AAG 02.

2019

Curs 5 – HTA SECUNDARĂ DE CAUZE ENDOCRINE

Medulosuprarenala

 sinteza catecolaminelor:
o hormonii sintetizați de MSR și restul țesutului cromafin sunt catecolamine (nucleu catecol + catenă laterală
aminică) – dopamină, noradrenalină, adrenalină
o tirozină (tirozin-hidroxilază) → DOPA
o DOPA (DOPA-decarboxilază) → dopamină
o dopamina este hidroxilată, formându-se noradrenalină (20%)
o până în acest punct, calea transformării tirozinei în noradrenalină e comună atât în MSR, cât și în
terminațiile axonale simpatice de la nivelul întregului organism; în MSR, însă, datorită concentrațiilor mari
de cortizol care ajung aici prin intermediul sistemului port cortico-medular, noradrenalina e transformată în
adrenalină (80%) sub acțiunea feniletanolamin-N-metiltransferazei
 metabolizarea catecolaminelor:
o catecolaminele circulante au un T1/2 foarte scurt, de 2 minute → diagnosticarea feocromocitomului prin
dozarea catecolaminelor era dificil de efectuat
o COMT și MAO sunt enzime prezente intracelular în majoritatea organelor, inclusiv țesutul cromafin
o metabolizarea catecolaminelor circulante recaptate se face pe calea COMT (catecol-O-metil-transferazei)
→ normetanefrină (din noradrenalină) și metanefrină (din adrenalină)
o acțiunea ulterioară a MAO (mono-amin-oxidazei) duce la apariția acidului vanililmandelic
o normetanefrina și metanefrina sunt eliminate renal
o astăzi, pentru diagnosticarea feocromocitomului, se dozează normetanefrina și metanefrina în sânge sau în
urină
 terminologie:
o tumora medulosuprarenalei = feocromocitom
o tumorile extrasuprarenale ale țesutului cromafin = paraganglioame
 feocromocitomul:
o = tumoră rară a MSR, ce secretă catecolamine
o 10% bilaterale, 10% maligne și 10% la copii
o incidență:
 75% sunt sporadice
 25% apar în cadrul unor sindroame familiale:
 MEN 2a = feocromocitom + carcinom medular tiroidian + hiperplazie PTH
 MEN 2b = feocromocitom + carcinom medular tiroidian + neurinoame, pete cafe-au-lait,
aspect marfanoid
 * în ambele sindroame familiale, e important să diagnosticăm feocromocitomul cât mai repede →
altfel, risc de salt hipertensiv intraoperator pentru carcinomul medular tiroidian
 → se recomandă testare genetică pentru:
a. gena RET (asociată sindromului MEN2)
b. gena NF-1 (asociată neurofibromatozei de tip 1)
c. gena VHL (asociată sindromului von Hippel-Lindau)
d. genele succinat-dehidrogenazei (SDH)
 AAG 02.2019

 indicațiile testării genetice sunt:

 istoricul familial
 debutul < 50 ani
 feocromocitomul malign
 prezența de tumori multiple
 asocierea de alte afecțiuni ce compun sindroamele mai sus menționate
o semne și simptome:
 sunt extrem de numeroase și variate; majoritatea sunt cardiovasculare și metabolice, având la bază
secreția excesivă de catecolamine
 adesea, se invocă triada clasică:
1) cefalee
2) transpirații
3) palpitații
 sau cei „6 P”:
1. HTA (pressure) – 90% → semnul cel mai constant al feocromocitomului; poate fi
paroxistică (mai frecvent) sau constantă
2. cefalee (pain) – 80%
3. transpirații (perspiration) – 70%
4. palpitații
5. paloare → dată de vasoconstricția periferică; intoleranță la căldură
6. paroxisme
 rareori e diagnosticat prin efectul de masă tumorală
 catecolaminele pot acționa și asupra:
 sistemului digestiv → dureri abdominale (abdomen acut), greață, vărsături, constipație
 sistemului nervos → tremor, anxietate, psihoză, convulsii, parestezii
 metabolismului → hiperglicemie, DZ
 CSR → sindrom Cushing
 criza tipică:
 durată: 10-60 minute
 frecvență: zilnic-lunar
 este spontană sau precipitată de:
 proceduri diagnostice ce presupun administrarea de substanță de contrast iodată
 medicamente: opioide, anestezice, β-blocante, ACTH, glucagon, histamină,
metoclopramid
 efort fizic intens / mișcări ce cresc presiunea intraabdominală
 micțiune (în caz de paraganglioame vezicale)
o indicații pentru screening:
1. HTA + triada clasică
2. HTA refractară la tratament
3. HTA labilă (când e 20, când e 10)
4. HTA severă / hipotensiune inexplicabilă indusă de anestezie, chirurgie
5. incidentalom suprarenal, indiferent dacă pacientul are HTA sau nu
6. pacienți cu o mutație cunoscută care crește riscul de feocromocitom sau cu AHC pozitive
o diagnosticul biochimic:
 AAG 02.2019

a) dozarea directă a catecolaminelor → rareori utilizată, datorită faptului că secreția e de multe ori
episodică, între episoade valorile putând fi normale
b) dozarea metaboliților catecolaminelor – normetanefrina și metanefrina:
 metabolizarea catecolaminelor are loc intracelular → feocromocitomul, care sintetizează o
cantitate mare de catecolamine, eliberează în circulație metaboliți proporțional cu
producția intracelulară de catecolamine, dar independent de secreția sanguină a acestora
 dozarea fracțiunii libere e superioară dozării fracțiunii deconjugate / totale
 dozarea plasmatică e superioară dozării urinare
 concentrațiile normale → exclud feocromocitomul
 concentrațiile de 3-4 ori mai mari → confirmă feocromocitomul
 valorile intermediare sunt cauzate de metoda de prelevare (stressul recoltării) sau de
medicație (ADT, IMAO, α-blocante, β-blocante)
c) dozarea acidului vanilil-mandelic → utilă doar în diagnosticul neuroblastomului
o localizarea tumorii secretante de catecolamine cu ajutorul testelor imagistice:
 DOAR DUPĂ confirmarea diagnosticului de feocromocitom prin dozarea metaboliților
 apoi se efectuează CT / RM abdominal
a. fie evidențiază prezența în loja suprarenală a unei mase abdominale bine delimitate, mai
densă la periferie și neomogenă, hipodensă central
b. fie investigație este negativă → se efectuează CT / RM cervico-toraco-pelvin → dacă și
acesta este negativ, se efectuează:
i. scintigrafie cu meta-iodo-benzil-guanidină (MIBG) = cea mai specifică
ii. scintigrafie cu trasori radioactivi cu analogi de somatostatină (octreoscan)
iii. PET cuplat cu administrare de fluoro-deoxi-glucoză (PET-FDG) → va arăta
zonele cu activitate crescută (turn-over crescut)
iv. PET cuplat cu administrare de DOPA (DOPA-PET)
 ecografia nu are valoare diagnostică
o tratamentul:
A. medicamentos pre-operator:
 intervenția chirurgicală e grevată de riscurile cardio-vasculare (criză hipertensivă, aritmii,
EPA, ischemie miocardică) declanșate de variațiile importante ale catecolaminelor
plasmatice în urma manipulării intraoperatorii a tumorii → e necesar un tratament
medicamentos pre-operator
 scopul este de a face vasodilatație
 tratamentul se face cu blocante de canale de Ca,
 urmate de α-blocant neselectiv (fenoxibenzamină) / α1-blocant oral (prazosin)
 urmate de propanolol (β-blocant neselectiv)
 – minim 7-10 zile
 nu se administrează:
 β-blocante singure → vor determina reducerea frecvenței cardiace (prin β1), dar
și vasoconstricție (prin β2) → accentuarea saltului hipertensiv
 diuretice → deoarece pacienții nu sunt hipervolemici, nu au retenție salină; sunt
mai degrabă deshidratați prin vasoconstricția puternică
B. intervenția chirurgicală de excizie a tumorii – de elecție, curativ

HTA secundară de cauze endocrine

 AAG 02.2019

A. feocromocitomul (exces de catecolamine)

B. sindromul Cushing (exces de glucocorticoizi ± mineralocorticoizi ± androgeni suprarenalieni)
C. hiperaldosteronismul primar (exces de mineralocorticoizi)
D. alte situații cu sindrom clinic de hiperaldosteronism primar, dar cu nivel scăzut al aldosteronului seric:
1. hiperplazia adrenală congenitală (HAC):
 există multe forme de HAC (fiecare enzimă implicată în steroidogeneză poate fi afectată), cel mai
frecvent întâlnit fiind deficitul de 21-hidroxilază
 nivelul scăzut al cortizolului stimulează prin feedback negativ sinteza de ACTH → hipertrofia
adrenală și sinteza în exces a hormonilor aflați în amonte de blocajul enzimatic
 dintre formele de HAC, se însoțesc de HTA secundară cele asociate cu sinteza excesivă de compuși
cu activitate mineralocorticoidă (11-deoxicorticosteron, corticosteron și aldosteron), respectiv
deficitul de 11β-hidroxilază și 17α-hidroxilază
a. deficitul de 11β-hidroxilază → nivele crescute de 11-deoxicorticosteron și androgeni →
HTA și semne de hiperandrogenism (hirsutism, clitoromegalie, îngroșarea vocii, alopecie
temporală, amenoree)
b. deficitul de 17α-hidroxilază → nivele crescute de aldosteron, corticosteron și 11-
deoxicorticosteron + nivele scăzute de androgeni
 tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi → inhibă prin feedback negativ hipersecreția
de ACTH și secreția în exces a steroizilor situați în amonte de blocaj
2. excesul aparent de mineralocorticoizi:
 boală rară, transmitere AR
 în mod fiziologic, la nivel renal are loc inactivarea cortizolului în cortizon, sub acțiunea 11β-
hidroxisteroid-dehidrogenaza tip 2 (11β-HSD2)
 aceasta protejează receptorul renal pentru aldosteron de stimularea de cortizol (care are afinitate
similară cu aldosteronul pentru receptor)
 mutația genei ce codifică 11β-HSD2 împiedică inactivarea cortizolului → acesta stimulează
receptorul mineralocorticoid renal → HTA cu hipokaliemie, dar cu concentrații scăzute atât de
renină, cât și de aldosteron
 tratamentul constă în administrarea de dexametazon ă (corticosteroid cu o afinitate mult mai mică
pentru receptorul mineralocorticoid), care, prin feedback negativ, ↓ secreția de cortizol
3. sindromul Cushing ectopic:
 concentrațiile enorme de cortizol atinse în plasmă depășesc capacitatea de conversie a 11β-HSD2
→ excesul de cortizol stimulează receptorul mineralocorticoid
4. sindromul Liddle:
 boală rară, transmitere AD
 e afectată gena ce codifică subunitățile canalului de Na din epiteliul nefronului distal → activarea
reasorbției Na și a excreției K → HTA cu hipokaliemie, dar cu concentrații scăzute atât de renină,
cât și de aldosteron
E. alte endocrinopatii:
1. acromegalia (exces de GH) → în general, HTA diastolică
2. hiperparatiroidismul (exces de PTH)
3. hipertiroidismul → în general, HTA sistolică
4. hipotiroidismul → în general, HTA diastolică (prin creșterea RVP)
F. de cauză medicamentoasă:
1. secundară utilizării de contraceptive orale combinate sau estrogeni:
 AAG 02.2019

 mecanism: stimularea producției hepatice de angiotensinogen → stimularea SRAA

2. secundară utilizării de glucocorticoizi