Bronhopneumopatia cronica obstructiva

Infectiile pulmonare
Fumatul si efectele sale

1
 BPOC

n BPOC este o afectiune prevenibila si tratabila

caracterizata prin limitarea (obstructia) fluxului de aer, de
obicei progresiva, asociata cu un raspuns inflamator
exagerat si cronic al cailor aeriene si al plaminilor dupa
expunerea la noxe respiratorii.
n Exacerbarile si comorbicitatile contribuie la severitatea si
evolutia indivizilor afectati de boala.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Mecanisme

Caile aeriene mici Distructie de parenchim

• inflamatie pulmonar
• Fibroza, hipersecretie de • Distrugerea peretilor alveolari
mucus • Scaderea reculului elastic
• Cresterea rezistentei cailor
aeriene

Limitarea fluxului de aer

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Factori de risc

Genetici
Expunere la particule
 fumatul
 Praf industrial
 Indoor air pollution
 Outdoor air pollution

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Diagnostic

• Diagnosticul de BPOC trebuie a fi considerat la toti

pacientii care sufera de dispnee, tuse neproductiva sau
productiva si au istoric de expunere la factori de risc.
• Spirometria este necesara pentru a confirma diagnosticul;
un raport FEV1/FVC < 0.70 post-bronchodilator
confirma obstructia.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Diagnostic

• Scopul investigatiilor este de a determina

severitatea bolii, impactul asupra statusului de
sanatate, si riscul de aparitie a exacerbarii.

• Comorbiditile sunt frecvente la pacientii cu BPOC, si

trebuie a fi tratate cu atentie.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Diagnostic

EXPUNERE LA FACTORI
SIMPTOME DE RISC
dispnee
Fum de tigara
Tuse cronica
ocupatia
sputa Poluarea indoor/outdoor
è

SPIROMETRIE: necesara pentru a

confirma diagnosticul
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Spirometria

 Spirometria se efectueaza dupa administrarea unei

doze adecvate de bd cu actiune de scurta durata
pentru a minimiza variabilitatea.
 post-bronhodilator FEV1/FVC < 0.70 confirma
obstructia.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

 Evaluarea simptomelor
Assess degree of airflow limitation using spirometry
Assess risk
COPD of exacerbations
Assessment Test (CAT)
Assess comorbidities
or
Clinical COPD Questionnaire (CCQ)
or
mMRC Breathlessness scale
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Evaluarea BPOC

COPD Assessment Test (CAT): chestionar cu

8 puncte pentru evaluarea afectarii sanatatii
in BPOC (http://catestonline.org).

Clinical COPD Questionnaire (CCQ):

chestionar auto-administrat realizat pentru a
monitoriza controlul clinic obtinut la pacientii
cu BPOC (http://www.ccq.nl).

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

Evaluarea dispneei se realizeaza utilizind Modified

British Medical Research Council (mMRC)
Questionnaire: corelat cu alte modalitati de evaluare a
statului de sanatate si cu riscul de deces.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Evaluarea BPOC

 Evaluarea gradului de obstructie prin spirometrie

Riscul de exacerbari
Comorbiditatile

VEMS: 80%, 50% and 30% din valorea

prezisa

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Evaluarea BPOC

La pacientii cu FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Usor FEV1 > 80% prezis

GOLD 2: Moderat 50% < FEV1 < 80% prezis

GOLD 3: Sever 30% < FEV1 < 50% prezis

GOLD 4: Foarte Sever FEV1 < 30% prezis

*Post-Bronhodilator FEV1
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Clasificarea BPOC-ului

Istoricul de exacerbari si spirometria

Doua sau mai multe exacerbari in ultimul an sau VEMS < 50 % sunt indicatori pentru
un risc crescut.
Spitalizarea este asociata cu un risc crescut de deces.

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Indicatori ai severităţii exacerbării în BPOC

Parametru Severă Indicatii pentru internare

in ATI
Dispnee În repaus Severă
Cianoză Agravată Agravată
Conştienţa Somnolenţă Confuzie, comă
Respiraţie paradoxală Da Da
Utilizarea muşchilor respiratori accesori Da Da
Frecvenţa cardiacă >120 >120
Puls paradoxal >25 mmHg >25 mmHg
Semne de insuficienţă cardiacă dreaptă Da Instabilitate
hemodinamică
FR >25/min >25/min
PaO2 <60 mmHg <40mmHg
SaO2 <90% <90% cu oxigen
PaCO2 >45 mmHg >45 mmHg
• Tratament (în exacerbare BPOC)
• oxigen pentru a menţine SaO2 95%;
• β2 agonişti cu durată scurtă de acţiune (cu
administrare sub formă de aerosoli), sau
anticolnergice;
• teofilină;
• corticosteroizi oral sau iv: 30-40 mg prednisolon
7-10 zile;
• antibiotic în caz de exacerbare infecţioasă;
• ventilaţie non-invazivă în caz de hipercapnie
persistentă
 Pneumonia comunitara

• se exclude contactul cu sistemul medical

(1-2 sapt anterioare)
• imunodepresia
 Epidemiologie

• locul 3 din punct de vedere al mortalității (6,1% din

totalitatea deceselor)
• din totalul spitalizărilor din 14 țări ale UE, 2% din
pacienți au fost internați pentru pneumonie
• <5 ani și > 40 de ani au un risc mai mare de
pneumonie
• 623.718 cazuri de pneumonie comunitară a relevat
că incidența crește de 5 ori, iar mortalitatea se
dublează la persoanele de peste 90 de ani
comparativ cu grupul de vârstă 65-69 de ani.
• Bărbații înregistrează o mortalitate superioară în
condiții similare.
Community-Acquired Pneumonia
Epidemiology in US

 Up to 5.6 million cases per year

 >10 million physician visits
 1.1 million hospitalizations

 Mortality:
Outpatient - < 1%
Admit (ward) - 10-14%
ICU - 30-40%

Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.

Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.

26
 Mortality due to pneumonia

European Respiratory Society. White Book

Etiologie

• Bacteriene: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamidia
pneumoniae, Legionella pneumophilla;
• Virale: Virusurile gripale și paragripale, virus sincițial
respirator, coronavirus, adenovirus;
• Parazitare: Toxoplasma gondii, Strongyloides
stercoralis, Ascaris lumbricoides și Plasmodium
malariae;
• Fungice: Histoplasma capsulatum,
blastomyces, Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
jiroveci și Coccidioides immitis.
 Microbiologic links

Epidemiological link Microorganisms

Exposure to farm animals or cats Coxiella burnetti
Exposure to mouse hantavirus
Contaminated water souce Legionella spp
Influenza Influenza, S pneumoniae; S aureus
Exposure to birds Chlamydia,
Intravenous drug abuse S aureus
Alcohol abuse S pneumoniae; Klebsiella
Smoking Legionella pneumophyla
 Causal micro-organisms in CAP

Organism Community % Hospital % ICU %

S pneumoniae 19.3 25.9 21.7

H influenzae 3.3 4 5.1

Legionella spp 1.9 4.9 5.1

S aureus 0.2 1.4 7.6

Gramnegative enteric 0.4 2.7 7.5

bacteria
Mycoplasma 11.1 7.5 2
pneumoniae
Chlamydia pneumoniae 8 7 -

Viruses 11.7 10.9 5.1

No pathogen identified 49.8 43.8 41.5

Woodhead. Eur Respir J 2002; 20 supl 36: 20s-27s

Mortality rates depending on
causal microorganisms.

Organism Mortality %
S pneumoniae 12.3
S aureus 31.8
Legionella spp 14.7
Mycoplasma pneumoniae 1.4
Chlamydia pneumoniae 9.8

Höffken G. Eur Respir Rev 2000; 10 number 71: 149-55

 Factori de risc

Factori endogeni.
• capacitatea de apărare a organismului: disfuncția
umorală a sistemului imun prin deficitul de
imunoglobuline și cea mediată celular (colonizarea
căilor aeriene superioare, în condițiile alterării
clearence-ului fiziologic, secreției de IgA,
fibronectină etc de la acest nivel)
• aspirarea de conținut gastric
• boli cronice
 Factori de risc

Factori exogeni.
• Dimensiunile mai mici de 2 µm a particulelor
infectante
• Streptococcus pneumuniae
• Există o distribuție geografică a agenților patogeni
din pneumonia comunitară, infecțiile cu Hantavirus
fiind mai frecvente în America Centrală și de Sud,
Klebsiella pneumoniae în Africa de Sud etc.
GEOGRAPHICAL CAUSES OF CAP
C burnetii

Legionella

B pseudomallei

Hantavirus

K pneumoniae

M tuberculosis - all non-industrialised countries

 Diagnostic

• Examen clinic (herpes nasolabial, roșeața pometului de

partea afectată, tahipnee. Semnele de condensare pulmonară:
matitate, persistența transmiterii vibrațiilor vocale, raluri
crepitante la ascultație, uneori suflu tubar predominant
inspirator
• Evaluarea severitatii
– Frecventa respiratorie
– Semne de insuficienta respiratorie acuta
• Radiografia de torace
• Examenul sputei
• Hemocultura
• Examene hematologice
 Diagnostic

• Analize sânge
• Teste de inflamație;
• Hemoleucograma;
• Ionograma serică;
• Glicemia, probe hepatice, probe renale;
• Procalcitonina;
• Determinarea gazelor sangvine;
• Hemocultura;
• Teste de identificare a antigenelor bacteriene.
INFLAMMATORY MARKERS AND CAP
(Prat et al. Pediatr Infect Dis J 2003)
Guideline Recommendations

Clin Infect Dis. 2007; 44:S27–72.

38
 CURB–65

1. Confuzie
2. Uree > 40 mg/dl
3. Respiratory rate  30/min
4. Blood pressure (SBP <90 or DBP  60mmHg)
5. Age  65yrs
• 0-1: se trateaza in ambulator
• 2-3: scurta spitalizare sau supraveghere atenta in
ambulator
• 4-5: spitalizare, se va avea in vedere spitalizarea in TI
 CURB65 SEVERITY SCORE IN CAP

Mortality %
35 33,3
Confusion
Urea > 7
Resp Rate  30
30 sBp < 90 or dBp 60
Age  65
26,3
25
21,4
20

15

10 8,3

5
0 0
0
0 1 2 3 4 5
No of features
Lim et al Thorax 2003;58:377-382
Pe baza elementelor de mai sus, diagnosticul complet va
cuprinde:
Localizarea procesului pneumonic (lob inferior drept/ lob
inferior stâng/ etc);
Caracterul nosocomial sau comunitar;
Etiologia probabilă (sau certă);
Clasa de risc.

41
 Follow-up

• Rx torace – 1 luna pentru rezolutie radiologica

• Nu sunt necesare teste biologice daca pacientul este bine
• Perisistenta febrei poate sugera aparitia unei pleurezii
parapneumonice
 Tratament

• In ambulator (scor CURB65 0-1) – aminopeniciline sau

macrolide. Posibil doxiciclina
• In ambulator + comorbiditati – aminopeniciline + macrolid/
fluorochinolone respiratorii
• In spital (la pacienții cu scor CURB = 2) – flurochinolone
respiratorii sau aminopeniciline (aminopeniciline + inhibitori
de beta-lactamază) în asociere cu macrolid
• La cazurile severe, internate în secții de terapie intensivă (scor
CURB ≥3) tratamentul va asocia cefalosporine de generația a
IIIa cu macrolid, sau fluorochinolone respiratorii ±
cefalosporine de generația aIIIa.
• Durata tratamentului este de 5-7 zile în cazurile fără
complicații și până la 6 săptămâni în supurațiile pulmonare.
• Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și a hipoxiei.
 First Dose Timing and Outcomes
Group 1 Group 2 Adjusted Odds
Timing of First Dose Mortality Mortality Ratio
Group 1 vs Group 2 % % aOR (95% CI) P value
< 1 hour vs > 1 hour 12.9 12.0 0.99 (.81-1.21) 0.906
< 2 hours vs > 2 hours 12.5 11.9 0.94 (.83-1.06) 0.322
< 3 hours vs > 3 hours 11.7 12.3 0.88 (.79-.99) 0.030
< 4 hours vs > 4 hours 11.6 12.7 0.85 (.76-.95) 0.005
< 5 hours vs > 5 hours 11.6 13.0 0.86 (.76-.97) 0.017
< 6 hours vs > 6 hours 11.6 13.5 0.84 (.73-.95) 0.008
< 7 hours vs > 7 hours 11.7 13.5 0.87 (.76-1.01) 0.060
< 8 hours vs > 8 hours 11.7 13.8 0.85 (.73-.99) 0.040
< 9 hours vs > 9 hours 11.8 13.8 0.86 (.73-1.02) 0.075
< 10 hours vs > 10 hours 11.9 13.4 0.91 (.76-1.09) 0.327

Key finding: Antibiotics within 4 hours of arrival ( for those not on antibiotics before
admission) was associated with a 15% relative reduction in 30-day mortality (1.1% absolute
reduction).
Using multivariate logistic regression [the model included the timing of antibiotic first dose, PSI score, ICU admission, US census region,
race/ethnicity, other processes of care (oxygenation assessment, performance of blood cultures, and antibiotic selection)]. Patients who
were on antibiotics prior to admission are excluded from this analysis. (Houck PM, Bratzler DW, et al. Arch Intern Med. 2004;164:637-44.)

47