Sunteți pe pagina 1din 2

Spitalul Județean de Urgență RAPORT NR: ___

Miercurea Ciuc
Total pagini 1 / 2
FORMULAR RAPORTARE REACȚII ADVERSE PRODUSE BIOCIDE

RAPORTOR
Numele: Vârstă: Greutate: Înalțime:

Medic Asistenta Infirmiera Personal curățenie Pacient Alta persoană


Secția:

DATE PRODUS RECLAMAT


Denumire comercială: Firma producătoare:

Număr lot produs utilizat: Data expirării produsului utilizat:

Concentrația soluției de lucru utilizate (dacă este cazul):

DATE DESPRE RAPORTOR (ISTORIC MEDICAL)


Afectiunea de bază: Afectiuni concomitente:

fumător alcool contraceptive pace maker implanturi radioterapie fizioterapie

afecțiuni metabolice abuz de substanțe medicamentoase cancer anomalii congenitale dietă

Sarcină: da nu necunoscute Dacă da, câte săptămâni:

Alergii: da nu necunoscute vă rog specificați:

Alte informații relevante:

REACȚII ADVERSE
Durata Simptomele au apărut Simptomele nu au mai Severitate
[z/h/min] fost observate
1. (cea mai semnificativă) ușoară
moderată
zz ll aa hh mm zz ll aa hh mm gravă

2. ușoară
moderată
zz ll aa hh mm zz ll aa hh mm gravă

3. usoara
moderata
zz ll aa hh mm zz ll aa hh mm grava

DATE DESPRE EVENIMENT


Echipament de protecție utilizat:
mănuși de protecție mască de protecție ochelari de protecție șorț de protecție

alt echipament de protecție utilizat:

Descrieți locația/locul în care s-a produs evenimetul (salon, boxa de curățenie, sala de tratament, etc):

Această locație era/este ventilată corespunzător? da nu

spcin.ciuc@gmail.com SPIAAMMCiuc
Spitalul Județean de Urgență RAPORT NR: ___
Miercurea Ciuc
Total pagini 2 / 2
FORMULAR RAPORTARE REACȚII ADVERSE PRODUSE BIOCIDE

Scurtă descriere a evenimentului:

Data prezentului raport: Semnătura raportorului

spcin.ciuc@gmail.com SPIAAMMCiuc