SOCIETATEA DE ASIGURARE

UNITA S.A.

Sediul central: Bucuresti, sector 1, B-dulDacia nr. 30,

 tel. 021-212 08 82, fax 021-212 08 41/ 42/ 43
Inmatriculata la Oficiul Registrului Comertului sub nr. J 40 / 13092 / 2004

POLITA                                Seria  AV  nr. ________________

PRIVIND ASIGURAREA FACULTATIVA A AUTOVEHICULELOR

 Sucursala UNITA   Agent / Broker Cod:

………………………. (nume, prenume /denumire)

ASIGURAT

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./                                                                       CNP/CUI  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

fax)

CONTRACTANT

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./ CNP/CUI  I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

fax)

AUTOVEHICUL Categorie: Marca: Tip:

Nr. inmatriculare: Seria CIV: Nr. identif. (sasiu) :
Anul de fabricatie / Data primei inmatriculari: Culoare : Cap. cilindrica / Putere: Nr. locuri / Masa max. autorizata:

 …………………  /  ………………..…………  ………… cm3  / …………. kw ….… locuri / ………..……….. kg

Valuta in care se incheie asigurarea : q LEI        /         q USD        /        q EUR

TIP ASIGURARE Prima de
Riscuri asigurate Suma asigurata
asigurare
A.   q Asigurarea q Avarii inRomania q Avarii in strainatate Autovehicul
q Furt inRomania q Furt in strainatate Echipament suplimentar
de avarii si furt - casco Riscuri suplimentare qClauza 01 qClauza 02 qClauza 03 qClauza 04 q Alte clauze …………….
Fransize deductibile per eveniment: la furt total (furtul
la daune partiale/furt partial la dauna totala din avarii
autovehiculului)
    (% din suma asigurata - SA) ….… % din SA …..… % din SA q 15%  /  q alta …. %,  din SA
Suma asigurata / persoana / loc Prima de asig.
B. q Asigurarea de accidente a conducatorilor de autovehicule si a altor     persoanelor transportate Invaliditate permanenta
Deces
C. q Asigurarea bagajelor Bagaje
Total prima de asigurare (A. asigurarea de avarii si furt + B. accidente persoane din autovehicul + C. bagaje)

Nr. contract …………….……………..….. din ……… / ……..……. / …….

CONTRACT DE :   q LEASING   /  q RATE   
…….
An Autovehicul Accidente persoane
Numai pt. asig. Suma asigurata Prima de asigurare Suma asigurata (invaliditate/deces) Prima de asig.
autovehic. in 1.
leasing sau rate 2.
3.
4.
5.

BENEFICIAR: ………………………………………………………………….…………………………………………………………….

(nume, prenume / denumire, adresa, tel./ fax)                                                               CNP/CUI I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Prima de asigurare / ratele de prima se achita in:  q EUR / q USD / q LEI la cursul valutar BNR din data emiterii politei.
S-a achitat azi  _____ / ______ / ________, suma de ……………..…..…………… …….. I__I__I__I ,  cu document de plata:
q Chitanta /  q OP nr ………….………….. , reprezentand:  q Rata I  / q Plata integrala; Curs valutar BNR ……………………..
     

    

 ASIGURAT / CONTRACTANT,                       Agent / Broker,                               ASIGURATOR,