Amputațiile sub nivelul genunchiului

Amputația de gambă poate să fie clasificată în 3 categorii:

1.Amputația de gambă la care planul de secțiune osoasă a tibiei trece de la nivelul
tuberozitații anterioare a tibiei(4 cm subinterlinul articular) și reprezintă limita superioară
acceptată.
În cazul acesta, sau chiar în amputațiile până la 8 cm sub interlinului geunchiului ,se
admite că pentru obținerea unui bont prezentabil,este indicat să se eecute ablația totală a
peroneului. Avantajul față de amputația copasei este acela că se poate păstra genunchiul. Se va
proteza cu o proteză de gambă, prevazută cu ancorarea suplimentară la nivelul coapsei.

2.Nivelul de elecţie al amputației de gambă este atunci când secţiunea osoasă a tibiei
trece la 15 cm de interliniul articular al genunchiului (18-22 cm lungimea la adult). Sub acest
nivel, lipsa de ţesuturi moi împiedică realizarea unui bont bine acoperit.
3. În treimea distală a fost descrisă amputaţia supramaleolară Guyon, în care secţiunea
osoasă se practică la 3 cm deasupra bazei maleolelor. Bontul osos nu poate fi acoperit decât cu
tendonul ahilian şi se poate indica o proteză cu sprijin terminal.
Amputațiile primare se practică în cazurile în care chirurgul decide că bolnavul este pus
în situaţia de a nu avea nici o altă alternativă în afara acestei intervenții. De obicei, această
situație este dată de compromiterea vitalității segmentului de membru datorită unor cauze
precum: traumatism, arterită, embolie arterială sau de periclitarea vieții pacientului prin
dezvoltarea unei tumori maligne sau infecții grave.
După efectuarea operației de amputare sub nivelul genunchiului, trebuiesc luate în
considerare o serie de aspecte precum:
- Lungimea ideală tibială ar trebui să fie între 13 și 18 cm sau aproximativ 1/3 din
lungimea inițială.
- Lunginea peroneului ar trebui să fie aceeași cu a tibiei și ușor mai scurt
- Măsurătoarea se face începând cu linia articulară mediană, și nu de la nivelul tuberozității
inițiale
- O lungime osoasă sub 5 cm nu asigură un braț de pârghie corespunzător, prin urmare
există riscul ca proteza să fie utilizată cu dificultate de pacient.
- Olungime osoasă peste 20 cm duce la dificultăți de adaptare a noii proteze, implicit la
fixarea cu greutate a acesteia care duce la inadaptabilitatea pacientului la exersarea
mersului
- Lungimea prea mare a membrului restant face ca masa musculară să fie scăzută, deoarece
1/3 distală a gambei este acoperită în mare parte de tendoane. Acest lucru duce la un pat
muscular neadecvat care să poată acoperi porțiunea terminală a tibiei și predispune la
suferințe tegumentare la nivelul bontului
- Lungimea prea mare a membrului restant conduce și la un braț de pârghie prea lung, ceea
ce necesită o forță de tracțiune crescută aplicată la nivelul tegumentului brațului,
rezultând tot suferințe tegumentare
- Cicatricea de la nivelul bontului poate fi orientată pe orice direcție, dar trebuie să fie
suplă și neaderentă la planurile subiacente
- Mușchiul gastrocnemian este adus peste capătul tibial distal, intrând în componența
bontului
 - Locul de elecție al leziunilor tegumentare îl reprezintă zona anterioară și distală a
bontului, aceasta fiind zona de fricțiune maximă a protezei
- Zona aflată deasupra tendonului rotulian și a crestei tibiale preia sarcinile de sprijin sau la
încărcare (ortostatism) și va necesita integritate tegumentară
- Gradul de mobilizare articulară trebuie să asigure:
Extensie activă la nivelul genunchiului;
Cel puțin 70 de grade de flexie activă a genunchiului;
Extensie activă completă a articulației șoldului. (Georgiana-Ozana Tache, 2001)

Îngrijirea bontului
În timpul fazei postoperatorii de vindecare a plăgii, tratamentul se va concentra pe
îngrijirea rănii, modelarea atentă a bontului.
Rănile trebuie verificate zi de zi, în special pentru a evita infecţia sau coagularea
sângelui. Pentru combaterea edemului - acumularea lichidului între ţesut şi straturile de celule -
şi pentru obţinerea unei forme ideale a bontului, se va aplica terapia de compresie prin bandajare.
Pacienţii trebuie să înveţe să-şi îngrijească zilnic membrul rezidual:
• lavajul zilnic ( duş, baie ) cu apă caldă;
• să şteargă uşor cu mişcări circulare, pentru facilitareacirculaţiei sangvine;
• protejarea pielii împotriva deshidratării folosind o cremă puternic hidratantă (Stomic/
Stomiplus );
• exerciţii fizice pentru întărirea şi stabilizarea musculaturii membrului rezidual;
• gimnastică BÜRGER cu îndrumarea cadrului specializat;
Limitarea mobilităţii articulare care poate îngreuna sau chiar împiedica purtarea protezei.
Pentru accelerarea formării bontului este important purtarea bandajului compresiv cât
mai mult timp, cu pauze mici în care să lase pielea să respire (o dată/mai multe ori pe zi ).
Se va evita strangularea membrului, acest lucru poate duce la unele complicaţii grave.
Unele persoane au dureri sau jenă când bandajează bontul, mai ales la început; acest lucru este
normal. Înainte de aplicarea feşei, din poziţia culcat, se va ridica membrul rezidual deasupra
nivelului inimii menţinându-se 3-5 minute.
Indiferent de indicaţia operatorie, după amputaţie, în bont, în întregul segment restant au
loc modificări morfo – funcționale care trebuiesc dirijate în vederea obținerii bontului
protezabil, astfel încât între segmentul restant și proteză săfie o conexiune perfectă.
Fie căprotezarea este precoce ori după vindecarea bontului, pregătirea pentru protezare
se va face ținând cont de particularitățile clinico-fiziologice ale cazului și scopul ei este de
ameliorarea calităţilor tegumentelor, de întărire a musculaturii segmentului restant, de reglare a
circulației sangvine și limfatice, de obținere a mobilităţii normale în articulații.
În cazul amputațiilor membrului pelvin, dereglarea echilibrului musculaturii prin
modificarea centrului de greutate, duce la bascularea bazinului de partea segmentului amputat.
Aceasta impune, de la începutul reeducării funcționale, întărirea musculaturii bontului,
trunchiului și membrelor toracice, înlăturarea contracturilor musculare, consolidarea funcției
statico – dinamice a membruluiinferior sănătos.
În această perioadă indicată este terapia funcțională care realizează simultan reeducarea
și creșterea tonicității generale prin gimnastica activă, masaj, terapie ocupațională, fizioterapie
etc.
 Pregătirea pentru folosirea protezei.

După scoaterea firelor, daca plaga s-a vindecat:

- menținerea unui bandaj elastic strâns, fară cute și foarte bine modelat, prin
confecționarea protezei provizorii
- masajul de 2-4 ori/zi pentru activarea circulației sangvine și pentru reducerea congestiei
locale
- aplicațiile balneo – termo – terapice – aplicațiile cu parafină - electroterapie -
gimnastică activă și selectivă a muschilor cu încarcatură treptată –ergoterapie și terapie
ocupațională.
Masajul, atât pentru bontul recent cât și pentru cel vindecat, se vaface de 2-4 ori pe zi. El
constă într-un ansamblu de manipulări manuale sau mecanice, aplicate metodic pe tegumente,
care mobilizează sau nu țesuturile subiacente sau declanșeazăreflexe superficiale, profunde și la
distanță, cu efecte terapeutice locale sau generale.
Masajul are mai multe efecte : acţiune analgezică, acțiune decontracturantă, acțiune
trofică, acțiune de drenare si acțiune psihogenă. Aplicațiile balneo- termoterapice
sunt :hidroterapia, parafinoterapia, compresa fierbinte, băile de lumină parțială, soluxul.
Kinetoterapia se face prin programe de gimnastică generală și respiratorie, urmate de
programe de gimnastică selectivă, care urmărind ameliorarea funcției segmentului sau
segmentelor lezate, sunt alcătuite din mișcări cu finalitate directă. În acest scop se folosesc
totalitatea mijloacelor kinetoterapeutice : mișcări libere, contracții izometrice, posturi alternante,
mișcări active și cele cu rezistență.

Programul propriuzis

În prima lună:
Se lucrează pentru formarea şi modelarea bontului,ştergerea acestuia prin mişcări circulare
pentru favorizarea circulaţiei sangvine. Masajul are un rol foarte important menit să pregătească
bontul pentru protezare. Se aplică bandajul pentru protejarea şi formarea bontului,dar și
pregătirea acestuia pentru protezare. Pacientul va lucra de trei ori pe săptămană.
Exerciţii de posturări: pentru evitarea contracturilor şi a poziţiei vicioase a articulaţiilor:
-în poziţia culcat sau şezând cu genunchiul întins se apasă partea antero-superioară a
genunchiului şi se așează o pernă sub gambă pentru a facilita întinderea tendoanelor. Se menţine
poziţia 10-15 secunde. 3 serii a câte 10 repetări.
-din poziţia şezând, cu spatele drept, se întinde membrul rezidual contractând puternic
coapsa timp de 10-15 secunde. 3 serii a câte 8-10 repetări.
Se vor realiza exerciţii de abducţie şi adducţie; flexie si extensie;rotaţie internă şi rotaţie
externă.
Se vor realizaexerciţii de tonifiere ale membrului inferior sănătos:
-din decubit dorsal, se flectează membrul inferior existent şi se ridică bazinul, de pe
nivelul patului, menţinându-se poziţia timp de 10-15 secunde, 3 serii a câte 8-10 repetări. Din
cauza membrului amputat un diagnostic secundar care apare este o deformare a coloanei
vertebrale şi anume scolioza. Pe lângăaplicarea programului propriuzis se vor face şi exerciţii
pentru prevenirea sau corectarea acesteia.
 Stând pe scaun, braţul drept este ridicat şi se execută arcuirea acestuia către partea stângă,
controlând respiraţia.
Din poziţia stând, cu un baston aşezat diagonal la spate, este apucat cu mâna dreaptă de sus
şi cu mâna stângă de jos, se vor executa arcuiri. Se poate face acest exerciţiu prin aplicarea unor
benzi elastice cu rezistenţă diferită.
Din poziţia stând cu bastonul în mână apucat de ambele capete, se va executa ducerea
bastonului lateral stânga (braţul drept fiind ridicat, stângul lateral), concomitent cu răsucirea
trunchiului şi o uşoară aplecare spre stânga. Se execută de 3 ori a câte 10 repetări.
Din poziţia pe genunchi, cu sprijin pe palme, se va duce piciorul drept întins înapoi, cu
inspiraţie, revenire cu expiraţie.
Exerciţii de tonifiere a musculaturii membrului inferior amputat:
-din decubit ventral, cu membrele inferioare aliniate cu planul patului, se ridică membrul
restant spre tavan, contractând musculatura fesieră. Se va menţine ridicat timp de 5-10 secunde,
coborând- se lent şi relaxându-se. Se vor face3 serii a câte 10 repetări. În cazul în care pacientul
nu poate sta in decubit ventral, exerciţiile se vor executa stând pe picioare sau din decubit
lateral. Aceste exerciţii sunt mult mai eficiente prin aplicarea contraprizei (mâna
kinetoterapeutului) sau a unei greutăţi (sac de nisip).
Exerciţii de tonifiere a musculaturii membrelor superioare:
-din poziţia şezând, pacientul se va ridicat pentru a-şi aduce corpul într-o postură care să-i
confere mobilitate, sprijinindu-se pe mâini, cu coatele întinse. Mentinându-şi poziţia timp de 6-8
secunde.Pacientul va face 3 serii a câte 6-8 repetări.
- se recomandă executarea diferitelor exerciţii uşoare cu gantere/săculeți cu nisip.
Lunile 2-3:
Ridicarea în două cârje
După etapa secundară, pacientul va trece în a doua fază de recuperare; care presupune
aşezarea cârjelor aproape de marginea patului şi aplecarea înainte, mutându-și centrul de greutate
mai în faţă, uşurându-și astfel ridicarea în poziţia ortostatică.
Se recomandă apoi ca pacientul să se ridice uşor în picioare sprijinindu-se pe ambele cârje.
În acest caz, nu se recomandă folosirea cârjelor subaxilare la pacienţii protezaţi, din următoarele
cauze:
- schimbarea centrului de greutate care rezultă o poziţie vicioasă şi mers defectuos;
- strivirea anumitor nervi importanţi ceea ce va genera durere şi chiar leziuni permanente
la nivelul membrelor.

- Mersul cu cârje
În această etapă, pacientul va fi familiarizat cu mersul ajutător prin intermediul cârjelor,
etapă ce presupune:
 Plasarea cârjelor înainte, circa 30 cm.
 Se recomandă ca pacientul să facă un pas înainte cu membrul existent,
sprijinindu-se pe ambele cârje.
 Păşirea se va face până la nivelul cârjelor, sau dincolo de ele.

- Urcatul scărilor cu ajutorul cârjelor

Se recomandă aşezarea cârjelor pe prima treaptă urmată apoi de sprijinirea pe cârje, păşind
cu membrulexistent pe prima treaptă. Procesul se va repeta până când pacientul se va obișnui cu
mersul în cârje.
 Coborâtul scărilor cu ajutorul cârjelor:
 cârjele se vor menţine pe aceeași treaptă, pacientul se va sprijini peele după care se
păşeşte pe treapta de mai jos;
 se recomadnă să nu ţopăie;
 coborârea se va face mai întâi cu membrul existent.

Transferul din pat în cărucior şi invers- individual

Din pat în cărucior: căruciorul se va aşeaza lipit de pat, lângă membrul inferior existent şi
se vor bloca roțile.
Se așează o mână pe cărucior şi cealaltă pe marginea patului. Se apleacă înainte şi se va
ridica cu ajutorul membrului inferior existent, corpul transferându-se astfel în cărucior.
Din cărucior în pat: căruciorul se va aşeza lipit de pat pe partea membrului inferior
existent,transferând corpul în pat.

Transferul din pat în cărucior şi invers - asistat

Persoana care asistă, ridică pacientul de trenul superior cu priza sub axilă şi sub şezut.
Seva demonta braţul căruciorului dinspre partea patului.
După aplicarea progamului de recuperare menit să restabilească funcțiile organismului prin
diferite tipuri de exerciții, după 4 luni se vor lua măsurători pentru proteză, pacinetul fiind
pregătit fizic cât și psihic pentru învățarea mersului cu proteză.
După pregatirea bontului prin masaj, aplicarea bandajelor si programul de exerciţii se va
începe învăţarea mersului cu proteză.

Lunile 4-6:
Însuşirea corectă a fazelor de mers şi urcarea pe trepte cu corectarea poziţiei genunchiului.
Învăţarea şi corectarea mersului cu proteză prin dispozitive ajutătoare(cârje şi cadru de
mers).

Poziţionarea corectă:
Stând în ortostatism, extremitatea superioară a cârjelor va fi la 2-4 cm sub axilă, acestea
nu trebuie să facă presiune sub axilă. Mânerele cârjelor trebuie săfie situate la nivelul şoldurilor.
Coatele puţin îndoite când se va pune cârja în poziţia de utilizare. Cârjele se vor ţine lipite de
corp şi se vor folosi mâinile pentru a susţine greutatea corpului.

Mersul cu cârje:
Pacientul se va apleca, punând cârjele la un pas în faţa acestuia. Primul pas se va face prin
transferal greutăţii pe cârje, păşind prima dată cu piciorul protezat, urmat de cel sănătos, corpul
transferându-se printre cârje. Când piciorul sănătos atinge solul, se va pregăti următorul pas prin
ducerea cârjelor din nou cu un pas înaintea pacientului. Mersul se reia până când pacientul va
învăta mersul cu proteză ajutat de cârje.

Statul jos
Pacientul se apropie cu spatele de canapea, piciorul protezat se duce în faţă, iar cele 2 cârje
se vor tine într-o mână.Cealaltă mână se foloseşte pentru a simţi canapeaua, lăsându-se uşor în
jos, cele 2 cârje se vor pune la îndemană. Ridicarea se va face prin deplasarea uşoară la marginea
canapelei, cârjele fiind ţinute în mâna de partea piciorului sănătos,ridicandu-se pe piciorul
sănătos cu ajutorul mainii libere.

Urcatul si coborâtul scărilor

Urcarea se va face cu piciorul sănătos, coborârea cu cel protezat. La urcare greutatea este
susţinută de cele 2 cârje,va urca o treaptă cu piciorul sănătos, aducându-l pe cel bolnav ulterior.
La coborâre poziţionarea celor 2 cârje se face pe treaptă inferioara, iar coborârea cu piciorul
bolnav înainte. Apoi se coboarăpiciorul sănătos care va menţine greutatea corpului.
Exerciţii de încărcare a bontului în proteză prin urcarea si coborârea treptelor.
Abducţia şi adducţia prin prinderea piciorului de un scripete.
Mersul pe bicicleta ergonomică.Exerciţii combinate, executate pe rampă şi trecerea peste
diferite obstacole.
Execuţia pasului anterior şi posterior în ritm lent şi rapid.
Exerciţii complexe pentru reantrenarea musculaturii stabilizatoare şi a forţei musculare a
trenului superior şi inferior.
Exerciţii pentru dezvoltare echilibrului şi tonifierea musculaturii.
Exerciţii de ridicare din şezut de la diferite nivele cu ajutorul kinetoterapeutului.
Antrenarea unilaterală a trunchiului prin exerciţii de rotaţie cu ajutorul unor benzi elastice
cu rezistenţe diferite.
Mers cu proteză prin coborârea şi urcarea scărilor, pacientul susţinându-se cu mâinile de
bări.

Ergoterapiaeste o activitate reparatorie care folosește munca sau diverse activități

recreative în scop terapeutic. Aplicarea ei cere din partea pacientului convingerea ca rolul ei este
de neînlocuit în reabilitarea medicală, socială și profesională. Obiectivele urmarite prin
ergoterapie sunt : fizice, psihiatrice și psihologice.

Simetria mersului.
Cu cât amputaţia este mai proximală, cu atât înclinaţia pelvisului este mai mare.
Lungimea bontului nu corelează cu nici un alt parametru temporo-spaţial cinematic sau kinetic.
Astfel dacă lungimea femurului amputat este cel puţin jumătate din lungimea celui contralateral,
amputaţia transfemurală nu alterează dramatic mersul.
Pacienţii amputaţi prezintă momente de rotaţie internă scăzute la nivelul şoldului şi
genunchiului membrului amputat în timpul întoarcerilor. In acelaşi timp, se poate observa o
creştere a momentului de rotaţie externă de la nivelul şoldului contralateral în perioada de
inceput a sprijinului care este probabil o compensare a scăderii momentului de rotaţie internă de
la membrul amputat în perioada de sprijin tardiv a pasului anterior.
In timpul ocolirii obstacolelor, amputaţii cresc frecvenţa paşilor, viteza mersului şi flexia
genunchiului în perioada de swing pe membrul protezat. Flexia genunchiului protezat, în
amputaţiile transfemurale şi dezarticulările de genunchi, este insuficientă pentru a trece în
siguranţă peste obstacole, ceea ce duce la ocolirea lor. În perioada de iniţiere şi terminare a
mersului crește forţa de reacţiune plantară anteroposterioară şi translaţia centrului de presiune în
direcţia medio-laterală. Centrul de presiune se va muta anterior înaintea sprijinului unipodal pe
membrul protezat în timpul iniţierii şi rămâne posterior când se conduce cu membrul protezat.
 Forţa de reacţiune plantară şi echilibrul.
Balansul postural redus în timpul ortostatismului pe membrul sănătos apare şi înainte de
amputaţie din cauza durerii şi oboselii. După recuperare şi obişnuire cu folosirea protezei, se
constată o încărcare normală asociată cu balansul postural scăzut în ortostatismul biped şi
reîntoarcerea la stabilitatea posturală normală în timpul sprijinului unipodal.
Pacienţii amputaţi vor prezenta o scădere în forţa de reacţiune plantară anterioară
maximală şi forţa de frânare, o translaţie posterioară cât şi anterioară diminuată a centrului de
presiune, o viteză de iniţiere şi terminare a mersului, scăzută şi o translaţie medio-laterală
crescută a centrului de presiune. Mecanismele compensatorii principale sunt creşterea încărcării
unipodale şi a duratei de generare a forţei propulsive pe partea normală şi iniţierea mersului
preferenţial cu membrul protezat cât şi o perioadă prelungită de frânare cu membrul normal.
Limitările funcţionale şi strategiile de ajustare sunt la fel pentru amputaţiile deasupra şi sub
genunchi.