LICENTA 03.07.2018 - Fara Anexe

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.
POPA” IAŞI
FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ
SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE
LUCRARE DE LICENȚĂ
ANTRENAMENTUL MUSCULATURII RESPIRATORII

ÎN ASTMUL BRONȘIC
Coordonator ştiințific, Absolvent,
Conf. Dr. Paraschiva Postolache Oana Bătrînu
2018
ABREVIERI
ACT – Asthma Control Test
AMR – Antrenamentul Musculaturii Respiratorii
CO2 – Dioxid de carbon
Cm – Centimetri
FEV – Forced Expiratory Volume
Fig – Figură
FVC – Forced Vital Capacity
GINA – Global Initiative for Asthma
IMC – Indice de Masă Corporală
IT - FEV as % of FVC
O2 – Oxigen
MIP – Maximal Inspiratory Pressure
PEF – Peax Inspratory Flow
SpO2 – Saturația oxigenului în sângele arterial periferic
VEMS – Volum Expirator Maxim pe Secundă

DECLARAȚIE
Subsemnata, Bătrînu Oana, studentă în anul III, specilizarea

Balneofiziokinetoterapie și recuperare, Facultatea de Bioinginerie Medicală,
declar prin prezenta că lucrarea de licență cu titlul „Antrenamentul musculaturii
respiratorii în astmul bronșic” este scrisă de mine și nu a mai fost prezentată
niciodată la o altă specilizare, facultate sau instituție de învățământ superior din
țară sau străinătate. De asemenea, declar că studiul de literatură și datele
experimentale prezentate în lucrare sunt rezultatul propriei mele activități, iar
sursele de informare consultate sunt indicate în lucrare.
Iași,
Student Bătrînu Oana

CUPRINS
Motivația alegerii temei și gradul de actualitate..................................................................1

Capitolul I. Fundamente teoretice........................................................................................3
I.1. Anatomia sistemului respirator..................................................................................................3
I.1.1. Traheea................................................................................................................................4
I.1.2. Bronhiile..............................................................................................................................5
I.1.3. Plămânii...............................................................................................................................5
I.1.4. Arborele bronșic..................................................................................................................6
I.1.5. Surfactantul..........................................................................................................................6
I.1.6. Vascularizația plămânului..................................................................................................7
I.1.7. Inervația plămânilor.............................................................................................................7
I.2. Fiziologia aparatului respirator..................................................................................................7
I.2.1. Ventilația pulmonară...........................................................................................................7
I.2.2. Difuziunea pulmonară.........................................................................................................8
I.2.3. Reglarea și controlul respirației...........................................................................................9
I.2.4. Tipuri respiratorii.................................................................................................................9
I.3. Anatomia funcțională a mușchilor respiratori..........................................................................11
I.3.1. Musculatura inspirului liniștit............................................................................................11
I.3.2. Musculatura inspirului profund.........................................................................................13
I.3.3. Musculatura inspirului forțat.............................................................................................13
I.3.4. Musculatura expirului forțat..............................................................................................13
Capitolul II. Astmul bronșic..............................................................................................14
II.1. Definiție..................................................................................................................................14
III.2. Clasificare (GINA 2018).......................................................................................................15
II.3. Etiopatogenie.........................................................................................................................16
Capitolul III. Scopul și obiectivele lucării.........................................................................17
Capitolul IV. Reabilitarea respiratorie...............................................................................18
IV.1. Definiția conceptului de reabilitare respiratorie...................................................................18
IV.2. Caracteristicile programului de reabilitare respiratorie.........................................................18
IV.3. Evaluarea controlului astmului bronșic.................................................................................18
IV.4. Evaluarea dispneei.................................................................................................................20
IV.4.1. Dispneea de repaus.............................................................................................................20
IV.4.2. Dispneea de efort............................................................................................................21
IV.5. Evaluarea funcției respiratorii...............................................................................................21
IV.5.1. Spirometria.....................................................................................................................21
IV.5.2. Testul de reversibilitate bronșică....................................................................................22
IV.6. Evaluarea capacității de efort...............................................................................................22
IV.6.1. Testul de mers de 6 minute.............................................................................................22
IV.6.2. Testul de oximetrie.........................................................................................................24
IV.6.3. Testul de evaluare a MIP-ului.........................................................................................25
Capitolul V. Antrenamentul musculaturii respiratorii.......................................................26
V.1. Tipuri de antrenament.............................................................................................................26
V.2. Metode................................................................................................................................26
V.2.1. Spirometrul de stimulare..................................................................................................27
V.2.2. Respirația contra unei rezistențe Pflex.............................................................................27
V.2.3. Respirația cu valvă inspiratorie la prag Threshold...........................................................28
V.2.4. Dispozitivul pentru antrenamentul musculaturii expiratorii Threshhold PEP.................29
V.2.5. Antrenamentul prin hiperventilație isocapnică................................................................29
V.3. Kinetoterapia...........................................................................................................................32
V.3.1. Reeducarea inspirului.......................................................................................................32
V.3.2. Reeducarea expirului........................................................................................................32
V.3.3. Reeducarea respirației costale..........................................................................................32
V.3.4. Reeducarea respirației abdominale..................................................................................32
VI. Analiza cazurilor.........................................................................................................33
Concluzii............................................................................................................................91
Bibliografie........................................................................................................................91
1
Motivația alegerii temei și gradul de actualitate
Tema lucrării mele de licență este „ Antrenamentul musculaturii respiratorii în astmul

bronșic” și aceasta este urmarea provocării proprii de a cerceta și a aprofunda problematica
acestei boli frecvente în secolul al XXI-lea ți în special a unei metode moderne de tratament
recuperator – antrenamentul musculaturii respiratorii. Această idee s-a dezvoltat în cadrul
cursurilor universitare din cadrul Facultății de Bioinginerie Medicală, unde noțiunile
dobândite pe parcursul ciclului universitar m-au ajutat să rezonez cu conceptul de reabilitare
respiratorie și cu patologiile aparatului respirator. Mulți pacienți sunt din ce în ce mai
interesați de conceptul de reabilitare respiratorie care se aplică în concomitent terapia
medicamentoasă.
Astmul bronșic este o problemă de sănătate la nivel global care afectează toate
grupurile de vârstă, cu o prevalență în continuă creștere, în special la copii în condițiile în care
comunitățile adoptă stilul de viață occidental.
Conform ultimei actualizări a Ghidului Internațional pentru Managementul Astmului

Bronșic (GINA) din anul 2018, această boală afectează aproximativ 18% din populația lumii,
având o rată medie de 2.65 – 4 la o mie de indivizi, cu mari variații regionale. Această
frecvență implică intervenții medicale multidisciplinare între care reabilitarea pulmonară și
antrenamentul musculaturii respiratorii având un rol foarte important și actual.
Creșterea în popularitate a conceptului de reabilitare pulmonară a început de la

mijlocul anilor 1980, fiind în prezent acceptată (RP) ca standardul de îngrijire pentru pacientul
cu boli respiratorii. În cele 4 decade s-a observat o creștere în interesul față de această metodă,
atât din partea pacienților – care căutau o altă metodă de tratament în afară de cea
medicamentoasă – dar și a practicienilor care au dezvoltat studii de specialitate în acest
domeniu. Această creștere dramatică a fost susținută de dezvoltarea unor măsuri terapeutice
valide, reproductibile, interpretabile și evolutive care au ajutat la transformarea datelor clinice
în stiință, pavând calea pentru studiile clinice.
Cea mai inovativă și de actualitate componentă a programului de recuperare în

reabilitarea pulmonară – pe lângă testul de mers de 6 minute, gimnastica respiratorie, posturile
1
de drenaj și de relaxare, antrenamentul la efort, educarea tusei și aerosoloterapia – o constituie
antrenamentul musculaturii respiratorii (AMR).
Antrenamentul musculaturii respiratorii oferă benificii semnificative atunci când se

aplică individual sau este integrat într-un program de reabilitare respiratorie și poate
îmbunătăți forța musculară și rezistența mușchilor respiratorii, crescând capacitatea de efort a
pacientului.
Prin această lucrare am urmărit să fac cunoscut modul de antrenament al musculaturii

respiratorii din cadrul ședințelor de kinetoterapie și efectul benefic al acestuia asupra calității
vieții bolnavului de astm bronșic.
2
Capitolul I. Fundamente teoretice
I.1. Anatomia sistemului respirator

Sistemul respirator constituie totalitatea organelor ce contribuie la realizarea unei funcții
vitale – asigurarea organismului cu oxigen și eliminarea dioxidului de carbon. Respirația
prezintă un fenomen fiziologic foarte complicat, care cuprinde două faze foarte importante,
indispensabile vieții: respirația pulmonară și respirația tisulară. Oxigenul din plămâni este
transportat de sângele arterial la țesuturi, unde are loc respirația tisulară cu degajarea
dioxidului de carbon, care se întoarce prin vene, cu sângele venos, în plămâni, de unde este
eliminat. 22
Aparatul respirator (Fig 1.) este alcătuit din:
- Căile respiratorii superioare: cavitatea nazală și faringele

- Căile respiratorii inferioare: laringele, traheea și bronhiile
- Organele respiratorii – plămânii 22
3
Figura 1. Aparatul respirator
În aceste organe aerul se încălzește, se purifică și se umectează. Prin căile respiratorii

aerul pătrunde în alveolele pulmonare înconjurate de o rețea capilară alveolară unde, prin
difuziune, are loc metabolismul gazos.
I.1.1. Traheea
Traheea (lat. trachea) este un organ de forma unui tub fibromusculocartilaginos

aproape cilindric cu peretele posterior turtit, cu o lungime de 11-13 cm și diametrul
transversal de 15-18 cm.22 Cele 20 de inele cartilaginoase incomplete cu o formă de „U” care
armează traheea pe trei părți, o lasă neprotejată posterior unde este in raport cu esofagul.
Această porțiune este depresibilă sub influențe ale presiunii, ceea ce poate produce fenomene
20
obstructive. Se continuă inferior cu laringele, ce corespunde vertebrei cervicale V1 și se
termină la nivelul vertebrei V toracice, unde se divide în două bronhii principale – bifurcația
traheei. În acest loc, din parte de jos, ultimul cartilaj al traheei are forma de „V” și proemină
în interiorul ei formând carina traheală, ce servește ca punct de reper în bronhoscopie. 22
4
Fig. 2. Traheea
I.1.2. Bronhiile
Traheea este considerată generația zero, de la care încep următoarele generații de

bronhii, începând cu generația 1 reprezentată de cele două bronhii principale, care apar prin
20
diviziunea traheei. Fiecare bronhie principală se îndreaptă în jos, în afară și puțin înapoi
către plămânul respectiv, în care pătrunde prin hil. 22
Bronhia pincipală dreaptă este mai largă, dar mai scurtă și este aproape în prelungirea
traheei, în timp ce bronhia principală stângă se desprinde din trahee sub un unghi mai mare și
are o lungime mai mare, de aproximativ două ori cât cea dreaptă. 7 Bronhiile principale dau
naștere unor trunchiuri bronșice din care pornesc ramuri bronșice – numite și bronhii
segmentare – care definesc o serie de segmente pulmonare. 20
I.1.3. Plămânii
5
Plămânii, pulmones (gr. pneumon), în număr de doi reprezintă organul esențial al
respirației; așezați simetric în cavitatea toracică, de o parte și de alta a mediastinului, deasupra
22
diafragmului, sunt separați de inimă și de alte componente ale mediastinului. Aceștia au o
textură ușoară, spongioasă și poroasă, având abilitatea de a pluti în apă datorită volumului de
aer de rezervă.
Plămânul drept cântărește aproximativ 625 grame și este format din trei lobi, iar cel stâng
567 grame, având doi lobi, dar există variații datorate cantității de sânge și fluid seros pe care
le conțin. Masa lor variază la bărbați și la femei, fiind mai substanțială la bărbați. Fiecare
plămân are o formă conică și prezintă un apex, o bază, trei fețe și două margini, care vin în
7
contact cu mediastinul și coastele. Structura plămânilor este cea a unei glande
tubuloacinoase, fiind formați dintr-un sistem de canale aeriene și dintr-o multitudine de saci
alveolari.
Fiecare lob se împarte în segmente bronhopulmonare. Segmentul bronhopulmonar

reprezintă o porțiune a plămânului care corespunde unei ramuri a bronhiei lobare și ramurilor
respective ale arterei pulmonare și altor vase și nervi. Segmentul pulmonar nu este numai o
unitate morfologică, ci și una funcțională, clinică și chirurgicală. Prin vârful acestui segment
pătrund ramificațiile bronșice, însoțite de câte o arteră, iar de aici diviziunile bronhiei și ale
22
arterei continuă până la nivelul lobulilor pulmonari și ale formațiunilor bronho-alveolare.
Lobii plămânului drept - superior, mijlociu și inferior (Fig. 3) sunt delimitați de două fisuri,
în timp de lobii plămânului stâng – superior și inferior (Fig. 4) sunt delimitați de o fisură.
6
Fig 3. Plămânul drept Fig 4. Plămânul stâng
I.1.4. Arborele bronșic
Bronhiile segmentare continuă să se dividă în generații succesive în bronhiole

terminale.5 Fiecare bronhiolă terminală se împarte în două bronhiole respiratorii care
formează niște dilatații, numite vestibul, de la care pornesc 3-17 canale alveolare care la
rândul lor trimit 1 până la 4 ramificații. Pereții lor comportă alveole și se termină cu saci
alveolari, care sunt alcătuiți din alveole pulmonare. 22
Bronhiile respiratorii, canalele alveolare, sacii alveolari și alveolele pulmonare,

înconjurate de o rețea bogată de capilare sangvine formează arborele alveolar sau acinul
pulmonar, ce constituie parenchimul respirator al plămânului.
I.1.5. Surfactantul
Alveolele pulmonare din interior sunt învelite în alveolocite care produc o substanță
biologic activă – surfactant. Acesta are rolul de a menține tensiunea superficială a alveolelor și
22
de a stabiliza expirul. În expir moleculele de surfactant se adună, prevenind colabarea
alveolară, iar în inspir se îndepărtează, prevenind hiperinflația alveolară. Surfactantul
contribuie și la menținerea „uscată” a alveolelor, împiedicând filtrarea lichidelor din capilare
în alveole. 20 De asemenea, surfactantul are un rol important și în apărarea antiinfecțioasă a
aparatului respirator. Acesta participă la neutralizarea poluanților gazoși, a substanțelor acide
și la digestia unor particule antigenice și stimulează fagocitoza macrofagică, realizând
transportul mecanic al particulelor pătrunse în aveole până la zona ciliată a bronhiolelor.21
I.1.6. Vascularizația plămânului
La nivelul plămânului există două circulații sangiune: circulația funcțională și

circulația nutritivă. Circulația funcțională este asigurată de artera pulmonară care transportă
sângele neoxigenat din ventriculul drept la plămâni. Circulația funcțională de întoarcere este
asigurată de venele pulmonare care aduc sângele oxigenat în atriul stâng, încheindu-se astfel
circulația mică. 11 Circulația nutritivă aduce plămânului sânge încărcat cu substanțe nutritive și
oxigen și este asigurată de arterele bronșice. O parte din sânge se întoarce în venele bronșice
care se varsă în venele azygos și apoi în vena cavă superioară și atriul drept, iar o altă parte se
11
întoarce prin venele pulmonare în atriul stâng.
7
I.1.7. Inervația plămânilor
Plămânii sunt înzestrați cu o multitudine de fibre nervoase aferente și eferente, dar și receptori
speciali. Fibrele preganglionare de la nucleul vag furnizează fibre parasimpatice ganglionului
care înconjoară bronhia și vasele de sânge. Fibrele postganglionare inervează mușchiul neted
vascular dar și celulele mucoase și submucoase bronhiale. Fibrele parasimpatice
postganglionare de la ganglionul simpatic toracic inervează aceleași structuri. În general
stimularea nervului vag produce bronhoconstricție, dilatația mușchiului neted arterial și
creșterea secrețiilor glanduare. 9,23
I.2. Fiziologia aparatului respirator
I.2.1. Ventilația pulmonară
Ventilația pulmonară sau respirația una dintre funcțiile vitale ale organismului,
desfășurându-se ciclic și continuu, având rolul de a asigura schimbul bidirecțional de gaze
dintre organism și aerul din atmosferă. Prin inspir este adus O 2 din exterior și este furnizat
celulelor, iar CO2 rezultate din metabolismul celular este eliminat în atmosferă prin expir. 12
Inspirul este declanșat de stimulii generați de centrul inspirator din bulb, iar prin intermediul
nervilor spinali se comandă contracția mușchilor inspiratori. Cele două faze ale ventilației –
inspirul și expirul – se succed ritmic, cu o frecvență de 12-18 cicluri/minut ( frecvența
respiratorie).
Volumul care intră sau iese din plămâni, în condiții de respirație relaxată sau de repaus
se numește volum curent, aproximativ 500 cm 3 aer. Pe lângă cei 500 cm 3 aer printr-o
respirație forțată se mai pot introduce în plămâni cca 1500 cm 3 aer, numit volum inspirator de
rezervă. Printr-o expirație forțată imediat după o expirație normală se poate elimina din
plămâni o cantitate de 1500 cm3 aer, numit volum expirator de rezervă. Suma celor 3 valori
constituie capacitatea vitală – 3.500 - 4.500 cm3 aer. După expirația forțată în plămâni mai
rămân aproximativ 1500 cm3 aer, numit volum rezidual. Capacitatea vitală împreună cu
volumul rezidual formează capacitatea pulmonară totală care în mod normal ajunge la o
valoare de 4.500-5000 cm3 aer. 24
I.2.2. Difuziunea pulmonară
8
Difuziunea reprezintă procesul de trecere a gazelor pulmonare, în sensul gradientului
de concentrație care are loc între mediul gazos alveolar și sângele capilar pulmonar. În cadrul
acestui proces oxigenul trece din aerul alveolar în sângele venos, iar dioxidul de carbon aflat
în sângele venos trece în aerul alveolar. La plămâni ajunge sânge încărcat cu dioxid de carbon
care se oxigenează prin procesul de hematoză, părăsind plămânii prin venele pulmonare.
Fig. 5. Difuziunea pulmonară
Sângele sosit prin artera pulmonară este încărcat cu dioxid de carbon care are o
presiune parțială de 47 mmHg, în timp ce în aerul alveolar dioxidul de carbon are o presiune
parțială de numai 40 mmHg. Așadar, conform legilor fizicii dioxidul de carbon va difuza de la
24
presiunea mai mare din capilare la presiunea mai mică din aerul alveolar. În aerul alveolar
oxigenul se găsește sub o presiune parțială de 100 mm Hg, iar în sângele capilar are 40 mm
Hg și va difuza din aerul alveolar în sângele capilar.
9
Fig. 6
I.2.3. Reglarea și controlul respirației
Reglarea respirației constă în modularea activităților centrilor respiratori – situați în regiunea

bulbopontină – prin acțiunea gazelor respiratorii și variații de pH ale sângelui, mai ales ale
lichidului cefalorahidian. Aceste substanțe influențează centrii respiratori acționând direct
asupra neuronilor, dar și indirect prin chemoreceptorii din zonele reflexogene ale aparatului
cardiovascular. 23
I.2.4. Tipuri respiratorii
I.2.3.1. Respirația abdominală

Respiraţia abdominală (diafragmatică) este respiraţia caracteristică bărbaţilor şi se
realizează prin intermediul muşchiului diafragm. Respiraţia de tip abdominal este totuşi, o
respiraţie incompletă, pentru că aerarea se realizează numai in zonele inferioare ale
plămânului. Cu toate acestea, ea prezintă unele avantaje, printre care amintim: stimulează
activitatea inimii, contribuie la scăderea tensiunii arteriale ridicate, stimulează digestia şi
reglează activitatea intestinala, realizând un adevărat masaj al viscerelor şi echilibrând
excitabilitatea acestora. Respiraţia abdominală şi-o însușesc mai uşor bărbații, o executa
corect cei sănătoși şi în special cei care practică alpinismul, înotul, canotajul, cântăreții vocali
şi suflătorii.
10
I.2.3.2. Respirația costal inferioară
Respiratia costal inferioară (mijlocie) este denumită de unii autori şi laterală. Se
întâlnește în mod frecvent la bărbații între 45-50 ani ce desfăşoară o activitate fizică mai
intensă. Acest tip de respiraţie include, în mică masură, o parte din respiraţia abdominală.
Aerul este dirijat în special in zonele mijlocii ale plămânilor, realizindu-se în acest fel tot o
aerare superficială, ca și la respirația abdominală, unde localizarea era bazală.
În respiraţia de tip costal, acţiunea diafragmului este mai mică şi în sens invers decât in
respiraţia abdominală. Aceasta se explică prin presiunea exercitată de peretele abdominal
asupra diafragmului, pe care îl fixează sau chiar îl ridică, ceea ce permite o creştere a
volumului cutiei toracice, datorată elasticităţii şi mobilităţii articulaţiilor costo-vertebrale şi
costo-sternale.
I.2.3.3. Respirația costal superioară

Respiraţia costal superioară (claviculară) este specifica femeilor. În acest tip de
respiraţie, cutia toracică este ridicată de către coastele superioare, umeri şi clavicule. Se
realizează în acest fel o deblocare a zonelor superioare, permiţând aerului să pătrundă spre
vârfurile plămânilor. În acţiunea de dirijare a aerului spre vîrfuri, un rol important îl are
diafragmul, care prin ridicare în timpul inspiraţiei împiedică extinderea plămânilor în jos.
Acest tip de respiraţie reprezintă, de fapt, adaptarea organismului la diferiţi factori, cum ar fi:
poziţia corpului şi a segmentelor în acţiunile statice şi dinamice, intensitatea efortului,
particularitățile de sex, mediu. 18
I.2.3.4. Respirația corectă

Respirația corectă este definită ca reunirea în cadrul unui singur act respirator a celor
trei tipuri respiratorii. Respiraţia completă mobilizează întreg aparatul respirator prin
dilatarea, in limite normale, a cutiei toracice în cele trei planuri, cu participarea musculaturii
implicate în actul respiraţiei. Deşi este modul corect de a respira – respirația completă – , acest
tip nu poate fi automatizat, el fiind realizat de om în timpul zilei ca o modalitate conştientă de
a aera întreaga suprafaţă pulmonară şi deci de a asigura condiţii optime de funcţionalitate
întregului organism. 20
I.3. Anatomia funcțională a mușchilor respiratori
I.3.1. Musculatura inspirului liniștit
11
I.3.1.1. Diafragmul
Diafragmul este principalul mușchi respirator deoarece în condițiile unei respirații de
25
repaus, acesta realizează aproximativ 70-80% din efortul respirator. Acesta este
caracterizat ca fiind un dom musculotendinos care formează baza cavității toracice, separând-
11
o de cavitatea abdominlă. Fibrele lui musculare se inseră într-o largă circumferință
sternocostovertebrală, iar de la acest nivel converg spre o formațiune aponevrotică centrală
denumită centrul frenic. În stare de repaus respirator, acest centru frenic se proiectează între
21
coastele a 5-a și a 7-a. Diafragmul permite trecerea, prin niște orificii, a aortei, esofagului și
25
venei cave; inervația este asigurată de nervul frenic cu fibre din segmentele cervicale 3,4,5.
(Fig. 7 )
Acesta este împărțit în două hemidiafragme, amândouă fiind vizibile pe radiografie.

Hemidiafragmul drept este mai puternic decât cel stâng, care este mai predispus la rupturi și
hernie. 10
Fig. 7. Diafragmul
În timpul respirației liniștite diafragmul se contractă, determinând coborârea tendonului

central și ca urmare, diafragmul se aplatizează. Contracția acestui mușchi crește dimensiunile
toracelui, ceea ce determină scăderea presiunii în cavitatea toracică cauzând simultan scăderea
volumului și creșterea presiunii în cavitatea abdominală. 10
Poziția corpului are o importanță semnificativă în gradul de amplitudine a diafragmului.

De exemplu, în respirația normală decubitul dorsal facilitează cea mai mare ampliație de
mișcare, iar poziția șezând determină cea mai redusă mobilizare a diafragmului. 20
12
I.3.1.2. Intercostalii
Mușchii intercostali sunt reprezentați de 2 straturi subțiri musculare care ocupă fiecare
spațiu intercostal. Mușchii intercostali externi pornesc dorsal de la tuberculul coastei
18
superioare, au direcție oblică inferior și ventral, inserându-se pe cartilajul coastei inferioare.
Contracția acestor mușchi ridică coasta inferioară spre cea superioară, producând astfel
expansiunea cavității toracice.
Mușchii intercostali interni au originea pe marginea superioară a coastei inferioare, la nivelul

unghiului costal și inserția la joncțiunea sternocostală. Fibrele lor sunt invers orientate față de
cele ale mușchilor intercostali externi, formând un unghi drept cu acestea. 10,25
Fig. 8. Mușchii intercostali
I.3.1.3. Scalenii
Cei trei scaleni – anterior, median și posterior – care au originea pe apofizele transverse ale
vertebrelor C2-C7 se inseră pe prima coastă (scalenul anterior și medial) și pe coasta a doua
(scalenul posterior)26. Aceștia sunt în acțiune în orice inspirație liniștită, inclusiv în cea strict
diafragmatică, când contracția lor izometică „posturează” toracele. 20
I.3.2. Musculatura inspirului profund
Inspirul profund este realizat de către diafragm, intercostali și scaleni, cărora li se adaugă o
serie de mușchi accesori:
13
- Sternocleidomastoidianul; este un mușchi accesor specific omului care ridică
sternul, mărind diametrul antero-posterior al cutiei toracice; capacitatea sa de a
genera presiune este aproximativ aceeași cu cea a mușchilor scaleni; 25
- Ridicătorii coastelor: ridică în inspir coastele și extind coloana vertebrală, ceea ce
mărește profunzimea respirației; 20
- Micul dințat postero-superior: ridică porțiunile posterioare ale primelor coaste;
- Sacrospinalii: acțiunea lor este de contrabalansare prin tracționarea trunchiului,
în cazul unui abdomen voluminos, sau când purtâm o greutate anterior și extind
coloana mărind diametrul toracic antero-posterior. 26
I.3.3. Musculatura inspirului forțat
În primul rând în inspirul forțat participă musculatura inspirului liniștit și profund, dar și
următorii mușchi: ridicătorul scapulei, trapezul, romboidul, pectoralul mic și mare și marele
dințat. Inspirul forțat este întâlnit la persoanele sănătoase care efectuează efrort de intensitate
medie și la bolnavii care nu-și pot asigura schimburile gazoase de repaus datorită afecțiunilor
de care suferă, fiind obligați astfel să compenseze deficitul respirator printr-o acțiune
musculară suplimentară.26
I.3.4. Musculatura expirului forțat
Musculatura expirului forțat este reprezentată de transversul abdominal, oblicii abdominali,

drepții abdominali, pătratul lombar, dințatul postero-inferior și intercostalii interni.
Acești mușchi au 2 acțiuni principale:
- Trag peretele abdominale în interior, cresc presiunea intra-abdominală și împing

diafragmul cranial în cavitatea toracică, ceea ce duce la creșterea presiunii pleurale
și la scăderea volumului pulmonar.
- Trag coastele inferior, comprimând cutia toracică. 25
Capitolul II. Astmul bronșic

II.1. Definiție
Astmul bronșic este o boală eterogenă caracterizată prin inflamarea cronică a căilor
respiratorii de calibru mic. Este caracterizat prin accese de dispnee, respirație șuierătoare,
14
constricție toracică și/sau tuse, dar și prin limitarea variabilă a fluxului aerian expirator.
Simptomele și limitarea fluxului aerian expirator variază ca durată și intensitate. Aceste
variații sunt declanșate de mai mulți factori – exercițiul fizic, alergeni, expunere la iritanți,
5
schimbări ale temperaturii și infecții respiratorii virale. Boala are un caracter episodic,
evoluând în accese – separate de perioadele asimptomatice –, crizele durând de la câteva
minute până la ore.
Crizele de astm sunt mai frecvente noapte și dimineața devreme.
Limitarea fluxului de aer în astmul bronșic este recurentă și datorată schimbărilor care
au loc în căile respiratorii. Acestea includ:
- Bronhoconstricția: în astmul bronșic principalul eveniment fiziologic care duce la
apariția simptomelor este îngustarea căilor respiratorii. În exacerbările acute,
contracția mușchiului neted bronhial se realizează rapid ca un răspuns la stimulii
alergeni. 8
- Edemul: pe parcurs ce boala devine mai persistentă și inflamația progresează,
apare edemul, hipersecreția de mucus și modificări structurale cum ar fi hipertrofia
și hiperplastia mușchiului neted al căilor aeriene.
- Hiperexcitabilitatea bronșică: este un răspuns exagerat bronhoconstrictor la o largă
varietate de stimuli.
Astmul se prezintă sub trei aspecte:
i. Astmul cu accese intermitente, în forma tipică prezintă dispnee paroxistică
și la tineri poate apărea forma alergică ce se instalează în zece minute.
Accesul poate fi precedat de:
 Hidroree nazală
 Hipersonoritate permanentă
 Cianoză de tip central
 Wheezing (expir prelungit, șuierător )
 Bradipnee, dar este întâlnită și polipneea, iar tusea poate dura de la
câteva minute până la câteva ore.
ii. Astmul cronic: caracterizat de o obstrucție respiratorie severă progresivă.
Se întâlnește mai frecvent după 40-50 ani, prezintă istorie veche, dispnee
de efort, dispnee minimă în repaus, iar accesele de astm sunt severe și
cedează greu la bronhodilatatoare. 20
iii. Starea de rău astmatic (status asmaticus): este o formă specială deoarece nu
răspunde la bronhodilatatoare și pot apărea fenomene de insuficiență
15
pulmonară gravă, hipoxemie cu hipercapnie, stupor, comă, cianoză
extremă, tremor și colaps. 20
Astmul bronșic se manifestă prin;

a. Dispneea – este o respirație dificilă, zgomotoasă, percepută de câtre bolnav sau de
rude. Respirația devine șuierătoare, superficială, cu frecvență crescută, de o intensitate
mai înaltă la expir, bolnavul având senzația că aerul iese greu;
b. Tusea în formele ușoare este rară, uscată, nocturnă și matinală, iar la un debut mai
brutal apare sufocarea. Așadar devine mai dificil și expirul, dar și inspirul. Cantitatea
secreției crește datorită faptului că spasmul musculaturii bronșice împiedică eliminarea
lui, iar când secrețiile devin mai fluide tusea aduce ușurare pacientului. De obicei
după un atac de tuse pacientul se panichează, iar informarea insuficientă a pacientului
sau a aparținătorului despre cum se poate aborda primul ajutor poate agrava criza de
astm;
c. Neliniștea – este componenta psihică generată de starea de sufocare în care se află
pacientul și pe care nu o poate înlătura;
d. Hipoxia – definită ca o scădere a cantității de oxigen tisular, se manifestă printr-o stare
de oboseală intensă, dispnee cu caracter polipneic sau bradipneic, tahicardie.
e. Polipneea – definită ca o creștere a frecvenței respiratorii determină o respirație
superficială și incompletă. Ameliorarea volumului curent în timpul crizei se realizează
prin punerea în acțiune a diafragmului, ceea ce duce la o diminuare a frecvenței
respiratorii.
II.2. Clasificare (GINA 2018)

Astmul necesită o colaborare permanentă între pacienți și personalul medical.
Severitatea astmului este cuantificată pe baza simptomelor pe care pacientul le are ziua
și noapte, dar și pe baza variației PEF sau a VEMS-ului cum este exemplificat în tabelul I.
Simptome peste zi Simptome peste VEMS

noapte Variația PEF
Intermitent S <1 dată pe ≤ 2 ori pe lună ≥80%
săptămână <20%
16
PEF normal
asimptomatic între
crize
Persistent ușor > 1 dată pe > 2 ori pe lună ≥80%
săptămână dar > 1 20-30%
dată pe zi
Persistent moderat Zilnic > 1 dată pe 60-80%
săptămână >30%
Persistent sever Permanent Frecvent ≤60%
Activitate fizică >30%
limitată
Tabel I. Severitatea astmului bronșic conform GINA 2018
II.3. Etiopatogenie
Factorii care declanșează sau înrăutățesc episodul astmatic sunt numeroși, dar pot fi clasificați
în:
- Factorii gazdei
o Factori genetici: astmul bronșic are o componentă moștenită, dar procesul
genetic care este implicat în eventuala dezvoltare a astmului este complex
și deocamdată incomplet; 17
o Sexul: în copilărie băieții sunt cei mai predispuși la această boală, dar după
adolescență s-a constatat că astmul apare preponderent la femei; 8
- Factori de mediu
o Alergeni: praf, polen, animale de companie, mucegai, acarieni, alergeni
alimentari, fumul de țigară, poluarea aerului, dieta, modificări de
temperatură
o Infecții respiratorii
Capitolul III. Scopul și obiectivele lucării
17
Scopul acestei lucrări este de a face cunoscut modul de antrenament al musculaturii
respiratorii cu ajutorul dispozitivelor medicale, în cadrul ședințelor de kinetoterapie
respiratorie integrate în reabilitarea pulmonară.
Musculatura respiratorie este esențială în menținerea unei ventilații normale și a

schimburilor gazoase, iar orice dezechilibru în funcția lor determină apariția simptomelor
clinice precum dispnee, wheezing, tuse și intoleranță la efort.
Acest antrenament se începe în centre specializate de reabilitare pulmonară, urmărind

protocoale și sub strictă supraveghere și se continuă pe termen lung la domiciliu minim
30 de minute pe zi. Antrenamentul mușchilor inspiratori și expiratori poate fi continuu
sau de tip training – cel mai acceptat de către pacienți –, de forță sau contra unei
rezistențe ( de anduranță), utilizând dispozitive specifice și prin hiperventilație
isocapnică.
Obiectivele acestei lucrări sunt de a determina efectele antrenamentului musculaturii

inspiratorii și expiratorii asupra bolnavului cu astm bronșic.
Prin antrenamentul musculaturii respiratorii am urmărit următoarele obiective:
- Reducerea simptomelor
- Îmbunătățirea forței și a anduranței musculare
- Creșterea capacității de efort
- Îmbunătățirea calității vieții
18
Capitolul IV. Reabilitarea respiratorie
IV.1. Definiția conceptului de reabilitare respiratorie
Conform declarației comune a ATS și ERS în 2006, reabilitarea respiratorie reprezintă

o intervenție comprehensivă, multidisciplinară și bazată pe dovezi la pacienții cu boli
respiratorii cronice care sunt simptomatici și prezintă frecvent limitări ale activității cotidiene.
Integrată în tratamentul individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonară are rolul de a
reduce simptomele, de a ameliora statusul funcțional, de a crește participarea și de a scădea
costurile legate de asistența medicală prin stabilizarea sau inversarea manifestărilor sistemice
ale bolii. 29
IV.2. Caracteristicile programului de reabilitare respiratorie

Orice program de recuperare respiratorie are trei caracteristici de bază:
- Este multidisciplinar: orice program de reabilitare integrează mai multe discipline

medicale într-un program comprehensiv, unitar, adaptat fiecărui pacient
- Este individualizat pentru fiecare pacient, stabilind obiective realiste
- Se abordează atât problemele legate de dizabilitatea fizică, dar și cele psihologice,
emoționale și sociale
IV.3. Evaluarea controlului astmului bronșic

Chestionaurl ACT (Asthma Control Test) a fost elaborate de GINA și reprezintă o apreciere
globală privitoare la propriile simptome diurne și nocturne de astm, la impactul acestora în
viața de zi cu zi și la gradul de control al bolii în momentul completării chestionarului.
Chestionarul are 5 întrebari, notate cu puncte de la 1 la 5 puncte. Suma punctelor are

următoarea semnificație:
- 25 puncte astm total controlat

- 20-25 puncte astm bine controlat
- 15-20 puncte astm parțial controlat
- Sub 15 puncte astm necontrolat
19
Întrebarea 1: În decursul ultimelor 4 săptămâni, de câte ori v-a creat probleme astmul dvs
bronșic, la serviciu, la școală sau acasă?
1. Tot timpul
2. Foarte des
3. Uneori
4. Rareori
5. Deloc
Întrebarea 2: În decursul ultimelor 4 săptămâni cât de des ați avut/întâmpinat difucultăți în
respirație?
1. Mai mult de o dată pe zi

2. O dată pe zi
3. De 3-6 ori pe săptămână
4. O dată sau de două ori pe săptămână
5. Deloc
Întrebarea 3: În decursul ultimelor 4 săptămâni de câte ori simptomele astmului dvs. bronșic
(respirație șuierătoare, tuse, dificultăți în respirație, senzație de apăsare sau durere în piept) v-
au trezit noaptea sau mai devreme decât de obicei, dimineața?
1. 4 sau mai multe nopți pe săptămână

2. 2-3 nopți pe săptămână
3. O dată pe săptămână
4. O dată sau de două ori
5. Deloc
Întrebarea 4: În decursul ultimelor 4 săptămâni ați folosit spray-ul inhalator sau medicația
corespunzătoare pentru criza de astm?
1. De 3 sau mai multe ori pe zi

2. De 1-2 ori pe zi
3. 2-3 ori pe săptămână
4. O dată pe săptămână sau mai puțin
5. Deloc
Întrebarea 5: Cum ați evalua propriul control al astmului dvs. bronșic în decursul ultimelor 4
săptămâni?
1. Total ne-controlat
2. Slab controlat
3. Relativ controlat
4. Bine controlat
5. Total controlat
20
IV.4. Evaluarea dispneei
Dispneea este cel mai frecvent simptom care limitează capacitatea de efort a
pacienților astmatici. Aceasta se traduce de către pacient prin senzația de sufocare sau lipsa de
aer. Deoarece are un caracter subiectiv este greu de cuantificat, dar există metode – scale – de
evaluare a dispneei care se folosesc pentru aprecierea efectului unuei intervenții terapeutice.
IV.4.1. Dispneea de repaus
Dispneea de repaus este evaluată prin scala de dispnee mMRC. Această scală are cinci grade
bazate pe nivele crrescătoare de activitate fizică ce provoacă dispnee.
Este considerata un instrument de clasificare a pacienților în funcție de gradul lor de

dizailitate și poate să aprecieze gradul de severitate a bolii mai bine decât cele bazate pe
valorile VEMS. (Tabelul )
GRADE DESCRIEREA DISPNEEI

Gradul 0 Dispnee la efort fizic intens
Gradul 1 Dispnee la mers în pas alert pe teren plat sau la urcatul unei pante ușoare
Gradul 2 Dispneea îl determină să meargă mai lent decât persoanele de aceeași vârstă
pe teren plat sau îl obligă să se oprească și să se odihnească în timpul
mersului în ritm prorpiu.
Gradul 3 Dispneea îl determină să se oprească după 91 m sau câteva minute de mers
pe teren plat.
Gradul 4 Dispneea îl împiedică să iasă din casă. Dispnee la îmbrăcat.
Tabel. Scala mMRC (modified Medical Research Council)
IV.4.2. Dispneea de efort
21
Dispneea de efort este evaluată prn scala de dispnee BORG care clasifică dispnee pe zece
grade (Tabelul)
GRADE DESCRIEREA DISPNEEI

0 Absența dispneei
0.5 Foarte, foarte ușoară ( abia observabilă)
1 Foarte ușoară
2 Ușoară
3 Moderată
4 Moderată severă
6
7 Foarte severă
8
9 Foarte, foarte severă (aprope maximă)
10 Maximă
Tabelul. După Borg. Psychological of perceived exertion, Med. Sci. Sports Exer 1982:
14:377-381
IV.5. Evaluarea funcției respiratorii
IV.5.1. Spirometria
Spirometria este metoda cea mai larg utilizată pentru testarea funcției ventilatorii, măsurând
CV și subdiviziunile sale (spirograma complete), VEMS și CVF (expirograma maximă și
forțată). Măsurătorile spirometrice se realizează cu diferite tipuri de spirometre prin două
metode:
- Măsurarea volumului
- Măsurarea fluxului
Ambele semnale pot fi procesate pentru calcularea fluxului din volum și timp sau a volumelor
din flux și timp.
PEAK EXPIRATORY FLOW-metria (PEF-metria) înregistrează parametrul peak expiratory

flow (PEF) care este un indicator al gradului de severitate a unor boli respiratorii obstructive
și un reper pentru luarea unor decizii terapeutice și comportamentale de către pacient și
medicul curant.
22
Reversibilitatea pe termen scurt a PEF ajută la precizarea corectă a disgnosticului de astm
bronșic și la monitorizarea răspunsului terapeutic.
IV.5.2. Testul de reversibilitate bronșică
Efectuarea testului de reversibilitate este necesară pentru determinarea existenței unei

obstrucții fixe (ireversibile). Răspunsul la beta-agoniști trebuie să apară în decurs de 10-15
minute de la inhlarea aceastora. Obstrucția este considerate reversibilă dacă valoarea VEMS
crește cu mai mult de 12% sau 200 ml după inhalarea bronhodilatatorului.
Calcularea reversiilității după administrarea bronhodilatatorului se face cu formula:
% de reversibilitate al VEMS = (VEMS post-bronhodilatator – VEMS pre-

bronhodilatator) * 100 / VEMS pre-bronhodilatator.
IV.6. Evaluarea capacității de efort
IV.6.1. Testul de mers de 6 minute
Testul de mers de 6 minute este un test standardizat de către ATS și realizat deoarece în
istoricul pacientului este prezentă o afecțiune pulmonară cronică și cu ajutorul acestui test se
va evalua capacitatea de efort a pacientului.
Echipament necesar:
- Cronometru
- Coridor de 30 de metri
- Pulsoximetru
- Scala Borg
- 2 conuri de marcare
- Scaune plasate de-alungul coridorului
Procedura de testare:
Mersul este o activitate practicată zilnic de toată lumea. Scopul testului de mers de 6
minute este de a parcurge cea mai mare distanță posibilă în intervalul de timp dat, prin mersul
23
de-alungul unui coridor de aproximativ 30 de metri, dus-întors, timp de 6 minute, într-un ritm
constant.
La capetele coridorului vor fi plasate două conuri, pe care pacientul trebuie să le

ocolească atunci când se întoarce, fără a face pauză. Este posibil ca pe durata testului să apară
sau să se accentueze lipsa de aer, pacientul să devină din ce în ce mai obosit, să acuze crampe
musculare sau dureri toracice. Toate aceste acuze trebuie aduse la cunoștința examinatorului.
Pacientului i se va permite să încetinească ritmul de mers, să se oprească sau chiar să se
odihnească – dacă este necesar – pe un scaun plasat de-alungul coridorului.
La începutul și la finalul testului pacientului i se va măsura tensiunea arterială,

frecvența cardiacă, saturația oxigenului în sângele arterial periferic și va fi rugat să aprecieze
severitatea lipsei de aer (dispneea) și a stării de oboseală pe o scală de la 0 la 10 (scala Borg
modificată).
Riscuri posibile:
- Pot apărea palpitații

- Se poate agrava lipsa de aer
- Amețeli
- Leșin (sincopă)
- Dureri musculare la membrele inferioare
Beneficiile testului de 6 minute: prin participarea la acest test pacientul ajută medicul
să evalueze mai corect capacitatea de efort în funcțe de stadiull bolii pulmonare, să prescrie
nivelul de efort pe care îl poate susține în timpul programului de recuperare respiratorie și să
aprecieze răspunsul la intervențiile terapeutice. Factorii care influențează timpul obținut în
timpul testului de șase minute sunt vârsta, înăltimea și greutatea.
Pentru interpretarea rezultatelor s-au folosit următoarele ecuații standardizate:
- pentru bărbați: valoarea testului (m) = 867 – (5.71*vârsta în ani) + (1.03*înălțime în

cm)
- pentru femei: caloare testului (m) = 525 – (2.86*vârsta în ani) + (2.71*înălțime în cm) –
(6.22*IMC).
IV.6.2. Testul de oximetrie
24
Testul de oximetrie se va efectua concomitent cu testul de mers de 6 minute și este
necesar pentru evaluarea necesarului de oxigen pentru activitățile zilnice. Obiectivul acestui
test este de a merge puțin mai repede decât de obicei.
Procedura de testare:
- Pacientul va merge dus-întors între conuri, timp de 5 mimnute.

- Dacă va simți o lipsă severă de aer sau că nu mai poate continua, se va pute opri.
- Pacientul nu va alerga și nu va face jogging.
- Fizioterapeutul va merge împreună cu pacientul pentru a-i monitoriza încontinuu
saturația în oxigen și frecvența cardiacă și, la fiecare minut, pacientul va fi rugat să
evalueze dispneea și senzația de oboseală la membrele inferioare, pe o scală de la 0
la 10. Gradul 0 va fi atunci când pacientul nu simte nicio senzație de lipsă de aer și
nici oboseală în picioare, iar gradul 10 va fi atunci când pacientul simte maximum
de dispnee și de oboseală în picioare.
- Fizioterapeutul va ruga pacienul să se oprească doar dacă saturația în oxigen
ajunge ≤ 84% sau atunci când saturația se va menține între 84% și 88% pentru mai
mult de 2 minute. De asemenea, va opri testul atunci când frecvența cardiacă va
atinge 85% din frecvența cardiacă țintă.
- Testul se va reîncepe dacă saturația în oxigen va deveni >89% și dacă frecvența
cardiacă ese mai mică decât limita prezentată anterior, numai atunci când pacientul
se va simți capabil să meargă din nou.
Pacientul va semna formularul pentru consimțământul informat în care se află toate aceste
detalii și va semna, agreând că a citit și înțeles formularul și că este de acord să participe de
bunăvoie la testul de mers de 6 minute și la testul de oximetrie.
IV.6.3. Testul de evaluare a MIP-ului
Testarea presiunii inspiratorii maximale la nivelul cavității bucale se realizează cu ajutorul

dispozitivului POWERBreath conectat la un soft pe calculator.
Pacientul este așezat pe un scaun cu spatele lipit de spătar, introduce piesa bucală în cavitatea
bucală, între buze și dinți.
Se pensează nasul pacientului și acesta este rugat să efectueze inspirul, trăgând aer prin aparat.
25
Dispozitivul notează presiunea inspiratorie maximală la nivelul cavității bucale, înregistrând 3
valori oscilante, dintre care se ia în considerare valoarea cea mai mare.
Această valoare, unică pentru fiecare pacient, se va folosi în antrenamentul musculaturii

respiratorii, antrenând pacientul la 40-60% din această valoare.
Capitolul V. Antrenamentul musculaturii respiratorii
26
Mușchii respiratori au un rol esențial în menținerea unei ventilații normale și a unor
schimburi gazoase corespunzătoare.
Afectarea mușchilor respiratorii are o multitudine de efecte asupra manifestărilor

clinice: mușchii inspiratori sunt corelați cu apariția dispneei, oboselii, dezvoltarea
insuficienței respiratorii hipercapnice, în timp ce mușchii expiratori sunt legați de eficiența
tusei.
Antrenamentul musculaturii respiratorii are beneficii multiple asupra pacienților

astmatici prin scăderea dispneei, a oboselii, crește forța și rezistența musculaturii respiratorii
și concomitent creșe capacitatea de efort și calitatea vieții pacientului.
Obiectivele antrenamentului mușchilor respiratori sunt variate și toate au ca scop

creșterea eficienței ventilației și diminuarea simptomelor: 3,14,15
- Tonifierea musculaturii respiratorii

- Creșterea eficienței mușchilor respiratori
- Creșterea volumelor de aer mobilizate
- Scăderea travaliului ventilator
- Controlarea și coordonarea ritmului respirator
- Prevenirea închiderii premature a căilor respiratorii în expir
- Ameliorarea tusei și expectorației
- Creșterea calității vieții pacientului
V.1. Tipuri de antrenament

Există două tipuri de exerciții folosite în antrenamentul musculaturii respiratorii:
1. Antrenamentul musculaturii inspiratorii

2. Antrenamentul musculaturii expiratorii
În funcție de tipul de exercițiu, antrenamentul poate fi axat pe creșterea forței musculare –

prin exerciții care constau în cicluri de respirații contra unei rezistențe crescute – sau poate fi
de anduranță, prin menținerea unei ventilații forțate timp de câteva minute.
V.2. Metode
Înainte de începerea antrenamentului se va evalua presiunea inspiratorie maximală la

nivelul cavității bucale pentru fiecare pacient și antrenamentul se va face la o intensitate de
40-60% din acea valoare. Antrenamentul se va efectua timp de minim 30 de minute pe
ședință, 2-3 ședințe pe săptămână, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Antrenamentul
musculaturii respiratorii folosește diferite dispozitive:
V.2.1. Spirometrul de stimulare
27
Spirometrul de stimulare este un dispozitiv care conține câteva bile care se ridică în
sus în funcție de puterea fluxului respirator.
În timpul acestui antrenament, pacientul trebuie să genereze un flux inspirator-
expirator țintă care propulsează bilele în partea superoară a dispozitivului. .Pe măsură ce
capacitatea respiratorie crește, bilele se ridică mai sus. Avantajul acestui dispozitiv este că
oferă un feedback vizual încurajator pentru pacient. 28
Fig.
V.2.2. Respirația contra unei rezistențe Pflex
Respirația contra unei rezistențe necesită un antrenament ce constă într-o serie de

expirații și inspirații repetate împotriva unei rezistențe crescute dată de un orificiu cu diametru
fix pe circuitul inspirator, având 6 niveluri de rezistență.
Această tehnică depinde de debitul respirator și se recomandă ședințe de 10-15 minute

pe zi, pe toată durata programului de reabilitare respiratorie.
28
Fig.
V.2.3. Respirația cu valvă inspiratorie la prag Threshold
Această tehnică necesită o respirație împotriva unei rezistențe dată de o valvă cu arc
unidirecțional. Este o tehnică independentă de debitul respirator, dar presupune ca pacienții să
producă o presiune inspiratorie suficientă încât să depășească o presiune negativă, inițiând
astfel inspirul.
Antrenamentul Threshold permite încărcarea la o intensitate variabilă, cuantificabilă,

presiunea reglându-se ușor, prin simpla rotație a capătului distal al dispozitivului. Încărcarea
threshold aduce beneficii asupra forței musculaturii inspiratorii atât la pacienții respiratori
cronici, cât și la indivizii sănătoși. Dispozitivul are un nivel de rezistență de la 7 la 41 cm
H2O, cu gradația din 2 în 2 cm H2O. (Fig.)
Fig.
29
V.2.4. Dispozitivul pentru antrenamentul musculaturii expiratorii Threshhold PEP
Acest dispozitiv are aceelași sistem de valvă unidirecțională de flux care se deschide
odată cu expirul pacientului.
Se creează astfel o presiune pozitivă care ține deschise căile aeriene și permite
exteriorizarea secrețiilor bronțice în timpul tusei. Are un nivel de rezistență de la 4 la 20 cm
H2O, cu gradații din 1 în 1 cm H2O.
Dispozitivul folosit în cadrul ședințelor de antrenament al musculaturii prezentat în

lucrare a fost Shaker Plus (Fig).
Fig
V.2.5. Antrenamentul prin hiperventilație isocapnică
Antrenamentul prin ventilație isocapnică – numit și antrenament de anduranță – este

tehnică ce constă în ventilație forțată la debit crescut susținută timp de mai multe minute. Se
poate utiliza de 3-5 ori pe săptămână, timp de 10-15 minute. Metodele de antrenament în
anduranță recomandă un nivel de hiperpnee reprezentând un anumit procent din ventilația
maximală voluntară: 40-60% din MIP. Hiperpneea isocapnică este o metodă solicitantă din
30
punct de vedere fizic ce necesită un grad înalt de implicare și de motivare din partea
pacientului.
Dispozitivul folosit în practică a fost POWERBreathe, ce conține o valvă care opune

rezistență la inhalare. Intensitatea și frecvența exercițiilor va depinde de toleranța pacientului
și de insuficiența respiratorie.
Fig.
31
32
V.3. Kinetoterapia
V.3.1. Reeducarea inspirului
Se realizează folosind exerciții de inspir cu creșterea rezistenței fluxului aerian în

cavitatea nazală, având ca scop tonifierea musculaturii inspirului.
V.3.2. Reeducarea expirului
De obicei acestei exerciții se execută expirând pe nas, dar la bolnavul astmatic se va

expira pe gură cu buzele strânse pentru a diminua rezistența la flux în timpul expirului.
Această tehnică reduce hiperinflația prin evitarea obstrucției bronșice ale bronhiolelor
terminale. În acest mod, căile aeriene sunt deschise mai mult timp, diminuând efortul
respirator și dispneea și îmbunătățind oxigenarea.
V.3.3. Reeducarea respirației costale
La baza acestei reeducări stă principiul conștientizării mișcărilor toracale care se

realizează prin producerea de către kinetoterapeut sau de către pacient a unor contrarezistențe
pentru mișcările costale, forțând mușchii să lucreze a o tenșiune crescută, mult mai ușor de
sesizat de către pacient.. Efectele acestei tehnici sunt multiple: mărirea ventilției zonei
pulmonare antrenate și creșterea forței musculaturii inspiratorii regionale.
V.3.4. Reeducarea respirației abdominale
La pacienții cu astm bronșic stimularea respirației diafragmatice are beneficii în

scăderea travaliului ventilator, creșterea volumului curent maxim și creșterea ventilației.
După învățarea respirației abdominale în decubit dorsal, aceasta poate fi executată și din
semiculcat, șezând, ortostatism sau mers. Antrenarea diafragmului se poate face și contra unei
rezistențe: acest tip de exerciții se realizează prin utilizarea de greutăți așezate pe abdomen,
crescându-se treptat greutatea, evitându-se totuși supraîncărcare care prin interesarea drepților
abdominali poate duce la blocarea diafragmului în poziție inspiratorie. 2
Această tehnică stimulează contracția musculaturii abdominale în timpul expirului,

ameliorează coordonarea dintre mișcările toracice și cele abdominale și crește astfel volumul
respirator.
33
VI. Analiza cazurilor
Practica medicală am efectuat-o în Spitalul Clinic de Recuperare, Iași, Secția Clinică

Recuperare Medicală Respiratorie, sub îndrumarea Conf. Dr. Paraschiva Postolache și a
kinetoterapeutei Liliana Chelariu, în perioada 16 aprilie 2018 - 8 iunie 2018. În acest timp
am avut în evidență 12 pacienți astmatici cărora le-am construit un program de reabilitare
pulmonară bazat pe antrenamentul musculaturii respiratorii.
Am evaluat beneficiile antrenamentului musculaturii respiratorii la pacienții cu astm bronșic

incluși în programul de reabilitare pulmonară.
În alcătuirea programului de antrenament am ținut cont de următoarele principii:
1. Primum nocere! – în primul rând să nu faci rău

2. Precocitatea instituirii tratamentului
3. Principiul individualizării efortului
4. Principiul progresivității efortului
5. Principiile psiho-pedagogice
6. Principiul economiei de energie
7. Principiul continuității efortului
Durata programului variază în funcție de capacitatea de efort și de starea funcțională a

pacientului, 2-3 ședințe pe săptămână cu o durată de internare de 12 zile, minim 30 de minute
ședința.
Am utilizat două metode de antrenament a musculaturii respiratorii:

- Dispozitivul POWERBreath pentru antrenarea musculaturii inspiratorii;
- Dispozitivul Shaker Plus pentru antrenarea musculaturii expiratorii.
34
CAZ 1
Nume: Z.R.V.
Sex: Feminin
Vârstă: 59 ani
Talie: 166 cm
Greutate: 89 kg
IMC: 32.2 kg/m2
Mediu: Rural
Fumător: Da
Diagnostic principal: Astm bronșic persistent parțial controlat (GINA 2018)
Scor ACT: 18 puncte
În prima zi de internare am obținut consimțământul pacientei pentru efectuarea tuturor

testelor și am testat presiunea inspiratorie maximală la nivelul cavității bucale a pacientei
(MIP-ul). (Fig 9, 10 ), obținând o valoare inițială de 58.10 cm H20.
Am început programul antrenând musculatura inspiratorie cu dispozitivul POWERBreath
folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 23.24 cm H 20 – timp de 30 de
minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. (Fig. 11, 12) Un ciclu a avut următoarea
structură:
- 6 inspiruri urmate de o pauză de 60 de secunde;
- 6 inspiruri urmate de o pauză de 15 secunde;
A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus (Fig 13, 14) care
creează o presiune ce ține deschise căile aeriene, facilitând expectorația.
35
Fig. 9. Fig. 10.
36
Fig. 11
Fig. 12.
37
A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus (Fig 13,
14) care creează o presiune ce ține deschise căile aeriene, facilitând expectorația.
38
Fig. 13
Fig. 14
Am continuat cu kinetoterapia din programul de reabilitare respiratorie care constă în
reeducarea inspirului, a expirului, reeducarea respirației costale (Fig. 15, 16) :
Fig. 15
39
Fig. 16
și a celei abdominale, fiecare câte 5 minute(Fig. 17, 18):
40
Fig. 17
Fig. 18
Am aplicat același program și în următoarele zile de internare, iar din a 7-a zi am
crescut rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.9 cm H2O – ajungând la o rezistență de 26.14 9
cm H2O cu care se va antrena până se externează.
În ultima zi am testat din nou presiunea inspiratorie maximală la nivelul cavității
bucale, unde am obținut valoare de 68.56 cm H2O. Am observat astfel o creștere de 10.42 cm
H2O, 17.96 %.
Prin evaluarea inițială a pacientei am urmărit:
- MIP-ul inițial: 58.10 cm H2O
- Dispneea de efort, evaluată prin scala Borg: grad 7
- Dispneea de repaus, evaluată prin scala mMRC: grad 4
- Valorile spirometriei:
o FVC: 2.98 (87%) l/s
o FEV: 2.53 l/s
o IT: 78
- Parametrii și distanța parcursă la testul de mers de 6 minute:
41
PARAMETRI VALORI INIȚIALE VALORI FINALE
Sp O2 98 % 96%
Frecvența cardiacă/min 89/min 104/min
Tensiunea arterială(mmHg) 120/75 mmHg 130/80 mmHg
Dispneea (scala BORG) 0.5 7
Distanța parcursă: 450 m (72% din distanța teoretică)
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1., este de 625 m.
- Testul de oximetrie: la începutul testului saturația oxigenului în sângele arterial
periferic a fost de 98%, iar la sfârșit pacienta a desaturat, ajungând la 96% în
minutul 05:00.
Evaluarea finală a pacientei a arătat:
- MIP final: 68.52 cm H2O
- Dispneea de reapus, evaluată prin scala mMRC: grad 2
o FVC: 3.11 (90.8%) l/s
o FEV: 2.65 l/s
o IT postbronhodilatator: 91
- PARAMETRI VALORI INIȚIALE VALORI FINALE
Sp O2 98 % 98 %
Distanța parcursă: 600 m ( 96 % din distanța teoretică)
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1., este de 625 m.
- Testul de oximetrie: pacienta și-a menținut saturația oxigenului în sângele arterial
periferic pe toată durata testului.
Analizând aceste rezultate, se poate afirma că antrenamentul musculaturii respiratorii

aplicat în programul e reabilitar respiratorie a fost benefic pentru această pacientă deoarece:
- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 10.42 cm H 2O (17.96 %),
de la 58.10 cm H2O la 68.52 cm H2O (Fig. 21)
42
68.52
58.1
52 54 56 58 60 62 64 66 68 70
MIP inițial Column1
Fig.21 Valori MIP caz 1

- Gradul dispneei în repaus a scăzut cu două puncte;
- Gradul dispneei la efort a scăzut cu trei puncte;
- Valorile spirometriei au crescut, și cel mai important parametru – indicele
Tiffeneau a crescut de la 78 la 91;
- Capacitatea de efort a pacientei a crescut, fapt arătat prin mărirea distanței parcurse
la testul de mers cu 150 m, ceea ce înseamnă 24% din distanța teoretică (Fig.20)
600
450
0 100 200 300 400 500 600
Inițial Column1
Fig. 20. Distanța parcursă la testul de mers de 6 minute caz 1
43
- Pacienta nu a desaturat deloc pe tot parcursul testului, menținând o valoare
constantă de 98%
CAZ 2
Nume: V.A.
Sex: Masculin
Vârstă: 86 ani
Talie: 172 cm
Greutate: 71 kg
IMC: 26.4 kg/m2
Mediu: Rural
Fumător: da, 7-8 țigări pe zi
Diagnostic principal: astm bronșic persistent și controlat parțial (GINA 2018)
Scor ACT: 16 puncte
44
testelor și am testat presiunea inspiratorie maximală la nivelul H 20.bucale a pacientei (MIP-
ul), obținând o valoare inițială de 44.94 cm H2O.

folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 17.97 cm H 2O – timp de 30 de
minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut următoarea structură:

A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus care creează o
presiune ce ține deschise căile aeriene, facilitând expectorația.
reeducarea inspirului, a expirului, reeducarea respirației costale și a respirației abdominale,
fiecare câte 5 minute.
Am aplicat același program și în următoarele zile de internare, iar din a 7-a zi am crescut
rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.24 cm H 2O – ajungând la o rezistență de 20.18 cm H 2O
cu care se va antrena până se externează.
În ultima zi am testat din nou presiunea inspiratorie maximală la nivelul cavității bucale unde
am obținut valoarea de 57.26 cm H2O. Am obsevat astfel o creștere de 12.32 cm H2O.
Din evaluarea inițială a pacientului am urmărit:
o FVC: 2.85 (95.5%) l/s
o FEV: 1.74 (80.2%)l/s
o IT: 61.1
Sp O2 97 % 96 %
45
Dispneea (scala BORG) 2 3
Distanța parcursă: 271 m ( 47% din distanța teoretică);
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 576.6 m

periferic a fost de 97%, iar la sfârșitul testului pacientul a desaturat, ajungând la 96%
în minutul 06:00
Evaluarea finală a pacientului a arătat:

o FVC: 2.98 (99.8%) l/s
o FEV: 1.89 (87.11) l/s

Sp O2 98 % 98 %
Frecvența cardiacă/min 80min 98/min
Distanța parcursă: 358 m ( 62.08 % din distanța teoretică);
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 576.6 m.
- Testul de oximetrie: pacientul a avut o valoare mai mare a saturației oxigenului decât
cea inițială, pe care a menținut-o pe toată durata testului.
Analizând aceste rezultate, se poate afirma că antrenamentul musculaturii respiratorii aplicat

în programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru acest pacient deoarece:
- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 12.32 cm H2O ( 28%), de la

44.94 cm H2O la 57.26 cm H2O (Fig.24)
46
57.26
Category 1
44.94
0 10 20 30 40 50 60
MIP inițial MIP final
Fig. Valori MIP caz 2

- Gradul dispneei în repaus a scăzut cu un punct, de la 2 la 1
- Gradul dispneei la efort a scăzut de la 3 la 2
- Valorile spirometriei au crescut, și indicele Tiffeneau a crescut de la 61.1 la 74
- Capacitatea de efort a pacientului a crescut, fapt arătat prin mărirea distanței parcurse
la testul de mers cu 87 de metri, ceea ce înseamnă 15.08% din distanța teoretică. (Fig.
23)
47
358
Category 1
271
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Series 3 Inițial
Fig. Distanța parcursă la testul de mers de 6 minute
- pacientul nu a desaturat pe tot parcursul testului, menținând o valoare constantă de

98%
CAZ 3
Nume: S.V.
Sex: Feminin
Vârstă: 64 ani
48
Talie: 157 cm
Greutate: 94 kg
IMC: 37.7 kg/m2
Mediu: Urban
Fumător: Nu
Diagnostic principal: astm bronșic persistent moderat, controlat parțial (GINA 2018)
Scor ACT: 15 puncte


folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 17.08 cm H 2O – timp de 30 de
minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut structură:

A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus care
crescut rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.10 cm H 2O – ajungând la o rezistență de 19.18

bucale unde am obținut valoarea de 54.68 cm H 2O. Am observat astfel o creștere de 11.97 cm
H2O.
49

- Dispneea de efort, evaluată prin scala Borg, grad 7
o FVC: 1.71 (69.5%) l/s
o FEV: 1.24 (60.6%)l/s
o IT: 72

Sp O2 98 % 96 %
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 546 m.

periferic a fost de 985, iar la sfârșitul testului pacienta a desaturat, ajungând la 96% în
minutul 06:00.

- Dispneea de efort, evaluată prin scala Borg, grad 5
o FVC: 1.8 (73.15%) l/s
o FEV: 1.33 ( 65%) l/s
o IT postbronhodilatator: 84.1

Sp O2 98 % 97 %
50
- Testul de oximetrie: pacienta a avut la începutul testului o valoare a saturației

oxigenului în sângele arterial periferic de 98% și a desaturat la minutul 05:00,
ajungând la 97%.

în programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru această pacientă deoarece:
- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 11.97 cm H 2O (28.5%), de la

42.71 cm H2O la 54.68 cm H2O (Fig. 26)
54.68
49.71
47 48 49 50 51 52 53 54 55
Fig. Valorile MIP caz 3
- Gradul dispneei în repaus a scăzut cu un punct, e la 3 la 2

- Gradul dispneei la efort a scăzut cu două puncte, de la 7 la 5
- Valorile spirometriei au crescut, și indicele Tiffeneau a crescut de la 72 la 84.1
la testul de mers cu 128 m, ceea ce înseamnă 23.47% din distanța teoretică (Fig. 27)
51
368
240
0 50 100 150 200 250 300 350 400
Inițial Final

- în timpul testului de oximetrie pacientul a desaturat doar 1% după aplicarea
programului, față de 2% la internare.
CAZ 4
Nume: R.M.
Sex: Masculin
52
Vârstă: 61 ani
Talie:176 cm
Greutate: 60 kg
IMC: 19.5 kg/m2
Mediu: Rural
Fumător: Nu
Diagnostic principal: astm bronșic persistent moderat controlat (GINA 2018)
Scor ACT: 19 puncte

Am început programul antrenând musculatura inspiratorie cu dispozitivul

POWERBreath folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 19.77 cm H 2O
– timp de 30 de minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut structură:

crescut rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.47 cm H2O – ajungând la o rezistență de 22.24
53
bucale unde am obținut valoarea de 66.25 cm H 2O. Am obsevat astfel o creștere de 16.82 cm
H2O.

o FVC: 3.26 (76.4%) l/s
o FEV: 2.36 (70.2) l/s
o IT: 72.5
Sp O2 96 % 93 %

periferic a fost de 98% și în minutul 06:00 a scăzut la 953%

- Dispneea de efort, evaluată prin scala Borg: grad 0.5
o FVC: 3.45 (80.85%) l/s
o FEV: 2.41 (71.68%) l/s
54
Sp O2 98 % 96 %
Dispneea (scala BORG) 0 0.5
Distanța parcursă: 635.5 m ( 89.21 % din distanța teoretică); Distanța teoretică, calculată după
formula din capitolul V.6.1. este de 712.31 m.
- Testul de oximetrie: pacientul a avut la începutul testului o valoare a saturației

oxigenului mai mare cu 2% decât la testarea inițială și a desaturat două procente,
ajunând la 96% la finalul testului.
Analizând aceste rezultate, pot afirma că antrenamentul musculaturii respiratorii aplicat în

programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru acest pacient deoarece:
- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 16.82 cm H2O ( 34,32%), de la

49.43 cm H2O la 66.25 cm H2O (Fig.)
66.25
Category 1
49.43
0 10 20 30 40 50 60 70
- Gradul dispneei în repaus a scăzut de la 1 la 0

- Gradul dispneei la efort a scăzut de la 1 la 0.5
- Valorile spirometriei au crescut, și indicele Tiffeneau a crescut de la 72.5 la 86.5
- Capacitatea de efort a pacientului a crescut, fapt arătat prin mărirea distanței de mers
cu 172.5 m, ceea ce înseamnă 24.21 % din distanța teoretică(Fig)
55
635.5
463
0 100 200 300 400 500 600 700
Inițial Final
Fig. Distanța parcursă la tesul de mers de 6 miunute
- În timpul testului de oximetrie final pacientul a desaturat doar 2 procente, față de cele
3 din testul inițial.
CAZ 5
Nume: G.S.C.
Sex: Masculin
Vârstă: 42 ani
56
Talie:189.5 cm
Greutate: 65 kg
IMC: 18.1 kg/m2
Mediu: Urban
Fumator: da
Diagnostic principal: astm bronșic persistent și controlat total (GINA 2018)
Scor ACT: 25 puncte


– timp de 30 de minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut structura:

57
o FVC: 2.4 (45.8%) l/s
o FEV: 1.74 (39.6%) l/s
o IT: 70.1
Sp O2 99 % 97 %

periferic a fost aproape maximă, de 99%, iar la sfârșitul testului a ajuns la 97%. În
minutul 06.00.

o FVC: 2.53 (48.28%) l/s
o FEV: 1.77 l/s

Sp O2 99 % 98 %
58
Distanța parcursă: 790 m ( 95.02% din distanța teoretică);
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 831 m
- Testul de oximetrie: pacientul a desaturat doar un procent, de la 99%, ajungând la 98%
în minutul 05:00 al testului

- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 9.16 cm H2O ( 9.64%), de la

95.03 cm H2O la 104.19 cm H2O (Fig
104.19
Category 1
95.03
90 92 94 96 98 100 102 104 106
Inițial Final

59
la testul de mers cu 233 de metri, ceea ce înseamnă 28.05% din distanța teoretică.
(Fig.)
790
Category 1
557
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Inițial Final
Fig. Distanța parcursă în timpul testului de mers de 6 minute

- Pacientul a desaturat doar 1 procent în timpul testului final de oximetrie, față de 2
procente în cel inițial.
60
CAZ 6
Nume: V.I.
Vârstă: 40 ani
Sex: Feminin
Talie: 169 cm
Greutate: 94 kg
IMC: 32.9 kg/m2
Mediu: Rural
Fumător: nu
Diagnostic principal: astm bronșic persistent controlat total (GINA 2018)
Scor ACT: 25 puncte



61
bucale unde am obținut valoarea de 57.26 cm H 2O. Am obsevat astfel o creștere 12.16 cm
H2O.

o FVC: 3.77 (104.4%) l/s
o FEV: 1.74 (96.6% l/s
o IT: 80.1
Sp O2 98 % 97 %
Distanța parcursă: 505m ( 79% din distanța teoretică);
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1 este de 639 m.
- Testul de oximetrie: la începutul testului pacientul avea o saturație a oxigenului în

sângele arterial de 98% și în minutul 06.00 al testului a ajuns la 97%
62
o FVC: 3.9 (108 %) l/s
o FEV: 1.89 (103.73) l/s

Sp O2 98 % 97 %
Distanța parcursă: 595 m ( 93.07% din distanța teoretică);
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1 este de 639 m.
- Testul de oximetrie: pacientul a început testul cu o saturație a oxigenului în sângele

arterial periferic de 985, iar la sfârșitul testului a desaturat la 97%.
Analizând aceste rezultate, pot afirma cp antrenamentul musculaturii respiratorii aplicat în

programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru această pacientă deoarece:
63
45.10 cm H2O la 57.26 cm H2O (Fig.)
57.26
Category 1
45.1
0 10 20 30 40 50 60
Inițial Final

la testul de mers cu 80 de metri, ceea ce înseamnă 14.07% din distanța teoretică.
(Fig. )
64
595
Category 1
505
460 480 500 520 540 560 580 600
Inițial Final
Fig. Distanța parcursă la testul de 6 minute

- pacientul și-a menținut nivelul de oxigenare la 97%.
CAZ 7
Nume: T.I.
Vârstă: 42 ani
Sex: Masculin
65
Talie:176 cm
Greutate: 94 kg
IMC: 30.3 kg/m2
Mediu: rural
Fumător: da
Scor ACT: 25 puncte


folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 21.07 cm H 2O – timp de 30
de minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut structura:
- . 6 inspiruri urmate de o pauză de 60 de secunde;

A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus care creează
o presiune ce ține deschise căile aeriene, facilitând expectorația.

crescut rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.63 cm H2O – ajungând la o rezistență de 23,7
66
o FVC: 4.68 (96.1%) l/s
o FEV: 3.49 (87.2) l/s
o IT: 74.6
Sp O2 97 % 97 %
- Testul de oximetrie: saturația oxigenului în sângele arterial periferic a avut aceeași

valoare pe tot timpul testului, de 98%.

o FVC: 4.91 (100.83%)l/s
o FEV: 3.62 (90.44%)l/s

Sp O2 98 % 97 %
Distanța parcursă: 758 m (81.23 % din distanța teoretică); Distanța teoretică, calculată după
formula din capitolul V.6.1 este de 933.12 m.
67
- Testul de oximetrie: pacientul a început testul cu o saturație a oxigenului în sângele
arterial periferic de 98% și a desaturat un procent, până la 97% la sfârșitul testului.

- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 15.58 cm H2O ( 29.96 %), de

la 52.69 cm H2O la 68.27 cm H2O (Fig.24)
68.27
MIP
52.69
0 10 20 30 40 50 60 70
Inițial Final

la testul de mers cu 218 de metri, ceea ce înseamnă 23.36 % din distanța teoretică.
(Fig. )
68
758
Category 1
540
0 100 200 300 400 500 600 700 800
Inițial Final
Fig. Distanța parcursă la testul de mers de 6 minute caz 7
- Pacientul nu a desaturat deloc în primul test de oximetrie, iar în cel final saturația
oxigenului a scăzut cu doar un procent.
CAZ 8
Nume: S.I.
Sex: Masculin
Vârstă: 60 ani
Talie: 173 cm
69
Greutate:77 kg
IMC: 25.6 kg/m2
Mediu: Rural
Fumător: da, 20 țigări pe zi
Diagnostic principal: astm bronșic persistent parțial controlat (GINA 2018)
Sccor ACT: 15 puncte


folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 16.22 cm H 2O – timp de 30
de minute pe zi, cu pauze de 3-5 minute între cicluri. Un ciclu a avut structură:

A urmat apoi antrenarea musculaturii expiratorii cu dispozitivul Shaker Plus care creează
o presiune ce ține deschise căile aeriene, facilitând expectorația.
H2O.
70
o FVC: 1.91 (46.7%) l/s
o FEV: 1.76 (54.2%) l/s
o IT: 63.8
PARAMETRII VALORI INIȚIALE VALORI FINALE
Sp O2 95 % 93 %
Distanța parcursă: s-a oprit după 105 m ( 13% din distanța teoretică ) deoarece a apărut
vertijul și dispneea a ajuns la gradul 7.
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 700m.

periferic avea valoarea de 95%, iar la finalul testului, în minutul 02:30 pacientul
desaturase până la 93%.

o FVC: 2.21 (54.03%) l/s
o FEV: 1.92 (59.12) l/s

Sp O2 95% 94 %
71
Distanța parcursă: 287 m ( 41% din distanța teoretică)
- Testul de oximetrie: pacientul a avut la începutul testul o valoare de 95% a saturației

oxigenului în sângele arterial periferic, iar la finalul testului a desaturat doar 1 procent,
ajungând la 94%.


40.57 cm H2O la 71.25 cm H2O (Fig.24)
71.85
MIP
40.57
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Inițial Final

la testul de mers cu 172 de metri, ceea ce înseamnă 26% din distanța teoretică. (Fig.
23)
72
287
Category 1
105
0 50 100 150 200 250 300
Inițial Final
- Pacientul a desaturat 1 procent, de la 95% la 94%.
CAZ 9
Nume: C.M.
Vârstă: 60 ani
Sex: Masculin
73
Talie: 151 cm
Greutate: 90 kg
IMC: 39.5 kg/m2
Mediu: rural
Fumător: nu
Diagnostic principal: astm bronșic persistent total controlat (GINA 2018)
Scor ACT: 25 puncte

testelor și am testat presiunea inspiratorie maximală la nivelul H2O la nivelul cavității bucale a
pacientei (MIP-ul), obținând o valoare inițială de 46.24 cm H2O.

POWERBreath folosind 40% din valoarea MIP-ului inițial – ceea ce înseamnă 18.49 cm H2O

H2O.
74
o FVC: 2.37 (104.7%) l/s
o FEV: 2.06 (109.2%) l/s
o IT: 92.2
Sp O2 98 % 96 %
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1 este de 668.25 m.
- Testul de oximetrie: la începutul testului valoarea saturației oxigenului în sângele

arterial periferic a fost de 98%, iar spre finalul testului, în minutul 05:00 a scăzut la
96%.

o FVC: 2.46 (108.7%) l/s
o FEV: 2.36 (125.1%) l/s

Sp O2 97% 97 %
75
Distanța parcursă: 517 m ( 77. 36 % din distanța teoretică);
- Testul de oximetrie: pacientul a avut o valoare a saturației oxigenului în sângele

arterial periferic constantă pe toată durata testului.
Analizând aceste rezultate, se poate afirma că antrenamentul musculaturii respiratorii

aplicat în programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru acest pacient deoarece:

46.24 cm H2O la 57.68cm H2O (Fig.24)
57.68
MIP
46.24
0 10 20 30 40 50 60 70
Inițial Final
- Gradul dispneei în repaus a scăzut cu două puncte, de la 2 la 0

23)
76
Category 1
0 100 200 300 400 500 600
Inițial Final
- în testul final de oximetrie, pacientul a reușit să păstreze aceeași valoare a saturației,

față de pierderea de două procente din testarea inițială.
CAZ 10
Nume: B.M.
Vârstă: 74 ani
Sex: Feminin
77
Talie: 161 cm
Greutate: 71 kg
IMC: 29.7 kg/m2
Mediu: urban
Fumător: Nu
Diagnostic principal: astm bronșic controla total (GINA 2018)
Sccor ACT: 25 puncte




crescut rezistența cu 5% - ceea ce înseamnă 2.3 cm H2O – ajungând la o rezistență de 20,76
78
o FVC: 2.16 (92.1%) l/s
o FEV: 1.81 (93.7%) l/s
o IT: 84.7
Sp O2 97 % 96 %
Distanța parcursă: 360 m ( 46.52 % din distanța teoretică)
- Testul de oximetrie: la începutul testului pacienta avea o valoare de 97% a

saturației oxigenului în sângele arterial periferic și în minutul 06:00 a ajuns la 96%.

o FVC: 2.37 (105.44%) l/s
o FEV: 2.1 (108.71)l/s

Sp O2 98 % 98 %
79
- Testul de oximetrie: pacientul și-a păstrat saturația oxigenului în sângele arterial

periferic la aceeași valoare pe tot timpul testului.

în programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru această pacientă deoarece:
- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 8.59 cm H2O ( 18.67 %), de la

46.15 cm H2O la 54.74 cm H2O (Fig.24)
54.74
MIP
46.15
40 42 44 46 48 50 52 54 56
Inițial Final

23)
80
Inițial Final
542
360
0 100 200 300 400 500 600
- pacientul nu a desaturat pe tot parcursul testului de oximetrie final, față de cel inițial
când a existat o diferență de un procent.
CAZ 11
Nume: B.P.
Vârstă: 61 ani
Sex: Masculin
81
Talie: 177 cm
Greutate: 105 kg
IMC: 33.5 kg/m2
Mediu: Urban
Fumător: da




H2O.
82
o FVC: 4.39 (102.3%) l/s
o FEV: 3.11 (92.1%) l/s
o IT: 70.9
Sp O2 97 % 97 %
Distanța parcursă: 560 m ( 79% din distanța teoretică)
- Testul de oximetrie: pacientul și-a menținut aceeași valoare – 97% - a saturației

oxigenului în sângele arterial periferic pe tot parcursul testului.

- Dispneea de efort, evaluată prin scala Borg: grad 0.5
o FVC: 4.72 (109.98%) l/s
o FEV: 3.45 (102.16)l/s

Sp O2 98 % 98 %
Dispneea (scala BORG) 0 0.5
Distanța parcursă: 681 m ( 96.06 % din distanța teoretică); Distanța teoretică: 78.86 m
83
- Testul de oximetrie: pacientul și-a menținut aceeași valoare – 97% - a saturației
oxigenului în sângele arterial periferic pe tot parcursul testului.

- Forța și rezistența musculaturii respiratorii a crescut cu 7.2 cm H2O (8.4%), de la

85.12 cm H2O la 92.32 cm H2O (Fig.24)
92.32
MIP
85.12
80 82 84 86 88 90 92 94
Inițial Final
- Gradul dispneei în repaus a ramas constant, la gradul 0

- Gradul dispneei la efort a scăzut de la 1 la 0.5
23)
84
681
Category 1
560
0 100 200 300 400 500 600 700
Inițial Final
- Pacientul nu a desaturat pe tot parcursul testului, menținând o valoare constantă în

primul test de 97% și în al doilea de 98%.
CAZ 12
Nume: A.M.
Sex: Feminin
Vârstă: 44 ani
Talie:166 cm
85
Greutate: 66 kg
IMC: 24 kg/m2
Mediu: urban
Fumător: da
Scor ACT: 25 puncte




H2O.
86
o FVC: 3.36 (100.5%) l/s
o FEV: 1.98 (68.6%) l/s
o IT: 60.3
Sp O2 98 % 97 %
Distanța parcursă: 572m ( 81% din distanța teoretică)
Distanța teoretică, , calculată după formula din capitolul V.6.1. este de 706.17 m
- Testul de oximetrie: pacientul a avut la începutul testului o valoare de 98% a

saurației oxigenului arterial periferic, iar la finalul testului, în minutul 05:00 a
desaturat, ajungând la 97%.

o FVC: 3.64 (108.8%) l/s
o FEV: 2.6 (90.08%) l/s

Sp O2 98 % 98 %
87
Distanța teoretică, calculată după formula din capitolul V.6.1 este de 706.17 m
- Testul de oximetrie: pe tot parcursul testului pacienta nu a desaturat deloc,

menținându-ți saturația oxigenului arterial periferic la valoarea de 98%

în programul de reabilitare respiratorie a fost benefic pentru această pacientă deoarce:

177.6 cm H2O la 76.46 cm H2O (Fig.24)
117.6
MIP
76.46
0 20 40 60 80 100 120
Inițial Final
Fig.Valorile MIP caz 12

- Valorile spirometriei au crescut, și indicele Tiffeneau a crescut de la 60.3 la 74
23)
88
659
Category 1
572
520 540 560 580 600 620 640 660
Inițial Final
- Pacientul nu a desaturat pe tot parcursul testuluifinal, menținând o valoare constantă

de 98%
Din total de 12 pacienți, 58% au fost bărbați și 42% femei. (Fig.55).
89
Sex
Feminin
42%
Masculin
58%
Fig 55. Procentajul pe sexe
Vârstă
80-100 ani
8%
40-60 ani
50%
60-80 ani
42%
40-60 ani 60-80 ani 80-100 ani
Fig.56. Procentajul în funcție de vârstă
Din 12 pacienți, 4 pacienți au fost diagnosticați cu astm bronșic persistent controlat partial, iar
restul cu astm bronșic persistent controlat total. (Fig. 57)
90
Etiopatogenie
AB persistent
controlat parțial; 4;
36%
AB persistent
controlat total; 7;
64%
Fig. 57. Etiopatogenie
Numărul fumătorilor este mai mare decât cel al nefumătorilor, încât din cei 12 pacienți 58%
sunt fumători. (Fig. 58)
42%
58%
Fumători Nefumători
Fig. 58. Procentajul în funcție de factorul poluant – fumul de țigară
91
În ceea ce privește testarea de mers de 6 minute, se poate observa conform graficului o
creștere a distanței parcurse după efectuarea programului de reabilitar respiratorie, de la o
valoare medie inițială de 420 m la valoarea finală de 553.37 m. Se observă astfel o creștere
medie de 113.37 m. (Fig. 60)
600
553.37
500
420
400
300
200
100
0
Testare inițială Testare finală
Fig. 60 - Distanța medie parcursă inițial și final
Cel mai important parametru pe care l-am cuantificat a fost MIP-ul, cu ajutorul căruia
am observat o creștere semnificativă în forța musculaturii și rezistența mușchilor respiratorii,
care au crescut capacitatea de efort a pacientului astmatic și, concomient, calitatea vieții
acestuia. În urma măsurătorilor inițiale și finale am observat o creștere medie a MIP-ului de
13.48 cm H2O, de la 59.07 cm H2O inițial până la 72.55 cm H2O. (Fig. 61)
MIP; 72.55
MIP; 59.07
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Fig. 61. Valorile medii ale MIP-ului inițial și final
92
Concluzii
Antrenamentul musculaturii respiratorii este o metodă specifică care prin prezenta lucrare
am dovedit că aduce benificii multiple, printre care cele mai importante fiind creșterea forței
și rezistenței musculaturii respiratorii, dar și ameliorarea dispneei, a capacității de efort și –
implicit –, creșterea calității vieții.
93
Bibliografie
1. ACCP and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation,

Pulmonary Rehabilitation Guidelines, Chest 1997; 112:1363-1396
2. Avramescu E.T., Vasilescu M.M., Zăvăleanu M., Mijloace kinetoterapeutice utilizate în

reabilitarea respiratorie, Ed. Universitaria Craiova, 2007
3. BTS/ACPRC , Guideline physiotherapy management of the adult, medical, spontaneously

breathing patient Web Appendix 1- - Complementary therapies, Thorax 2009, 64 Suppliment
1
4. Dentice Ruth, Maintaining Healthy Airways 2012, Official Newsletter of the Australian
Lung Foundation
5. GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2018.
6. . Gosselink, R., De Vos, J., van den Heuvel, S.P., et al. Impact of inspiratory muscle
training in patients with COPD: what is th evidence? Eur. Respir. J. 2011;37:416–425.
7. Gray H., Anatomy of the Human Body: 688.
8. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 2007, section 2.
9. Guyton A.C., Hall J.E., Textbook of Medical Physiology, Philadephia, Saunders, 2006..
10. Hillegass E., Essentials of Cardiopulmonary Physical Therapy, Saunders Elsevier, 2011.
11. Hine R. (2016), A dictionary of biology (7th ed.), Oxford: Oxford University Press: 540.
12. Ionescu C.M., The Human Respiratory System an Analysis of the Interplay between
Anatomy, Structure, Breathing and Fractal Dynamics, Springer 2013: 13.
13. . Jimborean G, Ianoși E.S., Comes A., Neagoș A., Togănel C., Pneumologie –
Recuperarea respiratorie și balneo-fizioterapia în afecțiunile respiratorii, University Press
Târgu Mureș, 2013
14. Leader D, RN, How to Perform Diaphragmatic Breathing with Pursed Lips About.com
Guide, Updated June 16, 2009; How to Use an Incentive Spirmeter, 2008
15. Lawrence James, Regulation of respiration, 2011
16. Mota, S., Guell, R., Barreiro, E., et al. Clinical outcomes of expiratory muscle training in
severe COPD patients. Respir. Med. 2007;101:516–524.
94
17. Ober C., Perspectives on the past decade of asthma genetics, J Allergy Clin Immunol.
2005; 116(2): 274-8.
18. Ochină G., Kinetoterapia în afecțiuni respiratorii, 2002.
19. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R et al, Pulmonary Rehabilitation: Joint
ACCP/AACVPR Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest 2007 May; 113(5
Suppl): 4S-42S
20. Sbenghe T., Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Ed. Medicală București, 1983,
16-31.
21. Sbenghe T., Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Ed. Medicală București, 1983,
120.
22. Ștefaneț M. Anatomia omului, 2008, 2: 148-191.
23. Terry Des Jardins MED, RRT, Cardiopulmonary Anatomy Physiology – Essentials for
Respiratory Care, 2008.
24. Trofor A., Noțiuni de structură și fiziologie ale aparatului respirator, 2018.
25. Tudorache V.M., Tratat de reabilitare pulmonară, Ed. Mirton, 2009.
26. Vasilescu M.M., Kinetoterapia afecțiunilor respiratorii, Ed. Universitaria Craiova,
2007:13-129.
27. Wesst, C.R., Taylor, B.J., Campbell, I.G., et al, Effects of inspiratory muscle training in
Paralympic athletes with cervical spinal cord injury, Med. Sci. Sports Exerc, 2009; 41:S31-
S32.
95

LICENTA 03.07.2018 - Fara Anexe

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LICENTA 03.07.2018 - Fara Anexe

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR. T.

FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ

SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE ȘI RECUPERARE

ANTRENAMENTUL MUSCULATURII RESPIRATORII

Conf. Dr. Paraschiva Postolache Oana Bătrînu

ACT – Asthma Control Test

AMR – Antrenamentul Musculaturii Respiratorii

CO2 – Dioxid de carbon

FEV – Forced Expiratory Volume

FVC – Forced Vital Capacity

GINA – Global Initiative for Asthma

IMC – Indice de Masă Corporală

MIP – Maximal Inspiratory Pressure

PEF – Peax Inspratory Flow

SpO2 – Saturația oxigenului în sângele arterial periferic

VEMS – Volum Expirator Maxim pe Secundă

Subsemnata, Bătrînu Oana, studentă în anul III, specilizarea

Student Bătrînu Oana

Motivația alegerii temei și gradul de actualitate..................................................................1

Tema lucrării mele de licență este „ Antrenamentul musculaturii respiratorii în astmul

Conform ultimei actualizări a Ghidului Internațional pentru Managementul Astmului

Creșterea în popularitate a conceptului de reabilitare pulmonară a început de la

Cea mai inovativă și de actualitate componentă a programului de recuperare în

Antrenamentul musculaturii respiratorii oferă benificii semnificative atunci când se

Prin această lucrare am urmărit să fac cunoscut modul de antrenament al musculaturii

I.1. Anatomia sistemului respirator

Aparatul respirator (Fig 1.) este alcătuit din:

- Căile respiratorii superioare: cavitatea nazală și faringele

În aceste organe aerul se încălzește, se purifică și se umectează. Prin căile respiratorii

Traheea (lat. trachea) este un organ de forma unui tub fibromusculocartilaginos

Traheea este considerată generația zero, de la care încep următoarele generații de

Fiecare lob se împarte în segmente bronhopulmonare. Segmentul bronhopulmonar

I.1.4. Arborele bronșic

Bronhiile segmentare continuă să se dividă în generații succesive în bronhiole

Bronhiile respiratorii, canalele alveolare, sacii alveolari și alveolele pulmonare,

I.1.6. Vascularizația plămânului

La nivelul plămânului există două circulații sangiune: circulația funcțională și

I.2. Fiziologia aparatului respirator

I.2.1. Ventilația pulmonară

I.2.2. Difuziunea pulmonară

Fig. 5. Difuziunea pulmonară

I.2.3. Reglarea și controlul respirației

Reglarea respirației constă în modularea activităților centrilor respiratori – situați în regiunea

I.2.4. Tipuri respiratorii

I.2.3.1. Respirația abdominală

I.2.3.3. Respirația costal superioară

I.2.3.4. Respirația corectă

I.3. Anatomia funcțională a mușchilor respiratori

I.3.1. Musculatura inspirului liniștit

Acesta este împărțit în două hemidiafragme, amândouă fiind vizibile pe radiografie.

În timpul respirației liniștite diafragmul se contractă, determinând coborârea tendonului

Poziția corpului are o importanță semnificativă în gradul de amplitudine a diafragmului.

Mușchii intercostali interni au originea pe marginea superioară a coastei inferioare, la nivelul

Fig. 8. Mușchii intercostali

I.3.2. Musculatura inspirului profund

I.3.3. Musculatura inspirului forțat

I.3.4. Musculatura expirului forțat

Musculatura expirului forțat este reprezentată de transversul abdominal, oblicii abdominali,

Acești mușchi au 2 acțiuni principale:

- Trag peretele abdominale în interior, cresc presiunea intra-abdominală și împing

Capitolul II. Astmul bronșic

Astmul bronșic se manifestă prin;

II.2. Clasificare (GINA 2018)

- pentru bărbați: valoarea testului (m) = 867 – (5.71vârsta în ani) + (1.03înălțime în