19.

PERIAJUL GINGIVO-DENTAR

Îndepărtarea plăcii microbiene și prevenirea acumulării ei pe dinți

și suprafețele gingivale adiacente reprezintă condiția esențială pentru

menținerea stării de sănătate gingivale și parodontale. La persoanele

cu un parodonjiu marginal sinitos, indepartarea placid bacteriene

gingivo-dentare previne apariția îmbolnăvirii gingivale.

La bolnavii în curs de tratament parodontal, îndepărtarea plăcii

favorizează procesul de vindecare, iar la bolnavii tratați impiedică

apariția recidivelor.

Rezultatul tratamentului parodontal, oricât de complex și

sofisticat, poate fi compromis dacă pacientul nu își însușește un

program corect de autoigienizare, program care trebuie controlat și

eventual corectat, la diferite intervale de timp, de medicul care a

instituit tratamentul.

Periajul glngivo-dentar are următoarele obiective:

- Tndepartarea placii microbiene, a dopozitelor moi de pe

suprafețele dentare accesibile și zonele gingivale adiacente;

- stimularea circulațioi, vascularizării și keratinizării normale a

gingiei, cresterea tonusului funcțional.

Periajul gingivo-dentar se realizează cu perii de dinți obișnuite,

actionate manual sau cu perii de dinți electrice.

MIJLOACE SECUNDARE.

AJUTATOARE, DE INDEPARTARE

A PLACII BACTERIENE,

A RESTURILOR ORGANICE

ȘI DE STIMULARE GINGIVALA

Periajul gingivo-dentar realizat cu mijloace obișnuite sau cel elec-

tric îndepărtează materialul organic depus în zonele accesibile: fețele

vestibulare și orale, suprafetele ocluzale, dar nu și din zonele interden-

tare sau ale bi- sau trifurcației radicularo. De altfel, cele mai frecvente

localizări ale pungilor parodontale nu sunt vestibular și oral, ci în zo-

nele aproximale și interradiculare, unde se acționează cu alte

oroceduri cum sunt:

Folosirea firului de mătase în spațiile înterdentare

Există o mare varietate de fire de mătase: groase sau subțiri, cu su-

prafata cerată sau nu, în mănunchiuri de filamente sau sub formă de

panglică îngustă, continue sau cu o portiune spongioasă sau scămoșa-

tă care servește la igienizarea p04iunii mucozale a corpurilor de punte.

Read// de fnfrehc//n/are a firului de mătase sau a panglicii de

mătase:

- porțiunea de fir se menține între degetul mare și arătător sau

mijlociu al fiecărei mâini;

distanța firului dintre degete trebuie să fie scurtă, de 2-3 cm;

- introducerea interdentară. în cazul unui contact strâns. se face

ferm, cu firul intins, dar cu o presiune controlată pentru a nu leza papila

interdentară;

- firul de mătase tinut în tensiune și ușor curbat pe suprafața

mezială a dintelui situat distal este deplasat de 5-6 ori în sus și în jos

în plan vertical. Procedura se repetă pe suprafața distală a dintelui

mezial, evitând traumatismul papilei interdentare;

se prelucrează și suprafața distală a ultimului molar;

- firul de mătase scămoșat se deplasează până când între degete

apare o porjune netedă;

- atunci când pacientul nu are dexteritate în folosirea digitală a

firului de mătase, se folosesc dispozitive de plastic în formă de furcă

ce prezintă o curbură a brațelor și butoni externi pe care se fixează prin

răsucire firul de mătase.

Firul de mătase nu îndepărtează placa bacteriană din zonele

concave situate sub punctul de contact.

Scobitori din lemn sau plastic

Cele mai bune sunt din lemn moale de balsa si au o formă

triunghiulară, corespunzătoare spațiului interdentaF. .

Peril cu actlune de cur&tlre interdentar&

Acestea sunt de diforite tipuri:

- perii cu o singură tufă do filamente de plastic;

- perii de formă cilindrică sau conică (formă de brad);

- perii cu tijă metalică, asemănătoare periilor de spălat sticle, în

miniature (flg. 108).

Se introduc interdentar cu mișcări axiale dinspre vestibular spre

oral și invers.

Sunt indicate în cazul suprafețelor dentare proximale, de formă

concavă sau neregulate, libere de papila interdentară, unde firul de

mătase nu actionează eficient.

Mănunchiul cu fire de mătase și banda de tifon sunt alte mijloace

de curățire interdentară în jurul rădăcinilor sau interradicular.

Stimulatorul gingival

Constă dintr-un con de cauciuc aplicat la un mâner propriu sau la

capătul opus unei perii de dinți (fig. 109). Se introduce cortul de

cauciuc în spațiul interdentar rămas liber prin retracția papilei gingivale

sau în urma unei intervenții chirurgicale. Se activează prin mișcări

blânde de introducere și îndepărtare dinspre vestibular și dinspre oral,

concomitent cu o mișcare de rotație, cât permite spațiul interdentar.

Stimulatorul gingival
Constă dintr-un con de cauciuc aplicat la un mâner propriu sau la

capătul opus unei perii de dinți (fig. 109). Se introduce cortul de

cauciuc în spațiul interdentar rămas liber prin retracția papilei gingivale

sau în urma unei intervenții chirurgicale. Se activează prin mișcări

blânde de introducere și îndepărtare dinspre vestibular și dinspre oral,

concomitent cu o mișcare de rotație, cât permite spațiul interdentar.

DuSurile $1 Irigatia bacall

Se realizeazi cu aparate care proiecteaza un jet pulsatil de ap4

asupra dinților și gingiei.

Jetul de apă este emis de o canulă sau de un dispozitiv de dus

bucal miniatural și este indreptat interdentar și în jurul dinților. Actiunea

sa este de îndepărtare a rosturilor moi și chiar anumite porțiuni din

placa bacteriană, dar nu în totalitate. Prin irigația gingiei, se realizeaza

și un masaj de tonifiere a acesteia.

DETARTRAJUL

Reprezintă una din cele mai importante proceduri ale tratamen-

tului bolii parodontalo, care, în general, se practică în condiții obișnuite,

fără pregătiri speciale. Fiind o manoperă sângerândă, detartrajul, în

special cel subgingival, trebuie precedat de un tratament cu antibiotice

la bolnavii cu pusee recente de reumatism articular acut, cu maladii

cardiace congenitale sau alte boli generale în care se pot produce

însămânțări microbiene în urma bacteriemiei produse do detartrai.

Detartrajul este procedura de îndepărtare a tartrului și plăcii

microbiene asociate de pe suprafețele dentare supra- și subgingivale.

De/a/l/iq/u/ supraf/ng/Pa/ se realizează cel mai bine cu seceri,

chiurete de detartrai, ultrasunete.

l)efa/Irqfb/ st/Z©/ng/ra/se face cu chiurete universale sau speciale

de detartraj. De asemenea, cu pile sau răzușe subgingivale, săpăligi și

cu ultrasunete, dar în acest ultim caz numai până la 3-4 mm

profunzime de la marginea gingivală liberă.

Detartrajul subgingivaî și chiuretajul radicular se teailzează. m\

mai bine cu chiurete de detartral de tip universal sau special, specifice

suprafetelor radiculare.

DETARTRAJUL CU ULTRASUNETE

Reprezintă un adjuvant al detartra)ului manual, pe care nu îl poate

inlocui în totalitate.

Domeniul de aplicare a detartrajului cu ultrasunete este tartrul

supragingival și, numai în parte, tartrul subgingival, situat imediat sub

marginea gingivală liberă.

Au fost imaginate și folosite două principale tipuri de aparate de

detartraj cu ultrasunete:

- aparate bazate pe efectul piezoelectric;

- aparate magnetostrictive.

Ambele tipuri sunt formate din patru comp0/7e/7re pr/carpa/e.

1 . generatorul electric, care produce energie de înaltă frecvență;

2. piesa de mini si partea terminals active;

3. sistemul de răcire cu apă;

4. dispozitivul de pornire-oprire.

Aparatele piezoelectrice sunt mai bine tolerate de bolnavii cardiaci

purtatori de stimulator cardiac 6XmcemakerJ.

Indtcatllle detartrajului cu ultrasunete:

1 . Tartru supragingival.

2. Petele colorate depuse pe suprafața smalțului.

3. Tartrul din șanțul gingival sau din pungile parodontale superfi-

dale, de 3-4 mm.

Detartrajul cu ultrasunete prezintă avantaje față de detartrajul

manual cu instrumente clasice și, de aceea, este indicat și în

următoarele situații:

4. În gingivostomatita ulceronecrotică (GSUN), pentru îndepăr-

tarea grosieră a depozitelor mari de tartru, cu blândețe, pentru a nu

accentua durerile. Față de detartrajul manual, există avantajul lipsei de

derapare a instrumentului, care este menținut și aplicat cu o forță

redusă. Riscul de suprainfectare sau de difuzare a infecției este redus.

5. La bolnavii hemofilici și în formele de parodontite acute

hiperplazice, ulcerate, cu sangerari accentuate, consecinta a

traumatismului gingival mult mai redus decât în cazul detartrajului cu

instrumente clasice.

Contralndlcațlile detaRrajulul cu ultrasunete

1. Bolnavi cu boli infecțioase, contagioase.

2. Pacienți cu reflexe de vomă exagerate.

3. Hiperestezie dentinari accentuate.

4. Copii mici.

5. Bolnavii cardiaci purtatori de stimulator cardiac peacemaker), Tn

cazul aparatelor magnetostrictive.

Graviditatea nu reprezintă, în sine, o contraindicație a detartrajutui !

cu ultrasunete, de asemenea, nici bolile psihice, cu excepția unor

anumite episoade sau forme de îmbolnăvire psihică majoră, situații

când nu se poate colabora cu pacientul.

Avantajele detartrajului cu ultrasunete

1 . Mijloc de detartraj modern, eficient, ergonomic.

2. Acțiune mai puțin traumatizantă asupra structurilor dentare și

gingivale, când este folosit în mod corespunzător. Posibilitatea de a fi

folosit în afecțiuni gingivale acute, la hemofilici, în cazul fragilității

capilare.

3. Indepărtarea depozitelor pigmentate de pe suprafețele dentare-

4. Bine suportat, nedureros la persoane adulte, echilibrate

neuropsihic, fără fenomene de hiperestezie dentinară.

Dezavantajele detaRrajului cu ultrasunete

1 . Vibrațiile puternice, aplicate timp indelungat, perpendicular pe

suprafata dentari pot produce desprinderi ale prismelor de small si

dislocări ale cementului.

2. Vibrațiile puternica în șanțul gingival pot produce desprinderea

epiteliului joncțional și a ligamentelor supraalveolaro, în special la copii

și tineri în perioada de creștere.

3. .Durerile hiperestezice sunt, uneori, greu de suportat de paci-

enți, de lâ început sau după utilizări repetate ale detartrajului cu

ultrasunete.

4. Sub acțiunea vibrațiilor produse de ultrasunete, partea meca-

nică activă poate disloca obturațiile metalice sau nemetalice în cazul

unor retenții insuficiente ale acestora sau ale unor carii secundare care

subminează stabilitatea obturațiilorl de asemenea, pot fi dislocate

fațetele insuficient ancorate pe suportul metalic al unor coroane sau

punți.

5. Jetul de apă proiectat pe dinte și gingie se împrăștie într-un nor

fin, care poate antrena, în microclimatul cabinetului, particule mici de

detritus organic cu microbi patogeni. Acestea pot fi inspirate de medic

și persoanele din jur, în absența unei protecție corespunză-

toare: mască, ochelari, scut facial de protecție din material plastic

ușor. Riscul de irlfecjie este mai mare în cazul detartrajului efectuat pe

un teren septic, de exemplu: gingivostomatita ulceronecrotici,

hiperpiazii uicerate, infectate, subacute sau acute, abces parodonta]

marginal.

6. Jetul de apă reduce buna vizibilitate în aria de detartral și poate

fi proiectat spre practician mai ales în cazul detartrajului palatinal al

dinților frontali superiori.

20. DEBRIDAREA GINGIVALA

Reprezintă acțiunea de îndepărtare din șanțul gingival sau din

pungile parodontale a plăcii bacteriene și a produșilor de metabolism

ale acesteia, a detrltusului organic moale, dar și a urmelor de tartru

inclavate în cementul radicular. În particular, debridarea gingivală

îmbină proceduri de detartraj supra- și subgingival, de chiuretaj

radicular si al epiteliului sulcular, de Tndepartare a depozitelor moi

organice prin proceduri instrumentale și de irigație subgingivală.

Debridarea gingivală are caracter chirurgical când îndepărtează

microulcerajiile epiteliului sulcular si de la joncliunea gingivo-dentara

precum și zonele de hiperkeratoză ulcerată cu țesut de granulație.

Chiuretajul radicular este o manoperă mecanică folosită pentru

îndepărtarea resturilor de tartru depuse pe suprafața cementului sau

inclavate în acesta, dar și pentru îndepărtarea cementului necrotic și

infiltrat microbian de pe toate suprafețele radiculare.

21. CARIILE DENTARE

Ca////e oc/uza/e determină, din cauza durerilor la contactul cu

alimentele, o masticație unilaterală sau/și superficială. În această

situație, autocurățirea și chiar curățirea artificială nu mai acționează în

sensul îndepărtării plăcii bacteriene. Aceasta se acumulează în zona

afectată de carii și inițiază inflamația gingivală.

Ca/l#/o de co/ef rețin resturi alimentare și placă bacteriană, care

produc inflamația marginii gingivale; uneori, prin proliferarea gingiei

apar hiperplazii de tip polipos, pediculat sau sesii, ceea ce

accentuează și mai mult retenția detritusurilor în cavitatea carioasă.

Nu intotdeauna însă această inflamație prin fenomene de formentație

sau descompunere putridă a resturilor alimentare duce la o gingivită

sau la o parodontită marginală cronică sau agresivă; factorul principal

și circumstanțial îl constituia reducerea până la incetare a autocurățirii

și curățirii artificiale ca urmare a jenei dureroase, durerii gingivale

accentuate și sângerării care îl alarmează pe pacient și care îl

determină să protejeze zona inflamată, să renunțe la respectarea

riguroasă a regulilor de igienizare (fig. 28).

Ca/l)/e aprox/ma/e acționează prin retenție de resturi alimentare și

placă bacteriană; atunci când creasta marginală este întreruptă, se

produce și un impact alimentar nociv asupra papilei gingivale

interdentare; ca și în cazul cariilor de colet, și aici se produc fenomene

nrnlifArâtiv alA nanilAi ainnivaln.

EDENTAȚIA

lși oxercită rolul de factor favorizant în apariția parodontopatiilor

marginale cronice:

R în plan orizontal, prin:

8 desființarea contiguității arcadelor dentare, datorită punctelor de

contact;

e întreruperea continuității sistemului ligamentelor supraalveo-

lare, care formează, în mod normal, o ,,chingă" de legătură între dinți

(chiar când aceștia nu sunt în contact coronar, prin anomalii de tipul

incongruenlei dento-alveolare cu spaliere)..,h ambele cazuri,

presiunile masticatorii nu se mai transmit în mod echilibrat de pe

pan'uintiva la ceilalji ,4)', care aunt li '.Ue stimulul fu p-tHaI

8 migrarea în plan orizontal a dinților care mărginesc breșele

adan+a+a laDA r\noihila ar\irimia da arabii Tn+rQ dinti ai irnr\ao+ alirnAn+ar

FACTORII IATROGENI
Sunt acțiuni sau rezultate ale unor tratamente stomatologice care,

în mod involuntar, accidental, pot favoriza apariția unor leziuni și

suferințe gingivo-parodontale.

Circumstanțele care se constituie în factori iatrogeni sunt

numeroase:

- lezarea gingiei în timpul pregătirii cavităților (mai frecvent de co-

let și aproximale);

lipsa de bizotare a praguluî gingival la cavîtățile de clasa a ll-a:Î i

acțiunea traumatică a matricei și a penelor interdentarel

- obturațiile ocluzale inalte;

- obturațiile de colet și aproximale în exces;

- suprafață rugoasă, retentivă pentru placa bacteriană a obtura- l

!iilor nefinisate, nelustruite;

- caile false Tn desmodontiu gi perforaliile interradiculare;

- pansamentele arsenicale incorect etanșeizate;

- traumatismul repetat prin șlefuîre subgingivală excesivă;

- coroanele de înveliș neadaptate axial și transversal;

- lucrările protetice fixe și mobile nojudicios concepute și incorect i

realizate;

- aparatele ortodontice care dezvoltă forțe de deplasare excesive, !

supraliminare;

ALȚI FACTORI LOCALI

Fumafu/actionează local priR:

- depuneri de nicotină, hidrocarburi, produși de combustie po su-

prafețele dentare și radiculare care favorizează formarea de placă

bacteriană; sunt descrise 3.000 de componente ale tutunului dintre

care 30 sunt cancerigene, iar dintre acestea două sunt mai pericu-

loase: hidrocarburile policiclice aromate (PAHs) ca benzopirenul (BaP)

și nitrozaminele specifice din tutun (TSNAs) ca N-nitrosonornicotina

(NNN) și 4 metilnitrozamino -1- 3 piridil - 1- butanona (NNK);

- iritații directe, care favorizează instalarea de gingivite și în

anumite condiții (starea de igienă defectuoasă, suprainfecții),

gingivostomatită ulceronecrotică;

- leucoplazia apare mai frecvent la fumători; de asemenea,

depunerile de tartru, petele nefizionomice de nicotină, halîtoza sunt

mai frecvente la acestia;

prognosticul gingivitelor, parodontitelor si al evolutiei implantelor

dentare este mai rezervat la fumători;

- pe cafe generali, fumatul produce vasoconstictie periferica si

ischemie în teritoriul vascular gingivo

Fundația engleză pentru sănătate dentară apreciază că fumatul a

mai mult de un pachet de țigări pe zi crește de 24 de ori riscul de

a cancerului bucal fată de nefumători.

anumite situații, fumatul poate acționâ aparent benefic asupra

inflamației gingivale preexistente prin alte cauze, deoarece nicotina

exercită, pe termen scurt, o acțiune de vasoconstrîctie, de reducere a

edemului și a debitului lichidului din șanțul gingival.

Co/vsumc// excel/p de a/coo/create riscul de aparitie a gingivitelor,

cariei dentare, a eroziunilor de colet și a cancerului bucal. Sunt

nerecomandate și băuturile slab alcoolizate, dar acidulate, chiar în

amestec cu sucuri de fructe; cidrul, vinul alb, șampania favorizează

eroziu("țiiajjontare. După,ggȘ)sumul băuturÎJllș:(alcoolice se r«C;?bandă

folosir6isbumei de mCt;tocat pentru creiȘbrea fluxului 114<ar și

îndepărtarea mai ușoară a fracțiunilor acide care apar cu acest prilej;

ATITUDINEA FAȚA DE OBTURAȚIILE

APROXIMALE ȘI DE COLET
IN EXCES IN PROFILAXIA

INFLAMAȚIILOR GINGIVALE

Depistarea obturațiilor în exces se face cu sonde obișnuite, bine

ascuțito, dar cel mai ușor cu sondele parodontale de explorare,

flexibile, care sunt deplasati dinspre obturație spre dinte pe întreaga

circumferință a obturației. Când acest lucru nu este posibil, o

radiografie cu film ,,mușcat" ne poate oferi o imagine semnificativă a

obturațiilor aproximale în exces.

Prezența unei inflamații a papilei interdentare, sângerarea ușoară

la atingere în vecinătatea unei obturații aproximale ne obligă la

controlul adaptării acesteia față de suprafața dentară.

In fața unei obturații în exces, atitudinea terapeutică este, în cele

mai multe cazuri, îndepărtarea și refacerea corectă.

Corectarea obturației se face numai când excesul este mic, nu

există carii secundare, spațiul interdentar este liber sau obturația este

la distance de gingie.

Excesul de obturație se îndepărtează cu freze diamantate fine,

aqionate dinspre obturație spre margine, benzi și discuri abrazive și,

în final, prin radieri ale joncțiunii obturație--dinte cu benzi de lustruit sau

conuri de cauciuc.

Se poate utiliza și tehnica ,,EVA System", descrisă anterior.