CERERE DE ACORDARE A DREPTULUI

DE SUPERVIZARE PROFESIONALĂ¹

Domnule Preşedinte,

Subsemnatul/a ___________________________________________________,
domiciliat/ă în _______________________________, str. _______________________
_______________________________________, nr. _______, bl. ______, sc. ______,
ap. ___, sector/judeţ _______________________, filiala ______________________,
tel. ____________, fax ___________, e-mail ______________________________,
psiholog cu drept de liberă practică, având cod personal ________________,
prin prezenta solicit acordarea dreptului de supervizare profesională în
specialitatea/specialităţile:
psihologie clinică;
consiliere psihologică;
psihoterapie;
psihologia muncii şi organizaţională;
psihologia transporturilor;
psihologia aplicată în servicii;
psihologie educatională, consiliere şcolară şi vocaţională;
psihopedagogie specială;
psihologie aplicată în domeniul securităţii naţionale;
psihologie judiciară – evaluarea comportamentului simulat prin tehnica poligraf.
Specialităţile în care se solicită acordarea dreptului de supervizare profesională,
sunt de competenţa comisiei ______________________________________________
______________________________________________________________________
Prezenta cerere a fost întocmită într-un exemplar, astăzi, _________________,
data depunerii la secretariatul Comitetului director.
Solicitant,
(semnătură şi parafă)

Domnului Preşedinte al Comitetului director al Colegiului Psihologilor din

România
1) cererea se completează numai pentru specialităţile de competenţă ale unei singure comisii aplicative;
)
2 se marchează căsuţa corespunzătoare specialităţii în care se solicită acordarea dreptului de supervizare
profesională.