LP VI

Inflamatii virale
a) Poliomelita are etiologia in grupul enterovirusilor (poliovirus - este ARN sferic
nonincapsulat) care produce o gastroenterita nonspecifica initiala, apoi invadeaza secundar SNC
unde ataca specific doar neuronii motori din coarnele anterioare ale maduvei spinarii producand
o paralizie flasca musculara si hiporefiexie permanenta.
Microscopic in fazele acute sunt prezente mansoane perivasculare formate din
mononucleare si un proces de neuronofagie a neuronilor motori din coarnele anterioare ale
maduvei spinarii. Reactia inflamatorie este de obicei limitata la acest nivel: leziunea este de
obicei severa, producand cavitati si prin demielinizare. In timp se produce pierderea neuronilor si
glioza in zonele afectate cu atrofia radacinilor anterioare spinale si atrofie neurogena a muschilor
denervati.
b) Rabia este transmisa prin saliva (muscatura) unui animal turbat. Virusul
intra in SNC de-a lungul nervilor periferici, pornind de la rana perifirica. Incubatia depinde de
distanta de la plaga muscata pana la creier si variaza intre 1 si 3 luni.
Clinicdebutul este nespecific, cu stare de rau, dureri de cap, febra cu parestezii locale in
jurul plagii. In fazele avansate, bolnavii arata o excitabilitate deosebita cu SNC: o slaba atingere
produce durere si miscari minime provoaca raspunsuri motorii violente ajungandu-se la
convulsii. Exista meningism si apoi paralizie flasca. Periodic si progresiv starea de toropoare si
de agitatie evolueaza spre coma (encefalita severa). Moartea se produce prin insuficlent a
centrilor respiratori.
Morfologie
 macroscopic creierul arata edem si hiperemie vasculara;
 microscopic exista o degenerare neuronala difuza si reactie inflamatorie cu cel mai sever
aspect in nucleii bazali, creierul mijlociu, podeaua ventriculului IV, in special partea bulbara,
in ganglionii radacinilor dorsale medulare si in cordoanele spinale. Corpii Babes-Negri sunt
patognomonici: sunt incluzii citoplasmatice eozinofile, unice sau multiple, de forma rotunda
sau de glont care reprezinta colonii de virusi. Ei se gasesc mai ales in cornul lui Amon
(neuronii piramidali al hipocampului ) si in celulele Purkinje.

Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.

Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune
inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din
grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul
articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea Sydenham
(leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).
Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice
inalte la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu
tesuturi antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie
streptococica.
Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre 5 si15 ani. Perioada de latenta
intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de 1-5 saptamani.
Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra. Cardita reumatismala se
dezvolta la50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la varsta adulta, doar 35% din acestia au avut.

1
un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita reumatismala care produce aritmii (in
special fibrilatie) si prelungirea pe EKG a intervalului PR. Datorita fibrilatiei trombii arteriali pot
sa se dezvolte, constituind surse potentiale de embolii. Miocardita poate conduce la o dilalatie
cardiaca si sufluri de insuficlent a, in principal pe valva mitrala. In urma unui atac initial, apare o
crestere a vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite consecutive si aceleast
manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.
Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. In cord
leziunea patognomonica poarta numele de granulom reumatismal Aschoff. In miocard acesta se
localizeaza in tesutul conjunctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele intramiocardice.
Miocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul evidentiaza initial o
necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din axulconjunctivo-vascular (faza distrofic-alterativa).
Urmatoarea etapa este faza proliferativa: constituirea granulomului reumatismal: focarul de
necroza fibrinoida este inconjurat de limfocite, macrofage si ocazional plasmocite. Histiocitele
(20-40m) sufera o bombare pe seama unei citoplasme amfofile abundente cu nuclei rotund-
ovoizi, centrali, in care cromatina este dispusa in centru (celulele Aschoff). Cand nucleii sunt
alungiti, subtiri, cu aspect de “bara dintata” sau “omida” histiocitele se numese celule
Anitschow. In timp (ani, decade de ani) corpii Aschoff sunt inlocuiti de cicatrice fibroase.
Sarcoidoza - Boala Boeck-Besnier-Schaumann
Definitie - boala de etiologie necunoscuta, si desi nu este boala infectioasa, a fost inclusa
aici datorita similaritatii histologice cu tbc-ui, fiind caracterizata de prezenta de granuloame
necazeoase. Sarcoidoza poate atinge multe sisteme si organe, are multe aspecte clinice, dar
limfadenopatia bilaterala hilara sau atingerea pulmonara sunt vizibile in 90°% din cazuri. Mai
pot apare leziuni oculare si cutanate.

Inflamatia granulomatoasa de corp strain

Tipic este nonnecrotica si se formeaza in prezenta de particule materiale (sticla, metal,
ulei ete.), materiale sintetice (suturi chirurgicale), materiale vegetale (celuloza care apare in
contaminarea cu fecale in prezeta fistulelor sau perforatiilor de intestin subtire) sau otravirea cu
beriliu ete.
Macroscopic aspectul este de noduli cu diametrul de maxim 1 cm, bine vascularizati care
pot sangera usor.La examenul microscopic se constata prezenta de tesut conjunctiv de
neoformatie (fibre fine de colagen si reticulina, fibroblasti, fibrocite, vase de neoformatie) cu
infiltrat inflamator cronic si patognomonic prezenta de celule gigante de corp strain, celule cu
diametru de 100m, avand o citoplasma eozinofila, cu multi nuclei situati neregulat,
predominant in centrul celulei si resturi de corpi straini fagocitati.

Granulomul de corp strain se produce prinmecanism non-imun. Granulomul de corp strain

estedeclansat de corpiistrainiexogeni (talc, fire de sutura, paraziti, ulei, lemn, metale, siliciu,
silicon) sauendogeni (fire de par, keratina, cristale de colesterol, urati/tofigutosi)
inertiimunologic.

2
Microscopic, granulomul de corp strain la fire de sutura (nylon, matase) esteconstituit din
celulegigante multinucleate cu nucleiisituatidezordonat, rezultate din
fuzionareamacrofagelorvenitesafagocitezecorpul strain. Corpul strain este birefringent, situat in
centrulgranulomuluisau partial in citoplasmacelulelorgigante. Nu prezintanecroza. (HE, ob. x4)

3
Granulom de corp strain la fire de sutura (HE, ob. x10)

Inflamatii granulomatoase specifice

Cuprind un grup mare de leziuni inflamatorii proliferative (tbc, lues, lepra) care pot duce
la sustinerea diagnosticului etiologic, chiar in absenta evidentierii specifice a agentului cauzal; de
exemplu Bacilul Koch poate fi evidentiat din punct de vedere bacteriologic dupa aproximativ 2-3
luni, perioada in care bolnavul poate sa fie in perioada de stare a tratamentului.
.1. Tuberculoza
In 1882 Robert Koch identifica bacilul alcoolo-rezistent care ii va purta numele si
evidentiaza dualitatea leziunilor macroscopice - leziuni nodulare si difuze (foliculul tbc si leziuni
exudative cataral alterative).
Mycobacterium tuberculosis homini este un bacil subtire cu delicate neregularitati, de
aproximativ 4nm in lungime cand este colorat prin metoda Ziehi-Nielsen sau metoda
fluorescenta. In culturi creste foarte lent (timp de diviziune 48 de ore). Bacilii Koch (BK) sunt
strict anaerobi, se dezvolta oportun la o presiune a oxigenului de 14 mmHg (aceasta explica
tendinta de a se localiza in zonele subapicale pulmonare) si scad in numar in tesutul necrotic
specific (cazeum) unde oxigenul adus de sange lipseste. Cresterea este de asemenea inhibata de
pH sub 6,5 si prin prezenta de acizi grasi cu lant lung.
Mycobacterium tbc are peste 30 de antigene identificate dar care nu au rol in
virulenta. O reactie de tuberculo-sensibilitate semnaleaza infectarea gazdei, dar nu neaparat
boala. Odata ce un individ devine tuberculin pozitiv, de obicei ramane astfel toata viata.

4
 Caile de patrundere a germenilor in organism sunt in ordinea frecventei urmatoarele:
 calea respiratorie (prin inhalarea de BK de la bolnavii care elimina sputa bacilifera) -95% din
cazuri;
 calea digestiva (prin ingestie de lapte infectat ) - 4%;
 calea cutanata (prin solutii de continuitate, adeseori cu caracter profesional) reprezinta 1%
din cazuri.
La prima expunere BK actioneaza ca particule inerte si determina un raspuns inflamator
nespecific cu PMN. In aceasta perioada BK intra in fagocite si pot drena via limfatica si via
sanguina si disemineaza la distanta unde pot muri, sau ramane inactivi(mai tarziu pot induce alte
focare ale bolii).
Odata sensibilitatea instalata (tip IV, mediata celular) reactia inflamatorie devine
granulomatoasa. In centrul granulomului de obicei este prezenta necroza de coagulare al carei
aspect de cazeificare cu formarea de tuberculi tipici este vizibila macroscopic. Anumite tesuturi
sunt destul de rezistente la infectia tbc: (cord, muschi striati, tiroida, pancreas) in timp ce altele
sunt considerate favorite (maduva osoasa, limfoganglioni, ficat, splina, rinichi, glandele
suprarenale, prostata, veziculele seminale, trompe, endometru, meninge).
Morfopatologia leziunilor tbc.
Macroscopic
) Leziuni nodulare (circumscrise) in ordinea crescatoare a dimensiunilor:
Granulatii miliare - leziuni mici, de 1-2mm asemeni boabelor de mei (milium), cenusii
translucide (leziuni recente) pana spre alb mat (cand apare necroza de carcificare); leziunile au
consistenta ferma in stadiile recente si aceasta scade dupa cazeificare. Diseminarea miliara poate
fi limitata la pulmon cand sunt invadate arterele, iar cand numarul germenilor este bogat sau
cand focarul cazeos erodeaza in venele pulmonare urmeaza o imprastiere in oricare organ al
corpului.
Forma miliara a tbc: are drept cauza diseminarea hematogena masiva fie in perioada
primara de evolutie a bolii, in conditiile unei scaderi a rezistentei organismului gazda (stari de
subnutritie, graviditate, lauzie, convalescenta unei boli anergizante de tipul rujeolei, tusei
convulsive ete.) sau in stadiile finale ale tbc secundar de organ (de obicei ftizla pulmonara).
Microscopic leziunea granulara poate fi proliferativa cu tendinta la cazeificare centrala
(folicul tbc Koster) sau leziuni exudative cu evolutie spre cazeificare, mai ales la nivelul
pulmonului sunt prezente focare de alveolita cazeoasa.
Nodulii simpli prezinta aceleasi caractere macroscopice cu exceptia taliei leziunii care
este intre 0,5 si 3 cm. Diseminarea se face pe cale hematogena, limfogena si canaliculara; mai
ales in acinii pulmonari au dimensiuni de 2 cm.
Nodulii acinosi caracteristici localizarii pulmonare a tbc, se gasesc mai ales la varful pulmonului,
au aspect policiclic cu margine festonata, de culoare si consistenta diferite, ca si granulia, in
functie de stadiu evolutiv. Examenul histopatplogic evidentiaza leziuni de tip exudativ, de
hronhopneumonie cazeoasa.
Tuberculomul este o formatiune unica cu diametrul de 5-10 cm, bine circumscrisa, cu
localizare in pulmon, rinichi, ficat, creier. Dupa aspectul macroscopic se descriu:
 Tuberculomul omogen - masa de cazeum alh-galbuie, mata, inconjurata de o capsula
conjunctiva;
 Tuberculomul polimorf (multinodular) format din mai multi tuberculi aglomerati cu zone de
cazeificare alternand cu zone de fibroza la periferia lor;

5
 Tuberculomul stratificat - zone de cazeificare si fibroza concentrice (de varste diferite),
sugerand constituirea leziunii in etape succesive.
In concluzie, prezenta tuberculomulul evidentiaza o evolutie relativ pozitiva a
tuberculozei, infectia fiind cantonata de reactia de aparare a organismului sau de tratamentul
tuberculostatic (demonstrat prin cresterea frecventei tuberculomului dupa introducerea
chimioterapicelor si antibioticelor). Examenul microscopic evidentiaza capsula fibroasa
periferica, delimitand tesut de granulatie specific ce are in centru cazeum.

A. Primary tuberculosis (TB) with midlung

parenchymal (Ghon complex) (*) and hilar nodal
involvement (arrow) by TB combine to produce a
Ranke complex. B. Progressive primary pulmonary
TB in a young child showing massive caseation of
hilar lymph nodes and widespread tuberculous
bronchopneumonia secondary to bronchogenic
spread of the disease. (continued on next page)

6
C. Miliary TB of both lungs due
to blood spread of tubercle bacilli via the thoracic
duct or following erosion of a tuberculous node into
a pulmonary vein or venule. (Photos courtesy of Dr.
R.M. Bowen.)

A. Adult, reinfective tuberculosis (TB) showing

massive cavitation (pulmonary arteries span
cavities) and marked pleural fibrosis and minimal
lymph nodal involvement. The difference from primary
TB is due to the greater rigidity of the adult
bronchi, as well as the presence of immunity and
hypersensitivity. Immunity limits spread of tubercle
bacilli to the regional lymph nodes, and hypersensitivity
favors necrosis and cavitation following
expectoration of necrotic material from eroded
bronchi.

7
Granulom giganto-epitelioid tuberculos in interstitiu. (Hematoxilina-eozina, ob. x4)

Tuberculoza pulmonara (detaliu 1)

Granuloame giganto-epitelioide tuberculoase, confluate, cu necrozacentrala de cazeificare. Celule gigante

multinucleate (de tip Langhans), placard de cellule epitelioide, coroana de limfocite in periferie. (Hematoxilina-
eozina, ob. x20)

Tuberculoza pulmonara (detaliu 2)

Granulom giganto-epitelioid tuberculos in interstitiu pulmonar. (Hematoxilina-eozina, ob. x20)

Limfadenita tuberculoasa (TBC)

8
Limfadenita tuberculoasa este o inflamatie cronica specifica granulomatoasa, cauzata de infectia cu Mycobacterium
tuberculosis (bacilul Koch), localizata la nivelul ganglionului limfatic. Leziunea caracteristica este granulomul
tuberculos format din trei tipuri de celule : celula giganta multinucleata (matura - de tip Langhans) situata central,
inconjurata de placardul de celule epitelioide sicoroana de limfocite sensibilizate specific - in periferia
granulomului. Necroza de cazeificare (nestructurata) in central unor granuloame. Mai multe granuloame
tuberculoase invecinate au tendinta la confluare. (Hematoxilina-eozina, ob. x4)

Granulomul tuberculos – leziune caracteristica. Celula giganta multinucleata (matura - de tip Langhans) : 50 - 100

microni, numerosi nuclei dispusi in periferia celulei (in potcoava), citoplasma abundenta eozinofila. Rezulta din
confluarea mai multor macrophage si au rol secretor si de fagocitoza. Celule epitelioide - forma alungita, nucleu
fusiform, citoplasma eozinofila abundenta, limite imprecise, dispuse in placarde. Au originea in macrophage si au
doar rol secretor. Coroana de limfocite T sensibilizate specific, in periferia granulomului. Necroza de cazeificare (de
tip imun) in central granulomului - arie fin granulara, intens eozinofila, omogena, nestructurata. Este rezultatul
distrugerii celulelor gigante si a celulelor epitelioide; daca este recenta, poate contine resturi de nuclei.
(Hematoxilina-eozina, ob. x20)

9
Granulom tuberculos (Hematoxilina-eozina, ob. x20)

b) Leziunile difuze pot fi localizate in diverse organe dar sunt caracteristice pentru
pulmon si seroase.
Infiltratul pulmonar poate ocupa zone foarte intinse (lob sau pulmon in totalitate:
pneumonie tbc sau bronhopneumonie tbc) de cazeificare omogena initial cenusiu albicioasa, apoi
alb-galbuie-mata. Teritoriul afectat este marit, de consistenta crescuta, cu diminuarea pana la
disparitie a crepitatiilor. Adeseori, masele cazeificate, ramolite se elimina, ducand la constituirea
unor caverne.
Leziunile difuze sunt urmarea unei diseminari pe cale limfatica si canaliculara (bronhogena).
Histopatologic se constata leziuni exudative cu focare confluente de bronhopneumonie
cazeoasa.
Serozitele tbc (pleurezie, pericardita, peritonita, poliserozita) au caracterele unei
inflamatii exudative de tip serofibrinos care poate evolua spre rezorbtie sau spre transformarea
cazeoasa sau cazeopurulenta. Tendinta la organizare fibroasa explica pahipleurita periviscenta si
constituirea formelor inchistate. Clinic,la nivelul abdomenului se descrie percutor aspectul “in
tabla de sah” cu alternanta de zgomote sonore si mate.
c) Leziunile alterativ-ulcerative apar si in etapa de tbc primara, cat si in tbc secundara,
din tendinta spre cazeificare mai ales a leziunilor exudative (si leziunile proliferatrive ajung in
aceasta faza de necroza).
Cazeumul - denumirea vine de la aspectul alb . Este o necroza de coagulare influentata de
un numar mare de bacili, mai bine zis de capsula ceroasa a acestora. Pentru necroza recenta
aspectul este cenusiu translucid; in timp cazeumul devine uscat, alb-galbui, grasos (grasimile
retin calciu), se formeaza sapunuri (aspect “mastic”) urmate de calcificari (aspect “mortar”) mai
mult sau mai putin intense, cu frecventi BK sau se fluidifica. Cazeumui se ramoleste prin
fenomenul de necroza.
Ulceratia tbc este o pierdere de substanla cutanata sau mucoasa, de forma neregulata, cu
margini anfractuoase, dezlipite; fundui ulceratiei este murdar, cenusiu, granular cu depozite alb-
galbui cazeoase.Examenul microscopic evidentiaza o hiperplazce a epiteliuiui din vecinatatea
ulceratiei, a carei baza este reprezentata de tesut granulomatos specific (folicul Koster) cu zone
de necroza cazeoasa.

10
 Caverna tbc este localizata pulmonar sau extrapulmonar (rinichi, prostata, os, ganglioni
ete.) si se constituie in perioada primara de evolutie a bolii (cavema precoce) sau mult mai
frecvent in perioada secundara a tbc (ftizia de organ).

a) Examenul microscopic evidentiaza leziunea proliferativa specifica: foliculul Koster.

Foliculul Koster matur este format de la centru spre periferie din:
 cazeum - necroza acidofila, cu aspect fin granular, eozinofil, cu tendinta la confluare, in care
persista filamente de reticulina si de elasic ale vaselor sanguine; caseumul este un element
patognomonic dar neobligatoriu;
 la periferie se gasesc celulele gigante multinucleate Langhans cu diametru de 40-150 m si
nuclei in numar mare (aproximativ 40-50) dispusi la periferia celulei, la sectiune luand aspect
de semiluna, potcoava, eventual cerc. Citoplasma este amiofila spre acidofila, uneori
granulara, se gaseste in centrul celulei.);
 la periferie apar celulele epitelioide - elemente patognomonice si obligatorii; aceste celule
sunt macrofage asezate in coroana in jurul cazeumului si/sau celulelor Langhans. Reprezinta
o zona lipsita de vase. Aceste celule au citoplasma abundenta, palida, cu limite neclar
precizate; in centru este nucleul, frecvent cu marginatie cromatiniana, de forma ovoida sau
alungita. Aceste celule seamana cu celulele malpighiene;
 la periferie este prezenta coroana de limfocite, element patognomonic si obligatoriu.

Evolutia foliculului tbc este fie spre cazeificare (urmata de remaniere proliferativa prin
tesut de granulatie specific cu evolutie ulterioara catre ramolire si fihroza) fie direct spre fibroza
(eventualitate intalnita mai des sub tratament tuberculostatic).
b) Leziuni exudativ alterative nu sunt caracteristice fiind leziuni exudative banale
(fenomene nespecifice: hiperemie, plasmexodie si diapedeza initiala a PMN care sunt inlocuite
de macrofage)
Evolutia tbc ca boala.
a) Tbc primara este definita ca individuala deoarece lipseste un contact anterior cu BK. In
infecta primara pulmonara este prezenta o singura leziune (focarul Ghon) gasit foarte frecvent
imediat subiacent pleurei in zona inferioara a lobilor superiori sau partea superioara a lobilor
inferiori, zone foarte bine aerate. Focare multiple sau bilaterale sau cu alte localizari sunt
exceptionale.
Afectul primar- are diametrul de 1,5 cm, circumscris consolidat, de culoare gri-alba. Din
a 2-a saptamana de evolutie urmeaza transformarea necrotica a centrului, care devine moale,
cazeos. BK se gasesc liberi sau migreaza de-a lungul canalelor limfatice peribronhice regionale,
spre limfoganglionii traheobronsici unde apar granuloame cazeoase. Ca regula, sunt atinsi doar
limfoganglionii de o parte. Aceste 3 elemente: efectul primar, limfangita de legatura si atingerea
limfoganglionilor traheobronsici sunt denumite complexul primar (complexul Ghon).
De cele mai multe ori complexul primar nu progreseaza si evolutia este spre inchistare cu
fibroza, calcificare si uneori osificare, o cicatrice fibroasa si incretita a suprafetei pleurale. In
acelasi timp, cicatricea fibrocalcica inloculeste focarele de tbc din limfoganglionii regionali
traheobronsici.
Tbc secundara sau postprimara apare pe organisme sensibilizate anterior,
BK derivand din surse endogene sau exogene ca urmare a insamantarii hematogene discrete de la
ganglionii tbc (insamantari miliare cu numar mic de BK care raman dormanzi), de obicei in urma
modificarilor din perioada de crestere sau a afectiunilor intercurente cu scaderea rezistentei
organismului. Tbc secundara incepe in segmentele apicale sau posterioare a unuia sau a ambilor

11
lobi superiori pulmonari, in apropierea claviculei chiar multe decade mai tarziu de la prima
infectie.
Leziunile pulmonare minimale de la apex sunt arii focale de 1-3cm de cazeum consolidat,
de obicei la1-2cm de suprafata pleurala. Histopatologic aspectul este de foliculi Koster avand
caracter confluent.
Evolutia infectiei apicale este foarte variata:
 procesele patologice se pot vindeca, cicatriza, calcifica: tbc fibrocalcificata “arestata”;
 infectia parenchimatoasa se imprastie spre alte arii ale
 leziunile cavitare: caverna este o leziune care apare prin eliminarea necrozei, (cazeumului) pe
un conduct bronsic. Tbc cu evolutie rapida evidentiaza la nivelul pulmonului material cazeos
anfractuos, inconjurat de un perete rezistent si mase de cazeum pe bronsie, ultimele
favorizand un mecanism de ventil cu o incarcare cu aer a cavernei recurente sau caverna
suflata, accesibila tratamentului chimioterapeutic; materialul de necroza este delimitat prin
leziuni proliferative specifice, apoi prin tesut de fibroza, daca arterele se intalnesc cu BK se
produce o erodare a adventicei, a mediei fara distrugerea structurilor elastice si de reticulina,
cu proliferarea anevrismala a intimei - aceste vase tortuoase, sub influenta variatiilor bruste
de presiune isi pot rupe peretii).
Caverna veche se caracterizeaza prin sclerozarea peretelui cavitatii aparand pereti netezi:
epiteliui de la nivelul bronsiilor de drenaj aluneca spre cavitate, sufera un proces de metaplazie
pavimentoasa si tapeteaza caverna. Deci peretele extern al cavernei vechi este constituit din
epiteliu pavimentos delimitat de tesut de scleroza sau cicatriceal in care se depune pigmentul
antracotic. Materialul bacilifer expectorat poate insamanta arborele traheobronsic, organe ca
laringele, producand leziuni alterativ ulcerative (laringita tbc) iar prin inghitire poate produce
ulceratii cazeoase ale intestinului (pe cale canaliculara) predominant la nivelul colonului (leziuni
ulcerative circulare care in final duc la cicatrice circulare, stenozante care se diferentiaza de
cicatricile longitudinale (post febra tifoida).
Extinderea tbc spre pleura poate produce fie fibroza pleurala (simfize, sinechii sau
aderente pleurale) sau prin extensia directa a BK in cavitatea pleurala - empiem pleural
tuberculos.
Poate sa apara si o tbc miliara prin accesarea BK in limfocite si vase de sange. Diseminarea
miliara poate fi limitata pulmonar (invadate ramuri arteriale) sau se pot produce diseminari
sistematizate in toate organele (erodarea ramurilor venei pulmonare).
Tbc de organ, izolata: in evolutia diseminarii limfatice sau hematogene, BK este distrus
rapid in toate localizarile cu exceptia tesuturilor particular atinse de tbc izolata; cea mai
obisnuita localizare este in limfoganglionii cervicali
La nivelul SNC-ului (leptomeningita tbc) se constatala baza encefalului, un aspect
gelatinos care evidetiaza microscopic cazeum, rare granuloame, predominand leziunile
exudative; poate sa determine hidrocefalie interna - LCR este limpede si face val
(hiperproteinemie).
Osteoarticular insamantarea hematogena are predilectie pentru zone bogat vascularizate:
osul spongios, zona metafizara a oaselor lungi. Cele mai obisnuite forme sunt tumora alba a
genunchiului si tbc coloanei vertebrale (morbul lui Pott si spina ventosa). Morbul lui Pott
defineste cazeificarea corpilor vertebrali cu aparitia gibozitatii Pott-ice (cocoasa) cu aparitia unor
unghiulatii ale coloanei vertebrale, materialul bacilifer fistulizand cu aparitia de abcese reci pe
muschiul ileopsoas, bazin, sau se extinde spre maduva spinarii.

12
 Urogenital leziunea porneste de la granulatiile corticale renale postinsamantare
hematogena; leziunile sunt inchise si cand se asociaza leziuni circulatorii BK poate patrunde in
tubii urinari si in urina.La acest nivel, daca este prezenta staza urinara BK urca antrenand
formarea de caverne in medulara (pionefroza cazeoasa). Cazeumul poate fi incarcat de grasimi
“rinichi mic mastic” sau datorita unor excesive depuneri de calciu la aspectul de “rinichi mortar”.
Materialul de necroza cazeoasa pe cale canaliculara ajunge in pelvis, ureter, vezica urinara si
urca spre rinichiul contralateral (clasic se practica nefrectomie obligatorie in caz de tbc renala).
La sexul masculin, datorita caii unice genitourinare se poate asocia prostatita tbc, spermatocistita
tbc si epididimita tbc (la coada acestuia); daca infectia este hematogena, localizarea BK in
epididim este la nivelul capului acestuia si in testicul.
Pentru aparatul genital feminin insamantarea hematogena este mai ales in trompe (tbc
miliara), pe endometru leziunea fiind mai rara si foliculii Koster fiind atipici - ciclul menstrual
elimina periodic tesutul constituit.
La nivelul suprarenalelor a fost descrisa boala Adisson - insuficienta cronica primara a
corticosuprarenalei cu hiperpigmentarea tegumentelor, astenie,hipotensiune arteriala, tulburari
gastrointestinale, slabire in greutate, stari hipoglicemice, tulburari nervoase si psihice.
La nivelul pielii apare lupusul tbc;

Sifilisul = lues (“ispasire”), este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa,

data de Treponema pallidum. inseamna “ispasire”.
Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 – 13 m, subtire, mobila,
nu poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi usor
distrusa de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin impregnare
argentica (tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate proaspete) sau prin tehnici
de imunofluorescenta.
Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera
boala prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional). Transmisia
placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat- sifilis congenital.
Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti si
aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica evolutia lenta,
cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la
reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru: “imunitate de sancru”. Tratamentul
foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie
Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii
nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru virusi”smallpox”,
mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.
Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi
treponemici fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din
scrul bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva.
Evolutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile tisulare
se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic:
a) infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul de tip limfoplasmocitar, eventuale celule
gigant (cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic diferential cu tbc);
b) vasculita sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o
tumefiere si proliferare de celule endoteliale cu aspect de “bulb de ceapa” care ingusteaza marcat
lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson;

13
 c) leziuni alterative - goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de unde
si denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele ete.,
specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi
cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si
reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti
inconjurati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu
endovascularita proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de
evidentiat.
Evolutie
a) Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in general 3
sapamani). Contaminarea este cu cat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai mare.
Daca in aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I lipseste (sifilis decapitat).
Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati ,la femei pe portiunea
vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe extragenital: mameloanele,
degetele ,pe buze, orofaringe, anorectal, gastric La proximativ 50 % din femei 30% din barbati
leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata.
Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se
evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine delimitata
care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau sancrul dur este
rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau multipla (2-3), conturul este
regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie-jambonata, central se scurge o
serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. Baza sancrului este indurata,
cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la aproximativ 4 zile de la aparitia sancrului si se
mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu o cicatrice alba cu
margini pigmentate
Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult
timp (patognomonic), cu aspect de cordon indurat. Adenopatia satelita poate fi inginala pentru
localizarea genitala extrema a sancrului.
Microscopic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei
sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa.
Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica cu infiltrat bogat in plasmocite si uneori
granuloame cu macrofage.
b) Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de
zile) sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie
generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza
cefalee, dureri nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar gromerulopatiei cu
complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de serologie pozitiva.
Leziunile care pot apare sunt cutanate - “sifilide” - mucoase si viscerale.
Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si
diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt
insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor (nedurerosi
si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).
Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare
roz pal asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate
de pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice,
radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza

14
gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita “colierul lui
Venus”.
Microscopic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si
discret edem.
Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in
lunile 4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni
dupa rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu,
acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos (sifilide
papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmo-plantara.
Microscopic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la rozeola, epidermul
prezinta acantoza si hiperacantoza.
Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile
mucoase), sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie
suspectat cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie,
cervicalgii si dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta,
chiar prostratie, insotite de leziuni cutanate.
In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.
c) Sifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta
de 2-4 ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter
proliferativ si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos).
Sistemul cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85°/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta
5-10%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.
Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:
 goma cruda: 2 – 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate,
neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase.
 goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera
leziunea este rosu-violacee;
 goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant, de
consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact,
asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde,
neregulate, taiate drept, rosii-aramii.
 goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare gura-
nas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta. Microscopic
tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.
Leziunile cardio-vasculare - in principal ating aorta ascendenta si devin manifeste in ani
- zeci de ani dupa infectia initiala, producand cicatrice inflamatorii in tunica medie si ingustarea
orificiilor arterei coronare; urmeaza hipertrofia ventriculului stang cu aparitia cordului bovin
(greutate de la 600 g la 1 kg). Leziuni mai apar pe trunchiul vertebral si pentagonul Willis, pe
artera pulmonara si ramificatiile ei (apare sindromul de insuficienta cardiaca dreapta), pe
extremitatile inferioare (se ajunge la gangrena).
Leziuni meningo-vasculare - meningoencefalita luetica, bazilara (asemeni tbc).
Macroscopic: se constata o ingrosare a leptomeningelui si hidrocefalie. Microscopic procesul
incepe cu discret exudat fibrinos si leziuni de endarterita obliteranta inconjurate de infiltrate
limfoplasmocitare difuze, progresand de-a lungul vaselor poligonului Willis determinand aparitia
unor zone de ramolisment cerebral. Progresia leziunilor spre ventriculi cu obliterarea orificiului
de comunicare interventricular determina acumularea de LCR si in final hidrocefalie interna

15
 Leziuni ale sistemului nervos central.
a) Paralizia general progresiva este o meningoencefalita luetica care apare la2% din
sifilisul tertiar, mai frecvent la barbati. Macroscopic se constata ingrosarea leptomeningelui de la
nivelul lobilor frontali, circumvolutiile frontale se atrofiaza, se sclerozeaza, lobii frontali aparand
micsorati. Microscopic apar modificari vasculare si inflamatorii sifilitice si leziuni degenerative
neuronale insotite de glioza.
b) Tabesul dorsal (ataxia locomotorie) este localizat la nivelul maduvei spinarii si se
caracterizeaza clinic printr-un mers zvacnit, asemeni lacustelor, cu dureri fulgurante si absenta
reflexelor osteotendinoase profunde, mari perturbari in sensibilitate, ulcere perforante plantare,
crize gastrice tabetice.
Leziunea este o degenerare selectiva a cordoanelor posterioare Goll si Burdach prin
demielinizare care prezinta microscopic aceleasi modificari proliferativ alterative specifice.
Leziuni din alte tesuturi si organe.
a) Gomele cutanate apar in al 3-lea an de la debut, mai rare fiind dupa 12 ani de evolutie
cand predomina leziuni cardio-vasculare, nervoase, viscerale. Examenul microscopic evidentiaza
in dermul mijlociu si papilar un infiltrat limfoplasmocitar, celule epitelioide si celule gigante cu
o neta reactie conjunctiva. Localizarea de electie este la nivelul gambelor (leziuni circumscrise,
ulcerate, patrunzand si in osul subiacent) sau la nivelul palatului cavitatii bucale (comunicare cu
fosele nazale - perforatie).
b) Manifestari osteo-articulare - osteoperiostita si osteomielita gomoase. Osteomielita cu
fistule (zone de liza) si zone condensante (productie osoasa) la periferia osului (cu formarea de
osteite).
Osteoperiostita apare datorita cresterii osteogenezei la nivelul periostului si corticalei osoase:
tibia este ingrosata- “tibia in iatagan”, “nas in sa”, “nas in cioc de papagal” cu prabusirea
scheletului nazal.
c) la nivelul muschilor este prezenta miozita difuza sau nodulara gomoasa.
d) Ficatul prin formarea de leziuni gomoase multiple, prin organizarea fibroasa apare o
pseudolobare a organului, cu caracter mutilant, leziune denumita “ficat legat in sfori”.
Sifilisul congenital
Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia
citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce avort tardiv. In
primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.
Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul
nasterii si in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).
Luesul congenital precoce contabilizeaza:
a) leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat:
tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de
consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic
evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar, in
interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este
crescuta, suprafata neteda de culoare cenusiecare la examenul microscopic evidentiaza hepatita
interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa, hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita
scleroasa);
b) leziuni compatibile cu viata:
 leziuni cutanate - sifilide - fie eruptie cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva,
aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe

16
 trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios,
edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci care se vindeca lasand cicatrice liniare albe
radiare).
 leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul
mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa,
semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.
 leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-parieto-
occipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscenteisuturilor Se mai intalneste
osteoperiostita sifilitica (ingrosarea diafizei “tibie in iatagan”), osteita si osteomielita
gomoasa.
 malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis)
sau leziuni cardiace.
Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.
 leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita
 leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma
leziuni oculare - keratita interstitiala cu opacificre corneana, cu aspect de sticla mata
(cecitate), nevrita optica.
 leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).

17