29. Boala Behcet.

- vasculita sistemica, cu prinderea arterelor si venelor de orice marime, cu etiologie necunoscuta,

distribuție geografica particulara și afectare cutaneomucoasa și oculara frecventa.
- apare oriunde in lume, dar cu precadere in Orientul mijlociu și indepartat (Turcia, Japonia), de unde și
numele de boala drumului matasii.
- O alta zona cu prevalentă crescuta este bazinul mediteranean.
- Prevalenta este mai mica in Europa si SUA, dar in creștere.
- Distributia tinde sa fie egala intre sexe, cu variatii in functie de zona geografica: mai frecventa la barbati
in Orientul mijlociu, respectiv, mai frecventa la femei in Europa si Japonia.
- Debutul se inregistreaza, de regula, la adultul tanar intre 20-40 ani.

Etiopatogenie

Factorul genetic este reprezentat, in special, de asocierea cu HLA B51.

- Acesta are o prevalenta crescuta in populatia caracteristica si imprima risc relativ mare;
- la acestia, HLA B51 face ca expresia bolii sa fie completa si mai severa.
- S-a descris o reactie incrucisata intre peptidul B27PD al HLA B51 cu antigenul propriu retinian S.
- Contraargumentul cel mai imp este că sobolanul transgenic B51 nu face boala, ci doar are o
hiperreactivitate a neutrofilelor.
- Este posibil ca B51 să se transmită în dezechilibru de legătură cu alte gene de susceptibilitate, cum este
gena A în legăutră cu lanțul CMH de clasa I – MICA.
- Alte gene HLA posibil implicate – DR B1*04 la caucazieni și Cw*1602 la spanioli.
- De asemenea, trombozele ar putea avea un determinism genetic, fiind citate mutatii ale factorului V
Leiden sau protrombinei, creșterea expresiei trombomodulinei datorată homocisteinei sau scăderea
expresiei PAI-1 – inhibotrul activatorului plasminogenului.

Factorul declansator este posibil infectios, deoarece boala are o periodicitate ritmata de infectii, iar tratamentul
cu antibiotice amelioreaza simptomatologia.
- S-au descoperit acizi nucleici ai virusului herpes simplex intracelular, iar antigene ale Streptoccocus
oralis sau proteine de șoc termic micobacteriene pot stimula anumite subseturi de limfocite T y8+.

Modificările celulelor inflamatorii

- În afară de hiperreactivitatea neutofilelor
- Inversarea raporturului CD4:CD8 cu răspuns predominant LTh1 și producerea de TNFalfa, IL6, IL8.
- Prezentarea antigenelor declanșatoare celuelor NK sau Ltgammadelta + cu ajutorul B51 se poate face în
colaborare cu produșii MICA la nivelul fibroblastului sau celulei endoteliale.
- Mecanismul patogenic r putea fi reprezentat de reacția încrucișată, datorată mimetismului molecular,
între proteinele de șoc termic sterptococice sau virale și cle umane cu antigene mucoase, ce determină
selecția de limfocite T autoreactive.
- Răspunsul umoral este reprezentat de autoanticorpi anticelulă endoteliala, țiinta antigenică fiind o a-
enolază, in timp ce anticorpii cardiolipina sunt prezenti la o minoritate de pacienti.

Tablou clinic

Manifestarile cutaneomucoase
- au ca substrat histopatologic infiltrate inflamatorii perivasculare cu sau fara vasculită, realizate cu
neutrofile, mononucleare sau mixte.
- Aftele bucale sunt, frecvent, prima manifestare a bolii si apar la 97-100% din pacienti. Pot fi minore, cu
dimensiuni sub 1 cm, rotund-ovalare sau majore, cu margini neregulate, multiple și tendinta la confluare.
Ele sunt localizate, in special, pe buze, gingii, obraji,limba. Au un caracter recurent, cu cel putin 3
 episoade pe an si se vindeca, de regula, fara cicatrice in 10-20 zile.
- Aftele genitale sunt prezente in proporție de 80-100% din cazuri. Ele sunt localizate la femeie pe vulva
sau vagin, iar la barbat pe scrot sau penis. Sunt mult mai dureroase la barbat decat la femeie. Deoarece
sunt mai profunde, lasa de regula cicatrice. La femeie pot fi declansate de menstra.
- Alte leziuni tegumentare sunt cele papulopustuloase sau pseudofoliculitice.
- Eritemul nodos se poate ulcera lasand o hiperpigmentare reziduala.
- Nodulii acneiformi au semnificatie diagnostica dupa adolescența și in absența tratamentului cu
corticosteroizi.
- De asemenea, se mai pot intalni afte, leziuni de dermatita acuta neutrofilă de tip sindrom Sweet sau
pyoderma gangrenosum.
- Patergia reprezintă reproducerea leziunilor eritematoase papulopustuloase mai mari de 2 mm la
traumatizarea tegumentului cu un ac de 20, in profunzime de 5 mm, pe fata volara a antebratului, citirea
fiind făcută la 24-48 ore. Se datorează hiperreactivitatii neutrofilelor. Este o reactie caracteristică a
acestei boli, dar a fost observata rar si in alte situatii. Are frecventa mare, de 60-70%, in zona geografică
caracteristică

Manifestarile oculare
- frecventa de 50-80%,
- evoluează cronic, cu recurente, la ambii ochi.
- Uveita anterioara, se manifesta ca hipopion, rar in Europa, iridociclită sau celule in umoarea apoasa. Se
complica cu cataracta, sinechii, glaucom.
- Uveita posterioara consta in prezenta celulelor in vitros sau a vasculitei retiniene,ce se poate complica
cu ischemie sau infarct, exudate sau hemoragii in vitros sau retina, neovascularizatie si dezlipire de
retina, iar, in final, cecitate.
- Edemul de disc optic semnifica tromboza venelor cerebrale, iar papilita insoteste inflamatia oculară sau
a sistemului nervos central. Tardiv, se poate produce atrofie optica sau degenerescenta maculara.

Manifestarile vasculare
- prezente la 10-40% din bolnavi.
- rareori prima manifestare, afecteaza arterele si venele de orice calibru, iar, histopatologic, se observa
vasculita de vasa vasorum și infiltrate perivasculare cu neutrofile, mononucleare sau mixte.
- Tromboflebitele superficiale apar la 25% din cazuri si sunt un factor de risc pentru cele profunde.
- Tromboza venoasa profunda (5%) este recurenta, cel mai frecvent este localizata la membrele
inferioare, unde se complică cu insuficienta venoasa cronica, dar poate fi observata si la venele cave,
suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), porta (varice esofagiene, cap de meduza) sau cerebrale. Embolia
pulmonara este, insă, rara.
- Tromboza arteriala (4%) este sistemica sau pulmonara, are drept consecințe stenoze sau anevrisme, ce
pot coexista frecvent. Complicațiile sunt reprezentate de ocluzii cu infarcte și, respectiv, rupturi de
anevrisme in special aortice sau fistule arteriobronsice cu hemoptizii posibil fatale. Afectarea
coronariana este neobișnuita.

Manifestarile articulare
- semnalate la jumatate din pacienti
- artralgiile mult mai freevente decat artritele.
- Cel mai des, tabloul este oligoarticular, simetric sau asimetric, intermitent și periodic, cu episoade de cel
mult două luni.
- Articulațiile mai frecvent afectate sunt genunchii, gleznele, pumnii, coatele.
- Rar, poate fi afectat scheletul axial, dar studiile controlate au aratat ca frecventa sacroiliitei nu este
crescuta .
- prinderea articulatiilor mici ale mainilor sau centurilor este putin frecventa.
- Artritele sunt, de regulă, neerozive, prin urmare și leziunile radiologice sunt rare.
- Lichidul sinovial arata o crestere a leucocitelor de 5-10000/mmc, cu predominant neutrofilelor, iar
 biopsia sinovialei demonstreaza hiperemie, edem si infiltrat cu neutrofile.
- Factorul reumatoid si anticorpii antinucleari sunt negativi.

Manifestarile neurologice
- se refera la afectarea sistemului nervos central, care este mult mai frecventa in Europa si SUA (30%) in
comparație cu Turcia
- Este recurentă, cu episoade evidente sau nu, asociate cu recaderile cutaneomucoase si articulare, se
manifesta tardiv (1-7 ani) și are mortalitate ridicata (40%).
- Cel mai des este prins trunchiul cerebral și, implicit, tractul piramidal si nervii cranieni III, IV VI.
- Bolnavii pot prezenta accidente vasculare cerebrale focale sau multifocale, cu variate consecinte:
sindrom piramidal, ataxie cerebeloasă, sindrom extrapiramidal, paralizie pseudobulbara, demența,
leziunile fiind demonstrabile cu ajutorul rezonantei magnetice.
- pot apărea meningită aseptica cu lichid cefalorahidian arătand pleiocitoză, creșterea proteinelor si
scăderea glucozei, encefalita, hipertensiune intracraniană consecutivă trombozei sinusurilor durale,
cefalee, convulsii.
- frecventa redusă a suferinței nervilor periferici in comparație cu celelalte vasculite sistemice.

Manifestarile digestive
- prezente la 1-30% din bolnavi
- mai frecvente in Japonia.
- Ele constau in ulceratii unice sau multiple localizate pe toata intinderea tubului digestiv, dar in special in
zona ileocecala, recurente (inclusiv postoperator).
- Pacientii prezinta dureri abdominale sau complicații ca hemoragie evidentiata prin melenă san perforatii
de regula multiple.
- Splenomegalia de grad I apare in 20% din cazuri.

Manifestarile renale
- reprezentate de glomerulonefrita, care este rara in comparație cu celelalte vasculite sistemice,
- amiloidoza de tip AA, mai frecventa in bazinul mediteranean si evidentiata ca sindrom nefrotic, si
epididimita (15%).

Manifestarile cardiace sunt rare, fiind citate: leziuni valvulare, miocardita, pericardita, infarct miocardic,
trombi intraventriculari, anevrism de sinus Valsalva.

Sindromul de suprapunere cu policondrita recidivanta este cunoscut sub numele de sindrom MAGIC
(mouth and genital ulcers with inflamed cartilage).

Anumite manifestari sunt mai frecvente la barbat: ocular vasculare (anevrisme, tromboflebite), neurologice,
tegumentare (leziuni papulopustuloase, pseudofoliculitice), iar altele la femeie: eritem nodos, afte.

Explorari paraclinice
- Sindromul inflamator biologic (VSH, CRP etc.) are o corelatie imperfecta cu activitatea bolii, fiind
prezent, in special, in vasculita de vase mari, dar este normal in boala oculara activa sau in remisiuni.
- anemie de boala cronica si leucocitoza in 15% din cazuri.
- Imunologic pot arata cresteri de imunoglobuline de tip A (in special), M, G sau a fractiilor de
complement, prezenta de complexe imune circulante (50%) in boala activa sau de anticorpi anticelula
endotelială, anticardiolipina.
- Factorul reumatoid, anticorpii antinucleari sau anticitoplasma a neutrofilelor, crioglobulinele sunt, de
regula, negativi.
- Nivelele serice de ICAM-1 par a se corela cu activitatea bolii.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se poate sustine cu ajutorul criteriilor stabilite de grupul international pentru studiul bolii
Behcet

Criteriu Definite
1. Ulceratie orala Afte minore sau majore sau ulceratii herpetiforme observate de medic sau
recurenta pacient, ce reapar de cel putin 3 ori in 12 luni.
Plus doua din:
2. Ulcerație genitala Ulcerate aftoasa sau recurenta, observata de medic sau pacient
Recurenta
3. Leziune oculara Uvenita anterioara, uveita posterioara sau celule in vitros la examinarea cu lampa
cu fanta; sau vasculita retiniana observata de oftalmolog
4. Leziune Eritem nodos observat de medic sau pacient, leziuni pseudofoliculare sau
Tegumentara papulopustuloase; sau noduli acneiformi observați de medic la pacient) dupa
adolescența fara corticosteroid
5. Test patergie pozitiv Citit de medic la 24-48 de ore

Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential ia in considerare in primul rand bolile cu ulceratii bucale:

- stomatita aftoasa idiopatica, boala celiaca, deficientele de vitamina B12, acid folic sau fier, infectia cu
HSV sau HIV neutropenia ciclica, medicamente.
- Bolile inflamatorii intestinale nu au uveita posterioara, afectare neurologica centrala, patergie, vasculita
de vase mari.
- LES are ulceratii bucale nedureroase, afectare renala, serologie specifica.
- Alte vasculite sistemice au microanevrisme arteriale, afectare renala si a sistemului nervos periferic
frecventa, ANCA.
- De asemenea, se diferențiaza de bolile cu afectare orala, genitala și oculara: artrita reactiva (ulceratiile
sunt nedureroase, afectarea oculară este mai frecvent conjunctivita, iar uveita este doar anterioara),
eritem multiform si sindrom Stevens-Johnson, pemfigoid, lichen plan.
- Pentru populatia europeana se impune si diferentierea de scleroza multiple, nevrita optica sau
oftalmoplegie intranucleara fiind prezente doar in aceasta.
- Diferentierea de sindromul Sweet este necesara deoarece boala Behcet poate prezenta leziuni
tegumentare de tip dermatita acuta neutrofila.

Tratament

Suferinta cutaneomucoasa
- raspunde, de regula, la corticoterapie intralezionala, sucralfat topic, colchicina 1-2 mg/zi, dapsona 100
mg/zi, thalidomida 100 mg/zi (atentie la efectul teratogen si neurotoxicitate), levamisol 150 mg/zi, 3 zile
la fiecare 2 sapt, antibiotice (benzatinpenicilina, tetra- sau minociclind), metotrexat.
- Pentru cazurile refractare se poate utiliza azatioprina sau IFNa

Pentru manifestarile articulare se pot folosi: AINS, corticosteroizi intraarticular, colchicina, sulfasalazină,
azatioprina 2,5 mg/kg/zi, IFNa sau metotrexat 7,5-25 mg/ saptamana.

Afectarea oculară a polului anterior se trateaza cu midriatice si corticosteroizi topici in timp ce uveita
posterioara necesita corticoterapie orala alaturi de azatioprina, ciclosporina A 5 mg/kg/zi sau combinarea lor
cand unul a eșuat. Pentru cazurile refractarese mai pot folosi IFNa 2a 6 milioane U/zi s.c. sau IFNa 2b asociat
cu azatioprina. Utilitatea infliximabului asteapta confirmarea.

Pentru boala oculara necontrolata, afectarea SNC și vasculita de vase mari este necesara imunosupresia cu
agenti alchilanți: clorambucil 0,1-0,2 mg/kg/zi sau ciclofosfamida 0,5-1 g/m2/luna, i.v., sau oral 1-2 mg/kg/zi.

Corticoterapia sistemica se utilizeaza pentru controlul bolii active.

Tratamentul trombozelor venoase se face dupa localizare astfel: cele cerebrale cu heparina, colchicina și
corticosteroizi; cele ale membrului inferior progresive sau recurente cu corticoterapie si imunosupresie si,
eventual, anticoagulare orala; pentru sindromul Budd-Chiari se administreaza anticoagulant, colchicina și
corticoterapie, cu sau fara antiagregant (aspirină in doza mica)

Tratamente in curs de evaluare sunt cele cu tacrolimus, terapie antiTNFa (infliximab imunoglobuline i.v.,
plasmafereza, antiCD52 (CAMPATH 1-H, alemtuzumab) sau transplant de maduva osoasa.

Tratamentul chirurgical este indicat in: anevrismele arteriale cu rise de ruptura sau cele arteriale pulmonare
cu hemoragii necotrolate (se face embolizare percutana) si respectiv, pentru realizarea sunturilor portocave

Evolutie și prognostic : Este tipic ondulanta, cu recurente, de unde necesitatea monitorizarii periodice si
freevente a manifestarilor cutaneomucoase, oculare, neurologice si vasculare. Tinde sa scada in severitate cu
timpul, fiind mai grava la barbat și la tanar. Complicatiile cele mai importante, care dau morbiditatea și
mortalitatea acestei boli, sunt reprezentate de: cecitate, perforatiile și hemoragiile gastrointestinale, rupturile
anevrismelor, in special pulmonare și aortice, sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sindromul Budd-Chiari
și amiloidoza.