Capitolul 13

TENSIUNEA INTRAOCULARĂ
modificări ale papilei nervului optic şi câmpului vizual
 majoritate
 produse prin creşterea tensiunii intraoculare
 ca urmare a modificărilor în circulaţia intraoculară a umorii apoase
Glaucoamele se clasifică în :
 primitive
o glaucomul cu unghi deschis;
o glaucomul cu unghis închis ;
o glaucomul congenital;
 secundare
o (glaucoame care apar secundar altor afecţiuni oculare).
Elemente de anatomofiziologie
 Creşterea tensiunii intraoculare
o modificarea raportului între secreţia şi eliminarea umorii apoase
o peste 22 mm Hg=patologică .
 Secreţia - procese ciliare-cam P-pupilă-camA-trabeculul în unghiul camerular
o Trabeculul comunică cu canalul Schlemm (vena circulară a ochiului-localizat intrasleral;
o venele apoase şi venele episclerale->circulaţia generală
 Debitul umorii apoase 2,2 mm3/min ;
 tensiune intraoculară constantă
o debitul de secreţie=debitul de eliminare;

Secreţia umorii apoase

 Corpul ciliar
o segmentul intermediar al uveei
o procesele ciliare
 rol în secreţia umorii apoase
o muşchiul ciliar
 acomodaţia cristalinului.
o Procesele ciliare
 70-80 pentru fiecare ochi
 invaginaţii în deget de mănuşă care proemină în camera posterioară a ochiului
 creşterea suprafeţei de schimb de la nivelul acestora
 La nivelul lumenului proceselor ciliare pătrund arterioale foarte anastomozate
 din ramurile marelui cerc arterial al irisului;
 sângele venos-drenat de vasele supracoroidale şi venele vorticoase

Bariera hemato-apoasă
 separă compartimentul sanguin de compartimentul umorii apoase
 localizată la nivelul proceselor ciliare
 In funcţie de axa pricipală a fluxului de scurgere
- se disting la nivelul procesului ciliar mai multe structuri, dispuse în mai multe planuri :
 endoteliul vascular
 interstiţiul stromei
 epiteliul procesului ciliar.

1
Pasajul moleculelor la nivelul barierei hemato-apoase-transcelular
 Prin membrana plasmatică a celulelor endoteliale şi epiteliale
 epiteliului procesului ciliar- anhidraza carbonică
o responsabilă de secreţia a aproximativ 1/3 din volumul umorii apoase

Eliminarea umorii apoase

 Din camA :
- trabeculo-canalicular
 cuprinde trabeculul, canalul Schlemm, venele apoase, venele episclerale ;
 90%
- accesorie uveoscleral
 traversarea rădăcinii irisului şi a muşchiului ciliar;
 la nivelul acestei căi nu apar modificări importante încât să influenţeze tensiunea
Trabeculul
 la nivelul unghiului iridocorneea, format :
- anterior de joncţiunea corneosclerală,
 posterior de joncţiunea iridociliară,
 extern-fibrele conjunctive ale muşchiului ciliar
 care se inseră anterior la nivelul pintenului scleral

 format din
o fibre conjunctive care formează axe lamelare sau pilieri cu diametru de 5-12 microni
 tapetate de celule endoteliale
Lamelele
 dispoziţie radiară de la nivelul membranei Descemet
o (terminaţia corneei la rădăcina irisului.
Fiecare fascicul trabecular (pilier)-format din mai multe elemente suprapuse concentric :
 fibre colagene şi elastice;
o aparţin fibrelor longitudinale ale muşchiului ciliar
o se termină în reţeaua trabeculară
 substanţă fundamentală amorfă ;
 strat de celule endoteliale.

la posterior la anterior-la nivelul trabeculului-trei porţiuni

- trabeculul uveal
 de la nivelul liniei Schwalbe la rădăcina irisului
 localizat către camera anterioară;
 în această zonă lamelele se întretaie
 delimitând orificii intertrabeculare largi, pentru circulaţia umorii apoase ;
- trabeculul corneoscleral
 localizat între trabeculul uveal şi cribriform;
 aici spaţiile intertrabeculare sunt mai mici, dar nu jenează scurgerea umorii apoase ;
- trabeculul cribriform sau juxtacanalicular este situat profund în vecinătatea
 canalului Schlemm, fiind caracterizat prin orificii intertrabeculare foarte mici,
 cde ordinul micronilor ; la acest nivel apare rezistenţa la scurgere aumorii
 apoase în glaucomul cu unghi deschis.

Caile de eliminare
 Canalul Schlemm

2
 o sinus inelar, în grosimea sclerei, în dreptul pintenului scleral.
 De la nivelul peretelui extern pleacă 25-30 de canale,
o către plexul venos intrascleral.
 Canalele colectoare 4-6 vene apoase sau laminare
o Fac legătura între canalul Schlemm şi plexul venos episcleral

GONIOSCOPIA
 examinare biomicroscopică a unghiului camerular
 ajutorul unei sticle de contact (lentila Goldmann
 obligatorie în diagnosticul oricărei forme de glaucom.
Cu ajutorul gonioscopiei pot fi individualizate elementele unghiului camerular :
Tensiunea intraoculară
 partea internă a unghiului este formată din rădăcina irisului:
 partea externă a unghiului prezintă mai multe elemente a căror
recunoaştere este obligatorie (Fig. 13.4):
o inelul Schwalbe
 linii alb sidefii ;
 histologic locul unde se termină membrana Descemet a corneei ;
o trabeculul scleral
 în grosimea căruia se vede canalul Schlemm sub forma unei linii intens pigmentate ;
o pintenul scleral
 aspectul unei proeminenţe de culoare albsidefie;
o banda ciliară
 aspect pigmentat, corespunde muşchiului ciliar care se inseră pe pintenul scleral ;
o rădăcina irisului
 trimite uneori fine resturi embrionare, sub formă de franjuri (procese iriene).

Examenul gonioscopic
 unghiul camerular deschis (în glaucomul cu unghi deschis care este mai mare de 15 grade
 unghiul camerular închis (în glaucomul cu unghi închis), mai mic de 15 grade;
 modificări caracteristice prezente în unghi în glaucoamele congenitale.
 Evidenţierea gonioscopică a canalului Schlemm-unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade).
______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS
alterări ale papilei nervului optic şi ale câmpului vizual
apar bilateral,
la ochi care prezintă gonioscopic unghi camerular deschis (mai mare de 15 grade).

Epidemiologie
 1-2% din populaţia adultă (peste 40),
 prevalenţă în populaţie de 0,93%
 a doua cauză de cecitate în ţările dezvoltate, după degenerescenţele maculare senile

Etiopatogenie
 creşterea rezistenţei la scurgere a umorii apoase la nivelul trabeculului cribriform ;
 condiţionată genetic, scăderea cu vârsta a numărului de celule endoteliale la nivelul trabeculului
 celule implicate în eliminarea umorii apoase
 micşorare a spaţiilor intertrabeculare

3
  modificare a matricei extracelulare la nivelul trabeculului cribriform
 diminuată eliminarea umorii apoase, ducând implicit la creşterea tensiunii intraoculare
 tulburări circulatorii la nivelul capului nervului optic
 Lipsa de nutrire a fibrelor nervoase produce atrofia optică
 lipsa de nutriţie a ţesutului glial de susţinere realizează excavaţia papilară.

Simptomatologie clinică
Simptomatologia diferă în funcţie de stadiul bolii;
triada simptomatică :
- creşterea tensiunii intraoculare ;
- excavaţie papilare;
- modificări perimetrice.
La examenul gonioscopic, unghiul camerular este deschis.
 pacientul nu are acuze subiective
 sau sunt minime
 adresabilitatea la medic este mică
 Acuitatea vizuală se modifică în ultima fază a glaucomului (faza terminală)
 Când posibilităţile terapeutice medicamentoase şi chirurgicale sunt depăşite
Stadiul I – glaucom incipient sau glaucom tonometric
 singură manifestare obiectivă – creştere a intermitentă a tensiunii oculare
 subiectiv
o nici o acuză
o uneori, prezintă lăcrimare
o senzaţie de presiune oculară sau tulburări de acomodaţie
 examinarea fundului de ochi (examenul papilei optice) la toţi – screening
o valori la limită ale tensiunii intraoculare
 antecedente heredocolaterale -probe:
 Curba nictemerală a tensiunii intraoculare
o tonometrizare repetată din 4 în 4 ore în condiţii de spitalizare a pacientului;
o în mod fiziologic, tensiunea intraoculară prezintă variaţii pe parcursul zilei
o nu trebuie să depăşească 6 mm Hg între valorile determinate
o pe acelaşi ochi sau între cei doi ochi la aceeaşi oră de examinare.
 Proba de provocare cu lichid.
o Tensiunea intraoculară la limită ;
o determinarea tensiunii intraoculare
 pacientul ingeră un litru de lichid
 va creşte secreţia de umoare apoasă.
o tonometrizări din 15 în 15 minute, pe parcursul unei ore.
 diferenţa tensională înaite şi după ingerarea de lichid 10 mm Hg (probă negativă,
 cu glaucom diferenţa este mai mare de 10 mm Hg.
Stadiul II – Glaucomul în perioadă de stare
triada simptomatică :
 creşterea tensiunii intraoculare;
 modificări ale papilei nervului optic;
 modificări caracteristice ale câmpului vizual.
clinic
 acuitatea vizuală este normală.
 Tensiunea oculară mai mare de 22 mm Hg

4
  Modificările papilei
o apariţia excavaţiei papilare glaucomatoase
o mărirea excavaţiei fiziologice papilare în suprafaţă şi în profunzime.
 normal
o excavaţia papilară fiziologică este rotundă, centrală
o ocupă mai puţin de 1/3 din suprafaţa totală a papilei
glaucomul în perioadă de stare
 excavaţia papilară se lărgeşte, devine ovalară
o acoper mai mult de 1/3 din papilă
o atingă într-un sector marginea papilei
 raportul C/D avansează (C – cupă=suprafaţa excavaţiei, D – disc suprafaţa papilei).
 Modificările papilare
o urmare a tulburărilor circulatorii de la acest nivel
o consecutive creşterii presiunii oculare şi devierii fluxului sanguin ;
o apare distrucţia fibrelor gliale de susţinere cu apariţia excavaţiei
o distrucţia fibrelor nervoase, cu apariţia decolorării papilare (atrofia optică)
Modificările câmpului vizual
 apariţia scotoamelor în câmpul vizual central
 apariţia amputărilor sectoriale periferice
Scotoamele
 depresii localizate ale sensibilităţii retiniene ;
 scotoamele caracteristice glaucomului cu unghi deschis
o localizate în aria Bjerrum (zona situată între 10 şi 18 grade în jurul punctului de fixaţie).
o Bine circumscrise şi se pot pune în evidenţă numai prin examen perimetric ;
o deci aceste scotoame sunt negative, nu pot fi percepute de bolnav
 In general aceste scotoame sunt relative
o sensibilitatea retiniană fiind diminuată în aceste zone şi nu abolită total
 Pe măsură ce boala avansează
o scotoamele se unesc formând un scotom arciform superior sau inferior
o iar apoi un scotom inelar
Amputarea periferică a câmpului vizual
 apare în această fază într-un Sector
 primul afectat fiind sectorul nazal superior sau inferior

Stadiul III – Glaucomul în stadiul terminal

evoluţie de 10-15 ani a afecţiunii, fără ca aceasta să fie cunoscută sau tratată
Glaucomul netratat duce la cecitate definitivă.
 accentuarea simptomatologiei preexistente :
- tensiunea peste 50-60 mm Hg ;
- câmpul vizual se strâmtorează concentric
 insulă centrală sau temporală, înainte să dispară definitiv ;
- papila nervului optic-excavaţie totală, care interesează toată suprafaţa papilară
 C/D = 0.9-1 (Fig.14.9) ;
 papila este decolorată, prezentând atrofie optică.
- acuitatea vizuală scade brusc, ireversibil, ducând la cecitate.

Ochiul care prezintă glaucom în stadiu terminal

prezintă modificări degenerative la nivelul tuturor structurilor oculare :

5
  conjunctiva
o subţiată şi atrofică ;
 vasele conjunctivale
o dilatate, sinuoase,
o desenând anse anastomotice în vecinătatea limbului
o «cap de meduză »
o relevând jenă circulatorie în reţeaua venoasă ciliară anterioară.
 sclerotica
o subţiată;
 corneea
o edem bulos al straturilor anterioare;
 irisul
o atrofic, cu cripte dispărute;
 pupila
o ovalară, în midriază medie areflexivă;
 în timp cristalinul se opacifiază.
 La palpare
o ochiul este dur ca piatra
o în timp devine dureros
o făcând pacientul să solicite enucleaţia, deoarece în această fază
 afecţiunea este depăşită din punct de vedere medical sau chirurgical.

Forme clinice particulare de glaucom

 Glaucomul cu tensiune normală
o formă particulară de glaucom cu unghi deschis
o modificările specifice glaucomatoase papilo-perimetrice-în afara oricărei creşteri a TIO
o fragilizare particulară, a nervului optic
o nu poate rezista în condiţiile unor tensiuni oculare statistic normale.
 Glaucomul pigmentar
o formă clinică de glaucom cu unghi deschis
o creşterea tensiunii intraoculare asociată
 diseminare primitivă de pigment din epiteliul iridociliar
 se acumulează în orificiile trabeculare
 Glaucomul prin exfoliere uveală
o asociere între glaucom cu un sindrom degenerativ uveal
o determină acumularea de scuame în unghiul camerular
o Sindromul exfoliativ se pune în evidenţă biomicroscopic
 apariţia pe marginea pupilară a unor spiculi cu aspect de chiciură
 Acest sindrom se asociază în 50% din cazuri cu glaucom cu unghi deschis.
Diagnosticul pozitiv
stare, diagnosticul se pune pe triada simptomatică amintită mai sus
Diagnosticul diferenţial
 diagnosticul diferenţial cu cataracta senilă,
o vederea scade progresiv, iar în câmpul pupilar, cristalinul se vede de culoare alb sidefie
 celelalte forme de glaucom
 neuropatiile optice de alte cauze (ischemice sau inflamatorii).
Prognosticul
 Glaucomul cu unghi deschis nu se vindecă niciodată

6
  tratament bine condus-normalizarea tonusului ocular
o prevenirea pariţiei deficitelor funcţionale
 Pacienţii care sunt diagnosticaţi cu glaucom cu unghi deschis sunt dispensarizaţi
o controale periodice (la 3 luni)
o tensiunii oculare, ale câmpului vizual şi ale modificărilor papilare
Pentru a preveni cecitatea prin glaucom, tratamentul şi dispensarizarea glaucomului sunt gratuite.
Tratamentul
creşterea facilităţii la scurgere a umorii apoase.
 Tratamentul medical
 Colirurile miotice
 pilocarpina 2%, cu acţiune parasimpaticomimetică ;
 acţiune de degajare a unghiului camerular
 contracţia fibrelor longitudinale ale muşchiului ciliar,
 ameliorare a scurgerii umorii apoase
 Medicatia beta-blocantă
 Colirurile beta-blocante (Timolol o,5%, Timoptic o,5% sau Betoptic 0,5%)
 diminua secreţia de umoare apoasă la nivelul proceselor ciliare
 durată mai lungă de acţiune,
 Inhibitorii de anhidrază carbonică
 inhibiţia anhidrazei carbonice de la nivelul epiteliului proceselor ciliare
 dezechilibre hidroelectrolitice;
 Agenţii osmotici
 Agenţii osmotici (uree, manitol, glicerol)
 administrează numai preoperator
 pentru scăderea tensiunii oculare.
Colirurile antiglaucomatoase se pot asocia, după o schemă tatonată pentru fiecare pacient.
 Tratamentul chirurgical
 glaucomul cu unghi deschis se numesc fistulizante
 comunicare pentru umoarea apoasă
o camera anterioară şi spaţiul subconjunctival - trabeculectomia, trepanotrabeculectomia
 reducerea secreţiei de umoare apoasă prin reducerea vascularizaţiei corpului ciliar ;
o practică diatermocoagularea arterelor ciliare lungi posterioare
o diatermocoagularea sau criocoagularea corpului ciliar
o durerile oculare foarte intense determină enucleaţia globului ocular
______________________________________________________________
GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI INCHIS
 datorită aplicării rădăcinii irisului pe trabecul
o imposibilă scurgerea umorii apoase pe căile fiziologice de eliminare.
 mai frecventă la sexul feminin, afectând decadele IV–V
 apare mai precoce decât glaucomul cu unghi deschis
 mai rar decât glaucomul cu unghi deschis
o 10% din totalul glaucoamelor
o 1/5 faţă de glaucomul cu unghi deschis
Patogenie
pacienţi predispuşi
 Transmiterea genetică
o caracteristici biometrice oculare
Factorii predispozanţi

7
- Hipermetropia
 ochii hipermetropi sunt ochi cu dimensiuni mai mici; ochii miopi sunt excepţional afectaţi.
- Profunzimea redusă a camerei anterioare
- Creşterea de volum a cristalinului
 în faza de cataracta intumescentă poate apare un atac acut de glaucom
 datorită închiderii unghiului camerular
- Hipertrofia muşchiului ciliar –la ochii hipermetropi care acomodează permanent pentru a vedea clar
- Acomodaţia-reduce profunzimea camerei anterioare prin bombarea feţei anterioare a cristalinului
Factorii determinanţi:
 Midriaza-determină declanşarea crizelor acute de glaucom cu unghi închis;
 produsă în obscuritate
 situaţii emoţiile puternice pot declanşa atacuri acute de glaucom prin intervenţia
 sistemului nervos vegetativ simpatic, ce de asemenea produce midriază
Mecanismul de închidere al unghiului camerular
 blocajul pupilar funcţional sau relativ
 creşterea zonei de contact între cristalin şi iris
 diferenţă de presiune între camera anterioară şi posterioară;
 aceasta are drept consecinţă împingerea în faţă a diafragmului iridocristalinian
o închiderea unghiului camerular
Aspecte clinice
 total sau parţial şi pe o suprafaţă mai mare sau mai mică
 evoluţia:
- subacută
o unghiul camerular se închide parţial şi intermitent – subatacuri de glaucom;
- acută
o obstrucţie totală a unghiului camerular
o atacul acut de glaucom.
 prim stadiu reversibil
o când blocajul trabecular este pasager
 fiind reprezentat de un simplu contact între iris şi trabecul
o stadiul ireversibil- contactul între cele două structuri devine permanent.
Evoluţia subacută
 crize sub formă de episoade de durere oculară unilaterală
 însoţite de înceţoşarea vederii şi congestie oculară;
 asociază apariţia de cercuri colorate în culorile curcubeului în jurul surselor de lumină
 marker al creşterii tensiunii intraoculare.
 caracter tranzitor, având o durată de aproximativ o jumătate de oră până la câteva ore
 legate de un efort vizual, de lucru în obscuritate, sau de anumite stări emoţionale.
Probele de provocare
 midriaze controlate, cu ajutorul midriaticelor
 diferenţă>10 mm Hg-pozitivă-diagnosticul de glaucom cu unghi închis.
 Un test negativ nu poate infirma diagnosticul 50% din cazuri.
 subatacurile de glaucom modificări ireversibile la nivelul unghiului camerular
Forma acută. Atacul acut de glaucom
 forma cea mai frecventă de manifestare a glaucomului cu unghi închis.
 declanşată de
o midriaza medicamentoasă sau obscuritate, emoţii sau medicamente parasimpaticolitice

8
Aspecte clinice
Subiectiv.
 brusc la pacienţi predispuşi, cu durere oculară intensă unilaterală
o iradiere în teritoriul de distribuţie al nervului oftalmic
o precedată de câteva crize subacute la care pacientul nu le-a dat importanţă.
 Starea generală foarte alterată
o greţuri şi vărsături datorită reflexelor oculo-vago-simpatice
 Acuitatea vizuală este foarte scăzută, până la percepţia luminii;
o ochiul este foarte congestionat
Obiectiv.
 congestie pericheratică intensă
 corneea prezintă edem epitelial foarte accentuat şi scăderea sensibilităţii
 Camera A are profunzime foarte redusă
o unghiul camerular închis
 Irisul edemaţiat, pupila în midriază medie areflexivă
 Cristalinul mici pete albe subcapsular anterior (cataractă acută glaucomatoasă Vogt)
 Globul dur ca piatra, cu tensiune de 80-100 mm Hg
 fundul de ochi nu se poate examina datorită edemului corneean
Diagnostic pozitiv
 În atacul acut de glaucom diagnosticul trebuie pus de urgenţă
 tratamentul să fie instituit cât mai precoce posibil
 ochi roşu, foarte dureros, cu tensiune oculară foarte crescută (80-100 mmHg)
 cameră anterioară cu profunzime redusă, pupilă în midriază medie, areflexivă.
subacută
 diagnosticul este mai greu, se bazează pe anamneza pacientul
 senzaţia de presiune oculară şi cefalee
 perceperea de cercuri colorate în jurul cercurilor de lumină.
Diagnosticul-certificat după efectuarea probelor de provocare şi a gonioscopiei.
Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu:
- afecţiuni care evoluează cu ochi roşu, dureros: iridociclita acută, cheratite acute, conjunctivite acute.
- alte forme de glaucom: glaucom cu unghi deschis, secundare, congenital tardiv;
 gonioscopic unghiul camerular la pacienţii cu glaucom cu unghi închis mai mic de 15 gr
 canalul Schlemm nu poate fi vizualizat în gonioscopie.
- afecţiuni generale - afecţiuni gastrointestinale (dischinezia biliară), migrenă etc.
Evoluţie şi pronostic
Sub tratament chirurgical aplicat precoce- se vindecă
Tratament
 Tratamentul glaucomului cu unghi închis este chirurgical.
 sedative generale, în scopul de a calma durerea oculară
 inhibitori ai anhidrazei carbonice (ederen pe cale generală);
 perfuziile cu substanţe hipertone (manitol, glicerol)
 deshidratarea mediilor intraoculare.
 Pilocarpina din jumătate în jumătate de oră, pentru a creşte facilitatea la scurgere
 Tratamentul chirurgical
o iridectomii periferice
o egalizarea presiunilor dintre camera posterioară şi camera anterioară
o scop curativ la ochiul cu atac de glaucom

9
 o profilactic la ochiul congener
 Tratamentul laser (iridotomia laser cu laser argon)-acelaşi efect
 Ireversibil-leziunile trabeculare sunt ireversibile-trabeculectomie
 cale de eliminare a umorii apoase către spaţiul subconjunctival
_____________________________________________________________
GLAUCOMUL CONGENITAL
 formă rară de hipertonie oculară
 secundară unor anomalii de dezvoltare embrionare a segmentului anterior
 Diagnosticul trebuie să fie precoce
 glaucomul congenital precoce sau buftalmia
o Forma cea mai frecventă
o distensia globului ocular, în special la nivelul segmentului anterior.
 congenital tardiv sau juvenil
o hipertonia este mai mică
o ca urmare a unei obstrucţii incomplete
o se manifestă în cea de-a doua sau a treia decadă a vieţii
 Glaucomul congenital apare ca o afecţiune izolată, sau asociat cu alte manifestări congenitale
GLAUCOMUL CONGENITAL IZOLAT
Epidemiologie 1 caz la 10.000 Băieţii sunt de 2 ori mai frecvent
Patogenie
 ereditară, autozomal recesiv.
 oprirea în dezvoltarea embriologică a camerei anterioare
 resorbţia incompletă a ţesutului mezodermic care umple în stadiile embrionare camA
 Ţesutul mezodermic din unghiul camerular-antrena o jenă în eliminarea umorii apoase la nivelul
trabeculului-duce la hipertonie oculară
 Hipertonia oculară->distensie corneosclerală a ţesuturilor incomplet dezvoltate la copil
 creşterea dimensiunilor globului ocular (buftalmie sau hidroftalmie)
Simptome
Semnele clinice există în 30% din cazuri de la naştere şi în 90% din cazuri
înainte de vârsta de 1 an.
Simptomele subiective.
sindrom iritativ ocular, cu congestie oculară, lăcrimare şi fotofobie foarte intensă
Semne obiective. Sunt puse în evidenţă prin:
- măsurarea corneei –buftalmia (ochi mare ca de bou) cu mărirea diametrului corneei peste 12 mm;
- măsurarea tensiunii oculare - peste 16 mm Hg la copii este considerată patologică;
- examenul gonioscopic –prezenţa ţesutului embrionar în unghi sau pseudoinserţie înaltă a irisului;
- examinarea fundului de ochi excavaţiei papilare în special pe axul vertical.
Diagnostic pozitiv
 examenul obiectiv
 copii mici -buftalmie cu megalocornee peste 12 mm.
 Examinarea tensiunii oculare şi a fundului de ochi se face sub anestezie generală
 Anamneza-prezenţa altor cazuri de glaucom congenital în familie
Diagnostic diferenţial
- Megalocorneea – - fără creşterea tensiunii intraoculare
- Colobomul nervului optic –excavaţii la nivelul papilei nervului optic, dar fara glaucom
- Cheratopatia din rubeolă
Evoluţie
 corneea degenerează, se opacifiază şi devine albă porţelanee
 ulcere trofice foarte dureroase

10
  Sclerotica se subţiază prin distensie şi se poate rupe
 Limbul sclerocorneean se destinde şi el de producând iridodonezis şi luxaţii de cristalin
 In timp ochiul devine foarte dureros.
 Prognosticul grav, 7% din cazurile de orbire - glaucomul congenital.
Forme clinice particulare:
 Glaucomul congenital tardiv
 în a doua sau a treia decadă
 biometrie oculară normală
 sclerotica nu se mai destinde sub efectul presiunii intraoculare.
Elementele care pun diagnosticul sunt:
- modificările papilare şi perimetrice identice cu cele din glaucomul cu unghi deschis;
- modificările gonioscopice – identice cu cele din glaucomul congenital;
- tensiunea intraoculară crescută
 Glaucomul congenital al adultului
Afecţiune mult mai rară, foarte greu de diferenţiat de glaucomul primitiv cu unghi deschis;
Modificărilor caracteristice în unghiul camerular.
 GLAUCOAME CONGENITALE ASOCIATE
CU ALTE AFECTUNI OCULARE
Angiomatoza Sturge Weber – angiomatoză facială şi glaucom congenital
Neurofibromatoza Recklinhausen – hipertrofie a hemifeţei asociată cu nevrom palpebral plexiform, pete
pigmentate cu aspect de „cafea cu lapte”, glaucom congenital cu tratament dificil.
Cataractă congenitală şi glaucom – apare în sindromul Lowe şi embriopatia rubeolică.
Glaucom asociat cu aniridie
Disgenezii irido-corneene - glaucom congenital: embriotoxon posterior, anomalia Peters, sindrom Rieger.
Glaucom asociată cu anomalii vitreene - hiperplazie vitros primitiv sau fibroplazie retrocristaliniană.
Tratament
coliruri oculare hipotonizante
scădea tensiunea intraoculară sub 15 mm Hg
Goniotomia –
 incizia trabeculului în spatele liniei Schwalbe;
 numai dacă corneea este suficient de clară
 permite o bună vizualizare a unghiului iridocorneean, actual cu ajutorul laserului N-Yag.
Trabeculotomia –
 dacă corneea nu este suficient de clară;
 perforarea peretelui intern al canalului Schlemm
 ajutorul unei sonde introduse în canal şi îndreptate către camera anterioară.
Trabeculectomia – cel mai des utilizată, se practică după aceeaşi tehnică folosită în glaucomul cu unghi
deschis hipertensiv.
______________________________________________________________
GLAUCOAMELE SECUNDARE
I. GLAUCOAME SECUNDARE UNEI AFECTIUNI UVEALE
 Uveitele
hipertonie oculară secundară prin două mecanisme:
- obstruarea unghiului camerular prin goniosinechii şi celule inflamatorii;
- apariţia unui blocaj pupilar datorită sinechiilor iridocristaliniene
 Afecţiuni generative uveale
- Heterocromia Fuchs –ciclită cu precipitate retrocorneene
Atrofie iriană, cataractă şi glaucom; culoarea diferită a celor doi ochi (heterocromie);
- Atrofia esenţială a irisului
II. GLAUCOAME SECUNDARE IN TRAUMATISME OCULARE

11
- Plăgile transfixiante ale globului – hipertonia oculară poate să fie determinată
o de o leziune directă a unghiului camerular;
o prin blocaj pulilar datorită sinechiilor iridocristaliniene sau prin intumescenţa cristalinului lezat;
o prin obstrucţia căilor de scurgere trabeculare.
- Recesiunea unghiului contuzie oculară puternică, luxaţii sau subluxaţii de cristalin;
- Hemoragia intraoculară – atât în camera A cât şi în vitros duce la blocarea trabeculului cu hematii.
III. GLAUCOAME NEOVASCULARE
prezenţa vaselor de neoformaţie la nivelul unghiului iridocorneean
Neovasele sunt secundare ischemiei retiniene putând să apară în mai multe circumstanţe:
- retinopatia diabetică proliferativă;
- formele ischemice de tromboză a venei centrale a retinei
- forme incomplete de ocluzie a arterei centrale a retinei.
Tabloul clinic:
durere oculară intensă, hipertonie oculară care determină edem coreean
neovase pe suprafaţa irisului şi la nivelul unghiului camerular.
criocoagularea sau fotocoagularea corpului ciliar şi enucleaţia globului ocular.
IV. GLAUCOAME DUPĂ INTERVENŢII CHIRURGICALE
 Glaucomul afacului. după extracţia cristalinului cu complicaţii intraoperatorii;
circulaţia intraoculară a umorii apoase este blocată fie la nivel pupilar fie la nivelul unghiului
 Atalamia prelungită.
 Invazia epitelială a camerei anterioare. Suturile chirurgi-cale neetanşe
determinând blocarea unghiului camerular.
V. GLAUCOAME DE NATURĂ CRISTALINIANĂ
 Glaucom prin hipermaturitatea cristalinului
 Mecanismul chimic
o capsula cristalinului fisurată sau subţiată din cataracta hipermatură
o trec proteine cristaliniene degenerate
o determină apariţia de macrofage
 Prezenţa substanţelor cristaliniene şi macrofagelor produce un obstacol în scurgerea umorii
 produşii de lichefiere ai cristalinului în camera anterioară-reacţie inflamatorie acută
 Subiectiv
o dureri oculare şi orbitare şi cefalee
 obiectiv
o Ochiul congestionat, cu congestie de tip pericheratic
o corneea edemaţiată; umorul apos are Tyndall pozitiv
o datorită elementelor celulare din camera anterioară
 Glaucomul secundar în luxaţia şi subluxaţia de cristalin
 modificărilor biometrice ale camerei anterioare.
o blochează unghiul camerular-hipertonie acută
o Luxaţia în vitros a cristalinului- goniosinechii determinând hipertonie moderată.
Anomalii de formă şi de poziţie a cristalinului
 cristalin cu formă sferică (microsferofachia – sindromul Weil - Marchesani)
 poziţie cristalinului (subluxaţie congenitală de cristalin – sindromul Marfan)
VI. GLAUCOAME TUMORALE
- comprimarea căilor de scurgere datorită creşterii dimensiunilor tumorale;
- emonctoriile pot să fie blocate datorită celulelor tumorale detaşate care ajung la nivelul trabeculului;
- fenomene toxice-necroză tumorală-fenomene inflamatorii;
- obstrucţia spaţiilor trabeculare prin macrofage.
tumora oculară este situată mai anterior

12
Cele mai frecvente tumorile uveale – melanosarcomul sau tumorile maligne ale corpului ciliar
copil-retinoblastom.
VII. GLAUCOAME MEDICAMENTOASE corticoterapia de lungă durată

13