¹

CERERE DE ELIBERARE A CERTIFICATULUI DE AGREERE

În temeiul dispoziţiilor art. 10 alin. (1) lit. a) şi alin. (3) din Ordinul ministrului
transporturilor nr. 922 din 21 septembrie 2007,
Unitatea psihologică specializată (furnizorul de servicii psihologice)
__________________________________________________________________________
având sediul profesional in ____________________________________________________
__________________________________________________________________________
punct/e de lucru în: __________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
tel. _______________, fax ____________, e-mail _____________________________,
filiala _________________, cod de înregistrare: ___________________, reprezentată prin
psiholog cu drept de liberă practică _____________________________________________
solicită emiterea certificatului de agreere în vederea examinării psihologice a
persoanelor cu funcţii care concură la siguranţa circulaţiei rutiere.
De asemenea, se împuterniceşte Colegiul Psihologilor din România pentru a înainta
prezenta cerere către emitentul certificatului de agreere şi pentru a ridica în numele formei
de exercitare a profesiei şi pentru aceasta certificatul de agreere emis.
În susţinerea prezentei cereri anexez în fotocopie următoarele documente*:
□ atestatul/atestatele de liberă practică în specialitatea psihologia transporturilor, forma de atestare autonom;
□ dovada deţinerii spaţiului necesar pentru desfăşurarea activităţii în specialitatea psihologia transporturilor
(minim 16 metri), cu precizarea programului de lucru pentru specialitatea psihologia transporturilor;
□ metodele şi tehnicile de evaluare şi asistenţă psihologică utilizate in specialitatea psihologia transporturilor
(care conţin în mod obligatoriu metode si tehnici psihometrice).
Certificatul de înregistrare al formei independente de exercitare a profesiei de psiholog
cu drept de liberă practică sau avizul de funcţionare al structurii de psihologie în care îşi
desfăşoară activitatea psihologul cu drept de liberă practică salariat va fi anexat la dosar de
către Colegiul Psihologilor din România.

Psihologul cu drept de liberă practică (semnătura şi parafa)

___________________________________________
*documentele anexate vor fi depuse numai de către psihologii cu drept de liberă practică care formulează cererea de
emitere a certificatului de agreere după data de 2 noiembrie 2007 si se marchează căsuţa corespunzătoare
documentelor anexate.