SUBIECTE:

1. care e ste mecanismul fiziopatologic care determina cresterea niv plasmatic al peptidelor
natiruretice in insuficienta cardiaca
B. ce consecinte are activitatea peptidelor natiruretice
2. Care este circuitul metabolic al fierului?
3. pb lipidic
4. pb sange
5. care sunt mecanismele prin care apare hipercapnia in insuficienta respiratorie
6.Sindroamne icterice caracterizate prin creșterea bilirubinemiei indirecte. Mecanisme
fiziopatologice.

1. a) mecanism FP care det cresterea niv plasmatic al peptidelor natriuretice in IC

b) ce consecinte are activarea peptidelor natriuretice

Ce fac peptidele natriuretice? Incearca pe termen lung sa combata din efectele

peptidelor care se secreta si au efecte pe termen scurt in asa fel incat sa fie o
contrareactie la acestea si sa impiedice intr-un fel efectele dezastruoase ale activarii
in spirala, care nu mai poate fi controlata pana la urma ale altor substante secretate
in IC.

Fac VD prin legarea peptidelor de receptori specifici A sau B, promoveaza excretia

de sodiu si ulterior de apa=natriureza

-suprima atat efectele catecolaminelor,ale SNS, cat si ale sistemului

renina-angiotensina-aldosteron si prin asta, in afara efectelor pe retentia de
sodiu si apa, pe VC, contribuie si la combaterea remodelarii miocardice pe
pattern-ul defectuos, promovat de renina-angiotensina-de simpatic si de
aldosteron. Inhiba atat proliferarea miocitelor si a fibrelor musculare netede
din peretele vascular, cat si fibroza indusa de aldosteron.

Efectele comune PN

· contribuie la eliminarea de Na + apa

· favorizeaza natriureza si VD, actionand pe receptorii specifici la nivel vascular si

renal

· suprima activitatea simpatica

 - ↓ secretia de catecolamine

- inhiba tonusul SRAA

· au efecte benefice pt remodelare – impiedica actiunea de remodelare indusa de

SNS si SRAA

- inhuba proliferarea miocitelor

- inhiba fibroza

ajuta inima pe termen lung sa scape de efectele nedorite ale

suprasolicitarii cordului

2. circuitul metab al fierului

Metabolimsul fierului

Depozite: maduva, ficat, splina

Fierul transportat legat de transferina – aprox 7 mg

Transferina preia fier absorbit la nivel intestinal pt a-l transporta unde e nevoie de el, si este
si cea care transporta fierul pentru depozitare. In general, prin recuperare si absorbtie, avem
un aport zilnic de 20 mg, important pentru sinteza de Hb. Aceasta capacitate de absorbtie
creste foarte mult in anemie in faza de refacere, in timpul tratamentului, cand exista deficit
de fier, putand ajunge la 35 mg/zi.

Necesarul zilnic de fier este diferit la barbati (1mg) fata de femei, dar si la femei depinzand
de starea fiziologica in care se afla, iar la adolescenti (2-3 mg). Cel mai mare necesar este la
gravide (3-4 mg).

Absorbtia fierului e restricitonata de necesarul organismului, avand in vedere ca pierdem

prin sudoratie, descuamare cutaneo-mucoasa, menstruale, sarcina/lactatie (aprox 1 mg).

O dieta normala cuprinde cam 15 mg fier/zi, din care doar o zecime se absoarbe. Aciditatea
sucului gastric ca urmare a cont de HCl ajuta la biodisponibilit fier, rata de absorbtie e
favorizata de reducerea in prezenta vit. C rezultand fier feros absorbabil.
Fitatii, tanatii, substantele antiacide foarmeaza diverse complexe cu fierul si scad absorbtia.

- La nivel gastric, în prezența mediului acid, Fe 3+ (feric) introdus prin

alimentație va fi redus de HCl (mediu acid) în Fe2+ (feros), mai ușor de absorbit
la nivel intestinal.

Fierul se absoarbe in duoden si jejun superior, iar daca un pacient are malabsorbtie sau are
bypass peste aceste zone de absorbtie, scade absorbtia fier -> risc anemie feripriva, in
aceasta situatie se face administrare parenterala de fier, urmarind regulat nivelul de fier.

Transportul se face prin legare de transferina = beta globulina de origine hepatica. In anemia
feripriva rata de absorbtie a fierului poate creste pana la 90-100%. Transferina leaga cam 2
molecule de fier feros si complexul respectiv este recunoscut si legat de receptori specifici
care se gasesc la suprafata membranei celulelor producatoare de Hb sau mioglobina,
complexul este preluat prin endocitoza. Transferina este recuperata la nivel circulant.

Total iron binding capacity = situsurile dipsponibile de legare fier pe molecula de transferina.
In mod obisnuit saturatia in fier este de o treime, deci capcitatea totala de legare fier este 2
treimi.

Transfernemie=300 μg/dL

Sideremie=60-180 μg/dL

3. prob lipidic

A. Factorii majori de risc pozitivi sunt: tensiunea arterial crescuta ; varsta, iar factorul de
RISC negativ este hdl-col 65 mg/dl (peste valoarea de 60 mg/ dl)
B. Clasa de risc in care o incadram pe pacienta este clasa de risc mic<10%
C. Valoarea optima a ldl-col este sub 160 mg/dl
D. valoarea actuala a ldl-col se calculeaza cu formula friedewald: LDL-Col= Col-Total -
HDL-Col - TG/5 (din vldl) ; LDL-Col= 280 - 65 - 50; LDL-Col= 165 mg/dl
E. Obiectivul terapeutic primar al acestei paciente este aducerea concentratiei LDL-Col
la valorile optime
Dieta: Sa nu depășească 200 mg colesterol pe zi, sa nu avem raport de grăsimi
saturate (trebuie sa nu depășească 10% la un om sănătos și 7% la o persoana cu
dislipidemii). Ar trebui sa consume grăsimi polinesaturate >10% și mononesaturate
>20% (uleiuri de măsline, uleiuri bogate în omega 3, uleiul de peste și de rapiță).
Aport de fibre 20-30 g pe zi si aport fitosteroli.

F. Pacienta prezinta sindrom metabolic deoarece IMC sugereaza obezitate , are HTA si
hipertrigliceridemie
G. Confrom ATP IV ,facem ecuatia de cohorta . Daca riscul depaseste 7.5% ii
administram statine
H. Realizam investigatii pentru depistarea unui eventual diabet (hipertrigliceridemie) sau
hipotiroidism

4. pb sange

TS si numarul de placute sunt normale, deci NU este afectata hemostaza primara.

Agreg si adez sunt normale, deci nu este nici un defect calitativ al placutelor.
 Daca ne uitam la screeningul hemostazei secundare, observam ca pacientul are un
APTT normal, TQ este prelungit si restul testelor sunt normale.

APPT normal- deci coagularea pe cale intrinsecă nu este afectată, dar TQ este
prelungit.

Daca APTT este normal ultima faza, faza comuna, e normala si atunci singura posibilitate ca
TQ sa fie prelungit este prin prelungirea fazei specifice a coagularii extrinseci.

In aceasta faza este implicat doar factorul VII (pentru ca factorul tisular este
ubicvitar). Ar mai putea sa fie un deficit precoce de vitamina K. Deficitul de vitamina K duce
la sinteza deficitara a factorilor vit K – dependenti, incepand cu factorul VII. La inceputul
deficitului de vit K doar timpul Quick este prelungit, daca deficitul e de mai lunga durata se
va prelungi si APTT. Deci avem in aceasta situatie fie deficit precoce de vitamina K, fie
deficit genetic factor VII. (Putem avea deficit de vitamina k fie prin aport insufficient, fie prin
administrarea de ACO cumarinice de tpul warfarinei, trombostopului.)

Ca sa facem diagnostic diferential ar trebui sa facem testul Koller – ii administram seara

pacientului vitamina K si dimineata repetam timpul Quick. Daca se corecteaza inseamna ca
este deficit de vit K, daca nu se corecteaza este deficit de factor VII.

deficit precoce de vitamina K pentru ca in deficitul de vitamina K, fie ca e de aport, fie din
cauza unui tratament anticoagulant cu antivitamine K (cumarinice), primul timp care se
modifica sunt cele de CE, respectiv TP, pentru ca F VII e primul care se inactiveaza; ceilalti
factori influentati de vitamina K se inactiveaza mai tarziu (II, IX, X);

- intre aceste 2 situatii diferenta o facem prin testul Koller – administrare de vit K – daca se
corecteaza TP, cauza alungirii era deficitul de vit K, daca nu se corecteaza e deficit de FVII.

Ne gandim la un deficit recent de vitamina K pentru ca atunci cand un organism devine

deficitar in vitamina K, exista o ordine a inactivarii factorilor dependenti: primul inactivat
e factorul VII, urmat de ceilalti factori vitamino K dependenti (II, IX, X, proteina C si S).

Primul timp de explorare modificat este timpul Quick. O buna perioada de timp ceilalri
factori vitamino K-dependenti pot fi inca cu activitate normala, asa incat aPTT-ul poate sa
ramana o perioada de timp normal.

Ulterior, daca vitamina K nu e corectata, incepe si inactivarea celorlalti factori vitamino K

dependenti si in afara de timpul Quick prelungit vor avea si aPTT-ul prelungit.

Deficitul este recent instalat, fie ca el este deficitar in vitamina K de putin timp si nu s-au
inactivat si ceilalti factori vitamino K dependenti, fie ca face terapie anticoagulanta,
terapie cu antivitamine K de tipul Warfarinei/Trombostopului, si tratamentul asta este de
scurta durata, abia inceput. Folosirea unui anticoagulant poate sa fie la indicatia unui
medic tocmai in scopul de a reduce influenta vitaminei K si de a scadea puterea
procoagulanta a plasmei.
5. care sunt mecanismele prin care apare hipercapnia in insuficienta respiratorie
Hipercapnia – mecanisme fiziopatologice

Mecanism principal – hipoventilatia alveolara-mecanismul compensator este

hiperventilatia
PaCO2 = k * productia CO2 / VA
- orice crestere a productiei CO2 e compensata de hiperventilatie alveolara

In ce conditii are loc ↑ PaCO2?

- ↑ C% CO2 si acidoza de la nivel celular sunt stimuli pentru centrul respirator

- centrul respirator creste frecventa respiratorie – hiperventilatie – CO2 e rapid
eliminat
- daca la nivel pulmonar nu se poate produce hiperventilatie ---> CO2 se
acumuleaza si ↑ PaCO2 in sg arterial
- hipoventilatia este intotdeauna insotita de ↑ PaCO2

Alte mecanisme: NU SUNT ATAT DE SEMNIFICATIVE DEOARECE POATE EXISTA O

COMPENSARE PRIN HIPERVENTILATIE

· in mecanismul de alterare a raportului VA / Q

· NU se poate genera hipercapnie prin alterarea capacitatii de difuziune a gazelor (

coeficientul de difuziune a CO2 e de 20x mai mare fata de cel al O2)

· in mecanismul de shunt exista probabilitatea de a avea hipercapnie dar se intampla rar

deoarece ↑ VA si se corecteaza PaCO2

!!! Hipoxia nu se poate corecta prin hiperventilatia alveolara din cauza particularitatilor curbei
de disociere a oxiHb.

In ce priveste hipercapnia, mecanismele generatoare de hipercapnie, cu exceptia

hipoventilatiei alveolare, genereaza mai putin hipercapnie. Deci cele pe care le stiam
de la hipoxemie, cu exceptia hipoventilatiei alveolare, genereaza in mai mica masura
hipercapnie.
De ce hipoventilatia este principalul mecanism generator de hipercapnie? Pt ca dupa
cum stim, presiunea partiala a CO2 in sangele arterial este dependent de raportul
intre productia de CO2 si ventilatia alveolara, inmultita cu un coeficient. Asta
inseamna ca orice crestere a presiunii partiale a CO2, duce la corectie in mod
obisnuit prin hiperventilatie alveolara. Adica, noi in mod obisnuit ori de ori avem o
acumulare de CO2 in sangele arterial, asta inseamna duce la mai multe mecanisme
care stimuleaza centrul respirator si asta duce la cresterea frecventei respiratorii
ceea ce genereaza o hiperventilatie alveolara si excesul ala de CO2 este eliminat.
Inseamna ca daca apare hipoventilatia alveolara, ventilatia nu poate fi adaptata
hiperproductiei de CO2. Acest mecanism de protectie impotriva acumularii de CO2
nu se poate produce. Excesul de CO2 produs nu se insoteste si de o eliminare
adevcata de CO2, se acumuleaza si genereaza hipercapnie. Deci ori de cate ori nu
este afectata direct ventilatia alveolara, ca urmare a acumularii CO2 e stimulat
centrul respirator si se genereaza hiperventilatia, si daca ea e posibila, evident
excesul de CO2 se acumuleaza.

Tulburarea difuziunii alveolo-capilare, in general nu produce hipercapnie, doar daca

se intoteste si de hipoventilatia alveolar apt ca stim ca CO2 are o capacitate de
difuziune foarte mare de 20-25x mai mare fata de oxigen, deci foarte rar se produce
in alterarea membranei alveolo-capilare, in tulburarea de difuziune si hipercapnie.
Asta inseamna ca in hipoventilatia alveolara intotdeauana apare hipercapnie. Daca
este sigurul mecanism de hipoxemie, nr de mmHg cu care scade presiunea partiala
a O2 in sangele partial este egal cu nr de mm Hg cu care creste presiunea partiala a
CO2 in sangele arterial.

In mecanismele de hipoxemie de tipul alterarea raportului ventilatie

alveolara-perfuzie capilara, sunt pulmonar poate aparea un grad de hipercapnie, dar
un grad mic si mai rar , iar in ceea ce priveste tulburarea difuziunii alveolo-capilare,
apare eventual hipercapnia doar daca acest mecanism este dublat si de un
mecansm de hipoventilatie alveolara, deci foarte rar.

Pe scurt : - hipoventilatia alveolara

PaCO2 in sangele arterial e dependenta de productia de CO2 raportata la ventilatia

alveolara (VA), inmultita cu un factor, un coeficient: PaCO2 = K x productie CO2 / VA

Orice crestere a productiei este compensata prin cresterea coresp. a ventilatiei

alveolare si in felul asta PaCO2 in sangele arterial se mentine constanta.

Atunci cand exista mult CO2 pe cale umorala e stimulat centrul respirator se produce
hiperventilatie alveolara si raportul ramane constant, PaCO2 ramane constanta. Cand nu se
poate produce acest mecanism compensator (hiperventilatie alveolara), orice crestere a
PaCO2 duce la acumulare in plus de CO2, excesul neputand fi eliminat.

Celelalte mecanisme de hipoxemie produc mai rar hipercapnia, dar nu imposibil, pt ca

in toate aceste situatii se poate produce compensarea cresterii CO2 cu cresterea ventilatiei
(cresterea ventilatiei poate ameliora raportul astfel PaCO2 e mentinuta).

6.Sindroamne icterice caracterizate prin creșterea bilirubinemiei indirecte. Mecanisme

fiziopatologice.

Sindroamele icterice dpdv clinic înseamnă coloratia galbena a tegumentelor. Icterul

se observa cel mai rapid la nivel scleral si la nivelul frenului sublingual dearece
aceste structuri sunt bogate in elastina si au o mare afinitate pt bilirubina.

De ce apre icterul? Se impregneaza aceste structuri cu un derivat metabolic al Hb

numit bilirubina. Cand creste bilirubina peste nivelul normal ( 0,1-1mg/dL) de obicei
apare icterul pe care il puteam vedea (2-2,5 mg/dL)-examinarea se face in lumina
naturala si ne uitam initial la sclera si fren. Poate fi mascat la pacientii cu tegument
inchis la culoarea si in caz de edeme.

Bilirubina provine din Hb, dar si din alti produsi care contin Hem (mioglobina,
citocrom P450) cat si alte hemoproteine. Din hemul care provine din degradarea
fiziologica a eritrocitelor senescente, sub influenta unei hemoxigenaze rezulta
biliverdina si sub influenta biliverdin reductazei rezulta bilirubina.

Bilirubina este un compus nemiscibil cu apa – nu poate circula liber in plasma.

Circula legat de albumina de aceea se numeste bilirubina legata, neconjugata sau
prehepatica sau indirecta

Hiperbilirubinemiile:

- Predomina bilirubina neconjugata = prehepatica

- Predomina bilirubina conjugata = posthepatica, nelegata.

Hiperbilirubinemie predominant neconjugata/indirecte/prehepatice

Supraproductie de hemoliza – mecanismele hepatice de conjugare vor fi depasite

- Anemia hemolitica

- Eritropoieza ineficienta

Captare hepatica scazuta:

- Post prelungit

- Stare septica

Conjugare scazuta a bilirubinei (activitate scazuta a glucuronil-transferazei hepatice)

- Deficitul ereditar de transferaza

o Sindromul Gilbert

o Crigler-Najjar tip II

o Crigler-Najjar tip I

- Icter neonatal

Icter neonatal- de ce se face

Dupa nastere se schimba sursa de oxigen si atunci se produce hemoliza din cauza
unui exces de hematii si un ficat insuficient dezvoltat si astfel rezervorul enzymatic
este scazut deci e lipsa de uridinil difosfotransferaza si nu se conjuga bilirubina.

- Deficit dobandit al transferazei

o Inhibitie medicametnoasa

o Icterul laptelui de san

o Boala hepatocelulara

- Stare septica – poate sa apara sindrom icteric prin mai multe

mecanisme, toate cu bilirubina indirecta, fie ca nu se capteaza bilirubina, fie ca
nu se conjuga corect bilirubina