”Cauzele morții în practica medical Ghid de tanatogeneză în boala COVID-19” Cristian Stan

Prefață

Stabilirea cauzelor morţii constituie unul din aspectele foarte rar abordate în literatura medicală, până
acum fiind urmărită mai ales clarificarea unor aspecte procedurale privind declararea decesului și
documentarea medicală a acestuia.
Cartea CAUZELE MORȚII ÎN PRACTICA MEDICALĂ - GHID DE TANATOGENEZĂ ÎN BOALA COVID-19 ce a
apărut pe 05.08.2020, oferă o perspectivă complet nouă, multidisciplinară, asupra determinismului
morții întâlnit în activitatea medicală practică, adresându-se atât specialităților clinice cât și anatomiei
patologice și medicinei legale.
Informațiile foarte actuale au fost analizate din perspectiva experienței personale a autorului privind
cazuistica și pattern-urile tanatogeneratoare întâlnite în 25 de ani de practică medico-legală și la peste
5000 de autopsii și expertize efectuate în cazuri complexe, fiind astfel oferită cititorilor o sinteză logică a
bolillor ce pot determina moartea și care pot fi întâlnite în activitatea cotidiană a oricărui medic.
Acest ghid reprezintă prima apariție editorială din literatura medicală românească care abordează de o
manieră științifică cauzele de moarte, incluzându-le și pe cele din pandemia coronavirusului SARS-CoV-2
care au fost corelate interactiv cu cele clasice, ce sunt întâlnite fie în alte infecții virale fie în boli cu alte
etiologii.
Cartea este disponibilă atât în format tipărit cât și în format digital ebook, util mai ales pentru căutarea
rapidă a unei anumite cauze de moarte sau a unui mecanism tanatogenerator.

ELEMENTE DE MORFO-FIZIO-PATOLOGIE ÎN BOALA COVID-19  

 AFECTAREA PULMONARĂ  În boala COVID-19 se evidențiază o prevalență a leziunilor endoteliale

vasculare și a leziunilor pulmonare acute aflate în diferite etape de exudare și organizare aso- ciată
frecvent cu o descărcare masivă și necontrolată de mediatori ai inflamației din celulele lezate în
circulația sistemică, care este denumită ”furtuna de citokine” și în care apare un dezechilibru persistent
între citokinele pro-inflamatorii și citokinele antiinflamatorii (cu activarea excesivă a celor pro-
inflamatorii și blocarea celor antiinflamatorii).⁶,⁷⁷,⁷⁸  Datorită lezării celulelor endoteliale din vasele
pulmonare apar trombi de fibrină în arterele mici (cu diametrul sub 1 - 2 mm), inițial în zonele cu leziuni
alveolare fo- cale dar care ulterior vor apărea în tot sistemul vascular pulmonar.¹²,¹³,⁵²,⁶³,⁷⁷  Se constituie
astfel o relație patogenică între fenomenele inițial izolate de coagulare intravasculară, leziunile alveolare
difuze și microangiopatia trombotică pulmonară.¹,²⁹  Imagistic, plămânii au opacități cu aspect în ”geam
mat” sau de ”sticlă pisată” datorită leziunilor alveolare difuze, cu dispoziție focală, diseminate în
masa pulmonară.¹,⁶,⁶²  După etapa inițială de pneumonie interstițială frecvent se produce
suprainfecția bacteriană și apare bronhopneumonia clasică, care evoluează frecvent spre sepsis.²⁵,³¹.

Simptomatologia bolii COVID-19 este foarte variabilă, de la simptome minime până la insuficiență

respiratorie severă cu insuficiență multiplă de organ (MSOF).  Sunt citate cazuri ale unor pacienți cu
hipoxie sangvină severă dar care nu pre- zentau simptomele unei insuficiențe respiratorii, explicația
acestei ”hipoxii mute” fiind afectarea centrilor respirației din trunchiul cerebral sau a receptorilor
vaselor de sânge din plămâni.¹⁶,³⁰  Deși plămânul este principalul organ afectat, pe locurile secundare ca
frecvență a leziunilor și a contribuției la deces se află: sistemul vascular și sângele, rinichii, cordul,
creierul, intestinele; aparent aceasta e proporțională cu numărul de
receptori ACE2 (enzima de conversie a angiotensinei 2).¹⁴,⁵²,⁷⁷.

AFECTAREA RENALĂ  Afectarea funcției renale se face prin mai multe mecanisme care de cele mai
multe ori acționează combinat:  

1.a) prin infectarea directă cu virus a celulelor renale care dețin receptori ACE2 
și apoi distrugerea celulelor infectate (ca efect al reacției de apărare imună
a organismului).²⁹,⁷¹,⁷⁷Deși nu este frecventă, prezența virusului în rinichi fost raportată la mai multe
cazuri cu boală COVID-19. 

2.b) prin ”furtuna de citokine” adică prin descărcarea masivă de mediatori 

inflamatori în circulația sistemică, inițial proveniți mai ales de la nivel pul- monar, care vor determina
inflamație și distrucții ale celulelor renale nor- male și endoteliului vaselor mici. Acest fenomen apare
doar la anumiți pa- cienți care dezvoltă o hiperreacție imună ca răspuns la infecția cu SARS-CoV-2;⁶³ 

3.c) prin hipoxie renală, care este atât efectul pneumoniei dar și al ischemiei 

sistemice produsă prin excesul de citokine și prin microtromboze și mi- croinfarctizări renale

determinate de cheagurile sangvine circulante (Micro- CLOTS); ¹³,⁶³ 

4.d) prin insuficiență ventriculară dreaptă secundară pneumoniei, care determină un sindrom cardio-
renal consecutiv congestiei venoase renale;⁵⁸

5.e) prin insuficiență ventriculară stângă, secundară pneumoniei și ”furtunii

citokinice”, care va determina hipoperfuzie renală prin fenomenele de ische-

mie arterială;⁵⁸

6.f) prin blocarea unor tubi renali datorită rabdomiolizei determinată de infec-

ția virală;⁶³

7.g) prin modificări inflamatorii și trombotice ale vaselor mici renale la per-

soanele cu patologie vasculară cronică, preexistentă: HTA, diabet zaharat;

8.h) prin leziuni renale determinate de medicația administrată.⁶³

Se estimează că cei cu leziuni renale acute decompensate care necesită dializă au

de cinci ori mai multe șanse să moară decât pacienții cu boală COVID-19 fără astfel

de leziuni.⁷¹

FECTAREA CARDIACĂ  Hipoxia severă, activarea inflamatorie excesivă și hipotensiunea arterială pot

con- tribui la apariția sau agravarea unor leziuni miocardice, în boala COVID-19.  Unele studii au stabilit
că aproximativ o treime din modificările cardiace tranzitorii, care includ și insuficiență ventriculară
stângă, au apărut la pacienți fără antece- dente de boli cardiace.⁶¹  Infecția SARS-CoV-2 provoacă foarte
rar miocardită; ischemia miocardică, aritmiile și inflamațiile coronariene au fost constatate la unii
bolnavi de coronavirus.²,⁴⁰,⁶¹,⁶²,⁷⁰,⁷³  O meta-analiză a raportat rate cumulative de infarct miocardic nou-
apărut sau agra- vat sau episoade de angină instabilă, la pacienții cu pneumonie COVID-19.⁶¹  Inflamația
sistemică poate crește activitatea inflamatorie în plăcile aterosclerotice coronare, făcându-
le vulnerabile la tromboză sau ruptură.²,⁶²  Date recente arată că leziunile cardiace pot apărea la unii
dintre pacienții cu COVID-19 și pot fi asociate cu un risc ridicat de mortalitate, independent de
an- tecedentele de boli cardiovasculare.  Se presupune că fie viremia tranzitorie, fie migrația
macrofagelor infectate din plămân, sunt responsabile de apariția leziunilor miocardice acute non-
ischemice.³³,⁶⁷  Activarea inflamatorie marcată asociată cu COVID-19 crește și rata
accidentelor tromboembolice majore.³³  Factori de risc potențiali pentru deces pot fi vârsta înaintată și
existența bolilor cardiace cronice.⁶¹

AFECTAREA COAGULĂRII SÂNGELUI  Un aspect specific pentru boala COVID-19 este riscul crescut de
apariție a coagu- lării intravasculare a sângelui.¹³  Deoarece vasele de sânge poartă receptorul ACE2
(enzima de conversie a angio- tensinei 2), virusul poate infecta direct celulele endoteliale, contribuind la
formarea cheagurilor de sânge.¹⁴,²⁹,⁵²,⁷⁷  Există dovezi imagistice și necroptice ale unor pacienți care
prezentau cheaguri mici de sânge în diferite organe din tot corpul încă din etapele incipiente ale
bolii ceea ce arată că acesta este un proces sistemic.¹³,⁵¹  Această tendință de coagulare a sângelui
transformă unele cazuri ușoare în situații de urgență care pun viață în pericol sau chiar duc la deces.⁵¹  O
proporție semnificativă dintre bolnavii de COVID-19 au tulburări de coagulare sangvină iar dintre aceștia
se estimează că o treime aveau deja coaguli în sânge înainte de apariția fenomenelor clinice de
tromboembolism ceea ce arată că
trombii sangvini diseminați au un rol major în severitatea bolii și apariția decesului.⁷¹  Deoarece sunt
afectați și pereții vaselor (mai ales la persoanele cu patologii vasculare anterioare), suprapunerea
coagulării, chiar și în focare izolate, va duce la scăderea sau chiar întreruperea fluxului sangvin în
anumite organe sau segmente ale corpului sau în zone de tegument, declanșând reacții inflamatorii
locale iar țesuturile afectate evoluând spre necroză și distrucție tisulară.⁷⁷  Microtrombozele pot fi de
ordinul sutelor, fiind raportate cazuri în care acestea au fost colectate în filtrul pulmonar sau chiar au
blocat aparatele de dializă la pacienți cu insuficiență renală.¹³  Caracteristica acestor tromboze de
dimensiuni milimetrice este aceea că cheagurile de sânge sunt foarte mici și într-un număr foarte mare
încă din etapele incipiente ale bolii, fiind utilizat termenul de MicroCLOTS ce include și tromboza
pulmonară microvasculară.¹³

FECTAREA CREIERULUI  Există numeroase cazuri de pacienți cu boală COVID-19 la care au fost

semnalate semne și simptome neurologice sau psihiatrice apărute în legătură directă cu
boala și uneori persistente și după o aparentă vindecare a bolii virale.⁶⁵  Piederea mirosului și/sau a
gustului reprezintă unele dintre cele mai frecvente simptome cu substrat neuro-senzorial care au fost
semnalate la pacienții infectați cu coronavirus.¹⁷  Au fost semnalate cazuri ale unor pacienți care au
dezvoltat encefalite virale (infla- mația difuză a creierului) sau chiar encefalopatii virale cu expresie
neurologică, unele estimări făcute apreciind că jumătate dintre pacienții cu boală COVID-19
pre- zintă simptome neurologice.²²,⁴⁴,⁶⁵  Lipsa reflexului de origine centrală privind declanșarea dispneei,
ce a fost sem- nalată la unii bolnavi care prezintă hipoxie gravă și care a fost denumită „hipoxie tăcută”
sau „hipoxie fericită”, reprezintă încă un mister din punct de vedere al
pato- geniei virale la nivelul creierului.¹⁶,³⁰  

Unii pacienți au prezentat semne de confuzie psihică, astenie cu deficite motorii, sindrom de oboseală
post-virală, modificări ale comportamentului sau chiar tulbu- rări psihiatrice (delir, halucinații, depresie)
ce reflectă alterări ale funcțiilor cere- brale și nervoase și care s-
au menținut uneori mai multe luni de zile.⁶⁵  Pe de altă parte, tendința exagerată a coagulării sângelui
poate determina accidente vasculare cerebrale ischemice microscopice iar inflamația sistemică poate
deter- mina leziuni ale vaselor cerebrale normale (rupturi, edem sau tromboză) sau la nivelul plăcilor
aterosclerotice, cu producerea consecutivă a unor accidente
vascu- lare cerebrale ischemice sau hemoragice.²,¹³,⁵¹,⁶²  Aceste mecanisme pot explica apariția de
accidente vasculare cerebrale ischemice la pacienții tineri, bolnavi de COVID-19 și care nu prezentau
anterior vreo patologie vasculară.¹³,²²,⁴⁴  Unii bolnavi au dezvoltat accidente vasculare cerebrale în
perioada presimp- tomatică însă la cei mai mulți acestea au apărut după 1-3 săptămâni de la
debutul simptomelor bolii.¹³,²²,⁴⁴.

AFECTAREA HEPATICĂ ȘI A TUBULUI DIGESTIV  În mod surprinzător, ficatul pare a fi relativ protejat în
boala COVID-19 fiind afectat mai ales la pacienții ce dezvoltă MSOF sau la cazurile în care apare o
potențare reciprocă între insuficiența respiratorie de cauză pneumonică și insuficiența
hepa- tică de cauză cirotică.³⁴,⁴⁴,⁵³  COVID-19 poate provoca o agravare a unei boli hepatice cronice,
ducând la decom- pensare hepatică și insuficiența hepatică, severitatea bolii hepatice de bază
fiind asociată cu morbiditatea și mortalitatea legate de COVID-19.³⁴  Au fost raportate recent cazuri cu
hepatită acută cauzată de infecția cu virus SARS- CoV-2 la care leziunile hepatice severe au fost prezente
înainte de apariția simpto- melor tipice de boală.³⁴ Asocierea semnelor histopatologice de inflamație
portală activă cu modificările de distrofie grasă și cu necrozele focale hepatocitare pledează pentru
existența unei mecanism lezional de hipoxie celulară secundară inflamației în boala COVID-
19 aflată în etapa necomplicată cu MSOF.¹⁵,³⁴  La unele cazuri de pacienți decedați a fost detectată în
ficat prezența virusului SARS-CoV-2.¹⁵,⁵³  Studiile arată o mortalitate foarte redusă datorată afectării
hepatice la pacienții cu boală COVID-19, cu excepția cazurilor care dezvoltă o formă foarte severă de
boală (MSOF) și a celor cu ciroză hepatică decompensată preexistentă.³⁴,⁵³  SARS-CoV-2 poate invada și
intestinele, unde provoacă inflamația mucoasei intes- tinale, permițând intrarea oportunistă și a altor
microorganisme cauzatoare de boli.¹⁵  Aproximativ 10% dintre pacienți cu boală COVID-19 au prezentat
la debutul bolii doar simptome gastrointestinale (cea mai frecventă fiind diareea) fără a avea de
la început modificări respiratorii; insuficiența respiratorie acută a apărut în faza a doua iar evoluția
ulterioară a bolii a fost mai gravă decât la cazurile care au
debutat direct cu simptome respiratorii.¹⁵,⁴²,⁷⁴  Potrivit cercetătorilor, explicațiile posibile pentru
manifestările intestinale apărute la pacienții cu boală COVID-19 includ: infecție virală directă, tromboze
ale vaselor mici sau ischemie mezenterică produsă de inflamația sistemică.⁵⁶

CARACTERUL SISTEMIC AL BOLII COVID-19  „[Boala] poate ataca aproape orice lucru din corp cu
consecințe devastatoare. Fe- rocitatea sa este uluitoare și umilitoare.” a afirmat Dr. Harlan Krumholz de
la Uni- versitatea Yale.⁷¹  În special în prima săptămână simptomele pot lipsi dar după ce virusul
SARS- CoV-2 atacă plămânii, după câteva zile se poate declanșa un răspuns imun exagerat 

(existând multe variații ale acestuia: sindrom inflamator sistemic, sindrom de eliberare a citokinelor,
sindrom de activare macrofagică, limfohistiocitoză hemofa- gocitică) iar celulele sistemului imun încep
să atace atât celulele infectate cu virus cât și țesuturi sănătoase.⁶⁷,⁷¹  Deși principalele celule țintă pentru
infectarea virusului sunt celulele epiteliale și macrofagele tractului respirator virusul SARS-CoV-2 a fost
detectat și în intestinul subțire și gros, ganglioni limfatici, splină, ficat, inimă, rinichi, mușchi
scheletici, glande suprarenale și creier sugerând diseminarea extra-pulmonară și
localizarea virusului în multe tipuri de țesuturi și fluide.⁶⁷,⁷¹  Deoarece boala afectează mai multe sisteme
sau organe decesul poate surveni nu numai din cauza insuficienței respiratorii de cauză pulmonară ci și
ca urmare a in- suficienței renale acute, a coagulării sangvine, a disfuncției hepatice sau a
encefa- lopatiei.  Există diferențe majore în ceea ce privește evoluția clinică a bolnavilor de COVID- 19; la
unii pacienți simptomele se remit în câteva zile dar sunt și cazuri care nece- sită spitalizare mai multe
săptămâni sau chiar luni de zile.  Alți pacienți, după o relaxare aparentă a simptomelor pot prezenta o
revenire a bolii.  Este posibil ca acest tip de evoluție în doi timpi să se datoreze efectului combinat al
răspunsurilor imune adaptative și respectiv al celor înnăscute care determină ini- țial o scădere
temporară a viremiei iar după aceea concentrația virală revine din nou la un titru crescut, producând
agravarea bolii.  Această evoluție clinică, în două valuri de boală, are caracteristic faptul că
simp- tomele celui de-al doilea val sunt mai severe.¹⁷  S-a sugerat că SARS-CoV-2 ar putea acționa ca
factor declanșator pentru debutul unei dereglări autoimune și autoinflamatorii foarte rapide, care va
duce la apariția pneumoniei interstițiale severe în special la persoanele cu o anumită predispoziție
genetică.  Studii de imunohistochimie au arătat infiltrarea difuză a plămânilor și infiltrarea focală a
rinichilor, ficatului, intestinului, suprarenalelor, pancreasului și
pericardului de către limfocite T.¹,¹²  Raportări recente indică și faptul că boala COVID-19 poate declanșa
un sindrom Guillain-Barré, fiind posibil să declanșeze și alte boli cu substrat autoimun cum ar fi:
encefalomielită, encefalopatie necrozantă acută, polineuropatii acute demieli- nizante sau chiar miozită
autoimună.  La pacienții cu boli autoimune anterioare se crede că apariția furtunilor de citokine e
datorată unui defect genetic dar există și cazuri în care sunt declanșate de
epi- soade infecțioase, virale sau bacteriene.⁴⁴  Până în prezent, au fost comunicate și unele forme de
boală Kawasaki declanșate de infecția cu SARS-CoV-2 care apar după câteva zile de la infecția virală sau
care debutează după câteva săptămâni de la infecție.⁴⁴
TANATOGENEZA ÎN BOALA COVID-19   Atribuirea unei cauze de deces nu este întotdeauna simplă, mai
ales la cazurile cu boli anterioare grave la care infecția cu virus SARS-CoV-2 este ultimul eveniment din
lanțul cauzal care a dus la deces.  Pe de altă parte, se pune întrebarea dacă în lipsa infecției pacientul nu
ar mai fi trăit cel puțin o scurtă perioadă de timp?  La majoritatea cazurilor de boală COVID-19 cu
evoluție prelungită plămânii sau alte organe vitale sunt atât de grav afectate încât cauza morții este
simplu de stabilit, fiind raportată la sindroamele tanatogeneratoare majore ce au fost abordate în
capi- tolele anterioare.  Dificultatea stabilirii cauzei morții apare la persoanele cu boli preexistente grave
la care trebuie să facem diferența dintre cei care au murit datorită infecției și respectiv cei care
decedează datorită bolilor anterioare având virusul SARS-CoV-2 dar fără să fi făcut boala COVID-
19.  Unele studii au concluzionat că este probabilă subestimarea numărului de decese determinate de
boala COVID-19, aceasta fiind probată de numărul mare de morți în rândul persoanelor ce au virusul
SARS-CoV-2.   

MECANISMELE TANATOGENERATOARE ÎN INFECȚIA CU SARS-COV-2

1) evoluția particulară a proceselor de coagulare sangvină; există mulți trombi

foarte mici (MicroCLOTS) aflați foarte devreme în circulația sangvină și care pot

determina microinfarctizări diseminate înainte de apariția simptomelor clinice și a

tulburărilor de coagulare sistemice sau a pneumoniei;

2) există o frecvență crescută a cazurilor în care se produce”furtuna de citokine”,

ceea ce oferă un aspect particular bolii; aceasta evoluează în mod frecvent spre

agravare după o inițială ameliorare aparentă, fiind extrem de imprevizibilă la unii

pacienți (prezintă două etape de agravare);

3) evoluțiile grave apar mai ales la pacienții cu boli preexistente: obezitate, boli

vasculare, hepatice, cardiace sau renale cronice;

4) „hipoxia tăcută” a unor pacienți poate fi explicată de efectul viral asupra

centrilor respirației din trunchiul cerebral sau asupra receptorilor vaselor de sânge

din plămâni;

5) tropismul viral pentru celule care dețin receptori ACE2 va face ca mai ales

anumite organe sau țesuturi cu număr crescut de ACE2 să fie afectate;

6) asemănarea unora din componentele structurii virusului cu prionii face posibil

ca propagarea infecției să fie mediată imun iar unele efecte ale bolii să apară după

ani de zile;

7) apariția reacțiilor de tip autoimun, fiind comunicate cazuri de sindrom

Guillain-Barré, boală Kawasaki sau miozită autoimună ce au fost aparent

declanșate de infecția cu SARS-CoV-2;

8) printre particularitățile bolii COVID-19 remarcăm asocierea pneumopatiei

interstițiale cu edemul pulmonar hidric marcat, microtrombozele și leziuni

inflamatorii ale pereților vasculari cu extensie sistemică.

CONSTATĂRI NECROPSICE PROPRII LA CAZURI CU BOALĂ COVID-19

  La cazurile neautopsiate medico-legal declararea unui deces ca fiind determinat sau favorizat de boala
COVID-19 depinde în mod esențial de metodologia de stabi- lire și declarare a cauzelor decesului.  Există
diferențe majore între standardul de autopsiere anatomo-patologică și cel medico-legal, date în primul
rând de faptul că autopsia medico-legală este întot- deauna completă, fiind examinate toate organele și
structurile anatomice din cavi- tățile corpului uman: craniană, toracică și abdominală.  De asemenea,
stabilirea cauzalității morții și a mecanismului tanatogenerator con- stituie un domeniu ce aparține
exclusiv medicinei legale.  La toate cazurile autopsiate cu infecție SARS-CoV-2 am constatat prezența
unui edem pulmonar cu foarte mare încărcare hidrică (cu aspect macroscopic mult dife- rit de EPA
clasic), tromboze relativ frecvente în vasele mici pulmonare, extravazări hematice alveolare și
bronhiolare, bronhopneumonie bacteriană și virală și un as- pect foarte particular al secrețiilor
purulente bronșice care erau de culoare roșietic- gălbuie.  La un pacient tânăr cu leziuni cerebrale
importante, care nu ar fi permis supravie- țuirea, a existat o agravare a unei ciroze hepatice incipiente,
necunoscută anterior, care s-a decompensat mixt; odată cu evoluția bronhopneumoniei a apărut
și decompensarea respiratorie și disfuncția hepatică și apoi cea cardiacă, cazul dezvoltând în final
MSOF.  Din experiențele necropsice proprii, toate pneumopatiile au avut o etiologie mixtă: bacteriană și
virală, în opinia noastră contaminarea cu virus SARS-CoV-2 și cu bac- terii având loc relativ
concomitent.  La un alt caz, cu patologie cardiacă și cerebro--vasculară preexistentă, la scurt timp după
infectarea cu SARS-CoV-2 a survenit deteriorarea neurologică; necropsic a fost constatat edem
pulmonar hidric, rare tromboze pulmonare, pneumopatie 

interstițială incipientă și mici ramolismente cerebrale mai vechi, de tip ischemic, situate în mezencefal
(anterioare infectării virale) asociate cu edem cerebral recent.  Este posibil ca tendința exagerată a
sângelui spre coagulare să determine agravarea unui accident vascular cerebral ischemic mai vechi sau
apariția unor focare ische- mice noi, de nivel microscopic.  De asemenea, și inflamația sistemică poate să
producă modificări lezionale ale vaselor cerebrale (inflamație și edem) care vor duce la ischemieri
cerebrale și un anumit grad de edem cerebral.  La un alt caz, cu patologie vasculară cronică preexistentă
(HTA), am constatat modificări inflamator-ischemice ale vaselor renale mici și resturi de mioglobină
în tubii renali (probabil provenită din rabdomioliză) precum și bronhopneumonie mixtă, survenite la un
pacient cu traumatism toracic atipic (fracturi costale asociate cu ruptură de diafragm, operate).  Alături
de bronhopneumonia mixtă (virală și bacteriană) care a fost întâlnită aproa- pe constant, la toate
cazurile autopsiate au fost constatate și disfuncții cardiace, hepatice, renale, majoritatea cu substrat
lezional nespecific, aflate în diferite stadii de evoluție, sau leziuni cerebrale discrete, diseminate, de tip
ischemic-edematos.  În concluzie, putem spune că există o anumită marjă de eroare în descrierea
unui tablou al bolii COVID-19, determinată de mai mulți factori:  - marea variabilitate a evoluției clinice și
biologice a cazurilor;  - lipsa unei cohorte semnificative de cazuri, datorită faptului că patologia
medico- legală necropsică este alcătuită majoritar din morți violente, adică din cazuri care au decedat
datorită leziunilor traumatice și la care infecția virală constituie doar o complicație septică
posttraumatică;  - posibilitatea ca unele decese aparent subite să fie o consecință a leziunilor
infla- matorii ale pereților vasculari și a fenomenelor trombotic-ischemice de talie microscopică
determinate de boala COVID-19 la nivel cerebral sau cardiac.  Limitele de eroare ale diagnosticului
histopatologic la aceste cazuri sunt date de probabilitatea crescută de a nu se putea identifica leziunile
microscopice produse prin inflamație acută, ischemie minoră sau microtromboză.