LUCRARE DIPLOMA

``Faptul că ai un pian nu te face pianist,

dar naşterea unui copil
 sigur te va face
părinte.``
Michael Levine

INTRODUCERE

Principiile societăţii moderne cultivă şi accentuează ocrotirea mamei şi copilului ,

fǎcând din această problemă o prioritate absolută , în virtutea căreia se urmăreşte
diagnosticarea precoce a sarcinii şi dispensarizarea femeilor gravide , cu scopul de a
supraveghea evoluţia produsului de concepţie şi de a depista şi corecta eventualele
anomalii.
Intre profesia de asistent medical si societate este o relatie reciproca: asistentii
medicali daruiesc ingrijire continua tuturor fiintelor umane fara a avea in vedere boala sau
statutul social, iar societatea recunoaste profesia in care membrii actioneaza responsabil si
conform unui cod al eticii.
Codul international de etica pentru asistentele medicale de obstetrica ginecologie
respecta dreptul femeilor de a lua o decizie, favorizeaza acceptarea responsabilitatii pentru
consecintele deciziilor lor si le sprijina dreptul de a participa la luarea deciziilor privind
propria persoana, incurajandu-le sa vorbeasca in interesul lor despre problemele care le
afecteaza sanatatea.
In acelasi timp acorda ingrijiri femeilor si familiilor care asteapta copii, incurajandu-le
sperantele realiste legate de nastere astfel ca nici o femeie sa nu fie lezata prin conceptie
sau nastere, raspunzand nevoilor psihologice, fizice, emotionale si spirituale ale femeilor.
Problemele sarcinii sunt relatate a fi: facilitarea, prevenirea si normalitatea.
Facilitarea a prezentat interes pentru cercetatorii in domeniu, stiinta moderna rezolvand
situatii de sterilitate cauzate de casatoria si nasterea tarzie la femeile independente, active,
sau cu cariera. Unele femei amana incercarea de a ramane insarcinate pana la varsta cand
fertilitatea este scazuta. Multe femei nu realizeaza posibilele implicatii la luarea acestor
decizii, dorinta de a-si controla viata, de a fi independente le fac sa creada ca infertilitatea
este o problema a altora. In timp ce stiinta a facut mari progrese in facilitarea sarcinii, in
abilitatea de a induce sarcina prin fertilizarea in vitro, fara a putea insa controla
posibilitatea unor nasteri multiple, tehnica de fertilizare a ovarelor in vitro ridica probleme
etice ca, acceptarea metodei de catre femei sau abilitatea mamei cu disfunctii ovariene de a
accepta un ovar donat, etc.
Unul din rolurile asistentei medicale in aceasta problema este cel de educator,
educatia ajutand cuplurile sa depaseasca starea de anxietate si dificultatile emotionale.
Consilierea in aceasta sensibila si unica problema: educatie, raport emotional, asistenta si
responsabilitati clinice, ridica multiple probleme etice asistentelor medicale.
 Problema prevenirii este centrata in jurul evitarii conceptiei pentru prevenirea
sarcinilor nedorite. Controlul reproducerii este o problema atat sociala cat si una personala,
care variaza de la sterilizare permanenta, contraceptive temporare, la avort. Aceste metode
au creat dileme etice asistentilor medicali cu ocazia consilierilor, in situatii cand sarcina
desi era dorita, situatia financiara, familiara, sociala etc. nu o permitea. Sterilzarea creaza,
de asemenea, dileme etice privind autonomia femeii, situatia ei sociala, pana la falsificarea
genetica a omului.
Datorita contraceptivelor traditionale, femeile au fost responsabile de controlul
nasterii. De curand in controlul sarcinii sunt implicati si barbatii, prin recent acceptata
vasectomie. Acum sterilizarea masculina este o procedura simpla dar care ridica probleme
legate de responsabilitatea contraceptiei. Desi metoda este greu acceptata de barbati,
sterilizarea masculina le da sansa de a participa vizibil si permanent in controlul sarcinii.
Introducerea unor contraceptive ca spirala uterina a pus o bariera intre problemele
contraceptive si avort, asemenea unui mecanism de interferare cu sarcina.
Initierea cu valorilor profesionale pentru cele mai multe asistente medicale de
obstetrica ginecologie se produce in timpul adolescentei tarzii sau la inceputurile
maturizarii.
In acest moment multe persoane s-ar putea sa nu aiba un moral dezvoltat. Avand
insa responsabilitati profesionale se pot forma, dezvolta etic, atata timp cat realizarea
profesionala este inteleasa ca un proces de dezvoltare de alungul vietii.
Responsabilitatea incepe cu cuplul conjugal, cu problemele sterilitatii si fertilitatii si
se termina cu lauzia, perioada in care de asemenea pot aparea complicatii fata de care este
necesara o conduita etica. Asistenta medicala de obstetrica ginecologie va trebui sa
respecte cu strictete indicatiile terapeutice, cuplul ca existenta, calitatea vietii mamei, care
include, de regula, si fatul, chiar daca prin educatie, varsta, situatie familiala, femeia se
comporta diferit fata de conceptie si sarcina. Obiectivele din cadrul mentinerii sanatatii
femeii includ informarea ei despre importanta controlui ginecologic regulat pentru a putea
promova sanatatea si a detecta orice problema in timp util.
Rolul asistentei medicale este sa asigure asistenta in probleme ginecologice si
functiile reproductive, sa lamureasca pacienta in legatura cu intrebarile si ingrjorarile ei
referitoare la functiile sexuale si sexualitate. Pe linga problemele de etica cu care se
confrunta asistentele medicale, acestea sustin, prin munca lor, conditia umana in lupta cu
esecul, boala sau moartea, nu numai prin multa pricepere, prudenta, devotament pentru om,
ci si prin multa omenie, pasiune de a se dedica sanatatii oamenilor.
„Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau
sănătoasă, să-şi menţină sau recâştige sănătatea (sau să-l asiste în ultimele sale clipe) prin
îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur, dacă ar fi avut forţa, voinţa sau
cunoştinţele necesare. Asistenta medicală trebuie să îndeplinească aceste funcţii astfel încât
pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil.” ( Virginia Henderson –
Principii fundamentale ale îngrijirii bolnavului).
Pentru a răspunde nevoilor persoanelor şi grupurilor cărora li se adresează îngrijirile,
asistenta utilizează în practica profesională cunoştinţele teoretice şi practice medicale, cele
de economie, informatică, psihologie, pedagogie etc.

În mod obişnuit sarcina este divizatã în trei trimestre egale de câte 3 luni sau 14
sãptãmâni: trimestrul I (0-14 SA), trimestrul II (14-28 SA), trimestrul III (29-42 SA). Deşi
imprecisã şi inutilã pentru descrierea vârstei gestaţionale, aceastã împãrţire este
determinatã de existenţa unor probleme obstetricale specifice fiecãrui trimestru.
Prin incidenta deloc neglijabila, mortalitatea si morbiditatea materna si fetala
semnificativa, HTA in sarcina si complicatiile sale reprezinta unul din cele mai importante
capitole din patologia obstetricala.

HTA si sarcina reprezinta, prin multiplele aspecte pe care le implica, o problema

multidisciplinara (obstetrica, ecografie, cardiologie, farmacologie, imunologie, anatomie
patologica, fiziopatologie, neonatologie). Pierderile materne si fetale, contrar asteptarilor,
pot fi prevenite in majoritatea cazurilor prin cateva masuri simple la nivelul asistentei
medicale, in special primare.
 Capitolul I

Disgravidia Tardivă

1.1 Definiţii. Scurt istoric

Disgravidia tardivă este o afecţiune proprie ultimei jumătăţi a perioadei de

gestaţie, caracterizată din punct de vedere clinic prin triada simptomatică: edeme,
hipertensiune, albuminurie

Sub termenul de disgravidii sau boli gravidice se înţeleg manifestările care apar în
cursul sarcinii şi care sunt determinate de evoluţia sarcinii şi dispar de obicei odată cu
întreruperea ei; în unele cazuri mai grave pot rămâne sechele şi după întreruperea
acesteia.Ele au fost numite şi toxicoze gravidice, considerându-se că sunt cauzate de o
toxină care ia naştere în cursul sarcinii sau gestoze, fiind numite ca boli de gestaţie.
 Disgravidia reprezintă o tulburare sau un complex de tulburări proprii stării de
graviditate , fiind datorate unor perturbări survenite în organismul matern.

Hipertensiunea indusă de sarcina, numita cindva si toxemie gravidica sau

disgravidie tardiva reprezinta cresterea presiunii arteriale peste 140/90 mm Hg inaintea
sarcinii sau in timpul sarcinii, asociata cu modificari ale functiei renale, hepatice si crize
convulsive

Preeclampsia este o boală cunoscută din vremea vechilor greci. Mai târziu în secolul
al XVII-lea un medic francez face diferenţa între preeclampsie şi eclampsie.

Actuala clasificare a formelor de hipertensiune ce pot fi identificate în sarcină a fost

pusă la cale de către Coleegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor , ăn 1972 şi
actualizată în 1990.

1.2.Factorii de risc

1.2.1. Factori materni:

Incidenţa disgravidiilor tardive este de 5-8% din totalul femeilor gravide.

Predispoziţia genetică- incidenţa preeclampsiei la cazurile cu antecedente heredo-

colaterale semnificative este de 2-5 ori mai mare. Nu s-a descris un model special de
transmitere.

Primiparitatea, multiparitatea cu istoric de preeclampsie reprezinta un factor de risc

pentru formele severe.
Afecţiunile renale şi diabetul zaharat sunt alţi factori de risc.
Vârsta:- riscul creşte proporţional cu vârsta gravidei după 35 de ani, mai evident la
multipare şi la femeile de culoare .
Sarcina multiplă creşte riscul de 3 ori, prin necesităţi crescute de O2 .
Obezitatea se caracterizează prin creşterea volumului sanguin şi a debitului cardiac,
obezele prezintă o patologie microvasculară şi un dismetabolism lipidic.
Altitudinile mari favorizează riscul prin hipoxie placentară şi hipotrofie.
Malformaţiile uterine şi trombofilia sunt alţi factori de risc pentru disgravidia
tardivă.
Intervalul între sarcini consecutive sub 2 ani sau peste 10 ani ,vârsta sub 18 ani sau
peste 35 de ani, statusul socio-cultural precar reprezintă alţi factori susceptibili în
declanşarea disgravidiilor tardive.

Mola hidatiformă.

Condiţii socio-economice precare (alimentaţie defectuoasă, carenţa de acid folic).

Luare in evidenţă şi monitorizare defectuoasă.

Rasa neagra

1.2.2. Factori fetali:

-hidrops fetalis
-boala trofoblastică gestaţională
-triploidia.

1.3. Cauze

Hipertensiunea cronică anterioară sarcinii poate fi esenţială -90% - sau secundară.

Secundară unor boli renale de bază:
-rinichiul polichistic, glomerulonefrite sau nefrite interstitiale
-stenoza de artera renala, displazia fibromusculara.
Secundara unor boli endocrine:
-feocromocitomul, hipertiroidismul
-hipotiroidismul, acromegalia, hiperparatiroidismul.
Secundara unor boli vasculare:
-coarctaţia de aortă
 - consumul de contraceptive.

1.4. Clasificare

Clasificăm disgravidiile tardive în:

disgravidii funcţionale sau proprii sarcinii, care apar şi dispar odată cu

sarcina, nelăsând sechele ;

disgravidii pe fond lezional preexistent (reno-vascular) .

Astăzi, cercetări mai aprofundate – favorizate de modernizarea mijloacelor de

investigaţie, care câştigă în fineţe – arată că, practic, pe măsură ce scad disgravidiile
funcţionale, în aceeaşi măsură creşte grupa disgravidiilor pe fond lezional preexistent.

A. Tulburările funcţionale :

Tulburările funcţionale întâlnite în disgravidiile tardive le putem grupa în

patru categorii:

- tulburări vasculare

- tulburări endocrine

- tulburări enzimatice

- tulburări ale metabolismului apei şi electroliţilor.

1. tulburările vasculare : - incitaţiile pornite de la uter se reflectă asupra sistemului

vascular, fie pe poţiuni localizate ale acestuia sau în mod generalizat , prin intermediul
centrilor nervoşi cortico-subcorticali. Prin metode de capilaroscopie s-a putut pune în
evidenţă un spasm vascular precapilar, cu tulburări hipoxice consecutive, ceea ce duce la
modificări în permeabilitatea peretelui vascular, care devine permeabil pentru albumine,
lichide în exces, apărând edemele (Şalganic). Asistăm la două fenomene de natură
vasculară: o hipertonie periferică şi o permeabilitate vasculară crescută / consecinţa lor este
hipertonia arterială şi edemele.

2. tulburările endocrine : - funcţiile endocrine sunt interesate. Îndeosebi asistăm la

o disfuncţie placentară, manifestată prin scăderea estrogenilor, mai ales estriolul, precum şi
o scădere a pregnandiolului, de asemeni, la o eliminare exagerată de corticosteroizi, mai
ales mineralocorticoizi; 17-ceto steroizii, de origine suprarenală, scad uşor sau se menţin la
valori normale. Aceste modificări explică în parte tulburările în metabolismul apei şi
electroliţilor.

3. tulburările enzimatice: - se rezumă la scăderea colinesterazei şi histaminazei şi la

creşterea histaminei şi acetilcolinei.

Creşterea histaminei influenţează circulaţia de la nivelul capilarelor, producând o

vasodilataţie capilară şi permeabilitate crescută.

Acetilcolina, în cantităţi crescute, produce adrenalinosecreţie, având efect

hipertensiv şi contracţia prematură a uterului. Prin acţiunea convulsivantă asupra
musculaturii striate, acetilcolina favorizează declanşarea acceselor eclamptice.

4. tulburările metabolismului apei şi a electroliţilor :- se observă o reţinere de Na+ şi

K+ . Paralel avem o reţinere de apă. Cu ajutorul diluţiei de izotopi s-a constatat că în
disgravidii predomină retenţia de apă, faţă de retenţia de electroliţi.

O clasificare actuală este făcută de Colegiul American al Obstetricienilor şi

Ginecologilor în 1972 şi actualizată în 1990.

Conform acestei clasificări avem:

- hipertensiunea gestaţională tranzitorie – hieprtensiunea arterială este

simptom unic, în sarcină sau în primele 24 de ore post partum, la o normotensivă (anterior
sarcinii) şi dispare după ce sarcina a evoluat

- preeclampsia -include triada clasică hipertensiune arterială, proteinurie şi

edeme; HTA este definită de valori sistolice de cel puţin 140 mm Hg şi diastolice de minim
90 mm Hg la două sau mai multe măsurători, după vârsta de sarcină de 20 de săptămâni
- eclampsia -este forma clinica manifestă prin crize tonico-clonice.
 Sistematizarea aproape unanim acceptată (OMS-1988; International Society for the
Study of Hypertension in Pregnancy-1988) ca fiind completă şi fidelă este:
-HTA indusǎ de sarcinǎ / HTA-IS – HTA care se dezvoltǎ ca o consecinţǎ a
sarcinii, regreseazǎ în postpartum

- HTA-IS

- Preeclampsie (PE) = HTA-IS cu proteinurie şi/sau Edeme patologice:

- forma medie

- forma severǎ

- Eclampsie = PE + convulsii

- HTA agravatǎ de sarcinǎ (HTA-AS) = HTA preexistentǎ sarcinii şi

exacerbatǎ de sarcinǎ

- Preeclampsie supraadǎugatǎ

- Eclampsie supraadǎugatǎ

- HTA coincidentǎ – HTA prezentǎ în antecedente şi persistentǎ în postpartum

1.5. Morfopatologie
 Ca o consecinţă a tulburărilor funcţionale persistente, se instalează modificări
organice. Cele mai importante modificări anatomo-patologice sunt:

- la nivelul placentei :

-placenta fetală: prezintă obliterări şi îngroşări ale

arteriolelor vilozitare, atrofii epiteliale

- placenta maternă: stază, infarcte roşii şi albe

- la nivelul rinichiului: prin aplicarea puncţiei renale, cu scop bioptic, s-au pus
în evidenţă modificări histopatologice iniţiale. Astfel, s-a stabilit că leziunea caracteristică
disgravidiei- leziunea toxică – este îngroşarea membranei glomerulare, ceea ce explică
tulburările permeabilităţii glomerulare cu apariţia proteinuriei.

- la nivelul ficatului: este mărit de volum, cu leziuni de degenerescenţă

grăsoasă şi hialină.

- la nivelul creierului: prezintă edem şi hiperemie.

Cea mai constantă modificare anatomo-patologică este este leziunea vasculară. S-au
pus în evidenţă existenţa a trei categorii de leziuni: strîmtorarea lumenului endoteliului
vascular, modificări mezangiale, aspectul de "mâl" fibros.
1.6. Semne şi simptome

1.6.1. Semne

HTA este cel mai important semn clinic. Diagnosticul şi evaluarea severităţii
preeclampsiei se bazează pe măsurarea tensiunii arteriale materne în trimestrul III al
evoluţiei sarcinii. Creşterile tensionale observate înainte de săptămâna a 20-a sunt
considerate hipertensiune arterialaă preexistentă sarcinii.
Edemul : aproximativ 30% dintre femeile gravide vor prezenta edeme
periferice. O înrăutăţire a edemelor deja existente şi acumularea de lichid în alte zone ale
corpului, cum ar fi faţa şi mâinile sau cîştig în greutate rapid, peste 2 kg pe săptămână,
sugerează preeclampsia.

1.6.2. Simptome

Simptomele caracteristice dominante sunt:

HTA :- de obicei nu are simptome, dar creşterea pre mare a tensiunii arteriale
câteodată cauzează dureri de cap, respiraţii scurte sau tulburări de verdure.

Dureri mari de cap – cefalee frontală, asemănătoare migrenelor,

Tulburări de vedere – scotoame,

Tulburări de respiraţie,

Durere abdominală – constantă şi moderat severă în intensitate,

Oligurie, peteşii, purpură,

toate acestea sunt semne ale unei pre-eclampsii severe, alături de valori ale TA
mai mari de 140/90 mmHg.

Proteinuria ( prezenţa proteinelor în urină) cel puţin 5g/ 24ore este un semn al
unei forme severe de pre-eclampsie.
 Edemele- aproximativ 30% dintre femeile gravide vor prezenta edeme
periferice, dar o creştere bruscă bruscă în greutate (2kg/ spt) , acumularea de lichid în alte
zone ale corpului( ex: faţă, mâini) poate sugera pre-eclampsia.

Edemul pulmonar : este mai frecvent la cazurile în vârstă, multipare sau cu

HTA cronică.

În cazul eclampsiei( forma severă a disgravidiilor tardive) pe lângă

manifestările caracteristice pre-eclampsiei avem fenomene convulsive sau coma , în afara
unei patologii cerebrale de altă natură.

Crizele eclamptice se instalează antepartum în 50-75% din cazuri. Pot fi

manifeste si postpartum, de obicei în primele 48 de ore, uneori şi la 3 săptămâni.
Principalele semne clinice sunt: valori tensionale mari, edem generalizat,
proteinurie marcată, reflexe exagerate.

Semnele premonitorii pentru criza eclamptică sunt: cefalea, tulburările

vizuale, dureri hipogastrice.
Criza eclamptica are 4 perioade:
perioada de invazie: (durata 8-10 secunde) :
-bolnava prezintă contracţii musculare localizate la nivelul feţei
-frunte plisată, mişcări ritmice ale pleoapelor
-mişcări dezordonate ale globilor oculari
-imobilizare laterală
-gura se deschide ritmic, limba este proiectată între arcadele dentare
-capul este animat de mişcări de lateralitate.

perioada contracţiilor tonice (durata 20-30 secunde) :

-se instalează hipertonie generalizată
-toţi muşchii, inclusiv cei respiratori fiind contractaţi
-bolnava este imobilă, respiraţia suprimată, cianoză
-capul deplasat lateral, globii oculari ficşi, privirea în sus
-maxilarele strînse, membrele superioare semiflectate, apropiate de
corp.
 perioada contractiilor clonice (durata 40-60 de secunde) :
-după un inspir profund şi un expir zgomotos, toate segmentele corpului
sunt antrenate în mişcări dezorganizate
-capul execută mişcări de lateralitate
-maxilarele se apropie şi se depărtează
-membrele inferioare au mişcări de rotaţie internă şi externă
-membrele superioare execută „mişcări de toboşar”.
coma: poate fi:
-superficială şi durează cîteva minute, bolnava obnubilată
-profundă şi durează 10-20 de minute până la ore, pacienta inconştientă
-reflexe abolite, ochii deschişi, pupile dilatate, congestie facială.
În funcţie de aspectul crizelor, profunzimea comei, afectarea renală sau hepatică se
descriu 3 forme clinice:
-usoara: crize la cîteva ore, comă superficială, diureza, pulsul,
temperatura normale
-medie: crize la interval de 1-2 ore, comă profundă dar cu perioade de
conştientă, oligurie, puls cu frecvenţa mai mare de 100 bătăi/minut, temperatura până la 38
grade
-gravă: crize frecvente, coma profundă, anurie, puls >120/minut,
temperatura > 38 grade.

Exista însă şi o formă particulară deosebit de gravă: eclampsia din postpartum,

care poate surveni în perioada de delivrenţă sau în primele 48
ore din postpartum. Aceasta se caracterizează prin frecvenţa accidentelor vasculare si
cerebrale, punând în joc prognosticul vital, uneori şi prin rezistenţa acestor forme la
tratamentul classic.
În aceste cazuri se va cerceta sistematic, o eventuala afecţiune neurologică, fie
vasculară, fie tumorală.
1.7. Diagnostic şi diagnostic diferenţial

1.7.1 Diagnostic

Preeclampsia continuă să reprezinte una dintre principalele cauze de mortalitate şi

morbiditate maternă şi fetală.
Pierderile materne şi fetale datorate HTA-IS pot şi trebuie să fie prevenite.
Dezideratul unei optime dispensarizări prenatale este reprezentat de precocitatea
diagnosticului, în stadiul preclinic, dacă este posibil, pentru ca măsurile instituite să evite
evoluţia nefavorabilă.

HTA şi pre-eclampsia, în mod obişnuit, se descoperă în timpul vizitelor prenatale.

Acesta este un motiv important pentru a merge la toate controalele prenatale.

Gravidele trebuie să îşi verifice des:

- TA - creşterea bruscă a TA poate fi adesea primul semn al unei probleme

- testele de urină – pentru a depista prezenţa proteinelor , un alt semn al pre-

eclampsiei

Dacă aveţi HTA spuneţi imediat medicului dumneavoastră dacă apar dureri de cap şi
dureri de burtă, acestea pot fi semne ale pre-eclampsiei înainte de apariţia proteinelor în
urină.

- greutatea – creşterea rapidă în greutate poate fi un indicator al retenţiei de

lichide.

După luarea în evideţă se vor cauta pe parcursul sarcinii câţiva markeri

materni şi fetali, clinici şi biologici care să contribuie la diagnosticarea precoce a
preeclampsiei.
În prezent studiile sunt îndreptate spre:
 1. Identificarea unor markeri pentru factorii de risc:
- sangvini: hematocrit, trombocite, PDF (produşi de degradare ai
fibrinei), factori VIII de coagulare, antitrombina III, timpul de protrombină, A.S.A.T.,
A.L.A.T., bilirubina, acid uric, creatinină, uree, fibrinogen, clearence-ul creatininei,
trigliceride, acizi graşi liberi, anticorpi antinucleari, anticorpi antifosfolipidici.
- urinari: volum, densitate, sediment, proteinurie, ionogramă,
calciurie.
- oftalmologici: fund de ochi: edem retinian, hemoragii retiniene.
2. Identificarea unor parametri pentru reactivitatea vasculară anormală:
- creşterea presiunii arteriale medii
- Roll-over test sau testul poziţional
- testul la angiotensină
- raport calciu/creatinină urinară
- examenul Doppler la nivelul arterelor uterine
- dinamica valorilor tensionale
3. Determinarea unor markeri ai disfuncţiei endoteliului vascular:
- fibronectina plasmatică
- endotelina I
- antitrombina III
- oxidul nitric
- determinarea peroxizilor lipidici
4. Markeri ai disfuncţiei placentare:
- determinarea hGG
- plasminogen activator I (PAI-1)
- velocimetria Doppler
5. Markeri genetici pentru preeclampsie.
1.7.2. Diagnostic diferenţial

Diagnosticul diferenţial al HTA se face cu alte forme de HTA:

-esenţială

- secundară

Diagnosticul diferenţial al manifestărilor clinice se face cu:

-purpura trombocitopenică idiopatică,

-degenerescenţa hepatică acută,

-hepatita virală,

-sindromul hemolitic uremic,

-colecistita acută,

-glomerulonefrita,

-calculoza renală
Diagnosticul diferenţial al crizei eclamptice se face cu:

-epilepsia,

-meningita,

-unele intoxicaţii şi tumori sau tromboze cerebrale.

Coma eclamptică se diferenţiază de:

- coma hipoglicemică,

-coma uremica,

-coma din tumorile cerebrale

-coma alcoolică.
 1.8. Tratament

1.8.1. Tratament profilactic

Tratamentul profilactic constă într-o corectă dispensarizare a gravidei, rolul

principal revenidu-le medicului şi asistentei de teren.

Poate nici o boală nu se pretează mai evident la profilaxie ca şi disgravidia

tardivă.

Consultaţiile prenatale trebuie făcute :

- 1/ lună – în prima jumătate a sarcinii

- 2 / lună – în lunile VI – VIII

- săptămânal – în ultima lună de sarcină. Aceste consultaţii vor urmări:

greutatea gravidei, TA, examinări de urină.

1.8.2 Tratament curativ

Repausul şi regimul igieno-dietetic sunt primele măsuri ce trebuie indicate. În

formele uşoare poate să ajungă doar evitarea eforturilor, a oboselii.

În formele severe se recomandă spitalizarea, în vederea unui repaus riguros la

pat şi a unei urmăriri susţinute a bolnavei. Repausul la pat favorizează circulaţia
splanchnică, ameliorează debitul sangvin renal şi placentar şi scade tensiunea arterială.

Regimul dietetic urmăreşte corectarea dezechilibrului umoral: repaus relative,

la căldură, 1500ml ceai diuretic, 2-3 cartofi copţi, la mesele principale , timp de 4 zile( de
obicei cu acest regim simplu, intră în normal 8 din 10 gravide).
 În alegerea regimului dietetic se va avea în vedere aportul de hidrocarbonate
şi conţinutul sufficient de proteine pentru a combate hipoproteinemia şo cantitate mică de
grăsimi. Sunt de preferat proteinele simple, netoxice ( ex: brânza de vaci).

Se asociază fructe şi legume pentru asigurarea cantităţii necesare de vitamine.

În trimestrul III este recomandată suplimentarea de Ca, Mg, Zn.

1.8.3. Tratament medicamentos

În formele uşoare se va urmări, în primul rând, sedarea sistemului nervos şi a

spasmului arteriolar. Se poate asocia o medicaţie vasotrofică, normalizatoare a
permeabilităţii capilare, o medicaţie vasodilatatoare cu efecte diuretice.

Fenobarbitalul, care acţionează ca deprimant al sistemului nervos central, se

utilizează sub formă de comprimate de 0,015g, 3-5 comprimate / zi.

În formele severe se indică sedative, diuretice, hipotensoare şi Mg SO4.

Sedativele şi tranchilizantele favorizează repausul şi calmează agitaţia psihică.
Se utilizează fenobarbital şi diazepam.
Anticonvulsivante. MgSO4 posedă pe lângă efectul anticonvulsivant şi efecte
tocolitice, diuretice şi hipotensoare.
Hipotensoarele se adresează vasospasmului, scopul utilizării lor fiind
protecţia maternă faţa de HTA şi prelungirea duratei sarcinii.
Hidralazina este vasodilatator, scade debitul cardiac, amplifică fluxurile renal
si uterin.
În tratamentul preeclampsiei pot fi utilizate şi alte hipotensoare:
- simpaticolitice centrale (aldomet), betablocante (propranolol, labetalol),
hydergine
Administrarea diureticelor este controversată pentru că formele severe se
însoţesc de hipovolemie şi utilizarea acestora poate accentua reducerea fluxurilor renal şi
utero-placentar. Ele sunt indicate în edeme generalizate, prevenirea edemului pulmonar
acut (furosemid), oligurie (manitol), HTA cronică.
Anticoagulantele: aspirina, dipiridamol, heparina sunt administrate în
complicaţii de tip coagulopatie.

În formele grave de pre-eclampsie şi eclampsie, medicaţia deconectantă şi

hipotensoare se administrează în injecţii i.m. sau sub formă de prefuzii cu ser glucozat 5%.

Este necesară sedarea puternică a centrilor nervoşi pentru prevenirea sau

înlăturarea crizelor convulsive, pentru combaterea edemului cerebral, pentru scăderea TA
şi combaterea oliguriei. În acest scop se recomandă ser glucozat 5%, 300ml în perfuzie
lentă, la care se adaugă vitC ( 2fiole a 500mg), vit B1 (100mg), vit B6 şi amestecul litic
[ clorpromazină(50mg) + romergan( 50mg) + mialgin (100mg)]. Perfuziile litice por fi
repetate în continuare sau cu intermitenţe( 2-4 ori / zi) cu scopul de a stăpâni crizele
convulsive.

Întărirea efectului hipotensiv se realizează în asociere cu sulfat de Mg

( MgSO4 ), care acţionează ca sedative al sistemului nervos central şi spasmolitic al
musculaturii netede, reducând edemul cerebral.

Se mai administrează intravenous ser glucozat 33% ( 60-100cc) pentru

favorizarea diurezei şi protejarea celulei hepatice.

Trebuie subliniat că medicaţia modernă nu reuşeşte să înlăture mortalitatea

fetală perinatală, în aceeaşi măsură în care înlătură accidentele grave pentru mamă.

1.8.4. Tratament obstetrical

Tratamentul chirurgical ( obstetrical) constă în evacuarea uteerului şi îşi

găseşte indicaţie în disgravidiile tardive atunci când tratamentul medical nu reuşeşte să
înlăture complet pericolul complicaţiilor.

Metodele de evacuare a uterului sunt :

- medicale

- obstetricale
 - chirurgicale.

Metodele medicale constau în sensibilizarea fibrei musculare uterine la

ocitocice.

Metodele obstetricale se referă la ruperea artificială a membranelor.

Metoda chirurgicală este secţiunea cezariană.

1.9. Concluzii

Combaterea sindromului de disgravidie tardivă se bazează în primul rând pe o

intensă acţiune profilactică, de depistare a semnelor în faza de debut, la consultaţiile
prenatale. Instituită devreme, o terapie simplă, bazată pe regim igieno-dietetic, repaus,
sedative şi spasmolitice, poate avea eficacitate asupra fenomenelor patologice şi evoluţiei
bolii. În cazurile severe, prin medicaţia modernă ( hipotensivă deconectantă), se pot obţine
ameliorări importante, înlăturând complicţiile şi favorizând evoluţia sarcinii până la
termen.

În cazurile în care tratamentele moderne, correct aplicate, nu ameliorează

complet fenomenele patologice, este indicată întreruperea sarcinii înainte de termen, în
interesul fătului şi a mamei.