Dracea

Respirator
Pediatrie 10.11.20.

Incidenta, epidemiologie
• Cele mai frecvente boli in populatia pediatrica (sugar, copil mic si prescolar)
La populatiile cu risc - in conditii socio-economice precare, in tarile slab dezvoltate, cauza
de morbiditate si mortalitate la copilul sub 5 ani,
In sezonul rece in principal, septembrie-aprilie in regiunile cu clima temperata
• 80% TRS (tract respirator superior), 20% TRI
• De cele mai multe ori evolutie clinica usoara
• Morbiditate crescuta cand exista FR (comorbiditati, alimentatie deficitara, crestere si
dezvoltare deficitara, boli carentiale, malnutrism, rahitism, igiena, aglomerari, nastere
prematura)
• Tarile dezvoltate: 30-40% din internari
Romania e tara in curs de dezvoltare.
Infectiile virale sunt frecvente, depinde de sezonalitate, sunt ciclice, incidenta acestora se
schimba cu clima, deoarece in ultimul timp variatii mari de temperatura. Mai iunie crescuta
incidenta in ultimul timp.
Gradul si severitatea depinde de comorbiditati, de mediu de provenienta. Mersul in
colectivitate!
TRS se termina la niv laringe: infectii acute de cai respiratorii superioare: rinofaringite,
amigdalite, faringitre, laringite. Inferior de laringe: TRI.

Factori de risc
• Sistem imun neexpus la patogenii obisnuiti
• Tract respirator scurt
• Nevoie crescuta de oxigen (rata metabolica crescuta)
• Teren genetic pt anumite afectiuni boli cronice ( astm, FC = fibroza chistica, DCP = dischinezia
ciliara primara), prematuritatea - bronho displazia pulmonara

Fiziologie
• Metabolism crescut, nevoie crescuta de O2
• o anumita conformatie a CRS (cai respiratorii superioare): nazo+orofaringe
- care are o vascularizatie crescuta
- exista epiteliu ciliat
• CRI: trahee - 2 bronsii principale care se divid in bronsiole terminandu-se cu saci alveolari

Page 1 of 23
Dracea

Alveolizarea este un proces care continua pana la 4 ani. Nr de alveole pulmonare creste,
este un proces care continua pana la 8 ani in unele cazuri. Factor favorizant pentru infectiile
pulmonare pentru ca nu e definitivat procesul.
• La nastere: 20 mil alveole
• Adult : 300 mil alveole
• CPT(=capacitate pulmonara totala) 1.41 (5ani), 4.51(adult)

Evaluarea respiratorie, examinare

• Calm, rabdare
• "hands off": observatie
• Starea generala
• Culoare, cianoza buzelor, degetelor
• Starea de hidratare – alimentatia se face cu dificultate din cauza tusei de ex.
Hipocratismul degetelor apare in hipoxii cronice, boli pulmonare ccronice, boli cardiace
cronice.

АВС
• Airway
- patenta, ventilatie spontana (look misca toracele, listen respiratiile, feel aerul)
- zgomote respiratorii
- vorbeste, plange -> cale patenta
• Breathing
- rata respiratorie
- tiraj = effort respirator
- folosirea mm accesorii
- retractia aripi nazale - dispnee
• Circulation
- Culoare, temperatura
- TRC (timp de recolorare capilara)

Evaluarea parametrilor respiratori

• Tipul respiratiei
-<7 ani abdominal, diafragmatic
-> 7ani toracic
• Frecventa respiratorie
- masurata 1 min
- >60/min la orice varsta = Insuficienta Respiratorie
Dispnee si tahipnee in repaus -> nevoie crescuta de O2
Saturatia O2 normala >95%
Putin valabila cand exista soc, Insuficienta respiratorie severa

Page 2 of 23
Dracea

• Zgomote respiratorii (crescute, scazute, absente = patologic)

- intensitate
- calitate
! Se apreciaza in respiratie profunda
- tonalitate
- localizare
- durata
• Circulatia: AV, TA,
• Temperatura
• Disabilitatea de a respira normal
- Alerta
- Raspuns la voce
-Raspuns la durere
- Neresponsiv

Intrebari (anamneza)
Respira greu? cand (somn, mers, vorbire, mancare, repaus)
• Are tuse? Ce tip, de cand, cum
• Cand apar simptomele? Ziua, noaptea
• Simptomele se amelioreaza/inrautatesc
• Factori agravanti/precipitanti/ calmanti
• Simptome asociate cu ceva (alimentatie)
• De cand? Spontan/alta data

Observarea
• Gat rosu (faringele), limba
• Nas (mucoasele): secretii
• Tuse: sputa, culoare
• Somn afectat (doarme cu gura deschisa)
• Respiratie zgomotoasa
• Nivel de activitate al copilului

Simptome mai putin specifice

• Temperatura
• Diureza
• Anorexie
• Varsaturi
• Diaree - virusuri
• Dureri abdominale – pneumonie lob inferior
• Meningism

Page 3 of 23
Dracea

Tratamentul bolilor respiratorii aplicabil la toate bolile+ trat specific

• Monitorizarea
- semnelor vitale
- efort, eficacitatea respiratiei
- efect asupra sat O2, coloratiei, status mental
• Facilitarea efortului respirator, max sat O2>92%
- pozitie confortabila
- scaderea nevoii de O2
- O2 suplimentar umidificat
• Minimalizarea examinarilor suparatoare, tratamentelor
• Prevenirea complicatiilor (hipoxia)
• Hidratarea, prevenirea deshidratarii (ng, iv)
• Evaluarea efectelor temperaturii crescute
• Nutritie corespunzatoare
• Interventie farmacologica corespunzatoare
• Comunicarea - copil, familie
• Suport psihologic in evolutia boli cronice
• Educatie sanitara
-Prevenirea raspandirii infectiilor
-Sfat clar, explicit la externare!

Page 4 of 23
Dracea

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

IACRS, IACRI

Caile respiratorii superioare:

Sist CRS - implicat in conducerea aerului in CRI
• respiratie nazala (sugar, copil mic)
• resp orala - adult in activitatea (pasaj nazal, sinusuri, nazofaringe)
• respiratie orala in anomalii:
-rinita virala/alergica
-hipertrofie adenoidiana
-stenoza laringiana
-oboseala extrema
Functiile nasului
• reglarea fluxului aerian
• incalzirea aerului (32-34 gr C) = constanta; depinde de:
-velocitatea
-volumul aer
-umiditate
-prezenta, calitatea secretiilor
->mucoasa nazala + structurile vasculare regleaza pasajul aerului prin nas
• umidificarea aerului (variabila) 80% pasaj nazal, 95% laringe
• curatarea aerului
-secretiile nazale acopera mucoasa nazala in 2 straturi:
- intern (seros) miscari rapide ale cililor pe celulele epiteliale
- extern (vascos) la suprafata cililor – permit “curatatrea” germenilor
 activitatea cililor este influentata negativ de:
-infectii virale
-agenti mediu (poluare, fumat)
 alterarea clearance-ului mucociliar (temporar) – dupa inlaturarea factorilor revine la
normal

Coordonarea CRS si CRI in timpul respiratiei = eveniment complex

• faringele - insuficienta structura osoasa, cartilaginosa
- tinde sa colabeze cand este expus la presiuni negative inspiratorii
• echilibrul unei CR patente sustinut de:
-musc respiratori
-SN
• tulburari functionale/anatomice -> colapsul CA (cai aeriene)

Page 5 of 23
Dracea

OSA = apnea obstructive de somn – patologie distincta – reprezentata de obezitate, hipertrofia tesutului
amigdalian, si vegetratii adenoide;
activ mm in somn < modificari anatomice =

sforait, epis apnee cu

hiposaturatie severa,
HTP, CP
activ mm in somn <
OSA
modificari anatomice
falimentul cresterii,
tulb dezv psihomotorie,
somnolenta diurna,
policitemie
Copil:
Hipertrofia adenoid, amigd (tesut limfoid, amigdalian, vegetatii adenoide)
rinita alergica
deviatie sept nazal
obezitate!
Pe trasee polisomnografice se studiaza gravitatea.
HTP=hiper tensiune pulmonara; CP=cord pulmonary

CRS
• rol important in functia respiratorie
• interelatia intre aparat respirator si GI (tract gastro intestinal)
• nevoia de coordonare a aparatului respirator si GI in timpul respir, inghitire (tulburari
SNC)
• Necesita structura si functie corespunzatoare:
• CRS considerata o parte a aparatului respirator
• intotdeauna investigata!

Studii fiziologice
• determinarea gazelor sanguine
-hipoxie
-hipercapnie
-absenta cianozei nu exclude prezenta hipoxiei!
• FR=frecventa respiratorie
• tesatarea functiei pulmonare
• imagistica
Page 6 of 23
Dracea

-Rg simpla - nu reflecta severitatea

-crup specifica - laterala (stergerea structurii anatomice)
• fluoroscopia
• CT thoracic, pulmonary, angio CT,
• MRI
• ecografia - afect functionale laringe
• endoscopie rigida/flexibila – corp strain intrabronsic / evaloare astm de ex
• Biopsia pulmonara – boli pulmonare interstitiale

Anomalii congenitale ale CRS

• Atrezia choanala/stenoza
-bilaterala - Insuficienta respiratorie severa de la nastere
-asociata cu alte malformatii
• mase nazale
-chiste (epidermoide, meningocel)
-solide (hemangioame, glioame, neurofibroame)
• sdr. Pierre Robin - micrognatie, glosoptoza, palatoschizis – se pot corecta chirurgical
• sdr dismorfice

Evaluarea CRS
• anamneza
-ereditatea - edem angineurotic
-probleme respiratorii la nastere - IOT (scop, durata) – intubare, ventilare
- trauma
-debutul afectiunii (varsta)
-stridor - cat dureaza
-evenimente precipitante (alimentatie, plans)
-evenimente asociate (febra, tuse, aspiratie)
• examenul fizic - inspectia (observarea)
-morfologia craniofaciala
-culoarea tegumentelor
-folosirea mm resp accesori – semen ale insuficientei respiratorii
-retractia aripi nazale/cutiei toracice
-starea de constienta
• semne asociate
-cutia toracica (pectus escavatum/carinatum)
-retractii toracice
-alimentatia
-stridor, wizing
-vocea
-puls paradoxal (dif 20 mm Hg TA sist:<I;>E)
-cavitatea bucala, urechea

Page 7 of 23
Dracea

• evaluarea severitatii
-toler obstr CRS
-hipoxemie
-hipercapnie
-acidoza
-stop CR

Laringomalacia, laringotraheomalacie
-cea mai frecv +struct moale a tesutului laringian si faringian duc la grad de colapt al cailor
respiratorii in inspir
-stridor inspirator - pr zile/sapt
-severitate in f de: activitate, infectie, alimentatie, plans
-laringoscopie
-dg dif: inele laringiene, hemangioame, chiste, stenoze subgl

Paralizia de corzi vocale

-unilaterala/ bilat cong/dobandita
-majoritatea primele luni/nn
-bilaterala: simptome recurenta, aspiratii, alimentare dificila
-unilaterala: plans slab, stridor
prognostic mai bun (ingrosarea alim)
-cauze cong (SNC)
-tratamentul afectiunilor asociate

Infectii acute ale CRS

Rinofaringita acuta
-proces infamator de etiol virala - mucoasa nazofaringiana
- mai extensiva la copil, f frecventa (3-4 epis/an =N)
-rhinovirus - incidenta sezoniera
- in evolutie poate aparea inf bacteriana
- infectia virala este cea promotoare, initiatoare, apoi suprainfectie bacteriana
-clinic: ore- 1-2 zile (perioada de latenta) aceasta la inf virala
-sugar: brusc 39-40 gr C
-iritabilitate stranut, rinoree apoasa, apoi modificata
-obstructie nazala (supt dificil); si tuse se poate
+/- varsaturi, diaree (virusuri cu tropism digestiv) - inflamatia faringelui – duce la varsaturi
-copil > tuse, rinoree, mialgii, anorexie;
Febra, stare de rau

Dg diferential
• debut boli contagioase (rujeola, varicela, polio) este cu o rinofaringita, apoi tabloul clinic
devine evident

Page 8 of 23
Dracea

• acutizarea boli cronice TRS - adenoidite, rinite

• rinoree persist unilaterala (CS=corp strain intranazal)
• rinita alergica (polen)

Complicatii
• inf bacteriana
• otita media (precoce, tardiva) prevenit prin vaccine antipneumoccoc pana la v de 2 ani
• sinuzita (complicatie, inf bacteriana)
• laringita, traheobronsita

Tratament
• nespecific
• umidificarea aer
• Paracetamol 20 mg/kg/zi
• hidratare

Faringitele acute (faringoamigdalite, amigdalite)

-Rar<1 an; max 4-7 ani
-etiologie virala, pot fi si bacteriene: strptococ beta hemolitic A

Virala
-debut progresiv, febra, anorexie, disfagie
-congestie faringiana a 2a-3a zi
-rinoree, tuse, disfonie
-adenopatatie cervicala
+/-hiperleucocitoza
2-5 zile

Streptococica (>2ani)
cefalee, dureri abdominale, febra, varsaturi, inapetenta #9-40 gr = 4zile
faringe rosu, exudat amigdalian purulent branzos - specific
dureaza 7-10 zile
-penicilina sau augumentin cand corelam aspectul clinic cu cel paraclinic: raspuns inflamator, CRP,
VSH, fibrinogen crescut, leucocite crescute

Dg dif: culturi faringiene

• bacil difteric
• mononucleoza infectioasa - Epsteinbar, CMV – adenopatie laterocervicala sau mai mici,
febra, stare generala proasta, amigdale pseudomembranoase se comfunda cu faringita
streptococica – asta da infarct splenic. Nu se dau antibiotic. Era la adolescent – afectare
hepatica – transaminase crescute si limfocitoza in formula leucocitara cu leucocite
normale.

Page 9 of 23
Dracea

• herpangina
• febra adenoconjunctivala

Complicatii: OM = otita medie

Faringo amigdalita streptococica, exista complicatii:
locale
limfadenita
sinuzita
OM supurata
abces periamigdalian
la distanta
GNA – glomerulonefrita post streptococica
RAA – rheumatism AA

Tratamentul faringoamigdalitelor acute

Virale
simptomatic
hipotermizare
hidratare
Streptococice
Pen G 800 000 UI/zi < 12 ani -4 pr -7 zile
1 200 000 UI/zi > 12 ani
Pen V 200 000 UI/doza x4/zi 10 zile
alergie:
Eritro 30-40 mg/kg/zi 7 zile
Cefaclor 30-50 mg/kg/zi - 5 zile
Amoxi 50-100 mg/kg/zi
Augmentin
Klacid /Azytro 10-15 mg/kg/zi

Adenoidita acuta
Egetatii adenoide, amigdale palatine = Cercul limfatic Waldeyer – Hipertrofia ( la varste mici e
normal) = mase 2-3 cm cavum
Rol Aparare locala imuna – orice inf virala produce edem.
Cand acest tesut se inflameaza, orice inf virala produce secretii la nivel local, edem, produce si
stagnarea secretiilor in cavum unde se afla vegetatiile.
Copii cu adenoidita cronica, tulburari de respiratie, secretii purulente, tuse.

Clinic:
- respiratie orala - sforait - OSA
- rinita persistenta
- voce nazonata, respir dificila

Page 10 of 23
Dracea

- iritatie laringo-faringiana
- gust miros afectate, hipoacuzie
- OM recurenta – necesita AB, Chirurgie ORL

Dg dif: marirea de volum a tesutului amigdalian:

- Hiper sensibilitatea la proteinele LV = lapte vaca
- obezitate, macroglosie,
- sdr PR, tumori
Tratament: adenoidectomie - ind:
- respiratie orala persistenta
- voce nazonata
- facies adenoidian – tamp – cu gura deschisa
- OM recurente/cr
- hipoacuzie
- episoade repetate de adenoidita ac

Antibioterapie: cand suprainfectioe cu pneumococ/stfilo - penicilina, macrolide, amoxi cu

clavulanic, cefalosporine II sau III
Ceclor, Amoxi, Augmentin

+ simptomatic, hidratare, toaleta nazala, antitermice

Sinuzita acuta bacteriana = colectie purulenta unul/mai multe sinusuri - clinic manifesta la 3-5
zile de la o rinita
-la copilul mai mare pt ca la cel mic nu sunt formate
- celulele etmoidale + antr - sinusurile maxilare de la nastere
- sinusurile frontale 6 ani, sfenoidale 4-5 ani
= sediul procesului exudativ in toate inf virale (sinuzita) + bacteriene ale muc nazale
• Etiologie: pncoc, H infl, staf (nn, sugar) – cele care se afla la nivel nas
• Factori favorizanti: alergia, drenaj sinusal defectuos, deviatia sept, mediu, constitutional
• Clinic:
- nespecific; febra, tuse (nocturna)-drenaj secretii din sinus in cavum, scurgerea
postnazala
- “raceli” recurente
- cefalee, senzatie de presiune locala (frontal sau maxilara), edem local
- etmoidita nn - celulita periorbitara – extensie pe cale limfatic si vascular la nivel
intracerebral
Dg: - ORL: rinoscopie ant, post - secretii purulente
- Rg opacifierea sinusuri (CT)
- endoscopie, frotiu

Page 11 of 23
Dracea

Tratament
local: aspiratia secretii
decongestionante nazale – solutii hipertone de clorura de sodiu
punctie (copil mare)
aspira endoscopica
Ab=antibioterapie- protocoale destul de clare – amanarea
- secretii purulente
- distrofie
- temperatura
- manif locale, generale
- durata >, recurenta
Tratament 10-14 zile iv in complicatii

Otita medie = inflamatie acuta bacteriana UM (urechie medie) - supuratie – perforatia

timpanului
• incidenta crescuta la copilul mic – inf virale mai ales in colectivitati
• complicatie frecventa a afect ant (inf prin tuba Eustachio)
• Etiologie
-virala(initial): faringite/rinofaringite
-bacteriana: strepto pn, H infl, staf, strepto beta hem A, gram neg
• factori de risc:
- sex M
- colectivitate, frati
- absenta alim naturale
- fumat
- purtator nazofaringian Pncoc
Clinic: in evolutia infectiei acute CRS (otalgie, febra, diminuarea auzului)
- sugar: nespecific (agitatie, tipat, refuz alim +/-scaune diareice, varsaturi,
- secretie purulenta UE (ureche externa)
identificarea agentului patogen (culturi!)

tratament local ORL alaturi de AB pt Pneumococ – Penicilina, augumentin, cefalosporine III

Complicatiile OM:
• Otita cronica = otoree peranenta/recurenta
• Otomastoidita = osteita necrozanta a septurilor mastoidiene
-crestere nesatisfacatoare
-paloare
-episoade de deshidratare acuta
• Paralizia N. facial (tranzitorie)
• Procese supurative IC intracranienene (diseminare vasculara/extensie directa/cai preformate)
- meningita purulenta

Page 12 of 23
Dracea

- tromboflebita sinus lateral

- abces cerebral/ supra/subdural

Tratament:
- timpanocenteza
- timpanostomie + tub drenaj la niv urechii
- Ab: Ceclor, Ampi, Amoxi, Cef II/III 7 zile
- simptomatice (analg, antitermice)
Vindecare: 7-10 zile

Sindromul de crup (1) = infectiile supraglotei, glotei, subglotei, trahee

• frecvente la copil
• incidenta reala necunoscuta
AGENTI ETIOLOGICI
Bacterii – mai rar
H influenzae
stafilococ
corinebacteruium dift
strepto beta hem A
E coli
Klebsiela
Pseudomonas
Chlamidia
Fungi
Candida
Aspergillus
Virale
parainfluenzae 1,2,3
influenza A,B
Adenovirus
RSV
Enterovirus
V rujeolos

Crupul (laringotraheobronsita, laringo traheita sau laringita)

• Afect virala, copil mic (3l-3a, sub 6 ani) – prescolari, sugari
• Inflamatie acuta laringiana, subglotica
- tuse latratoare
- stridor inspirator
- voce ragusita
- insuficienta respiratorie usoara-severa
• Debut noaptea/dimineata

Page 13 of 23
Dracea

• Anxietate – copil, parinti

• Sezoniera – valuri epidemic in comunitate
• Etiologie: virus sincitial respirator – factorul etiologic cel mai fecvent in bronsiolite poate
sa dea si imbolnaviri de tip laringian
- parainfl 1, pi 2, 3, infl A/B
- Adenov, RSV, HMP, corona, rujeola
• Clinic: febra moderata, simpt minime (sau nu, pana la Insuficienta Respiratorie, toxemie =
bacteriana, rar)
- debut 12-48 h, tuse latratoare, mai ales noaptea
- Ausc: ronhusuri, murmur vezicular transmis cu intensitate mai mica (mv<), raluri
de transmisie
• Fluctuatia simptomelor si recurenta depind de:
- agitatie a copilului
- nivel scazut de cortizol endogen
- spatiu subglotic ingust la nunii pacienti favorizeaza inflamatia la acest nivel
- status alergic
• Dg diferential
- abces periamigdalian/retrofaringian
- edem angioneurotic
- reactie alergica -> simptomatologie de tip laringiana inspirator
- corp starin – aspirat intrabronsic
- crup spasmodic – teren alergic, debut stridor inspirator si disfonie in cursul nopti-
fara alte simptome
• Evaluarea severitatii (tuse, stridor, retractii costale, agitatie)
• Rg nu e necesara ( s “ingustarii”)
• Agitatia inrautateste simpt!
• Tratament
- confort (scaderea agitatiei)
- CST=corticoterapie de rutina- dexa 0.6 mg/kg sau budesonide ing 4mg – una sau
2 doze administrate in zile consecutive dexametazona
- epinefrina 2.25% 0.5ml/1 la 1000 5ml (nebulizata) – la 6 h facand conversia
- Oxigen rareori
• Internare: IRA >, hipoxie, alim dificila, sindrom functional accentuat

Epiglotita = supraglotita – urgenta medicala

=infectie a struct supraglotice amenintatoare de viata care poate duce la obstructia acuta fatala
a CA=cailor aeriene
• Fatala daca nu se intervine therapeutic la timp
• Nu afecteaza mucoasa subglotica /traheala – afecteaza numai supraglota
• Descrisa initial in 1960 (adulti), recunoscuta la copil
• 1/100 000 copii 1993
• Vaccin conjugat Hib 1985 duce la scaderea dramatica a incidentei

Page 14 of 23
Dracea

• Etiologie: + alti patogeni: H infl!!, Str pn, Staph au, Moraxella catharalis, P aer, Candida,
Klebsiella
• Suprainfectii bacteriene in infectii virale cu herpes s, parinfl, varicela, E Barr
• Apare in orice perioada, mai ales dec-mai
• Predominenta masculine, 2-6 ani
• Tebuie considerata la orice varsta
• Clinic:
- debut brusc, precedat de infectie minora CRS
- Febra mare, toxic, faringe congestiv -> disfagie, salivare (nu poate inghitii), Insuficienta
respiratorie rapid instalata
- Anxietate, iritabilitate
- Stidor: tardive (nu e caracteristic)
- Edemul supralaringian si epiglotic astupa calea resp, voce pierduta
- Pozitie de “priza”, gat hiperextensie, cauta pozitie sa poata respira
• Obstructia CA poate aparea oricand fara semne premonitorii
• Dg pozitiv: obstructia acuta de CaS cu febra>, faringita cu evol rapira (ore)
• Rg laterala gat, pierzi timp
• Trat medicamentos (corticoterapie, se pierde timp, epinefrina racemica) NU SE INITIAZA
=> irita
• IOT = intubatie oro-traheeala
• Abioterapie pt bacteriile uzuale
• Dg dif: crup viral, crup spsmodic, traheita bacteriana

Page 15 of 23
Dracea

- Crup spasmodic – allergic

- Laringotraheobronsita – virus, leucocite scazute mai mult sau mai putin, limfocite predominante
- Epiglotita – se vede epiglota visinie la intubare

Complicatiile laringitei (sindrom de crup)

• Bronsiolita – simptome miste care sunt si de bronsiolita
• OM
• Pneumonie virala
Tratament
• aerosoli: epi racemica
• umidifierea atmosferica
• CST in laringita cu doze de dexametazona 1 pe zi uneori 2 zile
• IOT
• Ab
• aport lichidian - PEV
• sedare blanda
• atmosfera calda, umeda
Page 16 of 23
Dracea

BRONSIOLITA ACUTA
Generalitati
• Injurie acuta inflamatorie a bronsiolelor, de cauza virala ce duce la obstructia CA mici
• Apare la orice varsta
• Simptome severe la sugari mici pana in 2 luni, si mai ales la cei prematuri
• Varsta uzuala <2 ani
• Prima cauza de infectie respiratorie pana la 1 an
• Autolimitata – poate dura 7-10-14 zile, simptomatologia pattern clar, depind de tulpinile virale
• Cel mai frecvent data de RSV = virus sincitial respirator
• Dg principal CLINIC, nu de laborator, pt ca este specific si caracteristic

Precizari generale
• AAP: boala a sugarului <2a cauzata de infectie virala a TRI caracterizata de wheezing (symptom
obligatoriu, dat de obstructia bronsica)
• Ghiduri europene: boala virala a CAI sub 12 luni caracterizata de rinoree, tuse, tahipnee, retractii
costale, raluri bilaterale

Epidemiologie
• Cea mai frecventa infectie respiratorie< 1a (90% )
• Cauza principala de spitalizare < 1 an
• Epidemii noiembrie-aprilei (ani buni, rai!)
• Anual 11/100 sugari fac bronsiolita, din acestia:
• 11-13% necesita spitalizare – procent mic, din acestia:
• 1-3% necesita internare in TI (terapie intensiva) (FR prezenti pt evolutie severa)

Etiologie
• Virusuri (studii diverse, rezultate asemanatoare)
- RSV 61% = virus sincitial respirator - avem si noi teste rapide pt asta, dar nu e important pt
diagnostic, ci pt screening epidemiologii
- RV 16% = rhino virusuri
- hMPV 6% = human meta pneumo virus
- Infl A 6%
- Parainfl A, B

Factori de risc
• Sub varsta de 3 luni
- Sex masculin
- Status socioeconomic
- Fumat matern
- Infectie cu RSV

Page 17 of 23
Dracea

• FR pt evolutie severa
- Prematuritate , BDP = bronhodisplazie pulmonara
- Boli cardiovasculare
- Imunodeficiente
- Boli cronice respiratorii

Fiziopatologie
- Infectia virala respiratore vezi slide

INFECTIE VIRALA
RESPIRATORIE

Necroza epiteliala Cresterea RA

scaderea
Pierderea
compliantei
epiteliului ciliat
pulmonare

Infiltrarea
LM pulmonar >
limfoida,
Atelectazie Ai
neurofilica br.
trapping
term.

Deshidratare
Edem al CA BRONHOSPASM Acidoza
metabolica

hipoxemie
Alterarea V/Q
cresterea CO2

Inf virala respiratorie duce la mai multe mecanisme care dpdv molecular, celular produc necroza
epiteliala si pierderea epiteliului ciliat, infiltrare limfoida si neutrofilica la nivelul bronsiolelor terminale,
care vor atrage dupa sine edemul cailor aeriene. Edemul cailor aeriene va duce la obstructive bronsica
care contribuie la efortul pulmonar crescut = lucru mechanic pulmonar crescut (LM), care va duce la colaps
al CA si la Air trapping (un volum rezidual crescut), care vor duce si la deshidratare, acidoza metabolica.
Bronhospasmul va duce impreuna cu celelalte consecinte (colapsul CA) la arteratrea ventilatiei si perfuziei,
iar acestea intretin hypoxemia si crestera consumului CO2.
Mecanismele inf virale atrag dupa sine crestera rezistentei aeriene si prin acestea scaderea
compliantei pulmonare.

Diagnostic pozitiv
• CLINIC + teste
Page 18 of 23
Dracea

• Citerii de Dg.
- expunere in colectivitate cu infectii respiratorii, perioade epidemic cunoscute
- varsta<12 luni
- semen de debut initial IACRS urmata de IACRI , in care apare tuse spastica, wheezing si IR
- clinic: IR, saO2 <(scaderea saturatiilor), raluri, wheezing

Simptomatologie
Este o boala autolimitanta
• Istoricul natural de boala autolimitata 3-7 zile (10-14 z in functie de colpil)
• Incubatie 2-5 zile
• Durata medie de spitalizare 3-9 zile
• Sugarii cu comorbiditati (prematur) pot necesita TI, VM (sustinere ventilatorie, ventilatie mecanica)
• Initial rinoree, tuse, temperatura moderata (nespecifica)
• Episoade apnee (prematuri)
• Faza de IR acuta: Tahipnee, retractii costale, batai aripioare nazale
• Raluri bronsice
• Hipoxie
• Deshidratare, acidoza metabolica
• IRA severa: hiponatremie, incarcare cardiovasculara
->Bronsiolita: boala dinamica (caracteristici in schimbare rapida de la o zi la alta)

Criterii de internare
• Insuficienta respiratorie – saturatii scazute de Oxigen
• Apnee
• Tahipnee (polipneic)
• Conditii sociale necorespunzator
• Nevoie de oxigenoterapie
• Alimentatie deficitara – datorita effort respirator
• Deshidratare
• Nevoie de clearance al CA – aspiratia secretiilor
• Boli cronice pulmonare, prematuritate, istoric anterior de ventilatie
• Boli cardiac , malformatii congenitale, imunodeficinte, boli pulmonare cornice - care pot agrava
evolutia

Investigatii
• In general nefolositoare (doar pt dg dif)
• Pot transa diagnostice diferentiale
• Teste rapide pt determinarea VRS: 90% sensibilitate, specif
• Astrup – tulburari hipoxie
• CRP – pt inf bacteriene
• HLG = hemoleucograma
• Rg pulmonara

Page 19 of 23
Dracea

Complicatii
• ARDS = sindrom de detresa respiratorie acuta
• Bronsiolita obliteranta afectare cronica interstitiala
• Insuficienta cardiaca congestiva
• Infectii secundare, complicatie pulmonara cu inf bacteriana
• Miocardite
• Aritmii
• Boala cronica pulmonara – copii cu episoade repetate bronsiolita in copilarie

Dg diferential
• Pneumonie de aspiratie
• Simptomatologie data de wheezing si data de malformatii congenitale:
• Inele traheale
• Inele vasculare
• Astm
• Pneumonii bacteriene – dg secundar diferential, pt ca se pot complica
• Crup
• Fibroza chistica
• I cardiaca
• Apnee
• Corp Strain intrabronsic – cand nu trece wheezing la tratament, examinare fizica pulmonara –
diferenta intre cele 2 hemitorace la auscultatie, sewmne indirecte rx, dg bronhoscopic

Criterii de externare
• Saturatia O2>90-92-94%
• Absenta IR
• Aport oral adecvat (>75% pe 24 h)
• Ingrijire, educatie posibila in familie

Indicatia de terapie intensiva

• Inabilitatea mentinerii sa O2>92% sub O2
• Deteriorarea statusului respirator
• Epuizare
• Apnee recurenta
• Acidoza metabolica
• Deteriorarea statusului mental
• Semne extrapulmonare

Terapia suportiva
• Tratament general
- Scaderea efortului respirator

Page 20 of 23
Dracea

- Clearance CA – aspirare blanda a secretiilor, umidificarea secretiilor nazale cu ser fiziologic

- Oxigen
- Hidratare
• Monitorizarea AV, FR, saO2 min 24h
• CPAP, VM (%mic sugari) – ventilatie
• Forme usoare alim frecventa, volume mici Lapte matern
• Forme severe gavaj/perfuzie
Oxigenoterapia
• AAP(americanii) : O2 la saO2 <90% in absenta IR
• Alte asociatii medicale: pt mentinerea saO2>95%
• Canula nazala, O2 umidificat, flux mare
• Scade LM=lucru mecanic, previne colapsul CA (zonele parcelare de atelectazie care pot aparea din
cauza obstructiei cu mucus la niv bronsiole terminale), imbunatateste schimburile gazoase
CPAP: indicatii
• IRA severe (FiO2>0.5)
• Apnee
• Heliox+CPAP: transforma fluxul gazos tubular in flux lamelar si imbunatateste eliminarea CO2

Terapia farmacologica (1): salbutamol

Evidente clinice curente:
• Bronhodilatatoarele imbunatatesc temporar (durata< a evolutiei) scorurile clinice
• Trial terapeutic justificat in IRA severa
• Se continua numai daca exista raspuns clinic
• Le dau la toti copii la noi, pt ca nu se stie ce si cum nu exista apreciere, nu exista studii comparative
pt a vedea eficienta
Terapia farmacologica (2): adrenalina racemica
Evidente clinice curente:
• Nebulizare: scoruri clinice mai bune
pr 24 h vs placebo
superioare vs salbutamol
• Se continua numai daca exista raspuns clinic
Terapia farmacologica (3): solutia salina hipertona (HTS)
Cochrane 2012:
• HTS 3%+/_ bronhodilatator
- scade durata de spitalizare
- imbunatateste scorurile clinice in forme usoare/medii
- efect de osmoza (apa din interstitiu trece in CA: scade vascozitatea, edem si obstructia)
Terapia farmacologica (4): fara evidente pt efecte benefice!
• Glucorticosteroizi inhalatori/sistemici – de frica de complicatii, si pt ca da toata lumea….
• Antibioterapie (rar suprainfectii bacteriene)
• DNAza nebulizata
• Montelukast

Page 21 of 23
Dracea

Nici o terapie farmacologica nu s-a dovedit eficienta

Preventia, profilaxia
• Educatie corespunzatoare despre controlul infectie virale
- spalat pe maini
- camere single
- vizitatori
• Palivizumab (Ac monoclonal RSV) , SYNAGIS pt prevenirea dezvoltarii bolii severe
- studii clinice pe prematuri
- previne spitalizarea
- nu scade durata de spitalizare, nevoia de O2
- folositor pt sugarii sub 12l cu comorbiditati severe (prematuritate extrema, b cr pulm, cardiace,
def imune)

Prognostic, urmarire
• Simptomatologie usoara poate dura 3 saptamani
• 50% prezinta si episoade urmatoare de wheezing
• FR pr WhR (pt dezvoltarea astmului) dupa bronsiolita RSV:
- Infectie cu RV (rhino virusuri)
- Istoric familial de atopie
• Morbiditate, mortalitate<2a (0.2-7%)
• Incidenta crescuta de boala reactiva a CA, FP<
• FR pt astm, dar NU relatie de cauzalitate!
“Pt astm – teren allergic”

Studii clinice noi : implementare de ghiduri de practica (1)

• Ghiduri terapeutice in bronsiolita pt a reduce folosirea:
- Rg pulmonare
- Corticosteroizilor
- Bronhodilatatoarelor
- Durata de spitalizare
• Echipa multidisciplinara pt elaborarea ghidurilor
• Criterii de excludere
- varsta >2ani
- comorbiditati
- internare in ICU
- transferuri din alte spitale

Studii clinice noi : implementare de ghiduri de practica (2)

• Definirea resurselor utilizate in bronsiolita
- folosirea Rg pulmonare
- folosirea CST
- folosirea antibioticelor

Page 22 of 23
Dracea

- folosirea bronhodilatatoarelor (>2 doze)

• 2 sezoane de bronsiolita 2011-2013, inainte si dupa implementare
• Numar similar de pacienti ~1200

Studii clinice noi : implementare de ghiduri de practica (3)

• Rezultate:
- Rg pulm 60%->45%-> 39%
- Folosirea brdil(bronho dilatatoare) 27%->20%->14%
- Folosirea CST 19%->11%
-Durata spitalizarii 2.3->1.8 zile
• Fara afectarea ratei de reinternare pt orice cauza dupa 7 zile

Recomandarile ghidurilor de practica in bronsiolita (1)

• Folosirea unui aspirator de secretii ale CRS
• Nu se aspira profund (dincolo de nazofaringe) fara indicatie speciala
• Administrarea de oxigen pt hipoxie persistenta cu sat<90%
• Monitorizarea hipoxiei
Recomandarile ghidurilor de practica in bronsiolita (2)
• Monitorizarea continua a saturatiei oxigenului pt cei ce sunt sub terapie cu O2
• Monitorizare continua cardiopulmonara pt cei cu risc de apnee, discontinua daca nu apare nici o
apnee in 24h
• Nu folositi de rutina bronhodilatatoare inh (exceptie: istoric de astm, atopie trial terapeutic; se
opresc daca nu exista raspuns)
Recomandarile ghidurilor de practica in bronsiolita (3)
• Se va evita folosirea antibioticelor, decongestionante nazale, fizioterapie toracica, steroizi
• Nu faceti de rutina Rg, CRP, hemoculturi, HLG complete – pt ca e virala
• Toti pacientii sa fie izolati standard

Page 23 of 23