ANGINA

Virusurile sunt responsabile de o faringita acuta care

evolueaza benign si autolimitat
GABHS este cel mai important agent infectios bacterian responsabil
de angina/faringita acuta.
H. influenzae si Strep pneumo sunt agenti bacterieni izolati din culturi
la pacientii cu angina/faringita acuta, dar rolul lor cert nu a fost stabilit
Angina acuta streptococica reprezinta circa 37% din cazurile
de faringite acute care apar la copilul in varsta de peste 5 ani.
Angina acuta streptococica este rara inaintea varstei de 2-3 ani si are
un peak de incidenta in primii ani de scoala.

apoi scade la adolescenti

Angina acuta streptococica este mai frecventa iarna si primavara

Simptomatologia anginei acute streptococice cedeaza la 24 h de
la inceperea antibioterapiei.
Debutul anginei streptococice este rapid,

 cu dureri in gat (disfagie), febra inalta si frison

 fara tuse, rinoree, disfonie.

ASLO se recomanda atat pentru depistarea infectiilor streptococice,

cat si pentru urmarirea evolutiei in timp a acestor boli.
Repetarea titrului ASLO este importanta pentru tratamentul cu
penicilina si pentru prevenirea complicatiilor
In faza acuta, titrul ASLO depaseste 200-300 UI/ml
Peakul seric al ASLO este atins dupa 2-3 saptamani de la debut
Titrul ASLO creste de 2-4 ori fata de nivelul bazal.
Scaderea ASLO este lenta si revenirea la normal semnifica vindecare
a infectiei streptococice
Scade in luni de zile
Cresterea reprezinta o noua infectie

Daca testul RADT este pozitiv, urmatorul pas este tratament antibiotic

nu mai este nevoie de cultura

Daca testul RADT este negativ, urmatorul pas este cultura

pentru a confirma infectia

Daca infectia cu GABHS este autentica, PCR va fi pozitiva.
Un scor Centor >2 impune testare microbiologica.
Daca scorul Centor la adult este de >/= 4, urmatorul pas
este tratament fara confirmare microbiologica
Complicatiile supurative ale infectiei GABHS sunt: 

1. limfadenita cervicala
2. abcesul peritonsilar si/sau retrofaringeal(atentie!!!La faringita
recurenta: indicatii de tonsilectomie: abces periamigdalian)
3. otita medie
4. mastoidita

Complicatiile nesupurative imun-mediate ale infectiei GABHS sunt: 

1. RAA
2. GN acuta difuza poststreptococica
 TRATAMENT-ANGINA:

In infectii streptococice, tratamentul antibiotic duce la

disparitia simptomatologiei in 12 - 24 h de la initiere si
previne RAA.

Terapia de prima intentie in angina streptococica e penicilina

Antibioticele utilizate in general in angina streptococica sunt: 

1. penicilina V
2. amoxicilina
3. benzatin penicilina (Moldamin) - in doza unica, conentratie
sangvina mentinuta pentru 10 zile

Antibioticele utilizate in caz de alergie la penicilina in angina

streptococica sunt: 

1. eritromicina
2. azytromicina
3. claritromicina
4. clindamicina

Antibioticele utilizate in caz de rezistenta la penicilina in angina

streptococica sunt: 

1. cephalexin
2. cephadroxil

Antibioticele utilizate in cazul nevoii de tratament la purtatori

sanatosi GABHS in angina streptococica sunt: 

1. clindamicina
2. cefadroxil

Tratamentul simptomatic al anginei streptococice: 

1. analgezice si AINS: acetaminofen, ibuprofen

2. terapie locala: gargara cu apa sarata, spary anestezic
Tratamentul profilactic al anginei streptococice cu vaccin
streptococic multivalent se face doar in caz de recurente RAA
Faringita recurenta apare ca reinfectie cu GABHS de la un
membru al familiei sau de alta cauza la un purtator GABHS.
Dg de faringita recurenta se stabileste prin culturi repetate
Tratamentul faringitei recurente se face cu: 

1. clindamicina
2. amoxiclav
3. cefuroxime
4. tonsilectomie

Tonsilectomia este indicata pentru faringita recurenta daca: 

1. peste 2 episoade in ultimul an

2. peste 5 episoade in ultimii 2 ani
3. abces periamigdalian(atentie!!! La complicatii: abces
retrofaringeal+peritonsilar)
4. hipertrofie a amigdalelor cu detresa respiratorie obstructiva
5. apnee de somn
6. simptome de malignitate: amigdale asimetrice, ulceratii

Tonsilectomia determina o reducere a incidentei anginelor pentru o

perioada de 1-2 ani
PSEUDOCRUPUL:
Care sunt factorii de risc pentru laringita striduloasa/crup
spasmodic (pseudocrup)?

1. Teren alergic
2. Factori psihologici
3. Varsta 1-3 ani
4. Paratrofie sau vegetatii adenoide
In  laringita striduloasa/crup spasmodic (pseudocrup),
prodromul este absent
Severitatea simptomelor de  laringita striduloasa/crup spasmodic
(pseudocrup) se reduce in cateva ore
Tratamentul laringitei striduloase/crup spasmodic
(pseudocrup) se face la domiciliu
Daca copilul cu  laringita striduloasa/crup spasmodic
(pseudocrup) este la spital, se trateaza cu nebulizari cu epinefrina
racemica
Etiologia crupului (laringita acuta edematoasa
subglotica) este virala si apare la copii in varsta de 6 luni - 3 ani.

CRUP
=LARINGO-TRAHEOBRONSITA ACUTA

=LARINGITA ACUTA EDEMATOASA SUBGLOTICA

=EDEM AL REGIUNII GLOTICE+SUBGLOTICE

Prodromul in crup dureaza 1-3 zile, apoi urmeaza simptomele

caracteristice
Simptomatologia crupului se agraveaza in timpul noptii, scade in
intensitate in cateva zile si se rezolva in o saptamana.
(Da, pe cand in pseudocrup, apar!!! Nu se agraveaza!!! in t noptii, apoi
e posibil sa se mai repete 1-2 zile, dar mai slab)
Radiografia latero-cervicala in crup nu este necesara.
Radiografia latero-cervicala in crup poate evidentia ingustarea
subglotica, semnul "turlei gotice".
Radiografia latero-cervicala in crup este utila in:

1. suspiciunea de aspiratie de corp strain

2. pentru a diferentia crupul (laringita acuta subglotica) sever
de epiglotita

Modificarile radiologice in crup nu se coreleaza cu severitatea bolii.

Complicatii crup:

 mai frecvente: otita medie, bronsiolita, pneumonia

 mult mai rare: pneumotorax, emfizem
mediastinal/subcutanat, traheita bacteriana, soc toxic

TRATAMENT CRUP

Majoritatea formelor de crup sunt forme usoare si se trateaza

la domiciliu.

In formele medii/severe de crup se recomanda internarea si se
trateaza cu:

1. atmosfera umeda, hidratare
2. O2 la nevoie
3. aerosoli cu epinefrina racemica clasica sau cu amestec 1:1 de
isomer L si D de epinefrina. Efectul aerosolilor cu
epinefrina dureaza < 2 h

Administrarea formei izomerice L de epinefrina are

efecte identice cu forma racemica, dar fara efectele adverse.

4. CST
5. amestec heliu-oxigen
6. intubatie

E crup cu extubare: epinefrina racemica+DEXAMETAZONA

Epinefrina se indica la copiii cu crup in caz de: 

1. Stridor sever in repaus
2. Necesitate de intubatie
3. Detresa respiratorie
4. Hipoxie

Antibioticele nu se administreaza in crup

EPIGLOTITA

Epiglotita acuta este mai frecventa la varsta 1-6 ani

Pozitia caracteristica (a.k.a "in trepied") in epiglotita acuta este cu
capul in pozitie flectata, corpul aplecat inainte, gura intredeschisa
cu protruzia limbii cand inspira
La examenul clinic in epiglotita acuta se observa adenopatie latero-
cervicala moderata si MV diminuat
Laringoscopia in epiglotita acuta releva: 

1. epiglota edematiata, rosie, zmeurie

2. afectarea corzilor vocale

Radiografia gatului in epiglotita acuta (in incidenta laterala) releva

semnul "degetului mare".
Hemocultura este pozitiva pentru Hib in 90% din cazurile
de epiglotita acuta.
Traheita bacteriana este cea mai importanta afectiune cu care se
face dd in epiglotita acuta.
Epiglotita impune internare obligatorie
Pacientii cu epiglotita vor fi pozitionati corect, in pozitia sezanda
In toate cazurile de epiglotita, se recomanda ca in primele 48-72
ore copilul sa fie intubat nazotraheal
Extubarea in epiglotita se face dupa cateva zile(adica il mentinem
intubat cateva zile)
In epiglotita, Intubatia nazotraheala si traheotomia se mentin pana
ce dispar edemul si spasmul glotic.
NU: Adrenalina racemica si corticosteroizii sunt
tratamente ineficiente in epiglotita.
Tratamentul antibiotic al epiglotitei se face
cu ceftriaxon sau meropenem.
Profilaxia infectiei cu Hib se face la toti membrii
familiei +PERSONALUL MEDICAL, cu rifampicina 20 mg/kg oral in
doza unica timp de 4 zile daca copilul bolnav este:

1. < 4 ani si incomplet imunizat
2. < 1 an si imunocompromis(pt ca nu i s-a facut vaccinul)

OTITA MEDIE ACUTA

De cele mai multe ori, otita medie apare secundar unei infectii a

CAS

Otita medie acuta este cea mai frecventa boala bacteriana la sugar

si copilul mic, cu maxim de incidenta intre 1 si 2 ani.

Frecventa otitei la sugar este mai mare, datorita unor particularitati

anatomice

Cea mai frecventa etiologie a otitei medii este bacteriana

2/3 cazuri

Etiologia virala reprezinta 5-15% din cazurile de otita medie.

(deci, cumva, 75% ar fi bacteriana, iar 15% virala...gen...?)

Otita medie este o complicatie frecventa a rinitei si rinofaringitei

Otita medie este cea mai frecventa cauza de hipoacuzie la copil.

(MAMA)

Formele clinice de otita medie sunt: 

Cum poate fi otita? SERIOASA, SUPARATA, CATARALA=CA ATARE
Aia e suparata ca are bacterii si puroi, OTALGIE=O DOAREEE
odata cu perforarea timpanului, durerea cedeaza si febra scade
Aia e serioasa pt ca are fluid, dar ABACTERIAN!+Nu are semen/simpt
de inflamatie!!!
Cea SERIOASA/CU EXSUDAT: o precede pe cea
ACUTA/SUPURATA, sau o urmeaza in cursul fazei de vindecare!

1. catarala
2. acuta (supurata)
3. seroasa-CU EXSUDAT

Criteriile pe care se bazeaza definitia otitei medii sunt: 

1. istoric de boala recenta cu debut acut

2. prezenta exsudatului la nivelul urechii medii
3. semne si simptome de inflamatie a urechii medii

Otita medie congestiva se refera la congestia timpanului,

in absenta acumularii de lichid.SAAAAU, IN CARTE SCRIE: CU SAU
FARA ACUMULARE DE TRANSSUDAT
se intalneste frecvent la sugari si copii mici
Otita medie cu exsudat/seroasa se refera la acumularea de fluid
abacterian in cavitatea urechii medii, fara semne si simptome de
inflamatie.

Otita medie acuta catarala (congestiva) este consecinta unei

inflamatii care apare secundar blocajului trompei lui Eustachio si
a presiunii negative din urechea medie.

Otita medie acuta catarala (congestiva) se obiectiveaza prin

existenta unui transsudat seros si steril in urechea medie.

In otita medie acuta catarala (congestiva), compresiune

dureroasa a tragusului (a.k.a. semnul Vacher) are
valoare orientativa, nefiind concludent

Simptomul principal al otitei medii acute supurate este otalgia.

Otita acuta recurenta este definita daca un copil prezinta 3 episoade

de otita medie acuta in decurs de 6 luni.

OTOMASTOIDITA SUGARULUI:

Forma latenta a otomastoiditei sugarului apare la malnutriti,

prematuri, imunodeficienti sau la eutrofici supusi unei
terapii antibiotice necorespunzatoare

Debutul este insidios, la 2-3 sapt de la o inf rinofaringiana!

Este un sdr neuro-toxic, cu simptomatologie nervoasa,

digestiva+deschidratare, ce contrasteaza cu saracia simpt.
Obiective otice.

Forma manifesta: apare la sugarii eutrofici, ce NU AU FOST

TRATATI IN PREALALBIL CU ATB!

Daca simtp. Nu cedeaza, rez. E ANTRITA!!!

Complicatiile otitei se pot clasifica in: 

1. intratemporale
2. intracraniene
3. sistemice

Tratamentul otitei medii catarale consta in: 

1. Tratarea disfunctiei tubare
2. Analgezice (acetaminofen, ibuprofen) - in caz de otalgie
usoaraa/moderata

Tratament OTITA

Tratamentul otitei medii acute supurate consta in: antibioterapie

Amoxicilina per os este antibioticul de prima intentie in otita

medie acuta supurata, daca pacientul nu a primit amoxicilina in
ultimele 30 zile

n otita medie, la copiii care au primit amoxicilina in ultimele 30 de

zile sau la cei la care se doreste acoperirea H influenzae, M.
catarrhalis, B. lactamazo +, se va initia tratament cu amoxiclav per
os(AMOXICILINA+ACID CLAVULANIC)

Ca alternativa, in cazurile de otita media acuta supurata cu evolutie

severa, complicate, se pot folosi ca antibiotice cefalosporine de
generatia II, III.

Macrolidele sunt antibiotice cu eficacitate limitata in otita

medie.DAAAAR:Clindamicina este un antibiotic care se poate folosi
in otita medie doar in cazurile suspecte de Strep pneumo
penicilinorezistent
In otita medie, in cazurile dovedite de Strep pneumo
MULTIdrogRezistent, chiar si la Clindamicina (serotip 19A), se
poate folosi levofloxacin sau linezolid.

Conduita terapeutica in otita medie tine cont de varsta copilului,

de forma de boala si de afectarea uni- sau bilaterala.

In otita medie cu exsudat, antibioterapia se recomanda doar

daca exista exsudat bilateral care persista 3 luni.

In otita medie, in caz de evolutie nefavorabila sub tratament cu

amoxicilina, se va indica reevaluare ORL si initierea tratamentului
cu clindamicina +/- cefdinir, cefixim, cefuroxim etc

Persistenta unui exsudat la nivelul urechii medii dupa o otita

medie este obisnuita si se deceleaza prin otoscopie
pneumatica dupa disparitia simptomelor.

Prezenta exsudatului in urechea medie fara simptome dupa o otita

medie necesita monitorizare sistematica, nu antibioterapie.