Judeţul ……………………..........…….......….

GL 1 5 6 8 5
Nr. înregistrare
Localitatea ...........Galati............. CNP 2 7 0 0 2 1 2 6 7 8 7 9 6
Spitalul Sf.Apostol Andrei Întocmit
de: ...............................................................
Secţia Medicala I parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE Cojocaru PRENUMELE Daniel Sexul M/F M
Data naşterii: zi 1 2 lună 0 2 an 1 9 7 0 Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + / -
Domiciliul legal:
judeţul G L Localitatea Galati Alergic la:PENICILINA..
Sect. - Mediul U/R U Str. Anghel Saligny Nr.382 Data internării: ora 1 9 0 0
Reşedinţa: judeţul G L Localitatea Galati zi 0 7 lună 0 7 an 2 0 2 0
Sect. - Mediul U/R U Str. Anghel Saligny Nr.382 Data externării: ora
Greutatea la naştere (nou născuţi) zi lună an
Ocupaţia Profesor. Nr. zile spitalizare ..........................................
Locul de muncă Liceul Teoretic Mircea Eliade Nr. zile c. m. la externare .........................
C.I / B.I. seria Z L Nr. 3 4 6 7 8 7 Certificat naştere (copil) seria Z L Nr. 3 4 6 7 8 7

Statut pacient: Asigurat CNAS X Neasigurat CNAS Nr. carnet asigurat

Casa de asigurare judeţeană G L Transporturi CASAOPSNAJ Talon pensie
Tipul internării: urgenţă (1); trimitere medic de familie (2); trimitere medic specialist ambulatoriu (3);
transfer interspitalicesc (4); la cerere (5); alte (9) 2
Diagnosticul de trimitere CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA
......................................................................................................................................................................................................................................

Diagnosticul la internare: CIROZA HEPATICA DECOMPENSATA..................................................................................

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Semnătura şi parafa medicului

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Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ................................ ................................ ..............................

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Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ ............................. ...............................................
................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ................................ ...............................

Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
2. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
7. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
8. ................................ ................................ ........................................ ................................ ................................ ................................ .................
Semnătura şi parafa medicului şef Semnătura şi parafa medicului curant
 ............................................... . ................................................
2

Intervenţia chirurgicală principală: .....................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................................................

Consimţământul pentru intervenţie: ...........................................................................................................................................................................

medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):
1. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

2. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Alte intervenţii chirurgicale:

1. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

2. ..................................................................................................................................................................................................................
medic operator principal ............................................................................................................................................
Echipa operatorie: medic operator II ........................................................... medic ATI ..........................................................

medic operator III .......................................................... asistent/ă ..............................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Examen citologic ..................................................................................................... ................................................................................................................

Examen extemporaneu ..................................................................................................... ...................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie – piesă peratorie) ..................................................................................................... ...................................
Transfer între secţiile spitalului:
Secţia Data intrării (cu ora) Data ieşirii (cu ora) Nr. zile spit.

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)

Data şi ora decesului: zi luna an ora

Diagnostic în caz de deces:
a. Cauza directă (imediată) .............................................................. .............................................................. ..........................................
b. Cauza antecedentă .............................................................. .............................................................. .........................................................
I Stări morbide iniţiale:
c. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................
d. .............................................................. .............................................................. .......................................................................................................

II Alte stări morbide importante .............................................................. .............................................................. ........................................

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Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ...........................................................................................................................

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Microscopic: .............................................................. ..................................................................................................................... ...........................................

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.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................
.............................................................. ..................................................................................................................... .............................................................................

Codul morfologic (în caz de cancer) M

Explorări funcţionale:
Denumirea Codul Nr.
1. .............................................................. ............................................................................................................
2. .............................................................. ............................................................................................................
3. .............................................................. ............................................................................................................
4. .............................................................. ............................................................................................................
5. .............................................................. ............................................................................................................
6. .............................................................. ............................................................................................................
7. .............................................................. ............................................................................................................
8. .............................................................. ............................................................................................................
Investigaţii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
9. .............................................................. ............................................................................................................
10. .............................................................. ...........................................................................................................
11. .............................................................. ..........................................................................................................
12. .............................................................. ..........................................................................................................
13. .............................................................. ..........................................................................................................
14. .............................................................. ..........................................................................................................
15. .............................................................. ..........................................................................................................
16. .............................................................. ..........................................................................................................
ALTE OBSERVAŢII:
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4

MOTIVELE INTERNĂRII:
...dispnee.........................................................................................................................................................................
..astenie...........................................................................................................................................................................
..ascita........
.............................................................................................................................................................................................................................................................

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ANAMNEZA: ...........................................................................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale ..........................................................................................................................................................
..mama-cancer gastric .................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
................................................................................................................
..hepatita cronica
( 2008) ...........................................................................................................................................................................
................................................................................
apendicectomie
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă
profesor.....................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
alcool-500 ml/zi
fumat-un pachet pe zi
Ocazional
cafea ...............................................................................................................................................................................
...........................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
-............................................................................................................................................................................................................................................................
.

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ISTORICUL BOLII: ..............................................................................................................................................................................................................

..Pacientul Cojocaru Daniel, in varsta de 50 de ani, cunoscut cu hepatita cronica si cardiopatie ischemica ,fara
tratament la domiciuliu,se prezinta la spital cu trimitere de la medicul de familie, acuzant dispnee severa, astenie
marcata si ascita. Se interneaza pentru investigare si tratament de
specialitate.....................................................................................................................................................................................................................................
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5

EXAMENUL CLINIC GENERAL .............................................................................................................................................................................

EXAMEN OBIECTIV .........................................................................................................................................................................................................
Starea generală
.........influentata......................................................... Talie ......170cm.. Greutate ......83kg......
Starea de nutriţie .....supraponderal............ Starea de conştienţă ........pastrata....
Facies telangiectazii ale pomeților.....................................................................................................
Tegumente icter sclero-tegumentar ,edeme gambiere bilaterale............................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Mucoase icterice................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
Fanere bine implantate..........................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos bine reprezentat
..................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar superficial nepalpabil
................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem muscular normoton,normokinetic
....................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular aparent integru anatomic
.......................................................................................................................................................................................................

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APARAT RESPIRATOR torace normal conformat,sonoritate pulmonara transmisa bilateral,excursii costale

simetrice,murmur vezicular prezent bilateral fara tuse/raluri
...................................................................................................................................................................................................

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APARAT CARDIOVASCULAR zgomote cardiace ritmice,soc apexian sp.V intercostal pe linia

medioclaviculara,fara sufluri supradaugate puls 83b/min,
TA:137/84mmHg..................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV abdomenul marit de volum, timpatic,sensibil la palpare in hipocondrul si flancul

drept,,tranzit intestinal normal
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FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA ficat 1 cm sub rebordul costal ,splenomegalie

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APARAT URO-GENITAL mictiuni fiziologice, loje renale libere,semn Giordano negativ

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.............................................................................................................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ .OTS,ROT-PREZENT BILATERAL

...flapping.............................................................................................................................

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6

EXAMEN ONCOLOGIC: .................................................................................................................................................................................................

1. Cavitatea bucală ............................................................................... ............................................................................... ...............................................
2. Tegumente ............................................................................... ............................................................................................ ..............................................
3. Grupe ganglioni palpabile ............................................................................... ............................................................................... ........................
4. Sân ............................................................................... ............................................................................................................. ...............................................
5. Organe genitale feminine ............................................................................... ............................................................................... .........................
6. Citologia secreţiei vaginale ............................................................................... ............................................................................... .........................
7. Prostată şi Rect ....................................................................................................... ............................................................................... .........................
8. Alte ............................................................................... .................................................................................................................................. .........................
................................................................................................. ............................................................................... ...........................................................

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE ..................................................................................................................................................................

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EXAMENE DE LABORATOR ......................................................................................................................................................................................

..BD=12,2 mg
%............................................................................................................... ............................................................................... .......
..
..FA=2078
U/I............................................................................................................... ............................................................................... .....
......................................................
...TGO=134
UI/I.............................................................................................................. ............................................................................... .....
......................................................
....TGP=48
UI/I............................................................................................................. ............................................................................... ......
.....................................................
....GA=20590/mm3............................................................................................................. .............................................................
.................. ...........................................................
....albumina=26,8
g/l............................................................................................................. ............................................................................... ........
...................................................
....beta2globulinele =12
g/l............................................................................................................. ............................................................................... ........
...................................................
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EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate) .................................................................................................................................................................

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EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate) ...................................................................................................................................................................

Ficat mic cu contur neregulat si cu o structura relativ omogena
si ecogenitate usor crescuta.
Colecist cu pereti mult ingrosati
Vena porta de 15mm.
Splina omogena de 12,5 -13cm in axul lung.
Canalul
Wirsung usor dilatat 3cm.
Vezica urinara destinsa.
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7

INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):

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EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE: .............................................................................................................................................................

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8

SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI:

CLINIC: ..................................................................................... ............................................................................... ..................................................
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PARACLINIC: ....................................................................... ............................................................................... ...................................................
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EPICRIZA: ...................................................................................... ............................................................................... ...........................................................
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Semnătura şi parafa medicului,

 9

FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP 27012024599873

Numele……Cojocaru ……………………………….Prenumele Daniel…………….….………………………..

Anul…1970………luna……02……Nr. foii de observaţie…1234………Nr. salon…9……..Nr. pat………4…..

Ziua
Zile de boalå
Temp
Resp.

T.A.

Puls

D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S D S

35 30 160 41O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide ingerate
Diureză
Scaune
Dietă
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