MODUL INGRIJIRI PALIATIVE

SUPORT DE CURS
Unitatea de invatare INGRIJIRI LA DOMICILIU

NOTIUNI INTRODUCTIVE

Ingrijirea paliativă ( Organizaţia Mondiala a Sănătăţii ) este îngrijirea menită să amelioreze

calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor acestora, pentru a face faţă problemelor cauzate de boli incurabile
cu prognostic limitat; îngrijirea se concentrează pe prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin identificarea
precoce, evaluarea şi tratarea impecabila a durerii şi a altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale
Serviciile de îngrijire la domiciliu reprezintă gama de servicii şi facilităţi acordate prin măsuri de
prevenire şi îngrijire în comunitate persoanelor dependente pentru ca acestea să-şi sporească gradul de
independenţă, să trăiască, pe cât de independent posibil, în propriile case.
Persoanele interesate pot beneficia de îngrjiri la domiciliu, medicale sau sociale astfel: gratuit
dacă sunt asiguraţi; cu plata serviciilor.
Sistemul de securitate şi protecţie socială are 2 componente: asigurarile sociale (pensi, şomaj,
asigurări de sănătate) şi asistenţa socială.
Serviciile gratuite de îngrijire la domiciliu sunt oferite prin serviciile de asistenţa sociale.,
reprezintă ansamblul de instituţii şi măsuri prin care statul, autorităţile publice ale administraţiei locale şi
societatea civilă aşigură prevenirea, limitarea sau înlăturarea efectelor temporare sau permanente ale unor
situaţii care pot genera marginalizarea sau excluderea socială a unor persoane.
Legea 705/2001 privind sistemul naţional de asistenţă socială reglementează organizarea,
funcţionarea şi finanţarea sistemului naţional de asistenţă socială în România. Serviciul de îngrijire socială
la domiciliu se finanţează din contul bugetelor unităţilor administrativ-teritoriale, din granturi, sume
oferite de donatori, de persoane fizice şi juridice, contribuţiile beneficiarilor, alte surse, conform
legislaţiei.
Prin dependenţă se înţelege situaţia unei persoane care, ca rezultat al pierderii autonomiei din
cauze fizice, psihice sau mentale, necesită ajutor semnificativ şi/sau îngrijire pentru a realiza activităţile
de bază ale vieţii de zi cu zi.
Persoanele dependente sunt persoanele care din cauza limitării sau pierderii independenţei fizice
sau intelectuale nu sunt capabile de a-şi satisface necesităţile vitale fără ajutor permanent din partea unei
terţe persoane. Beneficiaza de servicii de îngrijire la domiciliu:
 persoanele care au atins vârsta de penşionare, bătrâni solitari, lipsiţi de suport din partea copiilor,
familiei extinse şi altor persoane (prieteni, rude, vecini);
 persoanele care necesită îngrijiri temporare după spitalizare în vederea recuperării şi nu au ajutor pentru
îngrijire în condiţiile domiciliului;
 persoanele care se externează din spital după unele intervenţii chirurgicale;
 convalescenţii după anumite boli: accident vascular cerebral, fracturi de col femural, paralizii;
 bolnavii în stare terminală (cancer, ciroze, ş.a.);
 persoanele care necesită îngrijiri de durată cum sunt:
 bolnavii cronici care, din cauza bolii, nu sînt capabili să-şi desfăşoare activităţile cotidiene (hrănire,
toaletă personală, etc.) fiind imobilizaţi la pat şi necesită ajutor permanent;
 persoanele cu dizabilităţi (dizabilităţi motorii, senzoriale, mixte);
 persoanele cu probleme de sănătate mintală, cu excepţia persoanelor cu probleme de sănătate mintală în
fază acută, care depăşesc competenţele serviciului.
In functie de gradul de dependenţă bolnavul poate fi:
- total dependent: pacientul nu poate îndelplini 3 sau mai multe activităţi zilnice de bază (igiena şi/sau
alimentatie şi/sau mobilizare) fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijiri medicale;
- parţial dependent: pacientul nu poate îndeplini cel puţin 2 activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei
persoane şi are nevoie de îngrijiri medicale;
- independent: pacientul îndeplineşte activităţile zilnice de bază, dar din cauza afecţiunii necesită îngrijiri
MEDICALE la domiciliu.
Îngrijitorul la domiciliu este persoana calificată care acordă servicii de îngrijire, altele decât
cele acordate de personalul medico-sanitar, persoanelor adulte cu autonomie limitată. Ingrijitorul la
domiciliu poate să fie angajat al unei instituţii publice sau al unui furnizor de servicii din mediul privat.
Persoanele cu care îngrijitorul la domiciliu menţine o legătură permanentă sunt:
 beneficiarul,
 membrii familiei beneficiarului,
 membrii echipei pluridisciplinare,
 personalul instituţiei,
 colaboratorii externi.
Funcţiile majore pe care le îndeplineşte îngrijitorul la domiciliu sunt:
 asigurarea îngrijirilor corporale ale persoanei îngrijite,
 asigurarea alimentaţiei şi a hidratării persoanei îngrijite,
 supravegherea stării de sănătate a persoanei,
 asigurarea igienei spaţiului şi a obiectelor auxiliare ale persoanei îngrijite,
 stimularea şi socializarea persoanei îngrijite,
 mobilizarea şi transportul persoanei îngrijite.

Este obligatorie respectarea drepturilor beneficiarului de „Serviciul de îngrijire socială la domiciliu”:

 dreptul de a rămîne în propria casă - beneficiarii pot rămâne în propriile case atât timp cât starea
sănătăţii le permite;
 dreptul de a-şi păstra identitatea - în procesul de prestare a serviciilor de îngrijire la domiciliu se ţine
cont de modul de viaţă şi de necesităţile culturale, religioase, raşiale, spirituale şi emoţionale ale
beneficiarilor;
 dreptul de a fi informat - serviciul de îngrijire socială la domiciliu informează beneficiarii despre
pachetul de servicii de îngrijire la domiciliu care pot fi oferite, concomitent cu dreptul de a alege dintre
acestea. Informaţiile pot fi oferite sub formă de pliant sau verbal prin intermediul personalului instruit în
acest sens;
 dreptul de a lua decizii şi de a fi parte activă în procesul de îngrijire - beneficiarii sau cei care îi
reprezintă se implică în deciziile care se iau cu privire la serviciile ce vor fi oferite pentru ca planul de
îngrijire să satisfacă necesităţile beneficiarului;
 dreptul de a primi îngrijiri adecvate propriilor necesităţi - îngrijirile la domiciliu sunt oferite de personal
cu calificare şi experienţă corespunzătoare, care sunt orientaţi să acopere necesităţile evaluate fiecărui
beneficiar în parte;
 dreptul la intimitate - respectarea intimităţii beneficiarului, iar personalul este instruit astfel încât să
evite deranjul necorespunzător;
 dreptul de a controla şi a se expune cu privire la serviciile pe care le primesc - condiţiile prin care
beneficiarii pot controla serviciile oferite sunt clar stabilite şi exprimate de către serviciul de îngrijire
socială la domiciliu la momentul semnării contractului de prestare a serviciului;
 dreptul la securitate;
 dreptul de a beneficia de servicii profesionale de asistenţă;
 dreptul la respect, intimitate şi demnitate;
 dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului.
Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul,
tratamentul, datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.
Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul îşi dă
consimţământul explicit sau dacă legea o cere în mod expres.
În cazul în care informaţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acreditaţi, implicaţi
în tratamentul pacientului, acordarea consimţământului nu mai este obligatorie.
Pacientul are acces la datele medicale personale.
Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care
această imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu
consimţământul pacientului.
Sunt considerate excepţii cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau pentru
sănătatea publică.
Serviciile de îngrijire la domiciliu nu pot fi acordate fară consimţămîntul persoanei care
necesită ajutor sau al reprezentantului legal al acestuia. Reprezentantul legal al beneficiarului este
persoana desemnată în conformitate cu legea să exercite drepturile şi să îndeplinească obligaţiile faţă de
persoana îngrijită, atunci cînd acesta nu se poate reprezenta singur.
In situaţia în care starea de sănătate a persoanei dependente nu permite obţinerea consimţămîntului
acesteia, pentru acordarea îngrijirilor la domiciliu decizia se ia de către structura teritorială de asistenţă
socială, în baza evaluării necesităţilor beneficiarului şi a recomandărilor medicale făcute de medicul de
familie, prin consultarea şi a medicului specialist, cu acordul rudelor de gradul I ale persoanei respective
sau, în lipsa acestora, cu acordul unui alt membru de familie sau reprezentantului legal.

Obligaţiile persoanelor îngrijite la domiciliu:

 de a furniza informaţii corecte cu privire la identitate, şituaţie familială, socială, medicală şi economică;
 de a participa la procesul de furnizare a serviciilor;
 de a contribui conform legislaţiei, în vigoare, hotărârilor Conşiliului Local la plata serviciilor sociale
furnizate, funcţie de situaţia lor materială;
 de a comunica orice modificare intervenită în situaţia lor familială, socială, medicală şi economică;
 de a respecta regulile instituţiei şi personalul acesteia;
 de a respecta personalul şi serviciile primite;
 de a participa în măsura posibilităţilor la serviciile casnice acordate;
 de a anunţa din timp atunci când părăseşte domiciliul pentru o anumită perioadă (inclusiv pentru o zi).
Îngrijirea la domiciliu include următoarele etape:
 evaluarea necesităţilor pentru a stabili forma de îngrijire a solicitantului de servicii;
 elaborarea planului individualizat de asistenţă;
 implementarea planului individualizat de asistenţă la domiciliu şi monitorizarea şituaţiei beneficiarului;
 evaluarea rezultatelor. Reevaluarea necesităţilor şi revederea planului individualizat de asistentă la
domiciliu;
 C.2.2 Identifica problemele de dependenta si stabileste diagnosticele de ingrijire ( nursing ) la
pacientii cu stari avansate si terminale de boala

1. Modalitati culegere date

Culegerea datelor constituie primul contact al asistentei medicale cu pacientul şi presupune
colectarea informaţiilor subiective şi obiective privind starea de sănătate şi satisfacerea necesităţilor
personale ale pacientului evaluat, atât în prezent cât şi anterior momentului evaluării.
Etape : a) culegerea datelor prin : interviu şi istoricul bolii ( anamneza );
examen fizic subiectiv şi obiectiv;
consultarea surselor: teste de laborator, diagnostiv medical, dosar de date;
Aceste date, informaţii le obţinem prin comunicare, proces prin care una, două sau mai multe
persoane işi exprimă gândurile sau sentimentele şi işi înţeleg reciproc sensurile. Între asistenta medicală şi
pacient se realizează asfel o comunicare terapeutică – proces dinamic ce include elaborarea, transmiterea
şi receptarea dintre pacient şi asistenta medicala. Asfel comunicarea se bazează pe abilitate, simpatie,
căldură sufletescă . Tipuri de date ( informaţii ):
• după sursa informaţiei : date primare( directe), informaţii obţinute de la pacient;
date secundare ( indirecte), informaţii de la anturaj sau din documente medicale anterioare
• după caracterul informaţiei conţinute avem: date subiective ( simptome ) şi
date obiective (semne)
• după caracterul temporal al informaţiei conţinute avem: date actuale ( prezente) sau
date anterioare (trecute)
• după potenţialul de schimbare al conţinutului informaţiei avem:
date stabile ( invariabile )sunt date generale, cu caracter demografic ( sex, rasă ) ;
date variabile: nume, naţionalitate, stare civilă, vârsta, tensiune arterială, puls, temperatură,
greutate etc.
Anamneza ( interviul ) = modalitate directă de culegere a datelor, prin discuţia cu pacientul, la
care se adaugă informaţii oferite suplimentar de către aparţinători şi date înscrise în diferite documente
medicale anterioare ale pacientului .
Modul de desfăşurare a interviului: După prezentarea propriei persoane către interlocutor este
recomandabil ca asistenta să îi explice în termeni simpli şi generali modalitatea de desfăşurare a discuţiei,
scopul acesteia şi modul în care vor fi folosite datele obţinute în interesul pacientului, pentru realizarea
procesului de îngrijire şi a actului medical. Obţinerea acestor date reprezintă o adevarată artă şi presupune,
pe lânga rigoare profesională şi atenţie, certe calităţi psihologice din partea asistentei medicale. Pentru
facilitarea interviului sant necesare anumite abilitati ale asistentei medicale dintre care amintim: abilitatea
de pune intrebari adecvate, acestea pot fi inchise ( aduc un raspuns limitat prin ,,da” sau ,,nu”) sau
deschise ( permit pacientului sa se exprime ); abilitatea de a confirma ( valida ) perceptiile sale in legatura
cu pacientul ( ex. Mi-ati spus ca sunt doua zile de cand varsati.); abilitatea de a readuce pacientul la
raspunsurile necesare ; abilitatea de a face o sinteza ; abilitatea de a aplica o ascultare activa.
În funcţie de tipul de personalitate a pacientului, de vârsta, gradul de instrucţie şi cultură, de
mediul social din care provine şi nu în ultimă instanţă, de contactele anterioare ale pacientului cu mediul
medical, putem descrie trei tipuri de interlocutori: pacienţii pe care trebuie: să-i facem să ne vorbească;
să-i lăsăm să vorbească ei, oferindu-ne singuri, corect şi rapid, datele esenţiale pe care vrem să le aflăm;
să-i oprim politicos din vorbit.

2. Sinteza informatiilor b) validarea datelor;

Datele obţinute despre pacient sunt înregistrate în foaia de observaţie a pacientului. Utilizarea
datele obţinute are ca scop identificarea şi ierarhizarea problemelor de îngrijire ale pacientului evaluat,
analiza gradului de independenţă sau dependenţă ale acestuia în satisfacerea necesităţilor sale .
c) organizarea datelor ;
Intervenţiile aplicate sunt în funcţie de gradul de dependenţă al pacientului :
 NI VELURI DE DEPENDENTA ( INDICELE DE GRAVITATE )
persoană persoană cu persoana cu persoană cu
independentă şi dependenţă dependenţă dependenţă totală
NEVOIA autonomă moderată majoră ( aparate )
FUNDAMENTALA I II III IV
1. A respira si a avea o buna 1
circulatie
2.A bea si a manca 2
3. A elimina 3
4. A se misca si a avea o buna 2
postura
5. A dormi si a se odihni 3
6. A se imbraca si dezbraca 1
7. A mentine temperatura 2
corpului in limite normale
8. A fi curat ingrijit si a 2
proteja tegumentele
9. A evita pericolele 1
10. A comunica 4
11. A actiona conform 3
propriilor convingeri si
valori, de a practica religia
12. A fi preocipat in vederea 3
realizarii
13. A se recrea 4
14. A invata cum sa-si 1
pastreze sanatatea
TOTAL 4 8 12 8
TOTAL FINAL 32
Pana la 14 De la 15 la 28 De la 29 la 42 De la 43 la 56
CATEGORIA DE prestari pentru ajutor parţial ajutor suplinire în totalitate.
DEPENDENTA menţinerea permanent
sănătăţii
Dependenta poate sa intereseze aspectul biologic, psihologic, social, cultural si spiritual al fiintei
umane. Pacisntul poate sa prezinte patru forme de dependenta: potentiala, actuala, descrescanda,
permanenta.
Sursa de dificultate = cauza dependentei = orice obstacol major care impiedica satisfacerea uneia
sau mai multor nevoi fundamentale, putand fi cauzate de factori de ordin: fizic; psihologic; social;
spiritual; legati de insuficiente cunostinte .
Problemele de dependenta si implicit posibile diagnostice de ingrijire ( nursing ) care pot interveni
la acesti pacienti sunt: alterare a nutritiei, alterare a eliminarii, intoleranta la activitate, alterare a
mobilitatii, alterare a integritatii tegumentelor/mucoaselor, hiper/hipotermie, modificari ale mucoasei
bucale, alterare a perceptiilor senzoriale, tulburari de somn, afectare spirituala, alterare a procesului de
comunicare, alterare a imaginii de sine, teama de abandon, teama de moarte, anxietate, etc.
d) identificarea celor legate de problemele de sănătate actuală.
 Finalitatea analizei şi interpretarii datelor ( a doua etapa a planului de ingrijire ) o constituie
formularea diagnosticului de îngrijire şi elaborarea planului de îngrijire . Diagnosticul de
nursing( D.N.) prezinta o serie de avantaje pentru pacient şi pentru asistenta medicală.
a ) pentru pacient : individualizarea îngrijirilor; selecţie specifică a intervenţiilor; stabilirea criteriilor de
analiză a rezultatelor obţinute.
b) pentru asistenta medicală : comunicare mai eficientă între ea şi pacient; comunicare cu ceilalţi membri
ai echipei medicale; continuitate şi planificare a activităţilor având ca scop asigurarea calităţii muncii
echipei
Diagnosticul de îngrijire (nursing) este format din două sau trei părţi principale.
În prezent sunt acceptate, prin consens internaţional, patru categorii de diagnostice de îngrijire -
actual (enunţ cu 3 elemente) ;
- risc crescut pentru aparitia unei probleme de îngjijire ( enunţ cu 2 elemente);
- posibil (enunţ cu două elemente) ;
- stării de bine (enunţ cu un singur element) ;
Diagnosticul de îngrijire format din trei părţi utilizează formula: P.E.S :
P = (problema) – probleme de sănătate actuale (enunţul problemei). Este important ca identificarea
problemelor să fie specifice pentru fiecare individ, deci culegerea de date trebuie să fie individualizată.
E = (etiologia) cauza ce le-a determinat ( etiologia ) şi poate fi legată de factori de mediu, sociologici, de
natură spirituală, psihologică, fiziologică. O problemă poate fi în legatură cu o varietate de factori
etiologici: ex. aritmiile (problema) pot avea ca etiologie o durere abdominală sau lipsa somnului şi a
odihnei; anxietatea (problema) poate fi cauzată şi de griji financiare sau de zgomot continuu , stress .
După ce se identifică problemele pacientului, se determină etiologia (cauza acestei probleme), şi nu
înseamnă folosirea diagnosticului medical ca o cauză a diagnosticului de nursing (îngrijire).
Ex. Convulsiile (problema) pot fi determinate de epilepsie , în cazul acesta nu detinem un D.N. deoarece
nu pot fi tratate de asistenta medicală (probleme strict medicale). În cazul epilepsiei, D.N. se referă la o
problemă potenţială – “posibilă rănire “ sau “ anxietatea “ în cazul apariţiei convulsiilor şi, atunci,
asistenta medicală va hotărî ce trebuie să facă să prevină aceste probleme .
S = (simptome) semnele şi simptomele existente sunt cele care reflectă existenţa unor caracteristici
observabile ale stării de sănătate definite. Se face şi o evaluare a progresului realizat. Dacă aceste semne şi
simptome ramân neschimbate, este necesară o evaluare a strategiilor.
Ex. în cadrul mobilităţii, asistenta îşi propune ca în cazul pacientului său, după apendicectomie, în
îngrijirile postoperatorii să-l mobilizeze, fără ajutor, în primele 24 ore, până la baie, dar pacientul nu se
poate mobiliza singur decât pâna la masa din salon, “ ameţeşte”, deci mai sunt necesare câteva ore pentru
realizarea obiectivului propus .
Ex. Pacienta aflată în perioada postoperatorie – mastectomie . D.N. = P--------E ----------S
P= neacceptarea imaginii corporale E= lipsa sânului (etiologia); S= plânge, nu comunică, nu doreşte să-ş
modificată (problema); vadă soţul şi familia (simptome) .
Alte exemple de diagnostice de ingrijire:
– intoleranta la activitate
– incontinenta de fecale
– alterarea starii de confort
– alterarea comunicarii verbale
– adaptarea individuala ineficienta
– oboseala
– deficit de volum lichidian
– exces de volum lichidian
– doliu
– risc de infectie
– disfunctie sexuala
– alterarea integritatii pielii
– retentie urinara.............
 C.3. Elaboreaza planul de ingrijire ( planul nursing )

1. Obiective de ingrijire
Dacă problemele au fost identificate, trebuie rezolvate, deci găsite soluţiile posibile cele mai
potrivite, cu mijloacele pe care le avem, trecându-se, asfel , la cea de-a treia etapă a planului de îngrijire
planificarea ingrijirilor ( obiective ) acestea vizează rezolvarea problemelor existente şi identifică
problemele potenţiale. Pentru a realiza acest lucru, trebuie stabilit un scop pentru fiecare problemă
existentă sau potenţială. Scopurile trebuie să fie realiste.
Ex. problema este pirexia, scopul este de a aduce temperatura corpului la valori normale, sau dacă
problema este gura uscată cu depuneri, scopul este toaleta şi întreţinerea igienei cavităţii bucale .
Obiectivele sunt centrate pe pacient din punct de vedere a celor trei dimensiuni:
• biofiziologica, când se va observa schimbările în starea fizică şi fiziologică a pacienţilor şi se va
urmări comportamentul pacientului motor şi cognitiv;
• psihologica se va urmări comportamentul afectiv (emoţii, sentimente, motivaţii);
• socio-culturale, în cadrul căreia se vor urmări relaţiile interpersonale, religioase .
Înainte de a fixa obiectivele se vor verifica resursele – echipamente, personal, mediu fizic, şi alte
servicii auxiliare. După ce s-au identificat resursele disponibile, se stabilesc obiectivele de acţiune ce
trebuie stabilite prin acordul comun al celor două părţi implicate ( asistenta medicala/echipa de ingrijire şi
pacient/familie) Obiectivele se stabilesc pe termene şi vom avea :
• obiective pe termen scurt : includ actiunile urgente ,ce trebuie realizate imediat
• obiective pe termen mediu si
• obiective pe termen lung : includ acţiuni prelungite, care vizează prevenirea complicaţiilor,
reabilitarea stării de sănătate (compensare) a pacientului şi educaţia medicală a acestuia şi a
familiei sale .
În masura posibilului un obiectiv trebuie să Plecând de la aceste întrebări, definim caracteristicele
raspunda la cinci intrebari obiectivelor
Cine face actiunea ? SPECIFICITATE : cine să faca ?
Ce face pacientul, ce se poate face pentru el ? REALISM : în ce măsură (ce rezultat obţinem) ?
Cum se face acţiunea / IMPLICARE : cum (mijlocul de realizare) ?
Când se realizează obiectivul ? OBSERVABIL: când (timpul)?
În ce măsură s-au obţinut rezultatele dorite ? PERFORMANŢA, să facă ce (modificarea aşteptată)?
obiectivul final al tuturor îngrijirilor = sintetizat în conceptul de “a-l ajuta pe pacient să se ajute singur “
Conceptul de ingrijire paliativa, definitie.
Îngrijirea paliativă este îngrijirea activă, totală a pacienţilor a căror boală nu răspunde la
tratament curativ. Este esenţial controlul durerii, al altor simptome şi al problemelor sociale, psihologice şi
spirituale. Îngrijirea paliativă este interdisciplinară şi cuprinde pacientul, familia şi comunitatea. Într-un
anumit sens, îngrijirea paliativă se orientează după conceptul de bază al îngrijirii – acela de a satisface
nevoile pacienţilor, indiferent de locul în care aceştia sunt îngrijiţi – la domiciliu sau în spital. Îngrijirea
paliativă susţine viaţa şi consideră moartea un proces normal; aceasta nici nu grăbeşte, nici nu amână
moartea. Îngrijirea paliativă îşi propune să menţină calitatea optimă a vieţii până la momentul morţii