Fiziopatologia aparatului renal

Prof. Univ. dr. Roxana Maria Nemes

Parenchimul renal prezinta 2 zone:
• zona corticala, formata din
glomeruli, tubi uriniferi si vase
de sange
• zona medulara, alcatuita din 8 –
15 piramide renale Malpighi
separate prin septuri renale
Piramidele Malpighi au baza spre
periferie, iar varful constituie papila
renala; papilele renale se deschid
in calicele mici care se unesc
formand calicele mari, ce se
deschid in pelvisul renal; pelvisul
renal se continua cu ureterul.
•
• Nefronul este unitatea
morfofunctionala a rinichiului, fiind
alcatuit din
• capsula glomerulara,
• tub contort proximal,
• ansa Henle si
• tub contort distal.
Dupa pozitia in rinichi, nefronii pot fi:
• juxtamedulari (care au capsula in
profunzimea zonei corticale renale si
a caror ansa patrunde adanc in
zona medulara)
• corticali (care au capsula in zona
externa a corticalei si a caror ansa
este mai scurta)
• Sangele arterial ajunge in rinichi prin artera
renala care, odata patrunsa in rinichi prin hilul
renal, se imparte in artere interlobare care trec
prin piramidele renale. Arterele interlobare se
ramifica in artere arcuate la nivelul zonei de
granita dintre zona corticala si cea medulara.
Din arterele arcuate se desprind numeroase
artere interlobulare, care iriga cortexul renal,
si se impart in arteriole aferente. Fiecare
arteriola aferenta patrunde intr-un glomerul.
Sangele care ramane in glomerul este colectat
de arteriola eferenta, care dreneaza sangele
in capilarele peritubulare.

• Sangele din capilarele peritubulare este

colectat de vene dispuse in paralel cu arterele.
De la nefroni, sangele trece in venele
interlobulare, apoi in cele arcuate si
interlobare. Acestea din urma parasesc
rinichiul prin hil sub forma venei renale, care se
varsa in vena cava inferioara.
 Formarea urinii
EXCRETIA
• Formarea urinei începe atunci când o
cantitate mare de lichid care este practic
lipsită de proteine este filtrată din
capilareglomerulare în capsula lui Bowman.

• Majoritatea substanțelor din plasmă, cu

excepția proteinelor, sunt filtrate în mod
liber, astfel încât concentrația lor în filtratul
glomerular din capsula lui Bowman este
aproape aceeași ca în plasmă.

• Pe măsură ce lichidul filtrat părăsește

capsula lui Bowman și trece prin tubi, acesta
este modificat prin reabsorbția apei și
solutes specifice înapoi în sânge sau prin
secreția altor substanțe din capilare
peritubulare
• în tubi
 Capsula Bowman
• Formarea urinei începe atunci când o
cantitate mare de lichid care este practic
lipsită de proteine este filtrată din
FILTRARE
capilareglomerulare în capsula lui Bowman.

• Majoritatea substanțelor din plasmă, cu

excepția proteinelor, sunt filtrate în mod
liber, astfel încât concentrația lor în filtratul
glomerular din capsula lui Bowman este
aproape aceeași ca în plasmă.

• Pe măsură ce lichidul filtrat părăsește

capsula lui Bowman și trece prin tubi, acesta
este modificat prin reabsorbția apei și
solutes specifice înapoi în sânge sau prin
secreția altor substanțe din capilare
peritubulare
• în tubi
 Formarea urinii
• În general, reabsorbția tubulară este
mai importantă din punct de vedere
cantitativ decât secreția tubulară în
formarea urinei, dar secreția joacă un
rol important în determinarea
cantităților de ioni de potasiu și
hidrogen și a altor câteva substanțe
care sunt excretate în urină.
• Majoritatea substanțelor care trebuie
eliminate din sânge, în special
produsele finale ale metabolismului,
ar fi ureea, creatinina, acidul uric și
uratele, sunt slab reabsorbite și, prin
urmare, sunt excretate în cantități mari
în urină.
• Anumite substanțe străine și
medicamente sunt, de asemenea, slab
reabsorbite, dar, în plus, sunt
secretate din sânge în tubi, astfel încât
ratele lor de excreție sunt ridicate
• În schimb, electroliții, cum ar fi ionii de
sodiu, ionii de clorură și ionii
bicarbonat, sunt foarte reabsorbiți,
astfel încât numai cantități mici apar în
urină.
• aminoacizi și glucoză, sunt complet
reabsorbite din tubi și nu apar în
urină, chiar dacă cantități mari sunt
filtrate de capilare glomeulare.
• Fiecare dintre procesele-filtrare
glomerulară, reabsorbție tubulară și
secreție tubulară - este reglementată
în funcție de nevoile corpului. De
exemplu, atunci când există exces de
sodiu în organism, rata de filtrare a
sodiului crește de obicei și o fracțiune
mai mică din sodiul filtrat este
reabsorbită, cauzând o excreție
urinară crescută a sodiului.
• A, Substanța este filtrată liber, dar
nu reabsorbită.

• B, Substanța este filtrată liber, dar

o parte din sarcina filtrată este
reabsorbită
• înapoi în sânge.

• C, Substanța este filtrată liber, dar

nu este excretată în urină,
deoarece toată substanța filtrată
este reabsorbită din tubi în sânge.

• D, Substanța este filtrată liber și

nu este reabsorbită, dar este
secretată din sângele capilar
peritubular în tubii renali.
Etapele formării urinii şi locul de desfăşurare

1. 2. 3.
 VIDEO
• https://www.youtube.com/watch?v=ko_XD
4jPEo8
• https://www.youtube.com/watch?v=KWHa
sxDRf54
Tubul proximal
• EAB
 Mentinerea Ph –ului normal al
organismului

• Ionii bicarbonat sunt mai întâi filtraţi din plasmă prin

glomerul

• În lumenul tubului proximal: ionii bicarbonat se combină

cu ionii de hidrogen pentru a forma acidul carbonic
se descompune în CO2 şi H2O
• CO2 difuzează apoi în celulele tubulare proximale unde
este reconvertit de anhidraza carbonica (ca) la acid
carbonic care este degradat înapoi la ionii de hidrogen şi
bicarbonat
•
• Ionii bicarbonat regenerati sunt transportati în sânge
pentru a-i înlocui pe cei îndepărtati prin metabolism

• Ionii de hidrogen însoţitori sunt secretaţi în lumenul

tubular si de aici în urină
• Astfel, bicarbonatul filtrat este reabsorbit în
circulaţie prin aceasta aducând pH sangelui la nivelul
optim şi funcţionând eficient ca un sistem de tamponare
 H2O
• O mare parte a fluxului osmotic de apă în
tubii proximale apare prin așa-numitele
joncțiuni strânse între celulele epiteliale,
precum și prin celulele .

• Motivul acestei situații este că intersecțiile

dintre celule nu sunt atât de strânse pe cât
ar implica numele lor și permit difuzarea
semnificativă a apei și a ionilor mici.
• Capacitatea mare a tubul proximal pentru
reabsorbție rezultă din caracteristicile sale
celulare speciale, precum și un labirint
extins de canale intercelulare și bazale,
• toate acestea asigură împreună o suprafață
extinsă a membranei pe laturile luminale și
bazolaterale ale celulelor tubulare.
 Ansa Henle descendentă
(subțire)
• Partea descendentă a
segmentului subțire este foarte
permeabilă la apă și moderat
permeabilă pentru majoritatea
solutelor, inclusiv ureei și
sodiului.

• Funcția acestui segment de

nephron este în principal de a
permite difuzarea simplă a
substanțelor prin pereții săi.

• Aproximativ 20 % din apa

filtrată este reabsorbită în
bucla Henle, și aproape toate
acestea se întâmplă în
membrul descendent subțire.
Ansa lui Henle : ascendenta
 Transport
Transport ACTIV
• poate muta un ion împotriva unui
gradient electrochimice și necesită
energie derivată din metabolism.
Transportul care este cuplat direct la o
sursă de energie, cum ar fi hidroliza
adenosine trifosfatului (ATP), este numit
transport activ primar.
• Un exemplu al acestui mecanism este
pompa de sodiu-potasiu adenozin
triphosphat (ATPase) dependenta care
funcționează în majoritatea părților
tubului renal.
• Transportul care este cuplat indirect la o
sursă de energie, ar fi cea datorată unui
gradient de ioni, este denumit transport
secundar activ. Reabsorbția glucozei de
către tubul renal este un exemplu de
transport secundar activ.
 Pompa ATP /
Ansa Henle ascendenta
• Pompa ATPase de sodiu-potasiu din
membrana bazolaterală menține o
concentrație scăzută de sodiu
intracelulară și un potențial electric
negativ în celulă.
• Co-transportorul 1-sodiu, cu 2
clorură, 1-potasiu din membrana
luminală transportă acești trei ioni din
lumenul tubular în celule, folosind
energia potențială eliberată prin difuzia
sodiului într-un gradient electrochimic
în celule. Sodiu este, de asemenea,
transportate în celula tubulară de
sodiu-hidrogen contra-transport.
• Sarcina pozitivă (+8 mV) a
lumenului tubular în raport cu fluidul
interstițial forțează cationii, ar fi Mg++
și Ca++, să difuzeze de la lumen la
lichidul interstițial pe calea
paracelulară.
Ansa lui Henle : ascendenta
Ansa lui Henle : ascendenta
Tubul colector
Aldosteron
 Aldosteron
 Aldosteronul, secretat de celulele glomerulosa din cortexul suprarenal, este un
regulator important de reabsorbție și secreție de sodiu a ionilor de potasiu și
hidrogen de către tubii renali.

 Locul major de acțiune aldosteron este pe principalele celule ale tubului de

colectare cortical. Mecanismul prin care aldosteronul crește reabsorbția de sodiu și
secreția de potasiu este prin stimularea pompei ATPase de sodiu pe partea
bazolaterală a membranei tubului colector. Aldosteronul crește, de asemenea,
permeabilitatea de sodiu a părții corpului de iluminat a membranei. Cele mai
importante stimuli pentru aldosteron sunt
 creșterea concentrației extracelulare de potasiu și
 valori crescute ale angiotensinei II, care apar de obicei în condiții asociate
cu depleția de sodiu și volum sau scăderea tensiunii arteriale.

 Secreția crescută de aldosteron asociată cu aceste afecțiuni determină retenția

renală de sodiu și apă, ajutând la creșterea volumului de lichid extracelular și la
restabilirea tensiunii arteriale spre normal.
 Aldosteron
 În absența aldosteronului, așa se întâmplă în cazul distrugerii sau
defecțiunii suprarenale (boala Addison), există o pierdere marcată de
sodiu din organism și acumularea de potasiu.

 În schimb, secreția în exces de aldosteron, așa apare la pacienții cu tumori

suprarenale (sindromul Conn), este asociată cu retenția de sodiu și
scăderea concentrației plasmatice de potasiu datorită, în parte, secreției
excesive de potasiu de către rinichi.
 Deși reglementarea de zi cu zi a echilibrului de sodiu poate fi menținută
atâta timp cât sunt prezente niveluri minime de aldosteron, incapacitatea de
a ajusta în mod corespunzător secreția de aldosteron afectează grav
reglarea excreției potasiului renal și concentrația de potasiu a fluidelor din
organism.

 Astfel, aldosteronul este chiar mai important ca un regulator de concentrația

de potasiu decât pentru concentrația de sodiu.
 Presiunea de filtrare
• Presiunea de filtrare =
presiunea hidro-statica
intra-glomerulara –
(presiunea oncotica din
sange + presiunea din
capsula Bowman) =
75mmHg - (25mmHg +
10mmHg ) = 40mmHg, se
formeaza 120-140ml urina
primara/minut
 Factori ce deregleaza filtrarea
glomerulara
 Factorii care modifica gradientul de presiune hidro-
statica (TA) si scad fluxul plasmatic renal
(hipotensiunea arteriala de diverse cauze)

 Scaderea valorii presiunii coloid-osmotice ( aport proteic

insuficient, sinteza proteica scazuta)

 Presiunea din capsula Bawman influentata mai ales de

obstacole pe caile urinare ( calculi)
 Alterarea membranei filtrante glomerulare in nefrite,
nefroze, boli alergice, toxice
Reabsorbtia si secretia tubulara
• Din 180-200 l urina primara/24h

• rezulta doar 1-1,5l/24h,

• ca urmare a reabsorbtiei si secretiei de la
nivelul tubilor uriniferi. Orice perturbare la
acest nivel duce la modificarea cantitativa
si calitativa a urinii ( in tubulopatii
 Proteinuria
N: 150mg/24h sau 10 mg/dl – 1/3 albumine,
restul globuline cu GM mica

• Functionala ( fara afectare renala/ boli renale)

- exercitiu fizic
- deshidratare (hemoragii, boli febrile)
- expunere la frig
- insuficienta cardiaca congestiva

• Posturala ‹ 1g/24h , la 3-5 % din adultii cu pozitie hiperlordotica si

in consecinta cu congestie renala sau ischemie

• Intermitenta, ‹ 1g/24h, singura modificare la analiza urinei; pacientii

vor fi monitorizati la 6 luni, poate aparea si in sarcina
( ! orice proteinurie in sarcina trebuie investigata )
 PROTEINURIA
GLOMERULARA TUBULARA
• importanta › 3-4g/zi • Cantitatea de proteine este
• Proteinuria selectiva - cand se pierde mai mica decat in afectarea
albumina; se pierd si alte proteine cu
dimensiuni similare albuminei, ca α1
glomerulara – 1-2g/zi
glicoproteina acida si α1 antitripsina, in
timp ce proteinele cu GM mare nu
sunt prezente in urina - cand exista
• Se pierd proteinele care ar fi
numai albumina si eventual proteine fost reabsorbite la nivel tubular
cu GM mica, modificarile renale sunt ( α1 microglobulina, β2
mici, iar prognosticul este mai bun microglobulina, lizozim )

• Proteinuria neselectiva – se pierd

proteine cu GM mare – indica afectare • Evidentierea proteinuriei cu
morfologica mai importanta – expl.: bandelete reactive poate fi fals
glomerulonefrita proliferativa negativa deoarece nu exista
albuminurie importanta !!!!!!
Proteinurie de cauze non renale
• - prezenta de hemoglobina, mioglobina, imunoglobuline; initial nu exista
afectare renala, dar pe parcursul bolii poate sa apara (mioglobinuria poate
sa determine necroza tubulara)

• -Insuficienta cardiaca congestiva

• proteinuria Bence Jones

- in mielom multiplu, macroglobulinemie, limfoame maligne
- precipita intre 40-60˚C si se redizolva la 100˚C
- cea mai buna met de detectare este electroforeza proteinelor
- alte teste de evidentiere : precipita la rece cu saruri, sulfat de amoniu si
acizi
 Proteinuria importanta 3-4g/ 24h

• caracteristica a sdr nefrotic ce apare intr-o boala renala

sau intr-o boala sistemica cu afectare renala
• Sdr nefrotic asociaza:
– edeme generalizate,
– in sange:
• hipoalbuminemie !!!!!!
• cresterea lipidelor serice- cholesterol, trigliceride, lipoproteine LDL
si VLDL,
- in urina se pierd:
• HDL
• gamma globuline (creste susceptibilitatea la infectii)
• albumine
 Electroforeza

• albumine = 50 - 60%
• α1-globuline = 3 – 6,5%
• α2-globuline = 6 – 12,5%
• β-globuline = 9 - 15%
• γ-globuline = 15 – 21%
• albumine/globuline= 1,5 – 2

Normal Normal
 Proteinuria moderata 1-3g/24h

• cauzele enumerate anterior la sdr. nefrotic

• nefroscleroza
• mielom multiplu
• nefropatii toxice
 Proteinuria minima ‹ 1g/24h

 pielonefrita cr.
 nefroscleroza
 boala polichistica
 nefrita interstitiala cr.
 afectiuni tubulare renale

In situatiile cu proteinurie minima sedimentul urinar poate fi

normal, dar uneori pot fi prezente hematii,leucocite si celule
tubulare in nefrita interstitiala.
 Glicozurie cu hiperglicemie
• apare cand nivelul sanguin al glucozei este ›180-200mg/dl in:
• diabet zaharat necontrolat
• boli endocrine: acromegalie, sdr Cushing, tumori pancreatice,
feocromocitom
• boli ale SNC: tumori, hemoragii, boli hipotalamice
• tulburari metabolice asociate cu : arsuri, infectii, fracturi, infarct
miocardic, uremie
• boli hepatice
• obezitate
• hranirea dupa infometare
• medicamente: tiazide, corticosteroizi, ACTH, anticonceptionale
 Glicozuria fara hiperglicemie

• apare in disfunctia
tubulara renala -
tubulopatii
 Markeri serici/ plasmatici de
boala renala
Ureea serică, azotul ureic (BUN- Blood Urea Nitrogen)
Normal:
• Ureea serică = 10 – 48 mg/dl
• BUN = 6 - 20 mg/dl
• Ureea [mg/dl]= BUN [mg/dl] X 2.14
Creatinină serică
• Normal: 0,9 – 1,3 mg/dl bărbați ; 0,6 – 1,1 mg/dl femei
Raport BUN/ creatinină (ser)
• N = 10:1 – 15:1
 Modificari ale valorilor normale

Cresterea creatininei Scaderea creatininei

serice serice
• ↓RFG • masă musculară scăzută
• nefrite cronice • sarcină
• obstrucții ale căilor • dietă proteică inadecvată
urinare • afecțiuni hepatice severe
• afectare renală în șoc,
insuficiență cardiacă
• IRA / IRC
• boli musculare (distrofii,
miozite)
• rhabdomioliză
Boala Filtrat glomerular Flux plasmatic renal Fractie filtrata
Glomerulonefrita ↓ la cei cu HTA si cu N sau ↓ la cei cu ↓ pana la↓↓
difuza acuta azot restant ridicat edeme HTA, azot
restant ridicat
Glomerulonefrita ↓ pana la↓↓↓ N pana la ↓↓ ↓
difuza acuta

Glomerulonefroze N sau ↑ N sau ↑

Pielonefrita cronica N initial ↓ pana la↓↓↓ N sau ↑

↓↓↓ terminal
IRA prin soc ↓ pana la↓↓ ↓ ↓pana la↓↓↓ N sau ↑

IRA prin toxice – ↓↓↓ ↓ ↑

oligoanurie
IRA prin toxice – ↓ sau N ↓↓ ↑
reluare diureza
Nefropatia gravidica ↓ pana la↓↓ N ↓

Nefropatia diabetica ↓ pana la↓↓ N ↓

Diabetul renal N N N
 ACID URIC

• Rezulta din metab deriv purinici liberi

(adenina, guanina, hipoxantina)
• Cantitatea din sange= uricemia.

• Se expr in mg%ml ser

• VN= 3-7 mg/% ml

 HIPERURICEMIE

• ↑ acid uric = hiperuricemie.

Primara: - staza excesiva a deriv purinici
- reducerea elim urinare, intest si sudorale
Secundara: - producerea endogena crescuta (hipercatabolism,
poliglob, MM, sdr mieloprolif (LA/LC), sarcoidoza, psoriazis, neo-
postradioterapie, meta osoase, infectii
- aport alim crescut, alcoolism cr,
- iatrogen:diuretice
- scaderea elim urinare (glomerulopatii, IC, adenom
de prostata),
• Pt dg corect al hiperuricemiei este bine sa se efect 2 probe la
interval de o sapt !
 RETENTIE AZOTATA

• Sdr de retentie azotata= creste ureea, creatinina si

acidul uric
Clearance-ul la creatinina endogena:
• VN: B=125+/-25 ml/min,
• Scade progresiv cu varsta
• In practica medicala, se utilizeaza formula Cockroft-
Gault =>
• Clearance-ul creatininic (ml/min/1,73 m2)=
[(140-varsta) x greutatea(kg)/72 x creatinina
serica(mg/dl)](x 0,85 la femei)
 [K⁺] seric

CRESTERE SCADERE

 Alcaloză
 Insuficiență renală
 Hiperaldosteronism
 Acidoză
 Ciroză hepatică
 Hipoaldosteronism
 Diuretice care elimină
 Distrucții tisulare potasiul
 Sindrom de zdrobire  Sindroame diareice
 Leucocite
• N: cel mult 5/camp, 5000/ml, 5-10/mmc, 2000/min
• Leucociturie apare in:
 pielonefrita acuta si cronica
 glomerulonefrita acuta
 litiaza
 tumori vezicale
 cistita
 uretrita
 prostatita
 balanita, inflamatiile cailor genitale cand urina nu
este corect recoltata !!!!
 Aspectul macroscopic urina
• decolorata – urina f. diluata – poliurie, diabet insipid
• tulbure – fosfati, carbonati
- urati, acid uric
- leucocite, piurie
- hematii
- bacterii, fungi, spermatozoizi, lichid prostatic
- mucus
- calculi - cristale ( fosfati, oxalati )
- contaminare fecala – fistula recto-vezicala
 Aspect macroscopic urina
• laptos - grasimi (lipidurie)
- parafina emulsionata – crème vaginale
• galben portocaliu – urina concentrata – deshidratare, febra
- urobilina in exces – fara spuma galbena
- bilirubina – spuma galbena
• galben- verzui/ brun - bilirubina- biliverdina – aspect de bere bruna cu spuma galbena
• Rosie – hemoglobina
- eritrocite
- mioglobina
- porfirine
- anilina (alimente, dulciuri)
- sange menstrual – contaminare
• maro-inchis – met-hemoglobinurie – sange, pH acid
- melanina
• albastru-verde – infectii cu pseudomonas
 Volumul de urina
• N: 600-2000 ml/zi, urina nocturna ‹400 ml - crescuta in
timpul sarcinii
• diureza › 2000 ml = poliurie
Cauze :
• polidipsie
• diuretice si alte droguri (cafea, alcool)
• dieta cu sare si proteine in exces
• diabet zaharat si insipid
• IRC, nicturie › 500 ml si densitate ‹ 1018
• afectare tubulara cu pierderea capacitatii de concentrare
a urinei
 Volumul de urina
• diureza ‹ 500 ml/zi = oligurie
Cauze:
• scaderea aportului de apa
• deshidratare : varsaturi, diaree, stari febrile
• ischemie renala : insuficienta cardiaca, hipotensiune, glomerulo-
nefrita acuta ( sunt cauze frecvente de necroza tubulara si IRA)
reactii hemolitice post-transfuzionale, sdr de strivire
• boli renale : pielo-nefrita cu IRC - tardiv, nefrita interstitiala cu IRC,
agenti toxici ce produc necroza tubulara( urina cu densitate scazuta,
proteinurie, sodiu crescut si celule patologice)
• obstructii : hidronefroza bilaterala ( hiperplazie prostatica,
carcinom, litiaza, trombi, tesut necrozat), precipitare de cristale in
trat cu sulfonamide si deshidratare
 Densitatea urinara
• - este dependenta de cantitatea de fluide ingerata
• poate fi influentata si de alti factori:
 transpiratii abundente,
 temperaturi scazute,
 agenti diuretici activi (cafea si alte substante), astfel ca se pot intalni
variatii foarte mari ale densitatii urinare (1.000-1.040) chiar si la
persoanele sanatoase.
 - in general, variaza invers proportional cu cantitatea de urina
excretata, exceptie in:
 diabet (volum si densitate urinara crescute),
 hipertensiune (volum normal, densitate scazuta),
 boala renala cronica incipienta (volum crescut, densitate scazuta)
 Densitatea urinara: asociata cu alterarea capacitatii rinichiului de a dilua sau
concentra urina

• Densitate >1.022 Densitate <1.015

(hiperstenurie)
• proteinurie, nefroze,
diabet,
• pierderi excesive de apa
(transpiratii abundente,
stari febrile, varsaturi,
diaree), stres chirurgical
(secretie crescuta de
ADH),
• insuficienta cardiaca
congestiva, toxemie de
sarcina.
(hipostenurie
• aport excesiv de apa,
• diabet insipid
• glomerulonefrite
(densitatea poate fi
scazuta, cu volum de
urina scazut),
• pielonefrite cronice
(alterarea tubulara
afecteaza capacitatea
rinichiului de a concentra
urina).
 Densitate urinara
• Rinichiul sclerotic elimina o urina cu
densitate aproape constanta

• (1.009-1.011) – izostenurie
 pH-ul urinar

• pH-ul indica, capacitatea tubilor renali de a mentine

echilibrul acido-bazic al plasmei si lichidului
extracelular, care se realizeaza prin rebsorbtia sodiului si
secretia tubulara de hidrogen si ioni amoniu.

• urina proaspata provenita de la subiecti sanatosi

prezinta un pH de 5-6.
 pH urina valori patologice
pH-ului ≥8 (urina alcalina)
• postprandial (raspunsul normal la
secretia de acid clorhidric in sucul
gastric),
• dieta vegetariana (in particular
citrice si legume),
• infectii ale cailor urinare (in special
cu germeni producatori de ureaza,
Proteus si Pseudomonas, care
spliteaza ureea in ioni amoniu),
• varsaturi abundente (alcaloza
metabolica),
• alcaloza respiratorie cu
hiperventilatie, depletie de
potasiu.
scazute ale pH-ului (urina
acida)
• mediu cald si uscat (urina foarte
concentrata si puternic acida),
• in timpul somnului (acidoza
respiratorie prin reducerea ventilatiei),
• dieta bogata in carne si proteine,
• diuretice clorotiazide,
• cetoacidoza diabetica,
• acidoza respiratorie,
• acidoza metabolica,
• diaree, inanitie,
• insuficienta renala decompensata cu
uremie,
• pirexie,
• infectii urinare produse de Escherichia
coli, tuberculoza renala,
• afectiuni reumatismale cronice.
 pH-urinar
• calculii renali (se urmareste modificarea pH-ului urinar prin dieta si
tratament, astfel incat sa previna formarea calculilor),
• alcalinizarea urinei in:
- tratament cu sulfonamide (prevenirea formarii cristalelor),
-intoxicatie cu salicilati (cresterea excretiei),
-in timpul transfuziilor;

• urina trebuie mentinuta acida in timpul tratamentului infectiilor

de tract urinar.

• !!! NOTA: pH-ul urinar nu ajunge niciodata la 9; in acest caz trebuie

repetata testarea pe un alt specimen proaspat
 Celule epiteliale renale

 Prezenta lor se constata si la subiecti normali (celulele

vin din stratul superficial al cailor excretorii)
 Celule epiteliale tubulare

 Cu lipide in interior in sindromul nefrotic

 Cu pigment hematic in interior: in hemoglobinurie si

mioglobinurie
Functions of kidney
 Functiile aparatului renal
Functiile generale ale aparatului renal sunt:
1. Mentinerea homeostaziei mediului intern
(mentinerea constanta a volumului si
compozitiei ionice a lichidelorprin interventia in
metabolismul hidroelectrolitic, acido-bazic si
proteic
2. Eliminarea deseurilor metabolice toxice
(formarea si eliminarea urinii = functia
exocrina): elimina produsii azotati rezultati din
catabolismul proteic adica ureea si creatinina,
elimina toxine.
 15
Functia rinichilor in eliminarea metaboliţilor azotaţi neproteici
(NPN)
Produşii reziduali azotaţi neproteici :
- ureea
- creatinina
- creatina şi
- acidul uric, sunt formaţi în organism ca un
rezultat al metabolismului degradativ al proteinelor, aminoacizilor si
acizilor nucleici

Ureea reprezintă majoritatea (peste 75%) metabolitilor NPN

excretati zilnic prin urina
= principalul produs azotat final al metabolismului aminoacizilor
Sediul principal de formare a ureei este ficatul

Ureea este uşor filtrată de glomerul, dar un procent mare variabil

(40-70%) este reabsorbit în tubul contort proximal această uree
reintră în plasmă
 Macula densa
• Macula densa este un grup specializat
de celule epiteliale în tubii distali care
vin în contact strâns cu arteriole
aferente și efferent.

• Complexul juxtaglomerular constă din

celule macula densa în porțiunea
inițială a tubului distal și a celulelor
juxtaglomeulare din pereții arteriolelor
aferente și efferent.

• Eliberare a !!!! RENIN

 Aparat juxtaglomerular

Aparat juxtaglomerular RAA

• mecanismul mediat de angiotensina II la
nivelul arteriolei eferente; daca fluxul
renal scade se produce eliberarea de
renina (enzima proteolitica) din celulele
granulare aflate in peretele arteriolei
aferente in apropierea maculei densa,
in zona numita aparat juxtaglomerular
(format din peretii arteriolei aferente ai
glomerulului si pereti ai tubului contort
distal)
• Renina va cataliza conversia
angiotensinogenului in angiotensina I
care, sub actiunea ACE (angiotensin
convertazei), se transforma in
angiotensina II ce va produce
vasoconstrictie in arteriola eferenta,
ducand la cresterea presiunii hidrostatice
din glomerul si, deci, la cresterea ratei de
filtrare glomerulara.
 21
Functii ale sistemului renina-angiotensina-aldosteron (RAA)
Elimina substantele inutile si toxice
rezultate din metabolism:
• Substante azotate neproteice (rezultate din
oxidarea proteinelor): ureea, creatinina,
creatina şi acidul uric

• Sulfati (proveniti din oxidarea sulfului din

aminoacizii sulfurati)

• Fosfati organici (din structura acizilor

nucleici)
 IRA
Este o degradare rapida si potential reversibila a functiei
renale in zile sau saptamani caracterizata prin:

• scaderea filtrarii glomerulare (FG) sub 10 ml/min.

Atentie! Numai o parte din pacientii cu IRA au
anurie/oligurie

• cresterea rapida a nivelului seric al compusilor azotati

neproteici (azotemie/retentie azotata acuta).

• perturbarea metabolismului hidroelectrolitic si

acidobazic
 IRA
• Insuficienţa renală acută (ARF) sau injurie renală acută (AKI), cum
este mai nou numită în literatură, este definită ca declinul abrupt sau
rapid al funcţiei de filtrare glomerulară.

• Această condiţie este în mod obişnuit marcată prin creşterea în ser a

concentraţiei creatininei sau azotemie (creşterea în sânge a
concentraţiei ureeii = BUN).

• Totuşi, imediat după injuria renală, BUN sau nivelul creatininei poate
să fie normal, şi singurul semn al injuriei renale poate fi scăderea
producţiei de urină.

• Creşterea nivelului creatininei poate să rezulte din medicamente (ex.

Cimetidină, trimetoprim) care inhibă secreţia tubulară renală.
• Creşterea nivelului ureeii poate să apară fără injurie renală, rezultând
din diverse surse cum ar fi sângerarea mucoasei gastro-intestinale,
folosirea de steroizi, sau încărcarea proteică, astfel că o anamneză
atentă trebuie făcută înainte de a determina prezenţa injuriei renale.
 Clasificare IRA
Etiologica

1. IRA de cauze prerenale

(hipoperfuzie renala )

2. IRA intrinseca (afectarea

structurii renale)

3. IRA postrenala (existenta

obstructiei renale )

https://www.youtube.com/watc
h?v=bwwQd7xkHNc&t=397s
 IRA
• După ischemie și reperfuzie, apar
modificări morfologice în tubii
proximali, inclusiv pierderea polarității,
pierderea bordurii și redistribuirea
integrinelor și Na+/K+-ATPase pe
suprafața apicală.
• Speciile de oxigen reactiv și calciu pot
avea, de asemenea, un rol în aceste
modificări morfologice, în plus față de
moartea celulară ulterioară care
rezultă din necroză și apoptoză.
• Atât celulele viabile, cât și cele
neviabile sunt vărsate în lumenul
tubular, ducând la formarea de
mulaje și obstrucție a luminalului și
contribuind la reducerea RFG.
 Fiziopatologie

– prerenală – ca răspuns adaptativ la scăderea severă a

volumului circulant şi hipotensiunii, dar cu nefronii intacţi
structural.

– intrinsecă – ca răspuns la agresiunea citotoxică, ischemică,

sau inflamatorie a rinichiului, dar cu lezare structurală şi
funcţională.

– postrenală – prin obstrucţia căilor urinare şi blocarea trecerii

urinei.
 Clasificare IRA
II. Dupa gradul de afectare al diurezei:

• IRA cu diureza pastrata :

diureza > 400 ml/zi
• IRA oligurica (<400 ml/zi)
• IRA anurica (<100 ml/zi)
 Stratificarea insuficientei renale
• Pacientul care dezvoltă IRA:
– poate fi oliguric sau nonoliguric,
– poate prezenta creşterea rapidă sau lentă a creatininei sg,
– poate avea diferenţe calitative ale concentrarii urinei şi a nivelului
celular.
• Aspectul diferit clinic reflectă cauza variabilă a leziunii.
• Clasificarea în oligurică şi nonoligurică/diureză păstrată, pe baza
excreţiei urinare zilnice are valoare prognostică.
– Oligurie este definită ca diureza zilnică sub 400ml şi aduce un
prognostic mai rezervat cu excepţia formei prerenale.
– Anuria este debitul urinar sub 100ml/zi, dacă apare brusc,
sugerează obstrucţie bilaterală sau leziune renală severă bilaterală.
• Stratificarea insuficienţei renale după aceste criterii ajută luarea
deciziei (ex începerea dializei) şi poate fi un criteriu important pentru
aprecierea răspunsului la tratament.
 IRA de cauze prerenale
• reprezinta 55-60% din cazurile de IRA sau IRA
functionala sau azotemie prerenala

• Este rezultatul unei perfuzii inadecvate a rinichilor.

• In mod normal, rinichiul primeste 22% din debitul

cardiac.

• Insuficienta prerenala este cea mai frecventa cauza de

azotemie acuta. Perfuzia renala se amelioreaza (este
reversibila) odata cu inlocuirea volemica, cu
ameliorarea functiei cardiace sau cu inlaturarea cauzelor
ce produc obstructie la nivelul arterei renale.
 Hipoperfuzia (ischemia)
renala are ca si cauze
Alterarea hemodinamicii
Hipovolemia:
• pierderi de apa si
electroliti prin diaree
profuza, varsaturi
incoercibile, hemoragii,
arsuri, peritonita,
transpiratii profuze, diabet
insipid, diureza
exagerata, deshidratare
prin aport inadecvat de
lichide, utilizare incorecta
a diureticelor cu diureze
excesive
renale din:
– Debit cardiac scazut:
infarctul miocardic,
tamponada inimii,
cardiomiopatie), socul
alergic
– vasoconstrictie renala :
hipercalcemie,
catecolamine, endotoxine,
substante de contrast,
dopamina în doze mari,
adm de ciclosporina ,
inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei
– vasodilatatie sistemica:
septicemii, anafilaxii
 IRA de cauze prerenale
(completare)
• Scaderea volumului arterial, instalarea
hipotensiunii arteriale duce la
– stimularea baroreceptorilor arteriali cu
– activarea sistemului nervos simpatic,
– activarea sistemului RAA,
• eliberarea de vasopresina si endotelina.
• Acestea produc vasoconstrictie splahnica si
musculocutanata cu pastrarea (mecanism de
crutare) a circulatiei cerebrale si cardiace.
 prerenale
Antihipertensive
Embolii pulmonare
Embolii periferice
3.DEBIT CARDIAC

-cardiogen(IM, tamponada pericardică, SCAZUT

insuficienţă cardiacă globală severă,
tahicardii paroxistice, ch.cardiacă)
Şoc -neurogen
-infecţios(avort septic, peritonite, sepsis
1.HIPOTENSIUNE
-anafilactic
-hemoragic
Pierderi sanguine (traumatisme, hemoragii, operaţii)
Pierderi hidro-electrolitice :
gastro-intestinale: vărsături, diaree,
fistule biliare/pancreatice, iliostomie
cutanate: dermite, arsuri, transpiraţii
urinare: acido-cetoză diabetică, insuf.
2.HIPOVOLEMIE
corticosuprarenală, nefrite cu pierderi
de sare, diuretice (supradoză)
Redistribuţie volemica
ileus, peritonite,pancreatite,
hiposerinemii,
arsuri, degerături, expuneri la frig,
caldură excesivă
 IRA de cauze renale
• reprezinta 35-40% din cazurile de IRA

• In ciuda hipotensiunii arteriale sistemice mecanismele

compensatorii nervoase si umorale mentin filtrarea
glomerulara.

• Apare daca fluxul sangvin renal < 25% din normal

• Celulele epiteliale tubulare sunt cele mai vulnerabile la

ischemie datorita ratei lor
 Forme clinice

Necroza tubulara acuta (NTA):

distrugerea celulelor epiteliale tubulare

A. NTA ischemica:
B. NTA nefrotoxica
 Necroza tubulara (NTA) ischemica

• recunoaste aceleasi cauze de hipoperfuzie ca la IRA prerenal dar

care actioneaza pe o durata mai lunga sau au o intensitate
foarte mare:
1. post-chirurgie cardio-vasculara,
2. traumatisme severe,
3. hemoragii grave,
4. hipovolemii severe,
5. septicemii,
6. arsuri severe

• rata filtrarii renale nu se mai imbunatateste odata cu restaurarea

fluxului renal.

• Persoanele varstnice sunt predispuse spre hipovolemie si au risc

crescut de a face NTA ischemica .
 NTA nefrotoxica
• aminoglicozide administrate
in doza necorespunzatoare la
persoane varstnice cu
afectare renala preexistenta
sau deshidratati, Cisplatin
(chimioterapice).
Aminoglicozidele produc
efecte toxice directe la nivelul
celulelor tubulare din tubii
contorti contorti proximali si
distali cu leziuni mitocondriale
• administrarea de substanta
de contrast la persoane cu
afectare renala preexistenta:
batrani, diabetici, mielom,
deshidratare
• eliberarea de nefrotoxine
endogene:
– mioglobina (rabdomioliza din
sindromul de strivire,
electrocutare, convulsii, efort
excesiv),
– hemogobina (accidente
transfuzionale, muscatura de
sarpe, intoxicatii cu ciuperci)
• tubii sunt afectati datorita :
vasoconstrictiei, leziunilor
tubulare directe,
obstructiilor intratubulare
(prin detritusurile celulelor
necrozate)
 IRA prin Obstructia tubulara
intrarenala

Prin precipitarea la nivelul tubilor contorti de:

• urati (guta , post-chimio/radioterapie ce induce citoliza)

• sulfamide, metotrexat (supradozaj), oxalati

• precipitarea paraproteinelor în mielomul multiplu

• hemoglobina sau mioglobina (IRA mixt nefrotoxica si

obstructiva)
 IRA de cauze postrenale
• reprezinta 5% din cazurile de IRA - IRA obstructiva
Etiologie:
1. Obstructia tubulara acuta poate fi la nivel:
a)Intrarenal
b)Extrarenal:
– ocluzii ureterale intraluminale (calculi, tumori)
– ocluzii urterale secundare fibrozei retroperitoneale
– ocluzii uretrale (stricturi)
– afectiuni vezicale (vezica neurogena , neoplasme)
– afectiunile prostatei (adenom, neoplasm)
2. Compresiuni externe: fibroza peritoneala , hematom
retroperitoneal, tumori, abcese
 IR primara
• In insuficienta renala prima functie alterata este
capacitatea de concentratie;

• in stadiul initial mecanismul compensator principal fiind

poliuria cu hipostenurie.

• Odata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima

si scaderea capacitatii de concentratie este foarte
severa-izostenurie (densitatea urinii oscileaza invariabil
intre 1 010 si 1 011).
 Oligoanuria este consecinta cea
mai importanta (mecanisme)
1. Scaderea perfuziei renale (ischemia renala ) si a filtrarii
glomerulare
• mecanismul vascular este principalul mecanism incriminat în
aparitia oligoanuriei= declansarea tulburarilor hemodinamice renale
ce constau în scaderea marcata a fluxului sanguin renal (FSR) în
zona corticala (90% este normal distribuit la acest nivel) cu
redistribuirea lui catre zona medulara

Cauze : tulburarile hemodinamice au la baza vasoconstrictia renala

indusa de:
• cresterea stimularii simpato-adrenergice cu centralizarea circulat iei
• activarea SRAA-eliberarea de vasopresin - eliberare de endoteline
induse de sc derea presiunii de perfuzie (în IRA de cauze prerenale)
 Mecanisme oligo-anuria
(completare)
2. Obstructia tubulara cu blocarea cailor de
excretie prin:
– celule descuamate (hipoxia favorizeaza exfolierea
celulelor tubulare si aderarea de alte celule tubulare)
– cilindrii intratubulari: epiteliali, hematici
(hemoglobina), hialini (mielom multiplu), urici
(tratamente chimio- si radioterapice)
• Faza preanurica:
dureaza 24-36 ore, cu oligo-anurie (300-
500 ml/24 H), creatinina sg 1,2-1,4 mg/dl
• Faza anurica
• Faza poliurica
• Faza de recuperare functionala
 Nefropatiile glomerulare
(glomerulopatiile)
• Nefropatiile glomerulare sunt procese inflamatorii care afecteaza
structurile glomerulare si se insotesc constant de proteinurie !!!!!!!

• Glomerulii renali sunt ghemuri de capilare situate intre arteriola aferenta si

arteriola eferenta, fiind sustinuti de tesut interstitial.

Mecanismele implicate in patogeneza nefropatiilor glomerulare sunt: primare

si secundare.

In cadrul mecanismelor primare, mecanismele imune duc la formarea de

complexe imune circulante ce se depoziteaza la nivel subepitelial,
subendotelial sau interstitial.

Mecanismele celulare implica activarea limfocitelor T cu efect citotoxic direct

prin perforine sau indirect prin limfokine, ce atrag alte celule.
 GNA
Glomerulonefritele pot fi secundare unor:

1. boli infectioase: poststreptococice, hepatita B

2. boli de sistem: lupus eritematos sistemic, sindrom
Good Pasture
3. ingestie de medicamente: alopurinol, rifampicina
Glomerulonefrite
GN rapid progresiva
 GNA poststreptococica
• Este asociată infecţiilor cu streptococ beta-hemolitic
grup A, tipurile nefritigene (mai ales tipul 12).

• Localizarea infecţiei poate fi faringiană (în regiunile

temperate) sau cutanată (în regiunile tropicale).

• Se întâlneşte predominant la copii între 2-10 ani, dar au

fost raportate cazuri şi la adulţi, în special tineri.

• Este mai frecventă la sexul masculin (raport B/F = 2/1) şi

• în ţările în curs de dezvoltare.
 GNA poststreptococica
• Patogeneza este imună.

• exotoxina B streptococica se depune la nivelul

capilarelor glomerulare, unde induce activarea
complementului pe cale alternă, fie direct, independent
de Ac, fie după formarea de complexe imune Ag-Ac in
situ.

• În plus, Ac anti-streptococici pot reacţiona încrucişat cu

Ag glomerulare.

• Clinic, GNAPS debutează la 1-12 săptămâni (cel mai

frecvent, la 2-3 săptămâni) de la infecţia streptococică
 GN din endocardita bacteriană

• Endocardita bacteriană (EB) poate fi subacută (cauzată, de obicei,

de Streptococcus viridans)
sau
• acută (produsă, cel mai frecvent, de Staphylococcus aureus).

• GN din EB este secundară depunerii de complexe imune la nivelul

glomerulilor, complexe ce au în componenţă Ag bacteriene.

• Diagnosticul EB se bazează pe hemoculturi şi pe evidenţierea

vegetaţiilor valvulare la examenul echocardiografic.

• Tratamentul implică antibioterapie şi, eventual, protezare valvulară.

 Nefrite interstitiale
• Nefritele interstitiale pot fi acute sau cronice

• reprezinta un grup neomogen de boli ereditare sau dobandite care

afecteaza tubulii renali si structurile lor de sustinere.

• Nefrita interstitiala acuta poate merge cu azotemie, oligurie.

• Cea mai frecventa cauza este ingestia de medicamente.

• Azotemia este frecventa datorita instalarii glomerulofibrozei sau a

ischemiei.

• Anemia poate fi severa, hipertensiunea este rara, iar proteinuria

este mult mai mica decat in cazul glomerulopatiilor.
 Nefrita interstitiala cronica
Se caracterizeaza prin:

– uremie, piurie sterila, necroza papilara acuta.

– Este frecvent asociata consumului prelungit
de analgezice,
– functia renala se poate stabiliza la incetarea
administrarii medicamentelor.
Timp de injumatatire in plasma
 Boala polichistica renala
 este o tulburare, de obicei moștenită, în care se dezvoltă numeroase chisturi în ambii
rinichi.
 Chisturile sunt saci epitelialiali umplute cu lichid care apar din nefronsau din
colecționarea conductelor. Creșterea chisturilor poate produce o extindere masivă a
rinichilor și, în cele din urmă, insuficiență renală completă.
 PKD la oameni pot fi produse de mai multe gene. Cea mai frecventă (aproximativ
85% dintre pacienți) și cea mai severă formă este PKD1 dominantă autozomală
(ADPKD1) și este rezultatul unei gene defecte pe cromozomul 16.
 Autozomal recesivă PKD (ARPKD), care apare în aproximativ 1:10,000 la 1:40,000
nașteri vii, duce la o mortalitate infantilă mare. Gena defectă ( PKHD1 ) este pe
cromozomul 6 și produce o proteină numită poliductină fibrocistinor, care se găsește
în cili, membranele plasmatice și citoplasma. Există, în plus, alte forme moștenite și
dobândite de boală chistică renală
 Creșterea tensiunii arteriale este o constatare frecventă la pacienții cu ADPKD și este
asociată cu o progresie mai rapidă a bolii renale în general și cu creșterea mortalității
cardiovasculare
Rinichi polichistic
Diabet insipid
 Diabetes insipidus/ causes
CENTRAL Nephrogenic
Diabetes insipidus: CENTRAL
Diabetes insipidus: nephrogenic
Diabetes insipidus
Diabetes insipidus
Diabetes insipidus
Diabetes insipidus
IRC: scaderea ireversibila a
GRF
 Nefropatia diabetica

• este una dintre cele mai importante complicatii de lunga

durata in termeni de morbiditate si mortalitate pentru
pacientii cu diabet

• cauza principala a bolii renale cronice in tarile vestice.

• Diabetul este responsabil pentru 40% dintre cazurile de

boala renala in stadiu terminal.
 VIDEO
• https://www.youtube.com/watch?v=Y2mpL
zoM3bU
 IRC
• UREMIA !!!!! si afectare balantei Na- H20)
IRC/ Hiper potasemie
IRC/ Acidoza metabolica: scade capacitatea de a excreta
HCO3
 Video
• https://www.youtube.com/watch?v=JjcqY9
5HR1o&t=35s

Insuficienta renala cronica

 Sindrom nefrotic
Proteinuria importanta 3-4g/ 24h

Hipoalbuminemia

Edeme periferice

Dislipidemia (hipercolesterolemia)
 Sindrom nefrotic
Proteinuria importanta 3-4g/ 24h

Hipoalbuminemia

Edeme periferice

Dislipidemia (hipercolesterolemia)
 Sindrom nefrotic
Glomerulonefrita Afectarea podocitelor
 Sindrom nefrotic
• Pierderea imunoglobuline (care sunt tot
fragmente proteice) duce la scaderea
capacitatii de aparare si la
• Cresterea riscului de infectii !!!!
(COVID 19)
Sindrom nefrotic
Proteinuria importanta
3-4g/ 24h

Hipoalbuminemia

Edeme periferice

Dislipidemia
(hipercolesterolemia)
 Sindrom nefrotic
Proteinuria importanta
3-4g/ 24h

Hipoalbuminemia

Edeme periferice

Dislipidemia
(hipercolesterolemia)
Sindrom nefrotic duce la
scaderea RFG
Sindrom nefrotic
MULTUMESC PENTRU
ATENTIE!