Rolul medicului de îngrijire primară în

probleme de abuz de substanțe

Michael F. Weaver, MD  ; Margaret AE Jarvis, MD  ; Sidney H. Schnoll, MD, doctorat 
Afilieri ale autorului
Arch Intern Med. 1999; 159 (9): 913-924. doi: 10.1001 / archinte.159.9.913

Abstract
Pacienții cu probleme de abuz de substanțe sunt frecvente în practica medicală
generală și includ persoane de toate vârstele și grupurile socioeconomice. Diagnosticul
inițial și tratamentul problemelor de dependență sunt adesea efectuate de către medicul
de îngrijire primară înainte de trimiterea la un specialist. Acest articol oferă informații
care să ajute la recunoașterea dependenței, ghiduri pentru tratamentul intoxicației și
retragerea diverselor medicamente de abuz (cum ar fi opioide, sedative-hipnotice,
stimulanți, halucinogene și inhalanți volatili), precum și tehnici de intervenție scurtă,
precum și de lungă - îngrijirea la termen a pacienților care consumă substanțe. Medicul
poate fi o influență puternică pentru a-l determina pe pacient să accepte tratamentul,
mai ales atunci când medicul este empatic, fără a fi judecat. Dependența este o
afecțiune cronică, cu remisiuni și recidive ca orice altă boală cronică, deci exacerbările
nu trebuie privite ca eșecuri, ci ca timp pentru intensificarea tratamentului. Pacienții cu
probleme de abuz de substanțe pot fi frustrant de tratat, dar poate fi, de asemenea, o
experiență plină de satisfacții atunci când un medic ajută un pacient care abuzează de
substanțe să revină la o funcționare normală și productivă în societate.

Este practic imposibil să eviți pacienții dependenți chimic în practica modernă a

medicamentului. Abuzanții de droguri includ persoane de toate vârstele, sexul și
grupurile etnice și socioeconomice. Toți generalii și specialiștii vor întâlni pacienți cu
dependență chimică. Douăzeci și cinci la sută până la 40% din internările din spital sunt
legate de abuzul de substanțe și sechelele sale, iar 10% până la 16% din ambulatorii
observați într-o practică de medicină generală suferă de probleme legate de
dependență. 1

Tratamentul pe termen lung al dependenței chimice poate fi un proces dificil, frustrant,

dar plină de satisfacții. Există specialiști, atât medici, cât și nefizicieni, care fac din acest
domeniu practica lor, iar în multe comunități trimiterea la un specialist este parte a
îngrijirii adecvate. În practica actuală a medicamentului, medicul de îngrijire primară
joacă un rol din ce în ce mai important în îngrijirea pacientului dependent de chimic,
indiferent de sesizare. Medicul de îngrijire primară poate fi primul profesionist în
îngrijirea sănătății care este conștient de tulburare sau de o recidivă și îl referă pe
pacient la tratament. Ca un gardian de încredere al stării de bine a pacientului,
îngrijorarea medicului de îngrijire primară că pacientul rămâne în remisie de consumul
de droguri este un motivator puternic. Uneori, medicul de îngrijire primară va fi solicitat
să ofere retragere sau un alt tratament medical pentru dependență, în special în
comunitățile în care medicii specializați nu sunt disponibili sau există resurse limitate
pentru tratament specializat.

Din cauza numărului mare de pacienți care consumă substanțe care se prezintă pentru
îngrijiri medicale, medicii trebuie să fie familiarizați cu semnele și simptomele abuzului
pentru a face diagnosticul și pentru a furniza terapii pentru intoxicație și retragere acută,
împreună cu resurse pentru tratamentul pe termen lung. Acest articol descrie metode
pentru recunoașterea și tratamentul problemelor acute și cronice de droguri (cauzate de
utilizarea de opioide, alcool, alte sedative-hipnotice, stimulanți și halucinogene), precum
și aspecte legate de intervenția scurtă și tratamentul pe termen lung al dependenței.

Recunoașterea consumatorului de droguri

Este întotdeauna cel mai ușor să recunoști problema abuzului de droguri atunci când un
pacient se prezintă cu cererea de a întrerupe utilizarea medicamentelor. Când se
întâmplă acest lucru, medicul trebuie să fie pregătit să profite de această oportunitate și
să inițieze tratamentul sau să-l trimită pe pacient la un program de tratament
adecvat. Întrucât dependența este o problemă comună, fiecare pacient ar trebui testat
pentru ea la fel cum este testat pentru diabet zaharat sau hipertensiune arterială. Atât
medicul, cât și pacientul se vor simți mai confortabil dacă acest screening este parte a
examinării de rutină a medicului. Un instrument de screening simplu pentru problemele
consumului de alcool este chestionarul CAGE, care a fost modificat pentru screening
pentru consumul de droguri și este cunoscut sub numele de chestionarul CAGE-
AID 2 : C , Ați încercat vreodată să reduceți consumul de alcool sau droguri? R , te
enervezi când oamenii comentează despre consumul de băut sau consumul de
droguri? G , te simți vinovat pentru lucrurile pe care le-ai făcut în timp ce bei sau
consumi droguri? E, aveți nevoie de un deschizător de ochi pentru a începe dimineața?

Cu cât sunt mai multe răspunsuri afirmative, cu atât este mai probabil ca persoana care
răspunde să fie dependentă chimic. 3

Un indiciu al dependenței chimice este o schimbare bruscă a comportamentului unui

pacient. Acest lucru poate fi evident în cadrul întâlnirilor cu pacientul sau raportat de
membrii familiei sau angajatori. Pierderea bruscă a unui loc de muncă sau schimbările
frecvente ale locului de muncă, fără un motiv aparent, sunt adesea o consecință a
consumului de droguri. Problemele financiare sau familiale neexplicate pot fi, de
asemenea, rezultatul abuzului de droguri.

Cu siguranță, pacientul care prezintă un comportament toxic este abuziv de droguri. Un

istoric de conducere sub citarea traficului de influență sau o concentrație de alcool în
sânge mai mare de 150 mg / dL la pacientul încă ambulator este indică o toleranță
semnificativă și, prin urmare, dovezi ale consumului de alcool în doze mari de lungă
durată. Orice pacient cu vârsta de 18 ani sau mai mult cu un istoric de 2 sau mai multe
evenimente traumatice legate de nesporturi este considerat cu risc ridicat de
dependență. Un alt instrument de screening similar cu chestionarul CAGE-AID utilizat
pentru a evalua potențialul problemelor legate de abuzul de substanțe este Testul de
traumă. 4 De la 18 ani de naștere: Ați avut vreo fractură sau luxație a oaselor sau
articulațiilor (cu excepția leziunilor sportive)? A fost rănit într-un accident de
circulație? V-a rănit capul (cu excepția rănilor sportive)? Ați fost într-o luptă sau a fost
agresat în timp ce a fost în stare de ebrietate? A fost rănit în timp ce era în stare de
ebrietate? Un răspuns pozitiv la 2 sau mai multe dintre aceste întrebări indică un
potențial puternic de dependență. 5

Aproape toate drogurile de abuz alterează funcția sexuală, precum și alte

comportamente. Deși multe persoane cred că medicamentele vor spori performanțele
sexuale, de fapt consumul de droguri îl scade, de obicei, și chiar poate provoca
impotență sau alte disfuncții. Orice pacient care prezintă plângeri de disfuncție sexuală
trebuie evaluat pentru un eventual consum de droguri ca o cauză contribuitoare. Există
dovezi crescânde că consumul de droguri este principala cauză de impotență în Statele
Unite. 6

Persoanele dependente chimic dezvoltă frecvent sechele medicale de abuz de

droguri. Abuzul de droguri intravenoase (IV) cauzează adesea infecții precum
endocardita, hepatita și virusul imunodeficienței umane. Urmele de ac pot fi prezente pe
piele din injecții recente, sau „urme” pot fi prezente asupra venelor provenite din injecții
repetate. Injecția nu se limitează întotdeauna la site-urile evidente. Mulți utilizatori, în
încercarea de a-și ascunde problemele de droguri, se vor injecta în axilă, sub limbă, sub
sân, în picioare și chiar în vena dorsală a penisului. Fumatul sau sforăitul de cocaină și
alte medicamente pot cauza probleme respiratorii (pneumomediastin și scăderea
capacității de difuziune alveolară), atrofierea mucoasei nazale și perforarea septului
nazal. 7

Descoperirile de laborator sunt adesea indicii că se produce abuz de droguri: volumul

mediu corpuscular este crescut în timpul consumului de alcool pe termen lung,
enzimele hepatice pot fi crescute prin consumul de alcool și hepatita dobândită din
împărțirea acei și chinina (folosită pentru a tăia heroina pentru vânzare "pe stradă")
poate provoca un QRS extins pe o electrocardiogramă. 8 În toate cazurile suspectate, o
probă de urină trebuie colectată pentru un medicament. Un ecran de toxicologie în urină
poate fi util ca o indicație a consumului recent de droguri (zilele trecute), dar nu va oferi
dovezi de utilizare în afara unui mic interval de timp. Cea mai bună dovadă pentru
consumul de droguri pe termen lung este o combinație între un istoric bun și un ecran
de toxicologie în urină.

Deși multe dintre aceste semne și simptome pot fi cauzate de alte boli, diagnosticul
diferențiat ar trebui să includă abuzul de droguri și trebuie făcuți pași pentru a verifica
dacă pacientul abuzează de substanțe. O metodă este de a exprima pacientului pe un
ton neacuzatoriu îngrijorarea că abuzul de droguri are loc și de a oferi ajutor. Dați
exemple concrete de motive pentru a lua în considerare diagnosticul de abuz de
substanțe. Mulți pacienți vor fi ușurați că nu mai trebuie să-și ascundă problema și că
ajutorul este disponibil. Alții neagă cu nerăbdare să ai o problemă. Uneori, pacienții vor
trebui să audă îngrijorările cu privire la consumul de droguri de mai multe ori înainte să
poată răspunde.
O problemă obișnuită în diagnosticul diferențial al consumului de substanțe poate fi
pacientul căruia i se prescriu medicamente dependente pe termen lung pentru
tratamentul unei boli (adică un sindrom de durere cronică). Acești pacienți dezvoltă
neuroadaptare (dependență fizică), dar nu îndeplinesc criteriile de comportament pentru
dependența de droguri. 9 Odată ce acești pacienți sunt stabilizați pe doze terapeutice de
medicamente de care au nevoie, ei nu cheltuiesc mai multă energie în căutarea și
consumarea medicamentului decât un pacient cu diabet cheltuiește la verificarea
nivelului de glucoză din sânge și la administrarea insulinei. De obicei, aceștia sunt
pacienți care nu ajung în criză mai des decât pacienții cu alte boli cronice, care nu „își
pierd” rețetele și nu necesită doze din ce în ce mai mari de medicamente pentru a-și
controla simptomele. Tratamentul subteran poate duce la pseudoadictie. În aceste
cazuri, pacienții caută mai multe medicamente pentru a trata o problemă care este
tratată în prezent. 10

Există pacienți dependenți de medicamente dependenți de medicamente. Identificarea

acestor pacienți poate fi făcută urmărind cereri pentru doze crescute de medicamente
abuzive prescrise sau cereri de reumplere mai frecvent decât se aștepta. Toleranța se
dezvoltă la aproape toate drogurile de abuz. Cu toate acestea, toleranța se dezvoltă la
efectele euforice ale medicamentelor mai rapid decât la efectele terapeutice ale
medicamentelor. Prin urmare, pacienții care abuzează de droguri doresc cantități
crescând la scurt timp după atingerea unui nivel terapeutic. Oricine poate pierde o
rețetă o dată, dar pacientul care solicită în mod repetat noi rețete poate avea o tulburare
de abuz de substanțe. Pacienții care sunt dependenți de medicamente pe bază de
rețetă pot primi rețete de la mai mulți medici, deci apelul la farmacie poate dezvălui
abuzul de droguri necunoscut anterior. Mulți farmaciști vor apela medicii pentru a-i
atenționa cu privire la problema rețetelor din mai multe surse. 11

Odată ce diagnosticul de abuz de substanțe este făcut, atât tratamentul acut, cât și pe
termen lung sunt necesare; simplele avertismente de a opri sunt uneori utile dacă
diagnosticul este făcut din timp, dar în cele mai multe cazuri sunt insuficiente. Terapia
pentru abuzul de substanțe începe uneori cu retragerea sau dezintoxicarea, dar
aceasta este doar un prim pas în tratamentul general.

Intoxicație acută cu opioide

Tabelul 1 descrie concluziile clinice ale intoxicației acute cu opioide.

Terapia imediată pentru intoxicația acută cu opioid include mai întâi asigurarea unei căi
respiratorii adecvate și stabilizarea respirației și a stării cardiace. Naloxona
intravenoasă este în prezent medicamentul la alegere în tratamentul supradozajului de
opioid, deoarece este un antagonist relativ pur; sa dovedit a fi eficient și în tratarea
supradozelor cu propoxifen și cu opioidele mixte agonist-antagoniste, de exemplu,
pentazocină, nalbupină și butorfanol.

Dacă se suspectează o supradozaj de opioid, trebuie administrată 1,2 mg (3,0 ml) de

naloxonă IV. Dacă nu există niciun răspuns la doza inițială de naloxonă în 1 sau 2
minute, se poate administra oa doua sau a treia doză. Dacă nu există nicio îmbunătățire
a stării pacientului după 3 doze IV de naloxonă, se poate presupune că pacientul nu a
luat o supradozaj de opioid, deoarece majoritatea pacienților care au luat opioide
răspund după 1 sau 2 doze de naloxonă.

În tratarea intoxicației cu opioide cu naloxonă, este important să ne amintim că durata

acțiunii naloxonei IV este de 1 sau 2 ore, în timp ce durata acțiunii majorității opioidelor
este de 3 până la 6 ore, iar cea a metadonei este de 24 până la 36 de ore. Din această
cauză, pacientul care a răspuns inițial la naloxonă poate intra din nou în comă, dacă nu
este monitorizat cu atenție. Pacienții care au primit naloxonă trebuie monitorizați pentru
vărsături. Aspirația ar trebui să fie ușor disponibilă pentru a reduce șansa de aspirație.

Pacientul care a răspuns favorabil trebuie monitorizat pentru nivelul de conștiință,

respirații, puls și tensiune arterială cel puțin la fiecare 15 minute. Dacă pacientul pare
să-și piardă cunoștința, trebuie administrată naloxonă suplimentară. O formă alternativă
de terapie este administrarea naloxonei prin picurare IV. Adăugați 4 mg de naloxonă
într-un litru de soluție de dextroză 5% și titrați doza pentru a furniza cantitatea de
naloxonă pe oră necesară pentru a menține nivelul dorit de conștiință.

Pacientul cu intoxicație acută cu opioid trebuie observat cel puțin 24 de ore înainte de
eliberarea din spital. Planurile pentru gestionarea pe termen lung a problemei
medicamentelor ar trebui să fie făcute și ele; consultul psihiatric este frecvent indicat.

Utilizarea pe termen lung a opioidelor

Din cauza dezvoltării toleranței, este puțin probabil ca pacienții care sunt utilizatori de
lungă durată a opioidelor să nu prezinte simptome de intoxicație acută decât dacă au
ingerat o doză neobișnuit de mare. Toleranța nu se dezvoltă la efectele miotice și nici la
efectele depresive constipante și respiratorii.

Deși retragerea bruscă din opioide produce de obicei efecte fizice nu mai rele decât un
caz rău de gripă, această formă de terapie nu este justificabilă din cauza anxietății
extreme produse de utilizatorii de opiacee prin încetarea bruscă a
medicamentului. Metadona este folosită frecvent pentru retragerea de opiacee ilicite,
dar prescrierea metadonei pentru retragere sau tratamentul pe termen lung al
dependenței de droguri necesită o licență specială de stat și federală pentru
administrarea drogurilor, și, prin urmare, această opțiune de tratament poate să nu fie
disponibilă în orice situație. Reglementările federale actuale restricționează utilizarea
metadonei pentru tratamentul dependenței de opioide. Poate fi utilizat numai pentru
dependența cronică de un program de tratament narcotic autorizat sau de o unitate de
detoxifiere spitalicească autorizată. Metadona poate fi utilizată de un medic de practică
privată pentru întreținere temporară sau detoxifiere atunci când un pacient dependent
este internat la spital pentru o boală, alta decât dependența de opioid. Poate fi, de
asemenea, utilizat de către un medic privat într-un cadru ambulatoriu, atunci când este
administrat zilnic timp de maximum 3 zile, în timp ce un pacient așteaptă internarea într-
un program autorizat de tratament cu metadonă. Cu toate acestea, metadona poate fi
prescrisă în ambulatoriu pentru tratamentul durerii în afara unui program de tratament
narcotic autorizat. Este necesară o licență de administrare a medicamentului pentru a
prescrie medicamente din programul 2.

Atunci când alegeți un medicament pentru retragere din orice medicament care induce
dependența fizică, există mai multe considerente. Pentru opioide, există multe
medicamente diferite, cu potențe diferite și durate diferite de acțiune ( tabelul
2 ). Efectele medicamentelor cu acțiune scurtă pot fi controlate precis, dar necesită o
evaluare frecventă și ajustarea dozelor. Pacienții pot prezenta unele simptome de
sevraj severe până la sfârșitul perioadelor de dozare. Medicamentele cu acțiune scurtă
sunt cele mai adecvate utilizate în unitățile de terapie intensivă sau în alte situații în
care starea pacientului este probabil să se schimbe rapid, iar pacientul poate fi
monitorizat îndeaproape. Medicamentele cu acțiune îndelungată sunt mai convenabile
pentru personalul medical și pentru asistenți medicali, produc ei înșiși simptome de
sevraj mai puțin severe (dacă există simptome), dar simptomele de sevraj pot dura
pentru perioade lungi. Aceste medicamente sunt utilizate cel mai adecvat atunci când
pacientul este stabil din punct de vedere medical (altul decât sevrajul opioid).

O problemă cu înlocuirea metadonei sau a unui alt narcotic cu opioide ilicite este modul
de a determina ce doză de metadonă este aproximativ echivalentă cu doza de opioid
folosită de pacient. Deși nu există dovezi clare că severitatea simptomelor de sevraj
este legată de cantitatea de opioid utilizată, metoda descrisă în tabelul 3 a fost utilizată
pe larg pentru a titranta metadona pentru retragerea de opioide, fără a produce
suprasolicitare sau disconfort sever pentru pacient. în timpul retragerii. Este mai bine să
greșiți pe partea estimării unei doze care este puțin prea mare, decât prea mică.

După 24 de ore, se calculează doza totală de metadonă sau alt opioid care a fost
administrat pacientului. Această doză de metadonă este aproximativ echivalentă cu
doza de opioid pe care a luat-o individul. După ce a fost stabilizat pe doza adecvată de
metadonă, pacientul poate fi retras prin reducerea treptată a dozei. Reduceți aportul
zilnic total cu aproximativ 10% pe zi, menținând frecvența de dozare cât mai mult timp
posibil. Prin reducerea frecvenței (creșterea intervalului între doze) la care se
administrează medicamentul, pacientul se retrage în mod repetat, ceea ce face ca
procesul să fie incomod și dificil, în special cu narcotice cu acțiune scurtă precum
morfină, meperidină și hidromorfon. Odată ce a fost stabilit un program de retragere,
acesta nu trebuie modificat decât dacă pacientul prezintă semne obiective de
agravare. Unele centre de tratament se abonează la tratamente orb în care pacienților
nu li se spune niciodată doza. În unele cazuri, acest lucru poate ajuta la calmarea
anxietății pe care pacientul ar putea-o avea pe măsură ce doza este scăzută.

S-a dovedit că clonidina, alfa 2 -agonistă, este eficientă în reducerea simptomelor de

sevraj la pacienții cu doze mici de opioide. S-au utilizat 12 doze de până la 1,2 mg / d în doze
divizate. Clonidina poate fi utilizată împreună cu metadonă atunci când doza de
metadonă este sub 15 mg. Este important să monitorizați tensiunea arterială pentru
hipotensiune și apoi să conturați treptat pacientul de pe clonidină pentru a evita o
revenire hipertensivă. Clonidina a fost de asemenea folosită împreună cu naloxonă ca
parte a unui protocol pentru detoxifierea rapidă a opioidelor pentru a ajuta la
ameliorarea severității simptomelor din sindromul de retragere a opioidului indus de
naloxonă. 13

Recent a fost dezvoltată o metodă de detoxifiere cu opioid cu ultrashort în care

pacientul care consumă substanțe este anesteziat în timpul inducerii inițiale a retragerii
prin doze mari de naloxonă. 14 - 16 Pacienții care suferă de acest regim sunt anesteziați,
apoi intubați și ventilați mecanic. Apoi li se administrează un bolus mare de naloxonă
pentru a precipita retragerea acută a opioidelor în timp ce este inconștient. Pacientului i
se oferă diuretic pentru a îmbunătăți excreția opioidului. După trezirea din anestezie,
pacienții vor prezenta simptome de sevraj ușoare timp de aproximativ 6 zile, comparativ
cu simptomele de retragere similare pe un conic de metadonă de 20 de
zile. Dezintoxicarea cu ultrasunete poate reduce durata simptomelor de sevraj, dar
pacienții trebuie să fie în stare bună de sănătate pentru a putea tolera anestezia
generală și stresul fiziologic de inducere rapidă a retragerii acute de naloxonă. Acest tip
de retragere nu este disponibil în mod obișnuit, deoarece necesită personal specific
care are cunoștințe despre anestezie, precum și despre consumul de substanțe și
pacienții necesită monitorizare intensivă.

Frecvent, pacienții care primesc metadonă necesită medicamente analgezice pentru

probleme medicale coexistente. În cele mai multe cazuri, ar trebui să se încerce
controlul durerii prin utilizarea de analgezice non-narcotice. Dacă acest lucru nu este
posibil, doza de metadonă pe care o primește pacientul trebuie utilizată ca referință de
bază și ar trebui adăugate analgezice narcotice suplimentare în doze terapeutice
standard pentru a controla durerea. Este important să ne amintim că nici pentazocina
(Talwin), nalbupina (Nubain), nici butorphanolul (Stadol) nu trebuie administrate la
niciun pacient care ia agoniști puri, cum ar fi metadona, deoarece aceste medicamente
au proprietăți antagoniste și pot precipita o retragere imediată.

Intoxicația sedativă-hipnotică acută

Caracteristicile clinice ale intoxicației acute sedativ-hipnotice sunt prezentate în tabelul
4 .

Pacientul care a luat o supradoză de sedativ-hipnotice trebuie tratat inițial ca orice alt
pacient cu intoxicație medicamentoasă: asigură o cale aeriană și o ventilație adecvată și
menține sistemul cardiovascular. La un pacient care a luat medicamentul pe cale orală,
după ce aceste măsuri inițiale au fost efectuate, ar trebui să se administreze cărbune
activat. Acest lucru previne absorbția medicamentului în sistem și, de asemenea,
împiedică absorbția medicamentului sau a metaboliților activi prin recircularea
enterohepatică. Laxativele pot fi utilizate pentru inducerea catarsei.

Dacă barbituricele sunt cauza supradozajului, administrați o cantitate suficientă de

bicarbonat de sodiu IV pentru a alcaliniza urina pacientului. 17 Doza de bicarbonat va
varia în funcție de starea metabolică a pacientului. Această alcalinizare crește rata de
excreție a barbituricilor; pH-ul urinei trebuie monitorizat și păstrat la aproximativ 7,5. În
funcție de gravitatea stării pacientului, dializa poate fi necesară.

Unele dintre cele mai vechi sedative-hipnotice (de exemplu, glutetimidă sau
etchlorvinol) sunt foarte lipofile și, prin urmare, aceste medicamente pot fi absorbite în
mod eratic, legate puternic de proteine și depozitate în grăsimile corpului. Unele sunt
metabolizate la substanțe active care au timp de înjumătățire lungă. Excreția prin bilă
are ca rezultat reabsorbția prin circulația enterohepatică. Din cauza acestor efecte,
nivelurile de sânge ale medicamentului pot fluctua, provocând fluctuații ale nivelului
conștiinței. 18 Prin urmare, este important să se țină sub observație pacienții care au luat
supradozele acestor medicamente timp de câteva zile.

Benzodiazepinele sunt cele mai frecvent prescrise sedativ-hipnotice. Benzodiazepinele

cu acțiune scurtă, intermediară și cu acțiune lungă sunt disponibile, iar
benzodiazepinele cu acțiune mai lungă sunt adesea convertite de către ficat în
metaboliți activi cu timp de înjumătățire lungă. Deși aceste medicamente produc mai
puțină depresie respiratorie decât barbituricele, metaboliții cu acțiune îndelungată
produc adesea intoxicații care durează câteva zile. Supradozajul de benzodiazepină
este cel mai periculos în combinație cu alte sedative-hipnotice. Pentru tratamentul
intoxicației cu benzodiazepină, este disponibil un antagonist al benzodiazepinei,
flumazenil (Romazicon). Acesta trebuie utilizat cu multă precauție, deoarece în unele
cazuri nu a inversat complet depresia respiratorie, poate provoca convulsii la pacienții
cu dependență fizică, iar într-un supradozaj mixt, ar putea precipita aritmii induse de
antidepresive triciclice acoperite de sedativ. 19 Trebuie administrat în cea mai mică doză
posibilă. Doza inițială pentru tratamentul unei supradoze este de 0,2 mg IV în 30 de
secunde. Trebuie să treacă un interval de cel puțin 30 de secunde înainte de a încerca
următoarea doză de 0,3 mg. Doze suplimentare de 0,5 mg pot fi administrate la fiecare
60 de secunde până la un total de 5 mg. 20 La pacienții care depind fizic de
benzodiazepine, dozele repetate trebuie administrate lent. Flumazenilul este un
medicament cu acțiune scurtă, astfel încât poate exista reeditare după o trezire
inițială. Acest lucru poate fi tratat prin repetarea dozelor la intervale de 20 de minute,
dacă este necesar.

Utilizarea pe termen lung a sedativ-hipnotice

Caracteristicile clinice ale utilizării pe termen lung a sedativ-hipnotice sunt similare cu
caracteristicile acute, dar pot fi însoțite de o demență constând în pierderea memoriei
(recente și la distanță). Simptomele retragerii sedative-hipnotice sunt enumerate
în tabelul 5 . În plus, pot apărea convulsii generalizate, uneori urmate de statutul de
epileptic. Ca și în cazul retragerii majore a alcoolului (delirium tremens), confuzia și
comportamentul psihotic pot face parte din orice retragere sedativ-hipnotică.

Este neobișnuit să vezi pacienți care abuzează exclusiv de barbiturice cu acțiune

scurtă. Majoritatea abuzatorilor sedativ-hipnotici iau 1 sau mai multe benzodiazepine și
etanol, împreună cu barbiturice și alte somnifere. Deoarece multe dintre
benzodiazepinele au metaboliți cu acțiune îndelungată, pacientul poate să nu prezinte
semne de retragere timp de 7-10 zile după oprirea tuturor medicamentelor.

Tratamentul este identic pentru retragerea din toate sedativele-hipnotice, inclusiv

barbiturice, somnifere, benzodiazepine și alcool, deoarece toate medicamentele din
aceste categorii prezintă dependență încrucișată. Primul pas este determinarea
obiectivă a unui nivel aproximativ de medicament la care pacientul este tolerant,
deoarece pacienții supraestimează sau subestimează cantitatea de medicament pe
care au luat-o. În timp ce, la fel ca în cazul opioidelor, există instrumente precise pentru
măsurarea toleranței, acestea necesită asistență medicală sau personal medical cu
cunoștințe sofisticate despre simptomele de intoxicație și sevraj și sunt necesare
timp. 21 , 22 Astfel, aceste metode precise nu sunt practice pentru utilizarea într-un
compartiment de urgență sau un cabinet de medic generalist. Din fericire, în multe
cazuri, nu este necesar să fie atât de precis. Observația într-o unitate de spitalizare
parțială de 8 ore este deseori suficientă. În timp ce poate fi utilizat orice medicament
care provoacă dependență încrucișată, urmează o schemă de utilizare a
fenobarbitalului: se administrează o doză inițială, de obicei de 60 până la 90 mg de
fenobarbital ( tabelul 6 ), iar pacientul este monitorizat timp de cel puțin 6 până la 8
ore. Medicamentul de retragere poate fi repetat pe oră sau la intervale de 2 ore, după
cum indică semnele de retragere pe care le prezintă pacientul. După 8 ore, se poate
face o aproximare a dozei totale pe care pacientul o va avea nevoie pentru o perioadă
de 24 de ore. Din nou, este mai bine să greșiți de partea unei supramedicări ușoare
decât a unei submedicări. Doza este conică începând cu acea doză. Reducerea dozei
cu 10% din doza inițială în fiecare zi oferă un conic confortabil, mai ales dacă pacientul
este de așteptat să participe la exerciții de terapie psihologică sau dacă pacientul are
condiții medicale coexistente. Conica poate fi realizată mult mai rapid dacă aceste
condiții nu există. Utilizarea unui barbituric cu acțiune îndelungată scade severitatea
simptomelor de sevraj, iar fenobarbitalul este ales în preferință față de alți sedative,
deoarece are un timp de înjumătățire mai lung decât diazepamul, pacienții rareori obțin
un „nivel ridicat” de la fenobarbital, așa cum fac de la celălalt medicamente și este
disponibil în mai multe forme de dozare. Doza de fenobarbital poate fi administrată într-
un volum constant de lichid pentru fiecare doză, astfel încât pacientul să nu
conștientizeze cantitatea scăzută în fiecare zi („conic orb”), dacă acest lucru este de
dorit.

Dacă un pacient care a utilizat sedativ-hipnotice pe termen lung se prezintă în retragere

avansată (adică semne vitale crescute sau delir), este important să se mediceze rapid
și în doze suficient de mari, astfel încât retragerea să fie suprimată. Medicamentele cu
debut rapid de acțiune trebuie utilizate pentru a iniția suprimarea semnelor severe de
sevraj și pot fi administrate IV pentru efect imediat. Lorazepamul și diazepamul sunt
alegeri bune, deoarece au început rapid la administrarea IV, dar au o durată mai mică
de acțiune decât atunci când sunt administrate pe cale orală, deoarece metabolismul
hepatic din prima trecere este ocolit. După stabilizare cu medicamente cu acțiune
rapidă, pacientul poate fi schimbat la o doză echivalentă a unui medicament cu acțiune
lungă, cum ar fi fenobarbitalul. Atâta timp cât pacientul este treaz, el nu va suferi
depresie respiratorie semnificativă din medicația de retragere și, uneori, sunt necesare
doze mari (până la 700 mg / d de fenobarbital). Retragerea avansată din alcool -
delirium tremens - are o rată de mortalitate de 5% 23 chiar și atunci când este tratată în
mod adecvat. Retragerea se face cel mai în siguranță într-un cadru intern, dacă
pacientul a utilizat doze mari de sedativ-hipnotice, are un istoric de crize de sevraj sau
deliri tremens sau are boli medicale concomitente.

Anticonvulsivanții care nu prezintă dependență încrucișată de sedativ-hipnotice (adică,

carbamazepină sau valproat) au fost folosiți cu succes în tratamentul retragerii ușoare
sedativ-hipnotice. Acestea sunt administrate în doze complete de anticonvulsivant timp
de câteva săptămâni în timpul retragerii. Aceste medicamente nu au fost studiate pentru
utilizare în retragere severă și sunt adecvate numai pentru utilizarea cu retragere
ușoară. 24

Un sindrom de sevraj prelungit de benzodiazepină sau o revenire a simptomelor poate fi

observat în special după utilizarea pe termen lung a benzodiazepinelor. Insomnia și
anxietatea care însoțesc acest lucru pot dura câteva luni și, deși nu pot pune viața în
pericol, sunt suficient de incomode încât, frecvent, sunt un declanșator al recidivei la
consumul de droguri. În această situație este util un conic lung (2-3 luni) de
benzodiazepină inițială. 25

Intoxicație acută stimulantă

Rezultatele clinice ale intoxicației acute cu stimulent sunt prezentate în tabelul
7 . Intoxicația cu amfetamină este exemplul clasic de intoxicație cu stimulent, dar
intoxicația cu cocaină este văzută cel mai frecvent astăzi. Metamfetaminele abuzate
includ dimetoximetilamfetamina (DOM, sau "STP"), metilendioxiamfetamina (MDA,
"medicamentul iubitor") și metilendioximetamfetamina (MDMA, sau "ecstasy"), care sunt
"medicamente de design" cu proprietăți psihoactive.

În ultimii ani, a crescut popularitatea cocainei, un anestezic local cu acțiune scurtă, cu

efecte stimulante marcate. Cocaina este cel mai frecvent folosită de insuflare (sforăit),
dar medicamentul poate fi injectat IV sau transformat într-o bază liberă („fisură”) și apoi
afumat, ceea ce duce la atingerea rapidă a nivelurilor ridicate de sânge și, uneori, la un
comportament paranoic extrem. O obișnuință de cocaină crăpată poate costa câteva mii
de dolari pe săptămână; epuizarea banilor este cel mai frecvent motiv pentru care
pacienții vin pentru tratament. Sechelele medicale de lungă durată ale consumului de
cocaină crăpată includ disfuncția pulmonară, 7 aritmii, 26 infarct
miocardic, 27 cardiomiopatie, 28 și paranoia. 29 Forma de metamfetamină („gheață”) pe
bază de fum fumabil, are efecte similare cu fisurile, dar poate dura de 10 ori mai mult.

Pentru managementul acut, este important să abordați un utilizator stimulant intoxicat

acut într-o manieră subțire; nu vorbiți niciodată cu voce tare sau nu vă mișcați rapid, nu
vă apropiați niciodată de pacient din spate și încercați să evitați să atingeți pacientul
decât dacă sunteți absolut sigur că este în siguranță în acest sens (care poate include
prezența a mai mult de 1 asistent puternic și instruit).
Tratamentul intoxicației acute cu amfetamină (presupunând că nu există disfuncție
hepatică) include acidificarea urinei cu clorură de amoniu, până la 4 g pe cale orală, de
4 ori pe zi. Crizele pot fi tratate cu diazepam. Haloperidolul poate fi utilizat și în tratarea
reacțiilor psihotice acute. Deoarece cocaina este un astfel de medicament cu acțiune
scurtă, tratamentul intoxicației acute este rar necesar, cu excepția cazurilor de reacție
psihotică acută.

Utilizarea pe termen lung a stimulanților

Deși amfetaminele sunt deseori retrase brusc de la utilizatorii pe termen lung, conținutul
treptat se poate efectua mai mult de câteva zile. În prezent nu există niciun tratament
acceptat pentru retragerea cocainei. Există numeroase rapoarte necontrolate în
literatura de specialitate, dar niciun medicament nu s-a dovedit eficient în studiile
controlate. În prezent există dezbateri cu privire la prezența sindromului de retragere a
cocainei. 30 Hipersomnia, pofta severă și anhedonia care apar frecvent după încetarea
utilizării stimulentului sunt considerați de unii investigatori ca făcând parte dintr-un
sindrom de sevraj. În această perioadă, utilizatorul încearcă adesea să reia utilizarea
stimulenților. Terapia psihologică de sprijin este necesară pentru a preveni recidiva la
consumul de droguri.

Depresia care uneori rezultă din retragerea stimulantului se șterge treptat peste câteva
zile. Dacă depresia marcată persistă mai mult de o săptămână, pacienții trebuie evaluați
cu atenție pentru a determina dacă se auto-medicează o depresie de bază, care trebuie
apoi tratată în mod corespunzător.

halucinogenelor
Cele mai utilizate halucinogene sunt dietilamida acidului lisergic (LSD), mescalina și
psilocicina; LSD este utilizat în 99% din cazuri. Abuzul de halucinogen a renunțat
precipitat la mijlocul și la sfârșitul anilor '70 și a rămas la niveluri scăzute în anii '80. În
ultimii ani, a existat o ușoară creștere a consumului de halucinogene în campusurile
universitare. Cu toate acestea, acest lucru nu este aproape de nivelul de utilizare la
sfârșitul anilor '60 și începutul anilor '70.

Tabelul 8 prezintă caracteristicile clinice ale halucinogene. Calitatea stării psihedelice

indusă de LSD sau „călătoria” este influențată de starea de spirit și mediul utilizatorului
în momentul inducerii (setarea și setarea). O călătorie proastă poate fi cauzată de frică,
anxietate sau furie în momentul luării medicamentului. Cea mai semnificativă
caracteristică a unei călătorii rele este frica; 99% din totalul călătoriilor proaste pot fi
tratate fără medicamente de către un prieten, asistent medical, asistent sau
medic. Uneori poate fi dificil să distingi între o călătorie proastă și o reacție psihotică
acută, dar cu o observare atentă se poate face această distincție. Utilizarea
halucinogenelor este întotdeauna în diferența oricărui pacient care prezintă psihoză cu
debut nou.
Reacțiile la medicamentele halucinogene sunt ciclice, prezentând perioade de luciditate
alternând cu perioade de reacție intensă la medicament. Monitorizarea frecvenței
acestor cicluri poate fi utilă; dacă ciclurile sunt frecvente, pacientul este probabil în
prima parte a călătoriei, iar sindromul nu a ajuns încă la maxim. Dacă ciclurile apar mai
rar, cel mai probabil sindromul a atins apogeul și începe să se limpezească. Dacă
aceste informații pot fi constatate, medicul trebuie să spună pacientului ce se întâmplă,
crescând astfel încrederea pacientului în tratament.

Atunci când tratați o călătorie proastă, este important să faceți contact fizic cu pacientul,
de exemplu, ținând mâinile pacientului. Acesta poate fi singurul mod în care se poate
face contact cu cineva care are halucinații severe, dar aveți grijă ca pacientul să
reacționeze brusc sau violent la atingerea dvs. Medicul trebuie să asigure în
permanență pacientului că i se administrează îngrijiri medicale adecvate. Ca și în
tratarea oricărei supradoze de droguri, dacă se poate face contact verbal, verificați ce s-
a luat, cât s-a luat și cât timp a fost luat. În tratarea unui pacient într-o stare psihedelică,
aceste informații vor oferi o idee despre durata anterioară și viitoare a călătoriei. De
asemenea, încercați să faceți contact cu pacientul în intervale lucide și mențineți acest
contact în perioadele intense de reacție la medicamente. Eforturile de a lua contact cu
pacientul într-o perioadă intensă sunt, în general, o pierdere de timp.

Zona în care se desfășoară tratamentul trebuie să fie liniștită (departe de grupurile mari
de oameni), să aibă iluminat moale și, eventual, o sursă de muzică care să ajute la
distragerea persoanei. Medicul trebuie să încerce să concentreze atenția pacientului
asupra obiectelor din cameră, muzică sau sarcini simple; cu toate acestea, asigurați-vă
că nu este copleșit de stimuli excesivi. O respirație lentă, lentă, poate fi utilă ca o
distracție alternativă, dacă nu este disponibil un mediu calmant sau plin de acțiune
adecvat. Poate fi necesar ca cineva să demonstreze o astfel de respirație și să facă
ritmul pacientului.

fenciclidina
Fenicidina a obținut o mare popularitate ca drog de stradă. Este identificat prin diverse
denumiri de străzi, cum ar fi „PCP”, „peep”, „hog”, „praf de înger” și „crystal”. Practic, tot
„extractul de tetrahidrocannabinol [THC] care se vindea în mod ilicit era de fapt
feniciclină, deoarece este relativ ușor de fabricat chimic în comparație cu prelucrarea
tetrahidrocannabinolului. Feniciclina este de asemenea vândută frecvent în amestecuri
cu alte medicamente. 31

Medicamentul poate fi administrat oral sau IV, afumat sau inhalat. În intoxicație cu doze
mici, pacientul prezintă nistagmus, confuzie, ataxie și deficiență senzorială. Feniciclina
este singurul medicament de abuz care provoacă un nistagmus vertical caracteristic (cu
toate acestea, poate provoca și nistagmus orizontal sau rotativ), ceea ce ajută la
identificarea acestuia ca fiind cauza când un pacient se prezintă în stare de intoxicație
cu un medicament necunoscut. Atunci când este luat în doze moderate, pacientul
prezintă o imagine catatoniclike, privind fix și nu răspunde la niciun stimul; ochii rămân
deschiși, chiar și atunci când pacientul este în stare comatoasă. În doze mari,
medicamentul produce convulsii și hipertensiune arterială severă. Hipertensiunea
arterială trebuie tratată puternic, deoarece poate provoca encefalopatie hipertensivă
sau sângerare intracerebrală. Feniciclina poate provoca, de asemenea, hipertermie
care poate pune viața în pericol, cu temperaturi mai mari de 106 ° Fahrenheit, care pot
apărea multe ore după utilizare. Acest medicament provoacă un fenomen disociativ, iar
persoanele care îl utilizează prezintă comportamente periculoase și pot fi violente. 32

Efectele feniciclidinei pot dura câteva zile. În timp ce pacientul se reface din intoxicație,
nivelurile de conștiință pot fluctua destul de rapid. De asemenea, pacientul poate
apărea psihotic. Cel mai eficient tratament al intoxicației cu feniclidină este de a
îmbunătăți excreția urinară prin acidifierea urinei cu clorură de amoniu sau acid
ascorbic. PH-ul urinei trebuie monitorizat și păstrat în jurul valorii de 5,5. Odată ce acest
pH este atins, pacientului trebuie să i se administreze diuretic pentru a îmbunătăți
excreția. Eșantionul urinar trebuie verificat pentru prezența feniciclinei pentru a se
asigura că acesta este excretat. Acidificarea urinei trebuie efectuată numai după ce se
stabilește că pacientul nu are mioglobinurie (indicând rabdomioliza) pentru a preveni
dezvoltarea insuficienței renale acute. Unii practicanți consideră că beneficiile acidificării
urinei sunt depășite de riscuri, în special la pacienții cu insuficiență hepatică sau
renală. Pentru comportament psihotic, pacientul trebuie tratat cu haloperidol. 32

Inhalante volatile
Odată s-a crezut că volatilele au fost abuzate doar de adolescenții care adulează
adezivul avionului. Deși această problemă persistă, în special în zonele indigente, au
apărut noi tipuri de abuzuri volatile. Muncitorii din fabrici expuși la solvenți în procesele
industriale le vor lua uneori acasă pentru a fi utilizate seara și în weekend. Flacoanele
cu nitrat de amiliu și flacoanele cu nitrit de butil („Rush”) au devenit populare. Oxidul de
azot este de asemenea abuzat.

Cea mai severă consecință cauzată de abuzul de aceste substanțe este hipoxia sau
anoxia, care poate provoca moartea. Mulți dintre solvenți sunt similari cu anestezicele
generale și sensibilizează miocardul la catecolamine: aritmii fatale au fost raportate
secundar abuzului de solvent. 33 Utilizarea îndelungată de către lucrătorii industriali a
cauzat neuropatii periferice; Au fost raportate leziuni hepatice, renale și ale măduvei
osoase. 34 , 35 Cazurile de methemoglobinemie au fost raportate secundar abuzului de
nitrit de butil. 36

Tratamentul efectelor pe termen scurt ale acestor medicamente este pur și simplu
îndepărtarea persoanei din medicament și eliminarea medicamentului prin sistemul
respirator. Complicațiile cronice ale abuzului sunt de obicei clare dacă persoana poate fi
ținută liberă de droguri.

Tratarea abuzatorului de droguri

Mulți pacienți care consumă substanțe recunosc riscurile și costurile asociate
consumului de droguri, mai ales dacă au prezentat o toxicitate acută sau o reacție de
retragere, așa cum s-a descris anterior. Cu toate acestea, ele sunt încă atrase de
comportamentul dependenței din mai multe motive, în ciuda riscurilor. Ei vor să
continue să bea sau să abuzeze de droguri, dar nici nu vor, și nu sunt sigur exact ce să
facă cu privire la situația lor. Aceasta este cunoscută sub numele de ambivalență și este
o componentă normală și comună a multor probleme psihologice. Unii pacienți nu sunt
capabili să admită problema abuzului de substanțe pentru ei înșiși și încearcă să o
ascundă de la familie, prieteni și medici; acesta este mecanismul de negare. Pacientul
nu poate vedea relația dintre consumul de substanțe și consecințele sale; în schimb,
pacientul raționalizează, intelectualizează, minimizează sau acoperă consecințele cu
motive pentru care nu sunt grave. Ambivalența și negarea sunt componente comune
ale majorității bolilor cronice. Slujba unui medic care recunoaște dependența de droguri
este de a ajuta pacientul să rezolve această ambivalență sau negare. Acest lucru
permite pacientului care consumă substanțe să ia o decizie de a opri consumul de
droguri și să se deplaseze pe calea către schimbare. Procesul de a ajuta pacientul care
consumă substanțe să ia o decizie poate fi realizat prin intervievarea motivațională. 37

Motivația poate fi descrisă ca o stare de pregătire sau de dorință de schimbare. Poate

fluctua de la o situație la alta. Pacientul care consumă substanțe este ambivalent în
ceea ce privește schimbarea comportamentului de la consumul de droguri, căutarea
tratamentului și rămânerea abținută. Scopul medicului este de a crește motivația
intrinsecă a pacientului, astfel încât schimbarea să apară din interior, mai degrabă decât
să fie impusă din afară. Intervievarea motivațională este un mod special de a ajuta
oamenii să recunoască și să facă ceva în legătură cu problemele lor prezente și
potențiale. Este util în cazul persoanelor care sunt reticente în schimbare și ajută la
rezolvarea ambivalenței pentru ca un pacient să se deplaseze pe calea către
schimbare. La un pacient care consumă substanțe, calea către schimbare înseamnă
acceptarea tratamentului și începerea lucrului la un program de recuperare din
consumul de substanțe. O relație interpersonală centrată pe pacient între medic și
pacient oferă o atmosferă ideală pentru schimbare. Pacienții care abuzează de
substanțe li se permite să-și exploreze deschis experiențele pentru a ajunge la
rezolvarea propriilor probleme, în timp ce medicul acționează ca facilitator. Pentru a
face acest lucru, medicul trebuie să-și exprime empatia, ceea ce înseamnă înțelegerea
sentimentelor și perspectivelor pacientului fără a judeca, a critica sau a învinovăți. S-a
arătat că tactica agresivă de confruntare prezice eșecul tratamentului; empatia este
opusul confruntării ostile. Este important să evitați certarea, deoarece cineva ambivalent
cu privire la schimbarea comportamentului va lua aproape întotdeauna partea de a
apăra comportamentul atunci când este confruntat de un medic sau terapeut care
susține agresiv că trebuie să schimbe comportamentul. În schimb, medicul ar trebui să
asculte pacientul și să provoace declarații din partea pacientului care indică dorința de
schimbare. Unii pacienți nu vor fi pregătiți să își schimbe comportamentul de
dependență și vor fi în continuare ambivalenți în acest sens. Medicul trebuie să
continue să exprime empatie fără confruntare, ceea ce arată respectul pentru
autodeterminarea pacientului. Uneori confruntarea atentă poate ajuta la depășirea
ambivalenței pacientului, dar medicul ar trebui să se întoarcă imediat ce pacientul
prezintă semne de rezistență. Folosirea tehnicilor de intervievare motivațională pe
parcursul mai multor întâlniri scurte (≤5 minute) în timpul vizitelor de rutină de îngrijire
primară poate avea un efect cumulativ echivalent cu o singură sesiune mai lungă.

Sarcina medicului este, de asemenea, de a ajuta pacientul în rezolvarea problemelor

practice. Cele mai multe bariere pentru recuperarea cu succes au legătură cu accesul la
tratament; acest lucru este în cazul în care un medic primar de asistență poate fi
instrumental prin furnizarea de recomandări la o facilitate adecvată pentru consiliere și
alte tratamente pe termen lung de abuz de substanțe. Medicii ar trebui să implice
pacientul în mod activ în procesul de soluționare a problemelor pentru a ajuta la
promovarea libertății de alegere personală, amintind pacientului responsabilitatea
pentru toate acțiunile. Responsabilitatea practicantului este nu numai de a elibera
sfaturi, ci și de a motiva pacientul să caute recuperarea de la un comportament adictiv
în loc să învinovățească pacientul pentru a fi nemotivat să se schimbe.

Comportamentele dependente sunt condiții cronice de recidivă. Remedii și exacerbări

trebuie așteptate ca în orice proces de boală cronică, cum ar fi colita ulcerativă, astmul
sau scleroza multiplă. În loc să învinovățești pacientul pentru o eșec personal când
apare o recidivă, tratamentul trebuie intensificat. Pacienții trebuie învățați să identifice
semnale de avertizare pentru o recidivă iminentă, astfel încât o alunecare - utilizarea
unei cantități mici de alcool sau un alt drog de abuz - să nu se escaladeze într-o
recidivă completă. Natura cronică a dependenței ar trebui pusă într-o perspectivă
realistă pentru a împiedica pacientul care consumă substanțe să nu fie
descurajat. Alunecările sau recidivele pot fi privite ca experiențe de învățare pe drumul
către recuperare, care învață abilitățile de a face față situațiilor noi pentru a preveni
revenirea la comportamente dependente vechi.

Scurtă intervenție
Tehnicile interviului motivațional pot fi încorporate într-un cadru conceptual pentru
tratamentul precoce al dependenței cunoscut sub numele de intervenție
succintă. 38 Rata scăzută de conformitate cu programele de tratare a abuzului de
substanțe nu trebuie atribuită doar rezistenței clienților sau motivației slabe. Stilul de
consiliere al unui medic prezice cu fermitate rezultatele pacientului și anumite aspecte
ale comportamentului medicului influențează probabilitatea ca un pacient care consumă
substanțe să solicite consultări suplimentare pentru tratamentul abuzului de
substanțe. Datorită numărului de probleme de abuz de droguri întâlnite în practicile
oricărei practici medicale, lucrătorii din domeniul sănătății ar trebui să fie confortabili și
competenți în consiliere motivațională scurtă.

Accentul acestei strategii de intervenție este pus pe multiple sesiuni scurte cu pacientul
care consumă substanțe. Elementele descrise mai târziu pot fi încorporate în cursul
unei vizite de birou de asistență primară, fără a ocupa mult timp suplimentar pentru un
medic ocupat. Folosirea acestor tehnici poate dura doar 5 minute și mai puțin, iar cheia
este să le utilizăm în mai multe vizite până când pacientul este motivat să ia măsuri
definitive pentru a-și schimba comportamentul de dependență. Adesea, aceasta
înseamnă urmărirea cu o trimitere la un program specific de tratament al abuzului de
substanțe.

Deși nu există un protocol specific pentru o scurtă intervenție, elementele importante

pot fi rezumate cu „FRAME” 37 mnemonice: feedback, responsabilitate, sfaturi, meniu,
empatie, autoeficiență.

Feedback-ul presupune creșterea gradului de conștientizare a pacientului cu privire la

consecințele adverse ale comportamentului dependenței, atât actuale cât și
potențiale. Acest lucru poate include depășirea rezultatelor anormale de laborator, cum
ar fi testele funcției hepatice sau testele funcției pulmonare, evidențierea dovezilor de
toleranță fizică, cum ar fi escaladarea dozelor, conectarea problemelor legale
(conducere sub influență) sau schimbări frecvente ale locului de muncă cu consumul
curent de droguri sau ajutarea pacientului realizează că problemele actuale ale familiei
sunt un rezultat direct al consumului continuu de consum sau de droguri. Dacă asociații
apropiați (familie sau colegi de muncă) își exprimă îngrijorarea, oferă ajutor și reiterează
consecințele adverse ale consumului continuu de droguri, acest lucru crește motivația
pacientului de a se schimba. Soțul pacientului care abuzează de substanțe și alți
membri ai familiei pot fi motivați puternici pentru a ajuta la depășirea
ambivalenței. Cunoașterea clară a situației prezente este importantă pentru a motiva
schimbarea. Dacă testele obiective sau expresiile de îngrijorare din partea familiei și
prietenilor nu îmbunătățesc motivația, un jurnal de auto-monitorizare vă poate
ajuta. Scopul feedback-ului este de a promova conștientizarea costurilor
comportamentului actual pentru a motiva pacientul să solicite tratament.

Responsabilitatea pune accent pe responsabilitatea personală a pacientului pentru

schimbare. Aceasta implică adesea clarificarea obiectivelor importante pentru pacienți,
ceea ce poate ajuta la dezvoltarea discrepanței dintre locul în care se află și locul în
care vor să fie. Cu toate acestea, este important să stabiliți obiective realiste și
realizabile, cum ar fi reducerea treptat în loc să opriți „curcanul rece”. Pe baza acestor
obiective, medicul ar trebui să ofere sfaturi clare și concrete pentru a face o schimbare
în consumul de băut sau droguri. Un medic cu experiență va adopta o abordare diferită
cu fiecare pacient, în funcție de locul în care se află în proces de schimbare. Meniul
înseamnă oferirea unei game variate de opțiuni care oferă posibilitatea pacienților de a
selecta strategii care se potrivesc nevoilor și situațiilor lor particulare. Acest lucru
consolidează libertatea personală, încurajează dependentul să își asume
responsabilitatea pentru propriile sale alegeri și oferă pacientului posibilitatea de a
participa activ la procesul de tratament. Cu toate acestea, numărul de opțiuni oferite
trebuie limitat la 2 sau 3, astfel încât pacientul să nu devină copleșit.

Empatia implică o ascultare iscusită, oferind totodată răspunsuri care clarifică și

amplifică propriile experiențe și semnificații ale pacientului fără a impune valorile proprii
ale medicului. Autoeficiența implică creșterea credinței pacienților în capacitatea lor de
a îndeplini sau de a reuși cu o sarcină specifică. Acest lucru înseamnă a oferi un
sentiment de optimism, adesea prin stabilirea unei serii de obiective timpurii simple,
realizabile, către recuperare, care vor crește încrederea în sine a pacientului care
abuzează de substanțe atunci când este realizat. Toate aspectele FRAMES vor crește
motivația intrinsecă pentru ca pacientul care consumă substanțe să urmărească activ
un program de recuperare.

Studii multiple au arătat că intervenția scurtă este cea mai rentabilă modalitate de
intervenție pentru problemele de alcool și, probabil, și pentru alte probleme de abuz de
substanțe. Când este bine planificat și administrat în mod constant, acesta poate avea
un impact general comparabil cu cel al consilierii mai extinse. Nu trebuie privită ca fiind
suficientă în sine, ci ca o modalitate de a oferi pregătire și motivație pentru serviciile de
consum de substanțe necesare în continuare. Are un impact benefic asupra participării
la tratament și a rezultatelor post-tratament. Intervenția scurtă este o opțiune eficientă
care ar trebui pusă în aplicare ca parte a îngrijirii de rutină.

Agenți ameticiști
Uneori, medicamentele sunt utilizate pentru a preveni recidiva la consumul de
medicamente, odată ce o remisiune inițială este asigurată. Aceste medicamente sunt
utile numai atunci când sunt utilizate cu consiliere concomitentă și oferă o „asigurare”
suplimentară împotriva revenirii la consumul ilicit de droguri. Pentru abuz / dependență
de opioizi, se folosește naltrexona (ReVia), un antagonist al opioidelor (50 mg / d în 1
doză). Naltrexona blochează receptorii opioizi, astfel încât utilizarea medicamentelor
opioide nu produce euforie, iar efectul de întărire al medicamentului se pierde. Este
important ca pacientul să fie liber de opioide timp de cel puțin 1 săptămână înainte de
începerea acestei medicamente, deoarece poate produce simptome de sevraj dacă
este dat prea curând. Medicamentul trebuie întrerupt cu câteva zile înainte de
procedurile chirurgicale, astfel încât să poată fi administrată analgezie opioidă. În situații
de urgență, pot fi administrate doze mari de opioide pentru a trece peste blocaj, dar
acest lucru trebuie făcut numai în setări bine monitorizate.

Naltrexona a primit aprobarea Food and Drug Administration pentru utilizare la pacienții
dependenți de alcool. În aceeași doză folosită cu pacienții dependenți de opioide,
naltrexona scade pofta de alcool și reduce probabilitatea ca o recidivă completă să
apară dacă apare o alunecare. Există o serie de teorii care să explice acest fenomen,
cu toate acestea, niciuna nu a fost confirmată. 39 , 40

Disulfiramul (Antabuse), când este luat împreună cu alcoolul, provoacă o acumulare de

acetaldehidă prin blocarea enzimei aldehidă dehidrogenază. Aceasta provoacă
vasodilatație asupra întregului corp, dureri de cap, dificultăți respiratorii, greață și
vărsături, transpirație, sete, dureri în piept, hipotensiune cu vertij și sincopă, vedere
încețoșată și confuzie. Această reacție poate fi suficient de severă pentru a justifica
internarea în terapie intensivă și poate provoca moartea. Această reacție potențială la
consumul cu disulfiram este folosită ca aversiune la băut. Cu toate acestea, medicația
funcționează numai dacă este luată (doză, 250-500 mg / d în 1 doză) și încetarea
utilizării este adesea primul indiciu că un pacient poate recidiva. Este util dacă
utilizatorul pacientului este monitorizat zilnic de către cineva care îl sună pe consilier
dacă lipsește o doză. O altă alegere este ca consilierul să-l monitorizeze când pacientul
vine la ședințe. Nu este neobișnuit să vezi pacienții care au aflat că pot tolera consumul
de alcool atunci când primesc doza mai mică. Dacă acesta este cazul, medicul poate
discuta potențialele efecte adverse cu pacientul (și poate documenta discuția), apoi
crește doza de disulfiram pentru a obține efectul dorit.

Tratamentul pe termen lung

Gestionarea pe termen lung a consumului de droguri este critică. Deși inversarea unei
supradoze acute poate fi salvatoare, sau tratarea retragerii poate reduce disconfortul
sau convulsiile, în mod evident nu asigură un rezultat pozitiv pe termen
lung. Tratamentul definitiv este un proces îndelungat care durează luni sau
ani. Revenirea la consumul de droguri nu trebuie considerată un eșec al tratamentului,
ci mai degrabă un timp pentru intensificarea eforturilor de tratament.

Există mai multe niveluri de îngrijire pentru dependență ca și pentru alte boli. 41 A existat
un moment în care se credea că toți pacienții necesitău tratament intern pentru 28-30
de zile. Cu toate acestea, gândirea actuală este că pacienții au nevoie de un nivel de
tratament bazat pe severitatea bolii. Nivelurile curente de tratament sunt (1) spitalizarea
acută în spital, care este rezervată celor mai grave deficiențe care necesită retrageri
complicate sau au comorbiditate medicală și / sau psihiatrică; (2) rezidențial non-spital,
care este destinat pacienților care trebuie eliminați din mediul înconjurător, dar care nu
necesită acoperire medicală de 24 de ore; (3) spital parțial, ambulatoriu intens, care
este destinat pacienților care pot rămâne în mediul lor, dar care necesită supraveghere
intensă și monitorizare atentă în primele etape ale tratamentului; și (4) ambulatoriu, care
este destinat pacienților stabili și care necesită o monitorizare minimă.

Durata șederii în fiecare dintre nivelurile de tratament se bazează pe progresul

tratamentului, iar pacienții se deplasează adesea între niveluri în funcție de cursul
bolii. Cel mai frecvent tratament pentru pacienții care consumă substanțe este
consilierea în ambulatoriu fără medicamente. Pacientul se întâlnește cu un consilier,
individual sau în grup, o dată pe săptămână pentru a discuta despre probleme. Acestea
pot fi completate cu o psihoterapie mai intensivă (de grup sau individuală). Perioada de
timp în care un pacient rămâne în tratament formal va varia în funcție de progres.

Majoritatea programelor sunt completate de grupuri de auto-ajutor. Aceste grupuri sunt

adesea modelate după Alcoolicii Anonimi și pot fi o parte importantă a procesului de
reabilitare. Narcotice Anonime, Cocaine Anonime, Pilule Anonime și Familie Anonime
sunt unele dintre numeroasele grupuri care funcționează în prezent. În ultimii ani, o
importanță sporită a fost acordată familiei în reabilitarea pacientului care abuzează de
substanțe. Dacă pacientul trăiește cu o familie intactă, aceștia ar trebui să fie incluși în
procesul de tratament. Angajatorii ar trebui, de asemenea, să fie incluși, astfel încât
locul de muncă să devină un mediu de susținere pentru menținerea unui stil de viață
fără droguri.

Tratamentul intern este disponibil pentru pacienții care nu pot menține statutul de
medicamente fără ambulator. Durata șederii depinde de progresul pacientului în
tratament. Îngrijirea internă de scurtă durată are loc, de regulă, în unități de tratament
special din spitale generale sau în spații independente. Aceste programe oferă
supraveghere medicală intensivă, consiliere și educație pentru pacienții care trebuie
îndepărtați din mediul lor pentru o perioadă de timp. Tratamentul internat trebuie să fie
întotdeauna urmat de un tratament ambulatoriu pentru a ajuta pacientul să revină în
mediul ambulatoriu.

Setările de tratament rezidențial pe termen mai lung (comunitățile terapeutice) sunt, de

obicei, facilități independente, în care pacienții lucrează către un nivel crescut de
responsabilitate în comunitate de-a lungul mai multor luni până la ani. Aceste programe
oferă de obicei terapie de grup, educație și formare profesională.

Pentru pacienții care au nevoie de un tratament mai intens decât poate fi oferit într-un
cadru ambulator, încă nu își pot lua timpul liber de la serviciu sau nu își pot permite
îngrijirea rezidențială, au fost dezvoltate programe de zi sau de seară și de
weekend. Programele de seară oferă tratament intensiv 4 sau 5 nopți pe săptămână
timp de 3 săptămâni sau mai mult, în funcție de nevoie. Programele de weekend oferă
experiențe de tratament intens de vineri seara până duminică seara. Aceste programe
ar trebui să fie întotdeauna urmate cu îngrijire în ambulatoriu.

Întreținerea metadonelor este un tratament pentru dependența de opioide care poate fi

efectuată doar într-o clinică de metadonă autorizată. Metadona se administrează în
doze suficient de mari, astfel încât dozele suplimentare de narcotice să nu producă
euforie și astfel încât efectele de întărire ale medicamentului să se piardă. Unii pacienți
au fost înțărcați de metadonă, dar alții continuă să primească întreținere cu metadonă
mulți ani. Acest lucru le permite să se întoarcă la un stil de viață productiv, cu angajare
și o viață de familie bună, deoarece nu mai trebuie să-și petreacă timpul căutând
heroină ilicită sau încercând să obțină stupefiante cu prescripție medicală pentru
abuz. Deși acești pacienți rămân dependenți de metadonă, mulți se abțin de la abuzul
de alte medicamente. Clinicile de întreținere cu metadonă oferă, de asemenea,
consiliere continuă și trimitere pentru servicii medicale primare. 42 Un Narcotic cu
acțiune lungă, L-alfa-acetilmetadol, a fost recent aprobat de Food and Drug
Administration pentru utilizarea în tratamentul dependenței de opioide. Acest
medicament este similar cu metadona, dar este eficient timp de câteva zile, reducând
nevoia de vizite zilnice la clinică. L-alfa-acetilmetadol, la fel ca metadona, necesită o
licență specială, dacă trebuie utilizată în tratamentul dependenței de opioide.

Medicii de îngrijire primară ar trebui să fie familiarizați cu tipurile de programe

disponibile pentru trimitere pentru tratamentul abuzului de substanțe în comunitatea
locală. O vizită pe site la aceste facilități poate fi de multe ori de ajutor atunci când se
stabilește ce programe să se refere la pacienți. De asemenea, este benefic să știți ce
tipuri de programe de tratament sunt acoperite în cadrul diferitelor programe de plătitori
terțe (companii de asigurări, organizații de întreținere a sănătății sau organizație de
furnizori preferate) pentru pacient. Planurile de sănătate au restricții diferite asupra
tipurilor și duratei de tratament disponibile pentru clienții lor. Acești factori pot afecta
alegerile pentru tratamentul cel mai adecvat.
Dependența este o tulburare dificil de tratat, însă studiile recente 43 au arătat că
remisiunile pot fi realizate la 35% la 60% dintre pacienți. Această variație se bazează pe
nivelul de funcționare la intrarea în tratament și pe sistemele de asistență disponibile
pentru pacient. Tratarea pacientului care consumă substanțe nu este un proces fără
speranță, ci este unul lung și dificil, așa cum este tratamentul oricărei tulburări
cronice. Recompensa de a vedea un pacient care a fost afectat de abuzul de substanțe
revine la funcționarea normală a societății este ceea ce face efortul demn.

Acceptat pentru publicare la 23 august 1998.

Reimprimări: Michael Weaver, MD, divizia de medicină pentru dependență, Colegiul

Medical din Virginia, PO Box 980109, Richmond, VA 23298-0109 (e-
mail: mfweaver@hsc.vcu.edu ).

Referințe
1.
Kissen B Management medical al pacienților alcoolici. Kissen BBegleiter
Heds. Tratamentul și reabilitarea alcoolicului cronic. New York, NY Plenum Publishing
Co1997;Google Scholar
2.
Brown RLRounds LA Chestionare de screening conjugat pentru consumul de alcool și
alte droguri: validitatea criteriului într-o practică de îngrijire primară. Wis Med J. 1995;
94135- 140Google Scholar
3.
Buchsbaum DGBuchanan RGCentor RMSchnoll SHLawton MJ Screening pentru
abuzul de alcool folosind scoruri CAGE și raporturi de probabilitate. Ann Intern
Med. 1991; 115774- 777Google Scholar Crossref
4.
Skinner HAHolt SSchuller RRoy JIsrael Y Identificarea abuzului de alcool folosind teste
de laborator și istoric de traume. Ann Intern Med. 1984; 101847- 851Google
Scholar Crossref
5.
Monteiro MGPires MLNMasur J Chestionarul de traumă pentru detectarea abuzului de
alcool: factori limitativi. Alcool. 1986; 3287- 289Google Scholar Crossref
6.
Masters WHJohnson VE Insuficiență sexuală umană . Boston, Mass Little Brown & Co
Inc1970;
7.
Glassroth JAdam GDSchnoll SH Impactul abuzului de substanțe asupra sistemului
respirator. Cufăr. 1987; 91596- 602Google Scholar Crossref
8.
Albă NJChanthavanich PKrishna SBunch CSilamut K Cinetică de dispoziție a
chininei. Br J Clinic Farmacol. 1983; 16399- 403Google Scholar Crossref
9.
Asociația Americană de Psihiatrie, Manual de diagnostic și statistic al tulburărilor
mintale, ediția a patra . Washington, DC American Psychiatric Association1994;
10.
Weissman DEHaddox JD Pseudoadicție opioidă: sindrom iatrogenic. Durere. 1989;
36363- 366Google Scholar Crossref
11.
Schnoll SHFinch J Educație medicală pentru durere și dependență: progresând spre a
răspunde unei nevoi. J Law Etica Med. 1994; 22252- 256Google Scholar Crossref
12.
Gold MSRedmond DEKleber HD Clonidină în retragere de opiacee. Lancet. 1978;
1929- 930Google Scholar Crossref
13.
Loimer NHofmann PChaudhry H Ultrashort detoxifiere neinvazivă de opiacee. Am J
Psihiatrie. 1993; 1505Google Scholar
14.
Loimer NLinzmayer LGrunberger J Comparație între evaluarea observatorului și auto-
evaluarea stresului de retragere în timpul dezintoxicării cu opiacee Alcoolul de droguri
depinde. 1991; 28265- 268Google Scholar Crossref
15.
Loimer NLinzmayer LSchmid RGrunberger J Eficacitate similară pentru detoxifierea
bruscă și treptată a opiaceelor. Am J Abuzul de droguri. 1991; 17307- 312Google
Scholar Crossref
16.
Loimer NSchmid RLenz KPresslich OGrunberger J Blocarea acută a simptomelor de
retragere a opiaceei precipitate de naloxonă prin metohexitat. Br J Psihiatrie. 1990;
157748- 752Google Scholar Crossref
17.
Arena JMDrew RH Intoxicații: toxicologie, simptome, tratamente . 5 ed. Springfield, Ill
Charles C Thomas Editor1986;
18.
Seyffart G Antihistaminice și alte sedative. Haddad LMWinchester
JFeds. Managementul clinic al intoxicațiilor și supradozajului medicamentos. A 2-a
ed. Philadelphia, Pa WB Saunders Co1990; 839- 850Google Scholar
19.
Lheureux PVranckx MLeduc DAskenasi R Flumazenil în supradozaj mixt
benzodiazepină / antidepresiv triciclic: un studiu controlat cu placebo la câine. Am J
Emerg Med. 1992; 10184-188Google Scholar Crossref
20.
Lovejoy FH JrLinden CH Supradozaj acut și droguri. Isselbacher KJBraunwald EWilson
JDMartin JBFauci ASKasper DLeds. Principiile lui Harrison ale medicinei interne. Ediția
a 13-a New York, NY McGraw-Hill Book Co1994; 2441- 2461Google Scholar
21.
Smith DEWesson DR Tehnica fenobarbitală pentru tratamentul dependenței de
barbituric. Arch Gen Psihiatrie. 1971; 2456- 60Google Scholar Crossref
22.
Saitz RMayo-Smith MFRoberts MSRedmond HABernard DOCalkins DO Tratament
individualizat pentru retragerea alcoolului: un studiu randomizat controlat dublu
orb. JAMA. 1994; 272519- 523Google Scholar Crossref
23.
Cushman P Jr Delirium tremens: actualizare asupra unei tulburări vechi. Postgrad
Med. 1987; 82117- 122Google Scholar
24.
Keck PE JrMcElroy SLFriedman LM Valproate și carbamazepină în tratamentul
tulburărilor de stres de panică și post traumatic, stărilor de retragere și sindroamelor de
control al comportamentului. J Clin Psychopharmacol. 1992; 12 ((supl. 1)) 36S-
41SGoogle Scholar Crossref
25.
Higgit AFonagy PToone BShine P Sindromul de retragere prelungit de benzodiazepină:
anxietate sau isterie? Acta Psihiatru Scand. 1990; 82165- 168Google Scholar Crossref
26.
Wilkerson RD Toxicitatea cardiovasculară a cocainei. NIDA Res Monogr. 1988; 88304-
324Google Scholar
27.
Nademanee KGorelick DAJosephson MA și colab. Ischemie miocardică în timpul
retragerii cocainei. Ann Intern Med. 1989; 111876- 880Google Scholar Crossref
28.
Virmani RRobinowitz MSmialek JESmyth DF Efecte cardiovasculare ale cocainei:
studiu de autopsie la 40 de pacienți. Am Heart J. 1988; 1151068- 1076Google
Scholar Crossref
29.
Karan LDHaller DLSchnoll SH Cocaină. Frances RJMiller SIeds. Cartea clinică de
tulburări de dependență. New York, NY Guilford Press1991; 121- 145Google Scholar
30.
Satel SLPrice LHPalumbo JM și colab. Fenomenologia clinică și neurobiologia
abstinenței de cocaină: un studiu prospectiv. Am J Psihiatrie. 1991; 1481712-
1716Google Scholar
31.
Schnoll SH Street PCP scenă: probleme privind sinteza și contaminarea. J Droguri
psihedelice. 1980; 12229Google Scholar Crossref
32.
Daghestani ANSchnoll SH Abuzul și dependența fenicidinei. Asociația Americană de
Psihiatrie: Tratamente ale tulburărilor psihiatrice. Washington, DC American Psychiatric
Association1989; 1209-1218Google Scholar
33.
Shepherd RT Mecanismul de moarte subită asociat cu abuzul volatil de
substanțe. Toxicol uman. 1989; 8287-292Google Scholar Crossref
34.
Lolin Y Toxicitate neurologică cronică asociată cu expunerea la substanțe volatile. Hum
Toxicol. 1989; 8293- 300Google Scholar Crossref
35.
Marjot RMcLeod AA Toxicitate cronică non-neurologică cauzată de abuzul de substanțe
volatile. Hum Toxicol. 1989; 8301- 306Google Scholar Crossref
36.
Parker JO Efecte clinice, circulatorii și hematologice ale nitritului de izobutil. Nitritul
izobutilic și compușii înrudiți. San Francisco, Calif Pharmex Limited1979; 70-78Google
Scholar
37.
Miller WRRollnick S Motivational Interviewing: Pregaring people to change
comportement addictive . New York, NY The Guilford Press1991;
38.
Bien THMiller WRTonigan JS Scurte intervenții pentru probleme de alcool: o
recenzie. Dependenta. 1993; 88315- 336Google Scholar Crossref
39.
Volpicelli JRAlterman AIHayashida MO'Brien CP Naltrexona în tratamentul dependenței
de alcool. Arch Gen Psihiatrie. 1992; 49876- 880Google Scholar Crossref
40.
O'Malley SSJaffe AJChang GSchottenfeld RSMeyer RERounsaville B Terapia cu
Naltrexona și abilități de coping pentru dependența de alcool: un studiu controlat. Arch
Gen Psihiatrie. 1992; 49881- 887Google Scholar Crossref
41.
Hoffmann GHalikas JAMee-Lee DWeedman RD Criterii de plasare a pacientului pentru
tratamentul tulburărilor de utilizare a substanțelor psihoactive . Washington, DC
American Society of Addiction Medicine1991;
42.
Rettig RAYarmolinski Comitetul de reglementare federală a tratamentului cu metadonă,
divizia de științe bio-comportamentale și tulburări mintale, Institutul de
medicină, reglementarea federală a tratamentului cu metadonă . Washington, DC
National Academy Press1995;
43.
Rezultatele tratamentului Hoffmann NGMiller NS pentru programele bazate pe
abstinență. Psihiatru Ann. 1992; 22402- 408Google Scholar Crossref
44.
Nu este disponibil, Faptele de droguri și comparațiile . St Louis, Mo Facts and
Comparisons Inc1995;
45.
Manuale Galanter MKleber HD pentru tratarea abuzului de substanțe . Washington, DC
American Psychiatric Press1994;
46.
Gilman AGRall TWNies ASTaylor P Bazele farmacologice ale terapeuticii. New York,
NY Pergamo