Siguranța Pacientului PO - 037 Protocol de Prevenire A Escarelor

SPITALUL JUDEȚEAN SIGURANȚA PACIENTULUI
PO_037
SSH PROTOCOL DE PREVENIRE A ESCARELOR
Ediţia: 1 Revizia 0 din 03 Februarie 2014 Pagina: 1/20
CUPRINS
1.0 SCOP
2.0 DOMENIU DE APLICARE
3.0 DOCUMENTE DE REFERINȚĂ
4.0 DEFINIȚII ȘI ABREVIERI
4.1 DEFINIȚII
4.2 ABREVIERI
5.0 RESPONSABILITĂȚI
6.0 ULCERE PRIN PRESIUNE
6.1 GENERALITĂȚI
6.2 CAUZELE ȘI CLASIFICAREA ESCARELOR. LOCALIZARE
6.3 FACTORI DE RISC
6.4 MĂSURI PREVENTIVE PENTRU ELIMINAREA SAU REDUCEREA NIVELULUI FACTORILOR DE RISC
6.5 EVALUĂRI
6.6 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ VINDECAREA LEZIUNII
6.7 MĂSURILE PREVENTIVE ÎN ÎNGRIJIREA PIELII
6.8 MANAGEMENTUL PRESIUNII
6.9 MĂSURI PREVENTIVE SPECIFICE PENTRU PACIENȚII SUPUȘI INTERVENȚIILOR CHIRURGICALE
6.10 ALTE INTERVENȚII PENTRU PREVENIREA ESCARELOR
7.0 ÎNREGISTRĂRI
8.0 INDICATORI
9.0 ANEXE
DIRECTOR DE DIRECTOR MEDICAL MANAGER

ÎNGRIJIRI
REDACTARE
0 03.02.2014 INIŢIALĂ Asist. Med. Dr. Ec.
Rev. Data Descriere Elaborat Verificat Aprobat
www.sigurantapacientului.wordpress.com
PO_037
JUSTIFICARE – Organizația Mondială a Sănătății, în informarea asupra stării de sănătate în lume din 2010, scoate în
evidență promovarea și protecția sănătății ca aspecte esențiale pentru bunăstarea individului și pentru a obține o
dezvoltare socio-economică sustenabilă (The world health report: health systems financing: the path to universal
coverage, 2010). Având în vedere această premiză și frecvența ulcerelor de presiune (UDP) este necesară elaborarea
strategiilor care să favorizeze prevenirea acestora. Ulcerele de presiune sunt evenimente adverse care au loc frecvent în
instituțiile spitalicești și care alterează calitatea vieții pacienților și aparținătorilor acestora, generează o mai mare
necesitate de îngrijiri de sănătate, costuri elevate ale asistenței sanitare datorită prelungirii duratei internării și
tratamentului adițional și, în plus, dă impresia deteriorării calității actului de îngrijire a sănătății prestat de instituție.
Ulcerele prin presiune pot fi prevenite prin intermediul îngrijirilor adecvate și, în particular, prin intermediul proiectării și
aplicării unei liste de verificare (checklist) și a unui protocol de acțiune adaptat.
1.0 SCOP
Scopul principal al protocolului îl constituie diminuarea apariției ulcerelor de presiune și a consecințelor acestora pentru
pacienții spitalizați.
Obiective specifice:
 identificarea pacienților cu risc de a dezvolta ulcere de presiune și evitarea apariției acestora pe durata
spitalizării;
 stabilirea îngrijirilor necesare controlului și minimizării factorilor de risc care intervin în dezvoltarea ulcerelor de
presiune;
 definirea intervențiilor pentru menținerea integrității pielii;
 unificarea criteriilor de evaluare, prevenire, îngrijire și tratament a ulcerelor de presiune în lumina ultimelor
evidențe științifice disponibile;
 continuitatea îngrijirilor cu recomandări la externare utilizând instrumentele de lucru disponibile în zona de
acoperire și responsabilitate a unității sanitare;
 îmbunătățirea cunoștințelor despre evaluarea, prevenirea și tratamentul ulcerelor de presiune prin formarea
profesioniștilor și a pacienților;
 raționalizarea resurselor disponibile pentru a presta îngrijiri efective și eficiente;
 elevarea nivelului siguranței pacienților diminuând incidența și prevalența ulcerelor de presiune.
2.0 DOMENIU DE APLICARE

Protocolul se aplică de către profesioniștii sanitari, parțial sau total tuturor pacienților organizației din momentul internării
până la externare (părăsirea incintei organizației) în toate compartimentele de îngrijire a sănătății prin spitalizare (în
special îngrijiri critice, urgențe, blocul chirurgical, etc. excluzând pediatria), existente în organizație.
3.0 DOCUMENTE DE REFERINTA

Legea 95/2006 actualizată - privind reforma în domeniul sănătății
- privind aprobarea procedurilor, standardelor și metodologiei de acreditare
Ordinul nr. 972/2010
a spitalelor
Nacional Patient Safety Agency - slips, trips and falls in hospital, 2007
BMJ Best Practice - pressure ulcers
Clinical Online Network of Evidence for
Care and Therapeutics Joanna Briggs - pressure ulcer
Institute
Burke, M Walsh - gerontological nursing integrated care of elderly
Gorecki C, Brown JM, Nelson EA,
Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic
Briggs M, Schoonhoven L, Dealey C, et -
review. J Am Geriatr Soc 2009 Jul
al.
Gorecki C, Lamping DL, Brown JM, Development of a conceptual framework of health-related quality of life in
-
Madill A, Firth J, Nixon J. pressure ulcers: a patient-focused approach. Int J Nurs Stud 2010 Dec
Pan Pacific Clinical Practice Guideline for the Prevention and
Australian Wound Management
Management of Pressure Injury. Cambridge:Media Osborne Park, WA;
Association
2012.
PO_037
Directiva Drepturi Pacienți 2011/24/EU - Calitate și Securitate

Manual de nursing
4.0 DEFINITII SI ABREVIERI

4.1 DEFINITII
Escara – zonă a pielii sau țesutului adiacent care prezintă leziuni sau traume situate, în general, pe o proeminență ca
urmare a presiunii, singure sau în combinație cu forfecarea sau frecarea (European Pressure Ulcer Advisory Panel
2007). Prin comprimarea țesuturilor moi (piele si mușchi) circulația sangelui care le hranește este întreruptă, în final
ajungându-se la degradarea și moartea țesutului.
Ulcera de presiune (UDP) - Este o leziune de origine ischemică, localizată în piele și în țesuturile subiacente, cu
pierderea substanței cutanate produsă prin presiune prelungită sau frecare între două plane tari (M.J.Almendáríz 1999).
Scala Braden-Bergstrom – este un instrument utilizat pentru a măsura riscul de a dezvolta ulcere prin presiune. Constă
în șase subscale: percepția senzorială, expunerea pielii la umiditate, activitatea fizică, mobilitatea, nutriția și pericolul de
leziuni cutanate, cu o definire exactă a ceea ce trebuie interpretat în fiecare din secțiunile acestor indici. Primi trei
subindici măsoară factorii legați de expunerea la presiune intensă și prelungită, în timp ce ceilalți trei sunt în legătură cu
toleranța țesuturilor la aceasta. Această scală este utilizată și recomandată de către European Wound Management
Association (EWMA) www.ewma.org precum și European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP)
http://www.epuap.org/ (Anexa 1).
4.2 ABREVIERI
UDP - Ulcere de presiune
5.0 RESPONSABILITATI
Funcţia Responsabilitatea
Director de îngrijiri - elaborare, diseminare, desfășurare și punere în aplicare
Asistent șef pe secție - cunoaștere și aplicare în cadrul secției, feedback
Asistent medical - aplicare și îndeplinire
Director medical - realizare periodică de studii pentru evaluarea implementării și rezultatului aplicării
protocolului
6.0 ULCERE PRIN PRESIUNE - UPP

6.1 GENERALITATI
Ulcerele de presiune (UDP) constituie un indicator indirect al calității și reprezintă o importantă problemă de sănătate cu
consecințe grave la diferite nivele, pacienți și aparținători, profesioniști sanitari și sistemul sanitar. Apariția UDP este un
proces intim legat de îngrijirile prestate, ceea ce obligă la realizarea unei prevenții eficace atât în termeni de beneficii
pentru pacient cât și de reducerea costurilor îngrijirilor și a sarcinii de muncă a personalului.
Pielea este prima linie de apărare a organismului, o barieră protectoare naturală față de mediul ambient. Datorită
contactului continuu și extins cu mediul extern, sunt multe posibilitățile de agresiuni locale sau generale. Aceste
agresiuni produc în multe ocazii întreruperea cadrului cutanat, cu afectarea în stadiu variabil a structurilor adiacente
dând loc UDP.
Pielea oricărui bolnav este predispusă a ulcerarse și, din acest motiv, asistentul medical, la internarea pacientului,
trebuie să realizeze o evaluare exhaustivă a pielii și a condițiilor în care se internează sau, în cazul în care pacientul
prezintă deja leziuni (internat lezionat), să inițieze tratamentul adecvat (supervizat de medic). Supravegherea atentă a
punctelor de sprijin ale bolnavului trebuie să fie o inspecție de rutină zilnică în momentul efectuării oricărei îngrijiri.
Bibliografia consultată demonstrează că pentru a provoca UDP, influențează mai mult continuitatea presiunii decât
importanța ei. Incidența leziunilor prin presiune sau fricțiune la pacienții internați în SUA în spitalele de acuți, este
cuprinsă între 3 și 30 %. În ce privește prevalența aceasta este de 8,8 ± 10,23 %. Analiza în termeni de morbilitate ne
arată că pacienții suferă durere, disconfort, risc de infecție iar în termeni de mortalitate, crește de aprox. 6 ori riscul de
deces mai ales la pacienții geriatrici. Repercursiunile economice sunt importante: în Marea Britanie aprox. 2000 milioane
de lire sterline în exercițiul 1999-2000. UDP se produc uneori în câteva ore și pot întârzia luni de zile în a se vindeca.
În sfârșit, apariția UDP poate avea consecințe legale atât pentru personalul sanitar care îngrijește în mod direct
pacientul cât și pentru instituție, având în vedere că majoritatea UDP se pot evita.
PO_037
6.2 CAUZELE ȘI CLASIFICAREA ESCARELOR. LOCALIZARE

UPP sunt consecința directă a comprimării tisulare între două planuri, unul aparținând pacientului (oasele) și celălalt
extern acestuia (fotoliu, pat, dispozitive terapeutice,…) Denumirea de UDP enunță cu claritate care este mecanismul
ultim și principal responsabil de această suferință: presiunea. Presiunea și timpul sunt invers proporționale în
producerea leziunilor, adică la mai mult timp este suficientă mai mică presiune pentru inițierea UDP (Kosiak, 1958).
Pielea poate suporta presiuni mari pentru perioade de timp scurte ceea ce înseamnă că decisivă la producerea leziunilor
este continuitatea și menținerea presiunii iar nu intensitatea acesteia.
Însă un doar presiunea, așa cum se vede în definiție, este responsabilă de producerea UDP ci deasemenea forțele de
fricțiune și tracțiune care provoacă o angulație în vasele sanguine locale producând hipoperfuzie și hipoxie.
Presiunea – forța care acționează perpendicular pe piele provocând comprimarea țesuturilor între două planuri, cel
intern și cel extern. Este caracterizată de magnitudine, direcție, durată și mediu de acțiune (uscat/umed).
Fricțiunea – forța tangențială care acționează paralel cu pielea provocând frecare prin mișcări sau prin tragere. La
pacientul întins sau așezat pe pat ori pe scaun, frecarea de cearceafuri sau suprafețe rugoase, produsă mai ales atunci
când acesta este mobilizat prin tragere poate produce leziuni.
Tracțiunea sau forfecarea – combină efectele fricțiunii și presiunii. Forțele de forfecare sunt forțe paralele care se
produc atunci când două suprafețe adiacente alunecă una pe alta. De exemplu se produce forfecarea asupra corpului
atunci când se ridică capul de pe pernă sau când pacientul așezat pe un scaun sau pat alunecă pe acesta către înainte.
În această situație, pielea rămâne fixată contra cearceafului sau păturii în timp ce țesuturile profunde alunecă către
picioarele scaunului sau patului producându-se ischemia mușchiului.
Imobilizarea – imobilizarea la pat determină ulcerații la nivelul occiputului, sacrului, maleolelor și regiunilor trohanteriene
în timp ce imobilizarea pe scaun duce la ulcerații ale tuberozității ischiadice.
Escarele sunt clasificate astfel:

 gradul I – leziune superficială, eritem stabil mai mult de două ore. Vindecarea naturală este încă posibilă dar
este nevoie și de reducerea presiunii asupra țesuturilor;
 gradul II – vezicule care conțin lichid seros (flictene). Leziunea este superficială, arată însă ca o bășică sau
zgârietură. Trebuie aplicat pansament și este necesară supravegherea leziunii;
 gradul III – pierderea totală a grosimii pielii până la nivelul fasciei musculare. Este profundă deși la suprafață
are aspect de deschizătură de mici dimensiuni. Poate fi însoțită de infecții și, de regulă, se tratează chirurgical;
 gradul IV – pierderea totală a grosimii țesuturilor, leziuni profunde care afectează inclusiv mușchi și oase.
Predispoziție la septicemie, risc de infecție osoasă. Intervenția chirurgicală nu poate fi evitată, uneori fiind
necesară îndepărtarea unor porțiuni osoase.
PO_037
Zonele afectate frecvent

Zonele afectate frecvent de escare sunt: sacrul, călcâiele, tuberozitățile ischiatice, șoldurile.
6.3 FACTORI DE RISC

Factorii fiziopatologici:
 vârsta: la persoanele în vârstă scad, în general, perioadele de mobilitate. Este posibil să apară așa numita
xeroză senilă, în care pielea suferă o subțiere epidermică, scăzând colagenaza cutanată și elasticitatea.
 tulburări ale transportului de oxigen: datorită patologiilor cardiovasculare (tulburărilor circulatorii, tulburărilor
vasculare profunde, etc.), hematologice, respiratorii, alterărilor metabolice, tulburărilor imunologice,
neurologice, alterărilor stării de conștiență, alterărilor de eliminare (incontinențe).
Factori derivați din tratament:
 medicamente: sedante, corticoide, citostatice, droguri vasoactive, antibiotice, anumite analgezice;
 altele: radioterapia, anumite tehnici diagnostice și/sau terapeutice, dispozitive și aparate.
Factori derivați din intervențiile chirurgicale:
 durata intervenției;
 poziția;
 creșterea episoadelor hipotensive pe timpul operației;
 temperatura corporală scăzută pe durata intervenției;
 administrarea medicamentelor vasoactive, sedante și anestezice;
 mobilitatea redusă cel puțin în prima zi după intervenție.
Factori derivați din îngrijiri și personalul de îngrijire:
 neregularitățile lenjeriei de pat, pijamalei, hainelor de noapte;
 obiceiuri de igienă neadecvate;
 lipsa cunoștințelor și abilităților pacientului și aparținătorilor;
PO_037
 absența criteriilor unificate din partea echipei de asistenți în ceea ce privește abordarea escarelor;
 utilizarea neadecvată a materialelor de prevenire și tratament al UPP.
Factori legați de activitatea/mobilitatea pacientului:
 diminuarea activității (inactiv la pat, așezat);
 diminuarea mobilității (pacient imobil sau cu mobilitate foarte limitată).
Alți factori:
 alterații nutriționale (exces sau lipsă) și metabolice;
 pierderea elasticității pielii;
 umiditatea pielii;
 fumatul;
 imunitatea.
6.4 MĂSURI PREVENTIVE PENTRU ELIMINAREA SAU REDUCEREA NIVELULUI FACTORILOR DE RISC
6.4.1 Evaluarea riscului de escare – Scala Braden-Bergstrom (Anexa 1)
Utilizarea scalei Braden-Bergstrom ne ușurează identificarea nivelului de risc global și a factorilor de risc prezenți la
fiecare pacient orientând proiectarea planurilor de prevenire. Scala de evaluare este un complement al judecății clinice
și nu trebuie utilizată în mod izolat.
Se utilizează scala Braden-Bergstrom pentru că:
 este suficient validată la nivel internațional fiind de mai mare relevanță, cuprindere și impact;
 prin claritatea și simplitatea în prezentarea item-ilor, este mai puțin susceptibilă subiectivității evaluatorului;
 prezintă cea mai bună sensibilitate și specificitate raportat la pacienții beneficiari ai îngrijirilor critice (ține cont
de sedare, frecare și prezența/absența alimentației normale).
Evaluarea se efectuează imediat ce este posibil sau în maximum 8 ore de la internare. Evaluarea trebuie repetată de
fiecare dată când există o schimbare în starea pacientului înregistrând data și ora efectuării acesteia.
O comparare a scalelor de evaluare o găsim în Anexa 2.
6.4.2 Măsurile de prevenire de acord cu rezultatul scalei Braden-Bergstrom
A. Risc mic >14p
Aport nutrițional:
 controlul și înregistrarea ingestiei de alimente;
 stimularea ingestiei lichidelor.
Îngrijiri ale pielii:
 igiena zilnică cu apă și săpun (neutru) realizând uscarea minuțioasă a pielii fără fricțiune și ținând în mod
special cont de pliurile lenjeriei;
 observarea integrității pielii pe timpul realizării igienei, mai ales în zona proeminențelor osoase, punctelor de
sprijin, zonelor expuse umidității sau prezența uscăciunii, excoriațiilor, eritemului, macerațiilor, fragilității,
indurațiilor, temperatura;
 aplicarea cremelor hidratante urmărind completa absorbție a acestora;
 neutilizarea oricărui tip de alcooli;
 nerealizarea nici unui tip de masaj în zonele înroșite sau ale proeminențelor osoase;
 prestarea unei atenții speciale zonelor în care au existat UPP anterioare.
Controlul excesului de umiditate
 evaluarea și tratarea diferitelor procese care pot produce exces de umiditate în pielea pacientului: incontinența,
transpirația profundă, drenajele, exudatele rănilor;
 menținerea patului curat, uscat și fără pliuri. Schimbarea cearceafurilor de fiecare dată când este necesar.
Schimbările de poziție sau posturale
(Urmărire cel puțin o dată pe tură): Stimularea mișcărilor în pat:
 în perioadele de ședere, se efectuează mobilizări orare. Dacă pacientul le poate efectua în mod autonom, va fi
învățat să efectueze schimbările posturale sau exerciții isometrice (contractare-relaxare pe grupe de mușchi
concrete);
 menținerea alinierii corporale, distribuirii greutății, echilibrului pacientului;
 evitarea contactului direct al proeminențelor osoase între ele așezând perne sau pungi cu apă (acoperite cu
huse);
PO_037
 evitarea târârii/tragerii pacientului. Realizarea mobilizărilor prin reducerea forțelor tangențiale și de frecare;
 elevarea capului patului la un minim posibil (maxim 30 de grade) ținând cont de recomandările medicului;
 evitarea, pe cât posibil, a sprijinului direct al pacientului, pe zonele corpului afectate de leziuni.
B. Risc moderat 13-14p
În plus, față de îngrijirile proiectate pentru riscul mic, se vor implementa următoarele:
Schimbările de poziție sau posturale
 dacă starea pacientului permite, se vor realiza schimbări ale poziției acestuia: la fiecare 2 până la 4 ore,
urmărind o rotație programată și individualizată se va schimba de poziție/postură după cum este marcat pe
„ceasul schimbărilor de poziție” sau „ceasul postural” (Anexa 3) afișat lângă patul pacientului sau în salon.
Protecția locală
 în zonele de risc special cum sunt taloanele, regiunea occipitală, coatele și sacrul se recomandă utilizarea
pansamentelor hidrocoloidale, de poliuretan și silicon sau transparente și încălțămintea specială;
 în situațiile în care întâlnim sonde, măști, tuburi orotraheale, măști de presiune pozitivă, catetere, sisteme de
tracțiune sau dispozitive de mobilizare se va utiliza leucoplast hipoalergic (ex. Fixomull Stretch) pentru
protejarea zonelor evitând contactul sau frecarea directă cu pielea.
C. Risc mare ≤ 12p
Schimbările posturale
 dacă starea bolnavului permite (fără semne de instabilitate hemodinamică), se vor realiza schimbări posturale
la fiecare 2 ore pentru bolnavii imobilizați la pat, urmărind o rotire programată și individualizată conform
ceasului schimbărilor de poziție afișat la capul patului pacientului sau în salon;
 se vor aplica toate măsurile preventive descrise pentru riscul moderat și mic și, în plus, utilizarea suprafețelor
speciale pentru managementul presiunii.
Tipuri de suprafețe (statice/dinamice)
 saltele / perne de presiune alternantă;
 saltele / suprasaltele / perne din fibre speciale;
 paturi fluidificate;
 dispozitive care permit/facilitează atât decubitul cât și poziția așezat.
6.5 EVALUĂRI
6.5.1 Evaluarea ulcerelor de presiune
Evaluarea UDP este punctul de plecare pentru planificarea prevenirii și tratamentului acestora. Evaluarea integrală a
pacientului cu risc de a face UDP presupune trei dimensiuni: starea pacientului, riscul de leziuni și mediul de îngrijire.
6.5.1.1 Evaluarea inițială a pacientului
La internarea pacientului în oricare compartiment al spitalului, asistenta responsabilă evaluează riscul de apariție de
UDP prin intermediul scalei Braden-Bergstrom, ținând cont de examenul fizic complet și acordând o atenție specială
factorilor de risc: boala, tratamentul farmaceutic, nutriția și factorii psiho-sociali.
Starea generală a pacientului
Măsurarea constantelor vitale, starea nivelului de conștiență, permeabilitatea căilor aeriene.
În absența cauzelor care obligă la o acțiune urgentă, evaluarea rănii se face în funcție de clasificarea generală.
Antecedente personale
Influențează în cicatrizarea rănii și pronosticul pacientului: vârstă, alergii, boli și tratament.
Localizarea anatomică a rănii
Rănile situate în zone bine vascularizate se infectează mai puțin, cele localizate în zone supuse mișcării sau tensiunii,
întârzie în a se recupera.
Caracteristicile rănii
Curată sau contaminată, pierdere sau nu de substanță, leziuni asociate, tip de țesut, caracteristicile exudatului.
6.5.1.2 Evaluarea mediului de îngrijire
Evaluarea atitudinilor, abilităților, cunoștințelor și posibilitățile mediului de îngrijire.
6.5.1.3 Evaluarea leziunii (dacă există)
Evaluarea leziunii este descrisă prin intermediul unor parametri unificați care ușurează comunicarea în cadrul echipei
medicale și permite evaluarea adecvată a evoluției și continuarea urmăririi acesteia. Parametrii evaluării leziunii sunt:
a. Localizarea leziunii:
 dreapta, stânga;
PO_037
 proximal, distal;
 median, lateral;
 anterior, posterior;
 plantar, dorsal.
b. Clasificare, stadiu:
 stadiu I;
 stadiu II;
 stadiu III;
 stadiu IV.
c. Etiologia:
 identificarea cauzei leziunii ținând cont de factorii cauzali și caracteristicile UPP.
d. Dimensiuni:
 lungime;
 lățime;
 profunzime (cu sondă sau tampon steril);
 diametrul mare în centimetri;
e. Semne locale și sistemice de infecție:
 durere, căldură, eritem, edem;
 cicatrizare retardată;
 exudat purulent fetid;
 margini inflamate;
 febră;
 număr elevat de leucocite.
f. Tipul de țesut prezent în patul leziunii:
 țesut necrotic;
 țesut granular;
 țesut fibrinoid;
 țesut epitelizat.
g. Starea pielii în jurul leziunii:
 neafectată;
 lacerată;
 macerată;
 eczemă, celulită.
h. Exudatul:
- caracteristica exudatului:
 seros: clar, apos, subțire;
 sângeros: roșu aprins, sângerare activă;
 sero-sângeros: apos, roz-palid, înroșit;
 purulent fetid: gros, galben închis – verde cu miros rău.
- cantitatea exudatului:
 fără exudat (0%);
 foarte puțin sau puțin (sub 25%);
 moderat (25-75 %);
 abundent (peste 75%).
Se poate utiliza pansamentul ca mediu de verificare al exudatului rănii.
PO_037
6.5.1.4 Evaluarea durerii - (Wong-Baker Faces)
0 = fără durere;
2 = foarte puțină durere;
4 = durere moderată;
6 = multă durere;
8 = foarte multă durere;
10 = maximă durere (nu trebuie neapărat să plângă).
6.6 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ VINDECAREA LEZIUNII

6.6.1 Condiția leziunii
 tipul, profunzimea și extinderea leziunii: vindecarea secundară întotdeauna întârzie mai mult decât cea
primară;
 localizarea leziunii: țesuturile cu o bună alimentare sanguină se însănătoșesc mai ușor decât cele alimentate
deficitar;
 gradul de contaminare: leziunile foarte contaminate se vindecă cu mai mare dificultate și sunt supuse riscului
de infecție;
 condiția țesutului înconjurător: necroza, la fel ca edemul extensiv, blochează alimentarea adecvată cu sânge
a leziunii. Țesutul necrotic trebuie eliminat din zona leziunii;
 răni umede sau uscate: țesutul deshidratat devine necrotic, inflamația, proliferarea și epitelizarea se dezvoltă
mai repede la răni care rămân umede.
6.6.2 Vârsta pacientului
La vârstnici, activitatea fibroblastică și sinteza colagenului sunt reduse, vindecarea rănilor și epitelizarea se dezvoltă mai
lent, iar răspunsurile imune sunt, de asemenea, mai lente. Bolile persoanelor în vârstă, cum ar fi diabetul sau
arteroscleroza, implică hipoxie care afectează vindecarea rănilor.
6.6.3 Condiția nutrițională a pacientului
Rănile se vindecă de obicei mai greu la pacienții cașectici, însă o administrare deficientă și a unei singure substanțe
poate afecta negativ întregul proces de vindecare. Este absolut necesar aportul de:
 proteine;
 carbohidrați;
 grăsimi;
 vitamine;
 minerale și oligoelemente.
6.6.3 Boli concomitente
Bolile care implică hipoxie tisulară, cum ar fi diabetul zaharat, arteroscleroza și insuficiența venoasă cronică, au un
impact negativ asupra vindecării rănilor. Un efect direct observat în diabet, este deficiența în transportul vitaminei C și
perturbarea rezultată din sinteza colagenului. Deficiențele în țesutul conjunctiv, de exemplu, sindromul ereditar al lui
Ehlers - Danlos, care implică tulburări în formarea colagenului, au un impact negativ asupra vindecării rănilor. La
pacienții cu probleme mentale cu tendințe de auto-mutilare, se recomandă o protecție puternică împotriva rănilor.
6.6.4 Medicamente
Vindecarea rănilor este afectată în principal de patru clase de medicamente: corticosteroizii, chimioterapia și
imunosupresoarele care modifică răspunsul normal al celulelor responsabile de faza inflamatorie a cicatrizării, cauzând
deficiențe în repararea țesuturilor. Vasoconstrictoarele modifică apărarea locală și sporesc infecțiile. De aceea, ele ar
trebui evitate în țesuturile contaminate.
6.6.5 Țigări, droguri, narcotice
La pacienții dependenți de substanțe psihotrope, starea generală de deteriorare și aprovizionarea deficitară cu nutrienți
fac dificilă vindecarea rănilor. Abuzul de nicotină provoacă perturbări ale circulației sanguine periferice, ceea ce poate
PO_037
compromite aprovizionarea adecvată a sângelui în zona plăgii. De asemenea, fumatorii suferă de multe ori un deficit de
vitamina C, un cofactor important în procesele de reparare și regenerare.
6.7 MĂSURILE PREVENTIVE ÎN ÎNGRIJIREA PIELII

Îngrijirea pielii este una din strategiile de prevenire a ulcerelor indiferent că sunt produse de presiune sau de umiditate.
Este importantă buna cunoaștere a etiopatogeniei acestor leziuni pentru aplicarea îngrijirilor specifice de prevenire;
pentru aceasta trebuie inspecționată pielea, controlată umiditatea, redusă la minim presiunea și asigurată hidratarea prin
intermediul unei ingestii adecvate de lichide.
6.7.1 Evaluarea pielii
Semnele indicatoare de leziuni prin presiune sunt: eritem, căldură localizată, edem, indurație și deteriorare a pielii.
Nuanțele mai obscure de piele pot fi mai dificil de evaluat vizual, motiv pentru care trebuie acordată atenție deosebită
căldurii localizate, edemului și indurației în aceste cazuri. Sunt necesare:
 inspecționarea pielii tuturor pacienților la internarea în spital;
 inspecționarea pielii cel puțin la fiecare 24 de ore pentru detectarea semnelor de înroșire la pacienții cu risc de
a face UPP;
 acordarea unei speciale atenții proeminențelor osoase, călcâielor, tuberozităților ischiatice, regiunii sacrale și
tuturor zonelor cu leziuni anterioare;
 observarea zonelor pielii pe care sunt amplasate dispozitive terapeutice care produc presiune asupra acesteia
(ex. aparate ortopedice, atele, catetere, sonda nasogastrică, dispozitive de oxigenoterapie, etc.) și întotdeauna
când este posibil, retragerea sau mobilizarea acestor dispozitive pentru a permite o evaluare cât mai completă
a pielii;
 înregistrarea tuturor evaluărilor pielii cât mai repede posibil, după internare și într-un minim de 8 ore.
6.7.2 Îngrijirea pielii
 utilizarea unui săpun cu pH adecvat și evitarea folosirii apei fierbinți;
 limpezirea și uscarea completă a pielii pentru a o proteja de excesul de umiditate acordând o specială atenție
pliurilor cutanate;
 menținerea unei hidratări adecvate pentru protejarea pielii, știut fiind faptul că dacă este uscată riscul de
apariție a leziunilor este mai elevat;
 evitarea frecării viguroase a pielii pacientului;
 cremele hidratante trebuiesc aplicate suav, fără a freca proeminențele osoase, pentru a nu produce rupturi
capilare și provoca involuntar pacientului escare;
 utilizarea acizilor grași hiperoxigenați doar în zonele cu mare risc de presiune deoarece, pe lângă faptul că
provoacă hidratarea, evită uscăciunea și descuamarea pe care le produc cremele hidratante, crescând în
același timp rezistența pielii;
 evitarea utilizării agenților iritanți cum ar fi produsele care conțin alcool.
6.7.3 Managementul umidității
Umiditatea aflată în relație cu incontinența poate constitui un factor de risc pentru dezvoltarea UDP. Este necesară
spălarea și uscarea pielii cât mai repede posibil după fiecare episod de incontinență, eliminând produsele rezultate cum
ar fi urina, scursurile și transpirația pentru a preveni iritarea chimică care se produce. În plus, dacă pielea este umedă, în
același timp este mai fragilă și mai susceptibilă la fricțiune. Sunt necesare:
 schimbarea frecventă a absorbanților;
 schimbarea lenjeriei de pat atunci când este umedă;
 întotdeauna când este posibil, evitarea produselor din plastic pentru că acestea aumentează căldura și rețin
umiditatea în piele;
 protejarea pielii față de excesul de umiditate utilizând agenți topici care creează bariere de protecție;
 dacă se utilizează ca protector al pielii oxidul de zinc acesta trebuie îndepărtat cu produse uleioase pentru că
îndepărtarea cu ajutorul apei este ineficace, frecarea necesară procesului dăunând pielii. Produsele
transparente asigură deasemenea posibilitatea evaluării continue a pielii.
 evitarea produselor umectante precum ureea, glicerina, acidul alpha-hidroxi sau acidul lactic pentru că rețin
apa.
PO_037
6.8 MANAGEMENTUL PRESIUNII

Managementul adecvat al presiunii contribuie la reducerea riscului de dezvoltare a UDP. Acest management cuprinde
mobilizarea, schimbările posturale sau de poziție, suprafețele speciale pentru managementul presiunii și protecția locală
a zonelor vulnerabile.
6.8.1 Mobilizarea
 planificarea îngrijirilor încurajând/favorizând mobilizarea pacientului, educând și implicând întotdeauna când
este posibil pacientul, aparținătorii, îngrijitorii personali;
 proporționarea dispozitivelor care facilitează mișcarea independentă (fotolii rulante, balustradă la pat, scară
mobilă, trapez, walker, pat electric, etc.) pentru ușurarea mobilizării.
6.8.2 Schimbările posturale (Anexa 3)
Schimbările posturale sau de poziție reduc durata și magnitudinea presiunii exercitate asupra zonelor vulnerabile.
 se realizează întotdeauna când nu există contraindicații, pentru a evita sau minimiza presiunea la pacienții cu
activitate și mobilitate reduse;
 trebuie să mențină comoditatea pacientului și capacitatea sa funcțională;
 frecvența lor vine determinată de starea pielii, necesitățile pacientului și redistribuirea presiunii suprafeței de
sprijin. Este necesară realizarea cu mai mare frecvență atunci când suprafața de sprijin nu redistribuie
corespunzător presiunea;
 ca normă generală se realizează la fiecare 2-3 ore pe parcursul întregii zile și maxim 4 ore pe timpul nopții,
coordonată cu alte activități atunci când e posibil, pentru favorizarea odihnei pacientului.
6.8.2.1 Recomandări pentru realizarea schimbărilor posturale:
 urmărirea unei rotiri programate și individualizate, alternând decubitul supin cu decubitul lateral drept și lateral
stâng; includerea în rotire a decubitului înclinat dacă situația hemodinamică a pacientului permite și este tolerat.
Menținerea alinierii corporale și fiziologice, distribuția greutății și echilibrul pacientului;
 evitarea expunerii pielii la presiune și frecare utilizând aparate auxiliare pentru deplasarea pacienților; ridicarea
și nu târârea pacientului atunci când se realizează schimbarea de poziție;
 nu se așează pacientul deasupra proeminențelor osoase ce prezintă eritem care nu dispare la eliminarea
presiunii;
 în decubit lateral este recomandat să nu se depășească 30 0 pentru a nu se sprijini direct pe trochanter, elevând
zona picioarelor cel mult 200;
 utilizarea pernelor sau distanțierelor din spumă pentru evitarea contactului direct între proeminențele osoase;
 evitarea așezării pacientului deasupra cateterelor, drenajelor sau altor dispozitive terapeutice;
 între o schimbare posturală și alta, se realizează mici modificări în cadrul aceleiași poziții.
6.8.2.2 Recomandări pentru postura șezând:
 faceți în așa fel încât poziția să permită pacientului realizarea tuturor activităților posibile;
 așezarea, dacă e posibil, a picioarelor deasupra unui dispozitiv de sprijin atunci când piciorele nu ating solul
pentru evitarea alunecării din scaunul cu rotile;
 pentru poziția șezând mobilizarea pacientului se va face la interval de o oră, și dacă pacientul este autonom,
trebuie instruit să se mobilizeze la fiecare 15 minute;
 expunerea la presiunea care se face asupra tuberozităților ischiatice la pacientul așezat este foarte ridicată, din
această cauză se poate produce o UDP în timp scurt și pentru aceasta este necesară limitarea timpului
petrecut în poziția șezând.
6.8.3 Suprafețe speciale pentru managementul presiunii
Obiectivul utilizării suprafețelor pentru managementul presiunii îl constituie reducerea magnitudinii, a duratei sau a
presiunii ori a ambelor (incluzând frecarea) între pacient și suprafața de sprijin (se mai numește și presiune a punctului
de contact).
 pentru selectarea unei suprafețe de sprijin potrivite trebuie luat în considerare nivelul individual de mobilitate a
pacientului în pat;
 ca normă generală și întotdeauna când există disponibilitate, trebuiesc utilizate saltele de spumă de înaltă
specificitate (spumă viscoelastică) la pacienții care prezintă risc de dezvoltare a UDP;
 la pacienții șezând, cu mobilitate redusă pot fi utilizate perne care redistribuie presiunea;
PO_037
 întotdeauna când există disponibilitate, trebuiesc utilizate suprafețe de sprijin active (saltea cu aer alternant –
sau pompă alternantă) în cazul pacienților cu risc elevat de a dezvolta UDP și unde nu este posibilă efectuarea
schimbărilor posturale frecvente;
 chiar dacă se utilizează o suprafață specială pentru managementul presiunii continuă să fie necesară
efectuarea schimbărilor posturale, întotdeauna când situația pacientului permite;
 evitarea utilizării blănițelor de miel sintetice, a dispozitivelor în formă de inel și a mănușilor umplute cu apă.
6.8.4 Protecția locală a zonelor vulnerabile
În zonele cu risc special de dezvoltare a UDP cum ar fi taloanele este necesară utilizarea dispozitivelor care să reducă
total presiunea exercitată asupra acestora.
 utilizarea unei pături/pernițe sau altui dispozitiv așezat sub gambe pentru ca taloanele să rămână elevate
complet în așa fel încât greutatea să se distribuie complet pe lungimea gambelor, menținând în același timp
genunchiul ușor flexionat;
 inspecționarea pielii taloanelor cel puțin o dată la 24 de ore.
În zonele de sprijin al dispozitivelor terapeutice cum ar fi măști de oxigen, sonde, drenaje, ochelari, etc.:
 supravegherea zonei și mobilizarea dispozitivelor dacă este posibil;
 utilizarea protecțiilor atunci când există risc de fricțiune.
6.9 MĂSURI PREVENTIVE SPECIFICE PENTRU PACIENȚII SUPUȘI INTERVENȚIILOR CHIRURGICALE

La pacienții supuși intervențiilor chirurgicale cu factori de risc derivați din acestea sunt necesare:
 utilizarea unei suprafețe care redistribuie presiunea pe masa chirurgicală la toți pacienții cu risc de dezvoltare a
UDP ;
 așezarea pacientului, întotdeauna când este posibil, în așa fel încât să se reducă riscul de dezvoltare a UDP pe
durata chirurgiei;
 dacă procedura chirurgicală permite, menținerea în poziție elevată a taloanelor pacientului pe timpul chirurgiei
pentru a reduce riscul de apariție a UDP în zona acestora;
 utilizarea protecțiilor în zonele cu risc mare (protectori cu spumă sau silicon, măști);
 evitarea umezelii excesive asociate utilizării soluțiilor pentru pregătirea pielii;
 așezarea pacientului, întotdeauna când este posibil, într-o poziție diferită față de cea menținută pe durata
chirurgiei, înainte și după aceasta.
6.10 ALTE INTERVENȚII PENTRU PREVENIREA UDP

6.10.1 Controlul și îngrijirile pacienților cu durere
Durerea este un factor care poate afecta mobilitatea și activitatea; orice diminuare a acestora poate incrementa riscul de
dezvoltare a UDP. În același timp, utilizarea analgezicelor și sedantelor poate deprima sistemul nervos central, alterând
starea mentală, activitatea și mobilitatea, reducând capacitatea de răspuns eficace la durerea ischemică locală.
Unele studii au identificat durerea ca un factor important la pacienții cu UDP. Deasemenea studiile au indicat că durerea,
în locul respectiv, este un precursor al degenerării țesuturilor. Tratamentul durerii ține cont de rezultatele evaluării
(Anexa 6). Sunt necesare:
 evaluarea impactului durerii asupra pacientului;
 identificarea oricărei arii de deranj sau durere ce poate fi atribuită daunelor datorate presiunii;
 evaluarea riscului pacientului de deteriorare a pielii legată de pierderea senzației de protecție sau abilității de a
răspunde într-un mod eficace la durere (efectele analgezicelor, sedantelor, neuropatiilor, etc.);
 utilizarea pentru evaluarea durerii a unei scale validate și monitorizarea continuă a nivelului durerii;
 tratarea durerii în mod anticipat și controlul acesteia cu măsuri farmacologice și nefarmacologice eficace
precum pozițiile terapeutice, suprafețele de sprijin, etc;
 înregistrarea precisă a datelor pentru a putea controla progresele pacientului și favorizarea comunicării între
profesioniști.
6.10.2 Supravegherea și îngrijirile referitoare la nutriție
Dat fiind faptul că denutriția este un factor de risc reversibil pentru dezvoltarea UDP, detectarea ei timpurie și
tratamentul adecvat al acesteia sunt foarte importante.
 evaluarea nutrițională trebuie realizată la internare în funcție de sistematica fiecărei secții/compartiment și de
fiecare dată când există o schimbare în situația pacientului care poate crește riscul de denutriție;
PO_037
 în această evaluare se recomandă includerea: greutății actuale și celei obișnuite, istoriei creșterii/pierderii
involuntare în greutate și ingestiei de nutrienți raportată la nevoile pacientului.
La pacienții cu risc de UDP și denutriți sau în risc de denutriție:
 realizarea consultației la serviciul/compartimentul responsabil cu nutriția în funcție de procedura din fiecare
secție/compartiment;
 pacienții care au greutate scăzută sau au pierdut greutate ar trebui să primească un supliment dietetic mai
mare în calorii și proteine, această intervenție fiind asociată unei diminuări a riscului de incidență a UDP;
 recomandările de tratament trebuiesc individualizate pentru fiecare persoană;
 alimentarea pe calea orală (alimentarea normală și/sau alimentarea adițională pe bază de lichide) este calea
preferată pentru nutriție și trebuie favorizată întotdeauna când este posibil;
 nutriția enterală și parenterală pot rezulta necesare în cazul în care nutriția orală rezultă inadecvată sau nu este
posibilă;
 suplimentele nutriționale orale sunt valide pentru acei pacienți de risc care nu pot satisface nevoile lor
nutriționale prin intermediul unei ingestii normale de hrană pe calea orală. Administrarea acestora trebuie
realizată în intervalul dintre mese pentru a evita reducerea ingestiei normale de hrană și lichide pe timpul
meselor regulare;
 nutriția și hidratarea trebuie să fie compatibile cu condițiile și dorințele pacienților.
6.10.3 Educația sanitară
Educația sanitară a pacientului este o parte importantă a prevenirii riscului de dezvoltare a UDP. Pacientul, familia și
îngrijitorii personali sunt elemente cheie în prevenirea acestora. Educarea trebuie să urmărească dobândirea
competențelor care permit pacientului și îngrijitorului personal colaborarea în prevenirea UDP. Infiormația trebuie
transmisă cu un nivel de dificultate adaptat la posibilitățile pacientului și îngrijitorului.
Formarea va fi în legătură cu:
 informația bazică despre UDP, factorii de risc, zonele corporale care trebuiesc supravegheate, etc;
 ceea ce trebuie dominat tehnic (supravegherea practică în îngrijirea pielii, adecvarea articolelor de
îmbrăcăminte, poziționarea cateterelor);
 comportamentul în cazul schimbărilor de situație (cum se acționează în caz de erupție sau înroșire, când
trebuie apelat la un profesionist sanitar, etc.).
REZUMAT ALGORITM – Anexa 4
TRIPTIC – Anexa 5
7.0 ÎNREGISTRĂRI
Următoarele aspecte este recomandat să fie înregistrate:
 evaluarea riscului la internare cu o scală validată;
 starea pielii și prezența UDP la internare;
 reevaluările de risc;
 îngrijirile preventive planificate;
 schimbările produse în starea pielii.
8.0 INDICATORI
1. Indicator de proces – evaluarea riscului de dezvoltare a UDP la internare cu o scală validată.
Formula: pacienți internați cu evaluarea de risc realizată cu o scală validată / total pacienți internați (>95%)
2. Indicator de rezultat – prevalența pacienților cu UDP.
Formula: pacienți internați cu UPP / total pacienți internați (<6%)
3. Indicator de rezultat – prevalența pacienților cu UDP dobândite în spital.
Formula: pacienți internați cu UPP dobândite în spital / total pacienți internați (<3%)
9.0 ANEXE
PO_037
ANEXA 1
ANEXA 2
PO_037
Comparație între diverse scale de evaluare a riscului de UDP
PO_037
ANEXA 3
Diverse ceasuri posturale sau ale schimbărilor de poziție
PO_037
PO_037
PO_037
ANEXA 4
PO_037
ANEXA 5
PO_037
Anexa 6

Siguranța Pacientului PO - 037 Protocol de Prevenire A Escarelor

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Siguranța Pacientului PO - 037 Protocol de Prevenire A Escarelor

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SPITALUL JUDEȚEAN SIGURANȚA PACIENTULUI

DIRECTOR DE DIRECTOR MEDICAL MANAGER

2.0 DOMENIU DE APLICARE

3.0 DOCUMENTE DE REFERINTA

Directiva Drepturi Pacienți 2011/24/EU - Calitate și Securitate

4.0 DEFINITII SI ABREVIERI

6.0 ULCERE PRIN PRESIUNE - UPP

6.2 CAUZELE ȘI CLASIFICAREA ESCARELOR. LOCALIZARE

Escarele sunt clasificate astfel:

Zonele afectate frecvent

6.3 FACTORI DE RISC

6.5.1.4 Evaluarea durerii - (Wong-Baker Faces)

6.6 FACTORI CARE INFLUENȚEAZĂ VINDECAREA LEZIUNII

6.7 MĂSURILE PREVENTIVE ÎN ÎNGRIJIREA PIELII

6.8 MANAGEMENTUL PRESIUNII

6.9 MĂSURI PREVENTIVE SPECIFICE PENTRU PACIENȚII SUPUȘI INTERVENȚIILOR CHIRURGICALE

6.10 ALTE INTERVENȚII PENTRU PREVENIREA UDP

Comparație între diverse scale de evaluare a riscului de UDP

S-ar putea să vă placă și