Raport de investigatie al navei tip ro-ro ferry Commodore Clipper Portul St Peter ,

Guernsey 14 Iulie 2014

REZUMAT

Pe data de 14 iulie 2014 la ora 15:15, feribotul Commodore Clipper,inregstritrat Bahamas

esueaza in apropriere de St Peter Port, Guernsey. Nimeni nu a fost rănit, nu a existat poluare și
nava a continuat intrarea sa în port. Urmare a acestuliu eveniment rezulta fisurarea spațiilor de
dublu-fund si inundarea acestora.
In timpul esuarii au fost simtite vibrații zgomotose ce reverberau pe toată nava, dar
echipajul nu a verificat nava pentru eventuale avarii și nu s-au făcut anunțuri de siguranță
pentru pasageri. Odata ajunsa în portul St Peter nava incepe operatiunile comerciale (de
descărcare / încărcarea) urmand ca sa-si continiue voiajul. Cu toate acestea,o inspecția
preplanificata cu scafandri la corpului navei descopera daunemajore la coca navei și vasul este
retras din serviciu.
Ancheta a constatat deficiente in planificarea voiajului; în special, pentru tranzitul prin Little
Russel. Mai multe modificări de curs destinate reintrarii in ruta au fost ineficiente in plus, lipsa
unei alarme, raspunsul guvernarii si a propulsiei și convingerea Comandantului că a existat o
adâncime suficientă au dus la o negare colectivă a posibilitatii ca nava poate esua.
Ruta aprobata de companie pentru tranzit prin Little Russel nu a fost urmată lipsa
monitorizarii - exploatarii hartilor electronice (caracteristici / setari / alarme au fost fie neglijate
fie ignorate). A fost de asemenea stabilit că, Portul Guernsey nu a avut un sistem eficient de
management al siguranței pentru desfășurarea acivitatii de pilotaj în zona sa statutara.
Recomandări de siguranță au fost făcute pentru a Condor Marine Services Limited și
Autoritatea Guernsey concepute pentru a asigura un nivel adecvat de competență în
desfășurarea in siguranta a navigației.

Caracteristicile navei
COMMODORE CLIPPER
SHIP PARTICULARS
Vessel Commodore Clipper
Flag Commonwealth of the Bahamas
Classification society Det Norske Veritas-Germanischer Lloyd
IMO number 9201750
Type Ro-ro passenger ferry
Registered owner Condor Limited
Manager(s) Condor Marine Services Limited
Construction Steel

Page 1 of 11
 Year of build 1999
Length overall 129.5 m
Registered length 118.7 m
Gross tonnage 14,000
Minimum safe manning 29

VOIAJ
Port de plecare Portsmouth, UK
Destinstie St Peter Port, Guernsey
Type of voyage Scurte Voiaje Internationale
Cargo information Trenuri, masini, pasageri.
INFORMATII PRIVIND DAUNELE
DATA / ORA 14 Iulie 2014, 1515 UTC + 1
Tipul accidentului marin Accident marin sever
Locatia accidentului Little Russel, Guernsey
49°29.36’N, 002°28.73 ’W
Parti afectate Corpul Navei
Victime None
Daune Corpul Navei inundate
Conditii meteo Vant: sud-vest, fota 5
Forta Marii: Moderat
Vizibilitate: Buna
Echipaj / Pasageri 39 membri de echipaj si 31 pasageri

RAPORT
La ora 0900 in data de 14 Iulie 2014, Commodore Clipper pleaca din portul Portsmouth, UK, cu destinatia St
Peter Port, Guernsey cu 39 membri de echipaj, 31 pasageri si 23 de vehicule la bord. Comandantul alege ‘Routa
06’ , ruta aprobata de companie. La ora 0948, Pilotul debarca, Comandantul lasa comanda navei Ofiterului de
cart pe care il informeaza in timpul schimbului de cart ca nava trebuia sa ajunga cu aproximativ 30 de minute mai
devreme pentru a fi executata o inspectie subacvatica prestabilita.

Page 2 of 11
Reproduced
fromAdmiralty
ChartBA0808-0
bypermission
oftheController
ofHMSO
andtheUKHydrographic
Office.

Tidal stream:
South-south-east
2-3knots

Page 3 of 11
 La ora 10:30 ofiterul preia cartul la 14:52 Capitanul vine in comanda pentru a participa la manevra de aterizare si
dupe o scurta informare se aseaza in scaunul din comanda babord. In momentul cand Comandantul vine in
comanda in jurul orei 15:00, Commodore Clipper avea ruta 220, comanda la telegraf era ’’Toata Viteza Inainte’’ si
avea o viteza de 18 KN. Nava era in zona Little Russel aproximativ 1 cablu tribord de la ruta 220. Ofiterul de cart
informeaza Comandantul despre situatia navei inclusiv despre trafic, vreme si ora mareei joase.Comandantul preia
comanda si se aseaza langa Capitan pe scaunul din tribord. Ofiterul de cart ramane in comanda pentru a pregati
toate documentele, timonierul la timona.

La ors 1500 Comandantul schimba ruta la 215 urmand ca ruta finala 220. La ora 1512:10 Commodore
Clipper guverneaza 215 la 1512:44 Comandantul comanda timonierului cursul 220.
La 1513:24 Comandantul comanda cursul 222. Au mai fost efectuate doua schimbari de curs: la ora
1513:47 la cursul 224 si la ora 1514:25 la cursul 226. In timpul celor doua schimbari de curs efectuate de
Comandant, Capitanul se pozitioneaza in dreptul Repetitorului Gyro din comanda de navigatie(centru) pentru a
monitoriza schimbarile de drum in timp ce ofiterul cu navigatia se pozitioneaza in aripa din babord pentru a raporta
pozitia raconului Rustell. La ora 1515:36 in timp ce nava guverna cursul 226 cu o viteza de 18.2 kn in comanda de
navigatie se aude un zgomot puternic urmat de o vibratie puternica pe o durata de aproximativ 9 secunde. Imediat
Comandantul ii spune Capitanului si Ofiterului cu navigatia sa se uite in pupa navei reducand propulsia navei la
70% si schimband cursul la 215. Intrucat Capitanul si Ofiterul cu navigatia nu au vazut nimic neobisnuit in pupa
navei (in siaj), nu au fost nici un fel de alarme, instalatiile de guvernare si de propulsie raspundeau la comenzi,
comandantul revine la toata viteza inainte pentru a continua apropierea de port.
Comandantul suna Seful Mecanic care se afla in compartimentu masinii in camera de control pentru a discuta
ceea ce s-a intamplat, Seful Mecanic informeaza Comandantul ca in compartimentul masinii totul este in regula,
Comandantul asigurand Seful Mecanic ca adancimea apei este suficienta si ca nu poate fi nimic altceva decat o
plasa de pescuit sau o geamandura de pescuit ce ar fi atins corpul navei. In acelas timp Seful Mecanic este
atentionat de Comandant sa informeze scafandrii sa controleze mai amanuntit elicea si carma navei. Dupa discutia
purtata cu Seful Mecanic comandantul reia discutia cu Capitanul spunand ca adancimea era suficienta si ca ar fi
fost mai bine sa treaca chiar mai aproape de Raconul Roustel.

Trecuti de Grune au Rouge rock si de Boue de la Rade shoal, Commodore Clipper intra in Portul St Peter la
ora 1527 unde ajunge la cheu si incepe descacarea vehiculelor si a pasagerior nava fiind legata cu pupa la dana.
La ora 1620 scafandri ajung la bord fiind intampinati de Seful Mecanic care le explica incidentul anterior si
informandu-i sa verifice elica si carma si sa caute eventualele avarii.

La ora 1700 echipa de scafandri anunta Seful Mecanic despre o avarie importanta sub linia de plutire. Seful
Mecanic informeaza Comandantul si impreuna merg sa vada imginile video si fotografiile facute de scafandri.
Comandantul informeaza Capitanul sa inceapa descarcarea autovehiculelor si a pasagerilor care au fost deja
imbarcati. Comandantul se intoarce la bord unde informeaza telefonic Condor Marine Services despre situatia de
la bordul navei.

Intre timp Seful Mecanic si Capitanul incep inspectarea navei, sondarea tancurilor de balast, a spatiilor libere
pentru a indentifica eventualele cmpartimente inundate.

La ora 1730 un reprezentant al companie anunta telefonic Capitania portului St Peter ca nava Commodore
Clipper a atins fundul marin in timpul manevrei de apropiere de port si ca nava este retrasa din serviciu. Ofiteri ai
Capitaniei Portului ajung la nava unde sunt intampinati de comandant care ii informeaza ca nu sunt victime, nava
nu a facut poluare si ca nava este in conditii de flotabilitate. Toate autoritatile locale sunt informate. Membrii ai
Pilotajului Guernsey sosesc la bordul navei. Ca o decizie imediata este suspendata licenta de pilotaj speciala
detinuta de Comandantul navei Commodore Clipper.

In ziua de 15 Iulie 2014, la ora 1805 cu toate aprobarile primite, fara marfa si pasageri la bord si cu un nou
Comandant, nava Commodore Clipper paraseste portul St Peter cu destinatia Falmouth UK pentru a fi ridicata pe
doc si reparata.

Page 4 of 11
1.3 DAMAGE AND STABILITY

In urma unei inspectii subacvatice post accident efectuata la locul accidentului s-a ajuns la concluzia ca
Commodore Clipper a atins pe fundul marin doua stanci de granit care erau marcate pe harta la o adancime de
5.2 m. In timpul incidentului partea de sus a celor doua stanci a fost rupte.

Esuarea a cauzat avarii importante:

• Bordajul cocii din babord a fost distorsionat / fisurat

• Tancul de balast 4 babord doua gauri de apa

• Spatiile libere 8 si 9 si tancul de balast 1 babord gauri de apa, elemente de osatura torsionate

• Elemente interioare torsionate in urma fortelor rezultate esuarii.

Page 5 of 11
In urma avariilor suferite de corpul navei , dupa o examinare completa atat la interiorul navei cat si la exteriorul
navei si dupa ce au fost efectuate toate calculele de stabilitate nu s-au observat schimbariale centrului
metacentric in toate conditiile simulate.

Conditiile meteo

Starea vremii
Vant: sud – vest, forta 51
Starea marii: moderat
Vizibilitatea: buna

Marea pentru portul St Peter la data 14 iulie 2014

High water: 2105 , 9.9m
Low water: 1509 , 0.8m
Time and height at grounding: 1515 , 0.9m

Tidal range: 9.1m (115% of mean spring value of 7.9m)

Tidal stream: south-south-east, 2 – 3 kts

Sistemul său de management al siguranței (SMS) a respectat Codul ISM, a fost eliberat de Det Norske Veritas-
Germanischer Lloyd (DNV-GL) la 3 iunie 2014 și a fost valabilă până la 06.08.2019

Page 6 of 11
.

Commodore Clipper a fost o constructie dublu corp cu 6 tancuri de balast duble si 12 spatii libere. Spatiile libere
nu au fost prevazute cu alarme de santina. In timpul incidentului toate tancurile de balast au fost pline cu apa de
mare exceptand tancul de balast 2 tribord care a fost folosit la mentinerea stabilitatii navei.

Echipamente de navigatie:
• Un Transas Navi-sailor 4000 electronic chart display and information system (ECDIS) 1 buc.
Sistemul incarcat cu UK Hydrographic Office (UKHO) electronic navigational chart (ENC) corectat
pana la momentul incidentului. Hartile de hartie au fost folosite ca si sistem de rezerva a ECDIS-
ului in conformitate cu cerintele statului de pavilion.

• Doua radare Kelvin Hughes Manta; un radar in banda S in babord (10cm), un radar in banda X in
tribord .

• Un echo sounder Sperry Marine ES5100, care functiona in timpul incidentului cu alarme de
adancime de siguranta setata la 0 m.

• Doua global positioning systems ( GPS ) Litton Marine LMX 420.

• Un ‘Dive Time’ instrument de masurare si masurare a pescajului; adancimea sub chila navei la
plecare din portul Portsmouth a fost 5 m.

In timpul incidentului ruta 06 care a fost aprobata de companie a fost selectata in ECDIS si in ambele radare.
Monitorul ECDIS-ului era situat in consola de navigatie centrala din tribord de langa scaunul comandantului.
Monitorul ECDIS-ului nu se vedea din scaunul din tribord.

ECHIPAJUL

Echipajul navei Commodore Clipper era compus din 39 membri de echipaj dintre care 20 de membri de
echipaj operationali si 19 membri de echipaj auxiliarin in concordanta cu cerintele statului de pavilion.

Comandantul, Capitanul, Seful Mecanic si ofiterii de la punte erau englezi, ofiterii de la masina ucranieni.
Restul membrilor de echipaj erau englezi, ucranieni si un polonez.

Comandantul avea 60 de ani si a fost comandant pe nava Commodore Clipper de cand a fost lansata la
apa 1999. A fost numit Senior Master Brevet STCW II/2 master’s (unlimited) certificate of competency (GoC) si
Brevet de pilotaj special pentru portull St Peter din 1991, o vasta experienta in navigatie.

Seful Mecanic avea 57 de ani si ca si Comandantul a fost Sef Mecanic pe nava Commodore Clipper din
1999 de cand nava a fost lansata la apa. Relatii bune profesionale si de lunga durata cu Comandantul. Detinea
brevet STCW III/2 chief engineer (unlimited) CoC.

Capitanul avea 35 de ani cu o experienta pe mare de 12 ani, la inceput pe nave de tip pasager. Detinea
brevet STCW II/2 master’s (unlimited) CoC si Brevet de pilotaj special pentru portull St Peter. Capitan pe nava
Comodore Clipper din noembrie 2013.

CONDOR MARINE SERVICES LIMITED

Page 7 of 11
Companie fondata in 1964 sub numele de Commodore Shipping Group. In 2003 Commodore Shipping Group
fuzioneaza cu o alta companie si opereaza sub denumirea de Condor . Compania opereaza cu nave de viteza
de tip roll-on and roll-off passenger si freight ferry services cu rute regulate intre UK, Guernsey, Jersey si Franta.

SAFETY MANAGEMENT SYSTEM

Condor Marine Services' Document of Compliance, confirma ca SMS-ul companiei este in concordanta cu Codul
ISM, emis de DNV in numele statului de pavilion pe data de 28 Mai 2013 si era valabil pana pe data de
6 Mai 2018.
Compania prevedea manuale SMS pentru toate navele companiei, manual SMS care era impartit in trei volume:
• Group management manual
• Group route operational manual
• Group shipboard manual
Exista un manual SMS dedicat procedurilor operationale navei Commodore Clipper.

Manualul de management de grup stabilea politica companiei pentru siguranța, de management al calității și
de protecție a mediului. Acesta conținea, de asemenea indicații detaliate privind pilotaj, inclusiv desfășurarea de
planificare trecere și navigare.
Manualul de rute: fiecare dintre rutele companiei au fost certificate ca fiind rute sigure pentru navigatie pentru
toate navele companiei. Se prevede ca limitările operaționale a UKC de 1m. Acest manual conține de asemenea,
informatii despre folosirea si ECDIS.
Shipboard manual axat pe management echipajului, training si servicii de bord, inclusiv termenii de referință
pentru tot personal; manualul de proceduri operaționale furniza informatii privind procesele operaționale și de
inginerie ale companiei. Exista un capitol cu actiunile ce trebiuesc urmate in caz de incidente.

1.8 Master’s standing orders

Cerintele SMS sunt ca, suplimentar comandantul sa lase ”standing orders”, cerinte in forta din 22.01.2007. Astfel:

• Poziția navei trebuie să fie monitorizate și reprezentate grafic pe harta continuu

• Radar parallel indexing este o metoda simpla de monitorizare a cursului navei, metoda ce trebuie
folosita in special la apropierea de Big or Little Russel.

• Curenti si marei puternice .

• Ca o buna practica de aterizare la statia de pilot si in navigatie cu pilot la bord toti ofiterii de
navigatie sa fie in comanda de navigatie pentru a se putea monitoriza reciproc.

Page 8 of 11
PLANIFICAREA VOIAJULUI
International Maritime Organization’s (IMO), prin resolutia A.893(21) Guidelines for Voyage Planning prevede
ca in cadrul planificarii voiajului, la alegerea rutelor sa fie luate in calcul (pentru fiecare voiaj in parte ) toate
pericolele de navigatie in asa fel in cat ruta aleasa sa asigure o navigatie in conditii de siguranta. The IMO
guidelines precizeaza:

Pasii executarii unui plan de voiaj:

- Culegera de informatii
- Planificarea voiajului – a intregului voiaj de la dana portului de plecare la dana portului de destinatie
- Executia voiajului
- Monitorizarea voiajului – in timpul navigatiei

POLITICA COMPANIEI

Condor Marine Services' Manualul companiei:

‘3.2.16.7. La Executia planului de voiaj trebuie să ia în considerare toate informațiile pertinente
referitoare la voiaj, în special pescajul navei, adancimea apei si nivelul mareei

Toate rutele efectuate trebuiesc trasate tinand cont de adancimea apei, eventuale pericole de
navigatie

Plecarea navei din port poate fi intarziata de comandant in cazul in care vremea este nefavorabila

In general, intrarea sau iesirea navei din port se va face tinand cont de maree asigurandu-se astfel o
adancime la care nava sa poata trece in conditii de siguranta.

Page 9 of 11
Page 10 of 11
 Safety depth and safety contour (adancimea si conturul navei de siguranta)
Calculul adancimii de siguranta:

‘Safety depth = draught + squat + minimum UKC – height of tide’

La momentul accidentului adancimea de siguranta era setata la 7 metri in timp ce

nava pentru a putea trece in siguranta adancimea de siguranta trebuia setata la 5 metri

Deviatiile de la ruta
Setarile alarmelor pentru deviatii de la ruta XTD la barbord sau la tribord pentru segmentul de ruta unde s-a produs
accidentul:

• XTD (Bd): 0.025nm (50 yards14)

• XTD (Td): 0.06nm (120 yards)

La ora 1504. XTD – deviatia de la ruta a navei Commodore Clipper nu se incadra in parametri de siguranta
ramanand asa pana in momentul incidentului.

CONCLUZII
Problemele de siguranță ce au contribuit la accident recomandări

1. Esuarea navei Commodore Clipper a fost facuta pe o stanca cartografiata, în Little Russel ca urmare a
unui plan de voiaj efectuat defectuos, netinandu-se cont de calitatile nautice ale navei si de mareele
existente in momentul accidentului, in urma calculelor efectuate nava nu trebuia sa treaca prin locuri cu
adancimi mai mici de 7.5 m

2. Absenta unui plan de vioaj corespunzator a demonstrat ca ofiterii cu navigatie nu au fost constienti de
existenta unui pericol, de limitele senalului navigabil neputand aprecia corect un potential pericol. Ruta
recomandata pe viitor folosirea pentru navigatie a canalului Big Russel.

3. Modificarile de curs efectuate de nava nu au fost luate corespunzator situatiei

4. Faptul ca nava a executat aceasta ruta repetitiv a condus la un sentiment de automultumire in executarea
planificarii voiajului.

5. Desi ca prima metoda de determinare a pozitiei navei trebuia fi folosita metoda vizuala aceasta nu a fost
folosita, ECDIS-ul nu a putut fi folosit eficient datorita setarilor necorespunzatoare a parametrilor de
siguranta (safety contour, cross track, alarmele de siguranta dezactivate).

RECOMANDARI

1. Dupa incident, Commodore Clipper a trecut sub 100 de yarzi intre Grune au Rouge si bancul Boue de la
Rade situatie de mare risc / pericol (existand posibilitatea unei esuari) ceea ce a condus la concluzia ca
intreaga echipa de navigatie nu a putut constientiza diferenta dintre ape sigure si ape cu fundal mic din zona.

Page 11 of 11
2. Esuarea a cauzat avarii semnificative la corpul navei inclusiv inundarea anumitor compartimente vitale
nava ajungand la cheu doar datorita norocului.

3. Lipsa de reactie a echipajului care dupa incident, in ciuda zgomotului si a vibratiilor simtite nu au inceput
imediat o investigatie (verificarea compartimentelor in eventualitatea unei inundari sau avarii a acestora)

4. Negarea faptului ca nava a esuat a fost intarita de faptul ca nu au existat nici o alarma, instalatia de
guvernare si propulsie functionand normal, convingerea comandantului ca nava poate trece prin acea zona.

5. Inexistenta unui plan de urgenta a Capitaniei Guernsey, aceasta afland de incident la 2 ore dupa
producerea acestuia.

6. Titularii de licențe de pilotaj speciale au fost instruiți temeinic; cu toate acestea, nu a existat nici o
prevedere pentru dezvoltarea profesională continuă după calificarea lor inițială.

7. Port Control Guernsey nu a transmis in mod obisnuit informații privind siguranța navigației pentru navele
care se apropiau

8. In pozitia in care a esuat nava, adancimea cartografiata a fost de 5.2 metri in timp ce in realitate
adancimea era de 4.6 metri. Diferentele observate se incadrau in limitele preciziei hartii din timpul studiului
zonei.

ACTIUNI CORECTIVE
Condor Marine Services Limited :

• In urma anchetei efectuate intreaga echipa de navigatie a fost schimbata.

• Implementarea unei adancimi sub chila de minim 4 metri pentru navele care trec prin Little Russel.
• Realizarea unui studiu pentru calitatile evolutive ale navelor flotei Condor Marine si urmarirea
aplicarii acestuia de catre comandantii acestora.

• Instalarea la bordul navei Commodore Clipper a unui repetitor ECDIS in dreptul pozitiei Ofiterului 1
din timpul manevrei.

• Instalarea unui sistem de alarme de santina la bordul navei Commodore Clipper in toate
compartimentele vitale ale navei.

• Efectuarea de catre toti ofiterii de navigatie a cursului Bridge Team Management, reconfirmari ale
cursului cursuri de formare in utilizarea ECDIS-ului.

• Imbumatatirea SMS-ul companiei in ceea ce priveste navigatia in conditii speciale, identificarea

pericolelor de navigatie si modaletati de evitare a acestora.

MODUL MANAGERIAL
SIMIONOV N. DANIEL NICUSOR

Page 12 of 11
 PROIECT NMNCS

Page 13 of 11