Cap.

IV

PATOLOGIA TUMORALĂ

Tumorile / neoplasmele = formațiuni voluminoase care apar, în diferite țesuturi și

organe, ca urmare a unei proliferări celulare excesive (fără tendință de oprire),
necontrolată = proliferare tumorală.

Proliferarea tumorală se deosebește de proliferările întâlnite în cursul creșterii /

regenerării fiziologice, precum și de proliferările patologice de natură inflamatorie /
reparatorie, prin faptul că nu este determinată de o anumită necesitate a organismului, ci
apare ca urmare a unei reacții neadecvate față de factori exogeni / endogeni patologici.

Altfel spus, declanșarea proliferării tumorale presupune alterarea profundă a

modalității de reacție a organismului.

Caracteristic, pentru proliferarea tumorală, este faptul că se realizează, de cele mei

multe ori, pe seama unui singur tip de celulă, asociind deseori diviziuni celulare anormale
(mitoze atipice).

Importanța primordială a tumorilor, pentru practica medicală, constă în faptul că,

unele dintre ele (cele maligne), reprezintă a doua cauză de mortalitate după bolile cardio-
vasculare.

Principii de clasificare a tumorilor:

- Există mai multe criterii de clasificare

- Cel mai important este criteriul anatomo-clinic conform căruia tumorile se clasifică
în funcție de proprietățile lor clinice și anatomice și, mai ales, după gravitatea
evoluției lor (care este condiționată de aceste proprietăți).
- Criteriul histo-genetic – se referă la țesuturile care generează diferite tipuri de
tumori, imprimându-le anumite proprietăți evolutive și permițând o mai bună
diferențiere a prognosticului și tratamentului.

Clasificarea anatomo-clinică

În funcție de evoluția lor, tumorile sunt clasificate în:

- tumori benigne care, în lipsa unor complicații particulare, nu pun în pericol viața
organismului,
- tumori maligne care, în lipsa unui diagnostic și tratament precoce (uneori chiar în
pofida instituirii timpurii a unui tratament), evoluția este gravă, prognosticul este
rezervat, putând determina moartea organismului (bolnavului).

Pentru aprecierea corectă a naturii, benigne / maligne, se ia în considerare evoluția

leziunilor tumorale, modul „de comportare” față de metodele terapeutice instituite,
examenul (aspectul) macroscopic și, mai ales, examenul microscopic.

TUMORI BENIGNE - proprietățile generale:

- sunt, de obicei, asemănătoare (macro și microscopic) țesuturilor din care provin și

pe care le reproduc în mare măsură astfel încât aspectul este dat de caracterul
diferențiat al proliferării tumorale benigne.
- urmare a faptului menționat, masele de țesut tumoral benign, prin configurația lor
exterioară / pe suprafața de secțiune, permit, de acela mai multe ori, recunoașterea
țesutului de origine ( pe care îl reproduc excesiv) și modificării proporțiilor
normale.
- MO: - celulele, care formează tumorile benigne, apar mature, bine diferențiate,
prezintă mitoze rare (totdeauna tipice), iar vasele din țesutul tumoral au un aspect
normal, pereți bine conturați și, de cele mai multe ori, asigură o irigație suficientă;
modificările distrofice / necrotice sunt rare.
- țesuturile, pe care le reproduc tumorile benigne, pot prezenta unele particularități;
astfel, celulele pot fi mai numeroase decât în țesutul normal corespunzător,
aranjamentul lor, în cadrul arhitecturii caracteristice, este mai puțin ordonat
(uneori arhitectura se recunoaște cu dificultate); unele proliferări benigne
glandulare prezintă importanta variații de formă și dimensiuni cu tendință de
dilatare chistică.
- tumorile benigne sun caracterizate, de cele mai multe ori, printr-o viteză de creștere
moderată / lentă, uneori oprindu-se în evoluție pentru lungi perioade de timp /
definitiv.
- de cele mai multe ori, tumorile benigne sunt bine delimitate de țesuturile
înconjurătoare prezentând, uneori, capsulă conjunctivă elaborată parțial de
tumoare, parțial de țesutul în care aceasta apare. Alteori, pot prezenta o falsă
capsulă formată din țesuturile înconjurătoare comprimate, atrofiate. În ambele
situații este posibilă enucleerea / excizia chirurgicală.
- creșterea tumorilor benigne are un caracter expansiv, compresiv, nu infiltrativ !!!
- sunt situații în care, tumorile benigne nu prezintă capsulă (tumori vasculare,
fibroame dermice, adenoame de glande salivare), fapt ce face dificilă ablația
chirurgicală, aceasta fiind urmată, uneori, de recidivă.
- tumorile benigne nu metastazează niciodată = cea mai importantă proprietate și cel
mai important criteriu care le diferențiază de tumorile maligne.
- în cazul tumorilor voluminoase, urmare a compresiei și atrofiei țesuturilor
înconjurătoare, apar tulburări mecanice (în funcția organelor respective) sau
ischemii de compresiune urmate de complicații distrofice, inflamatorii, hemoragice.
- tumorile benigne ale glandelor endocrine produc, uneori în cantități patologice,
hormoni caracteristici, ducând astfel la instalarea unor sindroame / boli endocrine.
- unele tumori benigne pot prezenta riscul transformării maligne (polipi intestinali,
papiloame laringiene).

TUMORI MALIGNE – proprietăți generale:

- tumorile maligne nu seamănă cu țesuturile din care apar; se deosebesc de orice

țesut normal din organism, diferență vizibilă macro și microscopic.
- tumorile maligne apar ca mase, mai mult / mai puțin voluminoase, au formă
neregulată, sunt imprecis delimitate de țesuturile înconjurătoare, au culoare roz-
albicioasă, prezintă un aspect cărnos, sângerează la cea mai mică atingere; când apar
la exteriorul corpului sau la suprafața unor cavități, sunt interesate de zone de
necroză, ulcerații, hemoragii, supurații (prin suprainfectare); consistența este, de
cele mai multe ori, dură, lemnoasă; uneori, tumorile conjunctive / tumorile epiteliale
pot prezenta degenerare mucoasă, caz în care au o consistență moale.
- tumorile maligne se pot prezenta sub forme variate:
- vegetantă = excrescență neregulată, conopidiformă, cu bază largă
implantare
- ulcero-vegetantă = ulcerație (în zona centrală)de formă neregulată, cu aspect de
„farfurie” cu margini grosolane, cărnoase și cu fund
hemoragic, necrotic, purulent.
- ulcerată = ulcerație cu extindere progresivă, în suprafață și profunzime,
distrugând țesuturile înconjurătoare, prezentând o formă
caracteristică de „crater”; această formă este întâlnită în unele
cancere cutanate = ulcus rodens
- infiltrativă = formă caracteristică tumorilor dezvoltate în masa organelor
compacte sau în pereții organelor cavitare; organele / pereții
organelor cavitare interesate prezintă un aspect indurat, uneori cu
caracter retractil.
- ulcero-infiltrativă = ulcerații la nivelul tumorilor maligne cu aspect infiltrativ.

ASPECTE MICROSCOPICE ALE TUMORILOR MALIGNE

- anaplazia / lipsa diferențierii – este mai mult / mai puțin exprimată astfel încât
proliferarea tumorală se deosebește de țesutul
 de origine.;
- celulele canceroase / neoplazice – sunt mai numeroase, mai mari, raportul N/C
(nuclei/citoplasmă) este de 1/1 (în mod normel N/C= ¼ -1/6);
- hipercromazia nucleară – datorită cantității mari de ADN nuclear;
- nucleolii sunt mari, evidenți, multiplii – datorită cantității mari de ARN ;
- număr mare de mitoze;
- mitoze atipice – caracterizate prin fisuri multiple și dezordonate de diviziunea care
determină dispunerea cromozomilor în figuri de „X sau Y”;
- apariția de celule gigante cu nuclei mari, uneori multipli, de cele mai bizare forme,
cu citoplasmă vacuolară sau intumescentă, căpătând astfel aspect de „celule
monstruoase” caracteristice tumorilor maligne;

!!! Toate aceste abateri, ale celulelor canceroase, de la aspectul obișnuit al celulelor
normale, constituie atipia caracteristică țesutului tumoral maligne la care, se adaugă
atipia tisulară sau arhitecturală, a țesutului canceros / neoplazic, caracterizată prin
faptul că celulele reproduc cu totul atipic, „caricatural” sau nu reproduc deloc un anumit
tip de țesut ( lipsa aranjamentului celulelor tumorale):

În funcție de abaterile, mai mari /mai mici, de la structura țesutului din care provin
și, în funcție de atipia celulară, mai mult / mai puțin exprimată, tumorile maligne pot fi
clasificate în: bine diferențiate, moderat diferențiate și slab diferențiate / nediferențiate

Datorită concordanței între lipsa diferențierii tumorii respective și agresivitatea

mare, stabilirea gradului de diferențiere microscopică are o valoare practică, permițând
aprecieri prognostice cu condiționarea tratamentului.

Alte proprietăți ale tumorilor maligne: creșterea rapidă, invazie, recidivă,

metastazare.

Viteza de creștere depinde de gradul de diferențiere; în general tumorile maligne

cresc mai rapid invadând și distrugând țesuturile învecinate; cu cât tumora este mai
puțin diferențiată, cu atât prezintă viteză de creștere mai mare.

În marea majoritate a cazurilor, tumorile maligne sunt imprecis delimitate de

țesuturile învecinate pe care le infiltrează și le distrug.

Creșterea invazivă și infiltrativă, a tumorilor maligne, precum și lipsa de delimitare

precisă a acestora, explică recidivele frecvente după excizia chirurgicală.

Capacitatea de metastazare determină diseminarea în alte țesuturi și organe; cele

mai multe metastaze se produc pe calea vaselor limfatice și sanguine:

a. - metastazarea pe cale limfatică = calea preferențială a cancerelor epiteliale; embolii

 tumorali urmează calea celor mai apropiate vase limfatice, metastazele apărând în
nodulii limfatici regionali;
b. - calea sanghină – este preferată, în special, de tumorile maligne conjunctive dar și de
formelor avansate ale unor cancere epiteliale; de obicei sunt interesate capilarele și
venele (datorită pereților mai subțiri), arteriolele fiind protejate de structura mai
groasă a peretelui. Pe cale sanguină, apar metastaze în plămâni și ficat (datorită
vascularizației bogate la acest nivel).
Străbaterea rețelei de capilare pulmonare și pătrunderea celulelor tumorale în
inima stângă, este urmată de diseminări în orice organ, mai ales în creier și rinichi
(organe, de asemenea, bogat vascularizate); splina constituie o excepție prin
raritatea metastazelor.

!!! În producerea metastazelor, care utilizează preferențial calea vaselor limfatice /

sanguine, se recunosc (după Robbins) mai multe etape:
- penetrarea vaselor (de către țesutul tumoral);
- eliberarea de celule tumorale / emboli tumorali în curentul limfatic / sanguin;
- oprirea și aderarea acestor emboli la nivelul unor structuri vasculare mici;
- invazia pereților acestor vase;
- apariția unui suport vascular și conjunctiv al țesutului tumoral;
- în țesutul, în care s-a oprit un embol tumoral, se produce o reacție inflamatorie
contra acestuia, reacție căreia i se atribuie un caracter imun; în majoritatea cazurilor,
această reacție nu reușește să distrugă celulele tumorale, care încep să prolifereze, ba mai
mult, generează un țesut de granulație care ulterior se transformă în țesut conjunctiv
vascular constituind stroma nutritivă a tumorii respective.
Pe lângă cele două căi principale vasculare (de metastazare), tumorile maligne se
pot răspândi și de-a lungul unor cavități / canale naturale ale organismului (aspect întâlnit,
de obicei, la nivelul cavității peritoneale, pleurale, pericardice,articulare sau, în spațiile
subarahnoidiene (care pot fi interesate).
În general, metastazele reproduc aspectul microscopic al tumorii primitive, fapt ce
permite recunoașterea punctului de plecare.
De cele mai multe ori, aspectul macroscopic, al leziunilor tumorale, ne lămurește
asupra naturii primare sau secundare:
- tumora primară – este, de obicei, unică, voluminoasă, imprecis delimitată;
- metastazele – apar ca noduli multiplii, destul de bine delimitați, de
dimensiuni mai reduse.
Complicațiile locale ale tumorilor maligne: compresiuni, hemoragii, infecții, necroze
ale țesutului conjunctiv.
Diseminarea metastatică – determină apariția unor tulburări generale grave, de
multe ori fatale prin alterarea / scoaterea din funcție a unor organe importante (creier,
ficat, glande suprarenale) = sindroame paraneoplazice / de impregnare neoplazică.
 Hemoragiile repetate, multiple cu asocierea metastazelor la nivelul măduvei osoase
hematogene, au drept consecință instalarea unei anemii pronunțate a bolnavilor cu cancer.
Anorexia rebelă caracteristică perioadei terminale a bolii (= stare de intoxicație
atribuită metaboliților tumorali) determină slăbirea extremă cu modificări distrofice
importante = cașexia canceroasă / neoplazică.
De multe ori, apar complicații intermitente: infecții, hemoragii masive, insuficiențe
acute ale diverselor organe (ficat, rinichi, suprarenale) care conduc către moartea
organismului înainte de instalarea stării menționate.

În concluzie, deosebirile esențiale între tumorile benigne și cele maligne sunt:

- tb – cresc lent (cu perioade de latență) - tm cresc rapid
- tb sunt asemănătoare, în general, cu țesuturile din care provin, în contrast cu tm
care prezintă aspect macro și microscopic atipic;
- tb sunt bine delimitate de țesuturile înconjurătoare pe care le comprimă fără să le
infiltreze; în schimb, tm infiltrează țesuturile învecinate.
- tb recidivează rar, în timp ce tm dau frecvent recidive;
- Cea mai importantă deosebire constă în faptul că tm dau metastaze (diseminează)
pe când tb nu.

!!! Diagnosticul de certitudine este pus prin examinare microscopică.