Studiu de caz

Istoric medical – pacient de sex masculin, în vârstă de 46 de ani, greutate 115kg, înălțime
1,9 m (IMC 31, 86 – obezitate moderată, grad I)

Motivul internării – pacientul se prezintă în Clinica de Diabet și Boli de Nutriție pentru

investigații și tratament, acuzând nicturie, parestezii, xerostomie, dificultăți de vedere.

Alte afecțiuni – pacientul afirmă că nu are alte probleme de sănătate

Medicația curentă – Siofor 1000mg (1-0-1) și Forxiga (0-1-0). Pacientul a întrerupt

tratamentul în urmă cu trei săptămâni, fără avizul medicului.

Stil de viață – pacientul lucrează într-un siloz de cereale, și depune efort fizic zilnic, este
fumător sevrat de 10 ani, și consumă 2 sau 3 sticle de bere pe zi.

Alte informații relevante – pacientul prezintă la nivelul halucelui stâng și a degetului 5 al

membrului inferior drept gangrenă uscată și fanere micotice. TA 140/80mm/Hg, AV 80bpm,
SPO2 98%.

Investigații efectuate în timpul internării – pacientului i se efectuează un set de analize,

consult chirugie plastică (gangrenă haluce stâng și degetul 5, membru inferior drept), consult
oftalmologic (examen fund de ochi) și examen chirurgical pentru un furuncul abcedat în zona
fesieră.

Monitorizarea continuă a glicemiei după internare, indică valori mari (> 200mg/dl) iar
pacientului i se administrează insulină rapidă dimineaţa şi la prânz - Novorapid iar seara insulină
cu durată lungă - Toujeo, se menține Siofor și se suspendă Forxiga. Dozele de insulină sunt
ajustate pe parcursul internării, în funcție de valorile obținute.
Tratamentul se începe cu 10U Novorapid și 38U Toujeo, dar răspunsul nu este cel
așteptat, așa că dozele se cresc treptat, ajungându-se la externare la 12U Novorapid dimineața și
la prânz, iar seara 50U Toujeo.
Data Ora Valoarea glicemiei
(mg/dl)
08.04.2021 08:00 375
13:00 261
19:00 238
09.04.2021 07:00 234
19:00 253
10.04.2021 07:00 242
13:00 255
19:00 270
11:00 07:00 228
13:00 194
19:00 285
 12.04.2021 07:00 254
13:00 211
19:00 199
13.04.2021 07:00 154
13:00 177
19:00 186
14.04.2021 07:00 162

În urma consultului chirugical se pune diagnosticul de abces perianal fistulizat, se

practică toaletă locală, explorare, debridare instrumentală, dezinfectare cu acid boric și betadină,
pansare.

Recomandările chirurgului:

- Toaletă locală zilnic şi după fiecare scaun,

- Antibioterapie – Ceftamil 1g/12h
- Antialgic – Algocalmin 1f/8h
- Gheață local

În urma consultului de la chirurgie plastică se diagnostichează necroză a feței plantare la

falanga distală haluce stâng, necroză a degetului V al piciorului drept, afirmativ veche de 3
săptămâni fară fenomene inflamatorii loco-regionale. S-a practicat toaletă locală, pansament cu
Dermazin, și se recomandă acest tratament timp de o lună.

Consultul oftalmologic – diagnostic – retinopatie diabetică la ambii ochi, nonproliferativă

minim

- Examen fund de ochi – papilă cu tentă de paliditate, cu contur net 0,3 cld, cu prezență de
fibre de mielină, superior de papila ochiului drept și ochiului stâng; maculă neomogenă,
fără reflexe; artere subţiate, vene de calibru normal, cataractă neoperată AO
- Recomandare – Maxiven -1tb/zi, Macushield -1tb/zi timp de 3 luni.

Detalii despre tratamentul administrat

1. Siofor – Metformina este o biguanidă cu efecte de scădere a glicemiei,
scăzând concentraţia bazală şi postprandială a glucozei în sânge. Nu stimulează secreţia
insulinică şi de aceea nu determină hipoglicemie.
Mod de administrare Comprimatele trebuie înghițite întregi, cu un pahar cu apă. Comprimatele
nu trebuie mestecate sau sfărâmate.
Interacțiuni cu alte medicamente și alte forme de interacțiune
Asocieri nerecomandate Alcool etilic Intoxicația cu alcool etilic este asociată cu un risc
crescut de acidoză lactică, în special în caz de repaus alimentar, malnutriție sau insuficiență
hepatică.
 Substanțe de contrast iodate Administrarea metforminei trebuie întreruptă înainte sau în
timpul procedurii imagistice și nu trebuie reluată decât la cel puţin 48 ore după procedură, cu
condiția ca funcția renală să fi fost reevaluată și confirmată ca fiind stabilă.
Asocieri care necesită precauții pentru utilizare Este posibil ca unele medicamente să
afecteze funcția renală, ceea ce poate crește riscul de acidoză lactică, de exemplu AINS, inclusiv
inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei (COX II), inhibitori ai ECA, antagoniști ai receptorilor de
angiotensină II și diuretice, în special diuretice de ansă.
În cazul inițierii sau utilizării unor medicamente din aceste clase în asociere cu metformina,
este necesară monitorizarea atentă a funcției renale.
Medicamente cu activitate hiperglicemică intrinsecă (de exemplu glucocorticoizii
(administraţi sistemic și local) și simpatomimetice). Poate fi necesară o monitorizare mai
frecventă a glicemiei, în special la iniţierea tratamentului. Dacă este necesar, se ajustează doza de
metformină în timpul tratamentului cu medicamentul respectiv și după întreruperea acestuia.
Transportori de cationi organici (OCT) Metformina este un substrat pentru ambii
transportatori OCT1 și OCT2. Administrarea concomitentă de metformină cu Inhibitori ai OCT1
(cum este verapamil) pot reduce eficacitatea metforminei.
Inductori ai OCT1 (cum este rifampicina) pot crește absorbția gastro-intestinală și
eficacitatea metforminei.
Inhibitori ai OCT2 (cum sunt cimetidina, dolutegravir, ranolazina, trimetoprim, vandetanib,
isavuconazol) pot reduce eliminarea renală a metforminei și astfel conduc la o creștere a
concentrației plasmatice de metformină.
Inhibitori pentru ambii OCT1 şi OCT2 (cum sunt crizotinib, olaparib) pot afecta eficacitatea
și eliminarea renală a metforminei.
Reacții adverse
La începerea tratamentului, cele mai frecvente reacţii adverse sunt greaţă, vomă, diaree,
durere abdominală şi pierderea apetitului, care dispar spontan în majoritatea cazurilor. Pentru
prevenirea lor, se recomandă administrarea de metformină în 2 sau 3 prize zilnice şi creşterea
treptată a dozelor.
Acidoza lactică
Acidoza lactică, o complicaţie metabolică foarte rară dar gravă, survine cel mai adesea în caz
de deteriorare acută a funcției renale, de boală cardiorespiratorie sau sepsis. Acumularea de
metformină survine în cazul deteriorării acute a funcției renale şi creşte riscul de acidoză lactică.
În caz de deshidratare (diaree severă sau vărsături, febră sau aport redus de lichide),
administrarea metforminei trebuie întreruptă temporar şi se recomandă contactarea unui
profesionist din domeniul sănătăţii.
Administrarea medicamentelor care pot afecta în mod acut funcția renală (de exemplu
antihipertensivele, diureticele și AINS) trebuie inițiată cu prudenţă la pacienții tratați cu
metformină. Alti factori de risc pentru acidoza lactică sunt consumul de alcool etilic în exces,
insuficiența hepatică, diabetul zaharat insuficient controlat, cetoza, repausul alimentar prelungit
și orice afecţiuni asociate cu hipoxie, precum și utilizarea concomitentă a medicamentelor care
pot cauza acidoză lactică.
 Diagnostic Pacienții și/sau îngrijitorii acestora trebuie informați în privința riscului de
acidoză lactică. Acidoza lactică se caracterizează prin dispnee acidotică, dureri abdominale,
crampe musculare, astenie și hipotermie, urmate de comă. În caz de simptome suspectate,
pacientul trebuie să oprească administrarea metforminei și să solicite imediat un consult medical.
Rezultatele investigațiilor diagnostice de laborator indică o scădere a pH-ului sanguin (< 7,35),
creștere a concentrațiilor plasmatice de lactat (> 5 mmol/l) și o creștere a deficitului anionic și a
raportului lactat/piruvat.
2. Novorapid – NovoRapid este o insulină de substituție foarte asemănătoare cu insulina
produsă de organism, dar este absorbită mai repede de organism. Acest lucru îi permite să
acționeze mai repede decât insulina umană.
NovoRapid se administrează de obicei imediat înainte de o masă, deși se poate administra
după masă dacă este necesar. NovoRapid se utilizează în mod normal în asociere cu o insulină cu
durată medie sau lungă de acțiune, cel puțin o dată pe zi. Glicemia pacientului trebuie controlată
în mod regulat pentru a se identifica doza minimă eficace.
Doza zilnică obișnuită se situează între 0,5 și 1,0 unități pe kilogram de greutate corporală.
Când se administrează în timpul meselor, între 50 și 70% din necesarul de insulină poate fi
asigurat de NovoRapid, iar restul de o insulină cu durată medie sau lungă de acțiune.
NovoRapid se administrează subcutanat, prin injectare în peretele abdominal, coapsă, partea
superioară a braţului, regiunea deltoidiană sau gluteală. Locurile de injectare trebuie schimbate
de fiecare dată în cadrul aceleiași regiuni anatomice pentru a reduce riscul de lipodistrofie și
amiloidoză cutanată.
Reacţii adverse - Hipoglicemia este reacţia adversă cel mai frecvent raportată în cursul
tratamentului. Frecvenţele cu care apare hipoglicemia variază în funcție de grupele de pacienţi,
doze şi nivelul de control glicemic.
Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune
Se cunosc mai multe medicamente care influenţează metabolismul glucozei. Următoarele
substanţe pot reduce necesarul de insulină al pacienţilor: Antidiabetice orale, inhibitori ai
monoaminooxidazei (IMAO), beta-blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(ECA), salicilaţi, steroizi anabolizanţi şi sulfonamide. Următoarele substanţe pot creşte necesarul
de insulină al pacienţilor: Contraceptive orale, tiazide, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
simpatomimetice, hormon de creştere şi danazol. Beta-blocantele pot masca simptomele
hipoglicemiei. Octreotida/lanreotida pot să crească sau să reducă necesarul de insulină. Alcoolul
etilic poate intensifica sau reduce efectul insulinei de scădere a glicemiei.

3. Toujeo – Insulina glargin este un analog de insulină umană conceput pentru a avea
solubilitate scăzută la pH neutru. Insulina şi analogii săi scad valorile glicemiei prin stimularea
captării periferice a glucozei, mai ales de către muşchii scheletici şi ţesutul adipos şi prin
inhibarea glucogenezei hepatice. Insulina inhibă lipoliza în adipocite, inhibă proteoliza şi
stimulează sinteza proteică.
Mod de administrare Toujeo se administrează numai pe cale subcutanată. Toujeo se
administrează subcutanat, prin injectare în peretele abdominal, regiunea deltoidiană sau coapsă.
Locurile de administrare a injecției din cadrul unei regiuni selectate pentru administrare trebuie
alternate de la o injecţie la alta pentru a reduce riscul de lipodistrofie și de amiloidoză cutanată
(vezi pct. 4.4 și 4.8). Toujeo nu trebuie administrat intravenos. Durata prelungită de acţiune a
Toujeo este dependentă de administrarea sa injectabilă în ţesutul subcutanat. Administrarea
intravenoasă a dozei uzuale subcutanate poate determina hipoglicemie severă. Toujeo nu trebuie
utilizat în pompe de perfuzie pentru insulin

Interacţiuni cu alte medicamente şi alte forme de interacţiune

O serie de substanţe afectează metabolizarea glucozei şi pot impune ajustarea dozei de

insulină glargin. Substanţele care pot intensifica efectul de scădere a glicemiei şi creşte
susceptibilitatea la hipoglicemie includ medicamentele antidiabetice, inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA), disopiramida, fibraţii, fluoxetina, inhibitorii
monoaminooxidazei (IMAO), pentoxifilina, propoxifenul, salicilaţii şi sulfonamidele
antibacteriene. Substanţele care pot reduce efectul de scădere a glicemiei includ glucocorticoizii,
danazolul, diazoxidul, diureticele, glucagonul, izoniazida, estrogenii şi progestativele, derivaţii
de fenotiazină, somatropina, medicamentele simpatomimetice (de exemplu epinefrina
[adrenalina], salbutamolul, terbutalina), hormonii tiroidieni, medicamentele antipsihotice atipice
(de exemplu clozapina şi olanzapina) şi inhibitorii de protează.
Blocantele beta-adrenergice, clonidina, sărurile de litiu sau alcoolul etilic pot fie să
potenţeze, fie să diminueze efectul insulinei de scădere a glicemiei. Este posibil ca pentamidina
să determine hipoglicemie, care uneori poate fi urmată de hiperglicemie. În plus, sub influenţa
medicamentelor simpatolitice, cum sunt blocantele beta-adrenergice, clonidina, guanetidina şi
rezerpina, semnele reacţiei adrenergice compensatorii pot fi reduse sau absente.
Doze Toujeo este o insulină bazală, care se administrează o dată pe zi, oricând în timpul
zilei, de preferat la aceeaşi oră în fiecare zi. Schema de administrare a dozei (doza şi
momentul administrării) trebuie ajustată în funcţie de răspunsul individual.

4. Cefort – cefalosporină de generația a III a. Ceftriaxona este preferată în infecții ale

piciorului diabetic, fiind disponibile multe studii privind acest aspet, în cazul acestui pacient
fiind aleasă pentru tratarea furunculului perianal, cu succes, pacientul fiind externat cu avizul
chirurgului, care a inițiat tratamentul.
5. Pantoprazol – inhibitor al pompei de protoni, recomandat în cazul acestui pacient pentru
protecție gastrică. Ceea ce este interesant în cazul acestei substanțe este influența asupra
nivelului de gastrină și insulină plasmatică, pe care le crește, îmbunătățind astfel controlul
glicemic la pacienții cu diabet zaharat de tip II, așa cum arată un studiu din 2012. Efectul
pantoprazolului asupra homeostaziei glucozei insulinei necesită studii suplimentare.
6. Algocalmin – metamizolul este un derivat de pirazolonă cu proprități analgezice
antipiretice și slab antiinflamatorii, fiind administrat în acest caz pentru calmarea durerilor
determinate de furunculul perianal. Nu interacționează cu tratamentul antidiabetic.
Macushield este un supliment alimentar, ce conține trei carotenoizi maculari – luteină, mezo
zeaxantină, și zeaxantină, are proprietăți antioxidante, hrănește și protejează macula.
 Maxiven este un supliment alimentar cu extract de Ginko Biloba 130mg, extract de scoarță
de pin maritim 50mg, vitamina E, vitamina C și extract de Centella Asiatică. Are proprietăți
antioxidante și conferă o funcționalitate normală microcirculației.

Pacientul este externat pe data de 15.04.2021, cu avizul chirugului, cu doze de insulină

stabilite, cu recomandări privind îngrijirea tegumentelor, și regimul alimentar, ținând cont de
faptul că a fost inițiat tratamentul cu insulină.

Terapia OTC la pacienții cu diabet

Gestionarea diabetului în timpul unei boli intercurente este un aspect provocator și crucial
al îngrijirii pacientului cu diabet zaharat. Orice afecțiune acută la un diabetic, dacă nu este
gestionată în mod coresăunzător și rapid, poate duce la hiperglicemie, cetoacidoză diabetică,
hiperglicemie hiperosmolară, hipoglicemie sau alte rezultate adverse.
Bolile cele mai susceptibile de a crește nivelurile glicemice includ boli virale sau infecții
bacteriene în special dacă sunt asociate cu febră.
Bolile febrile tind să crească glicemia, din cauza concentraţiei serice mai mari a
hormonilor „de stres”, a gluconeogenezei şi a insulinorezistenţei. Uneori, există un necesar
insulinic crescut, ce nu poate fi explicat şi care, deseori, coincide cu perioada de incubaţie a unei
infecţii, după cum, alteori, necesarul crescut de insulină poate persista timp de câteva zile şi după
ce tabloul clinic al bolii a dispărut, din cauza rezistenţei la insulină, ce persistă.
Invers, afecţiunile ce se manifestă prin vărsături şi diaree (de exemplu, gastroenteritele)
pot scădea glicemia, cu riscul hipoglicemiilor. În aceste situaţii, echipa terapeutică trebuie să
supravegheze îndeaproape evoluţia bolii, pentru a preveni complicaţiile probabile: deshidratare,
cetoacidoză, hipoglicemie.
Prin prelucrarea infirmațiilor obținute din anamneză și observația bolnavului, farmacistul
trebuie să emită o ipoteză de diagnostic de boală pe baza căreia se ia decizia inițială, îndrumarea
pacientului la medical de familie, la spital în caz de urgență sau recomandarea unei
farmacoterapii de primă intenție cu medicație OTC.
1. Febra – reprezintă prima reacție de apărare a organismului, dar dacă este ridică ea
devine nocivă și trebuie astfel combătută cu tratament antipiretic. Farmacistul va recomanda
bolnavului medicație antipiretică, din categoia OTC, săruri pentru soluții de rehidratare, în
cazurile de semne de deshidratare, dar și medicație OTC pentru simptomele asociate febrei.
Medicația antipiretică
 paracetamol – la adult 0,5g x 3/zi (max. 3g/zi). Paracetamolul se eliberează pentru
maxim 5 zile ca medicație OTC. Paracetamolul nu interacționeză cu medicamentele
antidiabetice, și nici nu modifică nivelul glicemiei, astfel încât este o alegere potrivită și la
pacienții cu diabet. În ceea ce privește asocierile cu alte substanțe active OTC sau non-OTC,
pentru simptome associate febrei, trebuie prudență la administrarea formelor effervescente, care
de cele mai multe ori conțin zahăr pentru mascarea gustului. Pacienților cu tratament de insulină
mai ales li se va specifica conținutul de zahăr, sau se va alege o variantă cu îndulcitori ce nu
influențează glicemia.

Tabelul 1. Conținutul de zahăr/plic în produsele OTC ce conțin paracetamol

Denumire produs Continutul zahăr/plic (g)
Theraflu extra 12,6
Theraflu sinus 12,6
Coldrex MaxGrip Berry Mentol 0 (conține ciclamat de sodiu, zaharină sodică)
Fervex 11,55
 acid acetilsalicilic – la adult 0,5g x 4-6/zi
Acidul acetilsalicilic este contraindicat în automedicație continuă mai mult de 10 zile la
adult și 5 zile la copil, ca urmare se poate elibera pentru maxim 10 zile și respectiv maxim 5 zile,
ca medicație OTC.
 În ceea ce privește diabeticii, acidul acetilsalicilic interacționează cu sulfonilureele,
crescând efectul hipoglicemiant al acestora prin acțiunea hipoglicemiantă a acidului
acetilsalicilic și deplasarea sulfonilureei de pe proteinele plasmatice.
Prin urmare se va recomanda cu prudență, și se va ține totodată cont de asocierea acidului
acetilsalicilic în doză mică, cu acțiunea antiagregant plachetară, pentru prevenția și controlul
bolilor associate diabetului (hipertensiune arterială, insuficiență cardiac, alte boli
cardiovasculare).
2. Tusea – este un simptom caracteristic aparatului respirator, foarte frecvent întâlnit în
bolile aparatului respirator, putând să aibă și origine extrarespiratorie (cardiacă, esofagiană,
psihogenă).
Tusea uscată neproductivă, este forma de tuse fără secreții sau cu secteție redusă,
vâscoasă și aderentă. Este caracteristică infecțiilor respiratorii în faza acută de debut. Devine
obositoare și dăunătoare atunci când este de intensitate mare, dureroasă, repetată, în accese,
deoarece poate antrena complicații (hemoptizie, solictarea aparatului cu medicație antitusivă).
Tusea uscată trebuie combătută cu antitusive:
a) Centrale (inhibitoarele centrului tusei)
- opioide naturale (codeina), şi sintetice (dextrometorfan)
- Neopioide (butamirat, clobutinol, oxeladina)
b) Periferice (diminuă sensibilitatea receptorilor periferici) levodropropizina,
prenoxdiazina, fitoterapice cu mucilagii.
Posologie p.o:
- Codeina – adult 15-30mg repetat la 4-6 h (nu e OTC)
- Dextrometorfan – adult 60-120 mg/zi ]n 4-6 prize (nu e OTC)
- Butamirat – adult 20-25 mg repetat de 4 ori/zi
- Oxeladina – adult 30-50mg/zi
Paxeladin sirop (oxeladină) este disponibil in farmacii, a fi eliberat fără retetă, dar se va
elibera cu precauție pacienților care au diabet, tinând cont de zahărul conținut de o linguriță
dozatoare 4, 25 g zahăr/linguriță dozatoare cu capacitatea de 5 ml.
Tusea umedă, trebuie facilitată cu expectorante:
- Secretostimulante (guaifenesina, gaiacolsulfonat de potasiu, benzoate de sodiu, ioduri,
săruri de amoniu, specii vegetale pectorale cu saponine)
- Bronhosecretolitice (acetilcisteina, carbocisteina, erdosteina, bromhexin, ambroxol,
dornaza alfa)
Posologie p.o:
- Guaifenesina: p.o adult 100-200 mg de 4-6ori/zi
- Acetilcisteina p.o adult 200 mg de 2-3 ori/zi (max 600 mg/zi în tratamentul scurt de max.
7 zile şi max 400mg-zi pe durată lungă de max 6 luni)
- Carbocisteina - adult 750 mg de 3 ori pe zi
- Bromhexin p.o adult 8-16mg de 3 ori/zi
- Ambroxol p.o adult 90mg/zi în 3 prize
 Subtanțele mai sus enumerate, sunt sigure pentru a fi administrate pacienților diabetici, ele nu
interacționează cu medicația antidiabetică și nici nu infleunțează valorile glicemiei.
Asocierea cu alte substanțe active în preparate OTC, poate contraindica administrarea. Este si
cazul preparatului Theraflu max răceală și tuse, un produs pentru simtome de răceală, cu tuse și
congestive nazală. Conține guaifenesină, paracetamol și fenilefrină. Produsul este contraindicat
diabeticilor datorită conținutului în fenilefrină, un simpatomimetic, vasoconstrictor, menit a
reduce congestia nazală.
Agenții simpatomimetici pot determina creșteri ale concentrațiilor de glucoză din sânge.
Aceste efecte sunt de obicei tranzitorii și ușoare, dar pot fi semnificative cu doze mai mari decât
cele recomandate în mod normal. Astfel terapia cu agenți simpatomimetici trebuie administrată
cu prudență diabeticilor.
În ceea ce privește decongestionantele nazale, conținând substanțe simpatomimetice
vasoconstrictoare, nu sunt contraindicate diabeticilor, dar la rândul lor vor fi administrate cu
atenție.
3. Constipația este un simtpom reprezentat de întârzierea tranzitului intestinal, cu scaune
la intervale de timp mai mari față de normal (sub 3/săptămână), fecale în cantitate mică și de
consistență crescută, dificultate de defecație.
Cauzele constipației sunt foarte variate – alimentare, anatomice, neuro-vegetative, endocrine,
nervoase, medicamentoase.
Diagnosticul diferențial trebuie făcut între constipația habitual și constipațiile secundare
altor boli. În cazul ipotezei de constipație secundară, farmacistul trebuie să recomande
pacientului prezentarea la medic, pentru consult și investigații.
Constipația cronică este unul dintre cele mai frecvente simptome gastro-intestinale la
pacienții cu diabet și apare mai frecvent decât la persoanele sănătoase. Obiectivele tratamentului
includ îmbunătățirea simptomelor și restabilirea funcției intestinului prin accelerarea tranzitului
colonic și facilitarea defecării. Pe baza liniilor directoare, și a datelor din literatura publicată,
schimbarea alimentelor și a stilului de viață ar trebui să fie primul pas în management. Pentru
pacienții recalcitranți la aceste modificări, laxativele ar trebui să fie următoarea etapă a
tratamentului.
Tratamentul trebuie să înceapă cu agenți de încărcare, cum ar fi psyllium, tărâțe sau
metilceluloză, urmat de laxative osmotice, dacă răspunsul este slab. Lactuloza, polietilenglicolul
și lactitolul sunt agenții osmotic prescriși cel mai frecvent. Lactuloza are effect prebiotic și effect
de reportare (efect laxativ continuat timp de cel puțin 6 până la 7 zile, după încetarea
tratamentului. Stimulanți precum bisacodil, picosulfat de sodium și senna, sunt indicați dacă
laxativele osmotice nu sunt eficiente. Agenții mai noi cum ar fi activatorii ai canalelor de clor și
agonistul 5-HT4 (prucaloprid – în România nu are autorizație până în acest moment), pot fi luați
în considerare pentru cazuri severe sau rezistente, dar numai cu avizul medicului.
4. Diareea -