Endoscopia digestiva superioara

Petri Maria
AMG II
Endoscopia digestivă superioară – cum se face, indicații, contraindicații

     Endoscopia digestivă superioară constituie o procedură prin

care se realizează vizualizarea şi / sau tratarea unor leziuni ale tractului digestiv superior, prin
trecerea unui endoscop flexibil pe cale orală sau nazală. Introducerea endoscopiei digestive a
constituit o etapă majoră în gastroenterologie, datorită capacităţii superioare de diagnostic
comparativ cu examenul radiologic, datorită posibilităţii prelevării de biopsii precum şi ca rezultat al
posibilităţilor de tratament pe care le oferă această tehnică. Endoscopia digestivă superioară
constituie la ora actuală principala ”armă” în arsenalul diagnostic al medicului gastroenterolog
pentru elucidarea suferinţelor tractului digestiv superior: esofag, stomac, duoden. Endoscopia
digestivă superioară are atât valoare diagnostică, cât și valoare terapeutică.
  Indicații ale endoscopiei digestive superioare

Endoscopia digestive
Endoscopia Endoscopia
superioară digestivă digestivă
superioară cu superioară pentru
cu valoare diagnostică valoare monitorizarea
terapeutică bolii

 simptome dispeptice sau de reflux: cu  hemoragia digestivă  ulcerul

simptome de alarmă superioară; gastric până la
(vărsături, disfagie, scădere  ligatura variceală; vindecare sau
ponderală, formaţiuni palpabile), cu  amplasarea de timp de un an;
examen endoscopic efectuat cu peste sonde de nutriţie;  esofagul Barrett;
5 ani anterior, peste vârsta de 40 ani;  îndepărtarea  polipi
cu simptome persistente după măsuri obstrucţiei adenomatoşi
dietetice, tratament pentru digestive; gastrici (post –
Helicobacter Pylori şi tratament  extracţia corpilor polipectomie);
antisecretor (Ranitidină, Famotidină); străini;  displazie
cu necesar prelungit de tratament cu  polipectomia. gastrică în
inhibitori de pompă de protoni antecedente;
(Omeprazol, Esomeprazol);  polipoză
 antecedente de ulcer gastro – adenomatoasă
duodenal sau chirurgie gastrică; colonică;
 necesar prelungit de antiinflamatorii  metaplazie
nesteroidiene; intestinală,
 risc familial de cancer sau anxietate anemie
legată de acest risc; pernicioasă,
 disfagia; stomac rezecat
 hemoragia digestivă; după 10 ani.
 anemia feriprivă sau hemoragiile
oculte în scaun;
 urmărirea ulcerelor gastrice sau
esofagiene;
 modificări radiologice eso – gastrice
echivoce;
 excluderea unui ulcer peptic activ
anterior unei intervenţii chirurgicale
majore, unui tratament anticoagulant
sau trombolize la pacienţii cu ulcer
sau hemoragie digestivă în
antecedente;
 pentru biopsii duodenale (de
exemplu, în suspiciune de boală
celiacă).
Contraindicațiile endoscopiei digestive superioare

     Deşi endoscopia digestivă superioară constituie o investigaţie uzuală în practica medicală, ea nu

este în totalitate lipsită de riscuri. Există unele contraindicaţii absolute sau relative de care trebuie să
ţinem cont, iar pacienţii trebuie informaţi asupra posibilităţii unor complicaţii, în special în cazul
manevrelor de endoscopie terapeutică.

Contraindicaţiile Absolute Contraindicaţiile Relative

 pacienţii cu risc mare de endocardită

bacteriană;
 tratamentul anticoagulant (pentru
 perforaţia;
prelevarea de biopsii sau manevre
 alterare severă cardio – respiratorie
terapeutice în special);
sau instabilitate hemodinamică;
 diverticulii faringieni sau cervicali
 refuzul pacientului.
(datorită riscului de perforaţie în
cazul pătrunderii accidentale în
interiorul acestora).

Complicaţiile endoscopiei digestive superioare

     Deşi endoscopia digestivă constituie o investigaţie lipsită în general de nocivitate, există totuşi o
serie de posibile complicaţii de care atât endoscopiştii cât şi pacienţii trebuie să fie conştienţi. În
primele etape ale endoscopiei majoritatea complicaţiilor erau datorate sedării şi nu manevrei
endoscopice propriu-zise. Pe măsura dezvoltării tehnicilor de endoscopie terapeutică, complicaţiile
asociate cu manevrele de hemostază endoscopică, drenaj, polipectomie etc. au crescut ca
frecvenţă. Endoscopia digestivă diagnostică este asociată cu un risc foarte redus de
complicaţii (un studiu efectuat în Statele Unite ale Americii a evidenţiat o rată totală de complicaţii
de 0,13% şi o mortalitate asociată de 0,004%).

Complicaţiile ce pot apare în timpul sau după endoscopia digestivă superioară pot fi:

a) Complicaţiile medicaţiei, care includ supra-sedarea, apariţia de fenomene la locul administrării,

hiperemia generalizată sau efectele medicaţiei anticolinergice sunt complicaţii posibile în timpul
endoscopiei digestive, deşi sunt mai frecvente la colonoscopie (unde şi sedarea este utilizată mai
frecvent). Supra-sedarea este determinată de dificultatea stabilirii dozei exacte de benzodiazepinic
necesară pentru efectuarea endoscopiei digestive. Este necesară evaluarea stării de conştienţă
conversând cu pacientul, spunându-i acestuia să deschidă ochii sau să respire adânc. Monitorizarea
cu ajutorul unui pulsoximetru este adesea utilă. În situaţiile în care se constată un nivel prea profund
al sedării, poate fi necesară administrarea unui antagonist benzidiazepinic (Flumazenil, o fiolă
intravenos).

b) Complicaţii respiratorii, asociate cu riscul de aspiraţie, atât în cazul anesteziei locale (prin
inhibarea reflexului glotic) cât şi generale (pacienţii nefiind intubaţi). Complicaţiile respiratorii apar
mai frecvent în cazul conţinutului abundent esofagian sau gastric, la persoanele vârstnice şi se
manifestă prin pneumonie de aspiraţie (riscul este mai mare în caz de suprasedare, la pacienţi cu
conţinut digestiv important cum sunt cei cu hemoragie digestivă), fenomene de desaturare în oxigen
(mai ales în caz de sedare conştientă sau anestezie de scurtă durată), precum şi prin apnee prin
mecanism central (excepţional) în cazul sedării sau anesteziei de scurtă durată.

c) Complicaţii cardiovasculare, manifestate prin tulburări de ritm sau crize anginoase, sunt de
regulă asociate cu fenomenele de desaturare sau cu mecanisme reflexe de tip vaso – vagal. Infarctul
miocardic şi accidentele vasculare sunt complicaţii rare dar posibile, fiind determinate de regulă de
creşterea tensiunii arteriale şi a produsului tensiune arterială x frecvenţa cardiacă, de aritmii,
hipotensiune arterială, aritmii, suprasedare sau hipoperfuzie miocardică.

d) Complicaţiile infecţioase sunt neobişnuite în endoscopia digestivă diagnostică. Sunt citate în

literatură endocardita infecţioasă, septicemia sau infecţiile respiratorii (în special, pneumonia de
aspiraţie). Cu toate acestea, pacienţii cu risc înalt de endocardită trebuie identificaţi, în cazul lor fiind
necesară profilaxia antibacteriană. Riscul de transmitere a infecţiilor de la un pacient la altul, precum
şi de la pacienţi la personalul medical este evitat prin respectarea strictă a măsurilor de dezinfecţie şi
sterilizare. Au fost raportate în literatură foarte rare cazuri de abcese retrofaringiene sau
retroesofagiene apărute după manevre dificile de pătrundere în esofag, posibil prin perforaţii oculte.
Riscul infecţios este mai mare în cazul unor proceduri cum ar fi ligatura variceală sau scleroterapia,
polipectomiile sau dilataţia esofagiană.

e) Sângerările sunt în general rare şi minore în cazul procedurilor diagnostice de endoscopie

digestivă diagnostică, cu excepţia cazurilor asociate cu tratament anticoagulant, trombocitopenie şi
hipertensiune portală. Sângerările post – biopsie sunt în general minore şi se opresc spontan.
Endoscopia digestivă superioară diagnostică cu biopsie asociată este o procedură sigură chiar la un
număr de trombocite de 20.000/mmc; datele disponibile la ora actuală sugerează că tratamentului
anticoagulant în dozele adecvate ţintei terapeutice şi tratamentul cu doze standard de
antiinflamatoare nesteroidiene nu sunt asociate cu risc hemoragic crescut. Cu toate acestea, atât
biopsia cât şi procedurile terapeutice trebuie evitate în cazul în care numărul de trombocite este sub
20.000/mmc sau tratamentul anticoagulant este supradozat (peste ţinta terapeutică).

f) Perforaţiile constituie o eventualitate foarte rară în cazul endoscopiei digestive diagnostice,

frecvenţa fiind estimată la 0,03%, iar mortalitatea fiind de 0,001%. Perforaţiile pot apare în faringe
sau esofag, de multe ori în zonele cu structură patologică sau unde se realizează traversarea oarbă cu
endoscopul. Există o serie de factori predispozanţi pentru perforaţie: osteofite cervicale anterioare,
diverticuli faringieni, stricturi esofagiene sau obstrucţii maligne. Perforaţiile pot apare şi după biopsii
din tumori esofagiene sau gastrice; sunt mai frecvente dacă examinarea este făcută de un endoscopist
neexperimentat. Riscul este mult mai mic comparativ cu colonoscopia, dar este crescut în caz de
polipectomii dificile, dilataţii de tumori (esofag) şi foarte rar după electrocoagulare.

Alte complicaţii minore

     Mulţi pacienţi relatează disconfort minor la nivelul gâtului sau abdomenului. Majoritatea

pacienţilor acuză în timpul examinării senzaţie de greaţă sau chiar vărsături, motiv pentru care o
parte dintre pacienţi nu pot tolera efectuarea endoscopiei digestive superioare fără sedare sau chiar
anestezie. Vărsăturile pot apare şi în alte investigaţii endoscopice (colangio – pancreatografia
retrogradă endoscopică, ecografia endoscopică, colonoscopie) ca efect advers al opioizilor
administraţi intravenos sau ca rezultat al formării unei bucle în timpul colonoscopiei.

     Complicaţii rare: reacţii alergice sau chiar şoc anafilactic la anestezicul administrat local,
traumatisme dentare, disjuncţia articulaţiei temporomandibulare sau impactarea endoscopului într-o
hernie hiatală, în esofagul distal sau în stomac rezecat.
     Efecte adverse ale medicaţiei administrate includ supra-sedarea, senzaţia de arsură sau chiar
durere pe traiectul venei la nivelul căreia se administrează Propofol, eritemul pe traiectul venos sau
chiar flush-ul generalizat asociat cu hipotensiune (datorită administrării intravenoase de opioizi, prin
mecanism histamino-eliberator), precum şi efecte adverse anticolinergice în cazul utilizării de
Buscopan (uscăciunea gurii, midriază, constipaţie, confuzie, dificultăţi de micţiune). Anamneza
corectă trebuie să precizeze eventualele contraindicaţii ale administrării de
medicamente (glaucomul cu unghi închis, adenomul de prostată cu retenţie urinară, alergii sau alte
efecte adverse anterioare).

Pregătirea pacientului pentru endoscopia digestivă superioară

     Pregătirea pacientului reprezintă o etapă esenţială în efectuarea endoscopiei digestive superioare,

deoarece examinarea completă şi corectă necesită vizualizarea precisă şi meticuloasă a tubului
digestiv superior, în condiţiile unei toleranţe corespunzătoare şi a evitării evenimentelor secundare
nedorite. În acest scop este necesară o pregitire fizică şi psihică.

     Pregătirea fizică în cazul endoscopiei digestive superioare impune de cele mai multe ori
repaus digestiv cel puţin șase ore anterior (în cele mai multe cazuri pe timpul nopţii), dar la unii
pacienţi cu stenoze digestive, vagotomie sau diabet poate fi necesar un repaus alimentar prelungit de
24 ore sau mai mult, eventual sondă de aspiraţie anterior. Asigurarea abordului venos prin montarea
unei branule este o măsură care poate fi utilă, în special în cazul utilizării sedării sau în endoscopiile
terapeutice, deşi nu este obligatorie în examinările uzuale. Antibioterapia profilactică este utilă la
pacienţii cu risc crescut de endocardită. Tratamentul anticoagulant trebuie adaptat la riscul
tromboembolic al pacientului; anticoagulantele orale trebuie întrerupte cu trei – cinci zile înaintea
efectuării unei proceduri terapeutice, iar dacă riscul trombotic este înalt se introduce heparină care se
opreşte cu două – șase ore anterior examinării.
     Pregătirea psihică este cel puţin la fel de importantă, deoarece un pacient bine informat suportă
mai bine efectuarea endoscopiei digestive superioare. Consimţământul informat în scris al
pacientului este recomandabil în toate cazurile, în special dacă sunt necesare manevre terapeutice
sau riscante, deoarece apariţia unei complicaţii poate determina probleme legale de răspundere
medicală. Pacientul trebuie informat despre toate riscurile posibile ce pot apare în timpul sau
după endoscopia digestivă superioară, astfel încât consimţământul să fie unul informat şi nu
doar unul formal.

 Tehnica endoscopiei digestive superioare

   

Endoscopia digestivă superioară diagnostică este cea mai simplă manevră de endoscopie.
Examinarea se face în general cu pacient în decubit lateral stâng, capul pacientului fiind aşezat pe o
pernă. Anterior de capul pacientului este plasată o tăviţă renală în scopul colectării fluidului care este
evacuat prin cavitatea bucală (salivă, conţinut gastric sau intestinal). Deşi obţinerea
consimţământului presupune instruirea pacientului asupra procedurii, o scurtă recapitulare a tehnicii
este necesară. Se instruieşte pacientul să respire amplu, profund în timpul examinării, pentru a inhiba
reflexul de vărsătură. Se poate utiliza anestezia locală cu Lidocaină sau Xilină. Examinarea se face
după ce pacientul prinde piesa bucală între dinţi (obligatoriu cu scoaterea în prealabil a protezei sau
lucrărilor mobile!), iar durata examinării este de regulă de minim trei – patru minute; o examinare
mai lungă este mai precisă dar este mai greu de suportat de către pacient.

     Intrarea în esofag se poate realiza în două modalităţi: sub control vizual (modalitatea cea mai
răsăpândită, pe care o vom detalia în continuare) şi oarbă, ghidată digital. Tehnica oarbă are riscul
de perforare a endoscopului, deoarece piesa bucală se află pe endoscop mai sus şi nu în dreptul
arcadei dentare, risc de traumatism al mâinii examinatorului (prin muşcare !!), precum şi un risc de
perforaţie orofaringiană sau esofagiană superioară, în cazul prezenţei unor diverticuli care pot fi
impactaţi în orb.

     În mod clasic, examinarea endoscopică digestivă superioară este împărţită în mai mulţi
timpi:

 traversarea cavităţii bucale şi orofaringelui;

 pătrunderea în esofag;
 traversarea esofagului;
 traversarea joncţiunii eso – gastrice;
 tranzitarea stomacului;
 pătrunderea prin pilor;
 pătrunderea în porțiunea a doua a duodenului