Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Analiza Sectorului de Sanatate
Analiza Sectorului de Sanatate
Banca Mondială
Regiunea Europa și Asia Centrală
Acronime
SSS Sub-secretar de stat
A-DRG Grupul Australian de Diagnoză
AID/IMAS Asociaţia pentru Implementarea Democraţiei/Promovarea Integrităţii în Sectorul Sănătăţii
SIDA Sindromul imunodeficitar dobândit
ANAF Agenţia Naţională de Administrare Fiscală
ANMDM Agenţia Naţională a Medicamentului
DGB Direcţia Generală pentru Buget
CADREAC Autorităţile de reglementare în domeniul produselor farmaceutice din statele UE asociate
CASAOPSNAJ Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Apărării, Ministerului Afacerilor Interne şi a
Ministerului de Justiţie
CASMTCS Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului
PR Primăria
TC Tomografie computerizată
CM Colegiul Medicilor
CJ Consiliul Judeţean
CJAS Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate
AJSP Autorităţile judeţene de sănătate publică
GD Grupul de Diagnoză
REM Reţeaua Europeană de Migraţie
UE Uniunea Europeană
UE-12 Statele membre UE din anul 2004 sau 2007 (Bulgaria, Republica Cehă, Estonia, Ungaria,
Letonia, Lituania, Polonia, România, Slovacia, Slovenia, Malta şi Cipru)
UE-15 Statele membre UE de dinainte de luna mai 2004 (Austria, Belgia, Danemarca, Finlanda,
Franţa, Germania, Grecia, Irlanda, Italia, Luxemburg, Olanda, Portugalia, Spania, Suedia şi
Marea Britanie)
TPS Tariful pe serviciu
PIB Produsul intern brut
GFATM Fondul Global de Combatere a Sindromului HIV/SIDA, a Tuberculozei şi Malariei
GMC Consiliul Medical General din Marea Britanie
PNB Produsul naţional brut
MG Medici generalişti (medici de îngrijire primară)
GR Guvernul României
SBG Studiul privind bugetele gospodăriilor
CAS Casa de Asigurări de Sănătate
HIV Virusul imunodeficitar uman
SNP Sănătate, nutriţie şi populaţie
HPV Virusul papiloma uman
RU Resurse umane
FMI Fondul Monetar Internaţional
SICSP Standardele internaţionale de contabilitate din sectorul public
OIS (ISO) Organizaţia Internaţională de Standardizare
TI Tehnologia informaţiei
ALAP Autorităţile locale ale administraţiei publice
DM Medicii
MFP Ministerul Finanţelor Publice
ii
MS Ministerul Sănătăţii
CNAS Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor
ONG Organizaţie neguvernamentală
INS Institutul Naţional de Sănătate
FNAS Fondul Naţional de Asigurări de Sănătate
CNAS Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
PNCT Programul Naţional pentru Controlul Tuberculozei
OCDE Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică
PNBCL Produsul naţional brut pe cap de locuitor
AMP Asistenţă medicală primară
DGMCIP Direcţia Generală de Metodologie Contabilă pentru Instituţii Publice ()
PCL Paritatea de cumpărare pe cap de locuitor
UPP Unitatea de Politici Publice
CCR Cadrul privind calitatea şi rezultatele
RSM Rata standardizată a mortalităţii
SICNAS Sistemul informatic al CNAS
TBC Tuberculoză
MGC Managementul global al calităţii
UK Marea Britanie
ONU Organizaţia Naţiunilor Unite
SUA Statele Unite ale Americii
USAID Agenţia pentru Dezvoltare Internaţională a Statelor Unite ale Americii
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
OMS-BADST Baza Europeană de Date privind Sănătatea pentru Toţi
iii
Mulţumiri
Prezentul raport referitor la sectorul sănătate face parte din analiza strategică şi funcţională
mai amplă a administraţiei publice centrale din România efectuată de Banca Mondială în
numele Comunităţii Europene şi a Guvernului României (GR), în conformitate cu
Memorandumul de înţelegere încheiat între acestea în luna iunie. După finalizarea primei
etape, această a doua etapă (din decembrie 2010 până în mai 2011) a cuprins sectorul sănătate
şi alte cinci sectoare.
Raportul a fost întocmit de o echipă principală alcătuită din Marcelo Bortman (coordonatorul
echipei Băncii Mondiale pentru Analiza funcţională din sectorul sănătăţii), Daniel Cotlear,
(economist coordonator în domeniul sănătăţii), Marko Vujicic (economist senior), Richard
Florescu (coordonator senior de operaţii), Bogdan Constantinescu (specialist superior în
management financiar), Antonio Duran, Arturo Alvarez, Ruth Lopert şi Robert Dredge
(consultanţi internaţionali), Cosmin Popa, Cristina Petcu, Dan Sava şi Irina Stamate
(consultanţi locali), precum şi de o echipă de la Centrul de Politici şi Servicii de Sănătate.
Suportul de management şi administrativ a fost asigurat de Raluca Banioti şi George
Moldoveanu. Printre colegii noştri care au revizuit raportul se numără Armin Fidler, Mukesh
Chawlah şi Aura Răducu. În afară de aceasta, echipa a beneficiat de comentarii din partea lui
Agnes Couffinhal, Daniel Dulitzky, Antonio Giuffrida, Owen K. Smith, Son Nam Nguyen şi
Jesko Hentschel.
Raportul reprezintă rezultatul colaborării strânse dintre echipă şi Ministerul Sănătăţii (MS),
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), Ministerul Finanţelor Publice, Comisia
Naţională de Acreditare a Spitalelor, administraţiile locale şi alţi factor majori implicaţi în
proces. Echipa îşi exprimă gratitudinea îndeosebi pentru susţinerea puternică şi comentariile
tehnice oferite de: dl. Cseke Atilla (ministrul sănătăţii); dl. Raed Arafat (sub-secretar de stat,
MS); dl. Virgil Păunescu (consilier prezidenţial pe probleme de sănătate); dl. Lucian Duţă
(preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate); dl. Cristian Vlădescu (director
general al Şcolii Naţionale de Management şi Dezvoltare Profesională în Domeniul Sănătăţii
Publice); d-na. Angela Carabaş (director general al Direcţiei Trezorerie şi Datorie Publică din
cadrul Ministerului Finanţelor Publice); dl. Călin Alexandru (director general al Direcţiei de
Asistenţă Medicală, MS); dl. Şerban Cerkez (coordonatorul Analizei funcţionale a sectorului
sănătate din cadrul Secretariatului General al Guvernului României) şi dl. Dan Şerban
(preşedintele Comisiei Naţionale de Acreditare a Spitalelor). De asemenea, mulţumim
reprezentanţilor Ministerului Economiei şi Finanţelor, ai Ministerului Sănătăţii şi ai Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate, precum şi ai altor autorităţi pentru disponibilitate şi
pentru sprijinul pro-activ acordat.
iv
CUPRINS
REZUMAT ..........................................................................................................................................VI
INTRODUCERE................................................................................................................................... 1
1. PERFORMANŢA SECTORULUI SĂNĂTĂŢII: DIFICULTĂŢI ŞI REALIZĂRI ................ 5
1.1. PROBLEMA DEMOGRAFICĂ .................................................................................................... 5
1.2. REZULTATELE DIN SĂNĂTATE EVALUATE COMPARATIV CU CELE ALE ALTOR STATE
EUROPENE ........................................................................................................................................... 7
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate ............................................................ 10
1.3. ECHITATEA ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ÎNGRIJIREA MEDICALĂ ................................................... 11
2. FURNIZAREA SERVICIILOR ÎN ROMÂNIA ......................................................................... 15
2.1. INTRODUCERE; OBIECTIVELE STUDIULUI ............................................................................ 15
2.2. NEVOILE DE SĂNĂTATE COMPARATIV CU FURNIZAREA ŞI CEREREA GLOBALĂ DE SERVICII
16
Principalele cauze ale mortalităţii ............................................................................................... 17
Îngrijirea medicală pentru categorii specifice de vârstă ............................................................. 18
2.3. PREZENTARE GENERALĂ A SERVICIILOR DE SĂNĂTATE ...................................................... 19
Prezentare generală a serviciilor pentru populaţie ..................................................................... 20
Prezentare generală a serviciilor personale ................................................................................ 23
2.4. ORGANIZAREA ŞI ADMINISTRAREA PRODUCŢIEI DE SERVICII ............................................. 26
Repartizarea geografică echilibrată ............................................................................................ 26
Fragmentarea instituţiilor furnizoare de servicii: reţelele şi continuitatea îngrijirii medicale... 28
Urgenţele ...................................................................................................................................... 29
Facilităţi inovatoare....................................................................... Error! Bookmark not defined.
Administrarea facilităţilor de furnizare a serviciilor ................................................................... 31
2.5. ASPECTE RELEVANTE PRIVIND SISTEMELE INFORMATICE ................................................... 32
2.6. RECOMANDĂRI ŞI CONCLUZII .............................................................................................. 32
REFERINŢE ........................................................................................................................................ 34
3. FINANŢARE .................................................................................................................................. 38
3.1. TENDINŢE GENERALE ÎN FINANŢARE ................................................................................... 38
3.2. MANAGEMENT FINANCIAR .................................................................................................. 42
3.3. FONDURILE COMUNE DE RISC ŞI CHELTUIELILE ASOCIATE ................................................. 51
3.4. PLĂŢILE PENTRU FURNIZORI ................................................................................................ 54
v
REZUMAT
Prezentare succintă: Această Analiză funcţională a fost efectuată de o echipă a Băncii la solicitarea Guvernului
României. Ca punct de plecare, aceasta arată că: (i) rezultatele din domeniul sănătăţii din România sunt în
urma celor din UE; (ii) utilizatorii sunt nemulţumiţi de lipsa de receptivitate – cozi lungi, plăţi informale,
tratament nepoliticos al pacienţilor, condiţii necorespunzătoare de igienă, lipsa lucrărilor de întreţinere şi
încălcarea măsurilor de siguranţă; (iii) categoriile sărace şi alte categorii defavorizate (cum ar fi comunităţile
de romi) suferă de o lipsă severă de acces la servicii; şi (iv) reducerea veniturilor fiscale din perioada 2008-
2010 a scos la iveală carenţele controlului financiar din sectorul sănătăţii. Analiza examinează în detaliu patru
funcţii din sectorul sănătăţii: furnizarea de servicii, finanţarea, administrarea şi resursele (inclusiv cele de
produse farmaceutice). În baza constatărilor făcute, este prezentată o strategie bazată pe piloni naţionali care
se va axa pe: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea reţelei de servicii de sănătate
şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii) creşterea serviciilor preventive şi a echităţii. Pentru ca
orice extindere a sectorului să fie viabilă, vor trebui stabilite o serie de condiții preliminare, inclusiv o strategie
de dezvoltare a sectorului privat, un control fiscal mai strict, un sistem de evaluare a tehnologiei din domeniul
sănătăţii şi un management consolidat în agenţiile principale.
Cât de bună este starea de sănătate a populaţiei din România? Răspunsul la această întrebare
depinde de reperul de comparaţie. Având în vedere faptul că România a aderat de curând la
Uniunea Europeană (UE), este relevant să comparăm România cu celelalte state UE. Totuşi,
este la fel de important să ţinem seama de faptul că România (cu un venit pe cap de locuitor
de 7.500 USD în anul 2009) este considerabil mai săracă decât media UE (cu un venit pe cap
de locuitor de 32.845 USD în acelaşi an) şi că nivelul de venit al unei ţări este corelat cu
starea de sănătate a populaţiei acesteia. Studiul de faţă a constatat că – chiar dacă rezultatele
din sănătate înregistrează îmbunătăţiri şi decalajul dintre România şi UE se diminuează, la
anumiţi indicatori majori, rezultatele înregistrate în sectorul sănătăţii din România rămân
semnificativ în urma celor din statele membre UE.1 Mai exact:
1
De asemenea, acesta constată că indicatorii de sănătate sunt apropiaţi de media ţărilor cu un nivel similar de
venit.
vi
Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut, ajungând
la 69,9 ani pentru bărbaţi şi la 77,5 ani pentru femei. De asemenea, s-a înregistrat o
reducere uriaşă a probabilităţii de deces înainte de vârsta de 5 ani (scăzând până la 12
decese la 1.000 de) naşteri vii şi a mortalităţii maternale (în prezent înregistrându-se
21,1 decese maternale la 100.000 de naşteri vii). În cadrul acestor indicatori globali
din prezentul rezumat, România reduce diferenţa istorică mare şi încă semnificativă
dintre aceasta şi media ţărilor UE, însă speranţa sa de viaţă rămâne semnificativ în
urma speranţei medii de viaţă din UE de 76,5 ani pentru bărbaţi şi 82,6 ani pentru
femei.
Problemele legate de acest aspect tind să fie cele care sunt semnalate cel mai adesea în presă,
printre care se numără cozile mari şi pacienţii nemulţumiţi deoarece nu au putut obţine
serviciile de diagnosticare sau medicamentele de care au nevoie. Utilizatorii se plâng adesea
de faptul că sunt umiliţi atunci când au de-a face cu sectorul sănătăţii – există puţine
alternative în cadrul sistemului iar furnizorii nu depun adesea nici un efort pentru a fi atractivi
sau a veni în întâmpinarea utilizatorilor (de unde provin şi problemele de curăţenie sau de
lipsă de întreţinere).2 Persistenţa plăţilor informale constituie o problemă nu numai datorită
costurilor pe care le implică acestea pentru utilizatori ci şi pentru că acestea reflectă o lipsă de
preocupare faţă de drepturile pacienţilor şi de libertatea furnizorilor de a decide asupra
calităţii serviciilor pe care le oferă pacienţilor. Sondajele sugerează faptul că plăţile informale
sunt percepute pe larg în special pentru servicii spitaliceşti; peste 60% dintre pacienţii
spitalizaţi fac plăţi informale. ―Receptivitatea‖ faţă de drepturile pacienţilor este greu de
măsurat şi de cotat, însă o astfel de tentativă din partea ―Indexului Euro al consumatorului de
2
Furnizarea de către sectorul privat este redusă. Numai 3 % din consultaţii (sau 6% din familiile din cea mai
înstărită cincime) au loc într-o clinică&un cabinet privat.
vii
sănătate pe anul 2009‖ a clasat România pe locul 32 din cele 33 de state europene la acest
capitol.
Cât de echitabil este sistemul de îngrijire a sănătăţii? Cele mai recente date disponibile sunt
preluate din Studiul privind bugetele gospodăriilor (SBG) din anul 2008. Din datele SBG, se
pot trage mai multe concluzii:
Politica guvernului este aceea de a subvenţiona serviciile (astfel că, teoretic, nu există
coplată pentru servicii) şi de a subvenţiona parţial o mare varietate de produse
farmaceutice pentru întreaga populaţie. În afară de aceasta, categoriile sărace sunt
scutite în mod explicit de plăţi, însă dovezile de care dispunem sugerează faptul că
această politică nu este eficientă în ceea ce priveşte protejarea populaţiei sărace şi a
altor grupuri vulnerabile faţă de dificultăţile financiare.
viii
În timp ce în unele ţări bolile conduc la sărăcie din cauza costurilor ridicate ale
îngrijirii medicale suportate de pacienţi din propriile buzunare, în România, principala
problemă o constituie mai degrabă lipsa de acces la aceasta decât costurile financiare
ridicate. Un studiu bazat pe datele unui sondaj efectuat pentru perioada 1999 - 2004 a
măsurat impactul plăţilor pentru asistenţă medicală asupra sărăciei. În anul 1999,
plăţile pentru asistenţă medicală au adus 1,2 % din populaţie sub limita sărăciei, în
timp ce în anul 2004 acestea au adus 0,4 % din populaţie sub această limită.
Sustenabilitatea financiară
Între anii 2005 şi 2008, veniturile sectorului de sănătate publică au crescut rapid, cu o rată
nominală medie de 23% pe an, o rată de creştere mult mai rapidă decât cea a veniturilor
publice globale. Nevoile de finanţare ale sectorului sănătăţii au crescut cu o rată şi mai
rapidă, datorită unui număr de factori, printre care se număra creşterea numărului de
medicamente eligibile pentru subvenţionare şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele
compensate. În momentul în care criza financiară din anul 2008 a forţat guvernul să reducă
cheltuielile publice, sectorul sănătăţii a fost incapabil să-şi controleze cheltuielile şi, în loc de
aceasta, a acumulat datorii faţă de furnizorii de medicamente şi faţă de alţi furnizori. Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) a ajuns de la înregistrarea unui surplus mic în
anii 2006 şi 2007 la înregistrarea unor deficite crescute în anii 2008 şi 2009. Rezervele CNAS
erau insuficiente pentru acoperirea întregului deficit şi, până la mijlocul anului 2010, CNAS
acumulase datorii foarte mari (mai ales faţă de furnizorii de medicamente). Guvernul a
aprobat un transfer special pentru achitarea acestei datorii însă, odată ce aceasta a fost plătită,
creditorii s-au înfăţişat cu cereri suplimentare. Ulterior, auditorii au descoperit că spitalele şi
farmaciile îşi vânduseră produsele şi serviciile, însă facturile nu fuseseră contabilizate de
către casele judeţene de asigurări, deoarece acestea ar fi depăşit plafoanele prevăzute în
bugetele acestora.
După revoluţia din anul 1989, România a demarat o reformă a sistemului său fiscal
centralizat. Schimbările introduse pe parcursul primului deceniu de la revoluţie au fost
consolidate şi aprofundate prin Legea privind asigurările de sănătate din anul 1997 şi prin
Legea privind reforma în sănătate din anul 2006. Scopul reformei era acela de a crea un
sistem de asigurări sociale de sănătate descentralizat şi pluralist, în cadrul căruia cetăţenii
urmau să contribuie în baza veniturilor obţinute de aceştia la fondurile pentru asigurări de
sănătate care urmau să achiziţioneze servicii de la furnizorii de servicii de sănătate pe o piaţă
pe care calitatea şi siguranţa ar fi reglementată cu atenţie de către o entitate independentă.
Chiar dacă s-au realizat progrese semnificative în ceea ce priveşte direcţionarea sistemului
spre această viziune, multe dintre trăsăturile vechiului sistem persistă şi nu au fost create
unele capacităţi vitale pentru a-i da posibilitatea noului sistem să funcţioneze eficient.
ix
ministerul şi cele 42 de direcţii de sănătate publică judeţene continuă să fie răspunzătoare de
funcţionarea spitalelor publice şi sunt adânc implicate în finanţarea activităţilor bazate pe
tehnologie avansată din cadrul sectorului prin intermediul unui număr anormal de mare de
―programe naţionale de sănătate.‖ Aceste responsabilităţi au distras atenţia Ministerului
Sănătăţii (MS) de la necesitatea de dezvoltare a capacităţii sale în domeniul politicilor şi
reglementării şi, drept urmare, unitatea sa de elaborare a politicilor dispune de personal
insuficient iar reglementarea calităţii este aproape inexistentă. Pe parcursul anului 2010, MS a
relansat procesul de reformă prin descentralizarea responsabilităţii managementului spitalelor
de nivel inferior (360 din cele 432 spitale publice) către autorităţile locale. Acesta este un pas
important care va degreva ministerul de povara gestionării unităţilor mai mici, dar îşi va
menţine rolul de furnizor de servicii, fiind în continuare responsabil de spitalele mai mari şi
de programele naţionale de sănătate bazate pe tehnologii avansate.
Reţeaua de furnizare a serviciilor de sănătate este puternic polarizată către asistenţa în regim
de spitalizare. Moştenirea rămasă din perioada comunistă includea un număr mare de spitale
şi de paturi de spital care funcţionau în cadrul unei structuri fragmentate şi cu o dezvoltare
insuficientă a diferitelor niveluri de asistenţă medicală. România are o rată crescută de
spitalizare. Chiar dacă politica guvernului stabilită pe parcursul ultimului deceniu a fost aceea
de a reduce recursul la servicii spitaliceşti şi sporirea utilizării medicilor de familie şi a
serviciilor ambulatorii, s-au înregistrat progrese nesemnificative până în prezent în ceea ce
priveşte punerea în practică a acestei schimbări. Chiar dacă numărul paturilor de spital pentru
afecţiuni acute s-a redus, România continuă să aibă peste 5 paturi la 1.000 de locuitori
comparativ cu 4 paturi la 1.000 de locuitori pentru populaţia din UE. Serviciile de asistenţă
medicală primară sunt furnizate de aproximativ 10.000 de medici de familie care operează în
calitate de practicieni independenţi. În anul 2010, spitalele au consumat peste 50% din
bugetul public pentru sănătate, în timp ce asistenţa medicală primară a beneficiat de mai puţin
de 7 % (atingând un maxim de 9 % în anul 2008). În anul 2010, a fost emisă Strategia
naţională pentru raţionalizarea spitalelor şi a fost iniţiată implementarea acesteia.
Chiar dacă aproape întreaga populaţie a României de 22 milioane de locuitori are dreptul la
beneficii, un număr estimat de 11 milioane de locuitori nu achită contribuţii la asigurările
sociale de sănătate, fie pentru că sunt scutiţi în mod formal de plată (printre care se numără
x
pensionarii, şomerii, deţinuţii, personalul militar, persoanele aflate în concediu medical sau
concediu de maternitate şi elevii/studenţii) fie pentru că activează în sectorul muncii la negru
şi nu contribuie. Pentru cei angajaţi legal, rata globală a contribuţiei la asigurări, calculând
angajatorii şi angajaţii la un loc, este în prezent de 10,7 % din salariul unui contribuabil.
Aceasta a fost redusă de la 14% în 2008 şi, în raport cu standardele europene, în prezent
aceasta este relativ scăzută. În anul 2010, s-a adoptat legislaţia care extindea contribuţiile
pentru un număr suplimentar de 3,5 milioane de persoane, inclusiv pentru pensionarii cu
venituri care depăşeau un anumit plafon. În prezent, se aşteaptă ca şi consiliile locale să
contribuie la finanţarea spitalelor care se află sub administrarea acestora. În prezent, se
dezbate în Parlament legea privind coplata şi se preconizează ca aceasta să înceapă să fie
aplicată începând din anul 2011. O parte semnificativă a bugetului pentru sănătate este
finanţată prin accizele aplicate ţigărilor şi produselor alcoolice şi prin impozitele generale,
incluzând, în anul 2010, programele naţionale de sănătate şi plata datoriilor către firmele
producătoare de produse farmaceutice şi alţi furnizori.
Cele mai multe comparaţii sugerează faptul că România cheltuieşte mai puţin pentru sănătate
comparativ cu alte ţări. Potrivit statisticilor oficiale, România cheltuieşte puţin sub 5% din
PIB pentru sănătate, comparativ cu o medie europeană de 6,5% şi cu o medie de 8,7 % la
nivelul ţărilor UE. O parte din această diferenţă provine din cheltuielile publice relativ
scăzute ale României din sectorul sănătate. Statisticile oficiale referitoare la cheltuielile
private arată faptul că numai 18% din cheltuielile pentru sănătate din România provin din
sectorul privat, procent care este foarte scăzut comparativ cu Bulgaria (41%), Polonia (28%)
şi alte ţări învecinate. Este posibil ca aceste cifre pentru România să subestimeze amploarea
plăţilor informale, însă, chiar dacă se utilizează estimări mai mari pentru cheltuielile private,
comparativ, acestea din urmă rămân relativ scăzute. Este necesară o strategie pe termen lung
pentru sectorul sănătăţii; aceasta ar trebui să combine o creştere măsurată a finanţării publice
destinate acestui sector cu un impuls puternic pentru creşterea finanţării private. Strategia ar
trebui de asemenea să includă măsuri pentru sporirea eficienţei sectorului sănătăţii, precum şi
măsuri compensatorii pentru populaţia săracă.
Factorii de decizie se confruntă cu un obstacol care face dificilă aprobarea unei asemenea
strategii pe termen lung. O parte din problemă rezidă în existenţa percepţiilor foarte diferite
cu privire la sursa problemelor, iar cealaltă parte în punctele slabe ale instituţiilor şi
capacităţile care ar fi necesare pentru implementarea acestei strategii. În rândul factorilor de
decizie din România coexistă două viziuni diferite legate de problemele de finanţare din
sectorul sănătăţii. Cele două viziuni derivă din diagnosticul diferit cu privire la evoluţia
finanţării în sănătate din ultimii ani şi au dus la o lipsă de încredere şi de dialog între cele
două grupuri. Primul punct de vedere – susţinut de autorităţile de finanţare—este acela că
sectorul sănătăţii nu deţine controlul asupra propriilor cheltuieli. Cheltuielile publice au
crescut semnificativ în anii din urmă. Cu toate acestea, în momentul în care criza financiară a
lovit România, a fost foarte dificil să se reducă cheltuielile din sectorul sănătăţii, deoarece
xi
acesta suporta cheltuieli ascunse semnificative care s-au transformat în arierate şi care
trebuiau acoperite de către Ministerul de Finanţe. Potrivit acestei perspective, sectorul
sănătăţii refuză să recunoască limitele de finanţare impuse de resursele financiare limitate ale
guvernului
Cel de al doilea punct de vedere – susţinut de oficialităţile din sectorul sănătăţii – este acela
potrivit căruia sectorul a avut de suferit de pe urma schimbării arbitrare a regulilor de către
autorităţile financiare. Susţinătorii acestui punct de vedere afirmă că reformarea post-
comunistă a sectorului sănătăţii a creat un sistem de asigurări sociale de sănătate finanţat prin
impozitul pe salarii grevat, aprobat de parlament în mod independent faţă de restul bugetului
public, destinat să fie o sursă de venit permanentă pentru sector. Cu toate acestea, procentajul
din impozitul pe salarii alocat sectorului sănătăţii a fost redus semnificativ pe parcursul anilor
de creştere economică şi nu a fost readus la nivelul precedent pe parcursul încetinirii creşterii
economice, ducând la o reducere abruptă a procentului din cheltuielile guvernamentale totale
alocat sectorului sănătăţii. Mai mult decât atât, colectarea veniturilor, care în trecut se făcea
de către CNAS, se face în prezent de către o agenţie a Ministerului Finanţelor Publice. Un
nou mecanism automatizat, stabilit din februarie 2011, permite sectorului sănătăţii să obţină
informaţii cu privire la contribuţii independent de ANAF, ceea ce sporeşte responsabilizarea
sistemului de colectare. Oficialităţile din sectorul sănătăţii susţin de asemenea că deciziile
adoptate în afara sectorului sănătăţii (implicând eliminarea plafoanelor impuse
medicamentelor pentru tratament ambulatoriu şi creşterea abruptă a salariilor) în cadrul
ultimei curse electorale din anul 2008 au dus la o creştere forţată a cheltuielilor şi nu au fost
însoţite de o creştere corespunzătoare a bugetului sectorului sănătăţii.
Datorită acestor puncte de vedere divergente cu privire la sursa problemei, s-au înregistrat
progrese nesemnificative în ceea ce priveşte elaborarea unei strategii pe termen lung pentru
sector. Oficialităţile din sectorul sănătate speră în permanenţă că ―anul viitor‖ vor primi o
creştere bugetară substanţială şi refuză să se concentreze asupra elaborării strategiei pentru
sporirea implicării sectorului privat în sănătate. În acest timp, autorităţile financiare nu sunt
dispuse să aibă în vedere creşterea bugetului pentru sectorul public până în momentul în care
mecanismele de control nu sunt consolidate şi nu sunt reduse ineficienţele. Din cauza acestui
dezacord continuu asupra acestor aspecte, nu a început să se elaboreze nici o strategie în
cadrul sectorului privat al sănătăţii şi o mare parte din creşterea finanţării private a constat din
plăţi informale, care duc la ineficienţă şi inechitate, deoarece acestea nu pot fi reglementate
sau finanţate prin asigurare privată şi nu sunt luate măsuri compensatorii în favoarea
populaţiei sărace.3
3
O excepţie parţială o reprezintă Legea privind coplata în sistemul medical care a fost înaintată parlamentului
de curând. Chiar dacă aceasta este considerată ca un pas în direcţia corectă, este de asemenea considerată ca a fi
ratat oportunitatea de a îmbunătăţi stimulentele pentru furnizori, de a reduce intervenţiile cu costuri ridicate şi de
a dezvolta un sistem complementar de asigurări privat.
xii
Orice strategie pe termen lung pentru a sectorului va trebui să răspundă la trei seturi de
probleme: a) necesitatea îmbunătăţirii guvernării şi managementului; b) necesitatea
eficientizării reţelei de servicii şi dezvoltarea sistemelor de asigurare a calităţii; şi c)
necesitatea întăririi serviciilor preventive şi a sporirii echităţii în cadrul sistemului. Fiecare
dintre aceste dificultăţi este analizată în cele ce urmează, împreună cu câteva opţiuni posibile
de reformă. Capitolul 6 (care începe la pagina 118) include o matrice mai detaliată a
concluziilor şi recomandărilor cu privire la aceste trei seturi de dificultăţi, cu obiective,
acţiuni succesive, legături cu funcţiile de sănătate, priorităţi, perioade de implementare,
repartizarea responsabilităţilor, indicatori de randament, rezultate şi niveluri de resurse
financiare.
România a adoptat deja reglementări privind stabilirea unui proces modern de elaborare a
politicilor. Hotărârea de guvern nr. 775/2005 a reglementat formularea şi monitorizarea
politicilor publice, Hotărârea de guvern nr. 1361/2006 a reglementat întocmirea notelor de
fundamentare iar Ministerul Sănătăţii elaborează un plan strategic o dată la doi ani. În pofida
acestor măsuri formale, am constatat neajunsuri în cadrul procesului de planificare strategică.
De exemplu, conţinutul planului strategic corespunde mai degrabă unui plan de afaceri decât
unui document adecvat de politici şi strategii. De asemenea, am constatat că procesul prin
care s-a formulat Planul strategic de sănătate pentru perioada 2011-2013 a reprezentat un
canal cu sens unic, de la vârf spre bază, dezvoltat de Unitatea de Politici Publice (UPP) din
cadrul MS aflată sub îndrumarea secretarului general. Acest proces nu a fost utilizat pentru
încurajarea schimburilor de idei, iar documentaţia pare a fi scrisă în cea mai mare parte cu
scopul de a îndeplini cerinţele de planificare bugetară. Nici CNAS şi nici un alt factor major
implicat nu pare să fi contribuit la adoptarea acestor decizii şi puţinele date existente nu au
fost utilizate suficient la negocierea contractului-cadru la nivel naţional. Nici o unitate,
compartiment sau direcţie din cadrul MS nu este responsabilă de analiza datelor din sănătate.
Unitatea analitică de 30 de persoane din cadrul CNAS se dedică în cea mai mare parte
verificării calităţii informaţiilor financiare înaintate de furnizorii de servicii de asistenţă
medicală. În cadrul acestei analize, facem o serie de recomandări cu privire la îmbunătăţirea
calităţii politicilor formulate, prin includerea unui proces deschis şi complex de elaborare a
politicilor. Având în vedere că alegerea direcţiei pentru sector reprezintă o atribuţie majoră
îndeplinită de ministrul sănătăţii, viziunea acestuia trebuie să fie comunicată în mod deschis
şi transparent cetăţenilor şi altor factori implicaţi din domeniul sănătăţii, pentru ca aceasta să
fie încununată de succes. Acest lucru se poate realiza prin: (i) informarea tuturor asupra
priorităţilor din sănătate prin intermediul unui document de politică corespunzător care să fie
xiii
distribuit pe larg în rândul tuturor factorilor din sănătate şi al publicului larg şi prin crearea
unui consiliu/comisii de sănătate care să stabilească consensul şi să implementeze propunerile
corespunzătoare de politici; (ii) reducerea legislaţiei ad hoc, făcută în ultimul moment
(ordonanţele de urgenţă), deoarece acestea adesea îi împiedică pe factorii implicaţi din
sănătate să poată contribui la elaborarea politicilor; (iii) elaborarea unei strategii de
comunicare corespunzătoare a Ministerului Sănătăţii care să explice viziunea şi obiectivele
reformei; şi (iv) întărirea departamentelor principale din cadrul MS, în special a UPP, care
dispune de un număr insuficient de personal cu competenţele adecvate pentru a spori
capacitatea de elaborare şi de furnizare de politici.
Evoluţia cheltuielilor pentru sănătate pe parcursul ultimilor ani a demonstrat că, fără un
control atent, cheltuielile pot creşte într-un mod exploziv. Pe termen scurt, dificultatea constă
în întărirea controalelor financiare. Pe termen lung, dificultatea stă în dezvoltarea unor
sisteme capabile să stabilească priorităţi în ceea ce priveşte utilizarea noilor tehnologii şi
produse farmaceutice în conformitate cu finanţarea disponibilă.
În anii 2009 şi 2010, s-au înregistrat cheltuieli însemnate în sector, care au depăşit bugetul
aprobat, cu precădere pentru produse farmaceutice şi servicii spitaliceşti. S-au acumulat
arierate foarte însemnate şi, timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut amploarea reală a acestei
probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI şi al UE, a elaborat o serie de măsuri pentru
exercitarea mai eficientă a controlului asupra cheltuielilor din sănătate. În ultimele luni,
printre acestea a fost inclusă reducerea numărului pacienţilor internaţi în spitale cu 10% faţă
xiv
de nivelul anului 2010 şi reducerea plafonului preţului plătit de guvern pentru medicamente
în cadrul programelor naţionale de sănătate. Guvernul implementează de asemenea un sistem
ambiţios de tehnologie informatică în cadrul CNAS pentru monitorizarea şi sporirea
eficienţei cheltuielilor din sănătate. Se vor pune în aplicare controale suplimentare în viitorul
apropiat, care vor include: (i) stabilirea de plafoane indicative pentru serviciile trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medici ca aceştia să se încadreze în
aceste plafoane de prescriere a medicamentelor; şi (ii) reducerea numărului medicamentelor
compensate şi gratuite aprobate în anul 2008, în scopul, direcționării, pe cat posibil, către
medicamentele generice.
O trăsătură neobişnuită a sectorului sănătăţii din România o reprezintă existenţa unui număr
masiv de programe naţionale de sănătate. Aceste programe au crescut într-un ritm mult mai
rapid faţă de oricare alt articol inclus în bugetul pentru sănătate, buget care este echivalent cu
aproape o cincime din totalul cheltuielilor pentru sănătate şi de 2,3 ori mai mare decât bugetul
total pentru asistenţă medicală primară. În cadrul programelor naţionale de sănătate sunt
reunite trei grupe de programe. Prima grupă este alcătuită din programele de prevenire şi de
promovare, care consumă o foarte mică parte din finanţarea totală. Cea de a doua grupă este
alcătuită din programe pentru combaterea bolilor transmisibile, inclusiv a HIV/SIDA şi TBC,
care împreună consumă aproximativ 10% din bugetul programelor naţionale. În numeroase
ţări din Europa de Est, aceste două grupe de programe sunt centralizate şi reprezintă o
prioritate crescută în cadrul ministerelor sănătăţii. În România, există o a treia grupă de
programe care este alcătuită din afecţiuni şi tratamente cu costuri ridicate şi incidenţă redusă
şi acestea constituie partea leului în cadrul programelor naţionale. Printre acestea se numără
cancerul (31% din bugetul total al programelor naţionale), diabetul zaharat (13%),
transplantul de organe şi ţesuturi (2%) şi dializa renală (23%). Aceste programe sunt finanţate
de către MS şi CNAS şi beneficiază de un tratament special. Nu numai că li se acordă o
prioritate bugetară înaltă dar au fost şi scutite de reduceri pe parcursul crizei financiare din
anul 2009. De asemenea, acestea sunt exceptate de la reglementările care prevăd coplata de
către utilizatori şi de la practica de favorizare a medicamentelor generice şi tind să implice
tehnologii noi cu costuri ridicate fără o evaluare adecvată a tehnologiei din sănătate. În cadrul
acestei analize funcţionale, recomandăm mai întâi direcţionarea programelor naţionale de
sănătate astfel încât acestea să pună accentul pe prevenirea bolilor netransmisibile si a
cancerului de col uterin, precum şi pe controlul bolilor infecţioase şi, în al doilea rând,
transformarea altor programe naţionale de sănătate care finanţează în prezent intervenţiile cu
costuri ridicate şi incidenţă redusă într-un fond special destinat bolilor cu efecte catastrofale,
cu un plafon bugetar clar şi cu reguli de transparenţă în adoptarea deciziilor.
xv
naţionale integrate privind medicamentele; (ii) revizuirea listei actuale de compensare, în
vederea eliminării articolelor pentru care există puţine dovezi referitoare la eficacitatea şi
eficienţa de cost a acestora, şi garantarea faptului că medicamentele incluse în sub-grupele de
afecţiuni specifice sunt eficace şi eficiente din punctul de vedere al costurilor şi dispun de
indicaţii corespunzătoare înregistrate; (iii) introducerea evaluărilor tehnologiei medicale
(ETS) ca o condiţie preliminară pentru medicamentele care sunt incluse pe lista de
compensare; (iv) introducerea evaluărilor obligatorii ale impactului asupra bugetului şi
utilizarea mecanismelor de împărţire a riscurilor (AIR) pentru toate medicamentele noi pentru
care se anticipă costuri ridicate sau o utilizare crescută; (v) introducerea campaniilor de
conştientizare a consumatorilor cu privire la siguranţa şi calitatea medicamentelor generice, la
costurile reale ale medicamentelor şi la posibilităţile consumatorilor de a face economii în
farmacii prin alegerea medicamentelor generice; (vi) introducerea coplăţilor forfetare pentru
sporirea accesibilităţii, certitudinii şi echităţii; şi (vii) introducerea bugetelor indicative
individuale de prescriere, simultan cu monitorizarea comportamentului de prescriere al
medicilor şi transmiterea rezultatelor către cei care prescriu medicamente.
Sistemele de plată actuale creează stimulente financiare care sunt contrare politicii declarate a
guvernului, acelea de reducere a utilizării serviciilor spitaliceşti şi de creştere utilizării
serviciilor de asistenţă medicală primară şi serviciilor specializate din ambulatoriu. Printre
astfel de exemple se numără următoarele:
xvi
Numeroşi medici de familie lucrează numai câteva ore pe zi şi ar putea să-şi mărească
considerabil volumul de servicii. Acest lucru se datorează parţial ponderii mici din
veniturile lor care sunt plătite din tarifele pentru servicii, dar în mare parte din cauza
plafonului maxim normativ privind numărul de vizite ale pacienţilor pentru care pot
încasa zilnic. Există deja planuri de creştere a tarifului pentru componenta de servicii
a veniturilor medicilor de la 30 la 50 %, dar dacă nu se elimină şi plafonul normativ,
ei nu vor putea fi receptivi la aceste stimulente.
Medicii nu au nici un stimulent pentru a limita trimiterile pentru că pot încasa pentru
fiecare trimitere, nu primesc nici o sancţiune pentru biletele de trimitere în exces şi nu
au niciun fel de stimulente pentru a asigura ei înşişi o gamă mai largă de servicii decât
cea existentă.
Spitalele sunt plătite în baza Sistemului de grup de diagnostic (DRG) pentru servicii
spitaliceşti, care le acordă un stimulent pentru creşterea numărului de spitalizări. În
anul 2006, 9 dintre cele 20 cele mai frecvente DRG-uri observate au fost cele care, în
alte ţări, sunt tratate în mod obişnuit ca servicii ambulatorii sau de zi. Aceşti pacienţi
reprezintă 15% din pacienţii spitalizaţi din România şi care ar putea fi trataţi cu
ușurință în regim ambulatoriu.5
4
Există în prezent planuri de stabilire a unui plafon indicativ privind valoarea prescrierilor pe medic şi
dezvoltarea de stimulente financiare pentru încurajarea medicilor să se încadreze în acele plafoane
5
Unii observatori ai sistemului de sănătate din România au criticat utilizarea ―ponderilor australiene‖ în cadrul
sistemului DRG utilizat în România. Chiar dacă suntem de acord că aceasta reprezintă o problemă, considerăm
că este un inconvenient minor comparativ cu problemele mult mai grave discutate mai sus. Recomandarea
noastră ar fi aceea de a se face pur şi simplu corecţii elementare minore la ponderile existente, care nu vor
necesita asistenţă tehnică extinsă.
6
Există în prezent planuri care să-i permită CNAS să încheie contracte cu spitalele pe bază selectivă.
xvii
de îmbunătăţire. Pot fi adăugaţi indicatori de calitate pentru îmbunătăţirea acestor
plăţi. Există numeroase exemple uşor ajustabile din alte ţări europene. Cu toate
acestea, constrângerile din contractul-cadru actual care, în fapt, limitează volumul
activităţilor specialiştilor din domeniul asistenţei medicale primare şi ambulatorii şi
recalcularea trimestrială a valorilor punctelor are putea compensa orice beneficii
potenţiale obţinute din ajustarea tarifelor de plată în sine.
O altă componentă majoră a calităţii din sistemul de sănătate o constituie utilizarea ghidurilor
clinice internaţionale, care sunt algoritmi ce le oferă practicienilor instrucțiuni cu privire la
diagnoză, management şi tratament în domenii specifice de îngrijire de sănătate. Fiecare ţară
trebuie să adapteze aceste ghiduri clinice pentru a se încadra în contextul propriului sistem de
sănătate, propriilor reţele de trimitere şi resurse. Ghidurile creează ceea ce este cunoscut sub
denumirea de trasee de îngrijire, care furnizează îndrumare detaliată pentru administrarea
pacienţilor care suferă de afecţiuni specifice sau anumite perioade de timp, incluzând detalii
cu privire la progresele şi rezultatele acestora. În acest mod, modalităţile de îngrijire urmăresc
ameliorarea calităţii, echităţii, continuităţii şi coordonării îngrijirii medicale în cadrul
întregului sistem de sănătate. Propunem ca guvernul să stabilească protocoale specifice
României, bazate pe dovezi faptice, şi să implementeze o nouă procedură pentru elaborarea şi
actualizarea ghidurilor clinice pentru România pe niveluri de asistenţă medicală. În plus,
protocoalele din România ar putea fi utilizate pentru reformarea sau stabilirea pachetului de
bază de servicii individuale, astfel încât acesta să pună accentul nu atât pe o listă pozitivă de
afecţiuni cât mai degrabă pe echitate şi acces şi utilizare simplă a ―traseelor de îngrijire‖.
xviii
C. Sporirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii
După cum am arătat deja, România are o problemă semnificativă în ceea ce priveşte sărăcia şi
echitatea. În rândul statelor UE, aceasta s-a clasat a doua în anul 2008 în ceea ce priveşte
proporţia populaţiei expusă riscului de sărăcie, cu un procent de 23%, imediat sub Letonia, cu
un procent de 26% (Eurostat).7 Dată fiind această inegalitate extinsă, ar fi recomandabil ca
guvernul să elaboreze politici specifice care să garanteze accesul populaţiei sărace la îngrijire
de sănătate. Teoretic, România asigură o astfel de protecţie prin scutirea celor înregistraţi în
cadrul programului privind venitul minim garantat de la plata contribuţiilor şi a coplăţilor. Cu
toate acestea, în practică, acest mecanism este insuficient, după cum am arătat mai sus în
analiza noastră, pentru că populaţia săracă se confruntă cu probleme însemnate legate de
accesul la îngrijire de sănătate, posibil din cauză că aceasta nu-şi poate permite să facă plăţi
informale furnizorilor de servicii de sănătate. Datele indică faptul că un venit scăzut este un
factor determinant mai important pentru lipsa de acces decât faptul că o persoană locuieşte
într-o zonă rurală. Analiza noastră sugerează de asemenea faptul că de o mare parte dintre
subvenţiile acordate de guvern beneficiază segmentele mai înstărite ale populaţiei care
probabil şi-ar putea permite o asigurare privată, astfel încât guvernul ar face bine să aibă în
vedere modalităţi de îmbunătăţire a direcţionării subvenţiilor sale. Scutirile actuale prevăzute
de lege nu sunt eficiente dată fiind necesitatea de a spori stimulentele pentru furnizori şi
existenţa unui volum mare de plăţi informale (care în prezent constituie stimulentul de facto
pentru furnizorii de servicii). Guvernul ar putea avea în vedere introducerea unor mecanisme
explicite (cum ar fi tichetele) care să facă legătura cu plăţile sale către furnizorii de servicii
medicale, pentru asigurarea de servicii eficiente pentru populaţia săracă. În plus, guvernul ar
trebui să analizeze cu atenţie creşterea finanţării private pe termen lung, inclusiv prin
furnizarea de asigurări private celor care şi le pot permite. Propunem de asemenea ca
guvernul să revizuiască legislaţia cu privire la ceea ce este permis şi ce nu este permis în
legătură cu coplăţile informale, să desfăşoare campanii de comunicare cu privire la drepturile
populaţiei, coplăţi şi la tipurile de plăţi care nu sunt premise, precum şi să desfăşoare audituri
şi investigaţii.
Experienţa din alte ţări unde populaţia săracă are acces limitat la servicii de sănătate
sugerează faptul că extinderea asistenţei medicale primare poate aduce beneficii rapide şi
substanţiale populaţiei sărace. După cum am menţionat mai sus, există indicii că asistenţa
medicală preventivă este foarte defectuoasă în România. Ambele motive sugerează faptul că
fi util să se mărească, treptat dar substanţial, bugetul pentru asistenţă medicală primară
(AMP). O astfel de creştere ar putea ajunge la cel puţin 10-12% din totalul cheltuielile pentru
sănătate în nu mai mult de cinci ani, pentru a constitui o bază financiară şi profesională
pentru medicii de familie pentru dezvoltarea profilului şi prestigiului acestora. Medicii de
familie ar trebui să furnizeze servicii medicale preventive, precum testele pentru detectarea
timpurie a cancerului, diabetului şi a TBC, şi trebuie să fie implicaţi în îngrijirea persoanelor
vârstnice, mai ales a celor din zonele defavorizate, în cadrul spitalelor mici care au fost
transformate special pentru acest scop. Vor fi de asemenea necesare fonduri pentru instruirea
7
Acesta măsoară procentajul populaţiei care câştigă venituri mai mici de 60% din venitul naţional mediu pe
adult echivalent.
xix
medicilor de familie, achiziţionarea de echipamente noi şi angajarea de personal suplimentar,
precum secretare şi asistenţi sociali. În plus, recomandăm ca guvernul să elaboreze toate
politicile din domeniul sănătăţii (programele intersectoriale de îngrijire preventivă a
populaţiei), inclusiv prin introducerea legislaţiei care să reducă factorii de risc (de exemplu,
majorarea accizelor pentru produsele din tutun şi interzicerea fumatului în spaţii publice),
campanii naţionale de comunicare, intervenţii preventive pentru populaţie şi pentru persoane
şi programe pentru reducerea factorilor de risc extrem de răspândiţi, intensificarea depistării
cancerului, vaccinarea , precum şi creșterea monitorizării.
xx
INTRODUCERE
Această Analiză funcţională a sectorului sănătăţii face parte dintr-o analiză strategică şi
funcţională amplă a administraţiei publice centrale din România care se efectuează de către
Banca Mondială în numele Comisiei Europene şi a Guvernului României (GR).
Analiza funcţională urmează cadrul teoretic prezentat pentru prima dată în cadrul Raportului
privind Sănătatea Mondială 2000 şi aprobat în anul 2007 prin Strategia ―Sănătate nutriţie şi
populaţie‖ a Băncii Mondiale8 şi prin Carta de la Tallinn (2008).9 În această Cartă, toate
statele membre au declarat că ―împărtăşesc valoarea comună privind cel mai înalt standard de
sănătate realizabil ca reprezentând un drept fundamental al omului; în consecinţă, fiecare ţară
va depune eforturi pentru creşterea performanţei propriului sistem de sănătate, în vederea
atingerii obiectivului de sănătate sporită pe o bază echitabilă, prin abordarea unor nevoi de
sănătate specifice legate de sex, vârstă, origine etnică şi venituri.‖
Statele membre UE au căzut de acord asupra faptului că, chiar dacă sistemele naţionale de
sănătate sunt diverse, acestea împărtăşesc o serie comună de patru funcţii distincte: i)
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei; ii) finanţarea; iii) management si
administrare;şi iv) resursele. Căsuţa 1 prezintă aceste funcţii, după cum sunt definite acestea
în Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare.
8
Strategia sectorială ―Sănătate, nutriţie şi populaţie‖ (SNP), Anexa L, pagina 169.
http://go.worldbank.org/QY4FTNVJR1
9
Carta de la Talin: sisteme de sănătate pentru sănătate şi bunăstare.
, http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
1
Căsuţa 1: Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare
Furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei
- Factorii responsabili de elaborarea politicilor din regiune depun eforturi pentru a face posibilă
furnizarea de servicii de calitate pentru toţi, îndeosebi categoriilor vulnerabile, ca reacţie la nevoile
acestora şi pentru a le oferi oamenilor posibilitatea să aleagă stiluri de viaţă sănătoase.
– Pacienţii doresc acces la îngrijire de sănătate de calitate şi să fie asiguraţi că furnizorii de servicii se
bazează pe cele mai solide dovezi disponibile pe care le poate oferi ştiinţa medicală şi că utilizează
cele mai adecvate tehnologii pentru creşterea eficienţei şi asigurarea securităţii pacienţilor.
– Pacienţii doresc de asemenea să aibă o relaţie cu furnizorul lor de îngrijire de sănătate bazată pe
respectarea intimitate, demnitate şi confidenţialitate.
– Asistenţa medicală primară eficientă este esenţială pentru promovarea acestor obiective, pentru
asigurarea unei interfeţe între serviciile de sănătate şi comunităţi, familii, pentru cooperarea
intersectorială şi interprofesională, precum şi pentru promovarea sănătăţii.
– Sistemele de sănătate ar trebui să integreze programe specifice pentru anumite afecţiuni în structurile
şi serviciile existente, pentru a obţine rezultate mai bune şi mai viabile.
– Sistemele de sănătate trebuie să asigure o abordare globală pentru servicii, care să implice promovarea
sănătăţii, prevenirea afecţiunilor şi programele pentru managementul integrat al afecţiunilor, precum
şi coordonarea în rândul diverşilor furnizori de servicii, instituţii şi facilităţi, indiferent dacă acestea
sunt din sectorul public sau privat, şi care să includă asistenţă medicală primară, facilităţi de îngrijire
de sănătate pentru afecţiuni acute sau prelungite şi domiciliile persoanelor, printre altele.
• Finanţarea sistemului
– Nu există o singură abordare optimă a finanţării sănătăţii; diferenţele dintre ―modele‖ încep să se
estompeze pe măsură ce statele creează noi combinaţii de colectare a veniturilor, de acorduri de
unificare şi achiziţie, în conformitate cu propriile nevoi, cu propriul context istoric, fiscal şi
demografic şi cu propriile priorităţi şi preferinţe sociale.
– Acordurile de finanţare ar trebui să susţină redistribuirea resurselor pentru satisfacerea nevoilor din
sănătate, reducerea barierelor financiare legate de utilizarea serviciilor necesare şi protejarea faţă de
riscurile financiare de utilizare a îngrijirii medicale într-o manieră responsabilă din punct de vedere
fiscal.
– Acordurile de finanţare ar trebui de asemenea să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea
eficientă a serviciilor de sănătate, să facă alocarea resurselor către furnizorii de servicii pe baza
performanţelor acestora şi a nevoilor populaţiei şi să promoveze răspunderea şi transparenţa în ceea ce
priveşte utilizarea fondurilor.
– Alocarea globală a resurselor ar trebui să creeze un echilibru adecvat între îngrijirea medicală,
prevenirea afecţiunilor şi promovarea sănătăţii, în vederea adresării nevoilor de sănătate prezente şi
viitoare.
• Constituirea resurselor
– Într-o lume care se globalizează în ritm alert, crearea de cunoştinţe, infrastructură, tehnologii şi, mai
presus de toate, de resurse umane cu abilităţi şi competenţe adecvate necesită planificare şi investiţii
pe termen lung, pentru a răspunde nevoilor de asistenţă medicală în permanentă schimbare şi
modelelor de furnizare a serviciilor.
– Investiţiile în forţa de muncă din domeniul sănătăţii sunt de asemenea esenţiale, deoarece acestea au
implicaţii nu numai pentru statele care investesc ci şi pentru altele, datorită mobilităţii profesioniştilor
din sănătate; recrutarea la nivel internaţional a personalului sanitar ar trebui călăuzită de considerente
etice şi de solidaritate inter-statală şi ar trebui să se facă pe baza unui cod de practici.
– Promovarea politicilor şi sistemelor de cercetare în domeniul sănătăţii şi utilizarea etică şi eficientă a
inovaţiilor din domeniul tehnologiei medicale şi al produselor farmaceutice sunt relevante pentru toate
ţările; ar trebui folosită evaluarea tehnologiilor din domeniul sănătăţii pentru luarea unor decizii mai
informate.
• Stewardship
– Având în vedere faptul că fiecare Stat Membru are propriul său stil de administrare a sistemului de
sănătate, ministerele sănătăţii sunt cele care stabilesc viziunea pentru dezvoltarea sistemului de
sănătate şi au mandatul şi responsabilitatea de a elabora legislaţia şi reglementările, de a pune în
aplicare politicile din domeniul sănătăţii, precum şi de a colecta informaţiile referitoare la sănătate şi
la factorii sociali, economici şi de mediu determinanţi pentru aceasta.
– Ministerele sănătăţii ar trebui să promoveze includerea factorilor motivaţionali de sănătate în cadrul
2
tuturor politicilor şi să susţină implementarea efectivă a acestora în cadrul celorlalte sectoare, în
vederea maximizării beneficiilor de sănătate.
– Monitorizarea şi evaluarea performanţelor sistemului de sănătate şi cooperarea echilibrată cu factorii
implicaţi de la toate nivelurile de guvernare sunt esenţiale pentru promovarea transparenţei şi a
responsabilităţii.
Figura 1 reflectă abordarea generală din prezentul document. Vom analiza funcţiile de
furnizarea serviciilor, finanţare, administrare şi constituire de resurse, punând un accent
deosebit pe resursele umane, după care vom discuta ajustările care vor fi necesare pentru
aceste funcţii pentru a le direcţiona spre obiectivele şi rezultatele care au fost stabilite în
cadrul sistemului.
Resurse
Produse Performanţa şi
farmaceutice eficienţa
şiHRH
Sursa: Adaptată din Travis P şi Kutzin J, 2004, nepublicată.
Ulterior, în capitolele următoare, vom analiza cele patru funcţii ale sistemului de sănătate
separat. Furnizarea serviciilor este analizată în capitolul 2, care s-a concentrat asupra
furnizării serviciilor de sănătate pentru persoane şi pentru populaţie, incluzând o analiză a
nevoilor de sănătate comparativ cu serviciile furnizate, modul în care sunt în prezent
organizate şi gestionate aspectele relevante ale sistemului informatic şi principalele priorităţi.
În capitolul 3 (Finanţarea), analizăm tendinţele de finanţare şi gestionare a fondurilor, aspecte
relevante referitoare la împărţirea riscurilor şi a cheltuielilor asociate, precum şi plăţile către
furnizorii de servicii şi stimulentele.
În final, în capitolul 6, facem o prezentare a recomandărilor noastre cele mai importante care
au rezultat din analizele funcţionale, însă dintr-o perspectivă diferită – aceea a celor trei
piloni tematici diferiţi care sugerăm să fie abordaţi de guvern în reforma sectorului de
sănătate. Aceştia sunt: (i) îmbunătăţirea conducerii şi managementului; (ii) eficientizarea
reţelei de servicii de sănătate şi relansarea sistemelor de control al calităţii; şi (iii)
îmbunătăţirea serviciilor medicale preventive şi a echităţii (în ceea ce priveşte accesul la
servicii de sănătate şi la servicii de bună calitate). Capitolul 6 include de asemenea o matrice
a concluziilor şi recomandărilor din cadrul fiecăruia dintre aceşti trei piloni, identificând
modul în care fiecare dintre recomandări este legată de funcţia specifică de sănătate pe care
aceasta urmează să o susţină.
Reformele majore din sănătate din anul 1989 şi, ulterior, cele din anul 1998 au introdus
descentralizarea şi pluralismul furnizării de servicii, asigurări sociale de sănătate obligatorii şi
relaţii contractuale între furnizorii şi achizitorii de servicii. Combinația de furnizori a constat
în puţine societăţi private mici care furnizau asistenţă medicală primară (AMP), numeroase
spitale de nivel inferior, mediu şi superior şi puţine unităţi pentru servicii ambulatorii
specializate şi de îngrijire ambulatorie secundară (diagnoză şi tratament). A existat o
coordonare şi un sistem de trimitere limitate între aceste niveluri de servicii sau între unităţi.
4
1. PERFORMANŢA SECTORULUI DE SĂNĂTATE: DIFICULTĂŢI ŞI
REALIZĂRI
1. Capitolul de faţă face o prezentare a performanţei sectorului sănătăţii din România.
Prima secţiune oferă o scurtă descriere a problemei demografice cu care se confruntă ţara. În
continuare, cea de a doua secţiune prezintă rezultatele înregistrate de sistemul de sănătate din
România în comparaţie cu cele ale altor state europene. Cea de a treia secţiune pune in
discuție problema reducerii inegalităților în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de
sănătate şi finanţarea acesteia.
Figura 1.1: Structura de vârstă a populaţiei din România şi la nivel mondial - mii
Bărbaţi Femei
Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010
5
3. Figura 1.1 ilustrează rapiditatea cu care îmbătrâneşte populaţia României ca rezultat
combinat al scăderii fertilităţii şi a mortalităţii. Lumea în ansamblu trece şi ea prin această
tranziţie. În anii 1950, populaţia globală se concentra în cadrul categoriilor de vârstă mai
mică, fiecare grup de vârstă fiind mai mare decât cel de vârstă mai mare decât el, creând
tradiţionala ―piramidă a vârstelor‖. Astăzi, acest lucru nu mai este valabil, deoarece grupurile
de vârstă mai mică se apropie de mărimea celor ale adulţilor. Se preconizează că până în anul
2050, această modificare a structurii vârstelor va deveni mai proeminentă, toate categoriile de
vârstă pentru adulţi şi tineret apropiindu-se de aceeaşi mărime, acest proces finalizându-se cu
―uniformizarea piramidei.‖
4. România înregistrează un avans faţă de restul lumii în cadrul acestei tranziţii. Încă din
anii 1950, cele mai tinere grupuri de vârstă ale populaţiei nu mai erau cele mai mari. Astăzi,
spre deosebire de restul lumii, majoritatea populaţiei din România este alcătuită din adulţi cu
vârste cuprinse între 20 şi 60 de ani. Se preconizează că până în anul 2050, cel mai mare
segment al populaţiei va fi alcătuit din persoane vârstnice (cele cu vârsta de peste 60 de ani),
iar populaţia va avea distribuţia în formă de ―piramidă inversată,‖ fiecare grup de vârstă fiind
mai mare faţă de cel mai tânăr decât el. Această ―inversare‖ este foarte rapidă şi gravă în
România comparativ cu ritmul tranziţiei la nivel global.
Figura 1.2: Populaţia totală din România şi distribuirea grupelor de vârstă în timp
Sursa: Compartimentul pentru Populaţie din cadrul Departamentului Economic şi de Afaceri Sociale al
Secretariatului Organizaţiei Naţiunilor Unite, Perspectiva populaţiei la nivel mondial: revizuirea din
2008, http://esa.un.org/unpp, 20 decembrie 2010
1.2. Rezultatele din sănătate evaluate comparativ cu cele ale altor state
europene
7. La ce nivel se află rezultatele din sănătate din România comparativ cu cele ale altor
state? Raportul privind Sănătatea în Tranziţie pe anul 2008 al Observatorului European
prezintă modul în care, la începutul anilor 1960, starea sănătăţii din România era comparabilă
cu cea a ţărilor din Europa occidentală însă, de atunci, sănătatea din România a început să
rămână din ce în ce mai în urma acestor ţări. Raportul arată faptul că România are una dintre
cele mai ridicate rate a mortalităţii infantile din Regiunea Europeană, că are o speranţă de
viaţă (de 73 de ani) care este considerabil mai mică decât a mediei din UE şi că are unul
dintre cele mai crescute niveluri de afecţiuni cardiovasculare din Regiunea Europeană.
9. Însă, cele mai multe state UE au venituri semnificativ mai mari decât România. În
anul 2005, statele UE15 aveau o medie a veniturilor pe cap de locuitor de 33.800 USD;
statele UE12 aveau o medie de 7.500 USD iar România o medie de 3.920 USD. Un studiu
efectuat de Biroul European OMS a încercat să compare rezultatele din sănătate din ţările cu
niveluri de venituri similare ( ―Repere referitoare la sănătatea din România, 2005).
10. Raportul a comparat Romania cu rezultatele medii din statele Eur-A şi Eur-
10
B+C. Statele Eur-A şi Eur-B+C se disting prin niveluri de venit foarte diferite. În anul
10 Statele Eur-A sunt: Austria, Belgia, Croatia, Cipru, the Republica Cehă, Danemarca, Finlanda, Franţa,
Germania, Grecia, Islanda, Irlanda, Israel, Italia, Luxemburg, Malta, Olanda, Norvegia, Portugalia, San Marino,
7
2008, statele Eur-A aveau un produs naţional brut (PNB) mediu pe cap de locuitor de
aproximativ 40.000 USD, în timp ce PNB-ul mediu pe cap de locuitor al statelor Eur-B+C era
de 7.700 USD. România se situa foarte aproape de statele Eur-B+C, cu o medie de 8.300
USD. În această secţiune, analizăm unele sisteme de măsură folosite în raportul OMS,
actualizate pentru această Analiză Funcţională cu datele cele mai recente.
11. Pe parcursul ultimelor trei decenii, speranţa de viaţă din România a crescut atât pentru
bărbaţi cât şi pentru femei, speranţa de viaţă pentru femei crescând într-un ritm uşor mai
rapid. În pofida acestei creşteri, România continuă să rămână cu mult în urma statelor Eur-A
şi nu a redus acest decalaj pe parcursul perioadei etalon. Cu toate acestea, speranţa de viaţă a
acesteia este ori similară ori o depăşeşte pe cea a statelor Eur-B+C.
Slovenia, Spania, Suedia, Elveţia şi Marea Britanie. Statele Eur-B+C sunt: Albania, Armenia, Azerbaijan,
Belarus, Bosnia şi Herzegovina, Bulgaria, Estonia, Georgia, Ungaria, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Letonia,
Lituania, Polonia, Republica Moldova, România, Federaţia Rusă, Serbia şi Muntenegru, Slovacia, Tajikistan,
Fosta Republică Iugoslavă Macedonia, Turcia, Turkmenistan, Ucraina şi Uzbekistan.
8
12. România a înregistrat o reducere uriaşă a probabilităţii mortalităţii înainte de vârsta de
5 ani, o reducere similară cu cea înregistrată în medie de toate statele Eur-B+C. Această
scădere a depăşit reducerea mortalităţii înainte de vârsta de 5 ani înregistrată în statele Eur-A.
Aşa stând lucrurile, România îşi reduce decalajul mare în mod tradiţional (şi care continuă să
persiste) dintre aceasta şi statele Eur-A.
Figura 1.7: RSM, boli cardiace ischemice Figura 1.8: RSM, boli cardiace ischemice
(toate vârstele la 100.000 de locuitori, bărbaţi) (toate vârstele la 100.000 de locuitori, femei)
14. Ambele rapoarte au indicat afecţiunile cardiace ca fiind prima cauza de deces în
România, aceasta însemnând că reuşita intervenţiilor cardiace constituie un indicator
important cu privire la succesul sistemului de sănătate. În Figurile 7 şi 8, este evident faptul
că rata standardizată a mortalităţii datorate afecţiunilor cardiace pentru ambele sexe din
România este cu mult sub cea a statelor similare din grupa Eur-B+C şi mai mare decât cea a
statelor Eur-A. Începând de la mijlocul anilor 1990, România a înregistrat progrese în ceea ce
priveşte rata mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace însă numai progrese limitate în ceea ce
priveşte atingerea rezultatelor din statele Eur-A.
15. După cum am discutat mai sus, sistemul de sănătate din România rămâne în urma
rezultatelor din sănătate din statele bogate însă înregistrează performanţe bune comparativ cu
statele cu nivel similar de venit. România se situează fie la acelaşi nivel, fie uşor peste nivelul
statelor similare. În cazul ratei mortalităţii cauzate de afecţiuni cardiace, România depăşeşte
cu mult celelalte state din categoria sa, ceea ce reprezintă o mare realizare. Cu toate acestea,
este important să recunoaştem că sistemul de sănătate din România nu poate fi evaluat doar în
ceea ce priveşte rezultatele sale din sănătate ci şi dintr-o serie de probleme
multidimensional.
9
Compararea altor dimensiuni ale sistemului de sănătate
Tabelul 1.1 Clasificarea Indexului Euro al consumatorului de sănătate pe anul 2009 pe sub-
categorii selectate pentru România
Categoria Locul
Drepturile şi informarea 28
pacienţilor
E-sănătate 32
Timpii de aşteptare 16
Rezultate 29
Varietatea şi accesibilitatea 30
Produse farmaceutice
serviciilor 25
Total 32
10
18. Tabelul 1.1 prezintă poziţia României în rândul celor 33 de state din zona UE în ceea
ce priveşte fiecare dintre sub-categoriile indexului. Este notabil faptul că, în timp ce România
s-a clasat foarte jos la aproape toate categoriile, aceasta s-a clasat la mijlocul grupului în ceea
ce priveşte timpii de aşteptare. Acest rezultat a fost unul surprinzător şi nu s-a corelat cu
rezultatele generale. Mulţi dintre performerii fruntaşi s-au împotmolit la această sub-
categorie, în timp ce câteva sisteme de sănătate rămase în urmă au înregistrat performanţe
bune. Raportul Euro privind Sănătatea a investigat acest lucru şi a fost incapabil să ofere o
explicaţie clară.
19. La toate celelalte categorii, România a înregistrat rezultate sub nivelul celor ale altor
state europene. România s-a clasat aproape pe ultimul loc în ceea ce priveşte integrarea e-
sănătate şi gama de servicii oferite. S-a constatat că drepturile pacienţilor erau subdezvoltate
iar punctajul său pentru rezultate era foarte scăzut. Cu toate acestea, locul pe care s-a clasat la
sub-categoria produse farmaceutice nu a fost chiar atât de slab. Analizând valorile
indicatorului care alcătuiesc această sub-categorie, este clar faptul că România a înregistrat
un punctaj mai mare decât media europeană în ceea ce priveşte adaptarea produselor
farmaceutice pentru utilizatorii obişnuiţi însă a înregistrat performanţe sub media europeană
la toţi ceilalţi indicatori din domeniul produselor farmaceutice.
20. Per ansamblu, sistemul de sănătate din România atinge un nivel bun până la înalt în
ceea ce priveşte multe dintre rezultatele din sănătate comparativ cu statele cu acelaşi nivel de
dezvoltare, în timp ce rămâne în urma rezultatelor înregistrate de naţiunile europene mult mai
bogate. Dificultatea pentru România constă în abordarea multiplelor şi diferitelor aspecte care
afectează performanţa sistemului său de sănătate.
22. Analiza din această secţiune se concentrează asupra echităţii verticale legate de acces
în rândul oamenilor care au declarat că ―au necesitat îngrijire de sănătate.‖ Aceasta
subestimează semnificativ gradul de inechitate care există în mod real deoarece percepţia
asupra ―nevoii de îngrijire de sănătate‖ este una foarte subiectivă. Cei din categoriile înstărite
11
―Analiza datelor Studiului privind echitatea în ceea ce priveşte utilizarea serviciilor de sănătate de către
gospodării‖ Owen O‘Donnell, Eddy van Doorslaer, Adam Wagstaff şi Magnus Lindelow, Banca Mondială,
Washington DC, 2008, www.worldbank.org/analyzingsănătateechitatea .
11
au aşteptări mai ridicate de a beneficia de îngrijire în cazul în care se îmbolnăvesc şi percep o
―nevoie‖ mult mai mare decât populaţia săracă – aceştia declară că ―necesită îngrijire de
sănătate‖ de două ori mai frecvent decât populaţia săracă (20% faţă de 11%, a se vedea
Tabelul 1). Această diferenţă de percepţie în rândul populaţiei înstărite şi al celei sărace este
mult mai mare decât diferenţa dintre populaţia urbană şi cea rurală (Anexa 1, Tabelul 2).
23. Una dintre problemele majore ale sectorului sănătăţii din România o constituie lipsa
de acces. Multe dintre persoanele care declară că necesită îngrijiri de sănătate nu solicită
astfel de îngrijiri. Acest lucru este valabil pentru aproape jumătate din populaţia săracă
comparativ cu doar 20% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4). Acest decalaj între cei
bogaţi şi cei săraci este în mod particular mai mare în tratamentul afecţiunilor cronice: 42%
din populaţia săracă comparativ cu 17% din populaţia înstărită (Anexa 1, Tabelul 4).
Decalajul real este probabil mai mare, deoarece mare parte din populaţia săracă ce suferă de
afecţiuni cornice nici măcar nu este conştientă de faptul că necesită îngrijire de sănătate, aşa
cum am discutat mai sus. În momentul în care am făcut simulări simple, care porneau de la
premisa că nevoia de asistenţă medicală pentru afecţiuni cornice este similară pentru bogaţi şi
pentru săraci, am estimat că un procent uriaş de 85% din populaţia săracă ce necesită
asistenţă medicală pentru afecţiuni cronice nu beneficiază de aceasta.
25. Este important de menţionat faptul că, potrivit datelor studiului, atât populaţia
înstărită cât şi cea săracă utilizează în cea mai mare măsură serviciile de sănătate publice
(Anexa 1, Tabelul 5). În anul 2008, numai 5% din populaţia înstărită utiliza servicii private.
În cadrul serviciilor publice, atât populaţia înstărită cât şi cea săracă utilizează cel mai adesea
medicii de familie. Populaţia înstărită dispune de acces semnificativ mai mare la servicii
specializate faţă de populaţia săracă, însă vizitele la specialişti rămân un procent mic din
totalul vizitelor, chiar şi în rândul celor înstăriţi ( Anexa 1, Tabelul 5).
12
“Sănătatea şi comunitatea romă,‖ analiza situaţiei din Europa; un proiect care cuprinde şase ţări promovat de
Fundacion Secretariado Gitano şi finanţat de Uniunea Europeană.
12
i) Există o lipsă de informaţii larg răspândită cu privire la drepturile populaţiei rrome de
care beneficiază aceasta în cadrul sistemului naţional de sănătate, indiferent de
asigurare.
ii) 45,7% dintre minorii din cadrul studiului nu au beneficiat de toate vaccinurile
prevăzute de Programul Naţional de Imunizare.
iii) În 9,1% din aceste cazuri, părinţii au declarat că nu aveau cunoştinţă despre
programul de imunizare.
iv) 62,8 % din întregul eşantion luaseră medicamente cu două săptămâni înainte de
intervievare
v) Există un nivel ridicat de auto-medicaţie. Unul din doi utilizatori de remedii împotriva
răcelii şi gripei şi şase din şapte utilizatori de antibiotice iau aceste medicamente
fără ca vreodată să consulte un medic.
vi) 97 % din cei incluşi în studiu fac măcar o vizită pe an la medic.
vii) 20 % din persoanele care au necesitat tratamente medicale în ultimele 12 luni de
dinaintea studiului nu au solicitat asistenţă medicală deoarece erau de părere că fie
serviciile medicale erau prea scumpe fie că nu şi le puteau permite.
27. Aceste constatări sugerează necesitatea unor strategii şi programe specifice care să
sporească furnizarea de servicii de educare adecvate, pe de o parte, şi a introducerii
programelor de comunicare pentru a creşte cererea de servicii de sănătate, pe de alta.
28. Ar fi cel mai bine ca aceste programe ad-hoc să se concentreze asupra: (i)
intervenţiilor preventive pentru populaţie şi pentru indivizi, pentru reducerea factorilor de risc
cei mai răspândiţi în rândul comunităţilor rrome (fumatul, consumul de alcool şi supra-
greutatea); (ii) testării femeilor pentru depistarea cancerului cervical şi a celui de sân; (iii)
reducerea auto-medicaţiei; şi, în special, (iv) creşterea vaccinării şi intensificarea
monitorizării programelor pentru copii. Alte domenii care ar necesita ameliorare specifică
prin intermediul programelor specializate sunt igiena orală, prevenirea afecţiunilor orale şi
tratamentul oral.
29. Cheltuielile suportate din propriul buzunar. 20% dintre cei care necesită îngrijire de
sănătate nu plătesc nimic. Populaţia săracă nu plăteşte mult mai des decât populaţia înstărită
(36% comparativ cu 13 % (Tabelul 1.2). Aceasta diferenţă este încă şi mai însemnată în cazul
serviciilor spitaliceşti, 57% din populaţia săracă neplătind nimic comparativ cu doar 13 %
dintre cei înstăriţi (Tabelul 1.3).
Tabelul 1.2: Procentul persoanelor care au plătit pentru îngrijire de sănătate dintre cei care au
fost bolnavi sau au suferit un accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cronice
sau au un handicap (pe cincimi)
13
Total N (neponderat) 1804 2763 3301 3795 3717 15380
Sursa: SBG, 2008
Tabelul 1.3: Procentul persoanelor care au plătit pentru spitalizare dintre cei care au fost
spitalizaţi în luna de referinţă (pe cincimi)
30. Plăţile informale. Cine face cel mai adesea plăţi informale – populaţia înstărită sau
cea săracă?13 Un procent de 30% din totalul populaţiei care a fost spitalizată a declarat că nu
a plătit nimic. Acest lucru s-a întâlnit mai frecvent în rândul populaţiei sărace (57%) faţă de
populaţia înstărită (13%). Dintre cei care platesc, 85% au efectuat plati informale; această
frecvenţă a fost aceeaşi pentru populaţia înstărită cât şi pentru cea săracă (Anexa 1, Tabelul
11). După cum am explicat mai sus, principala problemă a inechităţii din România este una
legată de acces, nu de costurile financiare reale ci de impactul costurilor potenţiale asupra
accesului.
31. Cine plăteşte pentru medicamente? Cea mai mare parte a populaţiei plăteşte pentru
medicamente, şi anume 77% dintre cei care necesită îngrijire de sănătate (Tabelul 1.4).
Potrivit legii, populaţia săracă înscrisă în cadrul programului privind venitul minim garantat
este scutită de plata medicamentelor prescrise, însă este important de subliniat faptul că legea
este departe de a fi aplicată în realitate, având în vedere că cei mai mulţi dintre cei săraci care
necesită îngrijire de sănătate plătesc pentru medicamente (62% dintre aceştia). Beneficiază
populaţia săracă de un procent mai mare din subvenţii (ca procent din totalul cost al
medicamentelor acesteia)? Potrivit sondajului, persoanele din toate cincimile de venituri
beneficiază de aproximativ acelaşi preţ de referinţă (făcând comparaţia între toţi beneficiarii
de decontări).
Tabelul 1.4: Procentul persoanelor care au plătit pentru medicamente sau au beneficiat
rambursare completă pentru medicamente dintre cei care au fost bolnavi sau au suferit un
accident în luna de referinţă sau care suferă de afecţiuni cornice sau au un handicap (pe
cincimi)
C1 C2 C3 C4 C5 Total
Procentul persoanelor care au plătit sau au beneficiat 63,9 77,3 81,9 84 86,9 80,5
13
Chestionarul utilizat pentru studiu surprinde plăţile informale pentru spitalizare mai bine decât pentru alte
servicii; prin urmare, ne vom referi doar la datele referitoare la spitalizare.
14
de decontare completă pentru medicamente
Procentul persoanelor care au plătit pentru
62,4 74,2 77,5 80,9 83,2 77,2
medicamente
Procentul persoanelor care au beneficiat de
15,2 22,7 32,5 37,7 43,5 32,4
decontare pentru medicamente
Sursa: SBG, 2008
32. După cum am menţionat în cadrul capitolului referitor la Carta de la Tallinn (2008),14
furnizarea de servicii de sănătate persoanelor şi populaţiei reprezintă una dintre cele patru
funcţii ale oricărui sistem de sănătate. Serviciile de sănătate bine administrate şi de bună
calitate îmbunătăţesc într-adevăr sănătatea persoanelor şi a populaţiei.15 În România, speranţa
de viaţă generală la naştere, de exemplu, a crescut de la 67 la 73 de ani între 1990 şi 2008 ca
o consecinţă a ameliorării serviciilor pentru populaţie şi pentru persoane/indivizi, de
exemplu, în îngrijirea maternă şi cea a copilului, vaccinări, precum şi datorită unor intervenţii
sociale în domeniul nutriţiei, educaţiei şi spaţiilor de locuit.
33. Serviciile de sănătate fac parte din sistemul de sănătate.16 Pentru atingerea
obiectivelor sale, orice sistem de sănătate dezvoltă şi implementează anumite funcţii (seturi
de activităţi repetate care influenţează rezultatele în mod direct) atât în termeni sectoriali,
cum ar fi îmbunătăţirile din sănătate sau protecţia financiară faţă de costurile afecţiunilor,
precum şi în termini mai generali, cum ar fi capitalul uman şi dezvoltarea productivităţii.
Producţia de servicii – care înseamnă combinarea de resurse şi factori pentru a produce
servicii specifice – este una dintre aceste funcţii. Unele dintre întrebările esenţiale legate de
serviciile de sănătate din orice societate sunt: (i) ce servicii ar trebui realizate (profile)?; (ii)
câte dintre acestea şi pentru cine (populaţia vizată )?; (iii) furnizate de către cine
(profesionişti)?; (iv) cât de bune ar trebui să fie acestea (standardele de calitate)?; (v) cum ar
trebui organizate şi administrate acestea?; şi (vi) la ce costuri (resurse)?
34. Încă din anii 1990, guvernarea din România a încercat să schimbe modul în care sunt
furnizate serviciile în cadrul procesului de modernizare a societăţii româneşti care a precedat
aderarea României la UE. Numeroase spitale au fost modernizate, a crescut furnizarea
serviciilor de urgenţă şi s-au dezvoltat serviciile furnizate de entităţi private. Separarea
14
Carta de la Tallinn: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
15
Dubos, 1959; McKeown şi Lowe, 1966; Preston, 1980; şi McKee şi Nolte, 2004.
16
―Toate organizaţiile, instituţiile şi resursele al căror mandate constă în ameliorarea – promovarea, restabilirea
sau menţinerea – sănătăţii în cadrul politic şi instituţional al fiecărui stat; printre acestea se numără serviciile
personale şi cele pentru populaţie, precum şi acţiunile pentru influenţarea altor sectoare, însă nu şi acţiunile
acelor sectoare ca atare.‖ Duran A, Kutzin J, Martín-Moreno JM şi Travis P (urmează sa apară în curând)
Înţelegerea sistemelor de sănătate: obiect de activitate, funcţii şi obiective, în Figueras et al (eds) Sistemele de
sănătate pentru sănătate şi bunăstare, Cambridge University Press).
15
achizitorilor de îngrijire de sănătate de furnizorii de servicii şi introducerea relaţiilor
contractuale între aceştia a constituit o altă componentă majoră a procesului de modernizare.
36. Din această perspectivă, scopul acestei analize funcţionale este acela de a identifica
atât punctele forte cât şi distorsiunile din cadrul organizării şi performanţei actuale a
serviciilor de sănătate. Această analiză constă în esenţă dintr-un exerciţiu de planificare
completă, care evaluează serviciile existente din perspective multiple, având în vedere
potenţialul acestora de a contribui la îmbunătăţirea stării sănătăţii, a echităţii, la protejarea
oamenilor faţă de consecinţele catastrofale ale bolilor, creşterea receptivităţii la aşteptările
cetăţenilor şi îndeplinirea tuturor acestor funcţii în mod eficient.
37. Analiza are trei obiective: (i) înţelegerea impactului diferitelor strategii de furnizare a
serviciilor şi al furnizării de servicii adecvate; (ii) îmbunătăţirea şi monitorizarea calităţii
serviciilor, a eficienţei şi a receptivităţii; şi (iii) propunerea de modalităţi pentru consolidarea
infrastructurii şi administrării furnizării de servicii, cu accent pe sistemele informatice.
38. Precondiţia clară pentru ca serviciile de sănătate să fie relevante este aceea că
furnizarea acestora trebuie să răspundă cât mai mult posibil nevoilor de sănătate ale ţării,
indiferent de modul în care sunt măsurate acestea (McKee şi Healy, 2002). Ar trebui să existe
o corelare între povara legată de boli – ceea ce înseamnă morbiditate + mortalitate +
dizabilitate – şi furnizarea de servicii de sănătate (şi, în mod ideal, cererea şi utilizarea
acestora de către populaţie ). Cu alte cuvinte, dacă măsurăm serviciile de sănătate pe baza
celor mai importante afecţiuni (de exemplu, cele transmisibile şi cele netransmisibile) şi pe
baza beneficiarii ţintă (de exemplu, mamă, copil, gen şi venit), atunci acest lucru ar trebui să
ne ofere un tablou echilibrat cu privire la cât de bine satisface sectorul sănătăţii aceste nevoi.
16
Principalele cauze ale mortalităţii
41. Situaţia privind cancerul este de asemenea complexă. S-a înregistrat o creştere a
numărului persoane diagnosticate pe parcursul ultimilor 20 de ani, inclusiv o proporţie mare
de cazuri în stadii avansate, datorată detectării reduse a cazurilor în faza incipientă. România
înregistrează de asemenea cea mai crescută rată a incidenţei şi mortalităţii cauzate de
cancerul de col uterin din Europa, de aproape trei ori mai mare decât media UE-27. Fiind o
afecţiune vindecabilă dacă este diagnosticată timpuriu, cancerul de col uterin reflectă eşecul
sistemului actual de sănătate din România de aliniere a serviciilor la nevoile existente. De
exemplu, a fost elaborată o strategie de testare a acestuia în anul 2007 însă aceasta nu a fost
implementată până în prezent „datorită lipsei de personal pentru efectuarea testelor
Papanicolau la nivel naţional‖. În schimb, în rândul bărbaţilor, cancerul pulmonar reprezintă
principala cauză a deceselor, incidenţa şi mortalitatea în acest caz fiind cu 10% mai mare
decât media UE. Incidenţa şi mortalitatea ridicată a cancerului bucal şi a cancerului laringian
sugerează şi ele necesitatea de a se pună un accent mai mare pe combaterea obiceiului
fumatului şi pe stimularea detectării timpurii a cancerului. Lupta împotriva fumatului din
România este îndeosebi slabă, având în vedere influenţa uriaşă a tutunului asupra mortalităţii
în ansamblu.
42. Efectul limitat al creşterii uriaşe a bugetului alocat cancerului (de la aproximativ 50
milioane euro în anul 2005 la aproximativ 200 milioane euro în anul 2009) dă naştere la o
serie de ipoteze importante. Chiar dacă faptul că această lipsă de impact nu a fost nicicând
evaluată corespunzător, listele de aşteptare şi creşterea numărului de pacienţi care solicită
tratament par să constituie doar o parte din explicaţie. O cauză majoră pare să fie prescrierea
17
de medicamente noi şi mai scumpe, la care se adaugă trecerea de la metoda de achiziție
centralizată la achiziționarea medicamentelor de fiecare spital in parte.
44. În anul 2009, România avea aproximativ 21,47 milioane locuitori, dintre care 51,3%
erau femei. Sănătatea mamei şi copilului, în general, şi mortalitatea infantilă, în particular,
merită o atenţie specială, atât ca indicator sintetic de sănătate şi dezvoltare cât şi datorită
corelării semnificative cu disponibilitatea şi calitatea îngrijirii medicale. Ca urmare a unor
programe naționale specifice, indicatorii privind sănătatea mamei şi copilului s-au
îmbunătăţit între anii 1990 şi 2008, chiar dacă mortalitatea infantilă în anul 2008 era egală cu
nivelul mediu al OMS pentru Regiunea Europeană, însă era de două ori mai mare faţă de rata
ţărilor cu venituri mari (11 şi respective 6 decese la 1.000 de naşteri cu feţi vii). Aproximativ
acelaşi lucru se poate spune şi despre rata mortalităţii copiilor sub vârsta de 5 ani, care era de
13 şi respectiv 7 în anul 2008.17 Acest lucru probabil se datorează parţial unor factori socio-
economici dar indică şi faptul că există o serie de deficienţe în cadrul îngrijirii mamelor şi
copiilor, mai ales în domeniul asistenţei medicale primare.18).
45. Proporţia crescândă a persoanelor peste 65 de ani din România (14,9%, faţă de 10,3%
în anul 1990) este atât rezultatul mortalităţii şi fertilităţii scăzute cât şi al emigrării
segmentelor de populaţie tânără. S-au dezvoltat treptat servicii specifice pentru persoanele
vârstnice pe parcursul ultimilor 10 ani, dar acestea continuă să fie mult prea puţine faţă de
cele din restul Europei. Îngrijirea la domiciliu şi cea paliativă, de exemplu, sunt furnizate în
cea mai mare parte de organizaţii neguvernamentale mici, care lucrează pe bază de contract
cu Casa de Asigurări de Sănătate după ce pacientul a fost trimis de un medic de familie,
medic specialist sau un spital. Faptul că CNAS a semnat numai 295 de contracte de servicii
de îngrijire de sănătate la domiciliu în anul 2009 ne oferă o imagine a nevoii care rămâne în
17
OMS(2010)
18
Shell et al (2007)
18
mare parte neacoperită şi care este exacerbată de lipsa serviciilor sociale de îngrijire la
domiciliu (având în vedere că cei mai mulţi dintre români nu-şi pot permite cămine de
îngrijire private).
46. Serviciile de îngrijire paliativă se află şi ele la faza de început, dispunând doar de
câteva paturi şi de un număr limitat de personal calificat dintr-un total de 4,8 milioane de
servicii pentru care a plătit CNAS în anul 2009. Situaţia privind echipamentele medicale
pentru afecţiuni organice şi funcţionale este similară, existând liste de aşteptare interminabile,
care cresc de la o zi la alta pentru aproape toate dispozitivele disponibile, în acest sens fiind
semnate cu CNAS doar 2900 de contracte în anul 2009. În acelaşi an, toate modalităţile de
reabilitare a asistenţei medicale ambulatorii (cu alte cuvinte, nu doar cele pentru persoanele
vârstnice) au generat 1,2 milioane consultaţii şi 16,8 milioane de servicii plătite.
48. Cele mai multe eforturi de control al bolilor necesită mai mult decât o singură
categorie de intervenţii. Imunizarea, de exemplu, implică de obicei atât un serviciu individual
19
De exemplu, locul serviciilor vizate în cadrul ciclului bolii (serviciu de promovarea sănătăţii, preventiv,
terapeutic sau recuperator); serviciile implicate în furnizarea acesteia (de exemplu, servicii medicale sau servicii
de îngrijire); gravitatea sau urgenţa raspunsului asteptat (servicii de îngrijire normală sau de urgenţă);
intensitatea îngrijirii (servicii de terapie normală sau intensivă); şi tehnologia implicată (cum ar fi cea
chirurgicală, de medicină internă, laboratorul sau serviciile de imagistică).
20
Bunurile publice sunt acele servicii care, odată ce sunt achiziţionate şi furnizate, consumul acestora de către o
persoană nu implică diminuarea consumului pentru altă persoană. De exemplu, nu este posibil sau este
prohibitiv de costisitor să se excludă ―pasagerii clandesting‖, cum ar fi tratamentul aerului poluat sau o
campanie educationala imptriva consumului de alcool la volan şi, prin urmare, acestea pot fi finanţate numai
din buzunarul public. Bunurile cvasi-publice sunt acelea al căror consum are beneficii (sau costuri) care se
extind dincolo de persoana care le utilizează (o externalitate pozitivă – de exemplu, imunizarea sau tratamentul
unei boli transmisibile – sau o externalitate negativă, în cazul unei rezistenţe antimicrobiene). Bunurile private
sunt acelea de al căror consum beneficiază doar (sau cu precădere) persoana care le primeşte (Carande-Kulis,
VG, TE Getzen, SB Thacker, 2007, ―Bunurile publice şi externalităţile: agendă de cercetare pentru economia
sănătăţii publice.‖ Jurnalul de practici de administrare a sănătăţii publice 13(2):227-232).
19
cât şi unul public (administrarea dozei şi, respectiv, pregătirea unui pliant educativ). Pentru
direcţionarea politicilor, ceea ce contează nu este faptul dacă un serviciu este preventiv sau
curativ ci mai degrabă cât de relevante vor fi intervenţiile organizate şi furnizate de acesta. O
combinaţie eficientă de servicii concurente şi excluzibile şi de servicii neconcurente şi non-
excluzibile este extrem de importantă din perspectiva finanţării. Înţelegerea strategiei de
intervenţie şi a organizării furnizării serviciilor reprezintă două etape necesare pentru
dezvoltarea unei abordări sistematice a reformei sistemului de sănătate care să corespundă cu
politica de finanţare.21
50. Furnizarea de servicii de sănătate din România este reglementată de Legea nr.
95/2007, care stabileşte cadrul pentru toţi furnizorii de servicii de sănătate. În fiecare an, pe
baza unei propuneri din partea Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate (CNAS) şi a
Ministerului Sănătăţii (MS), guvernul aprobă: (i) contractul-cadru care stabileşte condiţiile
privind furnizarea de servicii de sănătate în cadrul sistemului social de asigurări de sănătate şi
(ii) politica privind programele naţionale de sănătate publică. În cadrul acestei propuneri,
CNAS şi MS stabilesc, de exemplu, lista serviciilor acoperite de sistemul public, tarifele,
indicatorii de calitate şi de cantitate şi criteriile de eligibilitate pentru furnizorii de servicii.
Contractul-cadru include atât lista serviciilor la care au dreptul persoanele asigurate cât şi
lista procedurilor care nu sunt acoperite (de exemplu, operaţiile estetice pentru persoanele cu
vârsta peste 18 ani, fertilizarea in-vitro, anumite servicii stomatologice şi transplanturile de
organe şi ţesuturi).
51. În mod tradiţional, una dintre modalităţile prin care guvernul a încurajat publicul să
utilizeze principalele servicii de sănătate a reprezentat-o finanţarea, organizarea şi furnizarea
a ceea ce a fost denumit „programele de sănătate publică.‖ Iniţial, aceste programe
cuprindeau anumite boli transmisibile, cum ar fi TBC-ul, însă, în ultima vreme includ şi boli
netransmisibile, cum ar fi hipertensiunea arterială. În mod normal, aceste programe se
concentrează asupra unei afecţiuni sau a unui set de afecţiuni specifice şi includ o combinaţie
de intervenţii – atât servicii personale (cu externalităţi) cât şi servicii pentru populaţie.
Datorită faptului că finanţarea şi furnizarea acestor programe tinde să fie integrată pe
verticală şi în mod separat faţă de contractele de finanţare şi furnizare din restul sistemului de
sănătate, acestea sunt adesea denumite ―programe verticale.‖22
21
Duran şi Kutzin, (2010)
22
Liu şi O‘Dougherty (2004)
20
52. Puţine dintre programele dezvoltate de MS pe parcursul ultimilor 20 de ani în
România sunt programe de sănătate pentru populaţie, cum ar fi imunizările. În loc de aceasta,
cele mai multe sunt programe de asistenţă cu externalităţi pozitive, pentru persoane cu
afecţiuni acute sau cronice specifice (cum ar fi HIV, TBC, bolile cu transmitere sexuală sau
bolile rare) sau care implică costuri ridicate pentru un număr limitat de persoane care sunt
afectate de acestea (cum ar fi cancerul, diabetul şi transplanturile de organe sau ţesuturi).
Programul de Diagnoză şi Tratament cu Echipamente de Înaltă Tehnologie (50,3 milioane
RON) de exemplu, este administrat exclusiv de MS şi acordă fonduri pentru tratarea a
aproximativ 150 pacienţi pe an prin chirurgie robotică şi a aproximativ 100 pacienţi pe an
prin chirurgie cerebrală Gamma-Knife. Prin contrast, Programul de Dializă Renală (care
finanţează medicamente şi materiale medicale pentru aproximativ 13.000 de pacienţi cu
insuficienţă renală pe an la un cost de 491,2 milioane RON) şi Programul de Chirurgie
Ortopedică (ce achiziţionează proteze medicale pentru 11.000 de pacienţi cu afecţiuni
ortopedice pe an la un cost de 30,8 milioane RON) sunt finanţate exclusiv de către CNAS.
După cum se poate vedea, serviciile personale incluse în programele de ―sănătate publică‖ nu
sunt adesea nici măcar servicii de asistenţă medicală primară ci mai degrabă furnizează
dispozitive şi tratament chirurgical pentru pacienţii din spitale specializate, care, în orice caz,
sunt finanţate prin DRG-urile obişnuite de către CNAS.
53. Chiar dacă intenţia iniţială a fost aceea ca MS să dezvolte şi să finanţeze programe de
sănătate publică ―preventive‖, în timp ce CNAS urma să finanţeze programele ―curative‖,
există suprapuneri semnificative între cele două instituţii, în mare parte datorită criteriilor
inadecvate utilizate pentru desemnarea atribuţiilor acestora. De exemplu, bugetul gestionat de
MS pentru Programul pentru Cancer este de 1,3 milioane RON (pentru vaccinuri HPV), plus
270,3 milioane RON (pentru tratament), în timp ce CNAS administrează un buget de 493,6
milioane RON exclusiv pentru tratament. Programul pentru Diabet primește de la MS 2,7
milioane RON pentru tratamentul cu insulină injectabilă, în timp ce monitorizarea şi
tratamentul cu medicamente anti-diabetice şi insulină orală sunt finanţate de CNAS cu 341,6
milioane RON. O treime din Programul pentru Boli Rare este finanţată de către MS, în timp
ce două treimi sunt finanţate de CNAS (32,8 milioane comparativ cu 65,4 milioane), fără o
explicaţie clară pentru această divizare. Programul de Endocrinologie, care asigură testările
pentru identificarea disfuncţiilor tiroidiene induse de deficitul de iod, este de asemenea
împărţit între MS şi CNAS în proporţii similare (3,1 milioane RON comparativ cu 6,5
milioane RON). Multe programe au bugete foarte mici. De exemplu, Programul pentru
Controlul Infecţiilor Nosocomiale şi a Rezistenţei la Medicamente dispune de un buget anual
de puţin mai mult peste 2 milioane RON, care e puţin probabil să fie suficient pentru
furnizarea efectivă de servicii pentru întreaga ţară. Aceste activităţi de ―sănătate publică‖ sunt
arareori susţinute de activităţi de comunicare şi campanii bine direcţionate.
b. Tuberculoza
54. Chiar dacă cifrele încep să scadă, TBC-ul continuă să rămână o problemă gravă în
Romania. Morbiditatea şi mortalitatea au crescut semnificativ între anii 1985 şi 2002, făcând
21
ca rata cazurilor de TBC să fie a doua în clasamentul OMS pentru Regiunea Europeană (după
Kazahstan) şi de 10 ori mai mare decât media UE. De asemenea, numărul cazurilor de
rezistenţă la multiple medicamente este în creştere. Repartizarea geografică a TBC pe judeţe
este invers corelată cu nivelul de educaţie şi de venit şi afectează cel mai mult adulţii în a
doua jumătate a vieţii.
55. Patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi Afacerilor Interne) operează
propriile reţele de control al TBC. În cadrul reţelei operate de MS şi CNAS, diagnoza şi
tratamentul sunt asigurate gratuit în cadrul Programului Naţional pentru Controlul
Tuberculozei (PNCT). Acest program este foarte fragmentat, implicând medici de familie,
dispensare pentru afecţiuni pulmonare, spitale specializate, o reţea de laboratoare conduse de
propriul grup de lucru al acestora, epidemiologi de la nivelul autorităţilor centrale şi locale
din sănătate , coordonatori judeţeni, Institutul Naţional de Pneumologie din Bucureşti şi o
comisie de supraveghere. MS, CNAS, OMS, Fondul Global pentru Combaterea SIDA,
Tuberculozei şi Malariei (GFATM), Banca Mondială, USAID şi o serie de ONG-uri sunt
toate implicate în implementarea şi finanţarea controlului TBC în România.
56. Din 2004 până în 2010, fondurile alocate pentru tratamentul pacienţilor au crescut cu
aproape 50% chiar dacă numărul pacienţilor trataţi a scăzut cu aproximativ 25 %. Acest
aspect ar putea fi explicat prin creşterea costurilor pentru medicamente ca urmare a
rezistenţei la tratament, dar poate fi explicat şi printr-o practică oarecum controversată de a
permite spitalelor să achiziţioneze ele înseşi medicamente mai scumpe – spre deosebire de
achiziţionarea acestora prin licitaţie naţională, cum se proceda în trecut.
c. HIV/SIDA
57. În anii 1990, după o serie de cazuri dramatice din anii 1990 în care copiii au contactat
virusul HIV/SIDA pe parcursul procedurilor medicale, inclusiv prin transfuzii de sânge,
numărul cazurilor de HIV/SIDA a crescut cu 22,7 cazuri noi la 100.000 de copii şi cu peste
1.000 de cazuri noi la nivel naţional. De atunci, incidenţa a scăzut. În anul 2009, erau 0,32
cazuri noi la 100.000 de copii şi 1,09 cazuri noi la 100.000 de adulţi (aproximativ 428 de
cazuri noi), ceea ce se plasa sub media europeană. Aproximativ 8.734 dintre români sunt în
prezent afectaţi (236 dintre care sunt sub vârsta de 14 ani) şi dintre care 7.306 beneficiază de
antiretrovirale (203 sub vârsta de 14 ani). Rata de supravieţuire a pacienţilor a crescut de la 3
luni în 1990 la aproximativ 90 de luni în anul 2009.
58. O trăsătură relevantă a programului HIV/SIDA este aceea că între anii 2004 şi 2010,
bugetul total al acesteia a crescut cu 80%, în timp ce numărul pacienţilor a crescut doar cu
aproximativ 25%. Încă o dată, ca şi în cazul TBC, acest lucru reflectă probabil achiziţia de
medicamente mai scumpe şi de teste de monitorizare mai complexe. Totuşi, acest lucru poate
reflecta şi faptul că din 2003 până în 2006, medicamentele erau furnizate pe bază de preţuri
stabilite în cadrul unei licitaţii naţionale, în timp ce după anul 2007, fiecare spital a început
să-şi achiziţioneze propriile medicamente prin licitaţii la nivel local. Discontinuitatea de
finanţare din anul 2010 a însemnat o întrerupere a furnizării medicamentelor către pacienţi,
22
fapt ce a indus rezistenţa la medicamente şi la anumite produse specifice şi a dus ulterior la
costuri mai ridicate.
59. Majoritatea copleşitoare a cheltuielilor totale din sănătate din România este destinată
serviciilor personale, fapt care se întâmplă şi în ţările dezvoltate. După cum am explicat deja,
serviciile personale de sănătate pot fi, de exemplu, medicale, chirurgicale, farmaceutice,
preventive, curative, recuperatorii, de urgenţă, obişnuite sau pe termen lung, fiecare cu
avantajele şi dezavantajele sale.
a. Medicamentele
61. Un procent de peste 30% din bugetul de alocare de fonduri al CNAS este cheltuit pe
―medicamente şi materiale medicale‖ (medicamentele ca atare reprezentând aproape 25%).
Acesta este cu siguranţă unul dintre cele mai ridicate procentaje din Europa.
62. Faptul că mai puţin de 10% din pacienţi utilizează mai mult de 70% din bugetul
farmaceutic nu este unul neobişnuit, însă faptul că primele 20 dintre cele mai prescrise
23
medicamente din România sunt produse farmaceutice noi şi scumpe este nefiresc. Ratele cele
mai ridicate de consum pentru aceste medicamente pot fi regăsite în centrele universitare şi în
unele judeţe sărace. Deficitul financiar în creştere al CNAS a dus la o creştere a perioadei de
plată a datoriilor pentru medicamentele compensate şi o acumulare de arierate. Potrivit unora,
acest fenomen a condus la falimentul unor farmacii şi al unor companii de import şi pune în
pericol întregul sistem de asigurări. CNAS a impus în prezent plafoane cu privire la
prescripţii şi, începând cu anul 2011, va face deconturile către farmacii în decurs de 180 de
zile (faţă de 90 de zile), după validarea rapoartelor acestora de către Casele Judeţene de
Asigurări de Sănătate (CJAS).
63. Distincţia dintre asistenţa medicală primară (AMP), secundară, terţiară, spitalicească
şi ambulatorie este esenţială, având în vedere dovezile disponibile cu privire la contribuţia
acestora la rezultatele din sănătate.23 5 % din fondurile CNAS sunt cheltuite pentru asistenţă
medicală primară, aproximativ 13% pe asistenţă medicală ambulatorie şi peste 50% pentru
spitale.
23
Starfield (1992)
24
urgenţă şi a anumitor afecţiuni cronice). Aproximativ 11.447 de medici specialişti
(aproximativ acelaşi număr ca şi cel al medicilor de familie) au încheiat contracte cu CNAS
în anul 2009 (cu 70% mai mult faţă de anul 2004) însă serviciile pentru care au beneficiat de
rambursări au crescut cu doar aproximativ 15%. Numărul medicilor de laborator şi a
radiologilor contractaţi a crescut cu 120% în timp ce testele de laborator şi cele radiologice
decontate au crescut mult mai puţin (aproximativ 33%). Începând din 2011, numărul
medicilor specialişti şi a investigaţiilor radiologice care urmează a fi decontate de CAS va fi
stabilit de un consiliu local şi va fi introdusă coplata.
66. Multe centre publice de tratament ambulatoriu, inclusiv cele de pe lângă spitale, au
fost închise în ultimii ani, pe motiv că tarifele CAS erau foarte mici (la care se adaugă o
administrare defectuoasă a activităţilor). În acelaşi timp, în Bucureşti şi în marile oraşe, s-au
deschis clinici ambulatorii private de mari dimensiuni, cu echipament modern de diagnostic
şi tratament. Sectorul privat a crescut cu 60 până la 70 % pe an în ultimii trei ani, şi, în pofida
crizei economice, o mare parte asistenţa medicală ambulatorie specializată este în prezent
asigurată de furnizorii privaţi de servicii care nu au contract cu o CAS. Sunt necesare sume
însemnate pentru accesarea acestor servicii, ceea ce înseamnă că persoanele cu venituri mici
(mai ales cele din zonele rurale) se adreseze în mod obişnuit direct unei camere de gardă din
spital atunci când au nevoie de tratament.
b.3. Spitalele
67. În perioada de după cel de al Doilea Război Mondial, spitalele din România asigurau
doar servicii asigurate de medicină internă, chirurgie, pediatrie şi de obstetrică-ginecologie
pentru aproximativ 100.000 – 150.000 de persoane.24 În România modernă, spitalele generale
oferă până la 40 de tipuri diferite de asistenţă medicală şi deservesc o populaţie de 250.000 –
300.000 de persoane. Există de asemenea un număr mare de spitale moştenite din perioada
comunistă, care tratează o singură afecţiune sau boală, cum ar fi TBC-ul şi cancerul,
furnizând în egală măsură servicii de asistenţă medicală spitalicească şi ambulatorie.
68. În prezent, spitalele din România consumă aproximativ 50% din bugetul total pentru
sănătate, ceea ce coincide în mare parte cu proporţia din restul UE. La sfârşitul anului 2010,
existau 431 de spitale publice şi peste 70 de spitale private care primeau pacienţii pe bază de
trimitere de la un medic de familie sau un medic specialist (cu excepţia cazurilor de urgenţă şi
a pacienţilor cu boli transmisibile). Spitalele care furnizează cele mai complexe servicii
terţiare (cum ar fi cele de neurochirurgie, chirurgie cardiacă şi transplant de organe) se află în
capitală si în cele şase centre universitare şi beneficiază de subvenţii de stat prin intermediul
programelor de sănătate ale MS. Bucureşti-ul are un total de 40 de spitale, şase dintre acestea
fiind spitale de urgenţă cu între 1.500 şi 1.800 de paturi, asigurând asistenţă medicală în
practic toate specialităţile de bază. Fiecare dintre cele 41 de judeţe dispune de un spital de
urgenţă aproximativ similar cu 1.500 de paturi, la care se adaugă zece spitale suplimentare de
mici dimensiuni, însumând în total un număr de 121.348 de paturi de spital în sectorul public.
Multe dintre acestea funcţionează la capacitate maximă (inclusiv blocurile operatorii) numai
24
Maybin (2007)
25
timp de cinci până la şapte ore pe zi, cinci zile pe săptămână. Spitalele mici diferă mult în
ceea ce priveşte mărimea, echipamentul de diagnostic şi tratament, capacitatea de rezoluţie şi
numărul de specialităţi. Lipsa de personal (mai ales de medici) este adesea evidentă şi multe
dintre acestea nu au capacitatea de a asigura îngrijire de sănătate non-stop. Cea mai mare
parte a volumului de activitate implică diagnostice lipsite de complexitate, cum ar fi infecţii
uşoare ale aparatului respirator, pentru care se îndeplinesc foarte puţine proceduri medicale.
Cazurile grave sunt în mod sistematic transferate către spitalele judeţene iar cazurile de
malpraxis nu constituie o raritate şi sunt adesea puternic mediatizate în presă. În pofida
acestei situaţii, practic toate cele 500 de spitale publice şi private din România au avut un
contract cu CNAS în anul 2009.
69. Din anul 2008, cele mai multe spitale publice (246) se află sub administrarea
autorităţile locale ale administraţiei publice (ALAP), cu excepţia spitalelor şi ―institutelor‖ de
asistenţă medicală terţiară, care continuă să se afle sub administrarea MS. Numeroase ALAP-
uri au alocat fonduri însemnate pentru echipamente şi pentru reabilitarea acestor spitale şi
contribuie cu până la 20% din costurile curente totale ale acestora. MS elaborează un plan
naţional pe trei ani care va preciza numărul total de paturi publice şi private care vor fi
contractate de CNAS şi şi-a exprimat intenţia de a închide sau restructura aproximativ 200 de
spitale, de a reduce numărul de paturi cu 3.885 în anul 2011 şi cu alte 2.512 în anul 2012.
70. Unul dintre obiectivele explicite ale reformei sistemului de sănătate din România pe
parcursul ultimilor 20 de ani a fost acela de a spori accesul populaţiei la servicii de îngrijire
de sănătate de bună calitate prin: (i) consolidarea asistenţei medicale primare; (ii) creşterea
numărului şi tipurilor de servicii de asistenţă medicală ambulatorie; şi (iii) diminuarea nevoii
de servicii spitaliceşti, însă niciuna dintre aceste acţiuni nu pare să se fi realizat.
72. Populaţia acoperită de medicii de familie variază între 1 medic la peste 2.000 locuitori
(în judeţele sărace din estul României precum şi în unele judeţe mai prospere) până la 1
medic la 1.000 de locuitori (în judeţele Braşov, Timiş, Dolj şi Alba). Judeţele cu situaţii
economice critice duc şi ele lipsă de centre de asistenţă medicală ambulatorie şi au mai puţine
26
internări. Aproximativ 100 de sate continuă să nu aibă nici un medic de familie, mai ales în
estul României, unde opt judeţe cu venituri sub medie sunt deservite de un singur centru
universitar (Iaşi). În general, capitala şi vestul României dispun de mai multe centre
universitare şi de asistenţă terţiară, spitale, centre de tratament ambulatoriu şi medici de
familie. Judeţele cu cele mai scăzute rate de spitalizare sunt cele cu populaţie săracă din jurul
Bucureşti-ului şi cele din jurul Clujului.
73. Aceste variaţii geografice în ceea ce priveşte accesul la îngrijire de sănătate au fost
subliniate în cadrul Studiului privind bugetele gospodăriilor al Băncii Mondiale din anul
2009. În anul 2008, aproximativ 30% din populaţie nu a solicitat îngrijire de sănătate atunci
când a avut nevoie (acest procent s-a redus de la aproximativ 40 % în 1996 mai ales datorită
serviciilor îmbunătăţite de urgenţă). Cu toate acestea, aproape 60% din persoanele internate
în spital au declarat că au făcut plăţi informale către medici în anul 2008, comparativ cu
aproximativ 30% în 2001. După cum am menţionat deja mai sus, aproximativ 63% din
gospodăriile celei mai sărace cincimi a populaţiei au plătit din propriul buzunar, comparativ
cu 88 % dintre cei mai înstăriţi. Costurile ridicate pe care le implică vizita la o clinică/un
spital dintr-un oraş mare (pentru transport, precum şi pentru plăţile clandestine) determină pe
cei mai mulţi locuitori din zonele rurale, îndeosebi pe cei cu vârsta de peste 60 de ani, să
renunţe să apeleze la îngrijire de sănătate (în afara serviciilor de urgenţă) dacă nu se află în
stadiul terminal al bolii, fapt care înseamnă de obicei costuri mai ridicate şi o prognoză mai
gravă. Acesta pare să fie cazul în special în ceea ce priveşte populaţia romă, al cărei acces la
servicii de sănătate nu a crescut semnificativ, în pofida programelor implementate pe
parcursul anilor din urmă cu sprijinul financiar al UE.
7000
6000
1000
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
27
asistenţa medicală ambulatorie nu au primit practic nici un fel de fonduri suplimentare, cu
excepţia perioadei 2007-2008 în cadrul Programului Naţional de Evaluare a Stării Sănătăţii
Populaţiei. Bugetul alocat asistentei medicale primare a rămas foarte redus, atât ca procent
din bugetul total cât şi ca valoare reală şi nu poate acoperi nici măcar costul real al serviciilor
de sănătate. Salariile s-au redus iar nemulţumirea în rândul pacienţilor şi al furnizorilor de
servicii pare să fie răspândită pe larg. La nivel naţional, investiţiile făcute de MS, ALAP-uri
şi investitorii privaţi s-au concentrat în cea mai mare parte în Bucureşti şi în centrele
universitare, al căror echipament medical a crescut semnificativ.
28
78. Programele naţionale de sănătate, pe care le-am analizat mai sus, au fost fragmentate
inutil în ceea ce priveşte finanţarea. Trebuie acordată o atenţie sporită (în ceea ce priveşte
volumele, costurile şi standardele generale) serviciilor furnizate de sub-sisteme paralele, cum
sunt cele conduse în prezent de Ministerul Transporturilor şi Infrastructurii, Ministerul
Apărării Naţionale, Ministerul de Interne, Ministerul Justiţiei, Serviciul Român de Informaţii
şi de administraţia politică centrală. Acestea constau în general din spitale de dimensiuni
medii (conform standardelor din România, între 100 şi 200 de paturi) care oferă cinci sau şase
specializări şi care sunt finanţate de ministerele respective. Utilizarea acestor spitale este
restricţionată de calitatea de membru, chiar dacă sa spune că unele acceptă pacienţii cu mai
puţine restricţii decât altele atâta timp cât aceştia plătesc. Şi nici nu există un considerent de
sănătate pentru care am avea patru ministere (cele ale Sănătăţii, Apărării, Justiţiei şi
Afacerilor Interne), fiecare operând propria reţea de control al TBC.
Urgenţele
79. Serviciile de urgenţă sunt furnizate de furnizori publici de servicii (42 de unităţi
judeţene de ambulanţă) şi de aproximativ 14 furnizori privaţi de servicii, la care se adaugă,
după cum am menţionat deja, spitalele. Centrele de ambulanţă lucrează în legătură strânsă cu
poliţia şi unităţile judeţene de pompieri şi, începând din anul 2008 au utilizat un centru unic
de preluare a apelurilor care şi-a îmbunătăţit serviciile considerabil. În ultimii patru ani, MS a
investit în vehicule şi echipament medical de urgenţă precum şi în instruirea personalului
(medici, asistente medicale şi pompieri), cu sprijinul financiar al UE. Sistemele de informare
şi comunicare şi protocoale medicale s-au îmbunătăţit de asemenea. Drept urmare, sistemul a
devenit mai sigur şi numărul de solicitări a crescut permanent (mai mult de 2,1 milioane în
anul 2009, chiar dacă aproximativ 20 % nu au fost achitate de CNAS).
80. Aceasta nu înseamnă că asistenţa medicală de urgenţă din România nu are probleme.
Pe termen scurt, există un deficit de profesionişti în sănătate în departamentul de urgenţă al
spitalelor şi în centrele de ambulanţă din cauza salariilor mici şi a condiţiilor grele de muncă.
Pe termen lung, riscul ca asistenţa medicală de urgenţă să înlocuiască asistenţa medicală
obişnuită nu poate fi subestimat. Urgenţele devin de facto portiţa de intrare în sistemul de
sănătate pentru marea majoritate a populaţiei, mai ales pentru populaţia săracă, şi, după
reducerile de personal planificate în spitalele cu paturi, spitalele de urgenţă vor cuprinde
aproximativ trei sferturi din totalul paturilor de spital.
Unităţi inovative
82. Relevant este faptul că acest concept vechi de decenii al spitalelor ca instituţii discrete
care lucrează în colaborare cu un sector al asistentei medicale primare puternic din cadrul
29
comunităţii, este în prezent contestat. Astăzi, spitalele sunt considerate din ce în ce mai mult
ca fiind depăşite, dintr-o serie de motive, inclusiv din cauza structurii tip siloz a acestora,
compartimentată pe discipline clinice (deşi pacienţii au din ce în ce mai mult probleme
medicale multiple în acelaşi timp), furnizării de tratament episodic (chiar dacă mulţi pacienţi
au afecţiuni cronice), modalităţii de operare a acestora ―pe loturi‖, care generează cozi de
aşteptare (chiar dacă medicina modernă impune fluxuri iar pacienţii nu doresc ca timpul să le
fie tratat de parcă nu ar avea altceva de făcut) şi faptului că acestea funcţionează adesea la
capacitate maximă doar cinci zile sau mai puţin de 40 de ore pe săptămână (chiar dacă nivelul
cererii are nevoie în prezent ca acestea să opereze timp de 18 sau chiar de 24 de ore pe zi, 7
zile pe săptămână).25
83. Dezbaterea din ţările occidentale în jurul modificării rolului îngrijirii spitaliceşti este
de asemenea influenţată de: modificările epidemiologice (răspândirea afecţiunilor cronice şi
reducerea morbidităţii26); progresul tehnologic ce a făcut posibilă scoaterea din spitale a
multor elemente de îngrijire modernă;27 progresele farmaceutice în lupta împotriva
diabetului, cum ar fi injecţiile cu insulină şi măsurarea permanentă a glucozei din sânge;28
utilizarea tranchilizantelor în domeniul sănătăţii mentale;29 dezvoltarea chimioterapiei pentru
cancerul bucal;30 şi utilizarea procedurilor anestezice care permit ca operaţiile chirurgicale să
se facă în regim ambulatoriu.31 Un alt motiv principal în sprijinul reformei spitalelor îl
constituie dovezile copleşitoare legate de creşterea semnificativă a costurilor îngrijirii
spitaliceşti,32 mai cu seamă a unor servicii de bază (cum ar fi personalul de gardă,
laboratoarele, băncile de sânge şi întreţinerea) care ar putea fi transferate în mod util în alte
instituţii33 sau chiar la domiciliu.34 Creşte numărul centrelor de zi în încercarea de a la oferi
pacienţilor posibilitatea de a-şi face o serie de teste într-un singur loc (de exemplu, analize ale
sângelui, radiografii cu raze X şi alte teste de diagnosticare) şi cu ocazia unei singure vizite,
evitând astfel necesitatea de a repeta vizita şi/sau înlocuind spitalizările costisitoare cu
alternative mult mai eficiente, cum ar fi ―chirurgia de zi.‖
84. Nu s-a organizat până în prezent nici o schemă de servicii cu costuri reduse şi cu
frecvenţă ridicată, însă în spitalele selectate din România, au început să fie organizate unele
facilităţi de zi., care sunt în stadiu incipient, în vederea creşterii eficienţei. În momentul în
care au fost introduce plăţile pe bază de DRG pentru îngrijirile acute, în anii 2004-2005, s-au
organizat servicii de îngrijire de zi pentru pacienţii care aveau nevoie de astfel de servicii,
precum chimioterapie, radioterapie sau dializă renală. Printre avantajele recunoscute ale
aceste abordări s-au numărat reducerea duratei medii de spitalizare, reducerea costurilor
serviciilor, satisfacţia crescută a pacienţilor şi un risc redus de infecţii nosocomiale. Cu toate
25
Edwards (2008)
26
Fries (1983)
27
Banta (1990)
28
Nolte et al (2006)
29
Heath (2005)
30
www.cancercare.on.ca
31
OCDE (2007)
32
Taheri & Butz (2005)
33
Edwards & McKee (2002)
34
Imison et al (2008)
30
acestea, multe servicii au fost dezvoltate fără a se negocia un tarif între spital şi CAS şi fără
infrastructură spitalicească adecvată. În timp, unele spitale au inclus servicii care puteau fi
îndeplinite de asistenţa medicală ambulatorie cu costuri mai mici (cum ar fi monitorizarea
sarcinilor cu complicaţii, avorturilor sau amigdalectomiilor).
86. Activitatea spitalelor din România este coordonată de manager, comitetul director ,
care include directorul medical, directorul financiar, directorul de îngrijiri medicale, consiliul
deontologic şi consiliul medical. Chiar dacă legea de reforma in domeniul sănătăţii stabileşte
că spitalele sunt instituţii autonome, managerii spitalelor publice continuă să fie numiţi pe
criterii politice şi dispun de foarte puţină flexibilitate în ceea ce priveşte gestionarea
resurselor spitalelor. De exemplu, numărul de paturi pe fiecare salon de spital trebuie să
treacă printr-un proces de aprobare de către MS care durează luni de zile. Fondurile primite
de spital de la CAS, MS şi administraţia locală sunt alocate în mod rigid, pe baza articolelor
bugetare (cu alte cuvinte, stabilite clar pentru personal, medicamente sau hrană, de exemplu),
fapt pe care managerul nu poate să-l schimbe. De asemenea, numeroase spitale nu şi-au
permis să angajeze personal în ultimii ani chiar dacă acestea se confruntau cu deficite grave
de personal, în special în domenii precum: terapie intensivă, neonatologie, medicina de
laborator, radiologie şi farmacie. Începând din anul 2011, spitalelor nu li se permite să
cheltuiască mai mult de 70 % din bugetul alocat acestora de CAS pentru salarii.
87. Utilizarea instrumentelor manageriale este de asemenea limitată. Numai câteva spitale
evaluează gradul de satisfacţie al pacienților iar controlul calităţii este aproape inexistent şi se
înregistrează o standardizare foarte redusă a procedurilor. În anul 2010, Ministerul Finanţelor
Publice a încercat să impună utilizarea protocoalelor pentru managementul intern, însă foarte
puţine spitale au aplicat această legislaţie.
35
Preker & Harding (2003) şi Lewis et al (2006)
36
Saltman et al (forthcoming)
37
OMS(2006)
31
evaluare a performanţei în ultimii trei ani, aspect care constituie un alt puternic factor
demotivant pentru manageri de a-şi perfecţiona abilităţile manageriale limitate. Drept urmare,
aceştia nu beneficiază nici de stimulente pentru a îmbunătăţi practicile şi structurile de
management (cum ar fi monitorizarea, contractarea, negocierea şi îmbunătăţirea
competenţelor personalului), fapt care devine un cerc vicios.
89. Este necesară mai multă îngrijire de sănătate care pune accentul pe pacient în
România, cu metode îmbunătăţite de marketing şi clinice ca reacţie la schimbările
semnificative în ceea ce priveşte preferinţele sociale şi aşteptările utilizatorilor.38 Pentru ca
acest lucru să se întâmple, introducerea registrelor integrate ale pacienţilor constituie o
condiţie obligatorie. Nu există îndoieli cu privire la faptul că furnizarea modernă de servicii
necesită sisteme robuste de management al informaţiei (pentru a ţine evidenţa rezultatelor şi a
costurilor) care să le permită managerilor accesul la datele de performanţă ale instituţiei şi să
le dea posibilitatea factorilor de decizie de a face conexiunea dintre informaţiile referitoare la
managementul unităţii cu datele privind starea de sănătate a populaţiei.39
38
Walston & Kimberley (1997) şi Coulter & Jenkinson (2005)
39
Shortell & Kaluzny (2006)
32
sănătatea în toate politicile acestuia şi adopta campanii şi servicii eficiente pentru populaţie,
susţinute de programe de testare şi programe preventive generale pentru cele mai relevante
boli şi factori de risc, cum ar fi consumul de tutun şi alcool. Creșterea procentului în
mecanismul de plată al medicilor de familie de la 70% - contribuţia pentru capitaţie şi 30% -
tarif pentru servicii, la 50:50 nu va creşte gradul de motivare al acestora pentru oferirea mai
multor servicii preventive. De asemenea, există prea multe suprapuneri şi fragmentări în
cadrul programelor existente destinate combaterii afecţiunilor cu efecte grave. Indiferent de
alte considerente, finanţarea acestora ar putea fi canalizată prin intermediul agenţiei care
colectează cel mai bine resursele regulate ale CAS în calitate de plăţi specifice pentru
instituţiile furnizoare de servicii.
40
Rechel et al (2009)
33
94. Profesionalizarea managementului unitarilor de servicii. Acordarea de autoritate
managerilor în procesul de adoptare a deciziilor reprezintă o corelare indispensabilă cu
furnizarea eficienta de servicii de sănătate. Managerii unitarilor au nevoie de mai multă
flexibilitate pentru gestionarea resurselor decât le este permisă în prezent. De exemplu,
bugetul CAS nu ar trebui alocat pe bază de articole bugetare (care acoperă, de exemplu,
salariile şi medicamentele), numărul de paturi ar trebui aprobat numai de autoritatea locală, în
calitate de proprietar, fără a fi nevoie de aprobarea MS, personalul nu ar trebui considerat ca
făcând parte din categoria personalului public iar salariile ar trebui negociate individual, fără
restricţii impuse la angajare. Ar trebui încurajată activitatea de colaborare, pentru a garanta că
medicii şi instituţiile fac schimburi de informaţii în mod activ, incluzând utilizarea definiţiilor
şi standardelor comune, cu feedback sistematic. Ar trebui dezvoltate măsuri de prevenire şi
remediere a erorilor şi ar trebui folosită experienţa dobândită din astfel de erori la regândirea
oricăror aspecte ale sistemului care nu funcţionează bine şi la eliminarea oricăror obstacole
din calea producţiei. Menţinerea de sisteme informatice de date actualizate şi exacte va
constitui un factor determinant pentru îmbunătăţirea procesului decizional. De asemenea,
trebuie stabilite scheme corespunzătoare de instruire a personalului şi de măsurare a
performanţei.
Referinţe
Banta H.D, 1990, Viitoarea tehnologie de îngrijire de sănătate şi spitalul, Politica privind
sănătatea, 14 (1), 61-73
Coulter A şi Jenkinson C, 2005, Perspectiva pacienţilor europeni asupra receptivităţii
sistemului de sănătate şi a furnizorilor de servicii de îngrijire de sănătate, Jurnalul European
de sănătate publică 2005 15(4):355-360.
34
Dubos R, 1959, Mirajul sănătăţii: Utopii, progrese şi schimbări biologice. New York: Harper
& Row
Duran A şi Kutzin J, 2010, Finanţarea programelor şi serviciilor de sănătate publică: e
timpul să ne uităm în cutia neagră, în Kutzin J, Cashin C şi Jakab M, 2010, Implementarea
reformei finanţării sănătăţii; experienţe de la statele în tranziţie, OMS în numele
Observatorului European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, 247-269.
Edwards N ş iMcKee M, 2002, „Rolul viitor al spitalului‟ British Medical Journal vol. 331
Edwards N, 2008, Reconfigurarea spitalelor,prezentare făcută în timpul şcolii de vară de la
Veneţia, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Fries JF, 1983, Reducerea morbidităţii. Milbank Mem Fund Q Health Soc; 61:397-419
Haggerty JL et al., 2003, Continuitatea îngrijirii medicale: analiză multidisciplinară. BMJ.
22 noiembrie 2003; 327(7425): 1219–1221
Heath D, 2005, Tratamentul la domiciliu al tulburărilor mentale acute: o alternativă la
spitalizare, Taylor & Francis Group, New York: Routledge
http://www.cancercare.on.ca/ocs/clinicalprogs/oncnursing/ consulted 24 Dec. 2010
Imison C, Naylor C, Maybin J, 2008, Sub un singur acoperiş. Vor furniza policlinicile
îngrijire de sănătate integrată? Londra: The King´s Fund,
Kantar Sănătate, 2010, Accesul pe piaţa oncologică - Europa, Spania, decembrie; Paris, 28-
30
Lewis R, Alvarez-Rosete A şi Mays N, 2006, Reglementarea îngrijirii medicale – o
perspectivă internaţională asupra dificultăţilor cu care se confruntă NHS din Anglia;
Londra: King‟s Fund.
www.kingsfund.org.uk/publications/kings_fund_publications/under_one_roof.html
Liu, X şi S O‟Dougherty. 2004, “Achiziţionarea cu prioritate a serviciilor de sănătate
publică,” SNP Document pentru discuţii, Proiectul privind Alocarea Resurselor şi Achiziţiile
al Băncii Mondiale, Washington, DC: Banca Mondială.
Maybin J, 2007, Reconfigurarea serviciilor spitaliceşti din Anglia, Londra The King´s Fund,
paginile 1-2 http://www.kingsfund.org.uk/publications/briefings/the_2.html.
Mardarescu M. – Epidemiologia infecţiei cu virusul HIV în România, “România încotro?”,
Cel de al V-lea Congres Naţional pe tema Infecţia cu Virusul HIV
McKee M şi Healy J, 2002, Spitalele într-o Europă în schimbare, Open University Press: 3-
14
McKee M, Nolte E, 2004, Îngrijirea medicală salvează vieţi? Mortalitatea posibil de evitat
revizuită Nuffield Trust
McKeown T, Lowe CR. 1966, “Creşterea modernă a populaţiei ”, Oxford: Blackwell
35
Nolte E, Bain C, et al., 2006, "Afecţiunile cronice în calitate de condiţii de trasare în
măsurarea comparativă internaţională a sistemelor de sănătate: exemplul diabetului."
Tratarea diabetului 29:1007-1011
OCDE Sănătate Data 2007, OCDE París, Asociaţia Internaţională de Chirurgie
Ambulatorie, datele referitoare la sănătate ale OCDE 2008, Paris
Preker AS, şi Harding A, 2003, Inovaţii în furnizarea serviciilor de sănătate: Corporatizarea
spitalelor publice, Washington DC: Banca Mondială.
Preston S, 1980, "Cauzele şi consecinţele reducerii mortalităţii în ţările mai puţin dezvoltate
în secolul XX," in Richard A. Easterlin, ed., Populaţia şi economia schimbării în ţările în
curs de dezvoltare, Chicago: University of Chicago Press
Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell M şi McKee M, 2009, Investiţii în spitalele
viitorului, Observatorul European asupra sistemului şi politicilor de sănătate, Bruxelles
Saltman R, Duran A şi Dubois H, în curs de publicare, Restructurarea administrării
spitalelor în Europa, modele în curs de apariţie şi dificultăţi, Observatorul European asupra
sistemului de sănătate, Bruxelles
Schell CO, Reilly M, Rosling H, Peterson S şi Ekström AM, 2007, Factorii socio-economici
care determină mortalitatea infantilă: Studiu mondial asupra 152 de ţări cu venituri mici,
medii şi mari Scand J, Sănătate publică, mai 2007 35: 288-297
Shortell S & Kaluzny A, 2006, Administrarea îngrijirii medicale: organizare, design şi
comportament, p. 10
Starfield B, 1992, “Comparaţii transnaţionale privind asistenţa medicală primară”, în:
Asistenţa medicală primară. Concept, evaluare şi politici. Oxford University Press, New
York, p. 219
Taheri PA &Butz DA, 2005, Îngrijirea medicală ca industrie cu costuri fixe: implicaţii pentru
furnizare. Surg Innov. 2005; 12: 365-37
Walston S, Kimberley J, 1997, “Reproiectarea spitalelor; experienţe şi analiză pe teren”,
Administrarea spitalelor şi a serviciilor de sănătate, 42: 143-163
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2006, Muncim împreună pentru sănătate, Raportul
privind sănătatea mondială, Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Geneva
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2010, Raportul statistic privind sănătatea mondială 2010,
OMS, Geneva.
eu-cancer.iarc.fr Observatorul European privind cancerul
www.ms.ro - Ministerul Sănătăţii – Rapoartele anuale privind programele naţionale de
sănătate publică
www.CNAS.ro – Casa Naţională de Asigurări de Sănătate– Rapoartele anuale de activitate
pentru anii 2007-2009
www.TBCnews.ro
www.fondulglobal.ro
36
www.worldbank.org – Indicatorii de sănătate
www.sar.org – Societatea Academică din România – Breviar politic nr. 52 –Sistemul de
sănătate, lucrare în curs de elaborare – dec. 2010
37
3. FINANŢARE
3.1. Tendinţe generale în finanţare
96. Finanţarea este o altă funcţie esenţială a sistemelor de sănătate. După cum statele
membre ale UE stabileau în 2008 (în Carta de la Tallinn)41: (i) nu există o abordare unică
optimă cu privire la finanţarea sectorului de sănătate; (ii) mecanismele financiare ar trebui să
redistribuie resursele pentru a satisface nevoile sistemului de sănătate, să reducă barierele
financiare şi să asigure o protecţie împotriva riscului financiar de a utiliza serviciile de
asistenţă medicală în cadrul pachetului financiar disponibil; (iii) mecanismele financiare ar
trebui să ofere stimulente pentru organizarea şi furnizarea eficientă a serviciilor de sănătate;
iar (iv) alocarea generală a resurselor ar trebui să atingă un echilibru adecvat între asistenţa
medicală, prevenirea bolilor şi promovarea sănătăţii cu scopul de răspunde nevoilor actuale şi
viitoare ale sistemului de sănătate.
97. De-a lungul timpului, România a alocat un procent mai mic din venitul său naţional
către sistemul de sănătate în comparaţie cu celelalte ţări. Cifre recente din 2008 arată că
sistemului de sănătate îi sunt alocate 4,8 procente din produsul intern brut (PIB), în timp ce
media europeană este de aproximativ 9,2 procente din PIB. Cota alocată sistemului de
sănătate în PIB a crescut până în anul 2005 când a atins 5,2 procente din PIB, însă ulterior a
început să se reducă. Contribuţia publică pentru cheltuielile necesare îngrijirilor de sănătate a
fost, de asemenea, majorată de la 2,9 procente la 3,8 procente din PIB. 42 Prin urmare, dintre
toate ţările care au aderat la UE, România atribuie sistemului de sănătate cea mai mică cotă
din venitul său naţional. Tabelul 3.1 de mai jos arată în mod clar că nivelul maxim al
cheltuielilor pentru sănătate şi cel al cheltuielilor ajustate pe cap de locuitor sunt ambele mult
inferioare celor ale ţărilor vecine şi ale celorlalte ţări din UE.
41
Carta de la Talin: Sistemele de sănătate pentru sănătate şi bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdfe
42 Doctor, Elizabeth, 2009. ―Sectorul Băncii Naţionale oferă asistenţă în cadrul crizei din ţările din estul
Europei.‖ Nota informativă ECA.
38
98. Un factor ce trebuie luat în considerare cu privire la finanţarea globală a sistemului
este reprezentat de dimensiunea atât a încasărilor fiscale din impozite cât şi a veniturilor
naţionale. În această privinţă, nivelul veniturilor bugetului consolidat din România este mult
mai scăzut decât media ţărilor din UE. Între anii 2006 şi 2009, media veniturilor consolidate a
fost de 32,6 procente din PIB în România în timp ce media UE-27 a fost de 44,5 procente.
Acest lucru este agravat şi de faptul că procentul din suma totală a cheltuielilor statului alocat
sectorului de sănătate este, de asemenea, scăzut (10,3 procente din totalul cheltuielilor
publice începând cu anul 2008) în comparaţie cu media UE de 15 procente din cheltuielile
guvernamentale. Aceasta este cea mai scăzută cotă din cheltuielile publice din orice ţară din
UE. Cu toate acestea, după cum arată Figura 1, nu există o discrepanţă foarte mare între cota
relativă din PIB cheltuită pentru sistemul de îngrijiri de sănătate finanţat din bani publici din
România şi cota alocată sănătăţii de ţările cu venituri similare.
Marea Britanie
Tajikistan Kazahstan
Kyrgyzstan
2.0 Armenia
Georgia
Turkmenistan
1.0
0
0 5,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000
GDP per capita, Int $
99. România se bazează pe un sistem de asigurări de sănătate pentru a finanţa cea mai
mare parte a serviciilor sale de îngrijiri de sănătate . Acest sistem, implementat în 1998, a fost
benefic deoarece a crescut suma cheltuielilor publice disponibilă pentru acest sector.
Aproximativ 78 de procente din totalul cheltuielilor publice pentru sănătate sunt asigurate de
Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), în timp ce doar 22 de procente din totalul
cheltuielilor provin din alte surse. Aproape o jumătate din cheltuielile CNAS au fost alocate
asistenţei medicale din spitale, pentru medicamente şi consumabile medicale ce au
reprezentat cea de-a doua mare cheltuială (aproximativ o treime din total şi care se află în
39
creştere), în timp ce serviciile de asistenţă medicală primară au atins numai 6,9 procente din
cheltuielile CNAS. În timp ce aproximativ întreaga populaţie ce numără 21,5 milioane de
persoane are dreptul la beneficii, până în 2010 numai un sfert a plătit contribuţii directe.
Acest lucru va creşte cu aproximativ 3,5 milioane odată cu implementarea iminentă a noii
legi privind coplăţile, care va lărgi sectorul contribuabililor prin includerea tuturor
pensionarilor cu venituri de peste 700 Ron pe lună.
100. Cota globală a contribuţiei la asigurări, luând în calcul atât angajatorii, cât şi angajaţii,
este în prezent de 10,7 procente din salariul unui contribuabil. Ea a fost redusă de la 12
procente în 2008. În comparaţie cu standardele europene, acest procentaj este relativ scăzut,
însă nu cel mai scăzut. De exemplu, în Germania, rata este de 14,9 procente, în Ungaria şi
Slovenia este de 14 procente iar în Republica Cehă de 13,5 procente. Sistemul asigurărilor de
sănătate se bazează pe colectarea deducerilor de pe ştatul de plată atât de la angajatori, cât şi
de la angajaţi. Persoanele care desfăşoară activităţi independente şi orice alt cetăţean se pot
înregistra în sistem plătind contribuţii voluntare. Acestea sunt stabilite la aceeaşi cotă ca şi
contribuţiile pentru angajaţi efectuate de persoanele angajate în mod oficial. Până de curând,
exista un număr de alte sisteme paralele de colectare şi furnizare (de exemplu, pentru
angajaţii din structurile militare şi din sectorul transporturilor). Astăzi, toate acestea au fost
consolidate astfel încât toate contribuţiile oficiale să fie colectate în numele CNAS de către
Agenţia Naţională de Administrare Fiscală (ANAF). Aceste sume de bani sunt ulterior
transferate către CNAS pentru a fi distribuite către programele sale. Până în 2003, filialele
locale ale CNAS şi-au asumat această sarcină şi aveau posibilitatea de a urmări sursa
fondurilor şi de a verifica exact care persoane şi-au plătit contribuţiile. Aşa au decurs
lucrurile până când un nou mecanism automat a fost implementat în februarie 2011. Noul
sistem permite sectorului sănătăţii să obţină informaţii despre contribuţii în mod independent
de la ANAF.
101. O persoană care nu este obligată prin regimul ei de angajare să plătească contribuţii
către CNAS poate alege să nu plătească nici o contribuţie şi să-şi asume riscul de a se asigura
pe cont propriu. În prezent, există un număr de 10,7 milioane de persoane care sunt fie scutite
de la plata contribuţiilor, fie aleg să nu le plătească. Dacă astfel de persoane nu fac parte din
grupul de persoane scutite de la plată în mod oficial (ale căror toate celelalte contribuţii sunt
efectiv subvenţionate), se pot confrunta cu costuri neaşteptate şi imprevizibile în momentul în
care se îmbolnăvesc. Sistemul CNAS permite în prezent ca orice persoană neasigurată să se
înregistreze sau să se re-înregistreze în sistem prin plata contribuţiilor pentru ultimele şase
luni. Într-adevăr acest lucru se traduce printr-o plată singulară ce reprezintă 31,2 la sută din
salariul pe o lună. Această politică, care este, în mod evident, în beneficiul individului, poate
determina câteva grupuri de persoane ‒ mai ales tinerii cu activităţi independente care au, cel
mai puţin probabil, nevoie de servicii de asistenţă medicală ‒ de a face o alegere raţională şi
de a-şi asuma riscul de a nu plăti în mod regulat contribuţiile şi de a-şi plăti tratamentul
medical dacă şi când vor avea nevoie. În acest caz, apare un conflict între aspecte legate de
hazardul moral şi solidaritate.
102. În 2010, dreptul de proprietate asupra majorităţii spitalelor a fost transferat consiliilor
locale. Spitalele sunt rambursate prin CNAS şi Ministerul Sănătăţii pentru aproximativ 95 la
40
sută din costurile acestora de operare, iar consiliile locale sunt obligate să acopere 3 până la 5
procente din costurile de funcţionare ale spitalelor ce se află în jurisdicţiile lor. Unele consilii
locale contribuie cu până la 20 procente.
103. Ministerul Sănătăţii finanțează, iar în unele cazuri co-finanțează împreună cu CNAS,
un număr de programe naţionale. Acestea sunt plătite direct de la bugetul de stat prin
intermediul CNAS. În plus, Ministerul deţine dreptul de proprietate asupra a 63 de unităţi
medicale şi răspunde pentru costurile de funcţionare ale acestor unităţi, după cum s-a
menţionat mai sus la secţiunea 2.4. Acesta finanţează în mod direct echipamente medicale,
medici rezidenţi şi toate costurile necesare întreţinerii unui număr de unităţi de urgenţă.
107. Cu toate că aceste taxe nu au fost încă în mod oficial aprobate (începând cu februarie
2011), valorile acestora vor fi, foarte probabil, stabilite la 5 RON pentru fiecare vizită la
medicul de familie, 10 RON pentru fiecare îngrijire ambulatorie şi 50 RON pentru fiecare
internare în spital. Co-plăţile propuse pentru testele de diagnosticare şi imagistică sunt
cuprinse între 1 RON pentru o patologie simplă şi 150 RON pentru o angiogramă. Există un
grup mare de persoane vulnerabile din punct de vedere social şi alte persoane care vor fi
scutite de la aceste plăţi. În total, aceste scutiri vor acoperi aproximativ 40 de procente din
populaţie, incluzând femeile însărcinate, copii, studenţii, pensionarii cu venituri lunare mai
mici de 740 RON şi şomerii. În plus, persoanele fizice cu drepturi în baza anumitor legi vor
fi, de asemenea, scutite, astfel cum va fi orice persoană tratată în cadrul programelor
naţionale de tratament. Va exista un plafon anual de 600 RON pentru toate persoanele, în
sensul că aceasta este suma maximă pe care o pot plăti pe parcursul unui an. Nu s-a publicat
nici o evaluare a impactului valorii fondurilor pe care această nouă lege le va genera.
109. Până de curând, au existat trei mari societăţii de asigurări de sănătate ‒ Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) (la nivel naţional şi judeţean), Casa Asigurărilor
42
de Sănătate, a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti
(CASAOPSNAJ), şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transportului,
Construcţiilor şi Turismului (CASMTCS) (la nivel judeţean). Fiecare dintre ele avea datoria
de a colecta sumele de bani ce le erau datorate, însă Ministerul Sănătăţii a efectuat toate
demersurile pentru a unifica procesele de colectare. Aceasta schimbare este binevenită
întrucât permite CNAS să implementeze şi să aplice reguli ce sunt transparente, sustenabile
financiar şi echitabile din punctul de vedere al asigurării accesului la servicii medicale pentru
toţi contribuabilii. Cu toate acestea, pare a fi o nevoie pentru o consistenţă mai ridicată şi o
convergenţă reală între structura executivului politic– Ministerul Sănătăţii ‒ şi organismul
public principal care finanţează sectorul sănătăţii – CNAS. Ministerul Sănătăţii va stabili, pe
bună dreptate, politicile şi programele naţionale, însă trebuie să ţină cont de impactul acestora
asupra finanţelor sistemului şi asupra sustenabilităţii financiare a CNAS.
110. Ciclul oficial de planificare bugetară începe în luna mai în fiecare an. Toate instituţiile
publice transmit propunerile la Ministerul Finanţelor Publice. După această etapă, se
realizează bugetul Ministerului Sănătăţii, incluzând costurile sale de operare şi finanţarea
programelor speciale şi a cheltuielilor operaţionale a unităţilor care încă se află sub controlul
acestuia. CNAS depune un buget estimat atât pentru veniturile, cât şi pentru cheltuielile sale.
În general, aceste bugete au la bază modele tradiţionale de cheltuieli. În urma discuţiilor cu
Ministerul, guvernul decide în cele din urmă şi stabileşte bugetul instituţiei, care ulterior va fi
introdus într-o lege anuală adoptată de Parlament. Există o procedură suplimentară care
permite modificări (de obicei, completări) ale bugetului printr-o ordonanţă suplimentară.
111. Legea cuprinde o anexă detaliată cu linii bugetare specifice pentru fiecare instituţie.
Acestea sunt considerate ca reprezentând limitele absolute şi sunt inviolabile. Ele nu pot fi
încălcate şi nici banii nu pot fi transferaţi de la o linie bugetară la alta. În acordurile privind
contractele-cadru există penalităţi clare şi aspre pentru persoanele care nu îşi îndeplinesc
obligaţiile financiare. În esenţă, acest lucru este pentru a nu depăși , în orice perioadă fiscală,
bugetul alocat. Cheltuielile efectuate de unitățile medicale şi de spitale sunt monitorizate prin
depunerea unor rapoarte lunare, trimestriale şi anuale atât la CNAS, cât şi la Ministerul
Sănătăţii. S-ar părea că reglementarea oficială a bugetului împreună cu impunerea de
plafoane pentru furnizori (urmează a se discuta în secţiunea 4 de mai jos) are drept rezultat un
set fals profituri din monitorizare. De fapt, managerii din sistem raportează activităţile şi
cheltuielile pe care le efectuează până în limita plafonului pentru fiecare activitate, însă nu
raportează, în perioada corespunzătoare, orice activităţi sau cheltuielile realizate peste limita
acestui plafon. În schimb, ei le raportează în perioadele ulterioare. Prin urmare, sistemul pare
să adere la limitele băneşti impuse în timp ce adevăratul nivel al cheltuielilor, după cum a fost
măsurat de metodologiile convenţionale de contabilitate de angajamente, este ignorat.
112. Există trei grupuri de decizii care au condus la raportarea distorsionată a poziţiei
financiare reale:
c. Alţi factori care agravează situaţia includ acțiuni oportuniste din partea guvernului de
a face sistemul mult mai accesibil pentru populaţia asigurată, prin reducerea ratelor de
contribuţie, majorarea salariilor în sectorul sănătăţii care depășesc creșterile salariale
din economie, în ansamblu, şi introducerile ad hoc pe lista medicamentelor şi
serviciilor rambursabile, în general fără nici o evaluare a impactului posibil asupra
veniturilor CNAS sau pentru orice mecanisme financiare compensatorii.
113. Aceste aspecte diverse s-au cumulat şi s-au manifestat în mod clar în încercările
recente ale guvernului de a recunoaşte şi rezolva problema datoriilor acumulate în sistem.
Între anii 2005 şi 2008, veniturile din sectorul public de sănătate au crescut o rată medie
anuală nominală de 23 de procente, în comparaţie cu o creştere de 21 de procente în totalul
veniturilor publice. Nevoile de finanţare ale sectorului de sănătate au crescut într-un ritm şi
mai accelerat decât creşterile sumelor de bani disponibile pentru acesta. Acest lucru a fost
cauzat de multe dintre aspectele care au fost discutate mai sus, însă a fost în mod semnificativ
agravat de creşterea numărului şi eliminarea plafoanelor pentru medicamentele compensate.
Conform Societăţii Academice Române, acest fapt a determinat CNAS să întârzie plăţile
către furnizorii de medicamente şi alte produse şi să acumuleze datorii. Analiza efectuată de
Societatea Academică Română a demonstrat că CNAS a trecut de la un mic excedent în 2006
şi 2007 la deficite în creştere în 2008 şi 2009. O parte a deficitului a trebuit să fie acoperit din
rezervele deţinute de CNAS, acesta fiind şi unul dintre motivele pentru păstrarea unor astfel
de rezerve. Cu toate acestea, rezervele nu au fost suficiente pentru a acoperi întregul deficit.
La jumătatea anului 2010, CNAS a acumulat datorii de 4,6 miliarde RON din care 1,1
miliarde RON sunt estimate a fi restanţe. Cea mai mare parte a datoriilor a fost către
furnizorii de medicamente.
114. O modificare a bugetului naţional în august 2010 a pus la dispoziţia CNAS suma de
2,96 miliarde RON. Din această sumă, 1 miliard RON a fost necesar pentru compensarea
unei reduceri a veniturilor, în principal, un rezultat al cotelor de contribuţie reduse, însă şi o
reflectare a nivelului în creştere a şomajului din economie la momentul respectiv. Suma
rămasă de 1,9 miliarde RON a fost păstrată pentru achitarea arieratelor faţă de spitale şi
furnizorii de medicamente compensate. Cu toate acestea, după plata a 1,9 miliarde RON,
44
valoarea absolută a restanţelor a scăzut cu numai 600 milioane Ron, iar datoriile s-au
diminuat numai cu 740 milioane RON. Explicaţia oferită de comentatorii şi de managerii din
domeniu este aceea că furnizorii de servicii şi mai ales furnizorii de medicamente ‒ spitalele
şi farmaciile ‒ au vândut produse şi servicii, însă nu au prezentat facturi la casele judeţene de
asigurare pentru că ar fi depăşit plafoanele anuale permise de bugete. Facturile par să se fi
acumulat literalmente în sistemele de evidenţă contabilă a spitalelor şi farmaciilor aşteptând
să primească fonduri suficiente pentru a le plăti. Această tendinţă este evidenţiată în Figura
3.2.
116. O poziţie realistă şi sustenabila trebuie să fie aprobată de toate părţile implicate. Toate
cheltuielile şi datoriile acumulate trebuie înregistrate şi trebuie luate măsuri pentru a le
menţine în limitele bugetului. Permiterea unui grad de flexibilitate în transferul banilor între
liniile bugetare şi în perioadele contabile, menţinând în acelaşi timp un nivel global de
control, ar putea fi de folos în această privinţă. O mai mare flexibilitate în alocarea banilor
pentru fiecare linie bugetara şi eliminarea activităţilor normate necorespunzător şi cerinţelor
legate de volum trebuie, de asemenea, să fie considerate ca fiind chestiuni urgente.
45
117. Principalele activităţi ale Ministerului Sănătăţii (MS) cu privire la execuţia bugetului
includ: (i) planificare financiară şi alocarea de fonduri pe parcursul anului; (ii) procesarea
plăţilor; (iii) înregistrare contabilă şi raportare; (iv) control financiar intern; şi (v) audit intern.
118. Direcţia Generală Buget (DGB) din cadrul MS administrează eliberări de numerar şi,
prin urmare, joacă un rol-cheie în executarea bugetara şi în planificarea fluxului de numerar
pe lângă programul său privind cheltuielile şi funcţiile de elaborare a bugetului.
119. DGB cuprinde trei departamente: (a) financiar/contabil; (b) pentru buget; şi (c) pentru
dispozitive medicale (care se ocupă de investiţii şi dispozitive medicale). Funcţiile financiare
de control preventiv intern sunt organizate în cadrul direcţiei. DGB este coordonată de un
director general asistat de un director general adjunct şi raportează către Ministrul Sănătăţii şi
către Secretarul de Stat responsabil de finanţe, economie şi activităţi bugetare. Organigrama
DGB este mai mult sau mai puţin adecvată, însă poziţia de director general este încă vacantă
în urma pensionării recente a fostului director şi există două posturi în departamentul
financiar/contabil care nu sunt ocupate. Nu este clar când aceste posturi vor fi făcute publice,
având în vedere blocarea angajărilor, care permite ca numai un post publicat la fiecare şapte
poziţii care se eliberează (fie din cauza pensionării personalului, fie desființării posturilor).
120. Ca şi în cazul altor ministere, structura bugetului actual utilizează mijloace adecvate
de contabilitate şi respectă în linii mari cerinţele legii privind finanţele publice. Cu toate
acestea, structura bugetului îşi limitează utilitatea în calitate de instrument de alocare
strategica, gestionare eficienta, de măsurare a performanţei şi de responsabilitate. Bugetul
este în primul rând unul funcţional, care respectă legislaţia şi cerinţele de raportare ale
Ministerului Finanţelor Publice (MFP) şi este conform cu strategia pe termen mediu elaborata
de MFP. Utilizarea parametrilor de performanţă se afla intr-un stadiu primar şi este orientată
către rezultate decât spre implementarea unor obiective strategice. Prin urmare, aceştia
contribuie într-o foarte mică măsura la consolidarea responsabilităţii unitarilor medicale şi
oferă un feedback redus cu privire la implementarea şi performanţa lor.
121. Deşi structura bugetară care se aplică în toată administraţia din România este
organizată mai degrabă în baza funcţiilor, decât în baza bugetelor programului, o structură a
bugetului programului este anexată la principalul document privind bugetul. Acest lucru are
scopul de a facilita utilizarea bugetului sub forma unei resurse strategice de alocare a
fondurilor. Deşi Ministerul Sănătăţii are bugetul aprobat în baza programelor, ataşate sub
formă de anexe, managementul şi monitorizarea regulată a execuţiei bugetare sunt efectuate
în principal pe capitole, titluri şi linii bugetare, si nu pe bază de programe, aşa cum ar fi cazul
în cadrul unei abordări bugetare integrale pe programe.
123. Alte dificultăţi referitoare la formularea şi execuţia bugetară sunt evident de natură
inter-sectorială şi ar necesita modificarea unor legi sau reglementări. Cu toate acestea,
ministerul este deja în măsură să utilizeze o serie de instrumente interne de administrare a
bugetului în contextul cadrului legal actual. În loc să aştepte modificarea legii privind
finanţele publice, ministerul ar putea începe prin stabilirea unui proces de bugetare bazat pe
program, care ulterior ar constitui baza pentru un buget operaţional ce urmează a fi înaintat
MFP. Acest buget ar urma să includă priorităţile strategice ale ministerului, indicatorii de
rezultate şi un buget, precum şi un buget normativ detaliat şi va identifica departamentul care
este răspunzător pentru implementarea fiecărei linii bugetare. Acest lucru ar oferi ministerului
posibilitatea de a genera actualizări clare şi periodice nu numai cu privire la indicatorii
sectoriali ci şi la progresele înregistrate în legătură cu realizarea obiectivelor.
124. Procedura de alocare. După aprobarea legii anuale a bugetului, ordonatorii principali
de credite întocmesc planuri trimestriale de execuţie bugetară, care sunt analizate de DGB şi
aprobate de Ministrul Sănătăţii. Printre ordonatorii principali de credite se numără preşedinţii
agenţiilor componente şi conducătorii altor autorităţi publice şi agenţii specializate. Odată cu
aprobarea planurilor trimestriale de execuţie bugetară, ordonatorii de credite repartizează
creditele bugetare aprobate pentru propriul buget şi pentru bugetul entităţilor sau unităţilor
subordonate, ale căror manageri sunt desemnaţi în calitate de ordonatori secundari sau terţiari
de credite. Ulterior, ordonatorii secundari de credite distribuie creditele bugetare aprobate
pentru propriile bugete şi pentru cele ale ordonatorilor terţiari de credite din subordine.
47
care urmează a fi finanţate prin eliberările de numerar. După ce DGB analizează aceste
solicitări, aceasta autorizează deschiderile de credit şi efectuează eliberarea de numerar către
ordonatorii principali de credite. Aceste deschideri de credite sunt ulterior înregistrate în
sistemul de plăţi al Trezoreriei, după care numerarul eliberat este distribuit în cadrul
principalelor unităţi de cheltuieli
127. DGB exercită un control strict asupra alocării de credite prin combinarea limitelor
trimestriale de numerar şi a deschiderilor de credit lunare. Astfel de controale pot ajuta la
păstrarea fluxului de numerar sub control. Cu toate acestea, acest proces consumă mult timp
şi poate crea probleme dacă eliberările de numerar nu ţin cont de scadenţa plăţilor privind
angajamentele existente sau dacă eliberările de numerar sunt mai scăzute decât cele solicitate
din cauza disponibilităţii limitate a fondurilor globale.
128. S-a implementat un sistem eficient de Cont Unic de Trezorerie. Toate tranzacţiile în
numerar sunt direcţionate prin contul de Trezorerie la Banca Centrală, cu excepţia
tranzacţiilor în monedă străină care sunt procesate de băncile comerciale. Conturile MS şi ale
entităţilor sale subordonate sunt păstrate la Trezorerie. Plăţile sunt efectuate in aceste conturi
prin sistemul informaţional al Trezoreriei, în general, într-o singură zi, iar MS şi entităţile
sale subordonate primesc extrase zilnice de cont de la Trezorerie.
129. Autorităţile care fac cheltuieli trebuie să prezinte ordine de plată (ordonanțare) la
sediile sucursalelor Trezoreriei. Această procedură, deşi solicitată de Legea privind Finanţele
Publice (500/2002), implică un volum ridicat de hârtii. Până în prezent, lipsa de autorizaţie
legală pentru semnăturile electronice a împiedicat automatizarea transmiterii ordinelor de
plată de la autorităţile care cheltuiesc la sediile sucursalelor Trezoreriei. La sediile
sucursalelor Trezoreriei, ordinele de plată sunt în general scanate (un ordin de plată include
un cod de bare) sau sunt procesate manual pentru a fi înregistrate în baza de date a
Trezoreriei.
48
bugetară care prezintă toate tranzacţiile efectuate în perioada curentă, anexele la situaţiile
financiare şi notele explicative.
132. MS consolidează aceste situaţii financiare şi, ulterior, acestea sunt introduse într-un
sistem software dedicat din cadrul Direcţiei Generale pentru Metodologii Contabile pentru
Instituţiile Publice (DGMCIP) din cadrul MFP. Rapoartele trimestriale sunt transmise la
DGMCIP în termen de 40 de zile de la încheierea trimestrului analizat. Rapoartele anuale
sunt transmise în termen de 50 de zile de la încheierea anului. În paralel, sistemul informatic
al Trezoreriei este capabil să genereze rapoarte privind execuţia bugetară conform
contabilității pe bază de numerar aproape în timp real.
Creditele care sunt deja angajate au fost uneori reduse în cadrul rectificărilor bugetare
din cauza acestei procesări lente a datelor privind angajamentele. Aceasta duce la
acumularea de arierate.
49
suficienta a lăţimii de bandă pentru acoperirea funcţiilor de management financiar ale
ministerului.
136. Controalele financiare privind execuţia bugetară. Legea nr. 500 privind finanţele
publice defineşte cele patru etape ale execuţiei bugetare (potrivit ALOP, acestea sunt
angajarea, verificarea, ordinul de plată şi efectuarea plăţii) şi subliniază principiul privind
separarea atribuţiilor. Există un ROF, însă acesta constă mai mult din descrieri ale
organizării, structurii, principalelor procese funcţionale ale ministerului şi fişele posturilor
personalului din minister. Cu toate acestea, MS ar trebui mai bine să elaboreze proceduri
interne de control adaptate la activităţile sale specifice. De asemenea, recomandăm ca DGB
să actualizeze şi să finalizeze toate procedurile de control financiar intern în cel mai scurt
timp, să zicem până la data de 31 decembrie 2011. Sistemul de control financiar preventiv
(ex-ante) care există în cadrul MS este după cum urmează:
Controlorii financiari interni care exercită controlul financiar ex-ante asupra tuturor
operaţiilor de cheltuieli (angajamente, deschiderea liniilor de creditare şi ordine de
plată sau ordonanţare), care sunt reglementate de propriile reguli de control financiar
preventive.
138. Auditul intern. Unitatea de audit intern din cadrul MS a fost înfiinţată în conformitate
cu Legea privind auditul intern (672/2002). Unitatea este monitorizată de UCA pentru Audit
Intern din cadrul MFP, care verifică planurile şi metodologiile de audit intern, desfăşoară
activităţi de formare şi participă la auditurile sectoriale care implică mai multe ministere.
139. Departamentul de audit intern din cadrul MS se confruntă cu mai multe probleme care
sunt comune întregii ţări. De exemplu, auditurilor interne li s-a acordat un statut inferior în
50
cadrul guvernului (unitatea din cadrul MS este în prezent organizată ca departament, chiar
dacă în trecut era direcţie). De asemenea, activitatea acestei unităţi este afectată de
schimbările frecvente ale conducerii ministerului, frecvenţa misiunilor de audit intern ad-hoc
care subminează planul anual de activitate, deficitele grave de personal (unitatea dispune în
prezent doar de un număr de opt auditori interni, redus de la un total de 16 câţi erau în trecut),
bugetele reduse pentru formare şi pregătire care restrânge capacitatea acesteia de a asigura
dezvoltarea profesională personalului, echipamentul insuficient (laptop-urile lipsesc cu
desăvârşire) şi perioada de timp îndelungată necesară pentru implementarea recomandărilor
în urma constatărilor auditului intern. Mai presus de toate, aceasta suferă din cauze
interesului redus pe care conducerea MS îl acordă constatărilor de audit intern.
51
Sursa: Din Nota politică nr. 32(2010) a Societăţii Academice din România
141. Este probabil mai util să analizăm aceste evoluţii în ceea ce priveşte proporţia din
cheltuielile totale alocată fiecărui domeniu de programe. Tabelul 3.3 face acest lucru.
142. Principalele concluzii care pot fi trase din aceasta sunt următoarele:
52
a. CNAS a oscilat între realizarea unui surplus anual şi înregistrarea unui deficit anual.
Deficitul proporţional real a fost cel mai mare în anul 2005, la doar peste 8%. În anii
2006 şi 2007, s-a realizat un surplus, însă acesta a suportat mai multe deficite în anii
2008 şi 2009, care au fost acoperite, într-o oarecare măsură, prin finanţare
suplimentară în anul 2010. Deci, deficitul nu reprezintă un fenomen nou.
d. Cheltuielile spitalelor au fost mai mult sau mai puţin stabile, situându-se la
aproximativ 51,5% din cheltuielile totale. Reducerea bruscă din anul 2008-2009 a fost
mai degrabă consecința introducerii programului de screening în cadrul asistenţei
medicale primare decât o reducere bruscă a cheltuielilor în ansamblu.
g. Beneficiarii care au câştigat cel mai mult, în ceea ce priveşte procentul din cheltuielile
totale, au fost programele naţionale de sănătate. Acestea au crescut de la mai puţin de
9% din total la un procent preconizat în anul 2011 de 15,31%. Acestea sunt în
principal programe de intervenţie spitalicești, destinate unui număr mic de pacienţi.
Evoluţiile şi detaliile sunt prezentate în Tabelul 3.4 de mai jos.
143. Bugetul propriu al Ministerului Sănătăţii a crescut cu o sumă şi rată mult mai mică.
Cifrele disponibile arată că acesta este în prezent de aproximativ 2,13 miliarde RON. Din
această sumă, 632 milioane RON sunt cheltuite pentru personal, bunuri şi servicii necesare
pentru funcţionarea ministerului, iar 1,25 milioane RON sunt transferate la alte entităţi
publice, cu precădere CNAS şi programelor naţionale de sănătate. Cea mai mare parte din
alocările rămase este alocată cheltuielilor capital, care însumează aproximativ 49 milioane
RON.
144. Proiectul contractului-cadru pentru anul 2011 operează într-adevăr modificări majore
în structura sistemului. Prin acesta se propune o reducere globală a bugetului CNAS, chiar
dacă aceasta nu poate fi mai mare decât retragerea fondurilor nerecurente puse la dispoziţie
pentru achitarea datoriilor şi a arieratelor în anul 2010. Contractul - cadru recomandă
introducerea unor bugete indicative pentru prescripţiile făcute de toţi furnizorii de servicii
medicale (medici, servicii specializate de îngrijire de sănătate ambulatorie şi spitale) şi a unui
plafon pentru valoarea medicamentelor pentru un contract. Există propuneri de punere în
aplicare a numărului zilelor de spitalizare. Luate la un loc, se estimează că cheltuielile ar
putea scădea cu aproximativ 20% pentru medicamente, cu 7,4% pentru servicii spitaliceşti şi
cu 7% pentru programele naţionale din anul 2011.
145. Descentralizarea recentă a autorităţii asupra spitalelor a plasat fără îndoială o povară
financiară în seama administraţiilor locale. Acestea sunt în prezent răspunzătoare pentru
întreţinerea şi repararea clădirilor pentru furnizarea de utilităţi. Este neclar faptul dacă acestea
vor adopta o abordare unitară cu privire la această responsabilitate nouă.
147. Elementul tarif pe servicii (TS) le oferă medicilor un stimulent pentru a furniza
servicii specifice. Acesta poate fi un instrument util pentru guverne pentru încurajarea sau, de
fapt, descurajarea, anumitor servicii şi tratamente prin ajustarea nivelului tarifului care este
plătit medicilor pentru fiecare serviciu. Unele tarife sunt achitate pentru serviciile de îngrijire
54
de sănătate personală (―curative‖), însă acesta le poate oferi medicilor un stimulent financiar
de a reduce sau chiar a ignora serviciile preventive care sunt furnizate doar în cadrul
elementului capitaţie al plăţilor lor. Acordurile actuale privind beneficiile le permit medicilor
de îngrijire de sănătate primară să trimită pacienţii la specialişti din sistemul de tratament
ambulatoriu sau din spitale printr-un sistem de trimiteri structurat şi înregistrat formal. Cu
toate acestea, nu există nici un stimulent financiar în cadrul sistemului care să încurajeze
medicii de familie să mai nu elibereze trimiteri pacienţilor ci, în loc de aceasta, să le furnizeze
pachete complete de servicii de îngrijire primară.
151. Medicii specialişti sunt plătiţi pe baza unei valori monetare acordate fiecărui punct.
Există un plafon stabilit pentru numărul de puncte pe care un medic specialist le poate
acumula pe parcursul unei zile de lucru. Ca şi în cazul medicilor de familie, aceasta
presupune o zi de lucru de şapte ore iar pacientului îi sunt alocate consultaţii de 15 minute.
Plăţile sunt plafonate la o medie de 28 consultaţii de plată pentru pacienţii generali şi de 14
55
pentru un grup selectat de pacienţi cu afecţiuni mai grave. Există de asemenea un element de
plată pe bază de vechime pentru fiecare medic specialist.
153. Pachetul de beneficii include în prezent anumite servicii tradiţionale, precum cele de
acupunctură, homeopatie şi fizioterapie. Există propuneri de eliminarea acestora din pachet
deoarece nu există dovezi care să le susţină utilitatea. Aceasta este o acţiune logică.
154. Spitalele sunt finanţate în primul rând printr-o combinaţie de plăţi ajustate în funcţie
de cazuri (grupurile de diagnoză –DRG ) de către CNAS şi prin alocări bugetare directe de la
autoritățile centrale şi locale. Aceste plăţi suplimentare de la autoritățile centrale şi locale
finanţează activităţi specifice, precum asistenţa medicală de urgenţă, o anumită asistenţă
legată de afecţiuni specifice (prin programele naţionale de sănătate sau programele naţionale
de tratament) şi, pentru anumite spitale, activităţile de învăţământ şi cercetare. Investiţiile
capitale sunt finanţate dintr-un buget separat al Ministerului Sănătăţii. Întreţinerea curentă şi
utilităţile sunt finanţate de administraţia locală responsabilă. În plus, spitalele au dreptul de a
reţine veniturile pe care acestea le generează prin coplată şi prin furnizarea de servicii
persoanelor şi întreprinderilor din sectorul privat.
155. Abordarea DRG a plăţilor a fost introdusă în România în anul 2004. În acel moment,
s-a decis utilizarea variantei australiene a DRG (Grupuri de Diagnostic - DRG). Aceasta este
o abordare care se utilizează ca punct de pornire de alte state europene. Tuturor pacienţilor
externaţi li se repartizează retroactiv un DRG care reflectă tratamentul clinic al acestora. În
anul 2004, nu exista o bază de date corespunzătoare cu privire la costurile DRG-urilor din
România şi, astfel, s-au folosit ponderile de cost ale DRG-urilor aplicate în Australia pentru
evaluarea plăţilor datorate spitalelor. Aceasta înseamnă că costurile relative, deci nu costurile
absolute, ale tratamentelor pentru DRG-urile individuale din România sunt la fel ca cele din
Australia. Chiar dacă s-a recunoscut că acest lucru nu este valabil întotdeauna, acesta a dat
startul pentru utilizarea plăţilor pe bază de cazuri.
156. În termeni generali, un pacient care solicită o spitalizare care depăşeşte 12 ore este
considerat pacient spitalicesc şi este uneori definit ca un caz de spitalizare continuă. Chiar
56
dacă cele mai multe ţări care utilizează sistemele DRG fac o anumită delimitare între
pacienţii cu internare de scurtă durată şi cei cu internare de lungă durată, cei cu 12 ore se
încadrează în prima categorie. Se utilizează un proces de plată bazat pe principiile sistemelor
de plată prospectiva (DRG-uri). Analiza setului de date al DRG-ului naţional indică faptul că,
în anul 2006, 9 dintre cele 20 de DRG-uri cel mai frecvent observate, pe volum de activitate,
au fost cele care în alte ţări sunt tratate în mod obişnuit ca pacienţi în regim ambulatoriu sau
de aceeaşi zi. În România, aceşti pacienţi reprezentau 15% din totalul cazurilor de spitalizare.
Aceştia ar putea şi ar trebui trataţi în unităţi nespitaliceşti, care vor fi mai sigure, mai ieftine
şi mai convenabile pentru pacient (a se vedea şi paragraful 84 de mai sus).
157. CNAS negociază un contract anual de servicii cu fiecare spital. Acest contract
prevede numărul de pacienţi pentru care poate fi plătit spitalul în ceea ce priveşte valoarea
relativă a fiecărui pacient. Aceasta din urmă se calculează pe baza:
c. Un tarif detaliat per pacient bazat pe grupul de diagnostic (DRG) în cadrul căruia este
repartizat fiecare pacient. DRG-urile reprezintă un sistem recunoscut la nivel
internaţional care grupează pacienţii în funcţie de starea clinică şi costul pe care îl
implică tratamentul acestora.
158. În 2011 a avut loc o îmbunătăţire tehnica semnificativă a procesului. De acum încolo
CNAS va folosi modificările aduse A-DRG de către România precum şi ponderile de costuri
româneşti în calculul plăţilor către spitale. CNAS va estima numărul probabil din fiecare
dintre activităţile spitalelor pentru fiecare DRG. Va aplica apoi ponderile de costuri româneşti
la aceste cifre şi va stabili un buget anual bazat pe natura şi gravitatea cazurilor din spitale.
Va folosi un preţ naţional pentru fiecare DRG în majoritatea spitalelor, şi astfel va începe să
funcţioneze stimulentul de baza pentru adoptarea sistemelor DRG . Plăţile se vor efectua mai
degrabă pe baza unui preț „echitabil decât pe baza costurilor proprii ale spitalului, încurajând
astfel spitalele să devină mai eficiente şi mai eficace din punctul de vedere al costurilor.
CNAS agreează un buget anual pe baza acestui calcul. Apoi primeşte informaţii
complexitatea reala a cazurilor, informaţii care în mod normal sunt verificate de Școala
Naţională de Sănătate Publica si de Management Sanitar. Dacă valoarea acestei cifre este mai
mică decât bugetul, CNAS va reduce cuantumul plăţilor către spital până la valoarea real
datorata. Dacă se depăşeşte cifra atunci CNAS poate plăti suplimentar în funcţie de
disponibilul din fondul său. Această reconciliere se face trimestrial.
57
159. Din cauza costurilor iniţiale mari, un număr de aproximativ 50 de spitale primesc o
sumă care este mai mare decât rata la nivel naţional, în timp ce alte 350 sunt plătite la rata
naţională. Există un program de tranziţie, etapizat, pentru a aduce şi celelalte spitale la rata
naţională, şi din nou acesta este un proces adoptat de majoritatea ţărilor europene care au
introdus sisteme DRG , inclusiv Germania, Franţa şi Anglia.
161. Există reguli rigide cu privire la modul în care se poate aplica bugetul. De exemplu,
numărul de salariaţi permis pentru fiecare spital este legat mai degrabă de caracteristicile
structurii spitalului decât de activităţile care se desfășoară în acel spital. Costurile de personal
(salarii) sunt stabilite prin lege şi reprezintă peste 70% din totalul costurilor în majoritatea
spitalelor. Acest lucru împiedică conducerile spitalelor să poată aloca bani din bugetul lor
total în funcţie de nevoile concrete ale spitalului (v. şi paragraful 86 de mai sus).
162. Spitalele care asigură îngrijire psihiatrică şi paleativă sunt şi ele plătite pe baza unui
sistem asemănător cu cel al tarifelor.
163. Investiţiile de capital sunt finanţate dintr-un fond separat şi autonom al MS. În plus,
spitalele au dreptul de a păstra veniturile obţinute din co-plăţi şi din furnizarea de servicii
către persoane fizice şi juridice din sectorul privat.
164. Deşi în sine procesele de plăţi din venituri sunt rezonabil raţionale, reglementările şi
constrângerile impuse sistemului de către diverse legi şi reglementări duc la unele
insuficienţe şi stimulente neadecvate la diverse niveluri ale sistemului.
58
b) Pentru a încuraja clinicienii să practice în mediile rurale, ar fi potrivit să li se acorde
mai multe stimulente în această direcţie.
a) Actualul sistem DRG nu diferenţiază corespunzător între serviciile care pot şi trebuie
asigurate fie în ambulatoriu fie în internare pe termen scurt.
b) Utilizarea liniilor bugetare şi lipsa unei flexibilităţi la sfârşitul anului care să permită
ca surplusurile sau pierderile să se reporteze pe anul următor împiedică o utilizare
eficientă a fondurilor.
166. Calitatea este dificil de definit şi dificil de măsurat. Totuşi, există unii indicatori
recunoscuţi şi unii indicatori indirecţi care au fost elaboraţi şi folosiţi pentru a încuraja şi
întări calitatea în alte sisteme de sănătate. Multe ţări au introdus sisteme de tip „Spitalele
59
Plătesc pentru Performanţă‖, şi acestea au fost chiar descrise în lucrări de specialitate.43
Aceste iniţiative măresc sau reduc plăţile către spitale pe baza performanţei lor măsurate
conform unui set de indicatori prestabiliţi şi măsurabili.
168. Clarificarea strategiei de finanţare a sănătăţii. Există două abordări diferite care
coexistă la nivelul decidenţilor în România cu privire la problemele de finanţare în sectorul
de sănătate. Acestea îşi au originea în diagnostice diferite ale evoluţiei finanţării sănătăţii în
anii din urmă şi au avut ca rezultat o lipsă de încredere şi dialog cele două grupuri. Prima
abordare – susţinută de oficialii din cadrul autorităţilor de finanţare – este aceea că sectorul
sănătăţii nu are control asupra cheltuielilor sale. Cheltuielile în sectorul public au crescut
semnificativ în ultimii ani, dar atunci când România a fost lovită de criză a fost foarte dificil
să se taie cheltuieli din sectorul sănătăţii din cauză că acesta efectuase cheltuieli ascunse
semnificative care deveniseră arierate şi care trebuiau acoperite de guvernul central. Conform
acestui punct de vedere sectorul de sănătate refuză să recunoască limitele financiare conforme
cu plafoanele bugetului de stat.
43
Vezi de ex. Felt-Lisks and M.Laschomber , Pay for Performance: Are hospitals Ready?, Mathematica 4, November 2006
, sau Lindenauer M.d et al, Public reporting and Pay for Performance in hospital; quality improvement, New England
Journal of Medicine, Volume 356:486-496.
60
170. Coexistenţa acestor două puncte de vedere opuse şi considerabila lipsă de încredere
între cele două părţi face ca dialogul să fie foarte dificil. Concret, ambele părţi sunt de acord
că sectorul de sănătate este sub-finanţat, dar nu reuşesc să se pună de acord asupra unei
soluţii. Pentru MS soluţia constă în principal într-o creştere a bugetului, în timp ce autorităţile
financiare preferă să încurajeze o creştere a finanţării private. Este necesară o strategie pe
termen lung pentru sectorul de sănătate; ea trebuie să combine un plan de măsuri în direcţia
creşterii eficienţei în sector, precum şi o creştere măsurată a finanţării publice a sectorului cu
un impuls puternic de creştere a finanţării private inclusiv dezvoltarea unei asigurări private
pentru aceia care şi-o pot permite, şi va trebui de asemenea instituite măsuri compensatorii
pentru cei săraci.
171. Întărirea controalelor financiare. Pe termen scurt, există nevoia unui control mai
eficient asupra cheltuielilor. În ultimele luni Guvernul a înaintat în Parlament proiecte de legi
care înfiinţează un sistem de co-plată, reduc cu 10% numărul contractat de pacienţi internaţi,
faţă de nivelul din 2010, reduc adaosul comercial plătit de guvern pentru medicamentele din
programele naţionale de sănătate (lista C2), şi reduc cuantumul de decontare per capita către
medici, de la 70% la 50%. Guvernul este în curs de punere în aplicare a unui sistem
transparent şi integrat IT în sectorul de sănătate pentru a monitoriza şi creşte eficienţa
cheltuielilor din sănătate, şi au deja fost scoase la iveală o serie considerabilă de cereri de
decontare dubioase. În plus, guvernul este în curs de eliminare a contractului obligatoriu cu
toate spitalele, permiţând o contractare competitivă cu spitale selectate pentru a asigura
transparenţa şi supravegherea, instituind plafoane indicative pentru servicii trimestriale
contractate cu spitalele şi medicii, cu stimulente pentru medicii care se încadrează în
plafoane, şi care revizuiesc lista de medicamente compensate şi gratuite aprobată în 2008
pentru a reduce numărul acestor medicamente şi, oriunde este posibil, îndreptarea către
medicamente generice.
61
173. Alinierea strategiei declarate la sistemele de plăţi. Politica declarata a guvernului
este de a creşte eficienţa alocării în sectorul de sănătate prin reducerea utilizării serviciilor în
regim de internare, creşterea utilizării serviciilor în regim ambulatoriu, şi prin restricţionarea
utilizării facilităţilor complexe (şi costisitoare) exclusiv pentru activităţi complexe. În
practică actualul sistem de plăţi creează stimulente financiare care sunt contrare politicii
declarate. Aceste măsuri pe termen scurt sunt îndreptate în direcţia dorită, dar au nevoie să fie
corelate cu (şi pe termen lung înlocuite de) semnale de preţuri aliniate cu politica guvernului.
62
4. ASPECTE ESENŢIALE PRIVIND STEWARDSHIP-UL ÎN ROMÂNIA
44
Carta de la Tallinn: Sistemele de Sănătate pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
45
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2000, The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
46
Organizaţia Mondială a Sănătăţii, 2007, Everybody‟s business. Strengthening health systems to improve
health outcomes: OMS‟s framework for action. Geneva.
47
Saltman RB şi Ferroussier-Davis O (2000), The concept of stewardship in health policy. Bulletin of the World
Health Organization 78(6): 732–739; Reich MR (2002) Reshaping the state from above, from within, from
below: Implications for public health. Social Science and Medicine 54: 1669–1675;
63
mortalității infantile48. Această idee de conducere în strânsă legătură cu eficienţa sistemului
de sănătate este în conformitate cu concluziile conferinţei de la Tallinn din 2008 privind
Sistemele de Sănătate, Sănătatea şi Bunăstare49.
180. Din momentul în care a devenit membru al UE, România a cooperat strâns cu
celelalte state UE în ceea ce priveşte, de exemplu, elaborarea politicilor comune, combaterea
problemelor comune (cu ar fi crizele din domeniul sănătăţii), precum şi instituirea unor
structuri de reglementare comune (un exemplu fiind coordonarea în ceea ce priveşte
reglementarea produselor farmaceutice).
181. În timp ce o serie de ministere şi instituţii, altele decât MS, au continuat să îşi
coordoneze propriile reţele de sănătate (de exemplu, Ministerul Transporturilor şi Ministerul
Justiţiei), sistemul de sănătate a fost, de asemenea, reformat fundamental prin transferul
responsabilităţilor de proprietate şi de management către autoritățile locale. Acest lucru a
avut loc în contextul unei tendinţe mai largi de descentralizare a serviciilor publice române
care a continuat încă de la adoptarea Constituţiei din 1991 (revizuită în 2003). Un eveniment
semnificativ în această privinţă l-a constituit descentralizarea recentă a responsabilităţii
pentru serviciile de sănătate de la Ministerul Sănătăţii către consiliile şi primăriile judeţene
din vara anului 2010.
48
Reidpath D, Allotey P. Structure, (governance) and health: an unsolicited response. BMC International,
Health and Human Rights 2006, 6:12
49
Figueras J, McKee M, Lessof S, Duran A, Menabde N. Health systems, health and wealth: assessing the case
for investing in health systems. Copenhaga: Biroul Regional OMS pentru Europa, 2008.
64
pentru a asigura dezvoltarea şi implementarea cu succes a noului program de reforme în
sănătate.
184. Imaginea rezultantă este complexă, iar dinamica implicată impune noi provocări
pentru administratorii sectorului sănătăţii din România. De exemplu, eforturile guvernului de
adaptare la cerinţele calităţii de membru al UE prin grăbirea adoptării regiunilor
administrative au fost acuzate că „pun în pericol autoritatea statului central‖50 şi au condus la
nişte conflicte instituţionale grave între autorităţile locale, deoarece limitele şi
responsabilităţile nu au fost suficient de clarificate.
185. Prin urmare, este clar că sistemul de sănătate românesc este mult mai complex ca
înainte, din moment ce abordările şi instrumentele de guvernare ale acestuia s-au schimbat şi
trebuie să se schimbe în continuare, ceea ce nu mai poate fi evitat. Ca şi în toate celelalte ţări
occidentale democratice, stilurile tradiţionale de comandă şi control cu luarea de decizii de
sus în jos trebuie să cedeze în faţa unor abordări mai consensuale şi mai cuprinzătoare.
186. În scopul unei clarităţi conceptuale, prezentul capitol este structurat în jurul a trei sub-
funcţii specifice de stewardship, care sunt folosite în literatura internaţională, mai precis51:
50
Dobre A. (2008) Designing and justifying regional reforms: lessons from România, Policy & Politics, vol. 36,
nr. 4, pp. 587-600.
51
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva.
65
189. Un set de exemple din cadrul evaluării noastre a procesului de politici din cadrul
sectorului de sănătate (a se vedea mai jos) a confirmat observaţiile făcute în cursul Analizai
Funcţionale a Guvernului, desfăşurate în cursul primei etape a unei evaluări mai
cuprinzătoare, strategice şi funcţionale a administraţiei publice centrale a României. Conform
respectivei evaluări, în ultimul deceniu, „au fost adoptate legi, au fost înfiinţate instituţii, şi s-
au făcut investiţii semnificative în sensul implementării unui proces de politici moderne,
susţinut de instituţii capabile din punctul de vedere al politicilor. Cu toate acestea,
planificarea de politici rămâne un aspect ad hoc, iar factorii de decizie se confruntă cu un
sistem care nu produce calitatea analizei de care au aceştia nevoie pentru a lua decizii
informate asupra politicilor. Persistă un decalaj însemnat între ceea ce prevede legea şi ceea
ce se petrece în practică.‖52
Planificarea strategică
191. În statele UE, această viziune este stabilită, de obicei, şi comunicată părţilor interesate
prin generarea unui document de politica strategica în acelaşi timp cu un plan de activitate
pentru MS. În Marea Britanie, de exemplu, o strategie privind politicile se elaborează prin
intermediul legislaţiei primare, al cartelor albe, precum şi al unui Cadru de Funcţionare anual
bazat pe cadrul de planificare pe trei ani al guvernului.55 Acest cadru specifică priorităţile şi
obiectivele naţionale pentru sectorul de sănătate şi are în vedere agenda de reformă generală a
sectorului de sănătate, după cum este prevăzută în documentele esenţiale de politici. De
exemplu, Cadrul de Funcţionare pentru 2009/10 pentru sectorul de sănătate din Marea
Britanie descrie priorităţile naţionale pentru anul în curs şi cum se poate pune în practică
viziunea. Stabileşte modul în care guvernul se aşteaptă să fie transformate serviciile, astfel
încât calitatea să fie principiul de organizare, iar pacienţii să fie arbitrii succesului. În acelaşi
52
Banca Mondială (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government. Final Report, p. 7
53
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 122.
54
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) The World Health Report 2000. Health systems: Improving
performance. Geneva, p. 121.
55
Ettelt S. et al. (2008) Capacity Planning in Health Care. A review of the International Experience, Policy
Brief, WHO on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies, p. 22
66
timp, Ministerul Sănătăţii îşi publică Planul de Activitate (cel din prezent pentru 2011-
2015),56 care stabileşte priorităţile şi angajamentele esenţiale ale ministerului implicat în
furnizarea programului de reformă. În Italia, Ministerul Sănătăţii stabileşte cadrul esenţial şi
elaborează planul naţional de sănătate pe trei ani care prevede strategia naţională de sănătate
şi defineşte obiectivele, direcțiile şi indicatorii de performanta din domeniul asistenţei
medicale.
192. În acest context, existenţa celor două, a unui document strategic de politici şi a unui
plan de activitate al MS ar armoniza politicile şi celelalte elemente (cum ar fi planurile
financiare, resursele umane şi unităţile) implicate în domeniul conducerii şi al reformei
sistemului de sănătate. În România, Planul Strategic de Sănătate ar trebui să includă politici
esenţiale (cum ar fi programul guvernului pentru 2009-2012) reflectând priorităţile
guvernului şi ale MS de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei şi a obiectivelor de performanta
pentru sistemul de sănătate. Aceste politici cheie ar trebui elaborate pe baza contribuţiei
tuturor factorilor interesaţi şi din interiorul, dar şi din exteriorul sectorului de sănătate,
precum şi a tuturor actorilor non-statali, interesaţi de domeniul sănătăţii şi al asistenţei
medicale. La rândul său, Planul de Activitate al MS ar transforma aceste priorităţi strategice
în obiective şi în planul de acţiune al Ministerului Sănătăţii (inclusiv al tuturor agenţiilor
sale).
194. Acest lucru înseamnă că strategia şi planificarea financiară din sectorul de sănătate nu
sunt în mod necesar armonizate. Analiza Funcţională a Guvernului a scos în evidenţă în mod
concret că strategia privind politicile nu stimulează deciziile de alocare de resurse în România
56
Ministerul Sănătăţii din Marea Britanie (8 noiembrie 2010) Department of Health Business Plan 2011-2015
http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_121393
67
şi a efectuat o serie de recomandări pe care le aprobă în totalitate echipa de Analiza
Funcţională a Sectorului de Sănătate.
i. Politicile trebuie să se bazeze pe dovezi solide (sau cel puţin să îşi găsească sursa
de informaţii în dovezi).
198. Politicile nu se bazează pe analiza datelor calitative de pe teren. Nici CNAS şi nici un
alt factor interesat major nu contribuie cu date sau dovezi in cadrul procesului decizional, iar
datele care există nu sunt suficient utilizate în cazul negocierii Contractului Naţional Cadru.
Nici o unitate, departament sau direcţie din cadrul MS nu este răspunzătoare pentru analiza
datelor de sănătate. Cele 30 puternice unităţi de analiză ale CNAS se dedică în special
verificării informaţiilor financiare înaintate de furnizorii de asistenţă medicală.
199. Această absenţă a vreunui proces oficial, sistematic, de formulare de politici, are
diferite efecte negative, inclusiv stimularea unui sentiment al instabilităţii de la nivelul
57
Peters, G.B. (1996) The Policy Capacity of Government, Canadian Centre for Management Development,
Research Paper no. 18; Bovaird, T. and Löffler, E. (eds.) (2003) Public Management and Governance, Londra:
Routledge, pp. 3-12.
58
Cabinetul Primului Ministru al Marii Britanii (March 1999), Modernising Government White Paper, CM
4310; Comisia Comunităţilor Europene (2001) European Governance. A White Paper, COM(2001) 428 final;
OECD (2005) Modernising Government. The way forward, OECD.
59
Bochel H. şi Duncan S. (2007) Making Policy in Theory and Practice, Londra: The Policy Process
60
Banca Mondială (15 octombrie 2010), Romania Functional Review Center of Government Final Report, p. 11
68
sectorului. În doar cinci ani de zile, de exemplu, Legea Reformei Sanitare nr. 95/2006 a fost
modificată de 43 de ori, în principal prin intermediul legislaţiei secundare, ad hoc, de ultima
clipă (consultaţi Tabelul 4.1). Şi mai important, utilizarea legislaţiei secundare a devenit mai
curând regula decât excepţia, cel mai curând într-o încercare de a trece peste legile
parlamentare aprobate sau de a implementa noi legi fără a se mai aştepta aprobarea
Parlamentului.61 Legislaţia ad-hoc, de ultima clipă, împiedică şi factorii interesaţi din
domeniul sănătăţii să contribuie la elaborarea de politici, şi, prin urmare, limitează
posibilitatea de a se atinge consensul necesar pentru a asigura implementarea cu succes a
reformelor din domeniul sănătăţii.
61
Banca Mondială (15 octombrie 2010) Romania. Functional Review Center of Government Final Report, p. 14
69
# M42 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 133/2010
# M43 Legea nr. 276/2010
201. Reforma de descentralizare a fost un alt exemplu de proces slab structurat şi planificat
de formulare de politici. Reforma a fost adoptată conform Ordonanţei de Urgenţă nr. 162/
2008, modificată ulterior prin Ordonanţa nr. 17/2009, Ordonanţa nr. 12/2010, şi Ordonanţa de
Urgenţă nr. 48/2010. În locul acestor ordonanţe ad hoc, o reînnoire atât de radicală a
sistemului ar fi beneficiat mai mult de pe urma unui proces de legiferare mai oficial,
cuprinzător şi sistematic.
202. De fapt, legea cadru privind descentralizarea nr. 195/2006 a stipulat un număr de paşi
şi condiţii preliminare pentru ca ministerele şi celelalte organisme guvernamentale centrale:
204. Ar putea fi urmărit un proces de elaborare de politici bazat mai mult pe dovezi, mai
transparent şi asupra căruia să se fi reflectat mai cu atenţie, după cum s-a recomandat în
Analiza Funcţională a Guvernului. Analiza a recomandat reducerea luării de decizii ad hoc,
în special prin reducerea utilizării de ordonanţe de urgenţă. Aprobăm în totalitate această
recomandare pentru sectorul de sănătate.
Implementarea insuficientă
206. Din cauza complexităţilor legate de guvernanţă în domeniul sănătăţii, fiecare guvern
modern elaborează strategii şi abordări noi pentru a crea condiţiile necesare pentru
implementarea politicilor.64 În Marea Britanie, de exemplu, au trebuit să fie elaborate mai
multe strategii inovatoare, inclusiv stabilirea de unităţi de furnizare la diferite niveluri de
guvernare, pentru a îmbunătăţi aptitudinile de furnizare ale funcţionarilor publici şi pentru a
implica personalul din linia întâi în elaborarea de politici. 65 Conform unei evaluări a
reformelor reuşite din sistemul de sănătate din Finlanda, Coreea, Mexic, Elveţia şi Turcia
(Hurst, 2010), printre factorii cheie în sensul implementării se includ:66
62
Hunter D.J, Shishkin S. şi Taroni F., (2005) ―Steering the purchaser: stewardship and government‖, în
Figueras J. et al. (eds.) Purchasing to improve health systems performance, Observatorul European al
Sistemelor şi Politicilor din Sănătate, p. 171.
63
Pressman, J.L. şi Wildavsky, A. (1973) Implementation, Berkeley, CA: University of
California Press.
64
Hill M. şi Hupe P. (2002) Implementing Public Policy, Londra: Sage.
65
Policy Hub, UK National School of Government, Improving Delivery,
http://www.nationalschool.gov.uk/policyhub/improving_delivery/index.asp
66
Hurst J. (2010) Effective Ways to Realise Policy Reforms in Health Systems, OECD Health Working Papers,
nr.51.
71
Stabilirea de stimulente (şi sancțiuni) pentru susţinerea atingerii obiectivelor dorite
207. În România, implementarea este, poate, cea mai mare problemă din domeniul
stewardship-ului. Foarte adesea, politicile şi programele sunt aprobate , stampilate, şi chiar
bugetate, dar nu sunt niciodată aplicate. Nevoia de a îndeplini cerinţele impuse de UE şi de
alte agenţii drept condiţii preliminare de plata au contribuit probabil destul de mult la această
problemă. În alte situaţii apare „un decalaj de implementare‖; cu alte cuvinte, modificările
succesive ale politicii iniţiale fac astfel încât obiectivele finale ale acesteia să fie foarte
diferite de ceea ce se afirma în legislaţia iniţială. Acesta pare să fi fost cazul, de exemplu, cu
Legea Asigurărilor.67
208. Din punct de vedere instituţional, chiar şi structura MS pare să explice, de asemenea,
anumite deficienţe de la nivelul procesului de elaborare de politici de sănătate din România.
209. În mod ideal, formula organizaţională logică a unui minister al sănătăţii ar trebui să
includă o combinaţie de: (i) funcţii, responsabilităţi şi sarcini (ce trebuie să realizeze şi să
facă MS?); (ii) structuri, relaţii şi arhitectură organizaţională (ce structuri sunt necesare la
nivelul MS?); şi (iii) numărul şi tipurile de angajaţi (câţi şi ce tipuri de cadre sunt necesare?)
210. Cu toate acestea, analiza noastră a MS în practică a scos în evidenţă nişte linii
manageriale interne neclare, fragmentate şi un comportament corporatist diminuat.
Persoanele intervievate de la MS le-au vorbit membrilor echipei de Analiza Funcţională pe
Sectorul de Sănătate despre practicile „de-a valma‖ din cadrul ministerului, şi despre o
coordonare foarte scăzută inter-departamentala. Nu se înţeleg foarte clar sarcinile şi
responsabilităţile: „nimeni nu ştie ce să facă, toată lumea pare să facă de toate‖, după cum a
afirmat unul dintre intervievaţi. Din câte cunoaştem, nu există fluxuri oficiale ale activităţii,
fişe ale posturilor sau manuale operaţionale interne. Nivelul de satisfacţie la locul de muncă
al funcţionarilor publici este scăzut, iar dovezile sugerează că numărul celor care pleacă din
MS pentru a accepta slujbe în altă parte continuă să crească. Descentralizarea responsabilităţii
pentru servicii către autorităţile locale s-a adăugat complexităţii rolului deja dificil al MS de
coordonare a sistemului de sănătate.
211. Organizarea MS este data de Hotărârea Guvernului nr. 144/2010, însă structura
teoretică nu are nici o legătură cu dezechilibrele multiple şi complexităţile din practică ale
organizaţiei. Alocarea numărului de 258 de angajaţi la nivelul MS în special nu urmează nici
o formulă coerentă. De exemplu:
67
Vlădescu C. et al. (2008) Romania. Health System Review, Health System in Transition (HiT), vol. 10, nr. 3,
Observatorul European al Sistemelor şi Politicilor din Sănătate.
72
Conducerea departamentelor pare să fie alocată în funcţie de numărul de angajaţi pe
care îl includ (Direcţie Generală, Direcţie, Serviciu şi Compartiment) mai curând şi nu
în baza importanţei funcţionale, a sarcinilor sau a responsabilităţilor acestora.
212. Tabelul 4.1 de mai jos prezintă personalul de la nivelul celor patru unităţi de
coordonare de bază din toate ministerele române. Dată fiind implicarea limitată a MS în ceea
ce priveşte finanţarea şi achiziţionarea serviciilor de sănătate şi accentul său presupus pe
furnizarea de orientare privind politicile, există un contrast izbitor între nivelurile de alocare
de personal de la nivelul Unităţii de Politici Publice (UPP) şi Direcția Economica/ Buget.
După cum se poate constata, Direcția Economică/ Buget şi Direcția de Afaceri Europene
deţin personalul necesar (toate posturile bugetate sunt ocupate). UPP, pe de altă parte, care
deţine mandatul de coordonare a formulării de politici interne, suferă grav datorita lipsei de
personal, deoarece doar două dintre cele opt posturi bugetate sunt ocupate (şi în prezent, unul
dintre cei doi membri ai UPP a fost detaşat la o altă Direcţie). În plus, în ciuda importanţei
politice extrem de mari a sectorului de sănătate şi a nevoii de elaborare a viziunii strategice a
MS, numărul de persoane dedicate acestei sarcini (cele două posturi ale UPP) este cu mult
sub media pentru toate ministerele (cinci posturi). Celelalte două ministere concentrate pe
bunăstare au o capacitate analitică şi strategică mult sporită faţă de MS; UPP de la Ministerul
Educaţiei are şapte angajaţi, în timp ce UPP de la Ministerul Muncii, Familiei şi Protecţiei
Sociale are 13.
73
Tabelul 4.2: Nivelurile de ocupare a posturilor pentru Unităţile de Bază de Coordonare din
cadrul Ministerelor
Unitatea Unitatea de
Unitatea
Minister UPP economică/ Afaceri Total
juridică
buget Europene
Bugetat Bugeta Ocupat Bugeta Ocupat Bugetat
Ocupate Ocupate Bugetate Ocupate
e te e te e e
Administraţiei şi
13 13 63 81 73 78 91 97 240 269
Internelor
Agriculturii şi
2 3 117* 126* * * * * 119 129
Dezvoltării Rurale
Comunicaţiilor şi
Societăţii 2 2 6 15 2 8 4 12 14 37
Informaţionale
Culturii 1 1 15 16 4 4 6 7 26 28
Economiei, Comerţului 28 31
şi Mediului de Afaceri 3 3 87 94 24 27 142 155
*** ***
Educaţiei, Cercetării,
7 10 19 19 16 16 28 28 70 73
Tineretului şi Sportului
Mediului şi Pădurilor 2 3 12 29 14 17 15 29 43 78
Afacerilor Externe 6 6 46 47 14 16 4 8 70 77
Sănătăţii 2 8 30 31 5 5 11 16 48 60
Justiţiei 7 8 24 24 18 19 23 23 72 74
Muncii, Familiei şi
13 13 34 39 12 16 13 16 72 84
Protecţiei Sociale
Finanţelor Publice 4 8 30 33 22 25 37 45 93 111
Dezvoltării Regionale şi
Turismului 2 5 42 43 9 9 26 27 79 84
214. După cum s-a indicat deja, transformarea radicală a sistemului românesc de sănătate
în 2010 a creat un cadru complex de reglementare. Acesta necesită acum o ajustare fină şi o
raţionalizare pentru a se asigura urmărirea coordonată şi coerentă a câştigurilor de sănătate, a
protecţiei financiare, a eficienţei şi a reacţiei corespunzătoare la aşteptările cetăţenilor.
74
215. În prezenta Analize, termenul de reglementare se defineşte ca fiind „controlul susţinut
şi concentrat exercitat de o agenţie publică asupra activităţilor care sunt valorizate de o
comunitate‖.68 Această definiţie mai implică, de asemenea, şi crearea de mecanisme care să le
permită administratorilor din domeniul sănătăţii să influenţeze comportamentul actorilor (de
exemplu, agenţii, furnizori publici şi privaţi, şi angajaţii din sănătate) pentru a asigura
realizarea obiectivelor guvernamentale cum ar fi eficienţa şi siguranţa consumatorului în faţa
potenţialelor eşecuri ale pieţei.
216. Conceptual, analiza pe care o vom face în ceea ce priveşte sistemul de reglementare
din sănătate se va împărţi în reglementarea economică şi reglementarea de calitate.69
Reglementarea calităţii
68
Selznick P (1985) ‗Focusing organizational research on regulation‘ in Regulatory Policy and the Social
Sciences, Noll RG ed, pp 363–8. Berkeley: University of California Press.
69
Monitor (October 2005) Developing an effective market regulatory framework in healthcare. Londra:
Monitor; Lewis R. et al. (2006) How to regulate healthcare in England. An international perspective, Londra:
The King´s Fund.
70
Lewis R. et al. (2006), How to regulate healthcare in England; an international perspective, Londra: The
King´s Fund
75
219. Analiza noastră privind performanta sistemului de sănătate a identificat arii
importante de îmbunătăţire în legătură cu mortalitatea care poate fi evitată în domenii cum ar
fi mortalitatea infantilă şi maternă, precum şi mortalitatea cauzată de cancerul de col uterin.
În concluzie, se pare că acesta este locul cel mai potrivit pentru a accentua aspectele privind
calitatea asistenţei medicale. În această privinţă, literatura (Scrivens and Skelton, 2008) face
distincţia între licențierea organizaţională („un mecanism de instituire a competenţelor de
bază privind furnizarea serviciilor sau a tratamentelor specificate sau a asistenţei‖) şi
acreditarea organizaţională („o evaluare externă a standardelor folosite la promovarea
îmbunătăţirii calităţii‖).71 Acreditarea organizaţională implică un control mai cuprinzător şi
mai susţinut asupra activităţilor indivizilor şi a organizaţiilor.
Figura 4.1. Condiţiile juridice aplicabile deschiderii unui centru de medicină generală
Colegiul
Judeţean al Administraţia
Medicilor – Cabinet Financiară
Certificatul de medicină de Judeţeană – Taxa
membru al familie de înregistrare
colegiului
221. Spitalele mai necesită şi o „autorizaţie sanitară‖ pentru a funcţiona în România. După
obţinerea autorizaţiei sanitare, spitalele trebuie să solicite „acreditarea‖ din partea Comisiei
Naţionale de Acreditare a Spitalelor (CoNAS). Procesul nu poate dura mai mult de cinci ani
după obţinerea autorizaţiei sanitare, în caz contrar, spitalul va fi închis.
222. Cu alte cuvinte, există un sistem pentru autorizarea furnizorilor de asistenţă medicală
(asistenţă primară, în ambulatoriu şi spitale). Cu toate acestea, nu există acreditare
organizaţională cuprinzătoare şi susţinută a furnizorilor de asistenţă primară, în ambulatoriu
sau a spitalelor care să ofere asigurări că serviciile sunt disponibile efectiv pentru pacienţi
atunci când aceştia au nevoie de ele, sau că sunt de cea mai înaltă calitate posibilă. Orice
proces cuprinzător de monitorizare a calităţii ar trebui să includă indicatori de performanta,
inclusiv rezultate de calitate, cum ar fi mortalitatea evitată şi indicatori de proces, cum ar fi
rata de ocupare a paturilor.
71
Scrivens E. and Skelton L. (2008) ―The role of organizational licensing in healthcare,‖ The Journal of the
Royal Society for the Promotion of Health, vol. 128 (6), p.300
76
223. Destul de interesant, Legea Reformei în domeniul Sănătăţii (95/2006) stipulează că
Ministerul Sănătăţii şi CNAS sunt răspunzători pentru stabilirea criteriilor de calitate pentru
asistenţa furnizată persoanelor asigurate şi toţi furnizorii de asistenţă medicală care au semnat
contracte cu fondurile de asigurări de sănătate trebuie să adere la aceste criterii.
225. CoNAS depinde funcţional de Primul Ministru, prin intermediul unui consilier de stat
desemnat în acest scop. Motivul acestei situaţii a fost să i se asigure independenţa de MS, un
motiv corect, din moment ce MS gestionează direct furnizorii de asistenţă medicală şi era
necesar un factor de reglementare independent, deşi se poate argumenta că descentralizarea
către autorităţile locale a schimbat această situaţie. Cu toate acestea, cel mai mare risc pentru
moment îl constituie fragmentarea sistemului de reglementare.
226. Deşi poate părea surprinzător, CoNAS nu deţine protocoalele necesare pentru
desfăşurarea evaluărilor periodice privind performanta (evaluări ale calităţii, concentrate pe
rezultate), iar formula actuală pare să considere acreditarea pur şi simplu ca pe un sistem
extins de licențiere care include câteva dintre caracteristicile programelor de acreditare.
CoNAS deţine în prezent 11 referinţe, 90 de standarde, 391 de criterii şi 1914 de indicatori
măsurabili care sunt extrem de dificil de implementat, si în opoziţie, se poate prezenta
abordarea practică implementată de Comisia privind Calitatea Asistenţei Medicale
(organismul independent de reglementare a asistenţei medicale şi sociale din Anglia), un
sistem care nu foloseşte decât 25 de indicatori pentru a evalua randamentul.
227. Oricum, CoNAS are atribuții de planificare a sarcinilor, care, logic, ar trebui să fie
cuprinse doar în mandatul MS. Cu toate ca 500 evaluatori externi au fost instruiți, CoNAS nu
are suficient personal alocat, doar 31 dintre cele 60 de posturi fiind ocupate, acest rol instituie
o presiune suplimentară asupra CoNAS pentru a îşi putea îndeplini rolul de reglementare. Cu
alte cuvinte, CoNAS nu reuşeşte să îşi îndeplinească rolul de factor de reglementare a
calităţii, în timp ce desfăşoară responsabilităţi şi sarcini adiționale care merg mai departe de
mandatul său de reglementare.
228. În sfârşit, nu există nici un mecanism formal care să asigure că vocile pacienţilor şi
ale utilizatorilor în ceea ce priveşte calitatea sunt ascultate.72
72
Leatherman S. and Sutherland K. (2005), The Quest for Quality: a Chartbook on Quality of Care in the UK,
Londra: The Nuffield Trust. Calitatea este definită în termeni de acces, eficienţă, capacitate, siguranţă şi
concentrare pe pacient.
77
spitalului sau al unităţii). Implică situaţia în care entitatea răspunzătoare trebuie să dea
socoteală de modul în care a utilizat resursele publice şi pentru acţiunile pe care le-a
întreprins pentru a îndeplini obiectivele care îi sunt solicitate. Mai implică, de asemenea, şi
situaţia în care entitatea faţă de care este răspunzătoare are sarcina de a impune sancţiuni şi de
a le aplica atunci când este necesar.73
231. Prin urmare, scopul acestei secţiuni îl constituie tocmai identificarea mecanismelor
actuale de responsabilitate pentru a le consolida pe cele deja existente şi pentru a umple
golurile existente sau pentru a reduce sarcina unei supravegheri care nu este necesară.
232. După cum a fost deja indicat, recentele reforme de îmbunătăţire a randamentului
sistemului de sănătate au transformat raporturile de responsabilitate din România. Aceste
reforme au inclus instituirea CNAS pentru administrarea şi reglementarea sistemului
asigurărilor de sănătate, utilizarea unui Contract Cadru ca baza pentru elaborarea de contracte
individuale cu furnizorii de servicii medicale, precum şi instituirea CoNAS. Cu toate acestea,
probabil că descentralizarea furnizării de servicii către autorităţile locale va avea cel mai
mare impact asupra responsabilizării din domeniul sănătăţii. Sunt implicate două riscuri
opuse – primul, riscul ca o astfel de schimbare radicală să poată conduce la verificări si
raportări excesive, iar cel de-al doilea şi mai important, riscul ca aceasta să conducă la
discrepante majore de responsabilitate, şi să permită potenţial dezvoltarea practicilor corupte.
233. Figura 4.2 are ca scop descrierea relaţiilor de responsabilitate de la nivelul sistemului
actual românesc de sănătate, după descentralizarea către autoritățile locale a serviciilor
medicale. Săgeţile cu roşu reprezintă relaţia contractuală dintre furnizorii de asistenţă
medicală şi CNAS prin intermediul CJAS, care diferă de legăturile ierarhice sau simpla
înaintare de informaţii care caracterizează celelalte raporturi din cadrul sistemului.
73
Dixon A et al. (2010) ‗The Accountability Maze in the Reformed NHS: The experience of foundation trusts‘,
Journal of Health Services Research and Policy, vol. 15, pp. 82-89.
74
Brinkerhoff D (2004) Accountability and health systems: toward conceptual clarity and policy relevance,
Health Policy and Planning 19(6): 371–379.
75
Tuohy C. (2003) Agency, Contract, and Governance: Shifting Shapes of Accountability in the Health Care
Arena, Journal of Health Politics, Policy and Law, Vol. 28, Nos. 2–3, 195-215.
76
Travis, P. et al. (2002) Towards better stewardship: concepts and critical issues, Geneva: OMS,
http://www.who.int/healthinfo/paper48.pdf
78
234. Prima noastră concluzie intuitivă a fost că sistemul este mult prea complex, fapt
confirmat şi de persoanele intervievate de la nivel naţional, local şi din spitale. Am avut
discuţii de grup la nivel judeţean cu reprezentanţi ai autorităţii judeţene de sănătate publică, ai
consiliului judeţean, ai primăriei şi ai casei judeţene de asigurări de sănătate, precum şi cu
managerii de spitale. La aceste discuţii, la întrebarea noastră „Cine este proprietarul/ şeful
unităţilor sanitare?‖ răspunsurile au fost diferite, şi chiar contradictorii, ceea ce reflectă un
nivel scăzut al înţelegerii cu privire la cine este răspunzător si pentru ce.
235. După cum a fost reflectat în interviurile pe care le-am desfăşurat, managerilor nu este
foarte clar (în special managerilor de spitale) cine ii conduce. În prezent, managerii au trei
raporturi de responsabilitate separate, mai precis cu: (i) consiliile judeţene şi primăriile; (ii)
MS; şi (iii) CNAS. Această situaţie are drept consecinţă cerinţe diferite de raportare (deşi, de
multe ori sunt solicitate aceleaşi date), ceea ce instituie o povară birocratică asupra
managerilor unitarilor medicale. Mai îngrijorător este faptul că nu este clar care sunt
sancţiunile pentru furnizorii neperformanți de servicii medicale şi cine le poate aplica.
236. Multe probleme reies din faptul că unităţile de asistenţă primară, unităţile de
ambulatoriu şi spitalele sunt în prezent, în mare măsură, sub autoritatea consiliilor judeţene şi
a primăriilor. În primul rând, aşa cum s-a discutat deja, autorităţile locale se subordonează
Ministerului de Interne şi nu MS în ceea ce priveşte performanta pentru serviciile pe care le
administrează. În al doilea rând, managerii de spitale semnează un contract cu consiliul
judeţean sau cu primăria, conform căruia pot fi demiși dacă nu dau randamentul scontat.
Prima evaluare desfăşurată de autorităţile locale cu privire la aceşti manageri a avut loc în
timp ce prezenta Analiza Funcţională era în curs de a fi redactată, iar rezultatele nu au fost
încă făcute publice, prin urmare impactul acestui nou sistem asupra sectorului încă nu este
79
cunoscut. În al treilea rând, autorităţile locale au doar o capacitate limitată de a responsabiliza
spitalele. În plus, cadrul juridic care reglementează alocarea de responsabilităţi către
administraţiile locale nu este foarte structurat sau integrat. Există diferite prevederi legate de
alocarea responsabilităţilor privind cheltuielile către administraţiile locale în mai multe
documente legislative, ceea ce a condus la o confuzie şi mai mare în această privinţă. În plus,
formulările nu au fost clare, cu sintagma omniprezentă „conform legii‖, care face referire la
alte legi adesea incomplete, complicate sau confuze.
237. Cel de-al doilea palier al responsabilizării pentru unităţile de asistenţă medicala
primară, unităţile de asistenţă în ambulatoriu şi spitale este faţă de MS prin intermediul
autorităţilor judeţene de sănătate publică. În prezent, 47 spitale terţiare care furnizează
servicii la nivelul mai multor judeţe, spitalele de psihiatrie şi centrele cu mono-specializare
rămân în sarcina MS. Centrele de ambulanţe şi de urgenţă, pe de altă parte, se subordonează
MS prin intermediul autorităţilor judeţene de sănătate publică. Totuși, contrar regulilor
obișnuite, constatăm că legătura dintre unităţile sanitare şi autorităţile locale de sănătate este
extrem de slabă. Fiecare furnizor trebuie să înainteze un raport anual cu privire la activitatea
proprie către MS, dar în afară de asta, nu am constatat să existe vreun mecanism oficial de
responsabilizare.
239. In concluzie, chiar dacă suprapunerea celor trei relaţii distincte de responsabilitate
adaugă mai multă birocraţie sistemului, nici una nu pare să îndeplinească eficient sarcina de a
îi trage la răspundere pe furnizori. Ceea ce este şi mai îngrijorător este că nimeni nu pare să
monitorizeze calitatea serviciilor medicale într-o manieră detaliată.
240. Reprezintă un motiv de îngrijorare dacă primăriile şi consiliile judeţene vor fi în stare
să tragă la răspundere adecvat furnizorii de asistenţă medicală. Vor trebui să îşi creeze unităţi
speciale (cunoscute şi ca „unităţile pentru managementul spitalelor‖) în acest scop şi pentru
moment doar câteva consilii judeţene le-au şi creat. Un proiect cu finanţare UE este în curs de
a fi implementat cu scopul de pregătire a cadrelor locale în vederea auditării şi inspectării
serviciilor publice descentralizate.
242. Prin urmare, este necesar efortul de a clarifica, consolida sau reproiecta relaţiile de
responsabilizare. Sporirea transparenţei stă la baza acestui efort. Consolidarea rolului MS în
calitate de lider de politici (în opoziţie cu rolul său administrativ) şi a rolului CNAS în
calitate de achizitor de servicii (în opoziţie cu aceea de simplu plătitor) ar trebui să reprezinte
o prioritate specială. Rolurile autorităţilor locale ar trebui, de asemenea, clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare şi de inspectare a serviciilor de asistenţă medicală ar
putea fi consolidată.
245. CNAS ar putea, de asemenea, juca un rol mai pro-activ în furnizarea de informaţii
privind calitatea serviciilor medicale a furnizorilor identificaţi. Multe state, inclusiv
Danemarca, Anglia, Germania, Olanda, Suedia, Australia, Canada şi Statele Unite sunt în
curs de a implementa scheme naţionale de evaluare a calităţii si a performantei în scopul
consolidării responsabilizării din sistemul de sănătate.80
246. În prezent, CNAS verifică datele raportate de către spitale şi poate să facă inspecţii în
spitale şi să impună sancţiuni pentru conduită inadecvată (deşi aceste inspecţii au tendinţa de
77
OECD (2002) Distributed Public Governance. Agencies, Authorities and other Government Bodies, Paris:
OECD; Thatcher M (2002) Regulation after delegation: independent regulatory agencies in Europe. Journal of
European public policy, 9 (6). pp. 954-972.
78
Dixon, A. şi Alvarez-Rosete (2007) Governing the NHS. Alternatives to an independent board, Londra: The
King´s Fund
79
Savedoff W et al (2010) Promoting accountability in health care financing institutions, in Kutzin J, Cashin
and Jakab (eds.) Implementing Health Financing Reforms, OMS/ Observatorul European al Sistemelor şi
Politicilor din Sănătate, pp. 361-380
80
Cacace M. et al. (June 2010) How health systems inform on provider performance: Experience in seven
countries. Proiect final de Raport, Londra: Rand Europe şi LSHTM
81
a fi aleatorii, se desfăşoară pur şi simplu pentru a asigura consecvenţa datelor înaintate de
furnizor). Sistemul de informaţii in domeniul sănătății care este în curs de a fi dezvoltat
(SIUI) ar trebui să permită o regim de control mai eficace (de exemplu, pe baza evaluărilor
anterioare ale riscului). Astfel de informaţii ar putea fi împărtăşite şi publicului într-o mult
mai mare măsură.
249. Crearea unui Consiliu/ unei Comisii Naţional(e) de Sănătate pentru a consolida
consensul şi pentru a implementa propunerile adecvate de politici. MS trebuie să
recunoască importanţa implicării tuturor actorilor cheie din sănătate pentru formularea şi
implementarea reformelor şi politicilor din sănătate. Acest lucru va necesita un proces de
elaborare de politici deschis şi cuprinzător. Chiar dacă alegerea direcţiei generale pentru
sector reprezintă rolul esenţial al unui administrator din sănătate, viziunea sa trebuie să fie
comunicată deschis şi transparent cetăţenilor şi altor factori interesaţi din sănătate dacă se
doreşte a fi de succes.
83
256. Prin urmare, guvernul ar putea revizui toate reglementările pentru a stabili in mod
clar responsabilitatea pentru acţiunile tuturor participanţilor de la nivel central şi local,
făcând un efort să clarifice, consolideze sau să realoce responsabilităţile la nivelul
întregului sistem. Creșterea transparenţei sta la baza acestui efort. Nuanţarea rolului de lider
al MS în ceea ce priveşte politicile (prin contrast cu rolul său administrativ) precum şi a
rolului de achizitor al CNAS (prin contrast cu rolul său de simplu plătitor) ar putea fi o
prioritate specială. Rolurile autorităţilor locale ar putea, de asemenea, fi clarificate, iar
capacitatea acestora de auto-auditare şi inspectare a serviciilor de asistenţă medicală ar trebui,
de asemenea, consolidate. În general, printre acţiunile pe care le recomandăm in acest sens se
includ:
84
5. MANAGEMENTUL RESURSELOR (FARMACEUTIC ŞI AL RESURSELOR
UMANE)
260. Există mai multe elemente diferite care par să fie slab integrate, iar unele dintre
politicile existente sunt contraproductive, în cazul cel mai rău, iar în cazul cel mai bun,
complexe într-un mod care nu este necesar, ceea ce creează nesiguranţă şi o lipsă de încredere
la nivelul factorilor interesaţi.
261. În timp ce media cheltuielilor globale pe medicamente in România nu este ridicata per
cap de locuitor, în schimb creşte rapid fără să existe o evidentă îmbunătăţire corespunzătoare
a rezultatelor din sănătate şi creste inechitatea privind accesul la servicii medicale in rândul
populaţiei. Creșterea dezechilibrată a acestui factor reduce resursele disponibile pentru
finanţarea celorlalte nevoi ale sistemului de sănătate. Guvernul are la dispoziție o gamă de
opţiuni politice din care poate alege pentru a se raporta la preocupările diferiţilor factori
interesaţi din cadrul sistemului, pentru a îmbunătăţi procesul decizional, consolida raportul
calitate-preț, spori eficienţa şi intervalele de timp legate de distribuţie şi plată, precum şi
81
Carta de la Tallinn: Sistemele medicale pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
85
pentru a reduce nivelul plăţilor informale şi a stimulentelor pentru exportul paralel (ceea ce
creează lipsa medicamentelor esenţiale). Vor fi necesare iniţiative atât din partea furnizorilor
cat si din partea cererii, pentru a creste raportul calitate-preț şi pentru a limita costurile
referitoare la cheltuielile cu medicamentele, în acelaşi timp promovând echitatea şi
consolidând accesul la medicamente esenţiale pe baza mecanismului de cost-eficienta,.
262. Implementarea acestor politici va necesita timp şi resurse, şi, mai presus de toate,
voinţă politică. De asemenea, aceste intervenţii vor trebui să fie consolidate de intervenţiile
sugerate în alte secţiuni ale prezentei analize funcţionale, în absenţa cărora, măsura în care
modificările de la nivelul reglementărilor şi a politicilor privind medicamentele vor putea să
îşi îndeplinească obiectivele lor esenţiale, va fi limitată. În plus, atâta vreme cât România
continuă să nu aibă o politica naţionala superioara privind medicamentele, diferitele
reglementări şi politici privind medicamentele vor continua să fie slab integrate şi ad hoc, şi
nu va fi posibil să pună în practică o egalitate, eficienţă şi disponibilitate mai mari, precum şi
să asigure accesul adecvat.
86
în ultimii ani în încercarea de a limita costurile. Aceste eforturi au mai inclus şi (dar au şi fost
subminate de) adăugirile pe lista de decontare, care au avut loc, se pare, în absenţa unei
analize clare cost-beneficiu şi fără a se avea în vedere capacitatea sistemului de a finanţa
medicamentele respective. Formularul de decontare este alcătuit din trei sub-liste cu diferite
niveluri de co-asigurare. Procesul prin care se adaugă medicamente pe listă pare
netransparent, necoerent şi doar foarte puţin bazat pe dovezi. Eficienţei din punct de vedere a
costurilor i se acordă doar o atenţie indirectă şi nu există nici o evaluare a impactului asupra
bugetului. Medicamentele care sunt adăugate pe lista de decontări nu se limitează la anumite
indicaţii, populaţii de pacienţi sau condiţii de tratament, iar cantităţile nu sunt plafonate. În
plus, MS şi CNAS par să deconteze o serie de medicamente destinate unor afecțiuni medicale
altele decât cele pentru care sunt înregistrate medicamentele respective.
87
introduse bugetele orientative de prescriere pentru doctorii de familie şi pentru specialişti.
Mai multe surse s-au referit la diferite acuzaţii legate de mai multe practici frauduloase,
printre care se numără vânzarea de reţete, reţetele pentru pacienţi inexistenţi, reţete fictive
pentru pacienţi reali, precum şi vânzarea la liber a medicamentelor care se eliberează doar cu
reţetă.
269. Impozitarea. TVA-ul pentru medicamente este mare în România (9%), mai ales că
plăţile din buzunarul propriu pentru medicamente au împovărat excesiv grupurile cu
veniturile cele mai mici. Procentul este foarte mare in comparație cu multe tari din UE. De
exemplu, în Marea Britanie, Suedia şi Cipru, nu există TVA pentru medicamentele pe reţetă,
iar în Franţa, aceasta este de doar 2%, în timp ce în Ungaria, Letonia şi Lituania, este 5%. În
plus, guvernul a impus o taxă de „clawback‖ de la 5 la 11% pe vânzările de medicamente,
care este în fapt o taxă pe cifra de afaceri din industria farmaceutica.
Recomandări şi Concluzii
89
medicamente, există o opţiune de generice care implică preţul cel mai mic plătit din buzunar
la farmacie, precum şi că au dreptul să ceară şi să primească acest lucru.
277. O componentă esenţială a acestui proces trebuie să fie oferirea unui feedback
constructiv medicilor care prescriu reţete, cu privire la practicile acestora de prescriere de
reţete şi s-ar putea concentra pe proporția în care aceştia prescriu in mod rentabil decât pe
proporția in care îşi pot reduce costurile generale de prescriere de reţete. În situaţia în care
doctorii prescriu doar produse la preţul de referinţă în cantităţi standard, orice reducere
ulterioară a prescrierii generale de reţete poate conduce la tratamentul inadecvat al pacienţilor
lor.
82
Sistemele medicale pentru Sănătate şi Bunăstare,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
90
resurselor umane pentru sănătate care, pentru prima oară, va contura o strategie cuprinzătoare
pentru guvern. În prezentul capitol, vom trece în revistă câteva dintre principalele provocări
legate de resursele umane cu care se confruntă România în ceea ce priveşte sectorul se
sănătate. Nu este menită să fie o analiză cuprinzătoare, deoarece se concentrează doar pe
acele chestiuni care sunt cele mai relevante pentru analiza funcţională. În plus, din cauza mai
multor constrângeri, capitolul se concentrează mai susţinut pe medici şi mai puţin pe forţa de
lucru în general.
279. Din mai multe raţiuni, inclusiv lipsa informaţiilor disponibile, anumite părţi ale
prezentei secţiuni se concentrează mai mult pe doctori şi mai puţin pe celelalte profesiuni din
sectorul sănătăţii. Conform datelor din 2009, România are 221 de doctori înregistraţi la
100.000 de locuitori. Aceasta este o medie semnificativ mai scăzută decât media UE (324) şi
decât media pentru statele care au aderat la UE în 2005 (UE-12). De fapt, doar Polonia are
mai puţini doctori decât România dintre toate cele state din UE-12. România se situează, de
asemenea, sub medie şi din punctul de vedere al mediei asistentelor medicale, prin
comparaţie cu celelalte state din UE-12, deşi decalajul nu este atât de izbitor.
91
Figura 5.1: Numărul de doctori şi asistente din Statele Membre UE-12, 2009
Medici Asistente
Lithuania 370 Czech Republic 793
Bulgaria 360 Slovenia 781
Czech Republic 354 Lithuania 711
Estonia 335 Estonia 640
Hungary 309 Slovakia 625
Malta 304 Malta 619
Slovakia 300 Hungary 615
Latvia 299 România 552
Cyprus 287 Poland 519
Slovenia 238 Cyprus 467
România 221 Latvia 465
Poland 216 Bulgaria 424
0 50 100 150 200 250 300 350 400 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
280. Numărul de cadre medicale de toate tipurile, inclusiv medici, a crescut în România în
ultimii câţiva ani. De exemplu, în 2003, erau 216 de medici la 100.000 de locuitori, dar în
2008, acesta a crescut la 235.
281. România are mai puţini medici per capita faţă de aşteptări în ceea ce privește corelația
dintre PIB şi numărul de medici din statele UE. Cu toate acestea, din cauză că România are
un nivel atât de scăzut al PIB per capita, există foarte puţine ţări cu care se poate compara în
cadrul UE. Polonia are, de fapt, un nivel puţin mai mare al cheltuielilor cu sănătatea per
capita prin comparaţie cu România, deși are un număr similar de medici.
92
Figura 5.2: Cheltuielile cu sănătatea şi densitatea medicilor
93
284. Pentru a estima ce se va întâmpla cu cadrele medicale superioare pe termen de la scurt
la lung, este util să se analizeze tendinţele de la nivelul câtorva dintre principalele surse de
intrare şi ieşire de pe piaţa muncii în ceea ce îi priveşte pe medici.
285. Facultăţile naţionale de medicină rămân principala sursă de medici noi în România. În
2009, 3.700 de studenţi au absolvit facultăţile de medicină. Numărul de absolvenţi a fost în
scădere constantă în ultimii ani. În ultimul deceniu s-a înregistrat, de asemenea, şi o scădere
majoră în ceea ce priveşte numărul de candidaţi la facultăţile de medicină, de la şapte
candidaţi pe un loc la doar un candidat pe loc în 2009. Această situaţie demonstrează clar că
interesul studenţilor de a absolvi o facultate de medicină este în scădere, poate din cauza
lungimii pregătirii de specialitate necesară pentru doctori şi poate din cauza noilor
oportunităţi oferite de alte profesiuni în România şi în UE.
286. Există foarte puţine informaţii disponibile cu privire la intrările pe piaţă prin
intermediul migraţiei. Deşi există doctori migranţi din Republica Moldova care lucrează în
România, în principal specialişti în domenii pre-clinice, cum ar fi epidemiologie şi sănătate
publică, nu este disponibilă nici o listă de înregistrare. Perioadele de pregătire pentru celelalte
specialităţi sunt mult prea scurte în Republica Moldova pentru a fi recunoscute în UE. Într-
adevăr, din cauza noilor reguli UE privind recunoaşterea diplomelor, este puţin probabil să fi
venit în România mulţi doctori din afara UE după 2007, deşi e posibil ca unii dintre aceştia să
fi venit pentru pregătirea universitară.
287. În ceea ce privește ieșirile de pe piața muncii, România are una dintre cele mai mari
rate ale emigraţiei medicilor din UE-12, imediat după Malta. În 2007, peste 9% din toţi
medicii pregătiţi în România practicau în alte ţări.
288. Interesant, la acel moment, mai puţin de jumătate dintre cei care practicau în afara
României erau localizaţi în alte state UE. Această tendinţă este în schimbare. Peste 90% din
medicii care au plecat din România în 2007 au plecat către un alt stat UE (Dragomirişteanu et
94
al, 2008). În mod clar, aderarea la UE a avut un efect major asupra tiparului de migraţiune a
medicilor. Conform unui studiu recent al Colegiului Medicilor din România, 60% dintre
doctori au declarat că ar dori să emigreze din România – o cifră extraordinar de mare
(Colegiul Medicilor din România, 2010).
289. Regiunea din România de unde emigrează majoritatea medicilor este Nord-Est, care
este şi cea mai defavorizata regiune din România, din punct de vedere economic. Cele mai
frecvente specializări ale acestor doctori sunt: medicina de familie, terapia intensivă şi
psihiatria. Franţa, Germania, Italia şi Marea Britanie par să fie ţările preferate de destinaţie,
ceea ce coincide cu numerele mari de doctori imigranţi raportate de ţările de destinaţie.
Conform datelor din 2009 ale Ordinului Medicilor din Franţa, 1000 de doctori români s-au
înregistrat în Franţa între ianuarie 2007 şi iulie 2008 (CNOM, 2009). Între 2003 şi 2008,
Ordinul Federal al Medicilor din Germania raporta sosirea a 927 de doctori străini din
România (Ordinul Federal al Medicilor, 2009), iar Consiliul General Medical din Marea
Britanie (GMC) înregistrase 671 de medici noi veniţi din România între aceşti ani. În Italia,
555 de medici români erau înregistraţi în Asociaţia Medicală Italiană în 2009 (EMN, 2009).
291. Creşterea pensionărilor în rândul medicilor este posibilă în anii următori, din moment
ce jumătate din cadrele medicale superioare au peste 45 de ani. Situaţia este similară cu cea
din, spre exemplu, Germania şi SUA, unde nivelurile pensionărilor creează preocupări
referitoare la împrospătarea rândurilor doctorilor. O problemă obişnuită cu care se confruntă
majoritatea statelor OCDE şi mai multe state UE o reprezintă tot cadrele medicale superioare
îmbătrânite (OCDE, 2008). Conform Legii nr. 263/2010 privind sistemul de pensii publice,
vârsta oficială de pensionare în România pentru toate profesiile este de 63 pentru femei şi 65
pentru bărbaţi. În 2008, Colegiul Medicilor din România a emis o Decizie (nr. 4/2008),
acceptată de toate organismele competente, conform căreia toţi medicii, indiferent de sex, pot
continua să lucreze până la vârsta de 65 cu condiţia să obţină o autorizare anuală din partea
Colegiului Medicilor. Mai mult decât atât, doctorii de familie care locuiesc şi profesează în
zonele rurale pot continua să lucreze până la vârsta de 70. De asemenea, nu există stimulente
pentru ca medicii să se pensioneze anticipat.
83
http://www.realitatea.net/ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-urmatorii-15-20-de-
ani_729148.html
95
Figura 5.3: Distribuţia pe vârste a medicilor
Sursa: OCDE (2008); Institutul Naţional de Statistică, Activitatea Unităţilor Sanitare, 2010
292. La nivelul cel mai cumulat, în ultimii ani s-a constatat ceea ce se poate dovedi a fi un
progres semnificativ în termeni de niveluri de venit profesional pentru toate cadrele din
sectorul de sănătate. Nivelurile medii de venit ale cadrelor din domeniul sănătăţii au scăzut
semnificativ prin comparaţie cu cele din educaţie, administraţia publică şi sectoarele de
apărare. În 2008, nivelurile de venit din sectorul de sănătate erau deasupra tuturor sectoarelor
şi deasupra celor din sectoarele de educaţie, administraţie publică şi apărare, însă în 2010,
veniturile din sectorul de sănătate erau cele mai scăzute de la nivelul celor trei sectoare.
96
Figura 5.4: Venitul mediu pentru sectoarele profesionale selectate din România
293. Referindu-ne in mod specific la medici, se pot folosi două indicatoare obişnuite
pentru a compara veniturile medicilor la nivelul mai multor ţări. Primul o constituie ajustarea
veniturilor la puterea de cumpărare. Cel de-al doilea se referă la comparaţia dintre veniturile
medii ale doctorilor cu nivelurile medii de venit la nivel de economie, conform măsurării
PIB-ului pe cap de locuitor. La nivelul unui eșantion de tari pentru care sunt disponibile date
comparabile, în conformitate cu ambii indicatori, medicii români sunt plătiţi mult mai puţin,
în medie, decât medicii din alte state. De asemenea, medicul român încasează în medie
echivalentul nivelului de venit per capita, în timp ce în alte ţări, un doctor câştigă în medie de
1,6 ori mai mult decât nivelul de venit per capita.
97
Finlanda 3.177 1,24
Sursa: Ministerul Muncii din SUA, Statistici Naţionale, China, Departamentul de Şomaj din Marea Britanie,
Anuarul Statistic Japonez, Biroul Australian de Statistică, Institut National de la Statistique et des Études
Économiques, Statistici Finlanda, Instituto Nazionale di Statistica, Instituto Nacional de Statistica, Biroul
Statistic Ceh, România Institutul Naţional de Statistică.
294. Cu toate acestea, în Tabelul 5.3 prezintă doar mediile veniturilor oficiale (formale).
Doctorii din România sunt plătiţi diferit în funcţie de locul de muncă. Medicii din spitale sunt
plătiţi cu un salariu bazat pe veniturile acumulate din plăţi ajustate pe baza cazurilor şi a
alocaţiilor bugetare directe de la guvern. Medicii de familie primesc o combinaţie de plată din
plata per capita, împreună cu tarifele per servicii în cazul activităţilor specifice. Acest sistem
combinat este obişnuit în cazul asistenţei primare în mai multe state. În Capitolul 2 sunt
prezentate mai multe detalii legate de mecanismele de plată pentru spitale şi asistenţa
primară. În acest capitol vom sublinia pur şi simplu câteva dintre aspectele de bază referitoare
la veniturilor medicilor în contextul de spital şi în contextul asistenţei medicale primare.
295. Salariile personalului medical care lucrează în spitale (inclusiv doctorii) sunt stabilite
conform Legii nr. 284/2010 (Monitorul Oficial nr. 877/28.12.2010), legea cadru pentru plata
universală a personalului public. În conformitate cu legea, valoarea de referinţă a salariilor
tuturor angajaţilor din sectorul public se stabileşte anual de către Ministerul Finanţelor
Publice şi Ministerul Muncii (pentru 2011, valoarea de referinţă este de 600 RON pe lună).
Nivelurile de salarizare pentru fiecare profesie se determină prin aplicarea unui coeficient
relativ la această valoare de referinţă. Pentru doctorii din spitale, coeficienţii actuali sunt
prevăzuţi în Tabelul 5.4.
98
296. Nivelurile de salarizare din spitale, cu toate acestea, sunt determinate în principal de
nivelul de pregătire al personalului, cu mici ajustări legate de rezultate sau de alţi factori.
Salariul cel mai mare al unui doctor este de 3.462 RON pe lună (5,77 multiplicat cu 600
RON). Este, de asemenea, important de observat că grilele de salarizare din spitale sunt
naţionale şi nu sunt ajustate prin intermediul acelor zone geografice unde este cel mai greu să
se recruteze doctori. Managerii de spitale au puţine posibilităţi de a introduce orice noi
aranjamente pentru a adapta personalul să îndeplinească nevoile spitalelor.
297. Nivelurile de salarizare din spitale au scăzut în iulie 2010 odată cu implementarea
unei legi care a prevăzut reducerea cu 25% a salariului angajaţilor din instituţiile publice
(Tabelul 5.4). Sectorul de sănătate nu a fost exclus din cadrul acestei iniţiative de reducere a
salariilor. În ianuarie 2011, salariile din sectorul public au crescut, dar nu la nivelurile lor
anterioare.
99
Tabelul 5.4: Salariile Lunare ale Doctorilor de Spitale, RON
Categorie Salariu
Salariu iulie-
Salariu 2011
iunie 2010 decembrie
2010
Doctor Consultant, cel mai înalt nivel profesional 3.254 2.441 2.808
Doctor Consultant, doctorat 3.584 2.688 3.092
Doctor Consultant (gradul 5), care face şi gărzi 3.254 + 14,8 x # 2.441 + (11,1 x 2.808 + (12,8
numărul de ore de # numărul de x # numărul
gardă ore de gardă) de ore de
gardă)
Doctor Consultant (grad mai mic) 2.829 2.121 2.525
Doctor Specialist (nivel mediu) 2.664 1,998 2.397
Doctor rezident anii VI-VII de studii 2.035 1.526 1.729,5
Doctor rezident anii IV-V de studii 1.833 1.374,8 1.649,7
Doctor rezident anul III 1.715 1.287 1.650,8
Doctor rezident anul II 1.533 1.149,8 1.379,7
Doctor rezident anul I 1.301 975,8 1.170,9
Sursa: Analiza legislaţiei relevante 2010-2011
298. În fiecare an, medicii de familie sunt plătiţi în conformitate cu Contractul Cadru pe
care îl semnează cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi cu Ministerul Sănătăţii. În
conformitate cu normele tehnice ale Contractului Cadru pentru 2010, medicii de familie
primesc 70% din venitul lor total din plata pe pacient şi 30% din tariful pentru servicii.
Venitul acestora se calculează în baza unui sistem pe puncte. În ceea ce priveşte partea de
plată pe pacient, valoarea totală a punctelor se calculează prin multiplicarea valorii punctului
pentru grupe specifice de vârstă pe baza numărului de persoane pe listă din fiecare grupă de
vârstă. După un anumit număr de pacienţi înregistraţi pe listă, valoarea punctului descreşte,
pentru a descuraja înregistrarea unui număr prea mare de pacienţi pe listă. În ceea ce priveşte
partea de tarif pentru servicii, fiecare serviciu are o anumită valoare a punctului şi în fiecare
an, MS stabileşte nivelul de plată pe punct. Din cauza depăşirilor bugetului din cadrul Casei
Naţionale a Asigurărilor de Sănătate, plăţile efectuate către medicii de familie descresc, de
obicei, în cel de-al patrulea trimestru. Cu alte cuvinte, nivelul de plată al punctului se reduce
la sfârşitul anului pentru a ajusta depăşirile de buget. Ceea ce înseamnă că medicii de familie
trebuie să asigure [lipseşte complementul direct, n. tr.] semnificativ, nefiind siguri de nivelul
real al veniturilor lor şi se reduce stimulentul lor financiar de a furniza asistenţă medicală în
trimestrul al patrulea.
100
de pacienţi de pe listă. Chiar şi cu acelaşi număr de pacienţi înregistraţi pe medic de familie,
există, cu toate acestea, variaţii geografice semnificative ale nivelurilor de venit.
101
Figura 5.5: Venitul Mediu al Medicilor de Familie din România, Trimestrul III al 2010
Note: 1 punct = 1 medic de familie, iar cifrele reprezintă numărul de medici de familie pe judeţ;
Bucureşti = 853 medici de familie cu 25547 RON venit total
300. Contractul Cadru stabileşte câteva stimulente pentru atragerea medicilor de familie în
zonele defavorizate – definite drept regiuni în care autoritatea judeţeană de sănătate a efectuat
mai multe tentative pentru a atrage medici de familie, însă nu au fost încununate de succes).
Ajustarea se face prin alocarea unui „puncte premiu‖ pentru medicii care aleg să îşi exerseze
meseria în zonele respective. Nu este clar dacă formula punctelor premiu are succes în sensul
eliminării deficitului medicilor din zonele rurale.
303. Dacă toate coplăţile colectate la nivel de asistenţă medicala primară ar rămâne la
medicii de familie (o limită superioară), dat fiind că există circa 11.000 de medici de familie
în România, acest lucru ar avea drept consecinţă un plus de 14.500 RON pe an în medie
pentru fiecare medic. Această sumă de la limita superioară reprezintă un spor mediu de circa
15% la venitul medicilor de familie. În cazul spitalelor, calculul este mai complicat, deoarece
nu toate coplăţile care sunt strânse vor reveni medicilor. De asemenea, date fiind nivelurile de
salarizare diferite din cadrul spitalelor, este imposibil să se facă estimări raţionale în lipsa
unor date mai detaliate.
304. După cum se observă în Capitolul 2, plăţile neoficiale sunt foarte răspândite în
România, despre care se consideră că reprezintă o sursă importantă a venitului doctorilor.
Însă cât de mari sunt acestea în comparaţie cu venitul oficial? Este extrem de dificil să obţii
date credibile cu privire la plăţile neoficiale cumulate de doctori. Cu toate acestea, conform
unui sondaj naţional efectuat în 2010 de IMAS la solicitarea Asociaţiei pentru Implementarea
Democraţiei, 63% dintre pacienţi ofereau plăţi neoficiale medicilor din spitale, în timp ce
doar 20% au oferit medicilor de familie. Sondajul a mai constatat că distribuţia sumelor
oferite doctorilor era cea prezentată în Tabelul 5.5.
305. Sumele cele mai mari au fost plătite în spitale, iar majoritatea respondenţilor au
declarată că au oferit bani pentru a beneficia de un tratament mai bun. Doar 12% au indicat că
a fost un simbol al aprecierii pentru asistenţa pe care au primit-o.
306. Pe baza datelor din sondaj pentru medicii de familie şi pentru medicii din spitale,
separat, este posibil să se facă nişte estimări foarte brute cu privire la valoare anuală medie a
venitului suplimentar al fiecărui medic sub forma plăţilor neoficiale. Pe baza datelor privind
numărul de medici care lucrează în spitale, numărul de medici de familie, numărul de
internări în spitale şi a numărului de consultaţii la medicii de familie, calculele noastre brute
semnalează că medicii de familie, în medie, primesc 350 RON pe an din plăţi neoficiale, prin
103
comparaţie cu 60.784 RON pe an pentru doctorii din spitale. Chiar dacă aceste cifre sunt
estimări şi pot foarte bine să nu fie credibile, conduc clar la o concluzie foarte importantă ‒ în
România, medicii pot câştiga mult mai mult din plăţile informale din spitale prin comparaţie
cu cei din asistenţa primară. Sistemul de plăţi neoficiale le oferă medicilor un stimulent
financiar foarte puternic pentru a lucra în spitale, din moment ce asistenţa primară le oferă cu
mult mai puţine şanse de a beneficia de plăţi neoficiale.
308. În 2010, guvernul a adoptat o lege care prevedea că un maximum de 70% din bugetul
unui spital poate fi cheltuit pe salarii.84 Această lege ar putea avea nişte implicaţii foarte
importante asupra nivelurilor de încadrare a angajaţilor din spitale. De exemplu, conform
datelor cele mai recente, circa 50% din spitalele din România au cheltuit cel puţin 70% din
bugetul lor pe salarii în 2010. Exprimată altfel, cheltuiala medie cu salariile din spitale este la
nivelul de 70% din bugetul total în prezent. Acest lucru sugerează că dacă se aplică noua lege
de limitare a cheltuielilor cu salariile, aceste spitale vor trebui să reducă numărul de angajaţi
dacă nivelul veniturilor va rămâne constant. Cu toate acestea, conform declaraţiilor publice
ale Ministrului Sănătăţii, dacă se vor concedia angajaţi, aceştia nu vor fi cadre medicale
(medici şi asistente medicale). În plus, din moment ce strategia Ministerului Sănătăţii este
axată, de fapt, să consolideze furnizarea de servicii de asistenţă primară, prin urmare, să
reducă situaţia în care populaţia se bazează mult prea mult pe spitale, atunci ar fi de dorit un
anumit flux de angajaţi dinspre spitale către unităţile de asistenţă primară. Prin urmare,
rămâne neclar modul în care trebuie să respecte spitalele reducerile de cheltuieli cu salariile
fără a concedia angajaţi.
84
Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 133/2010 de modificare a Legii nr. 95/2006. Publicată în Monitorul
Oficial, Partea I, nr. 893/30.12.2010
104
309. La nivelul naţional, din cele 5.067.984 de internări în spitale în 2010, doar 1.211.109
(23%) s-au făcut pe baza trimiterilor medicilor de familie. Există mari diferenţe între ratele de
trimiteri la nivel judeţean şi de regiune, care merită analizate mai aprofundat. În regiunea
Bucureşti, aproape jumătate din toţi pacienţii internaţi în spitale sunt trimişi de medicii de
familie, prin comparaţie cu Ialomiţa unde doar 3,8% au beneficiat de trimiteri. În general
vorbind, se pare că în judeţele care sunt localizate în zonele rurale şi au niveluri ale PIB-ului
per capita mai scăzute, nivelul de trimiteri ale medicilor de familie este cu mult mai mic decât
în alte judeţe (de exemplu, Tulcea are 4,7%, Vaslui are 6,2%, Gorj are 6,9%, iar Bacău
6,4%).
Figura 5.7: Numărul mediu de trimiteri din asistenţa medicală primară pe medic de familie
în șase luni, 2010
105
Alba
Satu Mare
Bucuresti
Ialomita
Ilfov
Botosani
Constanta
Bacau
Dolj
Sibiu
Calarasi
Giurgiu
Maramures
Dambovita
Vaslui
Valcea
Arges
Harghita
Mehedinti
Arad
RO
Suceava
Vrancea
Tulcea
Galati
Caras
Teleorman
Hunedoara
Gorj
Timis
Prahova
Bistrita
Neamt
Brasov
Bihor
Olt
Covasna
Braila
Iasi
Buzau
Cluj
Salaj
Mures
310. În ceea ce privește volumul de muncă al medicilor, o măsură foarte dura pentru
medicii din asistenţa primară o constituie numărul de consultaţii pe medic de familie pe an. În
conformitate cu datele cele mai recente disponibile, medicii români au un nivel relativ scăzut
de consultaţii ale pacienţilor prin comparaţie cu ţările în care sunt disponibile date
comparabile. Acest lucru ar putea sugera că volumul actual de muncă pentru medicii de
familie din România nu este extrem de mare în medie.
311. Acest lucru oferă dovezi în plus că, în cadrul contextului de asistenţă primară din
România, ar putea fi revizuita plafonul normativ privind numărul de pacienți pentru care este
plătit într-o zi de lucru, impus prin Contractul Cadru. Sistemul actual stabileşte efectiv un
volum de lucru nominal zilnic de circa 28 de consultaţii de pacienţi, după care valorile
punctului devin obiectul unor reduceri succesive. Deşi această situaţie are un potenţial
dinamic pozitiv – fiecărui pacienţilor ii este alocat mai mult timp pentru consultaţie – în
practică, acest lucru nu este necesar. După cum o demonstrează şi datele, volumul de
activitate din asistenţa primară din România nu este nejustificat de mare prin comparaţie cu
alte state.
Recomandări şi Concluzii
106
spitale către unităţile de asistenţă primară, unde se pot furniza mai multe servicii medicale
mai ieftin. Cu toate acestea, am constatat că plăţile neoficiale – pe baza estimărilor noastre
foarte brute – sunt mult mai mari în spitale decât în unitățile de asistenţă medicala primară, şi
de fapt, cu câteva ordine de mărime mai mari. Cu alte cuvinte, medicii pot câştiga mult mai
mult de pe urma plăţilor neoficiale lucrând în spitale decât ar face-o în unităţile de asistenţă
primară. Acest lucru este extrem de important şi semnalează că în cadrul sistemului actual
există un stimulent puternic inerent pentru ca medicii să nu renunţe la angajarea în cadrul
spitalelor. Nu am reuşit să efectuăm în cadrul prezentului raport o comparaţie totală a
nivelurilor de venit ale medicilor de familie şi ale medicilor de spitale deoarece datele privind
nivelurile de salarizare din spitale sunt dificil de strâns. Cu toate acestea, rezultatele noastre
arată clar că plăţile neoficiale au potenţialul de a dilua în mod semnificativ stimulentele
prevăzute în strategia de remunerare oficială.
107
Bibliografie
Chaloff J (2008). Mismatches in the formal sector, expansion of the informal sector: immigration of health
professionals to Italy. Paris, Organizaţia pentru Cooperare şi Dezvoltare Economică (Documente de Lucru
OCDE pe Sănătate nr. 34).
CNOM (2009). Atlas de la démographie médicale 2009. Situation au 1 er janvier 2009. Paris, Conseil National
de l‘Ordre des Médecins.
Dragomirişteanu A., Faracaşanu D., Galan A (2008). Migraţia medicilor din România [The migration of medical
doctors from România]. Revista Medica, 17 martie 2008 (http://www.medicalnet.ro/content/view/498/31/,
accesat în ianuarie 2011).
EMN (2009). Politiche migratorie, lavoratori qualificati, settore sanitario [Migratory policies, qualified
workers, health sector]. Roma, Reţeaua de Migraţie Europeană, Italia (Primul Raport EMN Italia).
Galan A (2006). Health worker migration in selected CEE countries – România, Czech Republic, Serbia and
Croatia. In: Health worker migration flows in Europe: overview and case studies in selected CEE countries –
România, Czech Republic, Serbia and Croatia. Geneva, Organizaţia Internaţională a Muncii (Documente de
Lucru OIM nr. 245).
García-Pérez et al. Physicians' migration in Europe: an overview of the current situation BMC Health Services
Research 2007 7:201 doi:10.1186/1472-6963-7-201
Legea nr. 118/2010 privind unele măsuri necesare în vederea restabilirii echilibrului bugetar, Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 441/30.06.2010 (Legea nr. 118/2010 – reducerea cu 25% a salariilor bugetare)
Legea nr. 285/2010 privind salarizarea în anul 2011 a personalului plătit din fonduri publice. Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 878/28.12.2010 (Legea nr. 285/2010 - 15% creşterea salariilor din surse publice
pentru 2011)
Legea nr. 263/2010 referitoare la sistemul de pensii publice şi alte drepturi de asigurări sociale. (Monitorul
Oficial nr. 852/20.12.2010).
Legea nr. 284/2010 Lege-cadru privind salarizarea unitară a personalului plătit din fonduri publice. Publicată în
Monitorul Oficial, Partea I nr. 877 din 28/12/2010 Legea nr. 284/2010 (standardizarea salariilor din surse
publice)
Ministerul Sănătăţii – Centrul Naţional pentru Statistici de Sănătate Publică (2010). Anuarul Statistic 2009.
Bucureşti
Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2007). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (57)/2007.
Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2008). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (61)/2008.
Ministerul Muncii, Familiei şi al Protecţiei Sociale (2009). Buletinul Statistic Trimestrial, nr.1 (65)/2009.
108
Institutul Naţional de Statistică (2010). Activitatea unităţilor sanitare 2009. Bucureşti.
OCDE (2008) The Looming Crisis in the Health Workforce: How Can OCDE Countries Respond?, OCDE,
Paris.
Ordinul 77/2011 privind aprobarea Normelor metodologice pentru aplicarea prevederilor Legii nr. 285/2010
privind salarizarea in anul 2011 a personalului plătit din fonduri publice
Ordonanţa de Urgenţă nr. 133/2010 pentru modificarea şi completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătăţii, în vederea eficientizării unor instituţii şi activităţi în acest domeniu, Publicată în Monitorul
Oficial al României, Partea I, Nr. 893/30.12.2010 (Ordonanţa de Urgenţă nr. 133/2010 pentru modificarea
Legii nr. 95/2006 „reforma în domeniul sănătăţii” – max. 70% din bugetul spitalelor alocat pentru salarii)
Realitatea.net (2010). Ministrul Sănătăţii: Migraţia medicilor va continua în următorii 15–20 de ani
Realitatea.net, 12 august 2010 (http://www.realitatea.net /ministrul-sanatatii-migratia-medicilor-va-continua-in-
urmatorii-15-20-de-ani_729148.html, accesat în ianuarie 2011).
Sondajul „Romnibus‖ din 2010, proiectul „Promovarea Integrităţii din Sectorul de Sănătate, Asociaţia pentru
Implementarea Democraţiei AID/IMAS, (sondaj disponibil la cerere la adresa: office@aid-romania.org)
RCP (2009). Migraţie medici. Comunicat de presă, 18 februarie 2009. Bucureşti, Colegiul Medicilor din
România (http://cmr.ro/content/view/672/11/, accesat în ianuarie 2011).
Tuffs, A. (2009) „Germany abolishes its compulsory retirement age for doctors.‖ BMJ 2009; 338:b97
http://www.bmj.com/content/338/bmj.b97.full.
Vlădescu C et al. (2008a). Report of the Presidential Commission for Romanian Public Health Policies Analysis
and Development. Bucureşti (http://www.presidency.ro/?lang=ro, accesat la 22 iunie 2009).
Vlădescu C et al. (2008b). România: Health system review. Health Systems in Transition, 10(3):90-94.
OMS (2009). Baza de date Sănătatea Europeană pentru toţi. Copenhaga, Biroul Regional OMS pentru Europa
(http://data.euro.who.int/hfadb/, accesat la 22 iunie 2009).
OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii). 2010. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural
Areas through Improved Retention: Global Recommendations. Geneva.
http://www.who.int/hrh/retention/guidelines/en/index.html.
http://www.euro.who.int/en/home/projects/observatory/activities/research-studies-and-projects/prometheus
(http://epp.eurostat.ec.europa.eu/tgm/table.do?tab=table&tableSelection=1&labeling=labels&footnotes=yes&la
nguage=en&pcode=tps00044&plugin=0
109
6. PRINCIPALELE CONSTATĂRI ŞI RECOMANDĂRI PENTRU UN PLAN DE ACŢIUNE
315. În acest capitol se prezintă concluziile şi principalele recomandări ale prezentei
Evaluări Funcţionale. Prezenta analiza utilizează cadrul OMS, acceptat de Statele Membre
UE prin Carta de la Tallinn din 2008 85. În conformitate cu acest cadru, sistemele de sănătate
produc patru tipuri de rezultate – starea de sănătate, satisfacerea aşteptărilor populaţiei,
protecţia financiară şi sustenabilitatea fiscală. Aceste produse finite sunt rezultatul
interacţiunii a patru „funcţii‖ sau sub-sisteme: administrare, furnizarea de servicii, finanţare şi
managementul resurselor. Capitolul I de mai sus a examinat realizările din sistemul de
sănătate românesc cu referire la fiecare dintre aceste patru produse finite — şi a constatat
nişte deficiente semnificative la nivelul fiecăruia dintre aceste produse finite. Capitolele de la
II până la V de mai sus analizează fiecare dintre cele patru funcţii ale sistemului de sănătate,
identificând pentru fiecare funcţie câte un set de puncte slabe care pot contribui la producerea
deficientelor identificate în Capitolul I. Deficientele sistemului de sănătate, cum ar fi, de
exemplu, acoperirea categoriilor sărace, îmbunătăţirea indicatorilor de sănătate sau
contribuţia la sustenabilitatea fiscală, nu sunt rezultatele punctelor slabe ale nici unei funcţii
individuale. Mai curând, sunt rezultatul interacţiunii dintre punctele slabe ale mai multor
funcţii. În acest capitol vom trece în revistă constatările capitolelor anterioare şi ne vom
grupa constatările într-o strategie axată pe trei aspecte: nevoia de (a) a îmbunătăţi
stewardship-ul (b) a fluidiza reţeaua de servicii şi de a elabora sisteme de asigurare a calităţii,
şi de (c) a consolida serviciile de prevenire şi de a spori egalitatea sistemului. Fiecare dintre
aceste provocări este discutată în cele ce urmează. Capitolul mai include, de asemenea şi
recomandări şi se încheie cu o matrice în cadrul căreia sunt rezumate recomandările pentru
fiecare dintre aceste domenii de provocări.
85
Carta de la Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth,
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/88613/E91438.pdf
110
din cadrul Ministerului Sănătăţii, aflata in coordonarea Secretarului General. Procesul nu a
fost utilizat pentru încurajarea schimbului de idei, iar documentaţia pare să fi fost scrisă în
principal pentru îndeplinirea cerinţelor de planificare a bugetului. Nici CNAS şi nici un alt
factor interesat major nu pare să fi contribuit la luarea acestor decizii, iar datele puţine care
există nu au fost folosite suficient pentru negocierea Contractului Cadru. Nici o unitate,
departament sau direcţie din cadrul MS nu are sarcina de analiză a datelor din sănătate. Cele
30 puternice unităţi de analiză ale CNAS se dedică în special verificării informaţiilor
financiare înaintate de furnizorii de asistenţă medicală. În cadrul acestei evaluări facem un set
de recomandări pentru îmbunătăţirea calităţii formulării de politici, inclusiv al unui proces de
elaborare de politici deschis şi cuprinzător. Dacă alegerea direcţiei generale pentru sector
reprezintă rolul esenţial al Ministerului Sănătăţii, viziunea sa trebuie să fie comunicată
deschis şi transparent cetăţenilor şi altor factori interesaţi din sănătate dacă se doreşte a fi de
succes. Acest lucru se poate face prin: (i) informarea tuturor asupra priorităţilor din sănătate
prin intermediul unui document adecvat de politici care să circule în cadrul larg la nivelul
tuturor actorilor din sănătate şi al publicului şi prin instituirea unui Consiliu/ a unei Comisii
de Sănătate pentru stabilirea unui consens şi care să implementeze propunerile adecvate de
politici; (ii) reducerea legislaţiei ad hoc, adoptată în ultima clipă (ordonanţe de urgenţă),
deoarece acestea împiedică adesea factorii interesaţi să mai contribuie la elaborarea de
politici; (iii) elaborarea unei strategii adecvate de comunicare la nivelul MS care să explice
viziunea şi obiectivele de reformă; şi (iv) consolidarea departamentelor cheie ale MS, în
special UPP, cu numărul suficient de personal cu o combinaţie adecvată de competente
pentru a creste capacitatea de elaborare a politicilor.
111
319. Consolidarea controalelor financiare. Evoluţia cheltuielilor cu sănătatea în ultimii
ani au demonstrat că, în absenţa unui control atent, cheltuielile pot creşte într-un mod
exploziv. Pe termen scurt, provocarea este de a se consolida controalele financiare. Pe termen
lung, provocarea este să se elaboreze sisteme capabile de stabilire a priorităţilor pentru
utilizarea noilor tehnologii şi medicamente în moduri consistente cu finanţarea disponibilă.
320. În 2009 şi în 2010 s-au făcut cheltuieli semnificative în cadrul sectorului care au
depăşit bugetul aprobat, în special pe medicamente şi servicii spitaliceşti. S-au acumulat nişte
arierate foarte însemnate, şi timp de mai multe luni, nu s-a cunoscut aria totală de răspândire
a acestei probleme. De atunci, guvernul, cu sprijinul FMI şi al UE, a elaborat un număr de
măsuri pentru a exercita un control mai eficient în ceea ce priveşte cheltuielile din sănătate. În
ultimele luni, acestea au inclus limitarea numărului de pacienţi spitalizaţi contractaţi la cu 10
procente mai puţin decât nivelul din 2010 şi reducerea adaosului de preţ plătit de guvern
pentru medicamentele incluse în cadrul programelor naţionale de sănătate. Guvernul mai
implementează şi un sistem de tehnologia informaţiei ambiţios la nivelul CNAS pentru
monitorizarea şi sporirea eficienţei cheltuielilor din sănătate. Controale suplimentare vor fi
implementate în viitorul apropiat, inclusiv: (i) furnizarea de plafoane orientative pentru
serviciile trimestriale contractate cu spitalele şi cu medicii, oferind stimulente medicilor care
respectă aceste plafoane de prescriere; şi (ii) reducerea numărului de medicamente
compensate şi gratuite aprobate în 2008, în vederea orientării către generice, acolo unde este
posibil.
112
controlul bolilor infecţioase, iar în al doilea rând, transformarea celorlalte programe naţionale
de sănătate care finanţează în prezent intervenţiile foarte costisitoare şi foarte rare într-un
fond special pentru bolile grave cu un plafon bugetar clar şi cu reguli transparente pentru
luarea de decizii.
321. România a moştenit un sector spitalicesc mare, învechit şi deformat , foarte puţine
unităţi de tratament în ambulatoriu şi un sistem slab de reglementare a calităţii de la vechiul
sistem comunist. Deşi s-au făcut progrese în sensul modernizării reţelei, cu toate acestea, mai
sunt multe de făcut, din moment ce stimulentele profesionale şi financiare au continuat să
direcţioneze investiţiile şi resursele umane către furnizarea de servicii spitaliceşti.
323. Sistemele actuale de plăţi creează stimulente financiare care sunt contrare politicii
afirmate de guvern privind reducerea utilizării serviciilor spitaliceşti şi sporirea utilizării
serviciilor primare şi a celor specializate din ambulatoriu. Printre exemple se includ:
Mulţi medici de asistenţă medicală primară lucrează doar câteva ore pe zi şi şi-ar
putea spori semnificativ volumul de servicii. Acest lucru se datorează parţial
procentului relativ mic din venitul lor care este plătit prin intermediul tarifelor pentru
servicii, însă, în special din cauza limitei reglementate privind numărul de vizite ale
pacienţilor pe care le pot taxa pe zi. Deja există planuri de sporire a onorariului
pentru componenta de servicii din venitul medicilor de la 30% la 50%, însă, dacă nu
se elimină şi limita reglementată, nu vor putea răspunde la aceste stimulente.
Similar, există rapoarte conform cărora specialiştii din ambulatoriu sunt extrem de
puţin utilizaţi. Această situaţie este cauzată din nou de limita privind numărul de
puncte pe care le pot câştiga pe fiecare zi de muncă şi de lipsa stimulentelor pentru
furnizarea de proceduri în ambulatoriu.
Medicii nu au nici un stimulent pentru a îşi limita trimiterile, din moment ce pot taxa
fiecare trimitere, nu se confruntă cu nici o penalizare pentru efectuarea de trimiteri în
exces, şi nu sunt stimulaţi pentru a furniza ei înşişi o gamă mai largă de servicii decât
în prezent.
86
Există în prezent planuri de stabilire a unui plafon orientativ privind valoarea reţetelor pentru fiecare doctor
care prescrie reţete şi de dezvoltare a stimulentelor financiare pentru a îi încuraja pe doctori să respecte aceste
plafoane.
87
Unii observatori ai sistemului de sănătate românesc au criticat utilizarea ―ponderărilor australiene‖ din cadrul
sistemului de DRG utilizat în România. Deşi suntem de acord că aceasta este o problemă, considerăm că este un
inconvenient minor, prin comparaţie cu problemele cu mult mai grave discutate mai sus. Sfatul nostru ar fi pur
şi simplu să se facă nişte corecţii mici, esenţiale la nivelul ponderărilor existente, care nu ar necesita o asistenţă
tehnică extensivă.
114
Se presupunea că DRG va stimula competiţia, cu toate acestea, CNAS pretinde că este
obligată să contracteze toate spitalele, indiferent de cost sau calitate.88
Există deja bazele tehnice, într-o măsură destul de mare, în sensul instituirii
stimulentelor pozitive în cadrul sistemului de plăţi. Taxele pentru servicii, în legătură
cu plata pentru fiecare pacient, pot conduce la un echilibru între diferitele niveluri de
furnizare şi asigură accesul la întreaga populaţie. Plăţile conform DRG, dacă sunt
structurate adecvat, pot încuraja furnizarea de asistenţă în ambulatoriu şi în centre de
zi, în locul tratamentului spitalicesc. Modificarea regulilor, astfel încât CNAS să nu
mai plătească reinternările, care reprezintă o propunere a contractului cadru actual,
este un exemplu bun pentru o astfel de nuanţare. Se pot adăuga indicatori de calitate
pentru a nuanţa aceste plăţi. Există multe exemple uşor adaptabile din celelalte ţări
europene. Cu toate acestea, constrângerile de la nivelul contractului cadru actual care,
într-adevăr, limitează volumul activităţilor specialiştilor din primar şi din ambulatoriu
şi recalcularea trimestrială a valorilor punctelor ar putea compensa orice avantaje
potenţiale de pe urma ajustării tarifelor de plată.
325. Analiza Funcţională a mai constatat că sistemul de reglementare a calităţii este slab.
Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) funcţionează în prezent în calitate de
agenţie independentă sub egida cabinetului Primului-ministru. Datorita lipsei protocoalelor
clinice (traseele de îngrijire medicala), instrumentele tehnice ale acestui organism sunt in
mica măsură capabile de a măsură calitatea serviciilor de sănătate si accentul este îndreptat
către licențiere. CoNAS trebuie să îşi elaboreze protocoalele pentru desfăşurarea evaluărilor
de performanta la toate nivelurile de asistenţă (asistenţă medicală primară, centre de
ambulatoriu şi spitale). De asemenea, în noul context al descentralizării, poate părea util să i
se revizuiască autonomia şi să îşi grăbească ritmul de activitate. În paralel, guvernul ar putea
realiza protocoalele de evaluare a performantei pe niveluri de asistenţă (asistenţă medicală
primară, centre de ambulatoriu şi spitale) în conformitate cu noile hărţi de furnizare a
serviciilor, defini şi implementa o schemă de audit tehnic, care să includă stimulente şi
sancţiuni, precum şi un mecanism oficial pentru a se asigura că sunt ascultate vocile
pacienţilor cu privire la problema calităţii serviciilor medicale.
88
În prezent există planuri să li se permită CNAS să încheie contracte selective cu spitalele.
115
privind diagnosticul, managementul şi tratamentul în domenii specifice ale asistenţei
medicale. Fiecare ţară trebuie să adapteze aceste ghiduri clinice astfel încât să se conformeze
contextului propriului sistem de sănătate, sistemului de trimiteri şi resurselor. Ghidurile
clinice creează ceea ce sunt cunoscute drept trasee de îngrijire medicala, care oferă îndrumări
detaliate pentru gestionarea pacienţilor care suferă de anumite boli într-o perioadă de timp
dată, inclusiv detalii cu privire la progresul şi rezultatele acestora. În acest mod, traseele de
îngrijire medicala sunt menite să sporească egalitatea, calitatea, continuitatea şi coordonarea
asistenţei la nivelul întregului sistem de sănătate. Noi sugerăm ca guvernul să instituie
protocoale bazate pe dovezi, specifice României şi să implementeze o nouă procedură pentru
a crea şi actualiza ghidurile clinice ale României după nivelurile de îngrijire medicala. În
plus, aceste protocoale româneşti ar putea fi utilizate pentru reformarea sau instituirea
pachetului de bază de servicii personale, astfel încât să sublinieze nu doar o listă pozitivă de
boli, ci mai curând egalitatea şi accesul uşor, precum şi utilizarea „traseelor de îngrijire
medicala.‖
327. După cum s-a indicat deja, România are o problemă însemnată legată de sărăcie şi
egalitate. Printre ţările UE, s-a clasat cea de-a doua în 2008 după procentul de 23% al
populaţiei aflate la risc de sărăcie, chiar sub Letonia, care are 26% (Eurostat).89 Dată fiind
această inegalitate extinsa, ar fi de dorit pentru guvern să elaboreze politici specifice pentru a
se asigura că săracii au acces la asistenţă medicală. În teorie, România oferă o astfel de
protecţie, deoarece îi scuteşte pe cei înregistraţi ca având un venit minim de la plata
contribuţiilor şi a coplăţilor. Cu toate acestea, în practică, mecanismul este insuficient,
deoarece analiza noastră a demonstrat că săracii se confruntă cu probleme importante legate
de accesul la asistenţă medicală, probabil pentru ca nu îşi pot permite să facă plăţi neoficiale
către furnizori. Conform datelor, dacă ai un venit scăzut, acesta reprezintă un factor care
determină o lipsă mai mare de acces prin comparaţie cu domiciliul într-o zonă rurală. Analiza
noastră mai sugerează că de subvenţiile oferite de guvern beneficiază mai mult segmentele
mai bogate de populaţie, care ar putea probabil să îşi permită o asigurare privată, astfel încât
guvernul ar face mai bine să aibă în vedere modalităţi de îmbunătăţire a acoperirii
subvenţiilor sale. Scutirile legale actuale nu sunt eficace dată fiind nevoia de creştere a
stimulentelor pentru furnizori şi existenţa marilor plăţi neoficiale (care, în prezent, sunt, de
facto, stimulente pentru furnizori). Guvernul poate avea în vedere introducerea mecanismelor
explicite (cum ar fi tichetele valorice) care constituie legătura dintre plăţile sale către
furnizorii de asistenţă medicală în schimbul prestării de servicii eficace pentru săraci. În plus,
guvernul ar trebui să reflecteze atent asupra sporirii finanţării private pe termen lung, inclusiv
asupra dezvoltării asigurării private pentru cei care şi-o pot permite. Mai sugerăm, de
asemenea, ca guvernul să revizuiască legislaţia concentrându-se asupra a ceea ce este şi ceea
ce nu este permis în legătură cu coplăţile neoficiale, să implementeze campanii de
comunicare în ceea ce priveşte drepturile populaţiei, coplăţile şi ce tip de plăţi nu sunt
permise şi să desfăşoare audituri şi investigaţii.
89
Aceasta măsoară procentul de populaţie care câştigă mai puţin de 60% din venitul naţional per adult.
116
328. Experienţa altor state în care săracii au acces limitat la servicii medicale sugerează că
aceştia pot beneficia rapid şi foarte mult de extinderea asistenţei primare. După cum s-a
observat mai sus, există semnale conform cărora asistenţa preventivă este foarte slabă în
România. Ambele motive sugerează că ar avea sens creşterea gradată, dar substanţială a
bugetului pentru asistenţa medicală primară. Această creştere ar atinge cel puţin 10 până la
12% din cheltuielile totale de sănătate în cel mult cinci ani pentru a crea o bază financiară şi
profesională pentru ca medicii de familie să îşi sporească prestigiul şi să îşi crească profilul.
Medicii de familie ar trebui să furnizeze servicii de prevenire, cum ar fi evaluarea pentru
depistarea timpurie a cancerului, a diabetului şi a TBC şi trebuie să fie implicaţi în asistenţa
acordată bătrânilor, în special în zonele defavorizate, în spitalele mici care au fost
transformate special în acest scop. De asemenea, vor fi necesare fonduri pentru pregătirea
medicilor de familie, achiziţionarea de echipamente noi şi angajarea de personal suplimentar
cum ar fi secretare şi asistenţi sociali. În plus, mai recomandăm guvernului să proiecteze şi să
implementeze acțiuni de Sănătate in Toate Politicile (programe de prevenire transversale
pentru populaţie), inclusiv să introducă: legislaţie pentru reducerea factorilor de risc (de
exemplu, creşterea taxelor la tutun şi interzicerea fumatului în locurile publice), campanii
naţionale de comunicare şi intervenţii, programe de prevenire adresate populației dar si
individului, cu scopul de a reduce cei mai frecvenți factori de risc, şi evaluări pentru
depistarea cancerului, pentru vaccinări şi monitorizarea dezvoltării.
117
Recomandări pentru un Plan de Acţiune
Sectorul de Sănătate
118
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
nivel central şi local Roluri, funcţii şi responsabilităţi
definite clar pentru toţi participanţii
de la nivel central şi local (MS,
CNAS, CoNAS, autorităţile
judeţene, primării, furnizori de
asistenţă medicală, inclusiv
institute, şi alţii).
Noile acorduri
1.1.5 Îmbunătăţirea aranjamentelor
funcţionale
funcţionale, pentru a sublinia
definesc rolul
rolurile unităţilor sanitare MS/
autorităţilor Furnizarea raţionalizată a serviciilor
descentralizate. Aceasta include o Stewardship permisiv < 18 luni Autorităţile 0
locale şi aria de (şi fragmentarea redusă).
modificare a rolului Autorităţilor/ judeţene
cuprindere a
Unităţilor Judeţene de Sănătate
managementului
Publică.
unităţilor
1.1.6 Continuarea CNAS ca agenţie Rapoarte anuale,
independentă, însă responsabilizarea rapoarte de audit,
mai mare a acesteia. Ar fi important documente
pentru CNAS să îşi publice tehnice, etc.
Responsabilizare sporită, prevenirea
rapoartele anuale, notele de audit,
interferenţelor posibile şi a
documentele tehnice pe baza cărora Furnizarea
interceptării de către grupurile
sunt luate decizii, pentru a îi Stewardship periodica de
consolida rolul sau independent de Finanţare
mare < 18 luni CNAS
informaţii cu
puternice de lobby. 0
reglementare. În plus, CNAS ar privire la
Crearea de stimulente pentru
trebui să joace un rol mai important calitatea
îmbunătăţirea calităţii.
in furnizarea de informaţii către asistenţei
public cu privire la calitatea medicale oferite
asistenţei medicale oferite de de furnizorii
furnizorii identificaţi. identificaţi
Reglementările
care fac legătura
dintre numărul Crearea condiţiilor necesare pentru
1.1.7 Clarificarea şi creșterea puterii
de angajaţi şi a li se permite unităţilor sanitare să
manageriale, reducând
Stewardship MF, MS şi numărul de satisfacă cererea şi să sporească
reglementările actuale şi
permisiunea de adoptare a noi
Furnizare de permisiv < 6 luni Autorităţile paturi desfiinţate. eficienţa. €
servicii judeţene Introducerea de
masuri (inclusiv norme privind
contracte mai Echilibrarea îmbunătăţită a
personalul).
flexibile şi resurselor umane
responsabilizate
cu personalul
119
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
specific.
Furnizare de Condiţia ca toţi managerii unităţilor
Raportul
1.1.8 Implementarea unei scheme de servicii MS şi sanitare de nivel secundar şi terţiar
SNSPMP şi lista
reprofilare a managerilor de unităţi Resurse umane mare < 18 luni Autorităţile
actualizată a
să treacă cu succes la testul Şcolii €
sanitare in domeniul judeţene Naţionale de Sănătate Publică şi
managerilor
sanitar Management Sanitar (SNSPMPS)
Un sistem de
bază de date
Resurse privind resursele Crearea unui mecanism de
1.1.9 Elaborarea şi implementarea umane este informare cu privire la resursele
umane in
unui sistem de informaţii privind permisiv 18 luni MS stabilit şi în umane existente şi de elaborare a €
resursele umane. domeniul legătură cu un politicilor pentru îmbunătăţirea
sanitar sistem de managementului
acreditare
periodic
1.2 Desemnarea
1.2.1 Creşterea nr. de personal in
Consolidarea personalului
cadrul Direcţiei Generale Buget, în Stewardship Sporirea capacităţii personalului in
controalelor special în serviciul Finanţare
permisiv < 6 luni MS suplimentar în
cadrul Direcției Generale Buget
0
serviciul
financiare financiar/contabilitate
financiar/contabil
1.2.2 Finalizarea selecţiei şi numirii Conducere şi management
Stewardship Numirea noului
directorului general al Direcţiei permisiv < 6 luni MS consolidate la nivelul direcţiei 0
Finanţare director general
Generale Buget generale buget.
Finalizarea
1.2.3 Finalizarea şi aprobarea tuturor procedurilor de Eficienţă sporită a controlului,
Stewardship
procedurilor scrise de control intern
Finanţare
permisiv < 6 luni MS control intern şi facilitarea învăţării pentru noii €
de către Direcţia Generală Buget aprobarea lor de angajaţi şi transparenţă sporită.
către Ministru
Reorganizarea ca
direcţie.
Angajarea de
Capacitatea sporită de audit intern şi
1.2.4 Creşterea capacităţii de audit personal
Stewardship conştientizarea conducerii cu privire
intern a MS (angajaţi şi
Finanţare
permisiv < 6 luni MS suplimentar şi
la rolul şi constatările auditului
€
echipamente) alocarea de mai
intern.
multe fonduri
pentru auditul
intern
1.2.5 Actualizarea sistemului de soft Actualizarea O planificare, bugetare,
Stewardship
de management financiar al MS
Finanţare
permisiv < 6 luni MS sistemului de contabilizare, raportare şi proces €
(pentru a include ALOP şi module software de decizional strategic mai eficiente.
120
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
de date de angajament, management
îmbunătăţirea raportării către MF şi financiar
adăugarea altor module necesare)
Instalarea unui
server nou de o
1.2.6 Consolidarea capacităţii de capacitate mai
O planificare, bugetare,
hardware a sistemului de Stewardship mare şi sporirea
management financiar (server şi Finanţare
permisiv < 18 luni MS
frecvenţei de
contabilizare, raportare şi proces €
decizional strategic mai eficiente.
comunicare) bandă pentru
comunicare
Modificarea
legislaţiei Responsabilitatea şi
1.2.7 Modernizarea sistemului de finanţelor publice responsabilizarea sporite ale
Finanţare mare < 6 luni MF 0
deschidere bugetara şi a Ministerului Sănătăţii conform noii
implementării Legi de Responsabilitate Fiscală.
acesteia
Modificarea
legislaţiei
O planificare, bugetare,
1.2.8 Consolidarea implementării finanţelor publice
IPSAS
Finanţare mare < 18 luni MF
şi a
contabilizare, raportare şi proces €
decizional strategic mai eficiente.
implementării
acesteia
Adoptarea şi
implementarea
legislaţiei privind Hârtii reduse semnificativ. Sistem
1.2.9 Adoptarea şi implementarea
Stewardship semnătura de plată îmbunătăţit şi reducerea
legislaţiei privind semnătura
Finanţare
mare < 18 luni GovR
electronică la arieratelor. Responsabilitate şi
€€
electronică
nivelul întregului responsabilizare sporite.
sector public
121
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
pacienţilor cu tratamente cronice
Implementează programe
specifice de prevenire în
domeniul sănătăţii, cum ar fi
cancerul de col uterin şi prevenție
secundară pentru bolile
netransmisibile.
1.4 Numărul redus
Reorientarea de programe
Programelor 1.4.1 Optimizarea programelor naţionale de
naţionale de sănătate cu accentul sănătate
Naţionale de
asupra prevenirii bolilor Prevalenţa redusă a factorilor de
Sănătate netransmisibile, a cancerului de col Axarea pe risc în cazul bolilor netransmisibile.
uterin şi controlul bolilor infecţioase prevenirea
bolilor Reducerea ratei mortalităţii SMR în
Furnizare de
1.4.2 Restructurarea celorlalte netransmisibile cazul bolilor netransmisibile şi al
programe naţionale de sănătate care
servicii mare > 18 luni MS
cancerului de col uterin.
0
Finanţare
finanţează în prezent intervenţiile cu Creşterea
costuri mari, cu frecvenţă redusă şi procentului de Crearea unui fond al bolilor grave
transformarea acestora într-un fond femei care sunt pentru finanţarea intervenţiilor cu
special al bolilor grave, cu un plafon evaluate din cost mare şi frecvenţă scăzută.
bugetar clar şi regulile transparente punctul de
pentru luarea de decizii. vedere al
cancerului de col
uterin
1.5 Crearea unei baze de reglementare
Introducerea pentru o politică integrată şi
de măsuri cuprinzătoare privind
medicamentele, cu obiective clare
pentru
de abordare a problemelor de
controlul 1.5.1 Elaborarea şi implementarea Re-examinarea sustenabilitate, de finanţare şi de
cheltuielilor cu Stewardship
unei politici naţionale integrate
Medicamente
critic < 18 luni MS/GR cadrului de reducere a costurilor, buna €
medicamentele privind medicamentele reglementare guvernanţă şi transparenţa
procesului decizional, egalitatea
accesului şi protecţia segmentelor
vulnerabile ale populaţiei. Creşterea
eficienţei tehnice şi a celei de
alocare.
1.5.2 Revizuirea listei actuale de Eliminarea Reducerea utilizării medicamentelor 0
Stewardship
medicamente compensate şi a) critic < 6 luni MS medicamentelor pentru care există puţine dovezi de
Medicamente
eliminarea celor pentru care există pentru care există eficacitate sau eficienţă din punctul
122
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
puţine dovezi în sensul eficacităţii şi puţine dovezi de vedere al costurilor.
al eficienţei din punctul de vedere al legate de
costurilor; b) asigurarea că eficacitatea sau
medicamentele incluse în sub- eficienţa din
grupurile specifice de boli sunt punctul de
eficace şi eficiente din punctul de vedere al
vedere al costului şi sunt înregistrate costurilor
indicaţiile adecvate.
1.5.3 Introducerea unei Evaluări Evaluarea €
Economice in Sănătate (EES) pentru economică de
medicamente ca o condiţie sănătate (EES)
preliminară pentru includerea pe Stewardship este
critic < 18 luni MS/CNAS
Lista de Compensare şi luarea in Medicamente implementată
considerare a inițierii unui proces pentru toate
simplificat de facto in perioada medicamentele
interimara . noi Limitarea cheltuielilor cu
Evaluarea medicamentele în cadrul limitelor €
1.5.4 Introducerea evaluărilor obligatorie a bugetului.
obligatorii ale impactului asupra impactului
bugetului şi utilizarea asupra bugetului
Finanţare
aranjamentelor de partajare a critic < 18 luni MS/CNAS este
Medicamente
riscului (APR) pentru toate implementată
medicamentele noi cu costuri sau pentru toate
utilizare mari anticipate. medicamentele
noi
1.5.5 Introducerea de campanii de
informare a consumatorilor privind
a) siguranţa şi calitatea
Campania de
medicamentelor generice; b) costul Stewarship Utilizarea sporită a medicamentelor
real al medicamentelor; şi c) Medicamente
mare <18 MS comunicare
generice.
€€
implementată
oportunităţile pentru ca la farmacie
consumatorii să economisească bani
dacă aleg genericele.
1.5.6 Introducerea de coplăţi fixe
Un sistem nou de
pentru sporirea produselor Finanţare Sporirea accesibilității produselor în
mare >18 MS coplăţi este 0
disponibile, a siguranţei şi a Medicamente rândul săracilor.
instituit
egalităţii.
1.5.7 Introducerea de bugete Existenţa
Îmbunătăţirea practicilor de
orientative individuale privind Stewardship bugetelor
reţetele, concomitent cu Medicamente
mare <6 MS/CNAS
orientative
prescriere, sporirea controlului 0
financiar
monitorizarea comportamentului de individuale de
123
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
prescriere al medicilor şi acordarea prescriere
de feedback pentru aceştia.
124
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
Numărul
Reducerea numărului spitalelor cu
2.1.8 Reformarea spitalelor cu Furnizare de spitalelor cu
specializare unică servicii
mare > 18 luni MS
specializare
specializare unică existente în afara €
reţelelor raţionalizate de sănătate.
unică
Numărul de
2.1.9 Identificarea schemelor Furnizare de MS/judeţele
potenţiale 3x(1+1) servicii
permisiv < 18 luni
locale
scheme
Reducerea repetiţiei serviciilor şi a
€
identificate
cheltuielilor nejustificate şi calitatea
Numărul de
2.1.10 Implementarea şi Finanţare prin îndeplinirea economiilor la
MS/ judeţele scheme
contractarea noilor tipuri de centre Furnizare de mare > 18 luni
locale implementate şi
scală. €€
create în cadrul schemelor 3x(1+1) servicii
contractate
2.2 Numărul de
Reorganizarea ghiduri clinice şi
serviciilor de 2.2.1 Instituirea protocoalelor protocoale de
româneşti bazate pe dovezi şi pe management al Utilizarea consolidată a
sănătate
resursele disponibile şi bolilor elaborate medicamentelor bazate pe dovezi
Stewardship
implementarea unei noi proceduri pe baza (MBD) în scopul îmbunătăţirii
pentru crearea şi actualizarea
Furnizare de capacitare < 18 luni MS/CNAS
dovezilor şi calităţii şi creşterii egalităţii de
€
servicii
ghidurilor clinice româneşti după adoptate pentru furnizare a serviciilor prin
nivelul de asistenţă („traseele de furnizarea de intermediul sistemului.
îngrijire medicala‖). servicii în cadrul
reţelelor de
trimiteri
2.2.2 Reformarea pachetului de bază Procentul de
de servicii personale prin unităţi sanitare
accentuarea nu a unei liste pozitive care trec cu
Stewardship Serviciile care aplică MBD, structura
de boli, ci a egalităţii şi a accesului succes
efectiv şi utilizarea „traseelor de
Furnizare de mare > 18 luni MS/CNAS
evaluările
sistemului de sănătate românesc şi €
servicii resursele disponibile.
îngrijire medicala‖ randamentului
orientate pe
calitate
2.3 2.3.1 Introducerea stimulentelor 0
Introducerea (inclusiv mecanismele de plată)
Prevenire şi servicii sporite la nivelul
plăţii unor pentru consolidarea şi dezvoltarea Finanţare
Stimulente noi de asistenţă primară.
serviciilor de prevenire primare şi Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS
stimulente stabilite Îmbunătăţiri rolului de „filtru‖ la
secundare individuale, serviciilor de servicii
nuanţate nivelul asistenţei primare.
promovare a sănătăţii la nivel
individual
2.3.2 Introducerea stimulentelor Finanţare Rata dintre Reducerea serviciilor spitaliceşti. 0
mare < 18 luni MS/CNAS
pentru ca pacienţii să utilizeze Furnizare de serviciile în Servicii sporite, costuri reduse şi
125
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
serviciile din ambulatoriu şi de servicii ambulatoriu/ riscul redus de infecţii nosocomiale.
asistenţă de zi asistenţă de zi şi
serviciile
spitaliceşti
2.3.3 Perfecționarea modului de Eliminarea 0
încheiere a contractelor cu spitalele, contractului Rata sporită a diagnosticului şi
eliminarea contractării obligatorii a obligatoriu şi tratamentului în ambulatoriu
tuturor spitalelor, eliminarea actualizarea (precum şi în clinicile de tratamente
Finanţare
ajustărilor DRG de către spitale şi DRG standard ambulatorii) faţă de serviciile
Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS
limitarea plăţilor pentru servicii în aplicate tuturor spitaliceşti.
servicii
funcţie de clasificarea spitalului contractelor în Eliminarea stimulentelor corupte.
(nivelul din cadrul reţelei) funcţie de Sporirea serviciilor orientate pe
nivelul de rezultate.
servicii
2.3.4 Implementarea mecanismelor Nivelurile terţiare finanţate pe baza 0
financiare pentru plata serviciilor Finanţare populaţiei pe care o deservesc.
Noul mecanism
prin intermediul reţelei de trimiteri Furnizare de mare < 18 luni MS/CNAS Pacienţii se pot „deplasa‖ în cadrul
instituit
(permiţând ca banii să urmeze servicii reţelei de trimiteri, în timp ce banii
pacienţii) urmăresc pacienţii.
2.4 2.4.1 Revizuirea cadrului legislativ
InstituţionaIiza referitor la Comisia Naţională de
rea evaluărilor Acreditare a Spitalelor. Această Evaluarea performantei orientate
agenţie ar trebui să se concentreze Stewardship către calitate efectuata periodic.
randamentului Noul cadru
pe evaluările de performanta Furnizare de capacitare < 18 luni MS/GR (În prezent, spitalele au 4 ani pentru 0
orientate către orientate către calitate. În contextul servicii
juridic aprobat
a solicita prima acreditare. După
calitate procesului de descentralizare, şi aceasta, ar trebui închise.)
autonomia acesteia ar trebui
revizuită
2.4.2 Elaborarea protocoalelor Noile protocoale
pentru evaluarea performantei după de evaluare a
nivelurile de asistenţă (asistenţă Stewardship performantelor Sporirea utilizării instrumentelor
medicală primară, centre de Furnizare de capacitare < 18 luni MS/GR pentru spitale şi standard pentru implementarea €
ambulatoriu şi spitale) conform servicii serviciile de auditurilor tehnice.
noilor hărţi de furnizare a serviciilor ambulatoriu
aprobate
2.4.3 Definirea şi implementarea Calendarul şi
Stewardship O creştere progresivă a controlului
unei scheme de audit tehnic, inclusiv rapoartele
cu stimulente şi sancţiuni
Furnizare de mare < 18 luni MS/GR
auditurilor
calităţii şi a egalităţii de la nivelul €€
servicii sistemului de sănătate.
tehnice
2.4.4 Pregătirea personalului pe Furnizare de mare < 18 luni MS/Judeţele Numărul de Creşterea procentului de angajaţi €
126
Prioritatea Perioada de Progres /
Legături cu impactului implementare
Responsab Indicator Ţinta/ Resurse
Obiectiv Acţiuni in următoarea ordine Funcţia(iile) critic, mare, < 6 luni,
ilitate rezultat Rezultat financiare
de Sănătate permisiv < 18 luni,
> 18 luni
traseele de îngrijire medicala după servicii locale angajaţi pregătiţi care aplică traseele de îngrijire
nivelul serviciilor Resurse umane cu succes medicala.
2.4.5 Implementarea unui mecanism Noul mecanism Responsabilizarea sporită şi vocea
oficial care să asigure că se fac implementat utilizatorilor cu privire la acces şi
MS/ Judeţele
ascultate vocile pacienţilor şi ale Stewarship mare < 18 luni calitate. 0
locale
utilizatorilor în ceea ce priveşte Furnizarea unor servicii
calitatea. îmbunătăţite.
128
129
ANEXA 1. EGALITATEA DIN SĂNĂTATE (DATE PROVENIND DE LA HBS 2008)
Tabelul 1: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de cincimea de populaţie
Tabelul 2: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de zonă
Tabelul 3: Prevalenţa problemelor de sănătate (dizabilităţi, boli cronice sau acute, sau
accidente) în funcţie de starea de sărăcie
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 14,6 5,4 14
1
Tabelul 4: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament, în funcţie de cincimea de populaţie
2
luna de referinţă
1. nicăieri 41,1 31,4 24,8 23,9 17,9 26,1
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 1,2 1,5 2,5 3,6 5,3 3,1
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de
asigurarea de sănătate 0,3 0,8 1,2 1,1 2 1,2
4. medic de familie sau dispensar 53,2 61,7 66,4 65,5 67,8 64,1
5. cabinetul medicului specialist 4,8 5,2 7,2 9,9 13,6 8,7
6. spital 1,3 2 2,4 2,9 4,1 2,7
7. sanatoriu 0 0,2 0,2 0 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0 0 0 0,1 0,1 0,1
9. alte locuri 0,2 0,2 0,1 0,2 0,5 0,2
Tabelul 6: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament în luna de referinţă, în funcţie de zonă
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 23,8 29,4 26,1
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă/ suferă de o 26,3 34,4 29,5
boală cronică/ au un handicap (%)
Sursa: HBS, 2008
3
Tabelul 7: Tipul de furnizor de consultaţii, analize medicale şi tratamente pentru luna de
referinţă, în funcţie de zonă (%)
Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă Urban Rural Total
1. nicăieri 23,8 29,4 26,1
2. cabinet privat sau policlinică cu servicii plătite 3,7 2,2 3,1
3. cabinet privat sau policlinică cu servicii acoperite de asigurarea de
sănătate 1,3 1 1,2
4. medic de familie sau dispensar 65 62,7 64,1
5. cabinetul medicului specialist 10,5 6,1 8,7
6. spital 2,8 2,6 2,7
7. sanatoriu 0,1 0,1 0,1
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,3 0,2 0,2
4
Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Urban Rural Total
Tabelul 8: Procentul de persoane care nu s-au prezentat la consultaţii, analize medicale sau nu
au urmat vreun tratament în luna de referinţă, în funcţie de starea de sărăcie
Au fost bolnave sau au avut un accident în luna de referinţă (%) 25,6 48,8 26,1
5
8. clinica de urgenţă 0,1 0 0,1
9. alte locuri 0,2 0 0,2
Persoane care au fost bolnave sau au avut un accident în luna de Nu sunt Sărace Total
referinţă sărace
Persoane care au oricare dintre problemele de mai sus Nu sunt Sărace Total
sărace
6
6. spital 2,3 0 2,3
Tabelul 10: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap
Nimic 20
(doar) cu chitanţă 77
(doar) fără chitanţă 0,5
Şi cu chitanţă şi fără chitanţă 2,4
Total 100
Total N (neponderat) 15380
Sursa: HBS, 2008
Tabelul 11: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap, în funcţie de cincimea de populaţie
Tabelul 12: Procentul de persoane care au plătit pentru asistenţa medicală din rândul celor care
au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ au un
handicap, în funcţie de zonă
Tabelul 13: Procentul de persoane care au plătit pentru spitalizare din rândul celor care au fost
spitalizate în luna de referinţă, în funcţie de cincimea de populaţie
Tabelul 14: Procentul de persoane care au plătit pentru spitalizare din rândul celor care au fost
spitalizate în luna de referinţă, în funcţie de zonă
Tabelul 15: Procentul de persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de laborator sau
tratamentul din rândul celor care s-au prezentat la consultaţii, analize de laborator sau
tratamente, cândva, în cursul lunii de referinţă, în funcţie de cincimea de populaţie
8
Total N (neponderat) 1100 2008 2706 3165 3363 12342
Sursa: HBS, 2008
Tabelul 16: Procentul de persoane care au plătit pentru consultaţii, analize de laborator sau
tratamentul din rândul celor care s-au prezentat la consultaţii, analize de laborator sau
tratamente, cândva, în cursul lunii de referinţă, în funcţie de zonă
Medicamente
Tabelul 17: Procentul de persoane care au plătit sau au beneficiat de medicamente decontate
complet din rândul celor care au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau
suferă de o boală cronică/ au un handicap, în funcţie de cincimea de populaţie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Tabelul 18: Rata medie de decontare pentru medicamente pentru persoanele care au beneficiat
de acest tip de reducere şi au fost bolnave/ au avut un accident în luna de referinţă, sau suferă
de o boală cronică/ au un handicap, în funcţie de cincimea de populaţie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
9
Tabelul 19: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de cincimea de
populaţie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Plăţi pentru asistenţa medicală, preţuri: decembrie 2008 17.0 31,3 44,8 62,9 110,3 57,5
Decontări, preţuri: decembrie 2008 3.0 7.0 12.0 16,8 30,8 15,1
Decontări/ plăţi pentru asistenţa medicală *100 17,7 22,3 26,8 26,8 27,9 26,2
Plăţi pentru asistenţa medicală din consumul total (%) 2,1 2,8 3,3 3,9 4,6 3,8
Sursa: HBS, 2008
Tabelul 20: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de cincimea de populaţie
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
Tabelul 21: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de zonă
Tabelul 22: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de zonă
Tabelul 23: Costurile asistenţei medicale pentru toate gospodăriile, în funcţie de nivelul de
sărăcie
Tabelul 24: Costurile asistenţei medicale pentru gospodăriile în care există cel puţin un membru
care a fost bolnav/ a avut un accident în luna de referinţă, sau suferă de o boală cronică/ are un
handicap, în funcţie de nivelul de sărăcie
Tabelul 25: Procentul de persoane care nu au beneficiat de asistenţă medicală atunci când au
fost necesare consultaţii sau tratamente (în funcţie de cincimea de populaţie)
Anul Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total
11
ANEXA 2. TABELE PRIVIND FURNIZAREA DE SERVICII ÎN
ROMÂNIA 2011
România 67 68 70 73 75 77 70 71 73
Regiunea europeană 68 68 71 75 77 79 72 72 75
Evoluţia ratei mortalităţii privind cauzele principale (la 100.000 de locuitori, 1990-2009
12
900.0
800.0
700.0
600.0 Cancer
Boli cardio-vasculare
500.0
Boli respiratorii
400.0
Boli digestive
300.0 Accidente, traume
200.0
100.0
0.0
1990 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008
România 26 21 13 21 17 10 23 19 11
Regiunea europeană 30 20 13 24 16 10 27 18 12
România 34 24 15 27 20 11 31 22 13
Regiunea europeană 36 24 15 29 19 12 32 22 14
13
14
Indicatori ai cancerului în România 2007 2008 2009
15
Numărul de pacienţi cu cancer 364.312 384.972 402.328
900,000
800,000
700,000
600,000
500,000 Buget (x1.000 RON)
400,000 Nr. de pacienţi
300,000
200,000
100,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
16
Bugetul total din care: 181.984 198.157 217.035 297.925 367.606 397.566 353.000
Nr. de pacienţi, din care 309.257 349.890 363.131 457.530 530.482 564.896
- cu teste de
monitorizare 5.100 5.300 10.000 53.000 61.225 130.400
600,000
500,000
400,000
200,000
100,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Valoarea în RON a unui punct din decontarea per capita – această valoare în RON a unui punct
pentru rambursarea taxă contra serviciu are o valoare minimă garantată şi se ajustează în fiecare
trimestru, în funcţie de bugetul total alocat pentru aceste servicii şi de numărul de servicii furnizate
în perioada respectivă de către furnizorii de asistenţă primară.
II. Programe de sănătate publică pentru controlul factorilor de mediu şi al celor legaţi de riscurile
profesionale
Buget: 6.058.000 RON – de la MS
18
Programul este implementat prin intermediul centrelor de transfuzie sangvină, iar principalele
activităţi le constituie promovarea donărilor de sânge, colectarea şi testarea sângelui, furnizarea de
bonuri de masă pentru donatori.
Buget: 93.357.000 RON – de la MS
- inimă 1 4 6 8 16
- ficat 17 29 43 28 60
- pancreas 0 2 0 36 10
20
8. Diagnoza şi tratamentul cu echipament de înaltă tehnologie
Programul furnizează fonduri pentru tratamentul anumitor boli pe baza tehnologiilor scumpe, noi:
chirurgia robotică (circa 150 pacienţi/ an), chirurgia craniană Gamma-Knife (circa 100
pacienţi/an), implanturi pentru urechea internă etc.
Buget: 50.330.000 RON– de la MS
9. Programul de endocrinologie
Programul furnizează teste pentru identificarea disfuncţiilor tiroidiene cauzate de deficitul de iod.
Buget: 3.195.000 RON– de la MS
6.597.000 RON – de la CNAS (pentru tratament)
21
Programul a avut un start bun la începutul anilor 90, cu impact vizibil asupra indicatorilor de
sănătate, dar s-a răspândit apoi la nivelul a mult prea multor activităţi, în majoritatea cazurilor
suprapunându-se peste plata GD, şi cu rezultate insuficiente.
Buget: 40.970.000 RON– de la MS
VII. Programul pentru tratamentul în străinătate
Programul finanţează diagnosticul şi serviciile de tratament efectuate în străinătate pentru bolile
care nu pot fi nici diagnosticate şi nici tratate în România şi care nu sunt incluse în pachetul de
asigurări de sănătate.
Buget: 20.950.000 RON– de la MS
VIII. Programul pentru compensarea medicamentelor
Furnizează fonduri pentru acoperirea contribuţiei personale la costul medicamentelor, în cazul
pensionarilor cu o pensie mai mică de 700 RON/lună.
Buget: 56.085.000 RON– de la CNAS
Incidenţa SIDA în România, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (verde) şi adulţi (galben)
Prevalenţa SIDA în România, 1985-2009 (la 100.000 de locuitori), copii (roşu) şi adulţi (galben)
22
SIDA – distribuţia după vârstă şi sex (în momentul diagnosticului), 1985-2009
23
Nr. total de pacienţi cu SIDA (cumulativ 1985-2009) 11.885
24
20,000
18,000
16,000
14,000
12,000
buget (x 10.000 RON)
10,000
nr. de pacienţi
8,000
6,000
4,000
2,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
25
Sursa: www.tbnews.ro
250
227,6 239,3
200 183,1
167,8 186,8
142,2 147,8 168,6
150 Femei
119,1 134,9
Total
113,9 139,7 133,5
102,1
111,4 110,8
100 102,4102,6 102,7 104,7 91,3
26
Sursa: www.tbnews.ro
Bugetul total
pentru TBC
(x1000 RON), din
care: 16,259 15,632 17,484 18,804 17,640 20,596 15,758
27
- CNAS 11,101 12,552 13,184 13,784 14,720 14,935 15,758
Nr. de pacienţi,
din care: 348,224 328,440 370,340 379,690 426,000 367,330 0
60,000
50,000
40,000
Buget (x1000 RON)
30,000
Nr. de pacienţi
20,000
10,000
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Sondajul privind bugetul gospodăriilor, realizat de Banca Mondială în 2009: Accesul la servicii
medicale în România s-a îmbogăţit în ultimii ani, însă rămâne inegal. Prin urmare, dacă în 1996
circa 40% din populaţie nu solicita asistenţă medicală când era necesar, procentul a scăzut la sub
30% în 2008, în principal din cauza unei îmbunătăţiri semnificative a serviciilor de urgenţă. Circa
60% dintre persoanele internate în spital au afirmat că au făcut plăţi neoficiale în 2008, prin
comparaţie cu circa 30% în 2001. Studiul mai arată, de asemenea, că 63% dintre gospodăriile aflate
în cincimea de populaţie cea mai săracă plătesc din buzunar, prin comparaţie cu 88% din cea mai
bogată.
28
Numărul de doctori specialişti pentru tratamentul în ambulatoriu, cu contract cu CNAS, 2007 şi
2009
1 Alergologie 63 72 14%
Chirurgie generală -
3 adulţi 690 1,062 54%
10 Genetică 6 8 33%
11 Hematologie 39 53 36%
14 Nefrologie 60 84 40%
29
18 ENT 555 641 15%
24 Radioterapie 32 42 31%
28 Geriatrie 32 41 28%
30 Planning familial 13 14 8%
31 Acupunctură 46 40 -13%
36 Neurochirurgie 17 22 29%
30
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
Consumul de medicamente
31
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
32
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
33
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
34
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
35
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
36
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
- inimă 1 4 6 8
- ficat 17 29 43 28
- pancreas 0 2 0 36
37
Buget: 30.866.000 RON– de la CNAS
38
Alocarea Casei de Asigurări de Sănătate cu privire la principalele componente ale sistemului de
sănătate, 1999-2009
8000
7000
6000
1000
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
39
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
Nr. de pacienţi spitalizaţi (în ambulatoriu şi internaţi), cu decontarea de către CNAS, 2004-2009
40
Sursa: Raportul de activitate al CNAS pe 2009
BIBLIOGRAFIE
41
Titlul proiectului: Analiza funcțională a administrației publice centrale din România - II
Proiect cofinanțat din Fondul Social European