INTRODUCERE

Spondilita anchilozantă, una dintre principalele forme de reumatism inflamator cronic,

face parte din grupul spondilartritelor seronegative, afecţiuni care au în comun negativitatea
testelor de depistare a factorilor reumatoizi, alături de atingerea frecventă (la examenul
radiologic) a articulaţiilor sacroiliace şi a coloanei vertebrale, concomitent cu prezenţa
entezopatiilor şi afectarea articulaţiilor periferice, sub forma unei oligoartrite asimetrice a
membrelor inferioare. Afectarea frecventă a tegumentelor, intestinului şi ochiului şi agregarea
familială constituie o ultimå trăsătură comună a spondilartritelor seronegative, concept lansat
în 1974 prin lucrările lui Moll şi Wright. Ulterior, s-a mai adăugat un criteriu: apartenenţa la
grupul de histocompatibilitate HLA- B27.
Din grupul spondilartritelor seronegative fac parte: SA, SA juvenilă, artritele reactive,
artrita psoriazică, spondilartritele enteropatice (din colita ulceroasă şi boala Crohn),
spondilartritele nediferenţiate, uveita, boala Behçet, boala Whipple şi artro-osteita pustulotică.
Multă vreme, diagnosticul SA a fost formulat pe baza criteriilor de la New York (1966),
modificate în 1984; pe baza acestor criterii, diagnosticul se baza în primul rând pe prezenţa
sacroiliitei la examenul radiografic standard, ceea ce avea implicaţii asupra momentului în care
putea fi precizat diagnosticul.

Spondilita anchilozantă a fost identificată ca o boalå benignă, care are un răsunet

neglijabil asupra subiectului şi asupra comunităţii. Numeroase studii, au demonstrat că această
afecţiune determină la un număr mare dintre bolnavi numeroase suferinţe, care le deteriorează
calitatea vieţii şi le micşorează semnificativ capacitatea de muncă.

1. Importanţa teoretică şi practică a temei

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatorie cronică ce afectează coloana
vertebrală, procesul inflamator debutând la nivelul articulaţiilor sacroiliace, progresând
ascendent.
Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelvină(sacroiletită) până la o suferinţă
multisistemică gravă şi progresivă.
Afecţiunea este mai frecventă la bărbaţi decât la femei şi este produsă de factori
etiologici variaţi.
Spondilita anchilozantă poate duce la complicaţii severe cum ar fi: insuficienţa cardiacă,
fracturi de coloană, tuberculoza pulmonară.

1
 Importanţa aplicării programelor kinetice de recuperare este deosebită, având în vedere
faptul că leziunile din spondilita anchilozantă sunt dificil de corectat prin metode ortopedico-
chirurgicale.

Motivarea alegerii temei

Spondilita anchilozantă reprezintă o afecţiune cu un potenţial invalidant major, ceea ce
are importante repercusiuni medico-terapeutice şi socio-economice. În acest context
diagnosticul precoce, trebuie să se asocieze cu un tratament complex adecvat.
Din acest punct de vedere consider utile orice informaţii şi experienţe personale care ar
putea ajuta la obţinerea unui management comun a pacientului şi tuturor celor implicaţi în
procesul tratamentului în faţa acestei afecţiuni.
În acest sens, în lucrarea de faţă, am încercat analiza obiectivelor şi mijloacelor
terapeutice de realizare a unei scheme cât mai adecvate stadiilor precoce de boală.

Ipoteza şi scopul lucrării

Lucrarea de faţă îşi propune să demonstreze că prin alegerea corecta a mijloacelor

terapeutice se poate ajunge la un diagnostic cât mai aproape de debutul spondilitei
anchilozante, şi pentru ca această afecţiune să ocupe un loc mai important în cadrul bolilor
reumatice, cu scopul de a contribui la reeducarea funcţională a pacienţilor afectaţi de această
boală reumatismală.

2
 FUNDAMENTAREA TEORETICO – ŞTIINŢIFICĂ A LUCRĂRII
ANATOMIA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial, fiind situată în partea mediană şi

posterioară a corpului. Îndeplineşte un triplu rol, fiind axul de susţinere al corpului, protejând
măduva spinării şi participând la executarea diferitelor mişcări ale trunchiului şi capului.

Fig.1. - Coloana vertebrală

Vertebrele poartă diferite denumiri împrumutate de la regiunile respective:

1. Vertebrele cervicale răspund gâtului. Ele sunt în număr de 7 şi se notează de la C1 la
C7; împreună formează coloana cervicală.

2. Vertebrele toracice răspund toracelui; ele sunt în număr de 12 (se notează de la T1 la

T12) formând împreună coloana toracică.

3. Vertebrele lombare răspund regiunii lombare (peretele posterior al abdomenului); ele

sunt în număr de 5 (se notează de la L1 la L5) şi împreună formează coloana lombară.
Vertebrele coloanei cervicale, toracice şi lombare sunt oase mobile şi independente (vertebre
adevărate).

4. Vertebrele sacrate în număr de 5 (se notează de la S1 la S5) - şi vertebrele coccigiene

- în număr de 4 - 5 (se notează de la Co1 la C05) răspund pelvisului. Ele se sudează dând

3
naştere la două oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate între ele se mai numesc
vertebre false.
Vertebrele adevărate sunt constituite după un tip comun; toate au, prin urmare, anumite
caractere generale. Vertebrele prezintă însă și modificări regionale, din cauza raporturilor
anatomice diferite, cât și a diferențelor funcționale. Aceste modificări formează caracterele
regionale ale vertebrelor. Unele vertebre prezintă particularități anatomice care le deosebesc
chiar și în cadrul regiunii din care fac parte, formând caracterele speciale ale vertebrelor.

Caracterele generale ale vertebrelor adevărate:

O vertebră adevărată are două părți: una anterioară, reprezentând un segment de cilindru
plin, numit „corpul vertebrei”; alta posterioară reprezentând arcul vertebrei. Arcul vertebrei este
legat de corpul vertebrei prin două mici punți numite pediculii arcului vertebral.
Elementele unei vertebre sunt: corpul, arcul și pediculii arcului delimitează gaura
vertebrei.

Fig.2 – Corpul vertebral

1. Corpul vertebrei este porțiunea cea mai voluminoasa a vertebrei. El prezintă două
fețe: una superioară și alta inferioară, precum și o circumferință. Circumferința are o porțiune

4
anterioară ce se întinde între cei doi pediculi ai arcului vertebral și o porțiune posterioară care
privește gaura vertebrei, formând astfel peretele anterior al acesteia.

2. Arcul vertebral formează perete posterior al găurii vertebrale și este alcătuit din mai
multe elemente:

 Două lame vertebrale, ce se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă

prezintă: fața anterioară ce privește spre gaura vertebrei; fața posterioară acoperită de
mușchi; două margini: una superioară, alta inferioară; o extremitate medială ce se unește
cu cea de partea opusă; o extremitate laterală ce se întinde pâna la masivul osos format
de pedicul, procesul transversar și procesele articulare;
 Procesul spinos ce se prelungește înapoi, pornind de la locul de unire a celor două lame
vertebrale. Procesul spinos are o bază, un vârf, două fețe laterale, o margine superioară
și alta inferioară;
 Procesul transversar este reprezentat de doua proeminențe: una dreaptă și alta stângă, ce
pleacă de pe părțile laterale ale arcului vertebral. Prezintă o bază, un vârf, o față
anterioară și alta posterioară, o margine superioară și alta inferioară.
 Procesele articulare, în număr de patru, se grupează în două superioare și două
inferioare. Procesele superioare al unei vertebre se articulează cu procesele articulare
inferioare ale vertebrei superioare.

3. Pediculul vertebral este reprezentat de cele două punți care unesc extremitatea fiecărui
arc vertebral cu corpul vertebrei. Pediculii au câte o margine inferioară mai scobită și alta
superioară mai puțin scobită. Prin suprapunerea a două vertebre între aceste margini scobite, se
delimitează gaura intervertebrală.

4. Gaura vertebrală este formată înainte de corpul vertebrei, înapoi de arcul vertebral, iar pe
lateral de către pediculii vertebrali. Din suprapunerea tuturor găurilor vertebrale ia naștere
canalul vertebral.
Vertebrele false sunt în număr de nouă sau zece; ele se sudează formând două oase: sacrul
şi coccigele.

Sacrul este un os median şi nepereche situat în continuarea coloanei lombare, deasupra

coccigelui şi înfipt ca o pană între cele două oase iliace.
Pe scheletul articulat este oblic îndreptat de sus în jos şi dinainte înapoi, astfel că baza lui
formează cu ultima vertebră lombară un unghi numit promontoriu (Promontorium) de o mare

5
importanţă obstetricală şi antropologică. Privit pe un os izolat se vede că sacrul are extremitatea
superioară mai voluminoasă decât cea inferioară, având forma unei piramide; în plus el este
recurbat înainte. Este format prin sudarea a cinci vertebre sacrate. Osul sacru al adultului
prezintă, în general, diferenţe sexuale (evidente): la bărbat este mai lung, mai îngust şi mai
curbat anterior decât la femeie.

Fig.3 – Vedere anterioară a sacrului

Coccigele este format prin sudarea a patru vertebre coccigiene (Vertebrae coccygeae I-IV).
Se află situat în continuarea sacrului şi este format din unirea celor patru sau cinci vertebre
coccigiene atrofiate. Este un os median şi nepereche, prezentând de studiat două feţe, o bază, un
vârf şi două margini.

Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale. Coloana vertebrală nu este rectilinie. Prezintă
două feluri de curburi: în plan sagital şi în plan frontal.

1. Curburile în plan sagital. Sunt orientate fie cu convexitatea înainte, când se numesc
lordoze, fie cu convexitatea înapoi, când se numesc cifoze. La coloana vertebrală aceste curburi
sunt în număr de patru:

a) curbura cervicală cu convexitatea înainte;

b) curbura toracică - cu convexitatea înapoi;

6
 c) curbura lombară - cu convexitatea înainte;
d) curbura sacro-coccigiană - cu convexitatea înapoi.

În timpul vieţii intrauterine coloana vertebrală prezintă o singură curbură cu convexitatea

înapoi. La nou-născut, coloana vertebrală prezintă un unghi lombosacrat, ce separă cifoza
cervicotoracică de cea sacrococcigiană. Lordoza cervicală apare în lunile 3-5; este rezultatul
ridicării capului de către sugar. Lordoza lombară apare în jurul vârstei de 2 ani şi se datorează
staţiunii vertical şi locomoţiei.

Fig.4 - Curburile coloanei vertebrale

2. Curburile în plan frontal Sunt mai puţin pronunţate ca cele în plan sagital. În mod
obişnuit întâlnim:

a) curbura cervicală - cu convexitatea la stânga;

b) curbura toracică cu convexitatea la dreapta;
c) curbura lombară – cu convexitatea la stânga.

Curbura toracică este primară, fiind determinată de tracţiunea muşchilor mai dezvoltaţi la
membrul superior drept; celelalte două curburi sunt compensatorii, având scopul de a restabili
echilibrul corporal. La „stângaci", curburile în plan frontal sunt îndreptate în sens invers.

Mușchii regiunii posterioare a trunchiului și ai cefei

7
 Din punct de vedere al formei și a situației lor, mușchii acestei regiuni sunt de două feluri:
 Mușchi superficiali, care leagă membrul superior de coloana vertebrală;
 Mușchi profunzi, proprii ai coloanei vertebrale;
Din prima categorie de muşchi distingem în primul rând pe cei ce leagă coloana vertebrală
de scapulă, cu localizare în regiunea spino-toracică; ei sunt următorii: muşchiul trapez, muşchii
romboizi mare şi mic şi muşchiul ridicător al scapulei. în al doilea rând distingem muşchii
vertebro-humerali cu localizare lombară, cum este muşchiul dorsalul mare.

Mușchii planului I - mușchiul Trapez și mușchiul Latissim.

 Mușchiul Trapez are o forma triunghiulară, cu baza la coloana vertebrală și vârful la
humerus. Împreună cu cel de pe partea opusă ocupă regiunea cefei și partea superioară a
spatelui. Când ia punct fix pe coloană ridică umărul, când ia punct fix pe centura
scapulară fibrele superioare înclina capul pe partea respective, iar cele inferioare
contribuie la căţărare.
 Mușchiul Latissim sau Dorsal Mare, este cel mai lat mușchi al corpului, cu o formă
triunghiulară și este situat în partea posteroinferioară a trunchiului.

Mușchii planului II - este format din următorii 5 mușchi:

 Mușchiul Ridicător al scapulei sau Unghiular este situat pe părțile laterale ale cefei, care
răspunde înainte fosei supraclaviculare. Ridică scapula când ia punct fix pe coloana, iar
când ia punct fix pe scapulă înclină coloana de acceaşi parte.
 Mușchiul Romboid este așezat pe peretele posterior al toracelui. Apropie scapula de
coloană.
 Mușchiul Dințat posterior și superior - este un muşchi multi-articular, spinocostal, plan,
subţire, de formă romboidala, situat cranial, în planul intermediar al muşchilor spatelui.
Este interconectat cu m. Serratus posterior inferior prin fascia interdentată. Ridică
coastele, fiind inspiratory.
 Mușchiul Dințat posterior și inferior este un muşchi multi-articular, spinocostal, plan,
subţire, de formă romboidala, care aparţine planului intermediar al muşchilor spatelui.
Coboară coastele, fiind expirator.
 Mușchiul Splenius este un muşchi multi-articular, spinotransversomastoidian,
multifascicular, cilindric, alungit, situate în planul intermediar superficial al muschiului
erector spinae. În contracţie bilateral sunt extensori ai capului. În contracţie unilateral
înclină capul de aceeaşi parte.

8
 Mușchii planului III - Planul al III-lea al muşchilor spatelui este format, de o parte şi de
alta, de un complex muscular numit muşchiul erector al coloanei vertebrale. Lui i se adaugă
muşchiul spinal. În partea inferioară erectorul coloanei este nedivizat şi poartă numele de masa
comună. În regiunea lombară aceasta se împarte în două coloane diferite, pe care le putem
considera muşchi aparte. Aceştia sunt iliocostalul şi lungul şanţurilor vertebrale (longissimul).
Muşchii componenţi ai acestui plan leagă bazinul de torace şi de coloana vertebrală, apoi
segmentele coloanei vertebrale între ele şi coloana cu craniul.
 Masa comună este cuprinsă într-o lojă osteofibroasă, formată de scheletul regiunii
sacrolombare şi de fascia toracolombară.
> Mușchiul Iliocostal pleacă din masa comună și merge în sus încrucișând succesiv
toate coastele, până ce ajunge în regiunea cervicală.
> Mușchiul Longissimus sau Lungul dorsal este situat de-a lungul șanțurilor vertebrale,
medial de mușchiul iliocostal.
 Mușchiul Spinal cu localizarea cea mai medială este greu de izolat și identificat,
fasciculele lui fiind amestecate cu cele ale mușchiului Longissim toracal.

Mușchii planului IV – Planul IV este format din fascicule musculare care se întind de la
procesul transvers al unei vertebre la un proces spinos suprajacent, fiind din această cauză
considerate ca făcând parte dintr-un singur complex muscular, numit mușchiul transverospinal.
Acest proces muscular îl împărțim în trei grupări, cunoscute sub numele de mușchii:
semispinal, multifizi și rotatori.

 Mușchiul Semispinal ocupă planul cel mai superficial, are fascicule ce sar peste
4 vertebre între punctul de origine și cel de inserție.
 Mușchii Multifizi formează o coloană musculară cu aceeași direcție ca și a
precedentului, care umple șanțurile vertebrale de la sacru până la axis.
 Mușchii Rotatori ocupa planul cel mai profund al mușchiului transversospinal
acoperit de multifizi.

Mușchii Planului V – Planul V este cel mai profund, care acoperă în parte scheletul
osteofibros axial. După inserții, acești mușchi au fost grupați în: mușchi interspinoși,
intertransversari, rotatori ai capului și ridicători ai coastelor.
 Mușchii interspinoși sunt perechi de fascicule musculare dispuse pe părți laterale ale
ligamentelor interspinoase, ce unesc două procese spinoase vecine. Prezenți în zona

9
 de mobilitate maximă a coloanei vertebrale, ei se împart în mușchi interspinoși
cervicali și mușchi interspinoși lombari.
 Mușchii intertransversari sunt mușchi mici ce leaga procesele transverse între ele și
dezvoltați în special în regiunile vertebrale cu cea mai mare mobilitate de
lateralitate, adică în regiunea cervicală și lombară.
 Mușchii rotatori ai capului sunt în număr de patru, situați în partea cea mai profundă
și superioară a cefei. Ei sunt marele și micul drept posterior al capului, oblicul
superior și inferior al capului.
 Mușchii sacrococcigieni sunt în număr de doi: unul ventral și altul dorsal. Ei se
întind de la sacru la coccige, fiind niște mușchi atrofiați.

Mușchii motori ai coloanei vertebrale sunt: dreptul abdominal, oblicul extern, oblicul intern,
iliopsoasul, sternocleidomastoidianul, scalenii şi lungul gâtului.

Articulațiile Coloanei Vertebrale

Piesele componente ale coloanei vertebrale sunt unite între ele cu ajutorul diferitelor
ligamente. În același timp, coloana vertebrală este unită în sus cu capul, înainte cu coastele, iar
în jos, pe ambele laturi cu oasele coxale.
Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor și prin procesele articulare. În
același timp, ele se unesc la distanță prin procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele
transverse.
Articulaţiile corpurilor vertebrale sunt încadrate în grupul articulaţiilor numite simfize
(Symphysis intervertebralis). Suprafeţele articulare sunt reprezentate prin feţele superioare şi
inferioare ale corpurilor vertebrale. Deoarece aceste feţe sunt uşor excavate, cele două suprafeţe
adiacente delimitează între ele un spaţiu eliptic.
Depresiunea feţelor articulare este atenuată prin prezenţa unei lame fine de cartilaj hialin,
care le acoperă.
Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale şi ligamentele vertebrale longitudinale,
anterior şi posterior. Articulaţiile unco-vertebrale sunt formate prin unirea proceselor unciforme
ale vertebrelor cervicale III-VII cu şanţurile corespunzătoare de pe corpul vertebrelor imediat
superioare. Ele sunt articulaţii plane. Ca mijloace de legătură au câte o membrană fibroasă
tapetată de o membrană sinovială. Permit uşoare mişcări de alunecare.

Articulaţiile proceselor articulare - Cele din regiunea cervicală şi toracică sunt articulaţii
plane, pe când cele din regiunea lombară, trohoide. Suprafeţele articulare sunt acoperite de un

10
strat subţire de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire se descriu: o membrană fibroasă ce se inseră
pe periferia suprafeţelor articulare. Membranele articulaţiilor din regiunea cervicală sunt mai
laxe şi mai subţiri, spre deosebire de cele din regiunea toracică şi lombară, mai îngroşate.
Fiecare membrană este tapetată pe partea interioară de un strat sinovial.

Fig.5 - Ligamente vertebrale - vedere lateral

Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale şi ligamentele vertebrale

longitudinale, anterior şi posterior. Articulaţiile unco-vertebrale sunt formate prin unirea
proceselor unciforme ale vertebrelor cervicale III-VII cu şanţurile corespunzătoare de pe corpul
vertebrelor imediat superioare. Ele sunt articulaţii plane. Ca mijloace de legătură au câte o
membrană fibroasă tapetată de o membrană sinovială. Permit uşoare mişcări de alunecare.

Articulaţiile proceselor articulare - Cele din regiunea cervicală şi toracică sunt

articulaţii plane, pe când cele din regiunea lombară, trohoide. Suprafeţele articulare sunt
acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin. Ca mijloace de unire se descriu: o membrană
fibroasă ce se insera pe periferia suprafeţelor articulare. Membranele articulaţiilor din regiunea
cervicală sunt mai laxe şi mai subţiri, spre deosebire de cele din regiunea toracică şi lombară,
mai îngroşate. Fiecare membrană este tapetată pe partea interioară de un strat sinovial.

11
 Unirea lamelor vertebrale se realizează cu ajutorul ligamentelor galbene. Rolul
ligamentelor galbene este multiplu: prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei în
poziţia ei normală, după ce a fost flectată; împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei
vertebrale. Prin aceasta discurile intervertebrale sunt protejate contra leziunilor; contribuie la
menţinerea în poziţie verticală a coloanei vertebrale.

Biomecanica Coloanei Vertebrale

Mișcările coloanei vertebrale se efectuează concomitent în articulațiile dintre corpurile

vertebrale și articulațiile apofizelor articulare. Un rol important în mișcările coloanei vertebrale
îl are nucleul pulpos, el având rolul unei bile, permițând realizarea oricărei fel de mișcare,
limitată însă de componentele musculoligamento-articulare.
Nucleul pulpos, prin tensiunea lichidului în care se află, între elementele sale
componente, are prioritatea de a fi elastic. Datorită acestei proprietăți sunt posibile mișcările
coloanei și înlăturate efectele dăunătoare ale presiunilor excesive.
Segmentul cervical este cea mai mobilă zonă a coloanei vertebrale. Această
particularitate depinde de înalțimea discului intervertebral (raportul dintre înalțimea discului și
cea a corpului vertebral este 2:5), cât și de plasarea fețelor apofizelor articulare în plan
orizontal, ce permite realizarea mișcarilor de alunecare.
Segmentul toracic este mai rigid datorită înălțimii mai reduse a discurilor intervertebrale
(raportul dintre înalțimea discului și cea a corpului vertebral este de aproximativ 1:5), datorită
plasării fețelor apofizelor articulare în plan frontal și poziției oblice a apofizelor spinoase
(suprapunerea apofizelor spinoase limitează mișcarea de extensie). În regiunea toracică
mișcarile sunt limitate si de prezența coastelor.
Segmentul lombar are mobilitate mai mică decât segmentul cervical și mai mare decât
cel toracic. Aici raportul dintre înalțimea discului intervertebral și înălțimea corpului vertebral
este de 1:3, mișcarea fiind limitată de plasarea în plan sagital a apofizelor articulare.

Biodinamica articulației atlanto-axoidiene.

Mișcarile care se realizează între atlas și axis au unele particularități. Între aceste două
vertebre nu există o articulație între corpii vertebrali, deoarece atlasul nu are corp vertebral.
Atlasul nu prezintă apofize articulare inferioare, care sunt reduse la niște simple suprafețe
articulare, aflate pe fețele inferioare ale maselor lui laterale. Împreună cu acestea, apofizele
articulare superioare ale axisului realizează articulațiile atlantoaxoidiene laterale, articulații
plane ca și cele dintre apofizele articulare ale celorlalte vertebre.

12
 Există, în plus o articulație atlanto-axoidiană mediană, realizată din partea axisului de
apofiza lui odontoidă, iar de partea atlasului de un inel osteo-fibros, în care pătrunde apofiza
odontoidă. Inelul oste-fibros al atlasului este format înainte de arcul anterior, care prezintă pe
fața lui posterioară o mică suprafață articulară, și înapoi de un ligament transvers ce se întinde
între cele două mase laterale ale atlasului.
La nivelul articulației atlanto-axoidiene se realizează numai mișcarea de rotație a
capului.

Biodinamica articulatiei occipito-atlantoidiene.

Articulația occipito-atlantoidiană permite mișcări de flexie-extensie și mișcări de
înclinare laterală a capului, dar nu permite mișcări de rotație. Mișcarea de flexie–extensie se
realizează în jurul unui ax transversal ce trece prin partea superioară a cavităților glenoide ale
atlasului, capul acționând pe coloană ca o pârghie de gradul I, în care sprijinul este plasat între
forța musculară, reprezentată de mușchii cefei și rezistența reprezentată de greutatea capului
care tinde să cadă înainte.
Aprecierea mişcǎrilor coloanei se face pornind de la poziţia zero şi fixând bazinul, fapt
deosebit de dificil datoritǎ mişcǎrilor în articulaţiile coxofemurale.
Numai în şezut se poate considera cǎ bazinul este mai mult sau mai puţin fixat. Pe de
altǎ parte, mobilitatea coloanei variazǎ foarte mult în funcţie de vârstǎ, normalitǎţile
amplitudinilor de mişcare nefiind standardizate în corelaţie cu acest important parametru.
Tehnica şi instrumentele de mǎsurat sunt şi ele variabile. Coloana vertebralǎ executǎ mişcǎri de
flexie, extensie, lateralitate şi rotaţie.

Flexia - Este mişcarea de înclinare înainte.

Discurile intervertebrale suferǎ o mai mare apǎsare în partea lor anterioarǎ în timp ce
ele se înalţǎ posterior. Ligamentul vertebral longitudinal anterior este relaxat, celelalte, sunt
întinse.
La nivelul coloanei cervicale, bǎrbia ia în mod normal contact cu sternul. Din cele 30-
40° amplitudine, 20° au sediul în articulaţiile suboccipitale.
La nivelul coloanei toraco-lombare se include şi flexia în coxofemurale. În practicǎ se
mǎsoarǎ distanţa între vârful degetelor şi sol. Flexia este produsǎ de urmǎtorii muşchi:
sternocleidomastoidian, iar ca accesori (scaleni, lungul gâtului, drepţi-anteriori, pielosul
gâtului) la care se adaugǎ muşchii abdominali (marele drept, marele oblic, micul oblic,
transversul).

13
 Extensia - Are drept urmare aplecarea coloanei înapoi. În aceastǎ mişcare, ligamentul
vertebral longitudinal anterior este întins, iar celelalte, relaxate. Discurile intervertebrale sunt
turtite posterior şi se înalţǎ anterior.
La nivelul coloanei vertebrale cervicale este de 30-45° (dintre care 20-30° în articulaţii
suboccipitale) iar la nivelul coloanei dorso-lombare este de 20-30°.

Musculatura este reprezentatǎ de grupul de extensori ai gâtului (drepţii, posteriorii,

spinosul capului şi gâtului, trapezul superior), grupul de extensori ai coloanei dorso-lombare
(iliocostal, lungul dorsal, supraspinosul, transversul spinos, intersinoşii, intertransverşii).

Înclinaţia lateral - În partea dreaptǎ sau stângǎ, se face prin turtirea discului de aceeaşi
parte şi înǎlţarea sa în partea opusǎ. În executarea acestor mişcǎri (flexie, extensie, înclinaţie
lateralǎ) coloana vertebralǎ îndeplineşte rolul unei pârghii de gradul III.

Rezistenţa se aflǎ la extremitatea ei superioarǎ, sprijinul la nivelul articulaţiei

sacrovertebrale, iar forţa este reprezentatǎ de muşchii coloanei vertebrale.
La nivelul coloanei cervicale, unghiul de flexiune, trasat între orizontală biclavicularǎ şi
linia biocuiarǎ este normal de 40-45° (dintre care 20° în articulaţiile suboccipitale).

La nivelul coloanei dorso-lombare, unghiul de flexiune trasat între verticala medianǎ a

corpului şi linia S2-C7 este de 30-40°. Mişcarea este produsǎ de extensorii gâtului, musculatura
abdominalǎ (marele drept, marele şi micul oblic, transversul), pǎtratul lombar, extensorii
rahisului (iliocostalul şi marele dorsal).

Rotaţia - Se executǎ spre dreapta sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece prin
centrul discurilor. Mobilitatea coloanei vertebrale diferǎ în raport cu regiunea consideratǎ; ea
este maximǎ în regiunea cervicalǎ, mai micǎ în regiunea lombarǎ şi mult mai redusǎ în cea
toracalǎ.

Se admite cǎ în aceastǎ ultimǎ regiune, mişcǎrile sunt puţin întinse; pe de o parte, din
cauza dimensiunilor reduse ale discurilor intervertebrale, iar pe de altǎ parte, suprapunerii atât
de accentuate a lamelor vertebrale şi proceselor articulare. Felul mişcǎrilor este, de asemenea,
în raport cu regiunea consideratǎ.
La nivelul coloanei cervicale menţinând bazinul fix şi privirea lateral spre stânga şi spre
dreapta, mǎsoarǎ 60-80° (30° în articulaţiile suboccipitale).

La nivelul coloanei dorso-lombare, unghiul de rotaţie este delimitat între planul frontal
şi linia umerilor este de 30-45° care scade cǎtre coloana lombarǎ la 20-10°. Mişcarea este

14
produsǎ de sternocleidomastoidian şi de muşchii abdominali: marele drept, marele şi micul
oblic şi transversul.

2. Nomenclatură
o utilizarea termenenului “spondiloartropatie” sau “spondilartrită” - definind natura
inflamatorie a bolii;
o utilizarea termenului de “spondiloartropatie” sau “spondilartrită” pentru definirea bolii
şi pentru distincţia faţă de artrita reumatoidă, colagenoze,etc;
o utilizarea termenului de artrită reactivă în locul celei de sindrom sau boală Reiter;
o subdivizarea pacienţilor în 5 categorii: spondilita anchilozantă, artrita psoriazică, artrita
reactivă, artritele din bolile inflamatorii intestinale,spondiloartropatii nediferenţiate.

Istoric
Afecţiunea cunoscută astăzi ca spondilită anchilozantă a fost descrisă în studiile
paleontologice ale mumiilor egiptene provenind din dinastia a III-a (2900 î.H).
Descrierea modernă a bolii apartine lui Brodie în anul 1850. Acesta a relatat cazul unui
tânăr de 31 de ani care sufera de anchiloză vertebrală la care se asocia intermittent ”inflamaţie
severă a ochiului”.
Ulterior, boala a fost descrisă şi de Bechterew (1892), Struempell (1897) şi de Pierre-
Marie în anul 1899.

Incidenţa
Spondilita anchilozantă este o afecţiune complexă, cu debut insidios care afectează de
obicei bărbaţii de vârstă tânără, progresând după mai mulţi ani până la deteriorări structural
manifestate prin durere inflamatorie lombară şi reducerea mobilităţii spinale, afectare articulară
periferică şi extraarticulară, scăzând calitatea vieţii şi capacitatea de muncă a acestor pacienţi.
Astfel, managementul spondilitei anchilozante este important pentru resursele de sănătate,
costurile directe şi indirecte associate acestei afecţiuni fiind mari.

3. Etiologie şi patogenie
Etiologia rămâne şi în etapa actuală necunoscută fiind implicaţi o serie de factori, cum
ar fi:
1. Factorul genetic, prezenţă incontestabilǎ, exprimatǎ de antigenul HLA-B27 (90%
cazuri); existǎ numeroase sub-tipuri ale HLA-B27 implicate (B 2701 - 09); agregabilitatea
familialǎ (în 15-20% cazuri) susţine susceptibilitatea genetică.

15
 2. Factorul infecţios: Klebsiella pneumoniae, E. coli şi alte bacterii Gram negative,
probabil prin colonizarea asimptomatică a intestinului, au rol de factor trigger; acţiunea lor nu
se exercitǎ direct, ci prin intermediul sistemului imun.

Patogenie - Sunt acceptate două teorii referitoare la rolul HLA-B27 în spondilita

anchilozantă:
• mimetismul molecular - antigenul are epitopi similari cu bacteriile Gram negative ceea
ce genereazǎ toleranţa imunologicǎ, persistenţa infecţiei şi selecţionarea de limfocite TCD8+
citotoxice faţǎ de celulele ce exprimǎ HLA-B27;
• interacţiune molecularǎ; o reacţie particularǎ a limfocitului T la anumiţi agenţi
microbieni.
Patogeneza spondilitei este încă neelucidată. Totuşi, ipoteza preponderenţei
mecanismelor mediate imun are un rol major. Actual este acceptat rolul patogenic al imunităţii
celulare şi interacţiunea între răspunsul celulelor T, antigenul HLA-B27 şi factorii de mediu.
Progresele înregistrate în imunologie şi studierea genomului uman au permis promovarea
rapidă a cercetărilor în cunoaşterea etiologiei şi patogeniei spondilitei anchilozante şi crearea
unor tratamente patogenice.

Ereditatea
În etiologia bolii, factorii genetici joacă un rol foarte important, tiparul HLA-B27 fiind
întâlnit la 90-95% dintre pacienţi. Studii făcute pe subiecţi HLA-B27 pozitivi, au demonstrat că
cca. 20% dintre aceştia prezentând simptome clinice şi radiologice de boală, sau doar
modificări radiologice.
S–a descris că incidenţa bolii printre rudele celor afectaţi de spondilită anchilozantă este
de 22 de ori mai mare faţă de loturile de referinţă. Într-un studiu asemănător, se apreciază că
maladia ar fi de 30 de ori mai frecventă printre rudele consanguine al spondiliticilor.
La 7% dintre spondilitici, prin studiul cariotipului cu spondiloză anchilozantă, au fost
evidenţiate anomalii cromozomiale (prezenţa unui cromozom “y” de lungime atipică). Au mai
fost evidenţiate anomalii cromozomiale şi fragilitate la mai mulţi membrii ai unei familii
consanguine cu o agregare neobişnuită a spondilozei anchilozante.
Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, în apropiere de gena reavctiei
imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrantă de 70% la bărbaţi şi 10% la
femei.

16
 HLA - B27
Există o asociere strânsă între gena HLA-B27 şi spondilita anchilozantă (boala
Bekhterev). Spondilita anchilozantă este o afecţiune reumatică cronică, cu afectarea frecventă a
coloanei vertebrale şi a articulaţiilor sacroiliace. Deoarece primele semne de boala sunt frecvent
nespecifice, între apariţia primelor simptome şi stabilirea unui diagnostic corect poate să treacă
mult timp.
Semnificație clinică
Valoarea informativă ridicată a testării HLA-B27 poate fi utilă în diagnosticul bolii încă
din stadii incipiente de boală. Aproximativ 90% dintre pacienţii cu spondilită anchilozantă sunt
HLA-B27 pozitivi. Un pacient cu semne clinice şi radiologice de boală care este şi HLA-B27
pozitiv are un risc crescut de a dezvolta spondilită anchilozantă faţă de unul HLA-B27 negativ.
Antigenul nu este însă cauzativ, aproximativ 8% din subiecţii sanatoşi sunt HLA-B27 pozitivi.
Acest test nu trebuie utilizat ca test screening pentru spondilita anchilozantă. Antigenul
mai poate fi asociat şi cu alte afecţiuni, cum ar fi sindromul Reiter (79% din pacienţi sunt B27
pozitivi) sau artrită juvenilă reumatoidă (42%).

Factori infectioşi (microbieni)

Alături de factorii genetici, un rol important se acordă factorilor de mediu, respective
infecţiilor. În primă fază, s-a acordat importanţă infecţiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a
discutat implicarea Klebsellei Pneumoniae. Agentul infecţios a fost identificat la 70% dintre
pacienţii cu spondilită anchilozantă în perioada activă de boală şi numai 20% dintre cei în fază
inactivă, incidenţa agentului infecţios pe locul martor fiind de 16%.
Forestier, în 1938, aprecia că infecţiile gonococice latente ar juca un rol hotărâtor în
patogenia spondilitei anchilozante, iar frecvenţa maladiei net superioră la bărbaţi s-ar datora
traiectului diferit al limfaticelor prostatei şi veziculelor seminale, care merg la ganglionul
presacrat, de unde limfa urcă pe faţa anterioară a coloanei vertabrale, comunicând cu
limfaticele sacrului si a articulatiilor vertebrale. Mai plauzibile faţă de alte ipoteze, aceasta ar
putea explica numai acele cazuri de spondilită anchilozantă la care se întâlneşte infecţia cu
neisseria gonorrhoeae în antecedente.
În 1916, Leroy şi Fessinger descriu triada conjunctivită uretrită sinovită post
dizenterică la patru bolnavi la care Reitrer mai adaugă un caz. Asfel, s-a născut ipoteza
reumatismului de origine enterică. Însă, între cele două războaie mondiale, s-au descris unele

17
oculo-uretrosinovite, concomitent sau urmand enteritelor dizenterice sau asociate cu uretrite
negonococice.
Este cunoscut şi rolul rectocolitei ulcero-hemoragice în determinarea proceselor de
sacroileită bilaterală, cu evoluţie ascendentă progresivă tip spondiltă anchilozantă.
Ipoteza infecţioasă este susţinută de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele
însoţitoare (V.S.H.accelerat, anemie hipocromă, astenie, subfebrilitate, pierdere în greutate), ca
şi modificările anatomopatologice de tip inflamator ale articulaţiei afectate.

Alţi factori etiopatogenici

În absenţa unei etiologi sigure, în apariţia şi evoluţia spondilitei anchilozante au fost
implicaţi numeroşi factori. Iniţial s-a crezut că spondilita anchilozantă s-ar datora unei
hiperparatiroidii şi s-au comunicat rezultate bune după paratiroidectomie, neconfirmate ulterior.
Hollander explică osificarea ligamentlor prin legea Holznecht după care aceasta ar fi o
reacţie de apărare faţă de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita anchilozantă fiind mai mult
o osteopatie decât o poliatropatie.
Traumatismele coloanei vertebrale, chiar şi cele mai neînsemnate, expunerile repetate
sau prelungite la frig şi umezeală, au fost evidenţiate anamnestic la un procent însmnat din
cazuri.
Observaţiile clinice precise arată că acestea pot interveni ca factori favorizanţi,
precipitanţi sau de redeşteptare a bolii, dar nu li se pot atribui un rol determinant evident.
Aceşti factori favotizanţi, exo- şi endogen, pot contribui la exprimarea fenotipică a
"tarei" genetice sau rolul lor se poate limita la grăbirea apariţiei suferinţei, care până atunci
evoluează subclinic.
Individualizarea tratamentului este necesar la un spondilitic, prin investigarea existenţei
unor factori exogeni, şi printr-o posibilă implicare în apariţia şi agravarea suferintei şi asupra
cărora se poate interveni terapeutic şi recuperator.

Evoluţie şi Prognostic
Evoluţie
Spondilita anchilozantă nu trebuie privită ca o boală care evoluează iremediabil spre
infirmitate sau deces. Suferinţa poate îmbrăca spontan forme remisive, staţionare sau lent
progresive în legătură cu factori care deocamdată ne scapă.
Evoluţia posterapeutică este de asemenea favorabilă cu condiţia ca mijloacele de acţiune
să fi fost aplicate cât mai precoce.

18
 Modalitatea evolutivă cea mai frecvent întâlnită în spondilita anchilozantă rămâne totuşi
cea cronică, neregulat progresivă, cu alternanţă de exacerbări şi remisiuni ocazionale.
Perioadele de activitate, care pot îmbrăca forma unor veritabile puseuri, mai ales la nivelul
articulaţiilor periferice, se succed la intervale diferite, fără o legătură cu vreun factor
declanşator decelabil, sau ocazionale de efort, traumatisme, boli intercurente, etc.
În perioade de activitate se produce un plus de deterioarare la nivelul sediilor afectate şi
pot apărea, de asemenea, determinări noi, care diversifică tabloul clinic.

Prognostic:
Prognosticul funcţional al spondiliticilor depinde în principal de determinările spinale şi
coxofemurale. Cu toate că în practică există forme avansate, invalidante ale bolii, abilitatea
motorie este mai degrabă conservată. Statisticile arată că peste 90% dintre pacienţi îşi conservă
capacitatea funcţională după aproape patru decenii de evoluţie şi, indiferent de vechimea bolii,
numai 7% din subiecţi sunt incapabili de muncă. Aproape jumătate dintre bolnavii de spondilită
anchilozantă au decedat din cauza complicatiilor prin boli cardiovasculare, leucoze, insuficienţa
renală, pneumonia, şamd.

6. Anatomopatologi
Modificările morfologice cele mai importante se petrec la nivelul articulaţiilor sacro-
iliace, în articulaţiile intervertebrale ale coloanei vertebrale.
Leziunea de bază este sinovita. Membrana sinuvială se tumefiază, se infiltrează cu
limfocite, plasmocite şi se hipertrofiază, transformându-se într- un ţesut de granulaţie care
invadează şi distruge cartilajul articular; ulterior ,transformarea fibroasă, mai târziu osoasă, cu
dispariţia spaţiului articular.
Leziunile patologice reflectă un proces inflamator cronic caracterizat iniţial prin
hipervascularizaţie şi înfiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage.
Calcifierea şi osificarea ligamentelor vertebrale constitue un al doilea process
caracteristic spondilozei anchilozante. Din punct de vedere morfologic, sinovita are un
infiltrant linfoplasmocitar. În capsula articulară se constată o degenereşcenţă fibrinoidă şi ţesut
de granulaţie, care se extinde pe cartilajul articular. Ca urmare, apar distrucţia cartilaginoasă şi
anchiloza articulaţiilor interesate.
Ligamentele galbene inter şi supra spinoase devin sediul unui proces de ligamentită,
care se termină prin calcifierea lor. Sunt afectate articulaţiile coloanei vertebrale, atât cele

19
sinoviale diartrodiale (interapofizare şi costovertebrale), cât şi cele cartilaginoase nesinoviale
(intervertebrale, manubriosternală, simfiza pubiană).
Articulaţia sacroiliacă afectată precoce, posedă atât caracterele articulaţiei
cartilaginoase, cât şi ale celei sinoviale.
Articulatiile periferice (şold, umăr, genunchi) sunt ineresate mai rar ca cele vertebrale.
Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri:
a).inflamatoare;
b).neinflamatoare (osificare, fibroze);
c).depuneri de amiloid.
În funcţie de stadiul evolutiv şi forma clinică, aceste trei tipuri de leziuni se vor
combina în grade variate caracteristice fiecărui bolnav. Există şi bolnavi care prezintă leziuni
ale unor organe interne care complică atât diagnosticul cât şi aprecierea evolutivă.

7. Clinica spondilitei anchilozante

Simptomatologie
Spondilita este frecvent confundată cu dureri mecanice de spate, care de obicei apar
după o leziune reală a coloanei vertebrale. Spondilita implică inflamaţie în articulaţiile
vertebrale şi, de obicei, nu rezultă dintr-un singur incident definitiv. Pacienţii cu spondilită
manifestă de multe ori:
 Durere şi rigiditate oriunde de la gât până la partea inferioară a spatelui şi a feselor care
dureaza mai mult de 3 luni;
 Discomfort, care este mai grav dimineaţa sau după perioade lungi de inactivitate;
 Pierderea progresivă de flexibilitătii coloanei vertebrale şi senzaţie de rigiditate;
 Postură înclinată;
 Tendinită;
 Creşterea oaselor (fuziune osoasă), care poate afecta activităţile zilnice;
 Probleme de vedere şi inflamaţia ochilor, inclusiv roseaţă şi durere;
 Fracturi de compresie

Pe măsură ce spondilita se maturizează, poate începe să afecteze mai multe regiuni ale
corpului. Legăturile dintre vertebrele din coloana vertebrală şi pelvis sunt vulnerabile la
spondilită, precum şi articulaţiile şoldului şi umerilor. Chiar şi locurile în care ligamentele şi
tendoanele se ataşează la oasele spinării pot fi afectate de spondilită.

20
 Simptome articulare
Spondilita anchilozantă este subtipul cel mai frecvent şi cel mai sever al
spondiloartritei. Acesta afectează în primul rând articulaţiile axiale, în special articulaţiile
sacroiliace. Alte segmente implicate sunt coloana vertebrală, articulaţiile periferice, capsule,
ligamente şi tendoane.
În timp, durerea şi rigiditatea pot progresa până la nivelul coloanei vertebrale superioare
şi chiar în cutia toracică şi gât. În cele din urmă, inflamaţia poate provoca oasele sacroiliace şi
vertebrale să se unească sau să se dezvolte împreună. Când oasele se fixează, coloana
vertebrală îşi pierde flexibilitatea normală şi devine rigidă. De asemenea, cutia toracică poate
fuziona, ceea ce poate limita expansiunea normală a pieptului şi poate face dificilă respiraţia.
Inflamaţia şi durerea pot apărea şi la nivelul şoldurilor, umerilor, genunchilor, gleznelor,
degetelor, ceea ce poate limita mobilitatea.

Simptome extraarticulare
Afecţiunile extraarticulare variază foarte mult în ceea ce priveşte frecvenţa şi
severitatea. Cele mai frecvente manifestări extraarticulare sunt reprezentate de uveită, boala
intestinală, inima, plămâni, afectare cutanată, os şi rinichi. Această revizuire se concentrează
pe prevalenţa şi caracteristicile clinice ale celor mai frecvente manifestări extraarticulare din
spondilită.
În plus faţă de bine-cunoscutele manifestări extraarticulare, spondilita a fost raportată ca
fiind asociată cu o serie de boli cardiovasculare, incluzând aortita, boala aortică a valvelor,
cardiomiopatie şi boala cardiacă ischemică.
Boala poate provoca şi febră, pierderea apetitului, oboseală şi inflamaţia plămânilor,
inimă şi ochi.

Inflamaţia ochilor (iritis sau uveită) apare la mai mult de un sfert din persoanele cu
spondilită. Uveita produce roşeaţă şi durere în ochi care se agravează prin expunerea la lumină
puternică.

Complicaţiile spondilitei anchilozante:

Cea mai severă complicaţie este insuficienţa cardiacă, urmare fie a valvulopatiei aortice
sau a cordului pulmonar cronic, datorat insuficienţei respiratorii restrictive.
Când coloana vertebrală devine rigidă, traumatismele, chiar şi cele neînsemnate, o pot
fractura ca pe un os lung cu leziuni neurologice grave.

21
 Tuberculoza pulmonară este prezentă la 5-8% din cazuri, datorită insuficienţei
ventilatorii;
După 10-30 ani de evoluţie, se poate instala o hipotrofie musculară progresivă,
ajungându–se până la caşexie.
Amiloidoza, întâlnită la 6% din cazuri, mai ales la formele severe, cu evoluţie
îndelungată, este caracterizată prin depuneri de amiloid în diferite organe. Când este interesat,
predominant, rinichiul, prognosticul este grav, bolnavii sfârsind, frecvent, în insuficienţă renală.

Forme clinice
Spondilita anchilozantă se poate prezenta sub mai multe aspecte clinice.
- formă tipică cu debut lombosacrat şi evoluţie ascendentă;
- formă descendentă cu debut cervical;
- formă bipolară cu afectarea coloanei cervicale şi a articulaţiei sacroiliace;
- formă periferică cu modificări discrete la nivelul coloanei lombare, numită şi forma
rizomelică sau scandinavă;
- formă fără sacroiliită.
Vârsta debutului bolii are mare importanţă asupra formei clinice. Astfel debuturile
timpurii în copilărie şi adolescenţă sunt dominate de afectarea articulaţiilor periferice şi în
special a articulaţiei coxofemurale.

8. Diagnosticul spondilitei anchilozante

Pentru a diagnostica spondilita, medicul bazează pe istoricul medical, examinarea fizică
a articulaţiilor şi coloanei vertebrale, testele imagistice ale pelvisului şi, de asemenea, testele de
sânge pentru a verifica gena HLA-B27. Existenţa genei HLA-B27 nu determină neapărat
existenţa spondilitei, dar este un indiciu care poate sprijini diagnosticul.

Criterii de diagnostic
Cel mai frecvent sunt utilizate criteriile New York modificate (1984), care au
specificitate mare pentru diagnostic, dar sensibilitate redusă. Nu pot fi utilizate pentru
diagnosticul precoce al afecţiunii.
A. CRITERII
1. Clinice:
• durere lombară joasă şi redoare de peste 3 luni care se ameliorează cu efort şi nu
dispare în repaus;

22
 • limitarea mobilității coloanei lombare în plan sagittal şi frontal;
• limitarea expansiunii cutiei toracice faţă de valorile normale;
2. Radiologice:
• sacroilită stadiul 2-4 bilaterală sau sacroiliită stadiul 3-4 unilaterală.

B. DIAGNOSTIC
1. Spondilita anchilozantă definitǎ dacǎ criteriul radiologic se asociazǎ cu cel puţin un
criteriu clinic;
2. Spondilita anchilozantă probabilǎ
a. sunt prezente 3 criterii clinice;
b. criteriul radiologic este prezent fără niciun criteriu clinic.

Diagnostic Diferenţial
Este necesar mai ales în stadiile iniţiale, caracterizate prin dureri lombo-sacro-fesiere cu
iradiere “sciatică în basculă” şi în formele de boală cu debut atipic. Principalele entităţi luate în
discuţie pentru diagnosticul diferenţial al SA sunt următoarele:
• Alte spondilartrite: spondilita psoriazică, enteropatică, ocronotică, brucelozică;
• Hernia de disc: sciatica de origine discală recunoaşte ca factor declanşator efortul
fizic, este agravată de efort şi diminuă în repaus, este de obicei unilaterală şi pe un traiect bine
definit (L5 şi/sau S1), are exprimare specifică radiologică, CT, IRM;
• Maladia Scheurmann (cifoza dureroasă a tânărului, fără sacroiliită şi cu prezenţa de
noduli Schmorl la nivelul platourilor vertebrale);
• Discita TB;
• Spondiloza (maladie degenerativǎ a rahisului);
• Hiperostoza vertebrală Forestier (culeu osteofitic vertebral, articulaţii sacroiliace
normale);
• Alte artrite de sacroiliace: infecţioase piogene, TB, sarcoidoza, etc.

Examenul clinic:
După ce diagnosticul a fost stability, examenul clinic al bolnavului trece pe primul plan
în cea ce priveşte precizarea formei clinice şi gradul afectării din punct de vedere funcţional al
segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic se obţin informaţii
privind ritmul evoluţiei bolii şi, împreună cu datele furnizate de examenele paraclinice,
posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.
Examenul clinic al bolnavului de spondilită anchilozantă presupune:

23
 - examenul clinic general pe aparate şi sisteme;
- examenul coloanei vertebrale în ansanblu şi pe segmente, ca şi a articulaţiilor
umerilor, şoldului şi articulaţiile periferice;
- stabilirea restului funcţional (a segmentelor neafectate, care trebuie mentinute şi
tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice şi de profilaxie de care dispunem);
- înregistrarea dinamică, în fişa de dispensarizare a bolnavului de spondilită
anchilozantă, a datelor de bilanţ osteoarticular şi muscular, atât pentru
segmentele afectate, cât şi pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne
de extindere a bolii. Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de
statică şi dinamică osteoarticulară şi vor fi raportate la situaţia concretă a
pacientului (condiţii de viaţă şi muncă, activitate profesională cu specificul ei,
deprinderi, etc.).

Investigaţiile de laborator evidenţiază:

 sindrom inflamator nespecific;
 Ig A crescute în contextul unor infecţii enterale;
 anemia normocromă normocitară;
 HLA-B27 prezent la 90% din pacienţi (util în diagnosticul incert de SA).

Radiografia de bazin evidenţiază:

 prezenţa sacroiliitei;
 la debutul bolii eroziunile subcondrale sunt localizate nivelul cartilajului iliac,
ulterior la nivelul sacrului rezultând un aspect de timbru zimţat şi pseudolărgirea
a spaţiului articular.
 evolutiv apar osteoscleroza marginală cu îngustarea spaţiului articular şi în final
anchiloza articulară.

În SA se descriu 4 grade de sacroiliită în funcţie de modificările radiologice:

 Gradul 0: articulaţii sacroiliace în limite normale;
 Gradul I: suspiciune de sacroiliită cu un aspect înceţoşat al articulaţiilor
sacroiliace;
 Gradul II: sacroiliita minimă cu pseudolărgirea spaţiului articular din cauza
eroziunilor subcondrale;

24
 Gradul III : sacroliita moderată cu scleroză periarticulară sau osteocondensare,
cu îngustarea spaţiilor articulare sacroiliace;
 Gradul IV: anchiloza articulaţiilor sacroliace, cu fuziunea completa şi absenţa
spaţiilor articulare, cu formare de punţi între osul sacru şi cel iliac.

Fig.6 - Aspect înceţoşat al articulaţiei sacroiliace drepte

Fig.7 - Sacroiliita stadiul II

25
 Fig.8 - Sacroiliită stadiul II cu pseudolargirea spaţiului articular
În sacroiliite incipiente se efectuează rezonanţă magnetică nucleară şi tomografie
computerizată.

Radiografia de coloana cervico-lombară de profil arată:

- scleroză marginală a corpilor vertebrali;
- aspectul patratal al vertebrelor cu pierderea concavităţiilor fiziologice, fiind păstrată
înălţimea discului intervertebral;
- sindesmofitele ca urmare a calcificării inelului fibros;
- rectitudinea coloanei lombare.

Radiografia de faţă evidenţiază coloana de "bambus", prin existenţa sindesmofitelor,

anchiloza articulaţiilor interapofizare şi calcificările ligamentelor interspinoase, sau prezenţa
unor fracturi vertebrale.

Radiografia articulatiilor periferice interesate evidenţiază:

o neregularităţi ale osului subcondral;
o scleroza subcondrală;
o osteofite marginale;
o anchiloza osoasă.

9. Tratamentul Spondilitei Anchilozante

Tratamentul spondilitei anchilozante este o acţiune complexă şi adesea dificilă. Cadrul
medical capabil să asigure tratamentul spondilitei anchilozante este reprezentat de secţiile de
specialitate din spitale şi clinici universitare, centrele de recuperare şi vasta reţea de sanatorii şi

26
staţiuni balneare de profil. Echipa multidisciplinară va fi formată din reumatolog,
balneofiziokinetoterapeut, chirurg ortoped.
Niciun demers terapeutic în spondilita anchilozantă nu are şanse de succes fără
colaborarea activă a bolnavului. Este rolul medicului să-şi asigure încrederea şi complianţa
bolnavilor spondilitici, informându-i corect asupra naturii bolii şi în legătură cu perspectivele
evolutive postterapeutice.
Mijloacele terapeutice actuale nu pot evita evoluţia procesului inflamator spondilitic
spre anchiloză, decât în măsura în care se intervine prompt pentru scurtarea puseurilor
evolutive ale bolii.
Obiectivele tratamentului în spondilita anchilozantă pot fi împărţite în:
1. Imediate: combaterea procesului inflamator şi a manifestărilor care depind de acesta,
durerea şi contractura musculară
2. De perspectivă: prevenirea deformărilor şi a poziţiilor vicioase ale coloanei
vertebrale (reeducarea preventivă) sau corectarea celor deja instalate.
Mijloacele sunt multiple şi aparţin la trei categorii principale de acţiuni terapeutice:
medicaţie, mijloace fizicale şi intervenţii cirurgicale. Acestora li se adaugă o serie de măsuri
care vizează, sub aspecte multiple, stilul de viaţă al spondiliticilor.

Tratamentul igienodietetic:
Caracterul cronic al bolii, modificările degenerative articulare şi atrofiile musculare,
anemia etc., sunt elemente clinice care orientează regimul alimentar al spondiliticului. Este
necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporţie crescută de proteine animale, în scopul
diminuării tulburărilor distrofice şi anemiei. Regimul va include suplimentări de vitamine, în
special vitamina C dar şi a vitaminelor din grupul B, şi a vitaminelor A şi D.
Prezenţa anemiei impune şi o alimentaţie bogată în fier.
Este recomandat şi un regim alimentar moderat hiposodat.
Este necesar şi un regim de protecţie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului,
condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care
cresc secreţia gastrică) şi administrarea preventivă a laptelui şi derivaţilor nefermentaţi. Se
indică aplicarea unui sistem de mese mici, repetate, cel puţin în perioada administrării unor
medicamente (ex.antiinflamatoare nesteroidiene).

Tratament profilactic:

27
 Sunt recomandate metode de profilaxie secundară, prin evitarea poziţiilor vicioase,
gimnastica respiratorie, evitrea staticii prelungite şi mersul pe teren accidentat. Sportul
recomandat este înnotul.

Tratamentul medicamentos
Antiinflamatoarele non-steroidiene
AINS au fost primele şi pentru mult timp singurele medicamente folosite în tratamentul
pacieţtilor cu spondilită. Administrate pe termen scurt ameliorează durerea lombară, articulară
şi funcţionalitatea.
Cele mai utilizate AINS sunt Indometacinul, Naproxenul, Ibuprofenul, Diclofenacul,
Meloxicamul, iar dintre coxibi-Celecoxibul şi Etoricoxib.
Coxibii au eficacitate similară AINS clasice pe durerea vertebrală, neexistând studii
clinice randomizate specifice pe manifestările periferice.
În alegerea între AINS se va ţine cont de factori individuali ai pacientului (afecţiuni
gastrointestinale, astm, afecţiuni hepatice, insuficienţa renală, boli cardiovasculare).
AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei nocturne. Se preferă
AINS cu T1/2 lung. Se recomandă reevaluare la 6 saptamâni a dozelor, complianţei, toleranţei.
Există încă dispute dacă AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la long, administrarea
de durată fiind grefată de multe dintre efectele secundare ale AINS. Studii recente cu Celecoxib
folosit zilnic timp de 2 ani au arătat încetinerea bolii prin diminuarea progresiei radiologice a
sindesmofitelor.
Analgezicele de tipul Paracetamolului, opioidelor pot fi luate în considerare pentru
ameliorarea simptomatologiei la pacienţi la care AINS sunt contraindicate/prost
tolerate/ineficiente. Este recomandată evitarea opioidelor puternice (morfina, petidina) datorită
riscului de dependenţă. Opioidele slabe sau combinaţia opioide-paracetamol nu şi-a dovedit
superioritatea faţă de paracetamol, fiind în plus grefată de multe efecte secundare.
Corticoterapia – nu există studii clinice randomizate care să evalueze utillizarea per os
a corticosteroizilor. În opinia experţilor, administrarea locală a corticosteroizilor poate fi utilă
pentru remiterea entezitelor. De asemenea administrarea sub forma injectărilor intra sau
periarticulară în articulaţiile sacroiliace sau periferice poate fi benefică.
Pentru articulaţiile mici sunt preferate hidrocortizonul şi prednisolonul, pentru
articulaţiile mari sunt de preferat triamcinolonul şi metilprednisolonul. Trebuie luat în
considerare riscul de ruptură tendinoasă .

28
 Pulsterapia cu metilprednisolon poate fi utilă în cazurile severe, refractare (nivel de
evidenţă IV).
Medicamentele ce modifică evoluţia bolilor reumatice-DMARDs. Puţine dintre
DMARDs folosite în poliartrita reumatoidă şi-au dovedit cu adevărat eficacitatea în tratamentul
spondilitei anchilozante .
Sulfasalazina. Este cel mai folosit DMARDs, cu nivel de indicaţie Ia în tratamentul
formei periferice. Nu influenţează evoluţia formelor axiale.
Metotrexatul. Studiile nu au arătat un beneficiu semnificativ la pacienţii trataţi cu
metotrexat ± AINS faţă de grupul control. Poate fi considerat o a doua opţiune, după
sulfasalazină, pentru afectarea periferica din spondilite. Se pot folosi doze de 7,5-25mg/săpt
oral sau injectabil.
Alte DMARDs. Pentru Ciclosporină, Azatioprină, Ciclofosfamidă rezultatele studiilor
nu au fost concludente. Hidroxicloroquina nu are studii în ceea ce priveşte eficienţa asupra
afectării articulare, deşi există studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienţii cu uveită.
Un singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea Leflunomide pe afectarea
periferică fără a dovedi un beneficiu semnificativ faţă de placebo.

Tratamentul ortopedo-chirurgical
Această metodă terapeutică este destinată stadiilor avansate ale bolii. Osteotomiile
spinale (columnotomii,vertebrotomii) urmăresc în principal următoarele obiective:
 Îmbunătăţirea poziţiei drepte, înlăturând acţiunea gravitaţiei în direcţia accentuării
deformării în flexie a trunchiului;
 Ameliorarea dinamicii respiratorii prin ridicarea cutiei toracice, care permite o mai
bună „excuţie” a diafragmului;
 Facilitarea deglutiţiei şi respiraţiei;
 Lărgirea câmpului visual.

În principiu, se recurge la intervenţia chirurgicală când mijloacele tratamentului

conservator, corect şi intensiv aplicate, au eşuat. Osteotomia se adresează numai arcurilor, nu şi
corpilor vertebrali, practicându-se de preferinţă la nivel lombar (articulaţiile costovertebrale o
fac imposbilă în regiunea dorsală) acolo unde punţile osoase sunt mai reduse.
Îngrijirea postoperatorie a spondiliticilor cu osteotomie spinală este deosebit de delicată.
Fuziunea se obţine de regulă în 3-4 săptămâni, şi este cazul ca în stadiul „moale”, segmentul să
fie imobilizat. Se recomandă, de asemenea, ca în următoarele 9-12 luni pacientul să poarte un

29
lombostat. Cu toate precauţiile, mortalitatea este de 10%, poate mai mare în cazul
columnotomiei cervicale. Printre complicaţii se numără: paraplegia, compresiuni radiculare,
osteomielită etc.

Afectarea bilaterală a şoldului descrie în cel mai înalt grad bolnavii cu spondilită
anchilozantă, în special în mers şi activitatea sexuală. Artroplastia totală a şoldului oferă, în
mâini experimentate, până la 73% rezultate bune şi foarte bune, atât pe plan subiectiv (durere)
cât şi obiectiv (mobilitate).
Beneficiile sunt maxime cînd se intervine pe o artulaţie aflată în faza anchilozei
fibroase. Incidentele observate au fost contracturile si astenia musculară precoce iar printre
complicaţii s-au senalat infecţii profunde (5%), uzură osoasă de vecinătate şi reanchilozare
(până la 20%).
Actul chirurgical poate întâmpina şi piedici de ordin tehnic. Acestea ţin în principal de
dificultatea şi/sau imposibilitatea de a administra unele forme de anestezie (intubaţie traheală,
rahianestezie) şi de poziţionarea precară a subiectului pe masa de operaţie.

Tratamentul recuperator BFKT

Principii şi obiective:
- reducerea durerii, care este factorul determinant în cadrul recuperării;
- obţinerea stabilităţii;
- obţinerea mobilităţii;
- coordonarea mişcării coloanei vertebrale.

Hidrotermoterapia:
Termoterapia este procedeul fizic cu cea mai largă aplicare. Principalul său scop este
de a favoriza programul postural şi de mişcare prin efectul antialgic, decontracturant şi sedativ
pe care îl produce, dar contează şi beneficiile hipertermiei în sine, generatoare de vasodilataţie,
urmată de ameliorarea nutriţiei tisulare, intensificarea eliminării cataboliţilor şi îmbunătăţirea
unor funcţii imunologice. Se utilizează termoterapia prin conducţie, convecţie şi radiaţie, cu
accent pe cea dintâi, în aplicarea generală.
Aplicaţiile de căldură se împart în:
- aplicaţii generale de căldură;
- aplicaţii locale de căldură;
Aplicaţiile generale de căldură se împart în: aplicaţii umede (băile, împachetările
generale cu nămol şi băile cu aburi) şi uscate.

30
 Băile calde:
Băile calde, în funcţie de temperatura apei, sunt considerate următoarele:
- la temperatura de indiferenţă (34 - 35⁰C);
- calde (37⁰C);
- hiperterme (38-39⁰C);
- intens hiperterme (40⁰C).
În spondilita anchilozantă sunt indicate, băile hiperterme - când urmărim efectele
circulatorii şi spasmolitice, miorelaxante - în vederea pregătirii pentru kinetoterapie şi baile
intens hiperterme de 40⁰C şi peste, atunci când dorim să interceptăm mecanismele imunologice
cu scopul modulării lor.
Băile de 38⁰C timp de 10 minute sunt foarte potrivite înainte de o şedinţă de
kinetoterapie.
În băile de 40⁰C şi peste, fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt puternic
excitaţi, se produce reflexul termocirculator, care va declanşa vasodilataţia bruscă periferică,
ceea ce va solicita circulaţia sistematică.
Efectul antiinflamator şi antiinfecţios se explică atât prin acţiunea directă pe germenele
incriminat, cunoscându-se sensibilitatea diferiţilor germeni la valori variate de temperatură
înaltă, cât şi prin vasodilataţie şi creşterea debitului circulator.
Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicaţiile umede de căldură. Bolnavilor de
spondilită li se pot indica băile hiperterme atât în staţionare, în dispensare, policlinici, sanatorii
balneare sau la domiciliu.
Alta procedură de hidroterapie generală, mai puţin folosită, este baia cu nămol integral
(nămol sapropelic sau nămol de turbă). Deoarece nămolul are termoconductibilitate mai mică
decât apa, transferul de căldură spre tegument este mai lent. De acea, la băile de nămol se
folosesc temperaturi mai mari, până la 46-47⁰C faţă de 44-45⁰C în băile cu apă.

Tratamenul prin electroterapie

Diferite proceduri care utilizează curentul electric se pot dovedi utile în abordarea
fizioterapeutică a bolii.
Curentul galvanic are propietăţi antalgice (anod), decontracturante (catod) şi
antiexsudative (ambii poli). Pentru a asocia un efect termic, sunt preferate băile galvanice

31
celulare sau generale (Stanger) la temperaturi de 35-37,5⁰ C. Durata şedinţei este de 20-30
minute, de 2-3 ori pe săptămână.
Ionoforeza este o metodă specială de aplicare a curentului galvanic, care are ca scop
introducerea de agenţi bioacivi, adesea medicamente, transcutanat, în ţesuturile profunde.
Prezenţa unui cîmp electric produce un transport activ, favorizând electromigrarea şi
eletroosmoza. Aceste forţe se măsoară în flux chimic, micromoli/cm².
Factorii ce influenţează transportul activ ionoforetic sunt: pH-ul tegumentului,
concentraţia substanţei terapeutice, voltajul utilizat, timpul e aplicare, rezistenţa electrică a
pielii. Densitatea curentului electric la suprafaţa electrodului influenţează cel mai mult gradul
de transfer al ionilor. Studiile au demonstrat că soluţiile cu concentraţii mici, intensităţile mici
ale curentului utilizat şi timpul de aplicare prelungit sunt elementele ce susţin eficienţa
procedurii. Cele mai folosite substanţe sunt: CaCl2, MgSO4, IK, salcilatul de sodiu, novocaina.
În practică, pentru a se realiza fenomenul de disociaţie electrolitică şi transportul activ spre
ţesuturi, este necesar a se respecta legea polarităţii, astfel încât substanţa medicamentoasă se
depune (prin îmbibarea stratului hidrofil care se interpune între tegument şi electrod) la
electrodul cu aceeaşi polaritate electrică.
Contraindicaţii: stările febrile, embolice, bolile infecţioase, leziunile cutanate, varicele,
materiale de osteosinteză, bolile organice decompensate.
TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) este o tehnică non-invazivă, cea
mai cunoscută, cea mai apreciată şi utilizată formă de electroanalgezie. TENS acţionează prin
simularea nervilor senzitivi şi activarea mecanismelor naturale anti-durere.
Mod de acţiune:
• Inhibiţie presinaptică (la nivelul cornului dorsal);
• Eliberare de endorfine, enkefaline, dinorfine;
• Inhibiţia directă a nervului excitat anormal;
• Restabilirea parametrilor input-ului afferent.
Atât în cazul aparatelor mari, cât şi în cazul celor portabile, electrozii au dimensiuni
asemănătoare; electrodul activ se aplică pe zona dureroasă, punctul trigger; anadul se plasează
mai jos de zona dureroasă, respectând, însă, dermatomul; pentru asigurarea contactului
electrod-tegument acesta se degresează cu o soluţie alcoolică 70%.
Întrucât plasarea electrozilor poate înfluenţa beneficiul terapeutic, avem în atenţie
următoarele:
• Stimularea trebuie să se producă cât mai aproape de rădăcina nervului;

32
 • Stimularea este mai eficientă la aplicaţiile făcute proximal faţă de aria dureroasă;
• Stimularea punctului motor;
• Stimularea punctului trigger;
• Stimularea în cadrul aceluiaşi dermatom, slerotom, miotom;
Contraindicaţii şi precauţii la TENS: pacemaker, sarcină, nu se aplică pe sinusul
carotidian şi pe faţa anterioară a gâtului, pe laringe, ochi, regiunea epifizară la copii, în
epilepsie.
Curenţii diadinamici sunt utilizaţi în spondilita anchilozantă cu scop biotrofic (de
exemplu, perioadă scurtă cu inversarea polilor la 1-2 minute) şi inhibitor (de exemplu, Difazat
fix şi/sau perioadă lungă cu polul negativ pe zona dureroasă, 6-8 şedinţe de câte 3-4 minute).
Într-o singură şedinţă se pot aborda mai multe sedii dureroase.
În timpul aplicaţiei trebuie să apară senzaţia de înţepătură uşoară, de contracţie ritmică,
de uşoară arsură. Această senzaţie se amplifică pe parcursul procedurii, deoarece sistemul
senzitivo-senzorial nu se acomodează sub intervenţia curentului diadinamic.
Apariţia unei senzaţii de arsură în punct fix, pe regiunea aflată sub electrod, indică risc
de arsură şi determină întreruperea tratamentului.
Contraindicaţii: fracturi recente, escoriaţii, plăgi, leziuni dermatologice, regiunile în
care sunt încorporate piese metalice de osteosinteză, endoproteze, sterilete, nu se aplică pe
regiunea precordială, în stări hemoragice locale sau tromboze venoase superficiale şi profunde.
Curenţii interferenţiali se utilizează în SA de preferinţă la frecvenţe între 12-100 Hz,
care asigură un efect combinat antalgic şi decontracturant. Se preferă aplicaţii rezultate prin
încrucişarea a doi curenţi de medie frecvenţă redresaţi şi modulaţi în amplitudine.
În varianta stabilă, interferenţa curenţilor rezultă din plasarea pe regiunea vizată a patru
electrozi tip placă sau ventuză, în timp ce în varianta cinetică se utlizează doi electrozi tip
„mănuşă” cuplaţi fiecare cu căte un electrod-placă fix. Se obţine în acest fel concentrarea
efectului la suprafaţă sau în profunzime.
Prescripţia variază în funcţie de efectul dorit. Efectul antalgic se obţine la frecvenţe de
80-100 Hz, în timp ce efectul decontracturant se obţine la frecvenţe de 12-35 Hz. Instalarea
fenomenului de aproximativ după 5 minute de tratament implică creţterea intensităţii, dar
posibilitatea tehnică a modulării a rezolvat şi această problemă. Durata şedinţei este 10-20
minute, cu intensitate ce creşte şi descreşte progresiv, la începutul şi sfârşitul şedinţei.

33
 Curentul interferenţial este contraindicat în: leziuni dermice de continuitate, infecţii,
procese inflamatorii purulente, stări febrile, implante metelice, tumori maligne, tuberculoză,
zona precordială.

Tratamentul prin masaj:

Prin masaj terapeutic se defineşte un grupaj de manevre care mobilizează ţesuturile moi
(tegumente, muşchi, fascii), care se aplică la suprafaţa organismului şi are scopul de a diminua
durerea şi contractura, de a favoiza circulaţia, de a crea o stare de relaxare, de detentă fizică şi
psihică.
Mecanisme de acţiune: Efectele fiziologice ale masajului sunt mediate de reacţii
mecanice şi reflexe, asociate eliberării de substanţe opioide cu rol în modularea durerii:
Evenimentele de natură reflexă sunt:
• Vasodilataţie superficială;
• Relaxarea musculară;
• Stimularea terminaţiilor nervoase.

Evenimentele de tip mecanic sunt:

• Creşterea fluxului sanguine;
• Accelerarea returului venos şi limfatic;
• Îndepărtarea aderenţelor şi fibrozei;
• Îmbunătăţirea nutriţiei tisulare.

Tratamentul kinetic
A. Particularităţile terapiei posturale axiale şi periferice în SA:
Kinetoterapia deţine un rol esenţial, obiectivele ei fiind:
 Evitarea/limitarea deformărilor, a deposturărilor coloanei şi a şoldurilor;
 Evitarea/limitarea extinderii redorilor şi anchilozelor;
 Menţinerea unei ventilaţii toracice bune, fapt ce asigură volumele pulmonare
mobilizabile în condiţii optime.
Pentru menţinerea curburilor fiziologice şi corectarea atitudinilor şi aliniamentului
vicios, se indică:
a) Poziţii corecte, adoptate pe parcursul actvităţilor zilnice;
b) Posturi corrective;
c) Exerciţii corective şi de conştientizare posturală.

a) Atitudinile corecte ce se adoptă pe parcursul zilei sunt:

34
  Repausul în decubit dorsal, pe pat tare, fără pernă, cu şoldurile şi genunchii în
extensie, o pernă mică în regiunea lombară;
 Repaus de 10-15 minute în decubit ventral;
 Poziţia şezândă se adoptă pe un scaun cu spătar înalt, cu o pernă la nivelul zonei
lombare, în condiţiile unui contact cu spătarul;
 Masa de lucru va avea înălţimea până la nivelul toracelui, antebraţele în sprijin
pe masă cu coatele la 90⁰, ochii la 30-40 cm de obiectul muncii;
 Se evită poziţiile şezânde prelungite;
 În ortostatism şi mers, pacientul urmăreşte menţinerea distanţei maxime între
xifoid şi pubis prin adoptarea poziţiei alungite/înalte a coloanei; subiectul va
menţine o poziţie cît mai dreaptă, cu capul în poziţie înaltă, cu alinierea
consecutivă a joncţiunii cervico-dorsale; coloana toracală este în extensie
controlată, respiraţiile sunt ample. Autocontrolul postural şi verificarea lui (în
oglinzi, vitrine) este un element permanent în atenţie.
În puseul de activitate medie a bolii, pacinţii pot efectua scurte exerciţii corectoare, de
conştientizare poziţională de tip”alungire axială activă” de câteva ori pe zi.

b) Exerciţiile posturale Forestier:

 Decubit dorsal pe pat/plan semi-dur, fără pernă sau cu pernă mică sub coloana
lombară, mâinile sub ceafă, coatele încearcă să atingă planul patului;
 Decubit dorsal cu o mică pernă sub coloana dorsală, membrele superioare pe
lângă corp, săculeţi cu nisip plasaţi pe faţa anterioară a umerilor şi pe genunchi;
 Decubit ventral cu o pernă sub abdomen, membrele inferioare în extensie,
mîinile pe cap;
 Decubit ventral în sprijin pe antebraţe, bărbia poziţionată pe antebraţe,
membrele inferioare în extensie (poziţia”sfinxului”);
 Decubit ventral cu pernă sub regiunea toracală, o mică pernă sub frunte, săculeţi
cu nisip pe coloana dorsală şi pe bazin.

c) Exerciţii corectoare şi de conştientizare posturală

 Ortostatism, cu ambele taloane plasate la 15 cm de perete; mai întâi se ia contact cu
zidul prin regiunea sacrată, apoi cu omoplaţii şi occiputul, 1-2 minute, apoi se rupe
activitatea şi se reface;

35
  În poziţie şezândă pe planşeu cu spatele lipit de perete, se menţine contactul permanent
prin trei puncte, sacrat, omoplaţi, occiput, rulând coloana de-a lungul zidului de jos în
sus;
 Din patrupedie cu braţele flectate, faciesul îndreptat spre sol, se lordozează , apoi se
cifozează coloana pentru conştientizarea poziţiei.

d) Imobilizările ortotic de contenţie se aplică în scop profilactic în perioada repausului

nocturn şi discontinuu pe cel diurn (1-2 ori, câte 1-2 ore). Procedura este indicată mai ales în
formele periferice, cu leziuni entezice şi contracturi reflexe antalgice, ce deposturează
segmentul şi cresc riscul anchilozei. Se preferă ortezele termoplastice
În puseele inflamatorii severe, prevenţia kinetologică a deposturărilor se face prin
fixarea unor dispozitive extero-corective, de tip dinamic: corset din materiale elastice
rezistente, care, pe lângă prevenţia relativă a deposturării, realizează o reposturare parţială prin
imprimarea la fiecare respiraţie a unei mişcări de redresare-extensie (cifozare-lordozare).
Posturarea corectivă a coloanei vertebrale se face obligatoriu în poziţia de funcţionare,
ce coincide cu poziţia neutră, de zero (menton în unghi de 90⁰, lordoză cervicală de 26⁰ şi
lombară de 50⁰, regiune dorsală dreaptă sau uşor cifotică).

B. Kinetoterapia de asuplizare , de tonifiere musculară şi de menţinere a volumelor:

 Terapia prin mişcare este elementul esenţial în spondilartrite deoarece:
 Combate rigidizarea prin osificare a segmentului axial, a articulaţiilor costo-vertebrale,
condro-sternale şi coxofemurale;
 Menţine şi creşte tonusul muscular la nivelul musculaturii paravertebrale şi a centurilor;
 Menţine volumele respiratorii.

Conservarea şi refacerea supleţei segmentelor axiale şi periferice se realizează prin

exerciţii active, efectuate regulat, de 1-2 pe zi, în şedinţe cu durată de 15-20 minute, de tip
analitic sau sintetic; cele mai indicate sunt exerciţiile de flexie-extensie din patrupedie, după
tehnica Klapp.
În stadiile iniţiale, în scopul asuplizării ţesuturilor moi peri-axiale şi periarticulare şi
creşterii amplitudinii de mişcare, se indică streching-ul, exerciţii de 2-3 ori pe zi.
Principalele grupe musculare vizate de antrenamentsunt muşchii erectori ai trunchiului
şi ai capului, musculatura abdominală, marele fesier şi psoasul iliac care trebuie tonifiat la
lungimea lui maximă.

36
 Pentru prevenirea insuficienţei respiratorii restrictive se impun măsuri de menţinere a
volumelor respiratorii mobilizabile, în stadiile de început când coloana vertebrală şi articulaţiile
costo-vertebrale sunt libere, accentul se pune pe gimnastica corectivă respiratorie şi reeducarea
respiraţiei toracale; activitatea gimnică urmăreşte dezvoltarea respiraţiei costale, prin creşterea
forţei muşchilor intercostali (exerciţii de inspir profund contra rezistenţei manuale aplicate de
kinetoterapeut pe torace) şi a elasticităţii pereţilor toracici. Se insistă pe întinderea muşchilor
pectorali şi creşterea forţei stabilizatorilor omoplatului, pentru a favoriza expansiunea toracică
superioară şi, de asemenea, pe tonifierea în cursă internă a muşchilor paravertebrali, prin
combaterea acţiunii cifozante a gravitaţiei.
În stadiile avansate se indică reeducarea abdominală respiratori/diafragmatică, fără să se
abandoneze cea de antrenament a respiraţiei toracale.

37