Treatment of Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children - UpToDate

5/11/2020 Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children - UpToDate
Reimprimare oficială de la UpToDate ®

www.uptodate.com © 2020 UpToDate , Inc. și / sau afiliații săi. Toate drepturile rezervate.
Tratamentul sindromului nefrotic idiopatic la copii

Autor: Patrick Niaudet, MD
Editor de secțiuni: Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP
Editor adjunct: Melanie S Kim, MD
Toate subiectele sunt actualizate pe măsură ce noi dovezi devin disponibile și procesul nostru de evaluare de la egal
la egal .
Revista de literatură curentă până la: Apr 2020. | Acest subiect a fost actualizat ultima dată: 10 februarie 2020.
INTRODUCERE
Sindromul nefrotic (NS) este observat la copiii cu boli renale asociate cu permeabilitatea crescută
a barierei de filtrare glomerulară. Se caracterizează clasic prin trei caracteristici clinice:
● Proteinurie cu interval nefrotic - excreție de proteine în urină> 50 mg / kg pe zi sau o probă de

urină la fața locului cu un raport (U P / U Cr )> 3 mg de proteină per mg de creatinină (vezi
"Etiologie, manifestări clinice și diagnostic de sindrom nefrotic la copii ", secțiunea„ Excreția
proteinelor din urină " )
● Hipoalbuminemie - Albumină serică <3 g / dL (30 g / L)
● Edem
NS idiopatică este cea mai frecventă formă de SNC la copii. Se caracterizează prin eliminarea
difuză a procesului piciorului pe microscopie electronică și oricare dintr-o varietate de constatări la
microscopie ușoară care includ modificări minime, glomeruloscleroză segmentară focală (FSGS)
și proliferare mezangială. (Vezi "Etiologie, manifestări clinice și diagnosticarea sindromului nefrotic
la copii", secțiunea „Sindrom nefrotic idiopatic” .)
O prezentare generală a tratamentului NS idiopatic la copii este prezentată aici. Etiologia,

manifestările clinice și diagnosticul de SNC la copii sunt discutate separat. (A se vedea "Etiologie,
manifestări clinice și diagnosticarea sindromului nefrotic la copii" ).
Managementul adulților cu SN este, de asemenea, discutat mai detaliat separat. (A se vedea

"Etiologie, caracteristici clinice și diagnostic de boală cu schimbare minimă la adulți" și
"Glomeruloscleroză segmentară focală: Epidemiologie, clasificare, caracteristici clinice și
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-idiopathic-nephrotic-syndrome-in-children/print 1/29
diagnostic" și "Variante de schimbare minimă: proliferare mesangială, nefropatie IgM, nefropatie

C1q" și " Tratamentul bolii cu schimbare minimă la adulți și „Glomeruloscleroza segmentară
focală: Tratamentul glomerulosclerozei segmentare focale primare” și „Nefropatie membrană:
tratament și prognostic" .)
PREZENTARE DE MANAGEMENT
Terapia imunosupresivă - Majoritatea copiilor cu NS idiopatică răspund la terapia cu steroizi,

deoarece boala cu schimbare minimă (MCD), care este în general sensibilă la terapia cu steroizi,
este cauza care stă la baza SN, în aproximativ 75 până la 80 la sută din cazurile pediatrice [ 1,2 ] .
În plus, rezultatele clinice sunt foarte previzibile în diferențierea MCD de alte forme de SN. Drept
urmare, terapia cu steroizi este inițiată inițial la pacienții cu probabilitate de MCD bazată pe criterii
clinice, fără confirmarea histologică prin biopsie renală. În plus, unii pacienți cu scleroză
glomerulară segmentară focală (FSGS), care reprezintă încă 15 ... (Vezi „Terapia cu steroizi
empirici versus biopsia renală”mai jos și „Etiologie, manifestări clinice și diagnosticul sindromului
nefrotic la copii”, secțiunea „Sindrom nefrotic idiopatic” .)
Experiența clinică a demonstrat că răspunsul la terapia inițială cu steroizi, mai degrabă decât
caracteristicile histologice observate pe biopsia renală este un predictor mai bun al prognosticului
pe termen lung. Drept urmare, pacienții cu SN idiopatic pot fi definiți prin răspunsul lor la terapia
cu steroizi după cum urmează:
● Sindromul nefrotic sensibil la steroizi (SSNS) - Peste 90 la sută dintre pacienții care răspund
la terapia cu steroizi au MCD [ 3 ]; FSGS este cel mai frecvent observat la restul pacienților [
3 ]. Aproape toți pacienții cu SSNS au un rezultat excelent, puțini pacienți dezvoltând
rezistență la steroizi tardivi sau boală renală în stadiu final (ESRD) sau boli renale cronice
(CKD). (Vezi mai jos „Sindromul nefrotic sensibil la steroizi” .)
● Sindromul nefrotic rezistent la steroizi (SRNS) - Zece până la 20 la sută dintre copiii cu NS
idiopatică nu reușesc să răspundă la terapia inițială de steroizi empirici. Biopsia renală arată
modificări minime la o pătrime dintre ele și FSGS sau proliferarea mezangială la majoritatea
pacienților rămași care sunt biopsiați. Acești copii prezintă un risc crescut de a dezvolta
ESRD [ 3 ]. (A se vedea "Sindromul nefrotic idiopatic rezistent la steroizi la copii: Etiologie" .)
Măsuri generale nonimune - Măsurile generale sunt axate pe prevenirea sau minimizarea
complicațiilor datorate SNS subiacente și sunt discutate mai detaliat separat (a se vedea
"Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii" și "Complicațiile sindromului nefrotic
la copii" ).
Acestea includ:
● Controlul infecției (consultați „Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii”,

secțiunea „Infecție” și „Complicațiile sindromului nefrotic la copii”, secțiunea „Infecție” ):
• Prevenirea infecției - Vaccinarea cu vaccinuri pneumococice cu polizaharidă 23-valentă

(PPSV23) și nevaccinate împotriva varicelei, dacă nu au fost imunizate anterior,
deoarece acești pacienți prezintă un risc crescut de infecție.
Cu toate acestea, vaccinările vii trebuie evitate în timpul recidivei și în timpul administrării
medicamentelor imunosupresoare zilnice.
• Identificarea și tratamentul infecțiilor suspectate (pneumonie, celulită, sepsis, peritonită),

deoarece acești pacienți sunt imunosupresați.
● Managementul edemului și anasarcei, cu evitarea aportului excesiv de lichide, restricționarea

moderată a sării dietetice, creșterea extremităților și utilizarea prudentă a diuretice.
(Consultați „Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii”, secțiunea „Edem” ).
La pacienții cu anasarcă severă sau edem, mobilizarea activă a lichidului poate fi efectuată
prin administrarea intravenoasă a unui diuretic buclă în combinație cu albumina săracă de
25%. (Vezi "Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii", secțiunea
„Furosemidă și albumină” ).
● Prevenirea tromboembolismului venos prin mobilizarea pacientului și evitarea hipovolemiei

intravasculare. (A se vedea „Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii”,
secțiunea „Hipercotagulabilitate” și „Complicații ale sindromului nefrotic la copii”, secțiunea
„Tromboembolism” .)
● Menținerea aportului adecvat de proteine (130 până la 140 la sută din cantitatea recomandată
zilnic).
TERAPIA INIȚIALĂ
Terapia cu steroizi empirici în comparație cu biopsia renală - După cum sa menționat mai
sus, cea mai frecventă cauză a SNS pediatrie este NS idiopatică, în principal boala cu schimbare
minimă (MCD), care este în general sensibilă la terapia cu steroizi. Drept urmare, inițiem terapia
empirică cu steroizi la toți pacienții cu o probabilitate ridicată de a avea NS idiopatică bazată pe
criterii clinice, fără confirmarea diagnosticului prin biopsie renală. Această abordare este în
concordanță cu liniile directoare ale unui număr de organizații la nivel mondial [ 4-6 ]. Astfel,
terapia empirică poate fi inițiată la pacienții care îndeplinesc toate criteriile clinice următoare [
3,7,8 ]:
● Vârsta mai mare de 1 an și mai mică de 10 ani
● Niciuna dintre următoarele descoperiri: hipertensiune arterială, hematurie brută, creștere

marcată a creatininei serice
● Niveluri normale ale complementului
● Nu există simptome extrarenale, cum ar fi erupția malară sau purpura
Deși terapia cu steroizi este adesea începută imediat după diagnosticul de NS, trebuie subliniat că
remisiunea spontană are loc în 5 la sută din cazuri în decurs de una sau două săptămâni. Prin
urmare, inițierea terapiei cu steroizi poate fi amânată câteva zile sau o săptămână [ 9 ].
La copiii care nu îndeplinesc aceste criterii, se recomandă o biopsie renală din cauza prevalenței
crescute a altor cauze ale sindromului nefrotic. La acești pacienți, deciziile terapeutice se bazează
pe diagnosticul histologic. (A se vedea "Etiologia, manifestările clinice și diagnosticul sindromului
nefrotic la copii" și "Variante minime de schimbare: proliferare mesangială, nefropatie IgM,
nefropatie C1q" și "Glomeruloscleroză segmentară focală: Tratamentul glomerulosclerozei
segmentare focale primare" și "Evaluarea și tratamentul glomerulonefrită membranoproliferativă "
și " nefropatie membranoasă: tratament și prognostic " .)
Curs inițial de steroizi - Deși există o variație în dozarea și durata terapiei, aproape toți
nefrologii pediatri tratează empiric copiii cu NS idiopatică cu un curs de terapie cu steroizi de cel
puțin două-trei luni [ 10 ]. Pe baza datelor disponibile, noi , copiii inițial trata cu NS , care sunt
susceptibile de a avea NS idiopatică cu oral prednison , la o doză de 60 mg / m 2 pe zi (maxim 60
mg / zi). Această doză poate fi administrată o dată pe zi sau împărțită în două doze administrate
de două ori pe zi. Odată cu inițierea terapiei cu steroizi, pacienții și părinții lor sunt învățați să
monitorizeze nivelurile de proteine ale urinei prin intermediul picăturii de urină [ 11 ]. (Consultați
„Monitorizare” mai jos.)
În centrul nostru, alte decizii terapeutice, inclusiv durata terapiei, se bazează pe răspunsul în
primele patru săptămâni de la terapia orală cu prednison . Aproximativ 90 la sută dintre copiii care
răspund la terapia cu steroizi vor face acest lucru în primele patru săptămâni de terapie, iar restul
de 10 la sută răspund după alte două-patru săptămâni suplimentare de terapie cu steroizi zilnici (
figura 1 ) [ 3 ].
● Remisiune - Remisiunea se bazează pe dispariția proteinuriei. Odată cu debutul remisiunii,

continuăm prednisonul în aceeași doză zilnică timp de 30 de zile și apoi trecem la terapia cu
o zi alternativă (în aceeași doză zilnică). Terapia alternativă de zi este conică pe o perioadă
de una până la două luni.
● Nicio remisie în cursul inițial de patru săptămâni de prednison - În practica noastră,

printre pacienții care nu sunt în remisie după patru săptămâni de terapie cu steroizi zilnici,
administrăm trei pulsuri intravenoase (IV) de metilprednisolonă (1000 mg / 1,73 m 2 ) în
fiecare altă zi [ 12,13 ]. Pacienții care au proteinurie persistentă la o săptămână după acest
tratament sunt considerați rezistenți la steroizi. O biopsie renală este efectuată la acești
pacienți cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi (SRNS), deoarece există probabilitatea

crescută de a avea o altă boală glomerulară, altele decât MCD [ 3 ]. Terapia cu steroizi este
înțărcată și se decide un tratament terapeutic suplimentar pe baza descoperirilor histologice.
(Vedea"Sindromul nefrotic idiopatic rezistent la steroizi la copii: Etiologie" .)
Rezultatul pe cinci ani al acestui protocol a fost evaluat la 188 de copii cu NS [ 13 ]. Dintre cei
174 de pacienți care au răspuns la steroizi (93 la sută din întreaga cohortă), cei mai mulți au
fost receptivi în cele patru săptămâni de la inițierea terapiei, dar 10 pacienți au primit IV
metilprednisolon , ceea ce a dus la remisiune. La ultima monitorizare, 36 dintre cei 174 de
pacienți (21 la sută) au rămas fără recidivă. Acest regim, comparativ cu prelungirea
administrării zilnice de steroizi, poate produce remisie mai rapid la puținii pacienți care
necesită terapie suplimentară cu steroizi în a doua lună după diagnostic.
Alte centre nu administrează metilprednisolona IV ca practică standard la pacienții refractari

inițial și pot utiliza una dintre următoarele abordări alternative la pacienții care nu sunt în
remisie după un curs inițial de patru săptămâni de terapie steroidică zilnică:
• Pacienți biopsiați fără a administra cele trei impulsuri de metilprednisolonă , deoarece

există o probabilitate crescută de a avea o altă boală glomerulară care poate să nu
răspundă la terapia suplimentară cu steroizi. Descoperirile histologice ghidează deciziile
terapeutice suplimentare. (Vezi "Etiologie, manifestări clinice și diagnosticul sindromului
nefrotic la copii" și "Sindrom nefrotic idiopatic rezistent la steroizi la copii: Etiologie" .)
• Continuați terapia cu steroizi zilnic timp de încă patru săptămâni, deoarece încă 10 la
sută dintre pacienții cu răspuns la steroizi vor răspunde după patru săptămâni de terapie
[ 3 ]. Pacienții care nu reușesc să răspundă la maximum opt săptămâni de terapie cu
steroizi zilnici sunt considerați rezistenți la steroizi și necesită o biopsie renală pentru a
determina boala glomerulară de bază [ 3 ]. (Vezi mai jos "Etiologie, manifestări clinice și
diagnosticarea sindromului nefrotic la copii" și "Sindrom nefrotic rezistent la steroizi" mai
jos.)
Durata terapiei după debutul remisiunii - Deși există un acord general cu privire la dozarea
inițială a prednisonului de 60 mg / m 2 sau 2 mg / kg pe zi, nu există un consens asupra duratei
totale a terapiei cu steroizi inițiali după debutul remisiunii , deoarece durata optimă a terapiei
pentru reducerea recidivelor ulterioare rămâne incertă. După cum s-a discutat mai sus, în practica
noastră, terapia cu prednisonon este continuată în aceeași doză zilnică timp de 30 de zile la
debutul remisiunii și apoi trece la terapia cu zile alternative (în aceeași doză zilnică). Terapia
alternativă de zi este conică pe o perioadă de una până la două luni.
Alte regimuri de steroizi publicate includ următoarele:
● Consensul sindromului nefrotic pentru copii, un grup de nefrologi pediatri din secțiile de sud-
est și de sud-vest ale Statelor Unite, a publicat ghiduri în 2009 care au recomandat terapia cu
steroizi inițiali de prednison orală de 2 mg / kg pe zi timp de șase săptămâni, urmată de o zi

alternativă prednison de 1,5 mg / kg timp de șase săptămâni suplimentare [ 4 ].
● Boli renale 2012: Îndrumările pentru îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) recomandă
terapia inițială cu prednison de 60 mg / m 2 sau 2 mg / kg pe zi timp de patru până la șase
săptămâni (doza maximă de 60 mg / zi), urmată de o zi alternativă prednison de 40 mg / m 2
sau 1,5 mg / kg (doza maximă de 40 mg / zi) și conică peste două până la cinci luni [ 5 ].
● Liniile directoare ale Societății Canadiene Canadiene de Nefrologie (CSN) din 2014 au
recomandat terapia inițială cu prednison cu 2 mg / kg pe zi peste 12 săptămâni și până la
șase luni [ 6 ].
Ghidurile KDIGO și CSN au adoptat un curs inițial lung de steroizi bazat pe recenzii sistematice
anterioare care au arătat că terapia inițială de cel puțin trei până la șapte luni, inclusiv perioade de
terapie zilnică și de zi alternativă, a redus riscul de recidive ulterioare [ 5,14 ]. Cu toate acestea, o
revizuire sistematică ulterioară a concluzionat că studiile mai vechi, cu risc ridicat de prejudecăți,
au supraestimat efectul terapiei cu curs mai lung în comparație cu studiile ulterioare de calitate
superioară. O analiză de subgrupe a dovezilor de calitate superioară nu a demonstrat niciun
beneficiu al creșterii duratei terapiei cu prednison , peste două sau trei luni pentru tratamentul
episodului inițial al NS [ 15]. În plus, un studiu clinic mai recent pe 237 de copii (vârsta cuprinsă
între 1 și 14 ani) cu un prim episod de sindrom nefrotic sensibil la steroizi (SSNS) a raportat un
rezultat similar între un curs prelungit de 16 săptămâni și un curs standard de 8 săptămâni. de
prednison în ceea ce privește timpul până la prima recidivă și incidența NS recidivantă frecvent
(53 față de 50 la sută), NS dependentă de steroizi (42 față de 44 la sută) sau necesitatea
tratamentului imunosupresiv alternativ (54 față de 56 la sută) [ 16 ].
Ca urmare a dovezilor disponibile, durate de tratament de două sau trei luni sunt recomandate
pentru gestionarea primului episod de SSNS, în loc de durate mai lungi [ 17,18 ]. Conferința lentă
pentru a evita suprimarea suprarenală poate fi importantă pentru menținerea remisiunii pe termen
lung, așa cum s-a demonstrat într-un studiu mic care a raportat supresia suprarenală post-
prednison moderată până la severă a fost asociată cu un risc crescut de recidivă [ 19 ].
Niciun avantaj suplimentar cu ciclosporina ca terapie inițială - Creșterea imunosupresiei

inițiale prin adăugarea de ciclosporină la terapia cu steroizi a fost propusă ca o modalitate de a
reduce rata recăderii. Cu toate acestea, adăugarea ciclosporinei nu modifică rata recidivei de doi
ani, iar combinația inițială de ciclosporină și prednison în comparație cu prednisonul singur
determină un număr mai mare de reacții adverse [ 20,21 ]. Drept urmare, steroizii singuri sunt
folosiți ca terapie inițială pentru NS idiopatic din copilărie.
Rezultat bazat pe răspuns - Într-un raport al Studiului internațional al bolilor renale la copii,
rezultatele pe termen lung ale 389 de copii cu MCD (urmărire medie de 9,4 ani) au fost raportate
pe baza răspunsului inițial la terapia cu steroizi după cum urmează [ 7 ]:
● În general, 334 de pacienți au răspuns la terapia inițială cu steroizi. Douăzeci și nouă de

pacienți (8 la sută) cu proteinurie persistentă după opt săptămâni de terapie cu steroizi
(rezistenți la steroizi) aveau un risc de 21 la sută de progresie către boala renală în stadiu
final (BERS).
● O sută patruzeci și opt de pacienți cu SSNS (41 la sută) nu au recidivat în șase luni după
cursul inițial al terapiei cu steroizi și au avut cel mai bun prognostic în cadrul studiului.
Aproximativ 75 la sută au continuat în remisie în timpul urmăririi sau au rămas recidive. Doar
4 la sută au devenit recidive frecvente.
● Aproximativ 30 la sută dintre pacienții cu SSNS au recidivat frecvent (definit ca două sau mai
multe recidive în termen de șase luni după terapia inițială cu steroizi).
● 20 la sută dintre pacienții cu SSNS au avut o singură recidivă în perioada de șase luni.
● 3 la sută dintre pacienții care au răspuns inițial la terapia cu steroizi nu au răspuns la cursurile
ulterioare de terapie cu steroizi.
● La urmărire (în medie 113 luni), 95% dintre copii s-au descurcat bine. Doar 4 până la 5 la sută
au decedat din cauza complicațiilor (de exemplu, peritonită) sau au progresat în ESRD.
SINDROMUL NEFROTIC SENSIBIL STEROID
Majoritatea copiilor cu NS idiopatică au boala cu modificări minime (MCD) și vor atinge o

remisiune completă cu un curs inițial de terapie cu steroizi. Cu toate acestea, 80 la sută dintre
pacienții cu reacție la steroizi vor experimenta una sau mai multe recidive ulterioare, care de
obicei rămân receptivi (sensibili) la terapia cu steroizi [ 7,13,22 ]. Riscul de recidivă este mai mare
la copiii cu vârsta mai mică de cinci ani la debut. Managementul pentru pacienții cu sindrom
nefrotic sensibil la steroizi (SSNS) este axat pe detectarea precoce și tratamentul oricărei recidive
pentru a reduce riscul de complicații asociate cu SN. (Consultați „NS frecvent recidive /
dependentă de steroizi” mai jos.)
Monitorizare - Odată ce un pacient răspunde la terapia cu steroizi, monitorizarea continuă a

proteinuriei este necesară pentru a detecta recidivele timpurii și pentru a iniția terapia pentru a
preveni acumularea semnificativă de lichide (edem) și pentru a minimiza complicațiile asociate cu
SN. (Vezi "Complicațiile sindromului nefrotic la copii" .)
Pacienții și părinții lor sunt învățați să măsoare în mod regulat greutatea corporală, precum și să
continue să monitorizeze zilnic nivelurile de proteine ale urinei prin picătură de urină [ 11 ].
Concentrația crescută de proteine din urină oferă de obicei prima indicație a unei recidive. Când
se întâmplă acest lucru, familia trebuie să apeleze la furnizorul de servicii medicale pentru
instrucțiuni cu privire la management.
Recidiva inițială sau rare - Cu prima recidiva inițială sau recidive rare, terapia cu steroizi este
administrat în mod tipic la o doză de 60 mg / m 2 sau 2 mg / kg pe zi (doza maximă de 60 mg / zi).
Durata terapiei cu steroizi variază între nefrologii pediatri. În practica noastră, prednison zilnic se
administrează până când proteinuria a dispărut cel puțin trei zile consecutive. Apoi, terapia cu o zi
alternativă este începută și doza conică până la 15 până la 20 mg / m 2 la fiecare două săptămâni
pentru încă patru săptămâni și apoi se întrerupe.
Aceasta este similară cu abordarea grupului Consensus pentru sindromul nefrotic al copiilor, care
sugerează tratarea primei recidive sau recidive rare cu terapie cu prednison de 2 mg / kg pe zi
(doză maximă de 60 mg / zi) până când proteinuria s-a rezolvat timp de trei ori consecutiv. zile [ 4
]. La acel moment, prednisonul cu zile alternative este administrat în doză de 1,5 mg / kg pe zi
(doza maximă de 45 mg / zi) timp de patru săptămâni.
În practica noastră, pentru pacienții care recidivează în decurs de o lună după întreruperea
terapiei sau în timp ce prednisonul este scăzut (dependent de steroizi), terapia cu prednison zilnic
este reluată până la remisiune, iar terapia de zi alternativă este administrată timp de 12 până la 18
luni, care este regimul pe care îl avem utilizare pentru pacienții cu recidivă frecventă sau NS
dependentă de steroizi.
NS frecvent recidivant / dependent de steroizi - Aproximativ 25-30% din pacienții cu reacție la

steroizi vor dezvolta frecvent sindrom nefrotic recidivant (FRNS), definit ca patru sau mai multe
recidive pe an sau două sau mai multe recidive în primele șase luni după diagnostic [ 7 , 13 ]. În
plus, există un grup de pacienți care sunt dependenți de steroizi (definiți ca recidive în timpul
conicului sau în termen de două săptămâni de la întreruperea tratamentului cu steroizi). Deși
abordarea de management este similară, ar trebui făcută o distincție între recidivele frecvente și
pacienții dependenți de steroizi, dacă este posibil, deoarece FRNS pare să aibă un prognostic
ușor mai bun în ceea ce privește răspunsul la agenții care economisesc steroizi și remisiunea pe
termen lung [ 23 ].
Deși copiii cu NS frecvent recidivant sau dependenți de steroizi sunt expuși riscului de toxicitate
steroidică, prednisonul rămâne terapia preferată în absența toxicității steroidice semnificative.
Diferite regimuri de steroizi au fost utilizate pentru a trata pacienții cu recidive frecvente și / sau
care sunt dependenți de steroizi. În practica noastră, administrăm prednison zilnic, de 40 până la
60 mg / m 2 , până când proteinuria a dispărut timp de patru până la cinci zile, urmată de terapie
cu o zi alternativă, cu conicitate cu 15 până la 20 mg / m 2 în fiecare zi, la steroidul pacientului.
prag (adică doza la care a avut loc recidiva) [ 24 ]. Acest regim este continuat timp de 12 până la
18 luni.
Alte regimuri încep cu o doză inițială de prednison de 60 mg / m 2 pe zi sau 2 mg / kg pe zi la

momentul recidivei, dar diferă în funcție de durata tratamentului, inclusiv de programul alternativ al
zilei. Aceste alte regimuri includ:
● Boli renale din 2012: Îndrumările pentru îmbunătățirea rezultatelor globale (KDIGO) continuă
dozarea prednisonului de 60 mg / m 2 pe zi sau 2 mg / kg pe zi, până când testele de proteine
ale urinei sunt negative sau urmează trei zile consecutive, urmată de o zi alternativă
prednison timp de cel puțin trei luni [ 5 ]. Doza de prednison cu zile alternative trebuie să fie
cea mai mică doză necesară pentru menținerea remisiunii fără efecte secundare adverse. La
pacienții la care terapia cu o zi alternativă nu este eficientă în menținerea remisiunii, se
administrează cea mai mică doză posibilă de prednison zilnică pentru a menține remisiunea
pentru a minimiza efectele adverse.
● Consensul sindromului nefrotic pentru copii recomandă terapia cu prednison de 2 mg / kg pe

zi (maxim 60 mg / zi) până când testele cu proteine din urină sunt negative sau urmărite timp
de trei zile consecutive, urmate de prednisonul alternativ de 1,5 mg / kg pentru patru
săptămâni, care este apoi conicizat peste două luni într-un program de zile alternative [ 4 ].
● Un studiu controlat randomizat cu etichetă deschisă a raportat că administrarea zilnică a

prednisolonului cu doze mici (0,2 până la 0,3 mg / kg pe zi) este mai eficientă decât terapia cu
o doză standard de zi alternativă (0,75 mg / kg în fiecare zi) în scăderea recidivei ratele,
susținerea remisiunii și permite spargerea de steroizi [ 25 ].
Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) a fost sugerat ca o alternativă la terapia cu corticosteroizi. Cu

toate acestea, într-un studiu efectuat asupra pacienților cu recidive frecvente sau NS dependente
de steroizi, ACTH administrat de două ori pe săptămână la o doză de 80 de unități internaționale /
1,73 m 2 a fost ineficient la prevenirea recidivelor [ 26 ].
Este important să apreciem, mai ales când avem în vedere alți agenți terapeutici, că aproape toți
recidivele frecvente au o scădere progresivă a numărului de recidive în timp și mulți ajung în final
la remisiune permanentă [ 27 ]. Agenții care economisesc steroizi trebuie luați în considerare la
copiii care au o toxicitate semnificativă pentru steroizi. (Vezi "Tratamente alternative pentru
pacienții cu toxicitate cu steroizi" mai jos.)
Infecții ca declanșatori de recidivă - Infecțiile virale sunt un declanșator documentat pentru

o recidivă la copiii cu NS [ 28 ]. În practica noastră, o creștere pe termen scurt a dozei zilnice de
întreținere (folosind aceeași doză care a fost administrată în zilele alternative) este administrată
pacienților cu SSNS recidivantă frecventă timp de cinci până la șapte zile în timpul unui episod de
infecții intercurente. Această intervenție pare să reducă riscul de recidivă [ 29-32 ].
Rezistență târzie la steroizi - Într-un număr mic de cazuri, pacienții care au fost inițial sensibili
la steroizi devin rezistenți la steroizi [ 33-35 ]. Deși datele sunt limitate, rapoartele de caz
sugerează că poate fi realizată o remisiune completă sau parțială la majoritatea pacienților care
utilizează agenți terapeutici imunosupresivi alternativi [ 33,34 ]. Cu toate acestea, acești pacienți
sunt expuși riscului de insuficiență a funcției renale și dezvoltă boală renală în stadiu final (ESRD).
Acest lucru a fost ilustrat într-o analiză retrospectivă multicentrică a 29 de pacienți cu rezistență
tardivă la steroizi [ 33 ]. În această cohortă, medicamentele utilizate pentru tratarea SN au inclus
micofenolat mofetil (n = 18), ciclosporină (n = 15), tacrolimus (n = 13), un agent alchilant (n = 9) și
rituximab(n = 4). Două treimi din pacienți au primit mai mult de unul dintre acești agenți. De
asemenea, pacienții au primit terapie cu steroizi pentru mai mult de jumătate din timpul lor total de
tratament. La o durată medie de urmărire de 85 de luni, a fost realizată o remisiune completă la 14
pacienți și o remisiune parțială la șase pacienți. Șase pacienți au continuat să aibă proteinurie în
intervalul nefrotic și trei dezvoltate ESRD. În perioada de studiu, nu au existat decese, dar au
existat 13 episoade de evenimente adverse grave, inclusiv infecții (encefalită, bacteremie și
peritonită), rabdomioliză, leziuni renale și convulsii. În acest studiu, cu un număr limitat de
pacienți, nu au fost identificați factori de risc care să prevadă eșecul de răspuns sau ESRD.
Pe baza dovezilor disponibile, sugerăm să fie oferită terapie nesteroidă la pacienții care dezvoltă
rezistență tardivă la steroizi. În centrul nostru, folosim inhibitori de calcineurină (CNI). (A se vedea
„Inhibitori de calcinineurină” mai jos.)
Tratamente alternative pentru pacienții cu toxicitate steroidică - Complicațiile secundare

terapiei cu steroizi prelungiți sunt bine cunoscute și sunt observate la copiii cu NS, în special la cei
cu recidive frecvente sau dependență de steroizi.
Indicații - Agenții imunosupresoare care nu economisesc steroizi sunt indicați pentru orice
copil cu NS care prezintă oricare dintre efectele secundare majore ale steroizilor [ 4-6 ]. (A se
vedea „Reacții adverse majore ale glucocorticoizilor sistemici” .)
La copiii cu SN, cele mai frecvente semne de toxicitate pentru steroizi includ:
● Deficit de creștere naturală [ 36 ]. Terapia cu doze mici de alternativă de zi poate păstra

creșterea [ 37 ], iar creșterea capturii apare adesea atunci când terapia cu steroizi este
întreruptă [ 38 ]. Un mic studiu observațional a constatat că creșterea nu a fost afectată
negativ cu doze de prednisolon sub 0,75 mg / kg pe zi [ 39 ]. Preferăm terapia de zile
alternative, ori de câte ori este posibil, pentru a păstra cât mai mult posibil creșterea normală.
● Cataracta [ 40,41 ]. (Vezi "Efecte secundare majore ale glucocorticoizilor sistemici", secțiunea
„Efecte oftalmologice” .)
● Creșterea excesivă în greutate și caracteristicile cushingoide, care pot persista până la vârsta
adultă [ 42 ]. (Vezi "Efecte secundare majore ale glucocorticoizilor sistemici", secțiunea
„Efecte și aspect dermatologic” .)
● Suprimarea axei hipotalamice-hipofizar-suprarenale (HPA) [ 43 ].
● Tulburări de comportament (hiperactivitate, depresie). (A se vedea „Reacții adverse majore

ale glucocorticoizilor sistemici”, secțiunea „Efecte neuropsihice” .)
● Hipertensiune arterială.
● Osteopenia. (Vezi "Efecte secundare majore ale glucocorticoizilor sistemici", secțiunea

„Efecte osoase și musculare” ).
Alegerea agentului - La copiii cu SSNS și dovezi de toxicitate steroidică, agentul

imunosupresiv optim pentru economii de steroizi ar trebui să mențină remisiunea pe termen lung
la majoritatea pacienților, permițând reducerea dozei și toxicității steroizilor și nu au efecte
secundare semnificative. Cu toate acestea, nu există dovezi clare că niciunul dintre agenții
imunosupresoare utilizați în prezent oferă eficacitate pe termen lung, fără efecte secundare
semnificative. Acești agenți includ levamisol, micofenolat mofetil (MMF), CNIs, ( ciclosporină și
tacrolimus ), agenți de alchilare și rituximab. Vă sugerăm utilizarea levamisolului, dacă este
disponibil. Dacă nu este cazul, MMF este următoarea noastră alegere, deoarece pare să aibă o
eficacitate similară cu alți agenți imunosupresoare nesteroidiene, dar cu o toxicitate mai mică. La
pacienții care nu reușesc să mențină remisiunea după tratamentul cu levamisol și / sau MMF,
trecem la ciclosporină.
Agenți imunosupresoare care nu economisesc steroizi - Următoarea discuție analizează

datele privind agenții imunosupresivi specifici care nu economisesc steroizi.
Levamisol - S-a dovedit că Levamisol, care stimulează sistemul imunitar, are un efect de
scutire de steroizi la copiii cu SSNS [ 44-52 ]. Este cel mai puțin toxic și cel mai puțin costisitor
medicament pentru prevenirea recidivelor și, dacă este disponibil, medicamentul inițial preferat
pentru a economisi steroizi. Cu toate acestea, disponibilitatea este limitată la nivel mondial [ 53 ] și
nu este disponibilă în Statele Unite sau Canada.
În practica noastră, doza de levamisol este de obicei de 2 până la 2,5 mg / kg, administrată în zile
alternative (doza maximă de 150 mg), ceea ce este în conformitate cu recomandările din
orientările KDIGO 2012 [ 5 ]. Trebuie efectuată monitorizarea regulată a numărului complet de
sânge (CBC), deoarece cel mai grav efect advers al levamisolului este neutropenia reversibilă.
Următoarele studii demonstrează eficacitatea levamisolului:
● Într-un studiu clinic multinațional pe copii gestionați cu terapie steroidică standard, adăugarea
de levamisol timp de un an comparativ cu placebo a crescut timpul după încheierea terapiei
cu steroizi și a crescut rata de remisie la 12 luni (26 față de 6 la sută) [ 52 ]. Cu toate acestea,
majoritatea pacienților au recidivat după încetarea tratamentului. Neutropenia reversibilă a
fost cel mai frecvent efect advers, care a avut loc la aproximativ două procente dintre pacienții
tratați. Nu au fost observate alte reacții adverse rare severe ale levamisolului (de exemplu,
hepatită, convulsii și vasculită anticorp citoplasmatic antineutrofil).
● Într-un studiu open-label cu copii cu recidive frecvente sau dependente de steroizi NS,
levamisolul (2,5 mg / kg în zile alternative) și MMF (750 până la 1000 mg / m 2 ) au avut rate
similare de remisie susținută, reducând consumul de steroizi și frecvența recidivelor [ 54 ].

Rata efectelor adverse a fost scăzută și, de asemenea, similară în ambele grupuri tratate cu
levamisol și MMF.
● Un studiu prospectiv a arătat că levamisolul la 2,5 mg / kg zilnic a fost eficient și sigur.

Numărul mediu de recidive la pacienți a fost de 2,8 ± 0,8 la pacienți cu un program alternativ
de levamisol pentru o zi alternativă și de 1,3 ± 0,9 pe un program zilnic de levamisol [ 55 ].
Micofenolat mofetil (MMF) - MMF inhibă proliferarea celulelor T și B. Mai multe studii
sugerează că MMF este eficient în creșterea perioadei de remisie la copiii cu NS idiopatică, ceea
ce poate permite retragerea de steroizi sau CNIs [ 54,56-62 ]. Așa cum am menționat mai sus, un
studiu open-label a raportat MMF a fost la fel de eficient ca levamisolul [ 54 ]. Compararea datelor
MMF cu CNIs (în special ciclosporină ) sunt limitate, dar sugerează că MMF nu este la fel de
eficient ca ciclosporina în realizarea remisiunii [ 44,63,64]. Cu toate acestea, MMF este mai puțin
nefrotoxic și, prin urmare, preferăm să administrăm MMF ca agent inițial care nu economisește
steroizi atunci când levamisolul nu este disponibil și să prescrie ciclosporină numai dacă pacientul
nu răspunde la MMF.
Recidivele apar adesea după întreruperea tratamentului. De asemenea, se pare că expunerea la

acid micofenolic mai mare (MPA, metabolitul activ al MMF) la copiii cu NS în comparație cu
beneficiarii de transplant de rinichi este necesară pentru a menține remisia [ 65 ]. Drept urmare, se
recomandă monitorizarea terapeutică a medicamentului, astfel încât expunerea țintă a MPA-AUC
(zona sub curbă) să fie menținută peste 45 microg · h / mL [ 66-69 ]. Acest nivel mai ridicat nu
pare să fie asociat cu efecte secundare crescute în comparație cu expunerea mai mică.
Efectele secundare ale MMF includ tulburări gastrointestinale (dureri abdominale și diaree) și
anomalii hematologice. Deoarece MMF este teratogenă, utilizarea de contracepție este
recomandată la femeile adolescente [ 70 ].
Inhibitori ai calcinineinei - CNIs, cum ar fi ciclosporină și tacrolimus , blochează activarea

celulelor T și au fost folosiți pentru a trata pacienții cu recidive frecvente sau NS dependente de
steroizi. Cu toate acestea, terapia de lungă durată este, în general, necesară pentru a menține
remisiunea, ceea ce crește riscul de nefrotoxicitate indusă de medicamente [ 71 ]. În centrul
nostru, folosim ciclosporină pentru pacienții care nu răspund la MMF.
Din cauza îngrijorării pentru nefrotoxicitate, concentrația plasmatică a creatininei trebuie

monitorizată în mod regulat la pacienții care sunt menținuți pe un curs lung de CNI. În ciuda
monitorizării continue a funcției renale, biopsiile renale în serie pot demonstra leziuni histologice
de nefrotoxicitate fără dovezi clinice de afectare a funcției renale. Astfel, efectuăm în mod obișnuit
o biopsie renală la pacienții asimptomatici după 18 până la 24 de luni de terapie CNI [ 71-74 ]. (A
se vedea "Nefrotoxicitatea ciclosporinei și tacrolimus" .)
Datele publicate privind eficacitatea CNI sunt mai solide pentru ciclosporină , care a fost primul
CNI disponibil:
● Ciclosporină - Datele demonstrează că ciclosporina este eficientă în inducerea sau

menținerea remisiunii la pacienții cu recidivă frecventă sau NS dependentă de steroizi [
72,75-80 ]. Cu toate acestea, majoritatea pacienților recidivează atunci când medicamentul
este retras, necesitând astfel un tratament prelungit și crește riscul de nefrotoxicitate [
73,75,81,82 ].
De pornire recomandată de ciclosporină , doza este de 150 mg / m 2 pe zi , divizată în două

doze orale. Doza trebuie ajustată pentru a menține nivelurile de sânge întreg între 100 și 200
ng / ml, iar nivelul nu trebuie să depășească 200 ng / ml. Pentru a limita riscul de
nefrotoxicitate, odată ce va fi remisă, vă recomandăm să reduceți doza la <5 mg / kg, dacă
este posibil.
Experiența noastră a fost că pacienții care recidivează la ciclosporină sau după retragerea
ciclosporinei răspund adesea slab la un al doilea sau al treilea curs de tratament. Prednisonul
cu doze mici de doză alternativă în combinație cu ciclosporină poate fi o abordare mai bună la
acești pacienți.
● Tacrolimus - Datele limitate sugerează că tacrolimus nu oferă niciun avantaj asupra

ciclosporinei în ceea ce privește menținerea remisiunii la copiii cu SSNS și are același risc de
nefrotoxicitate [ 83-85 ]. Cu toate acestea, un avantaj al tacrolimus față de ciclosporină este
efectele secundare cosmetice reduse (hipertricoză, hipertrofie a gingiilor).
Agenți de alchilare - Agenții de alchilare, cum ar fi ciclofosfamida și clorambucilul , pot

induce remisiuni de durată mai lungă decât prednisonul la pacienții frecvent recidivi sau
dependenți de steroizi. Cu toate acestea, aceste medicamente, care au ca rezultat epuizarea
celulelor imun-competente, au efecte adverse grave. Ca urmare, utilizarea agenților de alchilare
ca terapie cu economii de steroizi a scăzut în favoarea altor agenți imunosupresoare cu eficacitate
similară, dar efecte secundare mai puțin semnificative. Drept urmare, nu mai folosim agenți de
alchilare din centrul nostru pentru a trata copiii cu NS și toxicitate cu steroizi.
Mai multe studii observaționale au arătat că utilizarea agenților de alchilare comparativ cu

prednisonul singur a dus la o remisiune mai lungă susținută la copiii cu recidivă frecventă și / sau
NS dependentă de steroizi [ 44,86-91 ]. Ciclofosfamida este mai puțin eficientă în susținerea
remisiunii la copiii cu NS dependentă de steroizi în comparație cu pacienții cu recidive frecvente [
92,93 ]. Cu toate acestea, următoarele complicații grave sunt asociate cu agenți de alchilare, care
au dus la reducerea utilizării acestora [ 94,95 ].
● Neutropenie și infecție - Neutropenia este un efect negativ grav al reprimării măduvei

osoase de către agenții de alchilare. Pacienții care primesc aceste medicamente necesită
monitorizarea numărului complet de celule din sânge (CBC). Dacă numărul de celule albe
scade sub 3000 / mm 3 , medicamentul trebuie retras până la creșterea numărului. De

asemenea, tratamentul trebuie întrerupt dacă apare o infecție. Există cazuri de morbiditate și
mortalitate semnificative asociate cu varicela și administrarea de ciclofosfamidă . Dacă apare
infecția cu varicela, aciclovirul trebuie administrat imediat, iar agentul alchilant este întrerupt.
(Consultați „Complicațiile sindromului nefrotic la copii”, secțiunea „Infecții virale” .)
● Toxicitate gonadală - Dezvoltarea toxicității gonadale care duce la infertilitate necesită, în

general, o doză totală mai mare de 200 până la 300 mg / kg pentru ciclofosfamidă , care
depășește doza cumulată recomandată pentru tratarea copiilor cu NS (168 mg / kg pentru
ciclofosfamidă) [ 96 , 97 ]. Pragul de toxicitate gonadală pentru clorambucil este de 8 până la
10 mg / kg.
● Malignitate - Într-o revizuire sistematică a literaturii din 2001 care a inclus 1504 pacienți, 14
cazuri de malignitate au fost raportate după doze mari (mai mari decât dozarea recomandată
mai sus) de ciclofosfamidă sau clorambucil [ 95 ]. A fost, de asemenea, un singur caz raportat
de malignitate (leucemie limfoblastică acută) asociată cu ciclofosfamidă administrată la un
copil cu NS folosind regimul recomandat mai sus [ 98 ].
● Alopecie și cistită hemoragică - Acestea sunt complicații neobișnuite care apar la dozele
recomandate utilizate pentru tratarea copiilor cu SN.
● Crizele - Clorambucilul a fost asociat cu un risc crescut de convulsii la copii cu NS [ 99 ].
Dacă se utilizează un agent alchilant, ciclofosfamida orală este administrată în doză de 2 mg / kg

pe zi timp de 12 săptămâni (doză cumulativă 168 mg / kg). Doza maximă zilnică nu trebuie să
depășească 2,5 mg / kg. Această doză cumulată pare să reducă la minimum cele mai grave
efecte adverse pe termen lung.
Rituximab - Rituximab , un anticorp monoclonal anti-CD20 himeric care epuizează limfocitele

cu celule B, pare a fi eficient în prelungirea remisiunii la pacienții dependenți de steroizi sau CNI și
reducerea utilizării unuia sau mai multor agenți imunosupresoare. Cu toate acestea, o proporție
semnificativă a pacienților recidivează după administrarea de rituximab odată cu recuperarea
limfocitelor cu celule B [ 100 ] și există riscul de complicații severe și potențial care pot pune viața
în pericol. Drept urmare, utilizarea rituximab este limitată la copiii cu recidive frecvente și efecte
adverse grave din medicamentele lor, deoarece eficacitatea și siguranța pe termen lung a
rituximabului în acest grup de pacienți rămân neclare [ 5,101-103]. În plus, nu a fost stabilit
schema de dozare optimă pentru rituximab la copiii cu NS sau FRNS dependentă de steroizi.
Doza scăzută versus mare și utilizarea administrațiilor unice sau multiple, rămân zone de
controversă [ 104-106 ]. În practica noastră, rituximab este considerat doar pentru copiii cu efecte
adverse grave provenite din medicația lor, pe baza judecății clinicienilor care au expertiză în
îngrijirea copiilor cu NS care necesită mai mulți agenți imunosupresoare.
Câteva studii mici, multe dintre ele studii open-label, au raportat că administrarea de rituximab
singur sau cu corticosteroizi a fost asociată cu o durată mai lungă de remisie și a permis
întreruperea sau scăderea dozei unuia sau mai multor agenți imunosupresoare [ 107-112 ] . Acest
lucru a fost ilustrat printr - un studiu dublu-orb , care implică 48 de copii cu NS , fie frecvent
recidivante sau steroid-dependente care au fost repartizati aleatoriu pentru a primi fie o doză
săptămânală de rituximab (375 mg / m 2 ) sau placebo , timp de patru săptămâni , în timp ce
acestea au fost în remisie [ 108 ]. Acești pacienți au avut boală severă , cu o medie a acumulat
prednisolon doze de 18 până la 19 mg / m 2în cursul anului de intrare în studiu și două treimi au
fost tratate cu ciclosporină . Pacienții au primit inițial terapie cu steroizi standard și au încetat să
mai ia agenți imunosupresoare la 169 de zile după randomizare. La o perioadă de urmărire de un
an, grupul rituximab, comparativ cu controalele, a avut o durată mai lungă mediană fără recidivă
(267 față de 101 zile), o rată mai mică de recidivă (1,54 față de 4,17 recidive pe persoană-an) și o
doză zilnică mai mică de prednisolon (8.4 versus 21 mg / m 2). Cu toate acestea, până la un an,
recidiva a avut loc la 17 din 24 de pacienți care au primit rituximab și 23 din 24 care au primit
placebo (71 față de 96 la sută), iar până la 19 luni, toți pacienții au recidivat. Nu s-au produs morți.
Într-un raport de urmărire a acestei cohorte, 48 din 51 de pacienți au recidivat ulterior în perioada
de observare (mediană 59 de luni) după terapia inițială cu rituximab, iar 44 dintre acești pacienți
au primit sau au continuat terapia imunosupresivă incluzând doze suplimentare de rituximab la 22
de pacienți [ 110 ].
Rituximab este asociat cu efecte adverse, inclusiv complicații grave și potențial care pot trage
viața:
● Reacțiile legate de infuzie apar în primele 30 până la 120 de minute de la prima expunere și
includ dureri de cap, febră, frisoane, transpirații, erupții cutanate, dispnee, hipotensiune
arterială ușoară, greață, rinită, prurit, astenie, dureri de spate și mai rar, bronhospasm și
hipotensiune arterială. Anumite semne și simptome sunt extrem de sugestive pentru
anafilaxie, cum ar fi urticarie, tuse repetitivă, respirație și strictețe / modificarea vocii. La acești
pacienți, tratamentul cu rituximab trebuie întrerupt. (A se vedea „Rituximab: Principii de
utilizare și efecte adverse în artrita reumatoidă”, secțiunea „Reacții de perfuzie” și „Rituximab:
Principii de utilizare și efecte adverse în artrita reumatoidă”, secțiunea „Managementul
reacțiilor de perfuzie” .)
● Leucopenie și / sau hipogammaglobulinemie care determină infecții grave, inclusiv

pneumonia Pneumocystis carnii [ 113,114 ]. Într-un raport de caz, un copil cu NS a dezvoltat
miocardită virală din cauza enterovirusului care necesită transplant cardiac [ 115 ]. (Vezi
"Rituximab: Principii de utilizare și efecte adverse în artrita reumatoidă", secțiunea „Efecte
asupra celulelor B, anticorpi și risc de infecție” ).
● Alte reacții adverse mai puțin frecvente includ reacții mucocutane grave (sindromul Stevens-
Johnson, dermatită veziculobuloasă, necroliză epidermică toxică și boli gastro-intestinale
ulcerative). Există, de asemenea, un raport de caz publicat de deces din cauza fibrozei
pulmonare [ 116 ].
● Dezvoltarea anticorpilor anti-rituximab a fost de asemenea raportată, dar nu este clar dacă
există o semnificație clinică legată de acești anticorpi [ 117 ]. (Vezi "Rituximab: Principii de
utilizare și efecte adverse în artrita reumatoidă", secțiunea „Anticorpi antichimerici umani” ).
Rezultatul pe termen lung al SSNS - Datele limitate privind rezultatele pe termen lung ale
adulților la copiii cu sindrom nefrotic sensibil la steroizi (SSNS) sugerează că pacienții care au
avut recidive frecvente sau NS dependentă de steroizi în copilărie sunt expuși riscului de recidive
la vârsta adultă și de droguri efecte adverse [ 42,118-120 ]. Funcția renală rămâne normală la
vârsta adultă, atât timp cât pacienții rămân receptivi la tratament [ 118,119 ], iar sechelele pe
termen lung sunt în general legate de efectele secundare ale medicamentelor.
SINDROMUL NEFROTIC RESISTENT STEROID
Unii copii nu răspund la tratamentul inițial cu steroizi. Evaluarea pentru a determina etiologia de
bază, inclusiv o biopsie renală și screening pentru afecțiuni genetice, ar trebui să fie efectuată în
acest cadru, deoarece deciziile terapeutice se bazează pe cauza de bază. Alți pacienți pot
răspunde inițial la steroizi cu remisiune completă, dar dezvoltă rezistență la steroizi mai târziu în
cursul lor clinic (vezi „Rezistența târzie la steroizi” de mai sus).
Cauzele și managementul sindromului nefrotic rezistent la steroizi (SRNS) la copii sunt discutate
separat. (Vezi "Etiologie, manifestări clinice și diagnosticul sindromului nefrotic la copii" și
"Sindrom nefrotic idiopatic rezistent la steroizi la copii: Etiologie" .)
SOCIETATEA GHIDULUI LEGĂTURI
Link - uri pentru societate și orientări sponsorizate de guvern din țările selectate și regiuni din
întreaga lume sunt furnizate separat. (A se vedea "Legături de societate: sindromul nefrotic la
copii" ).
REZUMAT ȘI RECOMANDĂRI
● La copiii cu sindrom nefrotic (SN) care au o probabilitate ridicată de a avea NS idiopatică (în
principal din cauza bolii cu modificări minime [MCD]) pe baza rezultatelor clinice și de
laborator, recomandăm terapia empirică cu prednisonon oral , evitând astfel biopsia renală (
grad 1B ). (Vezi mai sus „Terapia cu steroizi empirici versus biopsia renală” .)
În centrul nostru, începem cu prednisonul oral la o doză de 60 mg / m 2 pe zi (maxim 60 mg /

zi). Când proteinuria dispare, prednisonul este continuată la aceeași doză zilnică pentru un
total de 30 de zile, urmat de tratament alternativ zi la 60 mg / m 2 la fiecare două zile, care
este conică pe o perioadă de una până la două luni. Alți experți în domeniu folosesc, de
asemenea, aceeași doză inițială de steroizi, dar durata terapiei inițiale după debutul remisiunii
variază între nefrologii pediatri. (A se vedea „Cursul inițial de steroizi” de mai sus.)
● Majoritatea copiilor cu SN idiopatic vor răspunde la terapia inițială cu steroizi. După șase luni
de terapie inițială cu steroizi, aproximativ 30 la sută dintre copiii cu NS cu reacție la steroizi nu
vor recidiva, 10 până la 20 la sută vor avea mai puțin de patru recidive, iar restul va avea
recidive frecvente și / sau recidivă în timpul terapiei cu steroizi (steroid -dependent).
(Consultați „Rezultatul bazat pe răspuns” de mai sus.)
● Pentru copiii cu sindrom nefrotic sensibil la steroizi (SSNS), intervenția preferată este, în
general, terapia cu steroizi pentru recidive ulterioare. Cu toate acestea, pacienții cu NS
frecvent recidive și / sau steroizi dependenți de steroizi dezvoltă adesea dovezi de toxicitate
pentru steroizi și pot beneficia de inițierea tratamentelor imunosupresoare alternative.
(Consultați „Indicații” de mai sus.)
Pentru copiii care necesită steroizi pentru a menține remisiunea și au dovezi de toxicitate
pentru steroizi, pot fi adăugați agenți imunosupresoare nesteroidiene alternative pentru a
menține remisia, reducând în același timp dozarea și toxicitatea steroizilor. (Vezi mai sus „O
recidivă inițială sau rară” de mai sus și „NS frecvent recidive / dependentă de steroizi” de mai
sus și „Tratamente alternative pentru pacienții cu toxicitate cu steroizi” de mai sus.)
• Sugerăm levamisolul ca agent imunosupresiv inițial care nu economisește steroizi în

comparație cu alți agenți imunosupresoare ( gradul 2B ). Este cel mai puțin scump și cel
mai puțin toxic dintre alegerile terapeutice eficiente. Cu toate acestea, levamisolul are o
disponibilitate globală limitată. (A se vedea „Levamisole” de mai sus.)
• Dacă levamisolul nu este disponibil, recomandăm micofenolat mofetil (MMF) ca

medicament de terapie inițială pentru pacienții cu toxicitate steroidică semnificativă
comparativ cu alți agenți ( gradul 2B ). Deși poate nu este la fel de eficientă ca inhibitorii
calcineurinei (CNIs), MMF este mai puțin nefrotoxic. (A se vedea mai sus „Alegerea
agentului” și „Levamisol” și „Micofenolat mofetil (MMF)” de mai sus.)
• În alte centre, CNIs sunt utilizate ca agent inițial care economisește steroizi. Cu toate
acestea, remiterea susținută cu acești agenți necesită un tratament prelungit și crește
riscul de nefrotoxicitate potențial ireversibilă. Drept urmare, în practica noastră,
ciclosporina este utilizată numai la pacienții care nu reușesc să mențină remisiunea după
un curs de MMF, fără o reducere semnificativă a dozei de steroizi. Dacă se utilizează
CNI, concentrația de creatinină plasmatică trebuie monitorizată în mod regulat și trebuie
efectuată o biopsie renală chiar și la pacienții asimptomatici după 18 până la 24 de luni

de terapie pentru a depista potențial fibroza interstițială. (A se vedea „Inhibitori de
calcinineină” de mai sus.)
• Deși agenții de alchilare produc o remisiune de durată, există efecte adverse grave grave
asociate cu aceste medicamente. Drept urmare, agenții de alchilare nu sunt folosiți în
centrul nostru ca terapie imunosupresivă cu economii de steroizi. (Consultați „Agenți de
alchilare” de mai sus.)
● Zece până la 15 la sută dintre copii nu vor răspunde la terapia cu steroizi. Acești copii cu
sindrom nefrotic rezistent la steroizi (SRNS) prezintă un risc foarte mare de a dezvolta o
boală renală în stadiu final (ESRD). Evaluarea pentru a determina etiologia subiacente,
inclusiv o biopsie renala si de screening pentru boli genetice, trebuie efectuate ca deciziile
terapeutice se bazează pe cauza principala (vezi. „Rezultatul pe baza răspunsului“ de mai
sus și „sindrom nefrotic idiopatic Steroid rezistente la copii: Etiologie " .)
Utilizarea UpToDate este supusă Contractului de Abonare și Licență .
REFERINȚE
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Boala schimbării minime. Clin J Am Soc

Nephrol 2017; 12: 332.
2. Sindromul nefrotic la copii: predicția histopatologiei din caracteristicile clinice și de laborator

la momentul diagnosticării. Un raport al Studiului internațional al bolilor renale la copii.
Rinichi Int 1978; 13: 159.
3. Sindromul nefrotic primar la copii. Identificarea pacienților cu sindrom nefrotic cu modificare

minimă de la răspunsul inițial la prednison. Un raport al Studiului internațional al bolilor
renale la copii. J Pediatr 1981; 98: 561.
4. Gipson DS, Massengill SF, Yao L și colab. Managementul sindromului nefrotic debutul
copilăriei. Pediatrie 2009; 124: 747.
5. Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM, Boli de rinichi: Îmbunătățirea rezultatelor globale.
Tratamentul sindromului nefrotic sensibil la steroizi: noi orientări de la KDIGO. Pediatr
Nephrol 2013; 28: 415.
6. Samuel S, Bitzan M, Zappitelli M și colab. Societatea canadiană de nefrologie Comentariu la

Ghidul de practică clinică KDIGO din 2012 pentru glomerulonefrită: managementul
sindromului nefrotic la copii. Am J Kidney Dis 2014; 63: 354.
7. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, Edelmann CM Jr. Semnificația prognostică a cursului

timpuriu al sindromului nefrotic cu schimbare minimă: raport al Studiului internațional al
bolilor renale la copii. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 769.
8. Saadeh SA, Baracco R, Jain A și colab. Dozarea greutății sau a suprafeței corporale a
steroizilor în sindromul nefrotic: există o diferență de rezultat? Pediatr Nephrol 2011; 26:
2167.
9. Tune BM, Mendoza SA. Tratamentul sindromului nefrotic idiopatic: regimuri și rezultate la
copii și adulți. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 824.
10. MacHardy N, Miles PV, Massengill SF și colab. Modele de management ale sindromului
nefrotic apar la copilărie. Pediatr Nephrol 2009; 24: 2193.
11. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D și colab. Evaluarea și managementul proteinuriei și
sindromului nefrotic la copii: recomandări de la un grup de nefrologie pediatrică stabilit la
conferința Fundației Naționale a Rinichilor despre proteinurie, albuminurie, risc, evaluare,
detectare și eliminare (PARADE). Pediatrie 2000; 105: 1242.
12. Murnaghan K, Vasmant D, Bensman A. Terapia cu metilprednisolone pulse în sindromul

nefrotic idiopatic sever din copilărie. Acta Paediatr Scand 1984; 73: 733.
13. Dossier C, Delbet JD, Boyer O, și colab. Rezultat la cinci ani de copii cu sindrom nefrotic
idiopatic: studiul de cohortă pe baza de populație NEPHROVIR. Pediatr Nephrol 2019; 34:
671.
14. Hodson EM, Knight JF, Willis NS, Craig JC. Terapia cu corticosteroizi pentru sindromul
nefrotic la copii. Baza de date Cochrane Syst Rev 2005; : CD001533.
15. Hahn D, Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Terapia cu corticosteroizi pentru sindromul nefrotic
la copii. Baza de date Cochrane Syst Rev 2015; : CD001533.
16. Webb NJA, Woolley RL, Lambe T și colab. Conferință pe termen lung comparativ cu
tratamentul prednisolon standard pentru primul episod al sindromului nefrotic al copilăriei:
faza III, studiu controlat randomizat și evaluare economică. BMJ 2019; 365: l1800.
17. Hodson EM, Hahn D, Craig JC. Corticosteroizi pentru episodul inițial al sindromului nefrotic
sensibil la steroizi. Pediatr Nephrol 2015; 30: 1043.
18. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E. Sindromul nefrotic sensibil la steroizi: o actualizare
bazată pe dovezi a tratamentului imunosupresiv la copii. Arch Dis Child 2016; 101: 404.
19. Leisti S, Koskimies O. Riscul de recidivă în sindromul nefrotic sensibil la steroizi: efectul
stadiului de supresiune adrenocorticală post-prednison. J Pediatr 1983; 103: 553.
20. Leonard MB, Feldman HI, Shults J și colab. Glicocorticoizi cu doze mari de lungă durată și
conținut de minerale osoase în sindromul nefrotic sensibil la glucocorticoizi din copilărie. N
Engl J Med 2004; 351: 868.
21. Hoyer PF, Brodeh J. Tratamentul inițial al sindromului nefrotic idiopatic la copii: prednison
versus prednison plus ciclosporină A: un studiu prospectiv, randomizat. J Am Soc Nephrol
2006; 17: 1151.
22. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Terapia cu corticosteroizi pentru sindromul nefrotic la copii.
Baza de date Cochrane Syst Rev 2007; : CD001533.
23. Kemper MJ, Valentin L, van Husen M. Sindromul nefrotic idiopatic dificil de tratat:
medicamente consacrate, întrebări deschise și opțiuni viitoare. Pediatr Nephrol 2018; 33:
1641.
24. Broyer M, Meyrier A, Niaudet P, Habib R. Modificări minime și scleroză glomerulară focală și
segmentară. În: Oxford Textbook of Clinical Nefrology, Cameron JS, Davison MA, Grünfeld J
P, et al (Eds), Oxford Medical Publications, 1992. p.298.
25. Yadav M, Sinha A, Khandelwal P și colab. Eficacitatea dozei mici zilnice, comparativ cu
prednisolonul zilnic alternativ, în sindromul nefrotic recidivant frecvent: un studiu controlat
randomizat cu etichetă deschisă. Pediatr Nephrol 2019; 34: 829.
26. Wang CS, Travers C, McCracken C și colab. Hormonul adrenocorticotrop pentru sindromul
nefrotic al copilăriei: studiul randomizat ATLANTIS. Clin J Am Soc Nephrol 2018; 13: 1859.
27. Welch TR, Gianis J, Sheldon CA. Perforarea scrotului care complică sindromul nefrotic. J
Pediatr 1988; 113: 336.
28. MacDonald NE, Wolfish N, McLaine P și colab. Rolul virusurilor respiratorii în exacerbările
sindromului nefrotic primar. J Pediatr 1986; 108: 378.
29. Mattoo TK, Mahmoud MA. Creșterea corticosteroizilor de întreținere în timpul infecției
respiratorii superioare scade riscul de recidivă în sindromul nefrotic. Nephron 2000; 85: 343.
30. Abeyagunawardena AS, Trompeter RS. Creșterea dozei de prednisolon în timpul infecțiilor
virale reduce riscul de recidivă în sindromul nefrotic: un studiu randomizat controlat. Arch Dis
Child 2008; 93: 226.
31. Gulati A, Sinha A, Sreenivas V și colab. Corticosteroizii zilnici reduc recidivele asociate
infecției în sindromul nefrotic recidivant frecvent: un studiu controlat randomizat. Clin J Am
Soc Nephrol 2011; 6:63.
32. Abeyagunawardena AS, Thalgahagoda RS, Dissanayake PV și colab. Cursurile scurte de

prednisolon zilnic în timpul infecțiilor tractului respirator superior reduc frecvența recidivei în
sindromul nefrotic al copilăriei. Pediatr Nephrol 2017; 32: 1377.
33. Straatmann C, Ayoob R, Gbadegesin R și colab. Rezultatul tratamentului sindromului

nefrotic rezistent la steroizi târziu: un studiu realizat de Consorțiul de Nefrologie Pediatrică
Midwest. Pediatr Nephrol 2013; 28: 1235.
34. Srivastava RN, Agarwal RK, Moudgil A, Bhuyan ONU. Rezistenta tardiva la corticosteroizi in
sindromul nefrotic. J Pediatr 1986; 108: 66.
35. Kim JS, Bellew CA, Silverstein DM și colab. Incidență ridicată a rezistenței inițiale și tardive
la steroizi în sindromul nefrotic al copilăriei Rinichi Int 2005; 68: 1275.
36. Hyams JS, Carey DE. Corticosteroizi și creștere. J Pediatr 1988; 113: 249.
37. Polito C, Oporto MR, Totino SF și colab. Creșterea normală a copiilor nefrotici pe parcursul
terapiei prednisonelor cu durată alternativă pe termen lung. Acta Paediatr Scand 1986; 75:
245.
38. FLEISHER DS, McCRORY WW, RAPOPORT M. Efectele dozelor intermitente de steroizi
adrenocorticali asupra creșterii statuare a copiilor nefrotici. J Pediatr 1960; 57: 192.
39. Simmonds J, Grundy N, Trompeter R, Tullus K. Tratamentul și creșterea steroizilor pe

termen lung: un studiu în sindromul nefrotic dependent de steroizi. Arch Dis Child 2010; 95:
146.
40. Brocklebank JT, Harcourt RB, Meadow SR. Cataracta indusă de corticosteroizi în sindromul
nefrotic idiopatic. Arch Dis Child 1982; 57:30.
41. Ng JS, Wong W, Law RW și colab. Complicații oculare ale pacienților pediatri cu sindrom
nefrotic. Clin Exp Ophtalmol 2001; 29: 239.
42. Fakhouri F, Bocquet N, Taupin P și colab. Sindromul nefrotic sensibil la steroizi: din copilărie
până la vârsta adultă. Am J Kidney Dis 2003; 41: 550.
43. Abeyagunawardena AS, Hindmarsh P, Trompeter RS. Supresia adrenocorticală crește riscul
de recidivă în sindromul nefrotic. Arch Dis Child 2007; 92: 585.
44. Pravitsitthikul N, Willis NS, Hodson EM, Craig JC. Medicamente imunosupresoare non-
corticosteroide pentru sindromul nefrotic sensibil la steroizi la copii. Baza de date Cochrane
Syst Rev 2013; : CD002290.
45. Mongeau JG, Robitaille PO, Roy F. Eficacitatea clinică a levamisolului în tratamentul
nefrozei primare la copii. Pediatr Nephrol 1988; 2: 398.
46. Alsaran K, Grisaru S, Stephens D, Arbus G. Levamisole vs. ciclofosfamidă pentru sindromul
nefrotic dependent de steroizi cu recidivă frecventă. Clin Nephrol 2001; 56: 289.
47. Barletta GM, Smoyer WE, Bunchman TE și colab. Utilizarea micofenolatului mofetil în
sindromul nefrotic dependent de steroizi și -rezistent. Pediatr Nephrol 2003; 18: 833.
48. Levamisol pentru sindromul nefrotic dependent de corticosteroizi în copilărie. Asociația

Britanică pentru Nefrologie Pediatrică. Lancet 1991; 337: 1555.
49. Boyer O, Moulder JK, Grandin L, Somers MJ. Eficacitatea pe termen scurt și lung a
levamisolului ca terapie adjuvantă în sindromul nefrotic al copilăriei. Pediatr Nephrol 2008;
23: 575.
50. Sümegi V, Haszon I, Iványi B și colab. Efectele pe termen lung ale tratamentului cu
levamisol în sindromul nefrotic al copilăriei. Pediatr Nephrol 2004; 19: 1354.
51. Elmas AT, Tabel Y, Elmas ON. Eficacitatea pe termen scurt și lung a levamisolului la copiii cu
sindrom nefrotic sensibil la steroizi. Int Urol Nephrol 2013; 45: 1047.
52. MP Gruppen, Bouts AH, Jansen-van der Weide MC și colab. Un studiu clinic randomizat
indică faptul că levamisolul crește timpul pentru a recidiva la copii cu sindrom nefrotic
idiopatic sensibil la steroizi. Rinichi Int 2018; 93: 510.
53. Davin JC, parlamentar Merkus. Levamisol în sindromul nefrotic sensibil la steroizi din
copilărie: paradisul pierdut? Pediatr Nephrol 2005; 20:10.
54. Sinha A, Puraswani M, Kalaivani M și colab. Eficacitatea și siguranța micofenolatului mofetil

față de levamisol în sindromul nefrotic recidivant: un studiu controlat randomizat etichetat
deschis. Rinichi Int 2019; 95: 210.
55. Abeyagunawardena AS, Karunadasa U, Jayaweera H și colab. Eficacitatea levamisolului în

doze mai mari în menținerea remisiunii în sindromul nefrotic dependent de steroizi. Pediatr
Nephrol 2017; 32: 1363.
56. Bagga A, Hari P, Moudgil A, Jordan SC. Micofenolat mofetil și prednisolon terapie la copiii cu
sindrom nefrotic dependent de steroizi. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1114.
57. Novak I, Frank R, Vento S și colab. Eficacitatea micofenolatului mofetil la pacienții pediatri cu
sindrom nefrotic dependent de steroizi. Pediatr Nephrol 2005; 20: 1265.
58. Hogg RJ, Fitzgibbons L, Bruick J și colab. Micofenolat mofetil la copiii cu sindrom nefrotic
recidivant frecvent: un raport al grupului de studiu pentru nefrologie pediatrică din sud-vestul.
Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 1173.
59. Fujinaga S, Ohtomo Y, Umino D și colab. Un studiu prospectiv privind utilizarea

micofenolatului mofetil la copiii cu sindrom nefrotic dependent de ciclosporină. Pediatr
Nephrol 2007; 22:71.
60. Afzal K, Bagga A, Menon S și colab. Tratamentul cu micofenolat mofetil și prednisolon

pentru sindromul nefrotic dependent de steroizi. Pediatr Nephrol 2007; 22: 2059.
61. Banerjee S, Pahari A, Sengupta J, Patnaik SK. Rezultatul sindromului nefrotic sever
dependent de steroizi tratat cu micofenolat mofetil. Pediatr Nephrol 2013; 28:93.
62. Dehoux L, Hogan J, Dossier C și colab. Micofenolat mofetil în sindromul nefrotic idiopatic
dependent de steroizi. Pediatr Nephrol 2016; 31: 2095.
63. Dorresteijn EM, Kist-van Holthe JE, Levtchenko EN și colab. Micofenolat mofetil versus
ciclosporină pentru menținerea remisiei în sindromul nefrotic. Pediatr Nephrol 2008; 23:
2013.
64. Gellermann J, Weber L, Pape L și colab. Micofenolat mofetil versus ciclosporină A la copiii
cu sindrom nefrotic recidivant. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 1689.
65. Querfeld U, Weber LT. Micofenolat mofetil pentru remisie susținută în sindromul nefrotic.
Pediatr Nephrol 2018; 33: 2253.
66. Sobiak J, Resztak M, Ostalska-Nowicka D și colab. Monitorizarea metaboliților

micofenolatului mofetil la copiii cu sindrom nefrotic și a valorilor țintă propuse ale
parametrilor farmacocinetici. Eur J Pharm Sci 2015; 77: 189.
67. Tong K, Mao J, Fu H și colab. Valoarea monitorizării concentrației serice a micofenolatului

Mofetil la copiii cu sindromul nefrotic cu dependență / frecvență frecventă de steroizi.
Nephron 2016; 132: 327.
68. Hackl Á, Cseprekál O, Gessner M și colab. Terapia cu micofenolat Mofetil la copii cu sindrom
nefrotic idiopatic: Monitorizarea medicamentelor terapeutice are o diferență? Ther Drug
Monit 2016; 38: 274.
69. Tellier S, Dallocchio A, Guigonis V și colab. Farmacocinetica și micșorarea acidului

micofenolic la copiii cu sindrom nefrotic idiopatic dependent de steroizi. Clin J Am Soc
Nephrol 2016; 11: 1777.
70. Perez-Aytes A, Ledo A, Boso V și colab. În utero expunere la micofenolat mofetil: un fenotip
caracteristic? Am J Med Genet A 2008; 146A: 1.
71. Delbet JD, Aoun B, Buob D și colab. Nefrotoxicitate indusă de tacrolimus rar la pacienții
francezi cu sindrom nefrotic dependent de steroizi. Pediatr Nephrol 2019; 34: 2605.
72. Habib R, Niaudet P. Comparație dintre biopsiile renale pre- și post-tratament la copiii care
primesc ciclosporină pentru nefroză idiopatică. Clin Nephrol 1994; 42: 141.
73. Kengne-Wafo S, Massella L, Diomedi-Camassei F și colab. Factorii de risc pentru

ciclosporină Nefrotoxicitate la copiii cu sindrom nefrotic dependent de steroizi. Clin J Am Soc
Nephrol 2009; 4: 1409.
74. Hamasaki Y, Komaki F, Ishikura K și colab. Nefrotoxicitatea la copiii cu sindrom nefrotic

recidivant frecvent care beneficiază de tratament ciclosporină pe termen lung. Pediatr
Nephrol 2017; 32: 1383.
75. Niaudet P, Habib R. Ciclosporină în tratamentul nefrozei idiopatice. J Am Soc Nephrol 1994;
5: 1049.
76. Niaudet P, Broyer M, Habib R. Tratamentul sindromului nefrotic idiopatic cu ciclosporină A la

copii. Clin Nephrol 1991; 35 Supliment 1: S31.
77. Tejani AT, Butt K, Trachtman H și colab. Ciclosporină O remisie indusă de sindromul nefrotic
recidivant la copii. Rinichi int 1988; 33: 729.
78. Kano K, Kyo K, Yamada Y și colab. Comparație dintre biopsiile clinice și renale pre- și post-
tratament la copiii care au primit doză mică de ciclosporină-A timp de 2 ani pentru sindromul
nefrotic dependent de steroizi. Clin Nephrol 1999; 52:19.
79. Mahmoud I, Basuni F, Sabry A și colab. Experiență cu un singur centru cu ciclosporină la

106 copii cu glomeruloscleroză segmentară focală idiopatică. Transplant Dialog Nephrol
2005; 20: 735.
80. Ishikura K, Ikeda M, Hattori S și colab. Tratamentul eficient și sigur cu ciclosporină la copiii
nefrotici: un studiu prospectiv, randomizat multicentric. Rinichi Int 2008; 73: 1167.
81. Ishikura K, Yoshikawa N, Nakazato H și colab. Urmărirea a doi ani a unui studiu clinic
prospectiv cu ciclosporină pentru sindromul nefrotic recidivant frecvent la copii. Clin J Am
Soc Nephrol 2012; 7: 1576.
82. Ishikura K, Yoshikawa N, Nakazato H și colab. Morbiditate la copii cu nevroză frecvent

recidivă: urmărirea a 10 ani a unui studiu controlat randomizat. Pediatr Nephrol 2015; 30:
459.
83. Dötsch J, Dittrich K, Plank C, Rascher W. Este mai bun tacrolimus pentru sindromul nefrotic
dependent de steroizi în copilărie decât ciclosporina A? Transplant Dialog Nephrol 2006; 21:
1761.
84. Sinha MD, MacLeod R, Rigby E, Clark AG. Tratamentul sindromului nefrotic sever
dependent de steroizi (SDNS) la copiii cu tacrolimus. Transplant Dialog Nephrol 2006; 21:
1848.
85. Wang W, Xia Y, Mao J și colab. Tratamentul tacrolimusului sau ciclosporinei A la copiii cu
sindrom nefrotic idiopatic. Pediatr Nephrol 2012; 27: 2073.
86. Cameron JS, Chantler C, Ogg CS, White RH. Stabilitate de remisie pe termen lung în
sindromul nefrotic după tratamentul cu ciclofosfamidă. Br Med J 1974; 4: 7.
87. Chiu J, Drummond KN. Urmărirea pe termen lung a terapiei cu ciclofosfamidă în sindromul
nefrotic cu recidive leziune frecvente. J Pediatr 1974; 84: 825.
88. McDonald J, Murphy AV, Arneil GC. Evaluarea pe termen lung a terapiei cu ciclofosfamidă
pentru nefroză la copii. Lancet 1974; 2: 980.
89. Vester U, Kranz B, Zimmermann S, Hoyer PF. Ciclofosfamida în sindromul nefrotic sensibil
la steroizi: rezultat și perspectivă. Pediatr Nephrol 2003; 18: 661.
90. Azib S, Macher MA, Kwon T și colab. Ciclofosfamida în sindromul nefrotic dependent de
steroizi. Pediatr Nephrol 2011; 26: 927.
91. Cammas B, Harambat J, Bertholet-Thomas A și colab. Efectele pe termen lung ale terapiei
cu ciclofosfamidă în sindromul nefrotic idiopatic dependent sau frecvent recidivant.
Transplant Dialog Nephrol 2011; 26: 178.
92. Arbeitsgemeinschaft pentru Pädiatrische Nephrologie. Efectul medicamentelor citotoxice în

sindromul nefrotic recidivant frecvent cu și fără dependența de steroizi. N Engl J Med 1982;
306: 451.
93. Srivastava RN, Agarwal RK, Choudhry VP și colab. Terapia cu ciclofosfamidă în sindromul
nefrotic recidivant frecvent cu și fără dependența de steroizi. Int J Pediatr Nephrol 1985; 6:
245.
94. Trompeter RS. Terapia imunosupresivă în sindromul nefrotic la copii. Pediatr Nephrol 1989;
3: 194.
95. Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. O meta-analiză a tratamentului citotoxic pentru
sindromul nefrotic recidivant frecvent la copii. Pediatr Nephrol 2001; 16: 271.
96. Efectele Guesry P, Lenoir G, Broyer M. Gonadal ale clorambucilului dat băieților prepubertali
și pubertali pentru sindromul nefrotic. J Pediatr 1978; 92: 299.
97. Watson AR, Rance CP, Bain J. Efectele pe termen lung ale ciclofosfamidei asupra funcției
testiculare. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291: 1457.
98. Müller W, Brandis M. Leucemie acută după tratamentul citotoxic pentru boala nonmalignă în
copilărie. Un raport de caz și o revizuire a literaturii. Eur J Pediatr 1981; 136: 105.
99. Williams SA, Makker SP, Grupe WE. Crizele: un efect secundar semnificativ al terapiei cu
clorambucil la copii. J Pediatr 1978; 93: 516.
100. Kamei K, Ito S, Nozu K și colab. Doză unică de rituximab pentru sindromul nefrotic
dependent de steroizii refractari la copii. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1321.
101. Haffner D, Fischer DC. Sindromul nefrotic și rituximab: fapte și perspective. Pediatr Nephrol
2009; 24: 1433.
102. Boyer O, Niaudet P. Sindromul nefrotic: Rituximab în copilărie sindrom nefrotic dependent de
steroizi. Nat Rev Nephrol 2013; 9: 562.
103. Hodson EM, Craig JC. Rituximab pentru sindromul nefrotic cu debut la copilărie. Lancet
2014.
104. Maxted AP, Dalrymple RA, Chisholm D și colab. Rituximab cu doze mici nu este mai puțin
eficient pentru sindromul nefrotic măsurat prin rezultatul de 12 luni. Pediatr Nephrol 2019;
34: 855.
105. Hogan J, Dossier C, Kwon T și colab. Efectul diferitelor regimuri de rituximab asupra
epuizării celulelor B și timpul de recidivă la copiii cu sindrom nefrotic dependent de steroizi.
Pediatr Nephrol 2019; 34: 253.
106. Kallash M, Smoyer WE, Mahan JD. Utilizarea rituximab în tratamentul sindromului nefrotic al
copilăriei. Front Pediatr 2019; 7: 178.
107. Ravani P, Magnasco A, Edefonti A și colab. Efectele pe termen scurt ale rituximab la copiii
cu sindrom nefrotic dependent de steroizi și calcineurin: un studiu controlat aleatoriu. Clin J
Am Soc Nephrol 2011; 6: 1308.
108. Iijima K, Sako M, Nozu K și colab. Rituximab pentru sindrom nefrotic complicat, frecvent
recidivant sau sindrom nefrotic dependent de steroizi: un studiu controlat cu placebo
multicentric, dublu-orb, randomizat. Lancet 2014; 384: 1273.
109. Ravani P, Rossi R, Bonanni A și colab. Rituximab la copiii cu sindrom nefrotic dependent de
steroizi: un test multicentric, cu etichetă deschisă, noninferioritate, randomizat controlat. J
Am Soc Nephrol 2015; 26: 2259.
110. Kamei K, Ishikura K, Sako M și colab. Rezultatul pe termen lung al sindromului nefrotic
complicat la debutul copilăriei după un proces multicentric, dublu-orb, randomizat, controlat
cu placebo cu rituximab. Pediatr Nephrol 2017; 32: 2071.
111. Basu B, Sander A, Roy B și colab. Eficacitatea Rituximab vs. Tacrolimus în sindromul
nefrotic dependent de corticosteroizi pediatrici: un studiu clinic aleatoriu. JAMA Pediatr 2018;
172: 757.
112. Ahn YH, Kim SH, Han KH și colab. Eficacitatea și siguranța rituximabului în debutul
copilăriei, cu sindromul nefrotic dificil de tratat: un studiu open-label multicentric în Coreea.
Medicină (Baltimore) 2018; 97: e13157.
113. Kamei K, Takahashi M, Fuyama M și colab. Agranulocitoza asociată cu rituximab la copiii cu

sindrom nefrotic idiopatic refractar: seria de cazuri și revizuirea literaturii. Transplant Dialog
Nephrol 2015; 30:91.
114. Parmentier C, Delbet JD, Decramer S, și colab. Niveluri serice de imunoglobulină la pacienții
tratați cu rituximab cu sindrom nefrotic dependent de steroizi. Pediatr Nephrol 2020; 35: 455.
115. Sellier-Leclerc AL, Belli E, Guérin V și colab. Miocardită virală fulminantă după terapia cu
rituximab în sindromul nefrotic pediatric. Pediatr Nephrol 2013; 28: 1875.
116. Chaumais MC, Garnier A, Chalard F și colab. Fibroza pulmonară fatală după administrarea
de rituximab. Pediatr Nephrol 2009; 24: 1753.
117. Ahn YH, Kang HG, Lee JM și colab. Dezvoltarea anticorpilor antirituximab la copiii cu
sindrom nefrotic. Pediatr Nephrol 2014; 29: 1461.
118. Rüth EM, Kemper MJ, Leumann EP și colab. Copiii cu sindrom nefrotic sensibil la steroizi
îmbătrânesc: rezultat pe termen lung. J Pediatr 2005; 147: 202.
119. Kyrieleis HA, Löwik MM, Pronk I și colab. Rezultat pe termen lung al sindromului nefrotic cu
schimbare minimă, dovedit de biopsie, recidivant frecvent la copii. Clin J Am Soc Nephrol
2009; 4: 1593.
120. Korsgaard T, Andersen RF, Joshi S și colab. Sindromul nefrotic sensibil la steroizi la
începutul copilăriei continuă până la vârsta adultă. Pediatr Nephrol 2019; 34: 641.
Subiectul 6130 Versiunea 50.0
GRAFICĂ
Rata de remisie cumulativă ca răspuns la steroizi în MCD
Viteza de răspuns a bolii cu modificare minimă (MCD) la terapia cu corticosteroizi este mai mică la adulți,
comparativ cu copiii și este necesară o terapie mai prelungită pentru a obține o remisie.
ISKDC: Studiul internațional al bolilor renale la copii.
Adaptat cu permisiunea de la: Nakayama M, Katafuchi R, Yanase T și colab. Sensibilitatea la steroizi și frecvența
recidivei în sindromul nefrotic cu schimbare minimă la adult. Am J Kidney Dis 2002; 39: 503.
Graficul 58623 Versiunea 5.0
Dezvăluiri ale colaboratorilor

Patrick Niaudet, MD Nimic de dezvăluit Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP Consultant / Advisory Board:
Kite Medical Limited [reflux vesicoureteral (Bioimpedance)]. Melanie S Kim, MD Nimic de dezvăluit
Dezvăluirile colaboratorilor sunt analizate pentru conflictele de interese de către grupul editorial. Când sunt
găsite, acestea sunt abordate prin verificare printr-un proces de revizuire pe mai multe niveluri și prin cerințe
pentru referințele care trebuie furnizate pentru a susține conținutul. Este necesar un conținut corespunzător
referit de toți autorii și trebuie să se conformeze standardelor de dovezi UpToDate.
Politica de conflict de interese

Treatment of Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children - UpToDate

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Treatment of Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children - UpToDate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

5/11/2020 Treatment of idiopathic nephrotic syndrome in children - UpToDate

Reimprimare oficială de la UpToDate ®

Tratamentul sindromului nefrotic idiopatic la copii

● Proteinurie cu interval nefrotic - excreție de proteine în urină> 50 mg / kg pe zi sau o probă de

● Hipoalbuminemie - Albumină serică <3 g / dL (30 g / L)

O prezentare generală a tratamentului NS idiopatic la copii este prezentată aici. Etiologia,

Managementul adulților cu SN este, de asemenea, discutat mai detaliat separat. (A se vedea

diagnostic" și "Variante de schimbare minimă: proliferare mesangială, nefropatie IgM, nefropatie

Terapia imunosupresivă - Majoritatea copiilor cu NS idiopatică răspund la terapia cu steroizi,

● Controlul infecției (consultați „Managementul simptomatic al sindromului nefrotic la copii”,

• Prevenirea infecției - Vaccinarea cu vaccinuri pneumococice cu polizaharidă 23-valentă

• Identificarea și tratamentul infecțiilor suspectate (pneumonie, celulită, sepsis, peritonită),

● Managementul edemului și anasarcei, cu evitarea aportului excesiv de lichide, restricționarea

● Prevenirea tromboembolismului venos prin mobilizarea pacientului și evitarea hipovolemiei

● Vârsta mai mare de 1 an și mai mică de 10 ani

● Niciuna dintre următoarele descoperiri: hipertensiune arterială, hematurie brută, creștere

● Remisiune - Remisiunea se bazează pe dispariția proteinuriei. Odată cu debutul remisiunii,

● Nicio remisie în cursul inițial de patru săptămâni de prednison - În practica noastră,

pacienți cu sindrom nefrotic rezistent la steroizi (SRNS), deoarece există probabilitatea

Alte centre nu administrează metilprednisolona IV ca practică standard la pacienții refractari

• Pacienți biopsiați fără a administra cele trei impulsuri de metilprednisolonă , deoarece

Alte regimuri de steroizi publicate includ următoarele:

steroizi inițiali de prednison orală de 2 mg / kg pe zi timp de șase săptămâni, urmată de o zi

Niciun avantaj suplimentar cu ciclosporina ca terapie inițială - Creșterea imunosupresiei

● În general, 334 de pacienți au răspuns la terapia inițială cu steroizi. Douăzeci și nouă de

SINDROMUL NEFROTIC SENSIBIL STEROID

Majoritatea copiilor cu NS idiopatică au boala cu modificări minime (MCD) și vor atinge o

Monitorizare - Odată ce un pacient răspunde la terapia cu steroizi, monitorizarea continuă a

NS frecvent recidivant / dependent de steroizi - Aproximativ 25-30% din pacienții cu reacție la

Alte regimuri încep cu o doză inițială de prednison de 60 mg / m 2 pe zi sau 2 mg / kg pe zi la

● Consensul sindromului nefrotic pentru copii recomandă terapia cu prednison de 2 mg / kg pe

● Un studiu controlat randomizat cu etichetă deschisă a raportat că administrarea zilnică a

Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) a fost sugerat ca o alternativă la terapia cu corticosteroizi. Cu

Infecții ca declanșatori de recidivă - Infecțiile virale sunt un declanșator documentat pentru

Tratamente alternative pentru pacienții cu toxicitate steroidică - Complicațiile secundare

● Deficit de creștere naturală [ 36 ]. Terapia cu doze mici de alternativă de zi poate păstra

● Suprimarea axei hipotalamice-hipofizar-suprarenale (HPA) [ 43 ].

● Tulburări de comportament (hiperactivitate, depresie). (A se vedea „Reacții adverse majore

● Osteopenia. (Vezi "Efecte secundare majore ale glucocorticoizilor sistemici", secțiunea

Alegerea agentului - La copiii cu SSNS și dovezi de toxicitate steroidică, agentul

Agenți imunosupresoare care nu economisesc steroizi - Următoarea discuție analizează

Următoarele studii demonstrează eficacitatea levamisolului:

similare de remisie susținută, reducând consumul de steroizi și frecvența recidivelor [ 54 ].

● Un studiu prospectiv a arătat că levamisolul la 2,5 mg / kg zilnic a fost eficient și sigur.

Recidivele apar adesea după întreruperea tratamentului. De asemenea, se pare că expunerea la

Inhibitori ai calcinineinei - CNIs, cum ar fi ciclosporină și tacrolimus , blochează activarea

Din cauza îngrijorării pentru nefrotoxicitate, concentrația plasmatică a creatininei trebuie

● Ciclosporină - Datele demonstrează că ciclosporina este eficientă în inducerea sau

De pornire recomandată de ciclosporină , doza este de 150 mg / m 2 pe zi , divizată în două

● Tacrolimus - Datele limitate sugerează că tacrolimus nu oferă niciun avantaj asupra

Agenți de alchilare - Agenții de alchilare, cum ar fi ciclofosfamida și clorambucilul , pot

Mai multe studii observaționale au arătat că utilizarea agenților de alchilare comparativ cu

● Neutropenie și infecție - Neutropenia este un efect negativ grav al reprimării măduvei

scade sub 3000 / mm 3 , medicamentul trebuie retras până la creșterea numărului. De

● Toxicitate gonadală - Dezvoltarea toxicității gonadale care duce la infertilitate necesită, în

● Crizele - Clorambucilul a fost asociat cu un risc crescut de convulsii la copii cu NS [ 99 ].

Dacă se utilizează un agent alchilant, ciclofosfamida orală este administrată în doză de 2 mg / kg

Rituximab - Rituximab , un anticorp monoclonal anti-CD20 himeric care epuizează limfocitele

● Leucopenie și / sau hipogammaglobulinemie care determină infecții grave, inclusiv

SINDROMUL NEFROTIC RESISTENT STEROID

SOCIETATEA GHIDULUI LEGĂTURI

În centrul nostru, începem cu prednisonul oral la o doză de 60 mg / m 2 pe zi (maxim 60 mg /

• Sugerăm levamisolul ca agent imunosupresiv inițial care nu economisește steroizi în