STUDIU DE CAZ

Culegerea datelor:
1. Interviul
Nume: U
Prenume: I
Vârsta: 73
Sex: B
Naţionalitate: română
Religie: creştin ortodox
Domiciliul: jud. Neamţ
Ocupaţia :pensionar
Persoane de contact: fiica, fiul şi soţia
2. Motivele internării:
- insuficienţă respiratorie acută,
- disfonie,
- odinofagie,
- scădere ponderală.
3. Istoricul bolii
Pacientul în vârstă de 73 de ani este cunoscut clinicii ORL cu observaţie Neo
laringian. Pacientul relatează ca în urmă cu două săptămâni a debutat episodul de
disfonie, care s-a accentuat progresiv asociindu-se cu dispnee accentuată până la
insuficienţă respiratorie acută.
4. Antecedente personale: fiziologice şi patologice:
- nu se ştie alergic,
- Cardiopatie ischemică,
- Arteriopatie obliterantă - piciorul stâng amputat,

1
 - Fibrilaţie atrială,
- BPOC.
Condiţii de viaţă şi de muncă
- salubre.
Comportament faţă de mediu
- consumatoar ocazional de alcool,
- tutun – un pachet pe zi, timp de 30 de ani.
5. Antecedente heredo-colaterale
- Mama – decedată, HTA
-Tata – Insuficienţă cardiacă globală.
6. Simptomatologie obiectivă în curs
- stare generală: alterată
- stare de nutriţie: bună
- facies: normal
- tegumente: palide
- fanere: normale
- ţesut conjunctiv-adipos: slab reprezentat
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normo-kinetic
Sistem osteo-articular: amputaţie membru inferior stg
Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice,
numeroase raluri ronflante, sibilante si subcrepitante diseminate pe ambele arii
pulmonare
Aparat digestiv: apetit: diminuat, greţuri: absente, vărsături: absente;
faringe, ficat, căi biliare; splina: în limite normale, abdomen dur cu contur
boselat şi relativ fix, mobil cu respiraţia; tranzit şi frecvenţa scaunelor: normale
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase
2
 Imagistica
Radiografie toracică:
Scleroemfizem pulmonar. Hiluri pulmonare lărgite. Desen interstiţial
accentuat hiliobazal.
C.T. : Formaţiune tumorală laringiană voluminoasă la nivelul hemilaringelui
drept cu caractere CT de carcinom cu invazie a cartilajelor laringiene, punct de
plecare incert, cel mai probabil supraglotic.
Se efectuează laringectomie totală cu evidare ganglionară laterocervicală
stângă.

Analize de laborator:
Hgb – 12,3g/dl, Ht – 39%
Plt – 112 000/μl, TGP – 22 u/l, TGO – 17 u/l
Colesterol – 206mg/dl, Glicemie – 111mg/dl
Uree – 57mg/dl, INR – 1,26, APTT – 16 sec

3
 Plan de îngrijire

Manifestări de independență
 Pacient conștient
 Absența eliminărilor patologice

Manifestări de dependenă
 Disfonie
 Afonie
 Durere la nivelul gâtului
 Disfagie
 Odinofagie
 Mobilitate redusă
 Dispnee
 Paloare

Probleme de dependență
 Alterarea respirației
 Alterarea vocii
 dispnee
Obiective
 Să respire liber pe nas
 Să nu prezinte complicații
 Să prezinte tegumente și mucoase intacte

Intevenții autonome
 Asigurarea repausului la pat
 Asigurarea repausului vocal, învățândul să comunice prin scris
 Educarea pacientului să evite factorii care favorizează apariția infecțiilor
 Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative

4
Intervenții delegate
 Adm. medicamentelor
 Recoltarea probelor biologice
 Pregătirea fizică a pacientului pentru intervenția chirurgicală
Evaluare
După aplicarea intervențiilor, asistentul medical va constata modul de evoluție a manifestărilor
de dependență