ARSURILE

Factorii determinanţi ai arsurilor termice sunt reprezentaţi de:

- flăcăra (cea mai frecventă cauză de arsuri termice)
- lichide fierbinti (apă, ulei, care produc arsuri întinse, neregulate,
de profunzime variabilă în raport de temperatură şi gradul lor de
vâscozitate)
- gaze şi vapori supraîncălziţi ca urmare a unor explozii (cazane,
bombe)
- alte materiale inflamabile, radiaţii calorice (solare, ultraviolete)
- corpuri solide incandescente (metal topit, cărbuni, ce produc
arsuri limitate ca întindere dar profunde şi cu escare)
- substante vâscoase topite ( ceară).

Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt:

- degradare enzimatică începând de la 46°C;
- necroza de coagulare şi caramelizarea glucidelor la peste
100°C;
- carbonizare la peste 600°C;
Încărcare…
- calcinare la peste 1000°C.

Temperaturile de peste 80°C sunt rapid mortale, prin

coagularea proteinelor celulare.

Se definesc trei “niveluri de prag” ale profunzimii:

1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este irigat de
plexul capilar dermic superficial.

Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila

"restitutio ad integrum” – epitelizare indiferent de gradul de
lezare celulara
 2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic
intermediar si care conţine foliculii pilosebacei şi ductele
glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).
3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul capilar
dermic profund, ce conţine glomerulii glandelor sudoripare

Clasificarea arsurilor în 4 grade de profunzime:

A. Arsura de gradul I
- cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare (eritemul solar) ;
- afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele keratinice şi
pelucide, fără lezarea structurilor profunde ;
- iritatia terminaţiilor nervoase intraepiteliale determina prin reflexul de axon
eliberarea de histamină şi enzime vasodilatatorii, cu apariţia de eritem difuz,
edem, căldură locală si senzatie “de usturime”, “de arsură”, accentuată de
Încărcare…
atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ;
- fenomenele cedează după 24-48 de ore, fiind urmata de o descuamare fina a
epidermului şi o pigmentare discreta.
B.Arsura de gradul II
- degajarea energetică distruge toate straturile epidermului, chiar
unele celule din stratul germinativ bazal, dar lasă intactă
membrana bazală ;
- glandele sebacee, glandele sudoripare şi aparatul pilosebaceu nu
sunt afectate; ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizare care
vor grăbi vindecarea;
- flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular subdermic si
extravazare plasmatica importanta:
baza epiteliala continua
inconjurata de o zona de eritem;
continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic;
risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si
sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al flictenei;
C. Arsura de gradul III
Degajarea energetică distruge epidermul în întregime şi în grade variate dermul, fără
însă sa-l depăşeasca. Pot fi întâlnite două tipuri de leziuni:

C1) Arsura afectează numai partea superioară a dermului (deservită de plexul capilar
dermic intermediar):
- grosimea tesutului lezat nu este prea mare şi forţa hidraulică a lichidului de edem îl
poate disloca, formand flictena de gradul III:
continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii capilarelor din derm;
leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;
foliculii pilosebacei şi ductele glandelor sudoripare sunt distruse si astfel nu mai exista
bariera epiteliala continua;
riscul complicaţiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale limfatică, în
profunzime, a germenilor fiind mult mai facila.
Vindecarea este secundară ("per secundam intentionem”), prin proliferare excentrică a
bonturilor piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei saptamini), cu
constituirea de cicatrici (frecvent vicioase) si instalarea unor sechele locale
funcţionale de amploare variabilă.

C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectând numai o lamă dermică
profundă (deservită de plexul capilar dermic profund) :
Stratul de ţesut afectat este prea gros si forţa hidraulică nu-l poate ridica pentru a
forma o flictena si apare escara intradermică, subţire, elastică, albă si hidratata.

ARSURI
◦ D. Arsura de gradul IV
- afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul şi dermul în
totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea subcutanata,
aponevroze, muschi) ;
- toate resursele de epitelizare din plagă sunt distruse, “restitutio ad
integrum” fiind imposibila;
- leziunea caracteristică este escara de gradul IV (albă sau bruna).
a. escara moale, albă : pe fond de edem intens, care poate antrena
tulburări ischemice in regiunile inextensibile dintre fascii, la nivelul
extremităţilor;
b. escara indurată, brună (brună, roşu închis sau neagră), ca urmare a
coagulării complete a ţesuturilor (în expunerile prelungite, vor fi
afectate progresiv grăsimea din hipoderm şi ţesuturile subiacente -
aponevroze, muşchi etc);

ARSURĂ GRADUL IV
 Încărcare…

Evoluţia spontană a leziunilor de gradul IV este cu reparaţie numai

prin proliferare marginală concentrică, proces lent, ce lasă cicatrici
retractile sau cheloide profunde, intens disfunctionale şi mutilante.

Epitelizarea spontană este teoretic posibilă doar dacă distanţa dintre

buze1e plăgii este mai mică de 5 cm.
Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata, grevata de multe ori
cu sechele.
Prognosticul arsilor depinde de factori multipli:
- suprafaţa arsă ;
- gradul arsurii ;
- vârstă ;
- posibilele complicatii ale arsurii ;
- starea de sănătate a pacientului anterior de producerea
accidentului ;
- localizarea traumelor asociate (în particular leziuni ale
plămânilor) ;
- precocitatea si calitatea tratamentului.
Suprafata arsa se exprimă ca procente din suprafata corporală totală. Pentru
evaluarea simpla ca si pentru necesităţile practice de urgentă este suficientă
"regula cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9)
După această regulă:
-capul: 9%
- un membru toracic: 9%
- un membru pelvin: 9x2=18%
- una din fețele trunchiului: 9x2=18%
- perineul :1%
Indexul prognostic (IP) ține cont de factorul extindere și de factorul
profunzime;
- se exprimă prin unități de gravitate și se obține înmulțind numărul procentelor
de suprafață corporală arsă cu gradul de profunzime al arsurii
Ex: 10% supraf arsă x grad III= 30 IP
Indicial prognostic (I.P.) considera ca:
I.P. sub 40: evolutia este fără şoc şi fără complicatii, supravietuirea este regula;
I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii, apare şocul postcombustional,
pot incepe sa apăra complicatiile, dar supravietuirea şi vindecarea sunt regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele necomplicate; complicatiile
pot genera stări grave, mortale; vindecarea şi supravietuirea rămân regula;
I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare şi apar decese, dar vindecările
depasesc ca numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezintă regula, apare şocul cronic iar numarul
deceselor creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar depăşesc vindecările care se
fac cu sechele;
I.P. peste 160 : supravieţuirea şi vindecarea sunt foarte rare;
I.P. peste 200: vindecarea şi supravietuirea sunt exceptionale.
Fiziopatologia arsilor
Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate e in functie de
gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a organismului, atit la nivel
local cit si la nivel general.

Leziunea locală de arsură. La acest nivel se produc pierderi de lichide în

afară (plasmoragie) atât din masa circulantă, cât şi din spaţiile interstiţiale.
In cadrul ei se descriu (din punct de vedere anatomo-patologic) trei zone
concentrice:
I. Zona de coagulare (sau zona plăgii de arsură) :
1. lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor, inclusiv a
vaselor capilare;
2. fluxul sanguin capilar absent;
3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata expunerii ;

II. Zona de stază :

1. flux sanguin capilar încetinit ;
2. leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;
3. pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu extinderea secundara a
leziunilor;

III. Zona de hiperemie, la periferie:

1. tulburări de dinamică şi hiperpermeabilitate capilară;
2. extravazări lichidiene;
3. eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;

Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi

- mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate, conditionindu-se
reciproc.

A. Sindromul circulator:
1. hipovolemie
 2. hemoconcentraţie
3. tulburări hemodinamice.

B. Sindromul respirator se caracterizează prin fenomenele de hipoxie,

prin:

1. hipoxia hipoxică - data de lipsa de oxigen;

2. hipoxia anemică - prin micşorarea numărului de globule roşii
transportoare de oxigen;
3. hipoxie histotoxică - determinata de substanţele resorbite de la
nivelul focarului de arsură;
C. Sindromul hematologic, mascat iniţial de hemoconcentraţia
consecutivă plasmexodiei, cuprinde :

1. anemia
2. leucocitoza postagresivă
3. eozinofilia
4. scăderea numărului de trombocite.
D. Sindromul neuroendocrin:

1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei - eliberare crescută de

catecolamine (adrenalină şi noradrenalină), ACTH şi glucocorticoizi ;
2. ulterior, fenomene de epuizare – eliberare ADH, aldosteron şi
hormoni tiroidieni.
Toate aceste modificări neuroendocrine initiale se resfrâng si asupra:
- circulaţiei (tahicardie, hipertensiune arteriale),
- respiraţiei (tahipnee, hipercapnee)
- functiei renale (oligurie, glicozurie).
E. Sindromul metabolic :

1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului intermediar, energetic şi

catabolic, inclusiv hormonii, vitaminele, enzimele, ionii şi apa ;
2. acidoza metabolică cauzată de hipoxie ;
3. in faza imediata postagresiva, predomina catabolismul, cu un
consum mare al rezervelor energetice, pierderi mari de lichide şi care
vor duce la denutriţia gravă din faza de şoc cronic ;
Evoluţia generală a arşilor prezinta mai multe perioade clinice :
1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a şocului
postcombustional) sau perioada imediat postagresiva

- Este perioada şocului şi posibil a insuficienţelor de organ, iar la

sfârşitul ei, dacă evoluţia este favorabilă, bolnavul ar trebui să
fie afebril şi cu funcţiile vitale restabilite.
- Şocul postcombustional se instalează la mai mult de 15%
suprafaţă arsă, este franc la 25% şi grav la 50% din suprafata,
cind poate apărea exitusul

Cauzele generatoare de şoc sunt reprezentate de:

- hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor arse)
- hipoxia (hipoxică, anemica, de stază şi citotoxică);
- durere (intensă în arsurile de gr.I-II, mult diminuată în cele de
gr.lll şi chiar absentă în cele de gr.IV datorita coagularii
terminatiilor nervoase dermice) ;
- suprainfecţia leziunilor (posibilă întotdeauna în arsurile de gr.II-
III);
- toxinele circulante;
- hipercatecolaminemie (cu creşterea catabolismului si epuizarea
depozitelor energetice).

Clinic se caracterizează prin :

- pierderi mari hidroelectrolitice(sete);
- insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene hipoxice);
- anemie;
- manifestari cardiovasculare (tahicardie, uşoară hipotensiune arterială
şi chiar aritmii);
- semne neurologice datorate hipoxiei (agitaţie sau adinamie);
- tulburări digestive (greata, vărsături);
- oligurie;

2. Perioada primelor 3 săptămâni (4-21 zile) (metaagresională -

dismetabolică)
Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si intense pe fondul
unui catabolism continuu, prin suprasolicitarea organelor şi
sistemelor, datorită metaboliţilor şi toxinelor
Sunt prezente urmatoarele modificari :
- afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii sau ischemie
miocardică;
- dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de soc;

Manifestarile clinice pot fi de gravitate variată:

- tromboze datorită eliberării unor cantităţi mari de tromboplastină
tisulară

- anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de toxine şi

a pierderilor externe
- afectarea grava a funcţiei renale (prin agravarea oliguriei, ca
urmare a hipovolemiei si toxemiei cu apariţia necrozelor
tubulare);
- hipomotilitate şi hiposecretie digestiva, asociate cu leziuni de
mucoasă gastrică, ce vor conduce la apariţia de ulceratii (ulcer
Curling) şi hemoragii;
- tulburări ale metabolismelor
- scaderea imunitatii generale

bolnavul bine reechilibrat poate ieşi din starea de şoc

postcombustional sau instalarea şocului toxico-septic (în arsuri
grave în zilele 5-7, iar în cele medii în zilele 13- 15).

În zilele 4-6, dacă bolnavul a fost corect îngrijit, se produc

resorbţia edemelor şi criza poliurică, care vor ameliora
tulburările hidroelectrolitice.
In aceasta perioada, bolnavul ar trebui să evolueze spre:
- vindecare spontana (în cazul leziunilor de gradul I, II şi parţial
de gradul III)
- eliminarea escarelor si constituirea patului granular pregătit
pentru grefare (în cazul leziunilor de gradul III şi IV).
3. Perioada până la 2 luni (21-60 zile) (catabolică -anabolică)

- consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor

acoperite chirurgical (se mai numeste perioada epitelizarii sau
perioada chirurgicala);
- etapa de redresare a bolnavilor corect îngrijiţi;
Încărcare…
- metabolismul începe să fie dominat de anabolism;
- revenirea treptată la normal a constantelor biologice şi a
funcţiilor diverselor aparate şi sisteme;
4. Perioada de "şoc cronic”
apare în arsurile grave cu I.P. de peste 120.
resursele biologice epuizate
dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu disproteinemie,
stare septică cronică, anorexie, adinamie, febra, tulburari de
comportament, plăgi granulare (neepitelizate) cu evoluţie lenta,
stagnantă.
constantele biologice sunt la limita inferioară a normalului..
in acest stadiu ei trebuie grefaţi rapid pentru a li se ameliora
starea generala.

B. Complicatii
Complicaţiile arsurilor sunt generale şi locale.
1. Complicaţiile generale
- cardiovasculare
- trombo-embolice
- pulmonare
- renale
- digestive
- infectioase
- neuropsihice

2. Complicaţiile locale :
- infectia plagii arse
- cicatrici si sechele functionale de amploare variabila:
cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice, cheloide, cu implicatii
estetice sau funcţionale;
distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);
retracţii la plicile de flexie, redori articulare, retracţii tendinoase cu
implicatii asupra functiei regiunii aatomice respective;
- cancerizarea cicatricelor sau a ulceraţiilor cronice dupa arsuri care au
afectat tegumentul in toata grosimea – ulcerul Marjolin;

Tratamentul arsurilor termice :

Tratamentul arsurilor este complex, general şi local si este o
urgenţă chirurgicală imediată
1. Primul ajutor
2. La prezentarea la spital:
- asigurarea unui abord venos periferic sau central
- recoltare de analize de urgenţă
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;
- profilaxia antitetanică cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;
- combaterea durerii
- oxigenoterapie pe sondă nazala
- la nevoie se poate practica intubaţie oro-traheală

Tratamentul general

1. Reechilibrarea hidroelectrolitică prompta si precoce,

pentru prevenirea şocului hipovolemic şi a insuficienţei
renale
Cantitatea de lichide necesara în primele 24 de ore din
momentul accidentului este în raport cu greutatea
pacientului, suprafaţa arsă şi gradul arsurii şi se calculează
după formula :
2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml

Soluţiile perfuzate sunt :

- cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic, glucoză izotonă,
Ringer
- macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi), manitol, sânge
Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1 ml/kgc/h la copii
sub 30 kg.
Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde de doreste o
diureza de 100-150 ml/h pentru a evita blocajul tubular si instalarea
insuficientei renale.
2. Reechilibrarea hematologică este obligatorie în arsurile grave care
induc anemie severă. Se va administra sânge izogrup izoRh. Sângele
reprezintă jumătate din cantitatea de lichide macromoleculare transfuzate
(25% din totalul lichidelor) şi se introduce dupa un calcul de
aproximativ:
500 ml pentru fiecare 3 unităţi de hematocrit pierdut (nu mai puţin de
1200 ml sânge).
3. Reechilibrare acido-bazică se realizează prin administrare de
bicarbonat 8,3%.
4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice
5. Reanimarea respiratorie
6. Prevenirea infecţiilor
7. Tratamentul tulburărilor renale
manitol 20% (2 x 250 ml), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca
ultimă soluţie, dializa.
8. Prevenirea posibilelor complicaţiilor digestive se realizează
prin:
- montarea unei sonde nasogastrice
- prin administrarea i.v. a blocanţilor de receptori H2.
9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.
10. Asocierea si a altor tratamente :
- anticoagulante (heparină 20.000 UI/zi in perfuzie, calciparina
administrata subcutanat),
- vitaminoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E).
11. Suportul nutriţional (reechilibrarea nutritivă)

Tratamentul local
- toaleta rapidă şi cât mai completă posibil a tegumentelor şi a plăgilor
arse cu apă şi săpun
Obiective:
aseptizarea plăgii de arsură,
diminuarea pierderilor lichidiene şi prevenirea tulburărilor ischemice,
diminuarea durerii,
grăbirea detaşării escarelor,
favorizarea şi stimularea fenomenelor de reparare locală si prevenirea
infecţiei

In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele urmatoare, exista

2 maniere de abordare :
a) metoda inchisa:
presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril,
imobilizarea extremitatii respective in pozitie functionala.
b) metoda deschisa:
expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile
formarea unei cruste sub care se produce regenerarea epiteliului
crustele se decolează ele vor fi indepartate.

Arsurile de gradul I
se badijonează cu alcool 70°
spray-uri de tipul Bioxiteracor.

Arsurile de gradul II
excizia flictenelor,
se badijonează cu alcool
Arsurile de gradul III
superficiale: acelaşi tratament ca cele de gradul II şi se epitelizează până
în 3 săptămâni.
profunde: grefare, după excizia sau eliminarea escarei

Arsurile de gradul IV

dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini terapeutice posibile:

a) excizie-grefare precoce (modern)
b) grefarea plagii dupa granulare (clasic)
 ARSURILE CHIMICE
Multiple mecanisme :

1. acţiune de deshidratare asupra ţesuturilor cu care vin în

contact (acizii),
2. acţiune de saponificare a grăsimilor (bazele),
3. fenomene de intoxicaţie sistemică (leziuni hepatice şi renale),
aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca
leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se adauga si
cele determinate de degajarea locala de caldura
Etiopatogenie
A. Acizi:
tari – anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic)
slabi – organici (acetic, oxalic, carbonic);
B. Baze:
tari (hidroxidul de sodiu şi potasiu)
slabe (hidroxidul de calciu);
C. Anhidride
D. Fosforul metalic;
E. Peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen (perhidrol);
F. Substanţe fotosensibilizante: anilină, etc
1. Acizii anorganici
- deshidratarea brutală a ţesuturilor, precipitarea proteinelor cu
degajare de căldură; produc necroze de coagulare cu efect limitat
Clinic
escara uscata, de culoare variabilă (galben-negru), situata pe o
suprafaţă edemaţiată şi înconjurate de un halou congestiv.
Acidul fluorhidric este cel mai coroziv:
necroza de coagulare,
formează săruri cu calciul şi magneziul, cu potenţial distructiv în
profunzime, până la consumarea tuturor ionilor de fluor (se
neutralizează prin injecţii i.v. cu Ca gluconic).
2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) şi derivaţii lor
(fenoli, crezoli):

- actionează similar cu cei anorganici, dar mai lent

- produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide,
- permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni necrotice
grave, in special hepatice si renale (insuficienta hepatica,
necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)

B . Arsurile prin alcali

In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini
deshidratarea,
degradarea proteinelor şi saponificarea grăsimilor,
rezultind escare umede care se lichefiază rapid, dar care se elimină lent şi
incomplet.
Bazele tari produc necroze de lichefiere, fără barieră de limitare, cu
potenţial extensiv şi infectant,
Bazele slabe produc leziuni de deshidratare şi arsură

C . Arsurile prin alte substante toxice

Fosforul si magneziul

- produc reactii puternic exoterme

- in plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni hepatice si renale.
(liposolubilitatea mare)

Tratamentul arsurilor chimice

A. Tratamentul general
asemănător cu cel din arsurile termice

desocarea, calmareadurerii prin administrare de analgetice majore

(mialgin), monitorizarea parametrilor vitali
o mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si renale, mai ales in
cazul substantelor chimice care au caracteristica de a se absorbi la nivel
sistemic.
daca anuria persista in contextul unei echilibrari hidroelectrolitice
adecvate, se poate recurge la dializa.

Tratamentul local
Indepărtarea agentului chimic şi spălare, cu jet de apă in cantitati
mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la locul
accidentului, cat si ulterior la spital.
- exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda
curatirea uscata a tegumentelor.
In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraţii cu calciu
gluconic diluat sau se injectează i.v. (2%).
In arsuri cu fosfor se spală regiunea cu soluţie 1% de CuSO4 pentru
perioade scurte (este toxic hepatic) şi se fac excizii cu grefare
imediată.
Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la aer.
In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica excizia-
grefare precoce