TEZĂ DE DOCTORAT

POSIBILITĂȚI ȘI LIMITE ÎN REZECȚIA

MICROCHIRURGICALĂ A MENINGIOAMELOR
CEREBRALE ATIPICE

Rezumatul tezei de doctorat

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC:
Prof. Univ. Dr. POEATĂ Ion

DOCTORAND:
CUCU Andrei Ionuț

2020
Cuvinte-cheie: meningioame atipice, meningioame de gradul II,
factori de prognostic, recidivă tumorală, supravieţuirea fără recidivă
tumorală, factori predictivi.

Teza de doctorat cuprinde:

 156 de pagini, dintre care 40 de pagini Partea Generală
 97 de figuri, dintre care 80 în Partea Personală
 61 de tabele, dintre care 56 în Partea Personală
 390 de referinţe bibliografice.

Notă: în prezentul rezumat, cuprinsul, numerotarea figurilor selectate

şi lista de abrevieri au fost păstrate sub aceeaşi formă ca în teza de
doctorat.

ii
 Cuprins
Cuprins .............................................................................................. i
Mulțumiri .......................................................................................... v
Lista de abrevieri ............................................................................. vi

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII ...................................... 1

Capitolul 1. Meningioamele atipice – între limite și posibilități ....... 1
1.1. Tratamentul chirurgical al meningioamelor atipice din
perspectiva neurochirurgiei moderne................................................ 1
1.2. Criterii de încadrare a meningioamelor atipice .......................... 5
1.2.1. Meningioamele atipice în marea familie a
meningioamelor .................................................................. 5
1.2.2. Epidemiologia meningioamelor atipice .................... 6
1.2.3. Genetica meningioamelor atipice și mecanismele
moleculare de viitor în tratamentul acestora ....................... 8
1.3. Studii anterioare ale meningioamelor atipice în România ......... 9

Capitolul 2. Caracterizarea preoperatorie, chirurgicală și

postoperatorie a meningioamelor atipice ........................................ 10
2.1. Neuroimagistica și clinica meningioamelor atipice ................. 10
2.1.1. Perspective în diagnosticul imagistic preoperator al
meningioamelor atipice .................................................... 10
2.1.2. Factori neuroimagistici de prognostic în
meningioamele atipice ...................................................... 10
2.1.3. Clinica meningioamelor atipice .............................. 11
2.2. Aportul studiului angiografic și al embolizării preoperatorii în
meningioamele atipice .................................................................... 12
2.3. Histopatologia meningioamelor atipice: evoluție și
perspective ...................................................................................... 16
2.3.1. Evoluția clasificării histopatologice a
meningioamelor ................................................................ 16
2.3.2. Caracteristicile anatomopatologice și
imunohistochimice ale meningioamelor atipice ............... 21

Capitolul 3. Date actuale privind tratamentul chirurgical al

meningioamelor atipice .................................................................. 26

iii
3.1. Principiile tratamentului chirurgical al meningioamelor
atipice ............................................................................................. 26
3.1.1. Clasificarea Simpson: relevanță și prognostic în
meningioamele atipice ...................................................... 26
3.1.2. Conceptul de "maximal safe resection" în chirurgia
meningioamelor ................................................................ 27
3.1.3. Extensia rezecției chirurgicale – factor predictor al
recidivei și supraviețuirii pacientului ............................... 28
3.2. Caracteristicile intraoperatorii ale meningioamelor atipice ..... 29
3.2.1. Localizarea anatomică a meningioamelor atipice la
nivelul spațiului intracranian ............................................ 29
3.2.2. Tehnica chirurgicală în meningioamele atipice:
rezecție, siguranță, recidivă .............................................. 30
3.3. Atitudini și evoluții postchirurgicale ale meningioamelor
atipice ............................................................................................. 34
3.3.1. Tratamentul radioterapeutic postoperator al
meningioamelor atipice .................................................... 34
3.3.2. Recidiva tumorală postoperatorie în meningioamele
atipice ............................................................................... 37
3.3.3. Perspective de viitor în rezecția microchirurgicală a
meningioamelor atipice .................................................... 40

CONTRIBUȚII PROPRII .............................................................. 41

Capitolul 4. Motivația și obiectivele studiului doctoral .................. 41
4.1. Motivația alegerii temei pentru studiul doctoral ...................... 41
4.2. Obiectivele cercetărilor ............................................................ 41

Capitolul 5. Material și metode ...................................................... 42

5.1. Locul de desfășurare a studiului, mărimea eșantionului .......... 42
5.2. Criterii de selecție a grupului de studiu ................................... 42
5.3. Design-ul studiului .................................................................. 42
5.4. Analiza statistică a datelor ....................................................... 46
5.5. Principii de etică ...................................................................... 47

Capitolul 6. Rezultate ..................................................................... 48

6.1. Analiza caracteristicilor demografice ...................................... 48
6.1.1. Structura populației în funcție de sexul pacienților 48

iv
 6.1.2. Structura populației în funcție de vârsta pacienților 49
6.2. Evaluarea tabloului clinic preoperator al pacienților ............... 50
6.2.1. Perioada de debut a simptomatologiei .................... 50
6.2.2. Sindromul de hipertensiune intracraniană .............. 52
6.2.3. Deficitul motor preoperator al pacienților .............. 54
6.3. Rezultate privind caracteristicile imagistice preoperatorii ....... 56
6.3.1. Aspectul marginilor tumorale în imagistica
preoperatorie..................................................................... 56
6.3.2. Gradul edemului cerebral preoperator .................... 59
6.3.3. Aspectul substanței de contrast în imagistica
preoperatorie..................................................................... 63
6.3.4. Rezultate privind studiul angiografic preoperator .. 65
6.4. Caracteristicile chirurgicale intraoperatorii ............................. 65
6.4.1. Localizarea anatomică a meningioamelor la nivelul
spațiului intracranian ........................................................ 65
6.4.2. Dimensiunile și caracteristicile tumorale in situ ale
meningioamelor atipice .................................................... 70
6.4.3. Aspecte privind invazia tumorală a creierului ........ 72
6.4.4. Invazia sinusurilor venoase durale în meningioamele
atipice ............................................................................... 74
6.4.5. Rezultate privind extensia rezecției chirurgicale .... 76
6.4.6. Complicațiile postoperatorii în chirurgia
meningioamelor atipice .................................................... 81
6.5. Evaluarea markerului imunohistochimic Ki-67 LI în
meningioamele atipice .................................................................... 84
6.6. Rezultate privind tratamentul radioterapeutic postoperator ..... 88
6.7. Rezultate privind recidiva tumorală postoperatorie: factori de
protecție și factori de risc ................................................................ 90

Capitolul 7. Discuții ........................................................................ 96

7.1. Caracteristicile populației ........................................................ 96
7.2. Simptomatologia preoperatorie a pacienților cu meningioame
atipice ............................................................................................. 99
7.3. Neuroimagistica preoperatorie a meningioamelor atipice ..... 103
7.4. Chirurgia meningioamelor atipice – posibilități și limite ...... 111
7.4.1. Localizarea anatomică – factor de protecție sau
factor de risc ................................................................... 111

v
 7.4.2. Dimensiunile tumorale în raport cu rezecția
chirurgicală ..................................................................... 114
7.4.3. Extensia rezecției chirurgicale – cel mai important
factor de protecție împotriva recidivei tumorale ............ 117
7.4.4. Chirurgia recidivei tumorale în meningioamele
atipice ............................................................................. 123
7.4.5. Invazia cerebrală în meningioamele atipice ......... 125
7.4.6. Invazia sinusurilor durale – între chirurgia agresivă și
chirurgia conservatoare .................................................. 127
7.4.7. Complicațiile postoperatorii în chirurgia
meningioamelor atipice .................................................. 129
7.5. Valoarea markerului imunohistochimic Ki-67 LI în
meningioamele atipice .................................................................. 133

CONCLUZII GENERALE ........................................................... 135

ELEMENTE DE ORIGINALITATE ALE TEZEI ...................... 136
PERSPECTIVE DE CERCETARE .............................................. 136
REFERINȚE BIBLIOGRAFICE ................................................. 137

vi
Lista de abrevieri

CT computer tomografie
dr. drept, dreaptă
F feminin
Gy gray
HE hematoxilină-eozină
inf. inferior
KPS Karnofsky Performance Status Scale
LI labeling index
M masculin
MA meningiom atipic/meningioame atipice
(engl. atypical meningioma, AM)
MRC Medical Research Council
NF neurofibromatoză
Nr. număr, numărul
OMS Organizația Mondială a Sănătății
OR Odds ratio
PSR perioadă de supraviețuire fără recidivă
(engl. progression-free survival, PFS)
RMN rezonanță magnetică nucleară
RT radioterapie
SNC sistem nervos central
SSI sinus sagital inferior
SSS sinus sagital superior
Std. standard
stg. stâng, stângă
sup. superior
T1WI T1 weighted image
T2WI T2 weighted image
UPC unghi ponto-cerebelos
vs. versus

vii
Capitolul 4.1. Motivația alegerii temei pentru studiul doctoral
Meningioamele intracraniene reprezintă aproximativ o
treime dintre toate tumorile SNC (Ostrom et al., 2016; Louis et al.,
2016a), iar în ultimii ani, studiile din literatura de specialitate au
demonstrat o creștere a incidenței acestor tumori (Baldi et al., 2018).
În ceea ce privește recidiva acestora, meningioamele de grad II
(meningioamele atipice) și meningioamele de grad III au o rată de
recidivă ce variază între 9% și 50% în cazul rezecțiilor chirurgicale
totale (Durand et al., 2009; Vranic et al., 2010; Mair et al., 2011;
Komotar et al., 2012; Lee et al., 2013; Park et al., 2013; Hardesty et
al., 2013; Sun et al., 2014) și între 36% și 83% în cazul rezecțiilor
chirurgicale subtotale (Choi et al., 2010; Mair et al., 2011). Din păcate,
marea majoritate a studiile din literatură au cumulat în studiile lor
meningioamele de grad II cu cele de grad III, considerându-le pe toate
ca fiind meningioame maligne. Acest lucru a dus la modificarea
rezultatelor în ceea ce privește rata de recidiva tumorală reală și
specifică meningioamelor de grad II, întrucât meningioamele de grad
III sunt mai maligne și au un comportament biologic mai agresiv.
Toate aceste aspecte enunțate mai sus survin și în contextul
controverselor din literatură în ceea ce privește managementul
pacientului cu meningiom atipic, controverse care au luat amploare și
cu ocazia revizuirii OMS a Clasificării Tumorilor Sistemului Nervos
Central din anul 2016, care a introdus modificări și în diagnosticul
anatomopatologic al MA (Louis et al., 2016a). Un studiu retrospectiv
realizat de noi în perioada 1990-2015 care a cuprins 1287 de
meningioame operate în Spitalul Clinic de Urgență Prof. Dr. N. Oblu
din Iași (România), a demonstrat o creștere a incidenței
meningioamelor intracraniene în zona de nord-est a României, o
regiune geografică afectată de norul radioactiv al dezastrului nuclear
de la Chernobyl din anul 1986. Mai mult, am observat o creștere
bruscă a numărului de meningioame intracraniene în intervalul de
timp 1993-1996, respectiv 2007-2015, ce corespunde cu o perioadă de
7-10 ani, respectiv 21-30 de ani de la accidentul nuclear. Interesant, în
studiul nostru am observat că dacă în cazul meningioamelor de grad I
(benigne) nu am identificat un trend în incidența acestor tumori, în
cazul meningioamelor de grad II și III (atipice și anaplazice), am
observat un trend ascendent în perioada 1996-2000, apărut la 10-14
ani după accident. Astfel, am raportat în literatură o nouă perioadă de
latența între iradiere și dezvoltarea secundară a unui meningiom

1
(Cucu et al., 2018d). Pornind de la aceste observații preliminare, am
încercat elucidarea comportamentului biologic tumoral al
meningioamelor intracraniene, precum și identificarea unor factori
predictivi ai recidivei tumorale și a celor care îmbunătățesc rezecția
chirurgicală.

Capitolul 4.2. Obiectivele cercetărilor

Obiectivul principal al acestui studiu a fost evaluarea
factorilor predictivi care influențează apariția recidivei tumorale, a
factorilor care prelungesc supraviețuirea fără recidivă a pacienților,
precum și a factorilor preoperatori și intraoperatori care pot îmbunătăți
rezecția chirurgicală a meningioamelor atipice. Cercetările noastre
privind posibilitățile și limitele rezecției microchirurgicale a
meningioamelor atipice și-au propus următoarele obiective
secundare: (1) stabilirea tuturor factorilor implicați în tratamentul
chirurgical al pacienților cu meningiom atipic, (2) identificarea
factorilor de risc și protecție ai pacienților pentru recidiva tumorală,
(3) determinarea rolului tratamentului chirurgical al pacientului cu
meningiom atipic, în funcție de gradul de extensie chirurgicală,
precum și a posibililor factori pre- și intraoperatori care pot avea o
influență pozitivă asupra chirurgiei și supraviețuirii pacientului fără
recidivă tumorală și (4) stabilirea factorilor care pot îmbunătăți
rezecția microchirurgicală a meningioamelor atipice.

Capitolul 5. Material şi metode

Acest studiu retrospectiv s-a realizat în Spitalul Clinic de
urgență Prof. Dr. N. Oblu din Iași și a inclus un număr de 81 de
pacienți neconsecutivi cu diagnosticul anatomopatologic de
meningiom atipic (meningiom de grad II) conform clasificării OMS
(2016), operați în perioada 2010-2017, și fiecare caz inclus a fost
urmărit clinic și imagistic anual, pe o perioadă de 5 ani sau până la
apariția primei recidive tumorale în acest interval. Criteriile de
includere în studiu au fost: (1) diagnosticul anatomopatologic de
meningiom atipic (meningiom de grad II) conform clasificării OMS
din anul 2016, (2) localizarea meningiomului la nivel intracranian şi
(3) vârsta peste 18 ani. Criteriile de excludere au fost: (1) asocierea
meningioamelor atipice cu alte sindroame genetice
(neurofibromatoză, meningiomatoză, etc), (2) existența în istoricul
medical a oricărei patologii neurochirurgicale (inclusiv intervenții

2
chirugicale), (3) date incomplete (date demografice, imagistice, etc.)
şi (4) absența urmăririi anuale a pacienților (clinice și
neuroimagistice) pe o perioadă de 5 ani sau până la apariția primei
recidive în acest interval. De asemenea, am evaluat următorii
parametri: (1) informații demografice (vârstă și sexul pacienților), (2)
date despre simptomatologia clinică (informații preluate din foile de
observații), (3) informații despre caracteristicile anatomopatologice
(preluate din rapoartele de anatomie patologică), (4) date despre
tehnica chirugicală și alte aspecte intraoperatorii (preluate din
protocoalele intraoperatorii) şi (5) caracteristici imagistice (obţinute
din studiile imagistice: RMN craniocerebral, angiografia cerebrală).
Din totalul celor 81 de pacienți, informații despre perioada de debut a
bolii au fost disponibile la 45 de pacienți, valoarea expresiei
markerului Ki-67 LI a fost calculată la 45 de pacienți, aspectele
invaziei cerebrale au fost surprinse pe specimenele anatomopatologice
la 17 pacienți (dintre care 12 au avut prezentă invazia cerebrală), iar
informații despre RT au fost disponibile la 46 de pacienți (dintre care
13 au beneficiat de RT). Datele demografice urmărite au fost sexul și
vârsta pacienților. Vârsta a fost definită ca vârsta pacienților la
momentul intervenției chirurgicale. Legat de simptomatologia
pacienților, am urmărit factorii: (1) perioada de debut a
simptomatologiei, (2) prezența sau absența deficitului motor la
internarea pacientului şi (3) prezența sau absența sindromului de
hipertensiune intracraniană la momentul prezentării la spital.
Perioada de debut a simptomatologiei a fost definită ca perioada de
timp de la momentul apariției simptomatologiei clinice și până la
prezentarea la medicul neurochirurg. Perioada de debut a
simptomatologiei a fost clasificată astfel: (1) < 1 lună, (2) 1-6 luni, (3)
6.1 luni-1 an, (4) 1.1-2 ani, (5) 2.1-3 ani și (6) ˃3 ani. Informații despre
perioada de debut a simptomatologiei au fost disponibile în 45 de
cazuri din 81. Prin deficit motor am definit prezența oricărui grad de
pareză/paralizie brahială, crurală sau hemicorp, cu un scor MRC de la
0/5 până la 4/5. Sindromul de hipertensiune intracraniană a fost
definit ca prezența sindromului cefalagic însoțit de greață și vărsături.
Metodele imagistice inițiale de evaluare ale pacienților au fost
reprezentate de CT craniocerebral (+/- contrast) sau de RMN
craniocerebral (T1WI + contrast, T2WI). Factorii neuroimagistici
evaluați au fost: (1) volumul tumoral, (2) aspectul marginilor tumorale
(aspect regulat/neregulat), (3) edemul cerebral peritumoral, (4)

3
aspectul prizei de contrast la nivel tumoral (aspect
omogen/neomogen), (5) invazia sinusurilor venoase durale şi (6)
recidiva/progresia tumorală. Volumul tumoral a fost evaluat pe
imaginile RMN preoperatorii (T1WI + contrast), fiind calculat după
formula: volum = π /6 x lungime x lățime x înalțime (Guthoff et al.,
1980; Gass, 1985; Char et al., 1997; Richtig et al., 2004; Kim et al.,
2018). Volumul tumoral mediu calculat a fost de 26.4 cm3, iar în
funcție de acesta, pacienții au fost grupați în doua eșantioane: (1)
pacienți cu volumul mai mic de 26.4 cm3 și (2) pacienți cu volumul
mai mare de 26.4 cm3. Edemul cerebral peritumoral a fost evaluat ca
extensia hiperintensă adiacentă tumorii în secvența T2WI, fiind
cuantificat cu ajutorul clasificării lui Hale et al. astfel: (0) fără edem
cerebral: absența semnalului T2WI crescut în jurul meningiomului,
(1) edem minim: o margine de semnal T2WI crescut ce inconjoară
meningiomul, dar fără a avea efect de masă, (2) edem moderat: edem
mai extensiv, dar fără a avea efect de masă, (3) edem sever: efect de
masă asupra structurilor vecine sau edem digitiform profund în
substanța albă (Hale et al., 2018; Cucu et al., 2018a). Aceste aspecte
imagistice ale recidivei/progresiei tumorale au fost evaluate în
imagistica RMN craniocerebrală (T1+ contrast). În cazurile rezecțiilor
tumorale subtotale (Simpson III și IV), am denumit și încadrat
progresia tumorală ca fiind recidivă tumorală. Perioada de
supraviețuire până la recidiva tumorală a fost definită ca perioada de
timp de la rezecția chirurgicală până la apariția recidivei sau a
progresiei tumorale în imagistica RMN craniocerebrală (T1WI +
contrast). Toți factorii neuroimagistici au fost evaluați de către o
comisie formată dintr-un medic primar radiolog și doi medici
specialiști neurochirurgi. Cu ajutorul imagisticii RMN craniocerebrale
(T1WI + contrast), a informațiilor din protocolul operator precum și a
materialelor video înregistrate intraoperator, am evaluat următorii
factori: (1) localizarea tumorii la nivelul spațiului intracranian, (2)
gradul de extensie al rezecției chirurgicale și (3) prezența sau nu a
invaziei sinusurilor durale venoase. În funcție de localizarea tumorii
la nivelul spațiului intracranian, în acord cu alți autori (Durand et al.,
2009; Zaher et al., 2013), am clasificat meningioamele astfel: (1)
meningioame de bază de craniu, (2) meningioame de convexitate, (3)
meningioame parasagitale-falcine, (4) meningioame de fosă
posterioară și (5) meningioame intraventriculare. Gradul de extensie
al rezecției chirurgicale a fost în acord cu sistemul de clasificare

4
Simpson (Simpson, 1957), care a fost evaluat pe baza protocoalelor
intraoperatorii și a imagisticii RMN craniocerebrale postoperatorii
(T1WI + contrast). Pe baza caracteristicilor imagistice preoperatorii și
a notelor intraoperatorii am evaluat și invazia sinusurilor venoase
durale. Diagnosticul anatomopatologic de MA a fost realizat conform
clasificării OMS din anul 2016, specimenele histopatologice fiind
revizuite. Factorii histopatologici și imunohistochimici evaluați au
fost: (1) invazia cerebrală de către tumoră și (2) markerul
imunohistochimic Ki-67 LI (valoarea medie). Invazia cerebrală a fost
cuantificată ca fiind prezentă sau absentă, în specimenele
histopatologice la care aceasta a putut fi evaluată. Astfel, din cei 81 de
pacienți, la 17 dintre aceștia am putut evalua aspectele invaziei
cerebrale. În acord cu alți autori (Vranic et al., 2010; Zaher et al.,
2013), invazia cerebrală a fost definită ca protruzia neregulată, cu
aspect digitiform a tumorii în parenchimul cerebral, fără a exista
leptomeninge (arahnoidă și pia mater) interpus între meningiom și
creier. La 45 de pacienți din lotul întreg am urmărit valoarea medie a
markerului imunohistochimic Ki67 LI. Metodele imunohistochimice
au fost realizate în acord cu protocoalele de rutină utilizate în mod
curent în Laboratorul de Anatomie Patologică și Prosectură al
Spitalului Clinic de Urgență Prof. Dr. N. Oblu din Iași. Valorile
acestuia au fost împărțite astfel: (1) < 7%, (2) între 8-10% și (3) ˃
10%. Prelucrările statistice au fost realizate cu ajutorul programelor
Microsoft Excel şi SPSS 24.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL) și a cuprins
un studiu descriptiv, un studiu analitic și analiza supraviețuirii. Am
utilizat: testul t-Student, testul ANOVA, testul Mann-Whitnez, testul
Kruskal-Wallis, testul Chi-pătrat, testul Log-rank, modele de regresie
logică, curbele de supravieţuire Kaplan-Meier şi regresia Cox. În
analiza finală a datelor din studiu am folosit teste de semnificație, cu
nivelul de semnificație p=0.05. Prezentul studiu a avut aprobarea atât
a Comisiei de Etica Cercetării a UMF Grigore T. Popa (Nr. 25934),
cât și a Comisiei Etice a Sp. Cl. Prof. Dr. N. Oblu din Iași (Nr. 19092).
Capitolul 6. Rezultate
6.1. Analiza caracteristicilor demografice
În studiul nostru, din cele 81 de MA, cele mai multe cazuri au fost la
bărbați, într-un procent de 53.1% (n=43), urmați de populația
feminină care a reprezentat 46.9% (n=38) din cazuri. Deși nu am
identificat o relație semnificativă statistic între PSR și sexul

5
pacienților (p=0.348), am constatat că PSR medie a fost mai redusă la
femei în comparație cu bărbații (45.1 luni vs. 48.8 luni). Vârsta
pacienților în lotul total a variat între 34 și 87 de ani, iar vârstă medie
a fost de 61 de ani. Femeile au avut vârstă de debut medie a mai mică
decât a bărbaților, de 58.4 ani, față de aceștia, care au o vârstă medie
de debut a bolii de 63.4 ani, cu semnificație statistică (p=0.052).
Analizând relația dintre PSR și vârsta pacienților, nu am observat o
relație semnificativă statistic, dar pacienții > 60 de ani au avut o PSR
medie mai mică (46.2 luni) decât pacienții ≤ 60 de ani (48 luni).

6.3. Rezultate privind caracteristicile imagistice preoperatorii

Aspectul marginilor tumorale în imagistica preoperatorie: În
lotul studiat am observat că 59.3% (n=48) dintre meningioame au avut
marginile tumorale neregulate. Acest aspect al marginilor neregulate
a predominat la bărbaţi (65.1%). Aspectul marginii tumorale a
influențat statistic semnificativ edemul cerebral (p=0.001). În lotul
studiat, 73.3% (n=22) dintre pacienții cu edem cerebral important au
avut marginile neregulate ale tumorii, iar 86.7% dintre pacienții fără
edem cerebral au avut marginile tumorii de aspect regulat. Între
aspectul marginilor tumorale și localizarea meningioamelor am
observat o diferență statistică semnificativă (p=0.014). Între aspectul
marginilor tumorale și volumul tumoral nu au existat diferențe
statistice semnificative (p=0.221). Am observat că 65.9% (n=27)
dintre pacienții cu volumul tumoral ≥ 26.4 cm3 au avut marginile
neregulate. Din cei 12 pacienți care au avut prezentă invazia cerebrală,
9 dintre aceștia au avut un aspect neregulat al marginilor tumorale.
Aspectul marginii tumorale nu a influențat semnificativ statistic rata
de recidivă (p=0.111). Dintre pacienții cu tumori cu marginile
neregulate, 60.4% (n=29) au recidivat în perioada de urmărire de 5
ani, spre deosebire de pacienții cu tumori regulate, care au recidivat
într-un procent mai mic, de 42.4% (n=14). Gradul edemului cerebral
preoperator: 22.2% (n=18) dintre pacienți au avut edem minim,
22.2% (n=18) edem moderat, iar cei mai mulți pacienți au avut edem
important (37%, n=30). Între aspectul edemului și volumul tumoral
am identificat o relație statistică semnificativă (p=0.035).
Dimensiunea meningioamelor (volumul tumoral) a influențat apariția
edemului cerebral preoperator. Astfel, 46.3% dintre meningioamele
cu volumul ≥ 26.4 cm3 au avut un edem cerebral important, spre
deosebire de meningioamele cu volumul < 26.4 cm3, care au avut un

6
edem important doar în 27.5% din cazuri. Între gradul edemului
cerebral preoperator și apariția recidivei tumorale sau PSR nu au
existat diferenţe statistice semnificative. Aspectul substanței de
contrast: În imagistica RMN, 55.6% (n=45) dintre meningioame au
captat omogen substanța de contrast. Nu am observat diferențe
statistice între aspectul substanței de contrast și sexul sau vârsta
pacienților. Deși nu am identificat o relație statistică semnificativă
între aspectul contrastului tumoral și rata de recidivă, am observat
totuși că la 24, 36 și 48 de luni de la chirurgie, meningioamele cu
aspectul neomogen al substanței de contrast au recidivat mai repede.
Meningioamele care au avut aspectul neomogen al substanței de
contrast, au avut o PSR medie mai redusă (44 de luni), în comparație
cu pacienții care au avut tumorile omogene, care au avut o PSR medie
mai bună (49.6 luni), fără semnificaţie statistică semnificativă.

6.4. Caracteristicile chirurgicale intraoperatorii

6.4.1. Localizarea anatomică a meningioamelor la nivelul
spaţiului intracranian
În ceea ce privește localizarea MA la nivelul cutiei craniene,
cele mai multe tumori au fost localizate la nivelul convexității (42%,
n=34), urmate de localizarea parasagitală-falcină (25.9%, n=21) și
baza craniului (21%, n=17). Procente mai mici au avut localizările la
nivelul fosei posterioare (7.4%, n=6) și la nivel intraventricular (3.7%,
n=3). Meningioamele parasagitale-falcine au fost mai frecvente la
persoanele cu vârsta ≤ 60 de ani (34.1%), decât la persoanele peste
această vârstă (17.5%). Cea mai mare rată de recidivă pe o perioadă
de urmărire de 5 ani au avut-o MA de fosă posterioară (100%), urmate
de MA de bază de craniu (82%) și MA parasagitale/coasă (61.9%),
între localizare și recidivă existând o relație statistică înalt
semnificativă (p=0.000). Pe de altă parte, MA de convexitate au avut
cea mai mică rată de recidivă (26.5%). Analizând relația dintre
localizarea meningioamelor și rata anuală a recidivei tumorale pe o
perioadă de 5 ani, am observat că 35.3% dintre meningioamele de bază
de craniu au recidivat la 48 de luni și 79.4% dintre meningioamele de
convexitate au recidivat mai tardiv, la 60 de luni. Rate mari de recidivă
tumorală în primele 12-24 de luni au fost înregistrate în cazul
localizărilor parasagitală și falcină. Localizarea anatomică a influențat
statistic înalt semnificativ PSR (p=0.000). De asemenea, diferențele
statistice semnificative s-au păstrat atât pentru localizarea la nivelul

7
bazei craniului (p=0.014), cât și pentru localizările de la nivelul
convexităților cerebrale (p=0.000) sau fosei posterioare (p=0.001).
Cea mai bună PSR medie au avut-o pacienții cu MA de convexitate
(54.7 luni), urmați de pacienții cu MA intraventriculare (48 luni), de
bază de craniu (43 luni) și la mică diferență pacienții cu meningioame
parasagitale-falcine. De cealaltă parte, PSR medie cea mai redusă (30
luni) a fost întâlnită la meningioamele de fosă posterioară.

6.4.2. Dimensiunile și caracteristicile tumorale in situ ale

meningioamelor atipice
În ceea ce privește relația dintre vârsta pacienților și volumul
tumoral, nu au existat diferențe statistice semnificative (p=0.058). În
schimb, am observat că femeile au avut un volum tumoral ≥ 26.4 cm3
în 52.6% din cazuri, spre deosebire de bărbați, la care au predominat
volumele tumorale < 26.4 cm3 în 53.5% din cazuri. Între volumul
tumoral și rata de recidivă tumorală am identificat o diferență statistică
semnificativă (p=0.010). Am observat că cele mai multe tumori care
au recidivat în primele 12-24 luni au fost meningioamele cu volume ≥
26.4 cm3, spre deosebire de meningioamele cu volumele < 26.4 cm3
care au recidivat mai tardiv, la 60 de luni, într-un procent de 65%.
Volumul tumoral a influențat statistic semnificativ PSR (p=0.030).
Meningioamele care au avut un volum tumoral mediu ≥ 26.4 cm3 au
avut o PSR medie mai redusă, de 40.9 luni. Pe altă parte,
meningioamele cu volumul tumoral mai mic (sub această valoare de
26.4 cm3), au avut o PSR medie mai bună (53.4 luni).

6.4.3. Aspecte privind invazia tumorală a creierului

Din cei 17 pacienți la care s-a putut evalua, invazia cerebrală
a fost prezentă la 70.6% (n=12), ușor predominantă la pacienții peste
60 de ani în comparație cu pacienții sub această vârstă (75% versus
60%). Între invazia cerebrală și sexul sau vârsta pacienților nu au
existat diferențe statistice semnificative. Între invazia cerebrală și
localizarea anatomică a meningioamelor nu am identificat o relație
statistică semnificativă. Analizând relația dintre invazia cerebrală și
rata de recidivă tumorală, nu am identificat diferențe statistice
semnificative (p=0.142). Din cele 12 cazuri de invazie a creierului, 6
cazuri au recidivat (50%). În cazurile de invazie cerebrală prezentă,
cele mai multe tumori au recidivat la 12 și 24 de luni. În cazul
pacienților fără invazie cerebrală, nu a existat nici un caz de recidivă

8
tumorală la 12, 24 și 36 luni, meningioamele recidivând mai tardiv.
Între invazia creierului și PSR, deși nu a existat nici o diferență
statistică semnificativă (p=0.484), am observat că pacienții care au
avut creierul invadat, au recidivat mai repede, având o PSR medie mai
redusă (43 de luni), spre deosebire de pacienții care nu au avut creierul
invadat și care au avut o PSR medie mai bună (55.2 luni).

6.4.4. Invazia sinusurilor venoase durale în meningioamele atipice

Din totalul de 81 de pacienți, 26 dintre aceștia avut
meningioamele situate în vecinătatea sinusurilor venoase. Dintre
aceștia, 57.7% (n=15) au avut invadate sinusurile durale. Analizând
relația dintre invazia sinusurilor durale și rata de recidivă, am observat
diferențe statistice înalt semnificative (p=0.001). Meningioamele care
au invadat sinusurile durale au recidivat mai rapid și mai frecvent
decât meningioamele fără invazie. Dacă în cazul prezenței invaziei
sinsurilor durale, MA au recidivat la 12 luni de la intervenția
chirurgicală (26.7%), în cazurile în care sinusurile durale nu au fost
invadate, MA au recidivat la 60 de luni de la chirurgie (81.8%).
Prezența invaziei sinusurilor durale a influențat puternic semnificativ
statistic PSR (p=0.000). Pacienții care au avut prezentă invazia
sinusurilor durale au avut cea mai mică PSR medie de 27.2 luni, spre
deosebire de pacienții care nu au avut invadate sinusurile venoase și
care au avut o PSR medie mult mai bună, de 55.6 luni.

6.4.5. Rezultate privind extensia rezecției chirurgicale

În ceea ce privește gradul de rezecție chirurgicală, cei mai
mulți dintre pacienți au beneficiat de o rezecție Simpson II în 46.9%
(n=38) din cazuri. Rezecția Simpson I a fost realizată la 12.3% (n=10)
dintre pacienți, Simpson III la 19.8% (n=16) și Simpson IV la 21%
(n=17). În ceea ce privește relația dintre gradul de rezecție
chirurgicală și vârsta pacienților, am observat că gradul de rezecție
Simpson I și II a predominat la pacienții ≤ 60 de ani, în timp ce rezecția
Simpson III a predominat la pacienții ˃ 60 de ani. Între gradul de
rezecție chirurgicală și localizarea anatomică am identificat o relație
statistică înalt semnificativă (p=0.000). Am observat că localizările
considerate a fi dificile (bază de craniu, parasagital-falcin și fosă
posterioară) nu au beneficiat preponderent de rezecții grad Simpson I.
În ceea ce privește MA de convexitate, 55.9% dintre acestea au fost
rezecate Simpson II și 23.5% au fost rezecate Simpson I. Între invazia

9
sinusurilor durale și gradul de rezecție chirugicală am identificat o
relație statistică semnificativă (p=0.001). Între gradul de rezecție
chirurgicală și rata de recidivă, am observat o diferență statistică înalt
semnificativă (p=0.000). MA care au fost rezecate gradul Simpson I
au recidivat într-un procent de 10%, iar cele rezecate gradul Simpson
II au recidivat într-o procent de 34.2%. De cealaltă parte s-au aflat MA
rezecate gradul Simpson III și IV, care au avut o rată de recidivă mult
mai mare, de 75%, respectiv 100%. Analizând rata de recidivă la 12,
24, 36, 48 și 60 de luni, am observat că MA rezecate gradul Simpson
I au recidivat cel mai tardiv, în 90% din cazuri la 60 de luni de la
intervenția chirurgicală. Gradul rezecției chirurgicale a înfluențat înalt
semnificativ statistic PSR (p=0.000). Pacienții cu rezecții Simpson I
au avut cea mai bună PSR medie (56.5 luni), urmați de pacienții cu
rezecții Simpson II (55.5 luni) și pacienții cu rezecție Simpson III (
44.2 luni). Dintre toți pacienții, cea mai mică PSR medie a fost în cazul
pacienților cu rezecție Simpson IV (25.4 luni) (Figura 6.33.).

Figura 6.33. Curba de

supraviețuire până la recidiva
tumorală în funcție de gradul
de rezecție chirurgicală
(Simpson I, II, III și IV); a se
observa că meningioamele
rezecate Simpson I (linia
albastră) au avut cea mai bună
PSR medie. Meningioamele
rezecate Simpson IV (linia
mov) au avut cea mai mică
PSR medie

6.4.6. Complicațiile postoperatorii în chirurgia meningioamelor

atipice
În ceea ce privește complicațiile postoperatorii, acestea au fost
prezente la 18.5% (n=15) din totalul de pacienți, predominând ușor la
bărbați (20.9%, n=9) și la pacienții de peste 60 de ani (25%, n=10).
Între prezența complicațiilor și sexul sau vârsta pacienților nu a existat
o relație statistică semnificativă. Analizând complicațiile
postoperatorii în raport cu localizarea tumorală, am observat că cele
mai multe complicații au fost în cazul MA de fosă posterioară
(33.3%), urmate de MA bază de craniu (23.5%), MA de convexitate

10
(20.6%) și MA cu localizare parasagitală/coasă (9.5%). Nu am
identificat diferențe statistice semnificative între complicațiile
postoperatorii și localizarea meningioamelor. Pacienții cu complicații
postoperatorii au avut volumul tumoral mediu de 58.3 ± 49.4 cm3, mai
mare decât pacienții fără complicații postoperatorii, care au avut un
volum tumoral mediu de 39.2 ± 36.2 cm3. Între complicațiile
postoperatorii și rata de recidivă tumorală nu au existat diferențe
statistice semnificative. Din totalul de 15 pacienți care au avut
complicații postoperatorii, 66.7% (n=10) au recidivat tumoral.

6.7. Rezultate privind recidiva tumorală postoperatorie: factori

de protecție și factori de risc
Analizând rata de recidivă per total, 53.1% (n=43) dintre
tumori au recidivat. Rata de recidivă la 12 luni a fost de 8.6% (n=7),
la 24 de luni de 12.3% (n=10), la 36 de luni de 9.9% (n=8), la 48 de
luni a fost de 16% (n=13) și la 60 de luni de 6.2% (n=5). Am observat
că rata de recidivă a fost ușor mai mare la pacienții ˃ 60 de ani (55%,
n=22), în comparație cu pacienții cu vârsta ≤ 60 de ani (51.2%, n=21).
De asemenea, recidiva a predominat la sexul feminin, cu un procent
de 57.9%, în comparație cu sexul masculin, la care rata de recidivă a
fost de 48.8%. Analizând studiul riscurilor, am observat că gradul de
rezecție Simpson I și II a reprezentat un factor de protecție împotriva
recidivei tumorale, iar gradul de rezecție Simpson III sau IV a
reprezentat un factor de risc ridicat pentru apariția recidivei. Practic,
pacienții cu rezecții chirurgicale Simpson IV au prezentat un risc
pentru recidiva tumorală la 1 an de 10 ori mai mare decât ceilalți
pacienți. La 3 ani, 30.9% (n=25) dintre tumori au recidivat, între
recidiva la 3 ani și sexul sau vârsta pacienților neexistând o relație
statistică semnificativă. Ca și în cazul recidivelor tumorale la 1 și 2
ani, la 3 ani femeile au recidivat mai frecvent decât bărbații (36.8%
vs. 25.6%). De asemenea, am observat că pacienții ˃ 60 de ani au
păstrat ratele ascendente de recidivă. Analizând studiul riscurilor în
ceea ce privește prognozarea recidivei la 3 ani, am identificat 5 factori
de risc asociați: (1) perioada de debut a simptomatologiei într 6-12
luni, (2) localizarea tumorii la nivelul fosei posterioare, (3) rezecția
chirurgicală gradul Simpson III sau IV, (4) volumul tumoral ≥ 26.4
cm3 și (5) invazia sinusurilor durale (Tabel 7.45.).

11
 Tabel 7.45. Factori de protecție și de risc pentru recidiva tumorală la 3 ani
95% Interval de
Estimarea riscurilor OR confidență Interpretare
Inf. Sup.

Debut 6 luni - 1 an 7.750 1.198 50.127 factor de risc ridicat

Localizare - fosa posterioară 13.750 1.513 124.989 factor de risc ridicat
Localizare - convexitate .110 .029 .410 factor de protecție
Rezectie Simpson - grad I sau II .052 .015 .180 factor de protecție
Rezectie Simpson - grad I-III .044 .011 .181 factor de protecție
Rezectie Simpson - grad III sau 19.250 5.541 66.873 factor de risc ridicat
IV
Volum tumoral ≥ 26.4 cm3 4.894 1.690 14.169 factor de risc ridicat
Invazie sinusuri durale 65.000 5.136 822.595 factor de risc ridicat

La 5 ani de la intervenția chirurgicală 53.1% (n=43) dintre

pacienți au recidivat. Aceasta a predominat la pacienții peste 60 de ani
(55%, n=22 din 40 pacienți), în comparație cu cei ≤ 60 de ani (51.2%,
n=21 din 41 pacienți). De asemenea, recidiva la 5 ani a predominat la
femei (57.9%). Nu am identificat o relație statistică semnificativă între
recidiva la 5 ani și sexul sau vârsta pacienților. Analizând studiul
riscurilor în ceea ce privește prognozarea recidivei la 5 ani, am
identificat doi factori de risc importanți asociați: (1) localizarea la
nivelul bazei craniului și (2) gradul de rezecție Simpson III sau IV. Un
meningiom de bază de craniu va avea un risc de 5 ori mai mare de a
recidiva la 5 ani, iar un pacient cu o rezecție chirurgicală Simpson III
sau IV va avea un risc de recidivă tumorală la 5 ani de 17 ori mai mare
față de ceilalți pacienți cu rezecții chirurgicale Simpson I sau II.

Capitolul 7. Discuţii. 7.1. Caracteristicile populaţiei

Analizând demografia pacienților din studiul nostru, am
observat că din cele 81 de cazuri, 53.1% au fost bărbați, în acord cu
unele studii din literatură care raportează o predominanță a MA în
populația masculină (Mahmood et al., 1993; Goyal et al., 2000;
Pasquier et al., 2008; Zhou et al., 2013; Hammouche et al., 2014;
Nanda et al. 2016; Dobran et al., 2020). Deși nu am constatat nici o
diferență statistică semnificativă între sexul pacienților și PSR în
acord cu alți autori (Wang et al., 2019), am observat totuși că femeile
au avut o PSR medie mai mică decât a bărbaților, cu aproximativ 3
luni (45.1 luni versus 48.8).Vârsta medie de diagnostic a pacienților a

12
fost în concordanță cu alte studii din literatură, conform cărora aceste
tumori apar la pacienții de vârstă mijlocie și la vârstnici (Zaher et al.,
2013; Kim et al., 2018). În ceea ce privește relația dintre vârsta
pacienților și PSR, deși nu am identificat nici o diferență statistică
semnificativă, am constat că pacienții cu vârsta ≤ 60 de ani au avut o
PSR medie mai bună, în acord cu alţi autori care au raportat o PSR
medie mai redusă la pacienții vârstnici (Barthélemy et al., 2018;
Masalha et al., 2018; Keric et al., 2020).

7.3. Neuroimagistica preoperatorie a meningioamelor atipice

În studiul nostru, 46.3% dintre MA cu volumul ≥ 26.4 cm3
au avut un edem cerebral preoperator important. Această observație a
mai fost raportată în literatură sub forma de teoria compresiunii
cerebrale (Lobato et al., 1996), iar unele studii au sprijinit această
teorie, conform căreia incidența edemului cerebral este mai mare în
cazul meningioamelor mari, în comparație cu meningioamele de mici
dimensiuni (Stevens et al., 1983; Gilbert et al., 1983; Bradac et al.,
1986; Maiuri et al., 1987; Go et al., 1988; Reulen et al., 1988; Brandis
et al., 1993; Mafllo et al., 1994; Salpietro et al., 1994; Lobato et al.,
1996). În ceea ce privește PSR, deși nu am identificat o relație
statistică semnificativă între existența edemul cerebral preoperator și
PSR, am observat că pacienții care au avut edem preoperator
important (gradul Hale 3), au avut cea mai mică PSR medie de 44.8
luni, spre deosebire de pacienții fără edem cerebral, care au avut o PSR
medie de 49.6 luni. Acest lucru este în acord cu alți autori care au
raportat reducerea PSR în cazul prezenței edemului cerebral
preoperator (Mantle et al., 1999; Nowak et al., 2015).

7.4. Chirurgia meningioamelor atipice – posibilități și limite

În studiul nostru, 42% dintre MA au fost localizate la nivelul
convexităților cerebrale, în acord cu studiile precedente din literatură,
care proclamă această localizare ca fiind cea mai frecventă în cazul
MA (Liang et al., 2014; Nanda et al., 2016; Champeaux et al., 2017;
Masalha et al., 2018; Cucu et al., 2018b; Budohoski et al., 2018; Wang
et al., 2019; Streckert et al., 2019; Cucu et al., 2019c; Keric et al.,
2020). În literatură, diverși autori au demonstrat că localizarea MA la
nivelul convexităților cerebrale este asociată cu un prognostic pozitiv,
atât din punct de vedere al recidivei, cât și din punct de vedere al
supraviețuirii, acest aspect fiind explicat prin rata crescută a rezecțiilor

13
totale de la acest nivel (Palma et al., 1997; Zaher et al. 2013; Pisćević
et al., 2015). Același lucru l-am observat și noi în cazul MA de
convexitate, la care am identificat cea mai mică rată de recidivă dintre
toate localizările anatomice. Mai mult, 79.4% dintre MA de
convexitate au recidivat tardiv, la 60 de luni de la operaţie. De
asemenea, unii autori au ajuns la concluzia că localizarea MA la
nivelul convexității cerebrale reprezintă un factor de protecție pentru
recidiva tumorală (Garzon-Muvdi et al., 2017), aspect observat și de
noi în cazul studiului. Cea mai bună PSR medie au avut-o pacienții cu
localizări ale meningioamelor la nivelul convexităților cerebrale (54.7
luni), intraventricular (48 luni), la nivelul bazei craniului (43 luni) și
parasagital-falcin (42.8 luni). Pe de altă parte, MA de fosă posterioară
au avut cea mai mică PSR medie (30 de luni). În studiul său, Vranic
et al. a observat și el că MA de la nivelul convexităților cerebrale au
avut cea mai bună PSR, fiind urmate de meningioamele de bază de
craniu și cele parasagitale-falcine (Vranic et al., 2010). În urma
analizei calitative a volumului tumoral, deși nu am observat nici o
diferență statistică semnificativă între volumul tumoral și localizarea
meningiomului, am constatat că tumorile cele mai mari au fost
localizate la nivelul bazei craniului, cu o medie de 53.7 cm3 Acestea
au fost urmate de MA intraventriculare (media 47.9 cm3), MA de
convexitate (media 41.3 cm3), MA de fosă posterioară (media 39.1
cm3) și MA parasagitale-falcine (media 36.5 cm3) (Figura 7.12.).
Acestă legătură dintre dimensiunile mari și riscul crescut pentru
recidiva tumorală a mai fost raportată și în alte studii (Go et al., 1993;
Fernandez et al., 2016; Garzon-Muvdi et al., 2017; Cucu et al., 2020).

Figura 7.12. Reprezentarea grafică aproximativă a volumelor tumorale

medii din studiul nostru, în funcție de localizarea anatomică (adaptare după
John Hopkins Neurosurgery, 2010)

14
7.4.3. Extensia rezecției chirurgicale – cel mai important factor de
protecție împotriva recidivei tumorale
În ceea ce privește tratamentul MA, rezecția chirurgicală ar
trebui să fie prima opțiune de tratament. În acest sens, marea
majoritate a studiilor din literatură au demonstrat că rezecția tumorală
totală este asociată cu un control local tumoral mult mai bun decât
rezecția tumorală subtotală (Goyal et al., 2000; Moon et al., 2012;
Zaher et al., 2013; Hammouche et al., 2014). În acord cu clasificarea
Simpson (Simpson, 1957), MA din studiul prezent au fost rezecate
Simpson I într-un procent de 12.3%, Simpson II 46.9%, Simpson III
19.8% și Simpson IV într-un procent de 21%. Practic, rezecția
tumorală totală (Simpson I-II) a fost realizată într-un procent de
59.2%, asemănător cu datele raportate de alți autori (Wang et al.,
2019; Streckert et al., 2019; Keric et al., 2020). În studiul nostru am
observat o relație statistică înalt semnificativă între gradul de rezecție
chirurgicală și recidiva tumorală (p=0.000). Astfel, putem considera
că gradul de rezecție chirurgicală este un factor de prognostic pentru
recidiva tumorală, acest lucru fiind în acord cu marea majoritate a
studiilor precedente (Goyal et al., 2000; Yang et al., 2008; Zaher et
al., 2013; Hammouche et al., 2014; Champeaux et al., 2016; Endo et
al., 2016). Am mai constatat că gradul de rezecție chirurgicală (gradul
Simpson) a influențat statistic semnificativ PSR, în acord cu alți autori
(Jenkinson et al., 2016; Masalha et al., 2018; Wang et al., 2019).

7.4.5. Invazia cerebrală în meningioamele atipice

Între invazia cerebrală și PSR, în acord cu alți autori (Yang
et al., 2008), nu am identificat o relație statistică semnificativă.
Baumgarten et al. a demonstrat și el că invazia cerebrală nu este
asociată cu PSR, dar oricum, important de menționat este faptul că
studiul său a demonstrat acest lucru la meningioamele benigne
(Baumgarten et al., 2016). Cu toate acestea, am observat că în cazul
prezenței invaziei cerebrale, PSR medie a fost mai redusă (43 luni), în
comparație cu 55.2 luni, cât a fost PSR medie în cazul absenței
invaziei cerebrale. Diverse studii au demonstrat că invazia cerebrală
este asociată cu o PSR mai mică, pacienții cu invazie cerebrală
dezvoltând o recidivă tumorală mai rapidă (Vranic et al., 2010;
Gennatas et al., 2018; Wang et al., 2019). Pe de altă parte, comparând
PSR în toate tipurile histopatologice de meningioame cu invazie

15
cerebrală, studiile au demonstrat că PSR din MA a fost mai bună decât
PSR din meningioamele maligne (Perry et al., 1999; Vranic et al.,
2010). Rezultate similare au fost raportate și în seria lui Perry et al.
care a cuprins 76 de meningioame de toate gradele histopatologice și
în care acesta a evaluat invazia cerebrală (Perry et al., 1997).

7.4.6. Invazia sinusurilor durale – între chirurgia agresivă și

chirurgia conservatoare
Din totalul de 81 de tumori, 26 au fost situate în vecinătatea
sinusurilor durale, iar dintre acestea (Figura 7.20.), mai mult de
jumătate dintre cazuri au avut invadate sinusurile durale. În studiul
nostru, invazia sinusurilor durale a influențat statistic semnificativ
gradul de rezecție chirugicală. Cele mai multe dintre MA care au
invadat sinusurile durale (73.3%) au beneficiat de o rezecție Simpson
IV, urmate de 20% dintre acestea cu rezecții Simpson III. Acest lucru
s-a dovedit a influența recidiva tumorală, în acord cu alți autori care
au dovedit că recidiva este legată de extensia rezecției (Crompton și
Gautier-Smith, 1970; Mirimanoff et al., 1985; Black, 1993).

Figura 7.20. Reprezentarea schematică și aproximativă a volumelor și

localizării MA cu invazia sinusurilor durale din studiu (n=15), adaptare
după Ross KL, Aminoff's Neurology and General Medicine (Ross, 2014)

Între invazia sinusurilor durale și rata de recidivă am observat

diferențe statistice înalt semnificative în acord cu Murata și Marks

16
(Marks et al., 1986; Murata et al., 1997). MA care au avut invadat
sinusurile durale au recidivat mai rapid și mai frecvent, aceast lucru
fiind datorat faptului că invazia sinusurilor venoase face dificilă
rezecția completă și în siguranță a tumorii (Han et al., 2016). Prezența
invaziei sinusurilor durale a influențat statistic puternic semnificativ
şi PSR (p=0.000), în acord cu alți autori (Han et al., 2016).

CONCLUZII GENERALE
1. Cel mai important factor predictiv al recidivei tumorale în cazul
meningioamelor atipice s-a dovedit a fi extensia rezecției
chirurgicale. Rezecțiile chirurgicale gradul Simpson I și II reprezintă
factori de protecție pentru pacienți în ceea ce privește recidiva
tumorală la 5 ani de la intervenția chirurgicală inițială. Rezecțiile
chirurgicale gradul Simpson III sau IV reprezintă factori de risc
ridicat pentru recidiva tumorală: rezecția chirurgicală Simpson III sau
IV crește de 10 ori riscul de recidivă tumorală la 1 an de la operația
inițială, de 19 ori la 3 ani și de 17.6 ori la 5 ani de la intervenția
chirurgicală inițială.
2. Localizarea anatomică a meningioamelor atipice la nivelul
convexităților cerebrale reprezintă un factor de protecție pentru
recidiva tumorală a pacienților la 3 și 5 ani. Localizarea
meningioamelor la nivelul fosei posterioare crește de 13.7 ori riscul
de recidivă tumorală la 3 ani. Un meningiom de bază de craniu va avea
un risc de 5.6 ori mai mare de a recidiva postoperator la 5 ani în
comparație cu meningioamele non-bază craniu.
3. Volumul tumoral al meningioamelor atipice este un factor predictiv
al recidivei tumorale, iar pacienții cu meningioame ≥ 26.4 cm3 au
supraviețuit până la recidiva tumorală cu 12 luni mai puțin. De
asemenea, volumul tumoral mediu ≥ 26.4 cm3 crește riscul de recidivă
tumorală la 3 ani de aproximativ 5 ori.
4. Invazia sinusurilor durale reprezintă un factor de prognostic
negativ al recidivei tumorale. Prezența invaziei sinusurilor durale este
un factor de risc ridicat al recidivei tumorale și crește de 65 de ori
riscul de recidivă tumorală la 3 ani. Pacienții care nu au avut invadate
sinusurile durale au avut o perioadă de supraviețuire fără recidivă
dublă față de pacienții care au avut invadate sinusurile durale.
5. Perioada de supraviețuire până la recidiva tumorală a fost
influențată statistic semnificativ de: localizarea anatomică a
meningioamelor la nivelul convexității, bazei craniului și fosei

17
posterioare, volumul tumoral ≥ 26.4 cm3, gradul de rezecție
chirurgicală Simpson și invazia sinusurilor durale. Pacienții cu rezecții
chirurgicale Simpson I au avut cea mai bună supraviețuire fără
recidivă tumorală (56.4 luni), urmați de pacienții cu rezecții
chirurgicale Simpson II (55.5 luni) și Simpson III (44.25 luni). Cea
mai redusă supraviețuire până la recidiva tumorală au avut-o pacienții
cu rezecțiile chirurgicale Simpson IV (25.41 luni).
6. Modificarea în timp a clasificărilor anatomopatologice a
meningioamelor intracraniene a determinat apariția în literatură a
seriilor neuniforme de pacienți, iar acest lucru permite posibilitatea
dezvoltării unor teme de cercetare noi cu privirea la stabilirea
factorilor care întârzie recidiva tumorală și prelungesc supraviețuirea
pacientului.

PERSPECTIVE DE CERCETARE
1.Implicațiile genetice în studiul meningioamelor intracraniene, care
să identifice potențiale comportamente biologice mai agresive ale
unor meningioame, precum și tendința lor la recidivă tumorală.
2. Identificarea pe baza originii histologice diferite a durei mater, a
unor modele anatomice de dezvoltare a meningioamelor intracraniene,
precum și a progresiei și recidivei tumorale a acestora.
3. Dezvoltarea interdisciplinarității în intervențiile chirurgicale:
microchirurgia, neuroradiologia intervențională (tehnici
endovasculare, radioterapia Gamma Knife) și asistența
neuroendoscopică, cu stabilirea unor criterii în utilizarea și asocierea
acestor tehnici.

18
REFERINŢE BIBLIOGRAFICE
Baldi I, Engelhardt J, Bonnet C et al. Epidemiology of
meningiomas. Neurochirurgie 2018; 64(1): 5-14.
Barthélemy E, Loewenstern J, Konuthula N et al. Primary
management of atypical meningioma: treatment patterns and survival
outcomes by patient age. J Cancer Res Clin Oncol 2018; 144(5): 969-
978.
Baumgarten P, Gessler F, Schittenhelm J et al. Brain invasion in
otherwise benign meningiomas does not predict tumor recurrence.
Acta Neuropathol 2016; 132(3): 479-481.
Black PM. Meningiomas. Neurosurgery 1993; 32: 643-657.
Bradac GB, Ferszt R, Bender A, Sch6rner W. Peritumoral edema
in meningiomas. A radiological and histological study.
Neuroradiology 1986; 28: 304-312.
Brandis A, Mirzai S, Tatagiba M et al. Immunohistochemical
detection of female sex hormone receptors in meningiomas:
correlation with clinical and histological features. Neurosurgery 1993;
33: 212-218.
Budohoski KP, Clerkin J, Millward CP, et al. Predictors of early
progression of surgically treated atypical meningiomas. Acta
Neurochir (Wien) 2018; 160(9): 1813-1822.
Champeaux C, Houston D, Dunn L. Atypical meningioma. A
study on recurrence and disease-specific survival. Neurochirurgie
2017; 63(4): 273-281.
Champeaux C, Wilson E, Shieff C, Khan AA, Thorne L. WHO
grade II meningioma: a retrospective study for outcome and
prognostic factor assessment. J Neurooncol 2016; 129(2): 337-345.
Char DH, Kroll S, Phillips TL. Uveal melanoma. Growth rate and
prognosis. Arch Ophthalmol 1997; 115: 1014-1018.
Choi CY, Soltys SG, Gibbs IC et al. Cyberknife stereotactic
radiosurgery for treatment of atypical (WHO grade II) cranial
meningiomas. Neurosurgery 2010; 67: 1180-1188.
Crompton MR, Gautier-Smith PC. The prediction of recurrence
in meningiomas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1970; 33: 80-87.
Cucu AI, Costea CF, Turliuc MD et al. The tumour volume
influence on tumour recurrence and progression-free survival in the
case of atypical meningiomas. Our experience on a series of 81 cases.
Rom Neurosurg 2020; 34(1): 163-168.

19
 Cucu AI, Costea CF, Turliuc MD et al. Anatomical localization of
intracranial grade II meningiomas in North-Eastern Romania. Our 25-
years experience. Rom Neurosurg 2019c; 33(3): 232-238.
Cucu AI, Turliuc MD, Carauleanu A et al. Chemical aspects of
peritumoral cerebral edema in atypical meningiomas. Rev Chim
(Bucharest) 2018a; 69(10): 2804-2807.
Cucu AI, Costea CF, Poeată I et al. Anatomical localization of
atypical meningiomas: our experience on 81 patients. Med Surg J - Rev
Med Chir Soc Med Nat Iaşi 2018b; 122(4): 744-752.
Cucu AI, Costea CF, Carauleanu A et al. Meningiomas related to
the Chernobyl irradiation disaster in North-Eastern Romania between
1990 and 2015. Rev Chim (Bucharest) 2018d; 69: 1562-1565.
Dobran M, Marini A, Splavski B et al. Surgical treatment and
predictive factors for atypical meningiomas: a multicentric
experience. World Neurosurgery 2020, online.
Durand A, Labrousse F, Jouvet A et al. WHO grade II and III
meningiomas: a study of prognostic factors. J Neurooncol 2009;
95(3): 367-375.
Endo T, Narisawa A, Ali HS et al. A study of prognostic factors
in 45 cases of atypical meningioma. Acta Neurochir (Wien) 2016;
158(9): 1661-1667.
Fernandez C, Nicholas MK, Engelhard HH et al. An analysis of
prognostic factors associated with recurrence in the treatment of
atypical meningiomas. Adv Radiat Oncol 2016; 1(2): 89-93.
Garzon-Muvdi T, Yang W, Lim M et al. Atypical and anaplastic
meningioma: outcomes in a population based study. J Neurooncol
2017; 133(2): 321-330.
Gass JD. Comparison of uveal melanoma growth rates with
mitotic index and mortality. Arch Ophthalmol 1985; 103: 924-931.
Gennatas ED, Wu A, Braunstein SE et al. Preoperative and
postoperative prediction of long-term meningioma outcomes. PLoS
One 2018; 13(9): e0204161.
Gilbert JJ, Paulseth JE, Coates RK, Mallot D. Cerebral edema
associated with meningiomas. Neurosurgery 1983; 12: 599-605.
Go KG, Wilmink JT, Motenaar WM. Peritumoral brain edema
associated with meningiomas. Neurosurgery 1998; 23:175-179.
Go KG, Kamman RL, Wilmink JT, Mooyaart EL. A study on
peritumoural brain oedema around meningiomas by CT and MRI
scanning. Acta Neurochir (Wien) 1993; 125: 41-46.

20
 Goyal LK, Suh JH, Mohan DS et al. Local control and overall
survival in atypical meningioma: a retrospective study. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2000; 46(1): 57-61.
Guthoff R. Modellmessungen zur Volumenbestimmung des
malignen Aderhautmelanoms. Graefe Arch Klin Ophthalmol 1980;
214: 139-146.
Hale AT, Wang L, Strother MK, Chambless LB. Differentiating
meningioma grade by imaging features on magnetic resonance
imaging. J Clin Neurosci 2018; 8:71-75.
Hammouche S, Clark S, Wong AH et al. Long-term survival
analysis of atypical meningiomas: survival rates, prognostic factors,
operative and radiotherapy treatment. Acta Neurochir (Wien) 2014;
156(8): 1475-1481.
Han MS, Kim YJ, Moon KS et al. Lessons from surgical outcome
for intracranial meningioma involving major venous sinus. Medicine
(Baltimore) 2016; 95(35): e4705.
Hardesty DA, Wolf AB, Brachman DG et al. The impact of
adjuvant stereotactic radiosurgery on atypical meningioma recurrence
following aggressive microsurgical resection. J Neurosurg 2013;
119(2): 475-481.
Jenkinson MD, Waqar M, Farah JO et al. Early adjuvant
radiotherapy in the treatment of atypical meningioma. J Clin Neurosci
2016; 28: 87-92.
Keric N, Kalasauskas D, Freyschlag CF et al. Impact of
postoperative radiotherapy on recurrence of primary intracranial
atypical meningiomas. J Neurooncol 2020; 146(2): 347-355.
Kim D, Niemierko A, Hwang WL et al. Histopathological
prognostic factors of recurrence following definitive therapy for
atypical and malignant meningiomas. J Neurosurg 2018; 128(4):
1123-1132.
Komotar RJ, Iorgulescu JB, Raper DM et al. The role of
radiotherapy following gross-total resection of atypical meningiomas.
J Neurosurg 2012; 117(4): 679-686.
Lee KD, DePowell JJ, Air EL et al. Atypical meningiomas: is
postoperative radiotherapy indicated? Neurosurg Focus 2013; 35(6):
E15.
Liang RF, Xiu YJ, Wang X et al. The potential risk factors for
atypical and anaplastic meningiomas: clinical series of 1,239 cases.
Int J Clin Exp Med 2014; 7(12): 5696-5700.

21
 Lobato RD, Alday R, Gómez PA et al. Brain oedema in patients
with intracranial meningioma. Correlation between clinical,
radiological, and histological factors and the presence and intensity of
oedema. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138(5): 485-493; discussion
493-494.
Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK. World Health
Organization Histological Classification of Tumours of the Central
Nervous System. Lyon: IARC Press, 2016a.
Mafllo A, Diaz P, Morales F et al. Meningiomas intracraneales y
edema cerebral. Estudio correlativo de diversos factores
etiopatognicos. Neurocirugia 1994; 5: 204-210.
Mahmood A, Caccamo DV, Tomecek FJ, Malik GM. Atypical
and malignant meningiomas: a clinicopathological review.
Neurosurgery 1993; 33: 955-963.
Mair R, Morris K, Scott I, Carroll TA. Radiotherapy for atypical
meningiomas. J Neurosurg 2011; 115(4): 811-819.
Maiuri F, Gangemi M, Cirillo S et al. Cerebral edema associated
with meningiomas. Surg Neurol 1987; 27: 64-68.
Mantle RE, Lach B, Delgado MR et al. Predicting the probability
of meningioma recurrence based on the quantity of peritumoral brain
edema on computerized tomography scanning. J Neurosurg 1999; 91:
375-383.
Marks SM, Whitwell HL, Lye RH. Recurrence of meningiomas
after operation. Surg Neurol 1986; 25: 436-440.
Masalha W, Heiland DH, Franco P et al. Atypical meningioma:
progression-free survival in 161 cases treated at our institution with
surgery versus surgery and radiotherapy. J Neurooncol 2018; 136(1):
147-154.
Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM et al. Meningioma:
analysis of recurrence and progression following neurosurgical
resection. J Neurosurg 1985; 62: 18-24.
Moon HS, Jung S, Jang WY et al. Intracranial meningiomas,
WHO Grade II: prognostic implications of clinico-pathologic features.
J Korean Neurosurg Soc 2012; 52(1):14-20.
Murata J, Sawamura Y, Saito H et al. Resection of a recurrent
parasagittal meningioma with cortical vein anastomosis: technical
note. Surg Neurol 1997; 48: 592-595; discussion 595-597.

22
 Nanda A, Bir SC, Konar S et al. Outcome of resection of WHO
Grade II meningioma and correlation of pathological and radiological
predictive factors for recurrence. J Clin Neurosci 2016; 31: 112-121.
Nowak A, Dziedzic T, Krych P et al. Benign versus atypical
meningiomas: risk factors predicting recurrence. Neurol Neurochir
Pol 2015; 49(1): 1-10.
Ostrom QT, Gittleman H, Xu J et al. CBTRUS Statistical Report:
Primary Brain and Other Central Nervous System Tumors Diagnosed
in the United States in 2009-2013. Neuro Oncol 2016; 18:1-75.
Palma L, Celli P, Franco C et al. Long-term prognosis for atypical
and malignant meningiomas: a study of 71 surgical cases. J Neurosurg
1997; 86(5): 793-800.
Park HJ, Kang HC, Kim IH et al. The role of adjuvant
radiotherapy in atypical meningioma. J Neurooncol 2013; 115(2):
241-247.
Pasquier D, Bijmolt S, Veninga T et al. Atypical and malignant
meningioma: outcome and prognostic factors in 119 irradiated
patients. A multicenter, retrospective study of the Rare Cancer
Network. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71(5): 1388-1393.
Perry A, Scheithauer BW, Stafford SL et al. "Malignancy" in
meningiomas: a clinicopathologic study of 116 patients
Perry A, Stafford SL, Scheithauer BW et al. Meningioma
grading: an analysis of histologic parameters. Am J Surg Pathol 1997;
21(12): 1455-1465.
Pisćević I, Villa A, Milićević M et al. The influence of adjuvant
radiotherapy in atypical and anaplastic meningiomas: a series of 88
patients in a single institution. World Neurosurg 2015; 83(6): 987-
995.
Reulen HJ, Graber S, Huber P, Ito U. Factors affecting the
extension of peritumoural brain oedema. A CT-study. Acta Neurochir
(Wien) 1988; 95:19-24.
Richtig E, Langmann G, Müllner K et al. Calculated tumour
volume as a prognostic parameter for survival in choroidal
melanomas. Eye (Lond) 2004; 18(6): 619-623.
Ross KL. Aminoff's Neurology and General Medicine.
Amsterdam: Elsevier, 2014.
Salpietro FM, Alafaci C, Lucerna S et al. Peritumoral edema in
meningiomas: microsurgical observations of different brain tumor

23
interfaces related to computed tomography. Neurosurgery 1994; 35:
638-642.
Simpson D. The recurrence of intracranial meningiomas after
surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1957; 20(1): 22-
39.
Stevens JM, Ruiz JS, Kendall BE. Observation on peritumoural
oedema in meningioma. Part 2: Mechanisms of oedema production.
Neuroradiology 1983; 25: 125-131.
Streckert EMS, Hess K, Sporns PB et al. Clinical, radiological,
and histopathological predictors for long-term prognosis after surgery
for atypical meningiomas. Acta Neurochir (Wien) 2019; 161(8): 1647-
1656.
Sun SQ, Kim AH, Cai C, et al. Management of atypical cranial
meningiomas, part 1: predictors of recurrence and the role of adjuvant
radiation after gross total resection. Neurosurgery 2014; 75(4): 347-
354.
Vranic A, Popovic M, Cör A et al. Mitotic count, brain invasion,
and location are independent predictors of recurrence-free survival in
primary atypical and malignant meningiomas: a study of 86 patients.
Neurosurgery 2010; 67(4): 1124-1132.
Wang F, Xu D, Liu Y et al. Risk factors associated with
postoperative recurrence in atypical intracranial meningioma: analysis
of 263 cases at a single neurosurgical centre. Acta Neurochir (Wien)
2019; 161(12): 2563-2570.
Yang SY, Park CK, Park SH et al. Atypical and anaplastic
meningiomas: prognostic implications of clinicopathological features.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79(5): 574-580.
Zaher A, Abdelbari Mattar M, Zayed DH et al. Atypical
meningioma: a study of prognostic factors. World Neurosurg 2013;
80(5): 549-553.
Zhou P, Ma W, Yin S et al. Three risk factors for WHO grade II
and III meningiomas: A study of 1737 cases from a single center.
Neurol India 2013; 61(1): 40-44.

24