Durbacă Cristian

MG III, Grupa 5

Tromboliticele

Tromboliticele, cunoscute si sub numele de fibrinolitice, sunt medicamente capabile sa produca

dizolvarea trombului, prin influentarea procesului de fibrinoliza.Ele actioneaza prin activarea
plasminogenului care se transforma in plasmina, plasmina fiind o enzima fibrinolitica fiziologica.

Plasminogenul este o glicoproteina alcatuita din 790 de aminoacizi avand o greutate moleculara de
90000 de daltoni, continand o portiune de dimensiuni mari(lantul greu) si una de dimensiuni mai
redusa(lantul usor).Lantul greu este format din 5 anse mentinute prin legaturi disulfidice, care
constituie locurile de legare de fibrina.Lantul usor poseda un sediu catalitic, serina-histidina-
arginina.Activarea plasminogenului consta in desfacerea legaturii arginina-valina din molecula
plasminogenului, determinand modificari conformationale ale lantului usor, acesta capatand activitate
proteolitica.

Plasminogenul poate fi activat si transformat in plasmina prin doua cai importante si anume:1.calea
intrinseca, prin activatorul tisular al
plasminogenului(format de endoteliul
vascular) si prin urokinaza(sintetizata de
catre celulele renale);2.prin activatori
externi, folositi ca medicamente
trombolitice sau fibrinolitice, precum
streptokinaza(enzima streptococica),
alteplaza sau reteplaza, ultimele doua fiind
activatori tisulari ai plasminogenului.
Medicamentele trombolitice sau
fibrinolitice administrate pe cale I.V. se
leaga de plasminogenul fixat pe cheagul de
fibrina si determina liza acesteia si a
cheagului.Efectul imediat consta in
recanalizarea vasului obstruat de cheag cu
restabilirea circulatiei
locale.Tromboliticele creeaza o stare litica
sistemica, ceea ce face sa fie lizati atat
trombii hemostatici fiziologici, protectivi
cat si cei patologici.Unele manifesta o anumita selectivitate pentru fibrina si respectiv trombus.Sunt
asa numitele trombolitice fibrino-selective(fibrino-specifice).

Efectul fibrinolitic contibuie foarte mult la beneficiul terapeutic, prin scaderea vascozitatii si
ameliorarea proprietatilor reologice ale sangelui.Tromboliza farmacologica este mai eficace in primele
ore de la formarea trombului sau de la debutul simptomatologiei, cum ar fi durerea coronariana din
infarctul miocardic acut.Actual se considera ca eficacitatea maxima se obtine in primele 1-2 ore de la
debutul simptomelor in cazul infarctului miocardic acut.Sunt medicamente indicate in special in
tratamentul de urgenta al infarctului miocardic acut si a emboliei pulmonare.

Alte indicatii terapeutice ale tromboliticelor:tromboza venoasa profunda a membrelor inferioare,

tromboflebita ascendenta ilio-femurala si ocuzia arteriala periferica acuta.Trombul vechi devine
Durbacă Cristian
MG III, Grupa 5
rezistent la actiunea tromboliticelor datorita cimentarii acestuia, lucru ce se datoreaza formarii unor
legaturi incrucisate intre catenele de fibrinogen, dar si participarii altor componente precum fibre de
colagen, placi aterosclerotice, fibroblasti, leucocite, hematii, etc, conglomerat care face dificila liza
trombului.

In prezent, tromboliza sistemica cu rtPA este eficienta pentru pacientii cu AVC ischemic acut
instalat in primele 4,5 ore de la debutul simptomatologiei si in conditiile absentei complicatiilor.

Criterii de eligibilitate pentru

tromboliza intravenoasa:

- Trombocite > 100.000/mm3

- Glicemie > 50 mg/dL

- INR ≤ 1.7

Doza Actilyse este de 0,9mg/kg din

care 10% se va administra in bolus iv
in decurs de 1 minut, iar restul de
90% in perfuzie continua timp de o
ora. Doza maxima este de 90 mg
indiferent de greutatea pacientului.

1.Streptokinaza

Se administreaza in perfuzie I.V., doza este 1,5 mil UI streptokinaza in 100 ml ser fiziologic in
decurs de 30-60 de min.Rata de succes in permeabilizarea vasului si implicit liza trombului este de
aproximativ 65% daca tromboliza se desfasoara in primele 3 ore de la debutul
simptomatologiei.Pacientii care au anticorpi fata de streptococ pot prezenta febra, reactii alergice si
rezistenta la tratament.

2.Anistreplaza

Este un complex alcatuit din plasminogen uman purificat si streptokinaza bacteriana, acetilat pentru
a conserva site-ul sau enzimatic activ.Se administreaza pe cale i.v., si are o selectivitate mai mare
pentru plasminogenul din compozitia cheagului decat fata de cel din plasma.

Doza este de 30 U in 5 ml solutie salina, bolus I.V. in

4-5 min.Ideal este ca administrarea sa fie facuta in
primele 6 ore de la debutul infarctului.

3.Alteplaza(t-PA, Actilyse)

Este o serin proteaza ce contine 527 de aminoacizi,

are actiune directa asupra plasminogenului, in absenta
fibrinei, produce activarea plasminogenului legat de
fibrina din compozitia cheagului rezultand un efect
limitat la tromb si astfel este evitata activarea si
Durbacă Cristian
MG III, Grupa 5
fibrinoliza sistemica.Este un medicament produs prin tehnologie de tip ADN recombinat, foarte
eficace asupra trombilor din IMA.In IMA, dozele totale sunt de 100 mg sau 2 flacoane a cate 50 mg in
decurs de 90 de minute, doza initiala este de 15 mg in bolus I.V., urmat apoi de 0,75 mg/kg in
perfuzie I.V., in decurs de 30 de min (nu peste 50 mg) si apoi inca 0,5 mg/kg in perfuzie I.V.(nu peste
35 mg), in urmatoarele 60 de min.

4.Reteplaza(Retevase) si 5.Tenekteplaza(Metalyse)

Sunt variante recombinate ale t-PA disponibile pentru

tromboliza farmacologica intravenoasa, nu prezinta
avantaje deosebite in ce priveste eficacitatea si
toxicitatea in comparatie cu alteplaza(t-PA).Reteplaza se
administreaza in dublu bolus I.V. de cate 10 U la 30 de
minute interval.Tenekteplaza se administreaza in bolus
I.V. unic, in doza de 0,5 mg/kg.

Complicatiile terapiei trombolitice

Hemoragia prin liza fibrinei din trombul fiziologic de la

nivelul leziunii vascular si starea litica sistemica ce duce
la sinteza generalizata de plasmina care la randul ei va
produce o fibrinoliza sistemica si distrugerea unor factor de coagulare precum factorii V si VII.Cea
mai grava complicatie este hemoragia cerebrala sau accidentul vascular cerebral hemoragic.

Contraindicatiile terapiei trombolitice

Interventii chirurgicale in ultimele 10 zile, inclusiv biopsie de organ, punctionarea de vase

necompresibile, traumatisme severe, traumatisme craniene recente, resuscitare cardio-pulmonara,
sangerari gastro-intestinale importante in ultimele 3 luni, HTA necontrolata terapeutic(TAD>110
mmHg), sangerare activa sau tulburari hemoragice, accident cerebro-vascular in antecedente sau
tumori cerebrale, disectia acuta de aorta si pericardita acuta.