Programul kinetic in T.V.M.

acut

Obiectivele programului kinetic în traumatisme vertebro-medulare acute cu

sau fără afectări neurologice sunt: posturări, mobilizări pasive, reeducare
respiratorie şi prevenirea escarelor.
Posturarea la pacientul cu traumatism vertebro-medular se concretizează
prin impunerea în scop terapeutic a unei atitudini corective, se dobândeşte
în final o amplitudine articulară corespunzătoare şi se modelează retracţiile
musculo-tendinoase.
Sfera largă de cuprindere a acestei acţiuni il obligă pe kinetoterapeut ca
atunci când recurge la acest procedeu terapeutic să acţioneze în deplină
concordanţă cu cerinţele de organizare şi aplicare a posturilor ţinându-se
cont de următoarele recomandări:

 aplicarea posturii să se bazeze pe acceptul şi coordonarea deplină a

pacientului, fiind informat asupra importanţei pe care o are alegerea celei
mai bune poziţii a corpului şi segmentelor, precum şi asupra efectelor
negative pe care le poate determina menţinerea unei poziţii incorecte
 pacientul trebuie sa fie convins de importanta posturilor si de relatia
pe care acestea le au cu diferitele procedee terapeutice utilizate in procesul
de recuperare;
 pacientul trebuie sa fie informat ca posturile corective nu sunt
intotdeauna confortabile, dar trebuie acceptate, avand in vedere beneficiile
pe care le aduc in final;
 sunt situatii cand postura corectiva trebuie sa indeplineasca si un rol
antalgic, caz in care pacientul trebuie sa manifeste intelegere si sa
coopereze cu kinetoterapeutul pentru reusita aplicarii seriate a acestor
procedee terapeutice;
 durata mentinerii posturilor este variabila fiind stabilita in functie de
natura, gravitatea si stadiul de evolutie al afectiunii.

In cazul in care un segment corporal sau intregul corp trebuie mentinut

anumita perioada intr-o stare de imobilizare temporara sau intr-o pozitie
corectiva se aplica un aparat special (corset milkwaukee, minerva). Prin
aplicarea acestor dispositive, pacientul nu mai are posibilitatea de a
mobiliza articulatia respectiva sau de a deplasa voluntar segmentul supus
imobilizarii.
Posturarile trebuie sa fie instituite precoce, inca din faza acuta cu bratele in
usoara abductie, antebratul in extensie, degetele in extensie membrul
inferior este mentinut intins cu laba piciorului in unghi drept sau chiar in
dorsiflexie. Pe parcursul zilei se recomanda alternarea pozitiei de cubit
dorsal cu cea de cubit lateral la fiecare 2-3 ore.
Pentru a fi benefica posturarea trebuie sa raspunda la trei cerinte:

 pozitia segmentului liber supus pozitionarii sa nu depaseasca pragul

de sensibilitate dureroasa si sa ramana sub tensiune pe toata durata
sedintei posturale;
 sa se evite pozitiile ce pot determina in compensatie miscari de
substitutie;
 sa fie mentinute pe durate cat mai mari de timp mergand pana la 10-
12 ore pe zi.

Posturarea in pat in decubit dorsal se realizeaza cu gatul si trunchiul in ax

folosind un sul mic plasat sub ceafa, cu membrele superioare plasate in
 extensie, palma in pronatie, degetele in extensie prin intermediul unui
saculet de nisip.
Posturarea in decubit lateral se realizeaza cu bratul in usoara abductie cu
ajutorul unei pernute, cotul in flexie la 90 grade, mana in pronatie tine un
sul, membrele inferioare in usoara flexie intre ele plasandu-se o perna sau
o patura.
Mobilizari pasive ale membrelor superioare si inferioare la pacientul
cu traumatism vertebro-medular
Mobilizarile pasive ale membrelor superioare si inferioare la pacientul cu
traumatism vertebro-medular se efectueaza pe fiecare articulatie in parte
de la distal catre proximal. Prin mobilizari pasive se executa manipulari ale
articulatiilor.
Mobilizari pasive ale articulatiilor minii
Ca tipuri de exercitii se recurge la:

 exercitii de tractiune in ax sau de compresiune articulara;

 exercitii de alunecare latero-laterala sau de abductie;
 exercitii de alunecare antero-posterioara sau flexie-extensie;
 exercitii de rotatie axiala sau torsiune;
 exercitii de flexie-extensie, abductie-adductie, circumductie (aceste
exercitii urmaresc directiile miscarilor fiziologice ale respectivelor articulatii
realizandu-se prin priza fixa a segmentului proximal cu mobilizare prin prize
pe segmentul distal);
 exercitii combinate (in special se asociaza tractiunile la celelalte tipuri
de miscari).

Mobilizari pasive ale articulatiei pumnului

Ca tipuri de exercitii se recurge la:

 antebrat supinat in spijin pe masa cu o mana kinetoterapeutul face

prize pe antebrat mentinand pozitia de supinatie si cu cealalta pe palma
pacientului, se executa flexia pumnului cu usoara inclinare cubitala,
degetele pacientului trebuie sa fie libere.
 inversarea pozitiei tinand antebratul in pronatie prizele isi inverseaza
si ele pozitia policelui.
 din pozitie neutra a antebratului se va executa flexia pumnului cu
extensia cotului.
 mobilizarea prin priza bimanuala linga pumn.

Exista posibilitatea de a mobiliza in flexie diferentiat articulatia

radiocarpiana, fixarea facandu-se pe primul rand de carpiene, printr-o
fixare putin mai distala, pe cel de al doilea rand carpian, cu cealalta priza
fixand unitar primul rand carpian al antebratului, se obtine mobilizarea in
articulatia mediocarpiana. Exercitiile de mai sus sunt pentru flexia
pumnului.
Mobilizari pasive pentru extensia mainii

 pacientul cu antebratul pronat, kinetoterapeutul aplica o priza pe

treimea distala a antebratului si o alta pe mana, se executa extensia
pumnului. Se poate efectua acest exercitiu si cu antebratul in supinatie.
Miscarea poate fi executata asupra antebratului, priza fiind in treimea
proximala, mana fiind fixata pe pat prin apucarea marginii acestuia si prin
priza kinetoterapeutului. Pentru mobilizare pasiva prin priza bimanuala dar
inversa se realizeaza trei puncte de presiune, executand de data aceasta
extensia.
 prin aceleasi tehnici descrise la flexia pumnului se pot obtine extensii
diferentiate in articulatiile radiocarpiana si mediocarpiana.

Mobilizari pasive pentru articulatia cotului

Mobilizarea pasiva a cotului se face din decubit dorsal, bratul pe pat se
executa flexie si extensie, prizele fiind pe treimea distala a antebratului iar
contrapriza pe treimea distala a bratului.
Prono-supinatia se executa din decubit dorsal, priza fiind in treimea distala
pe fata dorsala a antebratului si contrapriza in treimea proximala a bratului,
cotul flectat la 90 grade se executa miscarea.
Decompresiunea la nivelul articulatiei cotului se executa in decubit dorsal,
priza in treimea proximala a antebratului si contra priza in treimea distala a
bratului, cotul flectat la 90 grade si bratul in abductie la 90 grade, se
executa o tractiune spre kinetoterapeutul asezat in lateral fata de planul
patului.
Mobilizari pasive in articulatia umarului
In vederea acestui scop exista doua tehnici de baza: alunecarea si
tractiunea, care in functie de caz se si pot combina. Subiectul in decubit
dorsal cu cotul si doua treimi distale ale bratului pe pat, bratul abdus,
contra priza pe capul humeral si priza dedesubt in axila; se efectueaza o
apasare in jos.
Subiectul in decubit dorsal cu bratul in abductie si rotatie externa maxima,
exercitiul se poate executa si in pozitii intermediare de rotatie externa.
Pozitia pacientului este in decubit dorsal, alunecarea se face prin
impingerea bratului in sus.
Subiectul in decubit dorsal cu cotul flectat si mana pe umar,
kinetoterapeutul in spatele pacientului apuca cotul cu ambele maini si
impinge bratul in sus.
Pacientul in decibit dorsal cu bratul pe langa corp, kinetoterapeutul face
priza in hamac cu ambele maini deasupra umarului; cu podul palmei
impinge dorsal capul humeral. Idem dar se impinge ventral.
Subiectul in decubit dorsal, kinetoterapeutul face o prize pe treimea
superioara a bratului (in axila) si o priza distal pe humerus; se executa
tractiunea in ax.
Pacientul in decubit dorsal cu bratul flectat spre 90 grade, priza in treimea
distala a bratului se opune contra sprijin cu pieptul kinetoterapeutului.
Mobilizari pasive pentru flexia umarului
Din pozitia de cubit dorsal cu o mana kinetoterapeutul fixeaza umarul iar cu
cealalta face prize pe treimea inferioara a bratului; se executa flexia
anatomica ca si cea functionala.
Mobilizari pasive pentru extensia umarului
Din pozitia decubit dorsal, kinetoterapeutul face o contra priza pe umar si o
alta pe brat, pacientul fiind asezat la marginea patului se face o miscare de
impingere spre posterior (extensia anatomica).
Miscarea de abductie a umarului
Din decubit dorsal pacientul la marginea patului, contra priza pe umar si
priza pe brat in treimea distala, se executa abductia umarului.
 Miscarea de adductie a umarului
Reprezinta miscarea de revenire explicata in exercitiul de mai sus.
Miscarea de rotatie interna a umarului
Subiectul in decubit dorsal pe pat cu bratul la 45 grade, se fixeaza umarul
si se duce antebratul pe pat cu mana spre cap. Daca pacientul este la
margnea patului se poate forta coborarea antebratului sub nivelul corpului.
Din decubit dorsal cu cotul flectat la 90 grade si brasul abdus la 90 grade;
de aici antebratul este coborat pe planul patului.
Miscarea de rotatie externa a umarului la pacientul cu traumatism vertebro-
medular se executa in sens invers miscarii prezentate anterior.
Miscari combinate ale umarului
In mod obisnuit din umar se executa de fapt miscari combinate si nu simple
pe o singura directie, exista miscari dublu combinate (abductie-rotatie
externa, adductie-rotatie interna, flexie-rotatie externa, extensie-rotatie
interna) si miscari triplu combinate (flexie-abductie-rotatie externa, flexie-
adductie-rotatie externa, extensie-abductie-rotatie interna, extensie-
adductie-rotatie interna). Miscarile dublu combinate se pot executa doar din
articulatia glenohumerala, dar pot sa participe si alte articulatii, la miscarile
triplu combinate obligatoriu intra in actiune toate articulatiile.
Mobilizari pasive ale degetelor piciorului

 exercitii de tractiune in ax sau de compresiune articulara;

 exercitii de alunecare latero-laterala sau de abductie;
 exercitii de alunecare antero-posterioara sau flexie-extensie;
 exercitii de rotatie axiala sau torsiune;
 exercitii de flexie-extensie, abductie-adductie, circumductie (aceste
exercitii urmaresc directiile miscarilor fiziologice ale respectivelor articulatii
realizandu-se prin priza fixa a segmentului proximal cu mobilizare prin prize
pe segmentul distal);
 exercitii combinate (in special se asociaza tractiunile la celelalte tipuri
de miscari).

Mobilizari pasive ale piciorului

Neputandu-se face priza direct pe astragal mobilizarea articulatiei
tibiotarsiene se realizeaza prin intermediul calcaneului. Considerand ca
majoritatea prizelor se realizaeaza la nivelul antepiciorului se va interpune
articulatia mediotarsiana uneori chiar tarsometatarsiana, se face deci in
mod deliberat o abatere de la principiile de baza ale mobilizarii pasive.
Din decubit dorsal cu genunchiul flectat la 900 si piciorul pe pat se executa
mobilizari de alunecare anterioara si posterioara a extremitasii distale a
tibiei. Realizarea decompresiunii articulatiei tibiotarsiene se face prin mai
multe variante de prize dar care toate urmaresc o separare a piciorului de
pilonul tibial prin impingerea de sus in jos a astragalului si calcaneului, fie
pe fata interna fie pe cea externa.
Subiectul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu priza pe calcaneu si
contrapriza pe antepicior, tragand usor in jos pentru decompresiune
executa simultan flexie plantara si flexie dorsala a piciorului.
Kinetoterapeutul face priza pe zona mediana a piciorului si contra priza pe
treimea inferioara a tibiei, executand flexie-extensie.
Pacientul in decubit dorsal cu genunchiul flectat piciorul pe toracele
kinetoterapeutului, care fixeaza pe torace cu o mina fata dorsala a
antepiciorului iar cu cealalta calcaiul in zona tendonului ahilian, flectarea
trunchiului kinetoterapeutului provoaca flexia dorsala fortata a piciorului.
Pentru extensie se va face miscarea in sens invers dar kinetoterapeutul nu
mai fixeaza piciorul cu toracele lui.
Mobilizarea de abductie la pacientul cu traumatism vertebro-
medular: cu priza pe calcaneu si contra priza pe gamba distal, se roteste
gamba inauntru in timp ce calcaneul este rotat in afara, mobilizarea in
adductie se face invers.
 Mobilizarea de rotatie a genunchiului: 1. inversie-eversie si 2. abbductie
Mobilizarea de inversie-eversie la pacientul cu traumatism vertebro-
medular: subiectul in decubit dorsal in pat cu gamba flectata la 45 grade,
kinetoterapeutul blocheaza cu o mana gamba distal iar cu cealalta prinde
fata dorsala a piciorului si executa miscarea.
Mobilizarea pasiva a genunchiului
Pacientul in decubit dorsal in pat cu soldul flectat cu planta piciorului pe
pat, priza pe treimea distala a gambei si contra priza pe fata anterioara a
coapsei in treimea distala, se executa o extensie a piciorului. Pacientul in
decubit dorsal pe pat cu piciorul intins, priza pe treimea distala a gambei
contra priza pe treimea distala a coapsei, kinetoterapeutul executa o
miscare de flexie cu alunecarea plantei pe pat. 
 1. Mobilizarea in flexie a genunchiului si 2. Mobilizarea in extensie a
genunchiului
Mobilizarea pasiva a soldului
Aceste mobilizari se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau invers.
Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde
ischiogambierii. Pacientul in decubit dorsal cu un membru inferior extins,
kinetoterapeutul cu priza pe treimea inferioara a coapsei si contrapriza pe
gamba executa flexia coapsei pe bazin (genunchiul fiind flectat), o alta
varianta de execitiu cu priza pe gamba cu o mana, dar cu ajutorul
antebratului care apasa pe genunchi se accentueaza flexia, cealalta mana
fixeaza bazinul.
Pacientul in decubit dorsal pe pat, kinetoterapeutul fixeaza bazinul cu o
mana iar cu cealalta executa abductia pana la marginea patului cu priza la
nivelul condilului intern al femurului.
Pacientul in decubit dorsal in pat, kinetoterapeutul face priza pe gamba in
treimea medie distala si contra priza pe coapsa in treimea medie distala, si
se efectueaza miscarea de adductie incrucisand membrul condrolateral.
Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul flecteaza articulatia soldului si
executa tractiunea de adductie avand grija sa fixeze bazinul.
Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul prinde treimea inferioara a
coapsei ruland-o inauntrul sau in afara corpului cu genunchiul intins.

Rotatia soldului in mobilizarea pasiva

Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul mentine cu corpul o flexie a
maxima soldului care prin retroversia bazinului asigura extensia celuilalt
picior, fixandu-l cu o mana cu cealalta mana executa adductia si rotatia
externa a coapsei.
Pacientul in decubit dorsal cu soldul si genunchiul la 90 grade,
kinetoterapeutul fixeaza bazinul pe pat cu o mana iar cu cealalta mana si
antebratul realizeaza adductia si rotatia interna sau externa a soldului.
Reeducarea respiratorie la pacientul cu T.V.M. acut cu sau fara afectari
neurolgice
Sistemul toracopulmonar isi asigura variatia de volum; sagital, transversal
si craniocaudal, primele doua sunt asigutate exclusiv de grila costala
ultimul fiind rezultatul miscarii diafragmului. Miscarea predominanta a
coastelor inferioare asigura deplasarea laterala a grilei costale in timp ce
jocul coastelor superioare ne asigura mai ales deplasarea sagitala. Desi
pare paradoxal o amplitudine mare a miscarii costale nu inseamna si o
eficienta ventilatorie mare, o variatie mare de volum.
 Reeducarea si valoarea respiratiei diafragmatice este atribuita mai
multor cauze:

 activitatea diafragmului se desfasoara in regim de economie

energetica avand cel mai mic cost pentru o unitate de volum de aer ventilat
deoarece este mult mai mica decat rezistenta peretelui toracic contra
careia lupta musculatura intercostalilor;
 respiratia creste ventilatia bazelor pulmonare, creste capacitatea
respiratorie maxima si capacitatea vitala, mareste schimbul gazos;
 se influenteaza intoarcerea venoasa prin modificarea presiunii
intratoracice si intraabdominale in timpul activitatii de ridicare si coborare a
cupolelor diafragmatice;
 respiratia diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului;
 tehnica reeducarii respiratiei diafragmatice este de fapt educarea
unei respiratii abdominale care prin jocul presiunii intraabdominale sa
faciliteze mobilizarea ampla a cupolelor diafragmului.
Jocul peretelui abdominal determina scaderea presiunii intraabdominale in
timpul inspirului ceea ce va facilita caderea diafragmului cu marirea
diametrului craniocaudal toracic, deci cu marirea volumului de aer inspirat.
In expir presiunea peretelui abdominal asupra viscerelor creste presiunea
intraabdominala care va impinge in sus diafragmul facilitand expiratia.
Respiratia diafragmatica mai poate fi accentuata si de presiunea exercitata
direct de viscere asupra diafragmului prin oscilatii posturale.

Viscerele presand pe diafragm vor usura expirul in timp ce postura inversa

viscerele cobora spre abdomenul inferior, vor permite cu usurinta expirul.
Un mijloc simplu si eficace de marire a ventilatiei de baza este patul
oscilant care asemanator cu un tampon cu sugativa permite cu usurinta
bascularea pacientului cu capul in jos in inspir si invers in expir, patul
oscilant poate fi cu succes utilizat chiar si in respiratia asociata.
Respiratia abdominala se invata in decubit dorsal dar apoi se va executa si
din pozitie semiculcata, din sezand, din ortostatism si din mers. Practic
treptat urmarim sa schimbam stereotipul dinamic respirator abdomino-
toracic inferior mult mai eficient. La inceputul exercitiilor respiratorii urmarim
o crestere a expirului facilitam aceasta faza prin flectarea coapsei.
Respiratia diafragmatica necesita de multe ori antrenarea acestui muschi
contra unei rezistente. S-a sustinut ca un astfel de exercitiu contra
rezistentei ar avea o actiune de crestere a fortei musculare diafragmatice.
Antrenarea diafragmului contra unei rezistente da rezultate foarte bune
asupra cresterii amplitudinilor miscarilor diafragmatice, asupra unui bun
 control muscular diafragmatic, asupra disparitiei oboselii la respiratia
abdominala, cat si asupra fixarii mai rapide a stereotipului dinamic
respirator abdominal. Se utilizeaza de obicei o greutate care se aseaza pe
abdomen in timpul reeducarii respiratiei diafragmatice, se incepe cu doua
kg si se creste treptat pana la sapte, opt kg. Exista cazuri in care se poate
merge si pana la o greutate dubla, cu bune rezultate. Pentru accentuarea
expirului, centrul de recuperare din New York recomanda posturarea in
Trendelenburg, ridicarea picioarelor cu 50 de cm. O buna metoda de
antrenare a diafragmului este si inspirul pe nas, sacadat ca atunci cand
mirosim ceva, sau ca la adulmecarea cainelui. Deasemenea excelenta este
si antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nara sau pe gura printr-
un tub de calibru sau lungime variabila. Exista multe tipuri de instalatii
pentru antrenamet respirator si tonifierea musculara abdominala. Se
utilizeaza mai ales forma atractiva de antrenament la tineri pentru a stimula
interesul prin prezenta unui element de competitie intre pacienti. Exista
cazuri cand pacientii cu traumatism vertebro-medular nu au control asupra
diafragmului, ei fiind nevoiti sa fie conectati la aparate de ventilatie
mecanica.
Prevenirea escarelor in traumatismele vertebro-medulare acute
Escarele se previn, prin mobilizari pasive a pacientului din doua in doua
ore, usoare frictiuni pe zonele care sunt predispuse stazei de decubit
( sacrat, calcaneu, trohanterian, dorsal), la acesti pacienti se recuge la
sondaj vezical pentru a preveni suprainfectarea. Asternutul trebuiae sa fie
din materiale absorbante, fara cute, camera trebuie sa fie bine aerisita. In
ultimul timp a aparut si echipamente care ajuta la prevenirea escarelor
acestea sunt:

 saltea gonflabila cu proeminente pentru a favoriza circulatia aerului si

prevenirea escarelor;
 saltele segmentare din cauciuc spongios;
 pat Egerton.
 Programul kinetic in T.V.M. fara afectari neurologice - faza post acuta
Dupa ce s-a stabilit de catre neurochirurg ca nu exista sechele post
chirurgicale sau ortopedice, in urma investigatiilor clinice si paraclinice
(RMN, CT). Medicul de R.M.F.B impreuna cu kinetoterapeutul,
ergoterapeutul stabilesc un program de recuperare si de integrare socio-
profesionala a pacientului. In aceasta etapa, programul kinetic se va
efectua pasivo-activ sau activ voluntar, cu sau fara rezistenta, in functie de
statusul muscular.
In perioada de convalescenta post chirurgicala, cooperarea dintre
kinetoterapeut si pacient este esentiala, acesta trebuie sa fie bine informat
asupra urmatoarelor probleme:

 ce este mobilizarea pasiva, pasivo-activa;

 ce este contractia izometrica si care sunt elementele progresive;
 ce parti ale corpului sunt solicitate si modul cum trebuie sa actioneze
prin intermediul contractiilor izometrice;
 durata de mentinere a contractiei izometrice;
 rolul respiratiei intre repetari.

In acest scop kinetoterapeutul si pacientul vor executa o actiune de proba,

pentru a stabili modul in care au fost intelese toate aspectele privind acest
procedeu de lucru. Se recomanda ca atunci cand pacientul este bine initiat
in utilizarea acestor tehnici de lucru, kinetoterapeutul sa asocieze si unele
mijloace fixe (spalier, bara fixa, etc) sau mobile (mingi, baston, elastice,
gantere, mansete cu greutati, etc) prin intermediul carora pacientul sa
poata executa miscarea si cresste forta musculara. Programul terapeutic
precizeaza ce fel de exerctii fizice urmeaza a fi executate voluntar de catre
pacient, in timp ce kinetoterapeutul are rol de a localiza miscarea de a
facilita sau ingreuna miscarea in functie de scopul terapeutic propus.
Obiectivele programului kinetic sunt:
 mentinerea unei posturi si a unui aliniament corect al corpului;
 cresterea mobilitatii articulare;
 antrenarea la efort;
 reeducarea respiratorie;
 cresterea fortei musculare ai erectorilor para vertebrali ai trunchiului
si gatului;
 cresterea fortei musculare a membrelor superioare si inferioare;
 reeducarea sensibilitii;
 relaxarea musculaturii.

Mentinerea posturii si a unui aliniament corect al corpului in acest stadiu se

face voluntar de catre pacient, cu supravegherea kinetoterapeutului
(mentinerea unei posturi corecte a fost explicate mai sus).
Programul se incepe cu evaluarea globala a aparatului mio- neuro-artro-
kinetic prescurtat (MNAK), prin urmatoarele metode:

 testarea mobilitatii articulare cu ajutorul goniometrului plasat pe

diferite segmente (cervical, lombar, etc.)
 testarea fotei musculare pe o scara de la 0-5 dupa cum urmeaza:

0 nu se percepe contractie la nivelul muschiului

1 este posibila contractia la palpare
se poate face miscarea fara gravitatie pe tota amplitudinea (se elimina
2 efortul contra greutatii segmentului)
miscarea se poate face contra gravitatiei invingand greutatea
3 segmentului mobilizat
miscarea se poate face contra gravitatiei invingand si o rezistenta
4 moderata din partea examinatorului
5 miscarea se face normal (exprima forta unui muschi normal)

Dupa ce s-a facut aceasta evaluare se va incepe programul kinetic dupa

cum urmeaza:
Mobilizarea coloanei cervicale
 Pacientul este in decubit dorsal trunchiul la
marginea patului pana la nivelul umerilor, kinetoterapeutul se afla in spatele
pacientului, priza si contrapriza pe parietal. Se face mobilizarea capului si
gatului in toate directiile (flexie, extensie, inclinare laterala dreapta stanga
rotire spre dreapta sau spre stanga). Aceasta miscare se poate face si din
asezat. Actiunea se executa lent, miscarile sunt executate pana la limita
mobilitatii articulare fara a cauza dureri.
Pacientul in decubit dorsal cu gambele incrucisate, picioarele dezlipite pe
planul patului, kinetoterapeutul aplica rezistenta pe fata anterioara a
coapsei stangi si pe fata antero-externa a coapsei drepte, pacientul incerca
sa invinga rezistenta contractand musculatura flexoare cervicala.
Pacientul in decubit dorsal, picioarele dezlipite de pe planul patului,
kinetoterapeutul aplica rezistenta pe fata anterointerna a gambei stangi si
fata anteroexterna a gambei drepte, pacientul incearca sa invinga
rezistenta contractand musculatura extensoare cervicale.
Pacientul in decubit ventral, capul pe pat se executa extensia coloanei
cervicale invingand rezistenta pusa de kinetoterapeut pe regiunea
occipitala. Se executa aceiasi miscare explicata mai sus, capul fiind in
afara patului.
Pacientul in decubit dorsal mebrele superioare intinse lateral cu palmele
sprijinite pe sol, se executa extensia capului si a gatului presand continuu
solul cu mainile.
Pacientul in decubit dorsal cu un baston in maini sprijinit pe coapse, se
executa ducerea bastonului in sus peste cap concomitant cu flexia capului
si a gatului.
Pacientul in decubit ventral mainile sub barbie se executa extensia capului
ajutandu-se de maini.
Din decubit dorsal cu capul in afara planului de sprijin, se executa flexia
capului si a gatului apoi revine la pozitia initiala. Aceiasi pozitie dar se
executa extensia capului si gatului.
Din decubit ventral capul in flexie in afara planului de sprijin, se executa
extensia capului si a gatului concomotent cu rotatia spre stanga sau spre
dreapta a capului si gatului.
Din patrupedie se executa extensia capului si a gatului concomotent cu
extensia si arcuirea unui mebru inferior.
Din aceiasi pozitie de mai sus se executa flexia capului concomitent cu
flexia soldului atingand genunchiul cu fruntea.
Pacientul in ortostatism in fata oglinzi cu bastonul ridicat deasupra capului
executa ducerea lui in fata la linia umerilor concomitent cu extensia capului
si gatului.
Din aceiasi pozitie de mai sus, se executa ducerea bastonului pe umeri
concomitent cu flexia capului si gatului.
Pacientul in ortostatism in fata oglinzi cu bastonul la nivelul spatelui, se
executa ducerea lui in lateral concomitent cu inclinarea capului de partea
opusa.
Din ortostatism bastonul tinut sub coate, se executa extensia trunchiului
concomitent cu extensia capului si gatului.
Cu fata la spalier prinde sipca de la nivelul umerilor, se executa extensia
capului si a gatului concomitent cu lasarea trunchiului pe spate.
Cu spatele la spalier prinde sipca de la nivelul feselor, se executa extensia
capului concomitent cu lasarea trunchiului in fata.
Circumductia capului, miscarea se face lent.
Mobilizarea coloanei toracale
Pacientul in decubit dorsal, kinetoterapeutul cu priza pe fata externa a
coapsei, se executa miscarea de flexie a trunchiului.
Din decubit dorsal cu genunchii flectati, bratele pe langa corp in pronatie,
se aplatizeaza lordoza cervicala si lombara, se executa supinatia
membrelor superioare, se adduc scapulele, se mentine aceasta miscare
apoi se revine cu relaxare. Din acesta pozitie se strang pumnii, se flecteaza
coatele care se lipesc strans de trunchi, se executa adductia scapulelor, se
mentine aceasta miscare.
Pacientul in decubit ventral cu bratele pe langa corp se executa adductia
puternica a scapulelor cu tractionarea lor caudal, se mentine aceasta
miscare, apoi se revine cu relaxare.
Din decubit ventral mainile se prind la nivelul feselor, se executa o
puternica adductie a scapulelor, mentinerea pozitiei, apoi se revine cu
relaxare.
Din decubit ventral cu fruntea pe sol, mainile cu palmele in pronatie in
dreptul urechilor se adduc scapulele ridicandu-se palmele de pe sol, se
mentine pozitia, apoi se revine cu relaxare.
Din decubit ventral, cu membrele superioare intinse pe langa cap si fruntea
pe sol , se executa ridicarea bratelor cat mai sus posibil, dar fruntea si
pieptul raman pe sol. Daca exista tendinta la hiperextensie lombara se va
pune o perna sub crestele iliace antero-superioare.
Din asezat pe banca cu bratul la nivelul umerilor, cotul flectat la 900,
antebratul orizontal, palmele fata in fata, se executa rotatia externa a
bratelor pana ce antebratele ajung la verticala, concomitent se adduc
puternic scapulele si in acelasi timp se lasa bratele usor in jos.
Sezand pe o banca, bratele atarna liber pe langa corp, se fac rotatii ale
umarului inainte - inapoi si invers, se accentueaza tractiunile in jos si spre
spate, trunchiul ramane mereu drept.
Din asezat cu bastonul la nivelul spatelui, coatele flectate la 90 grade, cu
mainile prinde bastonul de capete, se executa ridicarea bastonului
deasupra capului si revenirea lui posterior.
Din asezat cu bastonul la nivelul spatelui cu coatele flectate prinde
bastonul de capete, executa usoare rasuciri spre dreapta sau spre stanga.
Din ortostatism cu bastonul tinut sub coate se executa inclinari laterale spre
dreapta/stanga.
Din atarnat cu spatele la spalier se executa flexia genunchilor lent.
Mobilizarea coloanei lombare
Pacientul in decubit dorsal cu genunchii flectati, se contracta puternic
muculatura abdominala fara vreo miscare, se mentine, apoi se relaxeaza.
Din aceeasi pozitie se contracta fesierii fara vreo miscare, se mentine
miscarea si apoi se relaxeaza.
Din decubit dorsal cu bratele pe langa corp se contracta puternic
musculatura abdominala (se spune pacientului "suge burta") si fesierii mari,
coloana lombara se aplatizeaza pe sol cu pelvisul usor basculat in sus, se
mentine pozitia si apoi se relaxeaza. Acest exercitiu se poate repeta cu
bratele in abductie la 45 grade, apoi in abductie de 90 grade si cu bratele
intinse pe langa corp.
Din decubit dorsal cu bratele pe langa corp, se flecteaza capul in timp ce
se aplatizeaza zona lombara, se contracta ambdomenul si pelvisul se
basculeaza posterior. Acest exercitiu se poate repeta cu genunchii intinsi si
capul flectat, cu bratele ridicate pe langa cap; aceste repetari se executa cu
flexia permanenta a capului.
Din decubit ventral cu bratele pe langa corp se contracta fesierii, se
mentine pozitia si apoi se relaxeaza, se contracta abdominalii apoi se
relaxeaza. Se combina apoi concomitent contractia fesierilor cu cea a
abdominalilor si bascularea posterioara a pelvisului, tot exercitiul se repeta
schimband pozitia bratelor care se ridica pe langa cap cu palmele pe
podea si coatele usor flectate (se va evita contractia flexorilor soldului).
Din decubit dorsal cu genunchii flectati bratele pe langa corp usor abduse,
se trag genunchii la piept, se mentine pozitia urmata de relaxare, se
executa aceeasi miscare dar schimband pozitia bratelor pe langa cap cu
coatele usor flectate.
Din decubit dorsal se basculeaza posterior bazinul in timp ce genunchii se
extind, calcaiele alunecand pe sol, se revine apoi in acelasi fel cu genunchii
flectati. Acest exercitiu se poate executa si cu bratele intinse pe langa cap.
Din decubit se flecteaza la 90 grade coapsele, iar genunchii complet
flectati, bratele abduse la 450 ridicate peste cap prinzand picioarele unui
scaun sau ale unei mese pentru stabilitate (daca se lucreaza pe pat se
prinde marginea acestuia), coloana lombara se aplatizeaza, pelvisul
basculat posterior se face un mic cerc cu genunchii in ambele directii
(treptat cercul se va mari).
Din decubit dorsal cu genunchii flectati bratele la 45 grade, mainile
prinzand marginea patului se trag genunchii spre piept, de aici se extind
talpile spre zenit, se readuc genunchii la piept apoi se reaseaza in pozitia
initiala (coloana lombara va ramane tot timpul in contact cu patul).
Din decubit dorsal cu genunchii flectati se executa "bicicleta" cu genunchii
cat mai sus si cu miscari cat mai ample.
Din pozitia "in patru labe", cu spatele drept se "suge burta", capul se
flecteaza coloana se cifozeaza.
Din decubit ventral cu bratele intinse pe langa cap se basculeaza posterior
pelvisul cu aplatizare lombara, concomitent se ridica bratele de la sol, se
mentine pozitia, apoi se relaxeaza.
Din decubit dorsal cu genunchii flectati si bratele pe langa corp se executa
ridicarea capului, trunchiului pana cand mainile ajung la genuchi. Zona
lombara ramane in contact cu solul, acest exrcitiu se poate repeta cu
antebratele incrucisate la piept.
Pacientul in ortostatism langa un zid cu calcaiele la 12-15 cm de acel zid,
se apleaca corpul in spate pana cand ceafa si spatele se sprijina pe zid,
zona lombara se aplatizeaza, se flecteaza genunchii alunecand in jos cu
corpul pe zid apoi se extind genunchii si trunchiul urca mereu in contact cu
zidul.
Din decubit dorsal cu gatul extins genunchii la piept trasi de maini, pelvisul
rotat posterior zona lombara atinge podeaua, se mentine miscarea, apoi se
da drumul mainilor incercand sa se mentina postura cu genunchii la piept
doar prin contractie musculara.
Din asezat cu picoarele departate cu mainile dupa ceafa se apleaca
trunchiul intre coapse, cu contractia abdominalilor, se mentine miscarea
apoi se relaxeaza.
Din asezat pe genunchi, se apleaca trunchiul cu bratele inainte pana ce
fruntea atinge podeaua si pieptul genunchii, se contracta puternic
abdominalii, se mentine pozitia si apoi se relaxeaza.
Din aceeasi pozitie de mai sus, kinetoterapeutul in spatele pacientului, cu
priza pe fata posterioara a bazinului, se executa extensia trunchiului, se
mentine pozitia si apoi se relaxeaza.
Din decubit dorsal cu pelvisul basculat posterior bratele abduse,
antebratele pe langa cap, se ridica la vertical un membru inferior, apoi se
atinge solul de partea opusa corpului la nivelul genunchiului opus, umerii
mereu pe sol, iar zona lombara tot timpul in contact cu podeaua.
Din decubit dorsal cu genunchii flectati si mainile dupa ceafa, se executa
flexia unui sold concomitent cu trunchiul, se roteaza in asa fel incat
genunchiul sa vina in intampinarea cotului opus.
Reeducarea respiratorie la pacientul cu traumatism vertebro-medular
Tehnica reeducarii respiratiei consta in primul rand in a face constient
pacientul asupra miscarii analitice a zonelor principale toracale. Principiul
constientizarii unei miscari, respectiv a comenzilor date unor grupe
musculare este un principiu general in metodologia recuperarii unui deficit
muscular, contrarea respectivei miscari, cea ce forteaza muschiul sa
lucreze la o tensiune crescuta, mult mai usor de sesizat.
Pacientul in decubit dorsal, mainile kinetoterapeutului se plaseaza pe zona
dorita (toracal superior,inferior) cu degetele dea lungul coastelor, se solicita
expirul complet in timp se executa o presiune ce creste pe masura ce se
apropie sfarsitul expirului. Aceeasi pozitie numai ca kinetoterapeutul va
slabi presiunea treptat pe masura ce se termina inspirul, in asa fel incat
toracele sa fie liber de orice presiune. Exista si alte modalitati de a crea
contrarezistenta, cu ajutorul unor saci de nisip (8-12 kg) sau cu ajutorul
unei chingi prin metoda autorezistiva.
Pacientul in decubit dorsal gatul si capul in rectitudine, kinetoterapeutul se
plaseaza la capul pacientului cu policele pe stern, degetele spre axile se
executa inspir si expir cu rezistenta, apoi fara rezistenta.
Pentru autoantrenarea respiratiei este deosebit de indicata utilizarea unei
chingi de panza groasa, lata de 8-10 cm si lunga de 1,5 m avand la capete
doua manere (se mai poate folosi si banda elastica din cauciuc). Chinga
este incrucisata la baza toracelui sau mai sus in asa fel incat mana dreapta
controleaza presiunea din hemitoracele stang si invers, in expir pacientul
indeparteaza mainile, deci strange chinga. In expir lasa treptat aceasta
tractiune, este remarcat ca prin aceasta chinga se exercita o presiune
circulara si nu doar pe o suprafata limitata ca in cazul mainilor
kinetoterapeutului.
Pentru antrenarea unilaterala a bazei toracice se pot efectua cu ajutorul
chingii care se plaseaza ca pentru exercitiul ambelor baze, pentru
antrenarea toracelui inferior drept se executa o latero deviatie stanga,
expirul realizat cu tractiune puternica de ambele capete ale chingii este
urmat de un inspir in timpul caruia mana dreapta controleaza hemitoracele
stang tinand strans chinga nepermitand expansiunea bazei stangi, in timp
ce mana stanga slabeste progresiv presiunea pe masura ce inspirul se
termina.
Pacientul in decubit lateral, cu o perna sub zona lombara sau cu capul
lasat mai jos pentru a se deschide hemitoracele (drept sau stang), se
executa un inspir, bratul intins se roteaza odata cu trunchiul spre spate
privirea si capul urmand miscarea mainii. In expir bratul revine spre trunchi
apoi isi continua cursa depasind marginea patului.
Din decubit lateral mainile se sprijina pe coapse, in inspir bratul se roteaza
spre spate trunchiul se torsioneaza in acelasi sens si capul urmeaza mana;
in expir miscarea este inversa.
Din asezat o mana pe crestetul capului, cealalta se sprijina pe coapsa, in
inspir se roteaza trunchiul, bratul si capul spre partea hemitoracelui
antrenat, in expir se revine si se continua miscarea intr-o rotatie inversa
asociata cu aplecarea trunchiului.
Din decubit dorsal, capul sprijinit pe perna cu genunchii flectati, in timpul
expirului pacientul va fi invatat sa-si bombeze abdomenul ca si cum aerul
ar patrunde in abdomen, expirul se executa concomitent cu "scobirea"
abdomenului, tractionarea peretelui abdominal spre coloana. Acest
exercitiu poate fi ajutat la inceput de presiunea mainilor kinetoterapeutului
sau ale pacientului.
Din pozitia "patrupeda" se tractioneaza puternic peretele abdominal, acest
exercitiu facut antigravitational si mentinut 3-4 secunde tonifica traversul
abdominal.
Terapii complementare in T.V.M. faza post acuta fara afectari neurologice
Hidroterapia
Este o metoda larg utilizata in cele mai diverse afectiuni, se executa in
bazine mari sau mici in grupuri sau individual. Fata de gimnastica la sala,
exercitiile de gimnastica in apa au o serie de avantaje:
 caldura apei este de 32-36 grade, sedeaza durerile, relaxeaza
musculatura, creste complianta tesutului conjuctiv facandu-l mai usor
distensibil, toate acestea permit o miscare articulara mult mai ampla;
 descarcarea de greutatea corpului in apa permite un mai bun control
asupra posturii corpului si o mai mare relaxare. Presiunea hidrostatica a
apei poate fi utilizata in cadrul exercitiilor fie in sens facilitator al miscarii
(miscarea se executa de jos in sus) fie in sens de contrarezistenta
(miscarea se executa lateral sau de sus in jos);
 imersia corpului in apa are o serie de efecte asupra circulatiei
respiratiei si locomotiei, iar inotul in piscine este astazi recomandat ca un
foarte bun antrenament la efort.

Masajul
Manevrele masajului au capacitatea de a pregati musculatura pentru
kinetoterapie: pentru musculatura hiportona se indica masajul excitant si
pentru cea hipertona masajul sedativ. Manevrele de masaj asigura
incalzirea locala a regiunii datorita activarii circulatiei locale.
Datorita activarii receptorilor cutanati si prin hiperemia activa dezvoltata,
manevrele masajului clasic au capacitatea de a induce un puternic efect
analgetic, important pentru masaj, ca procedura de pregatire a programului
kinetic de recuperare. Manevrele masajului clasic au importanta actiune
mecanica combatand aderentele si retracturile.
Actiunea mecanica combinata cu activarea circulatiei determina scaderea
edemelor, deci fundamenteaza efectul resorbtiv al manevrelor de masaj
clasic, orice sedinta de masaj este urmata obligatoriu de mobilizarea
articulatiilor vecine.
Electroterapia
1. Curentul galvanic
Curentul galvanic este indicat in: nevralgii, nevrite, pareze, paralizii,
dezechilibre neurovegetative, etc., si are urmatoarele efecte terapeutice:

 analgezic, excitant;
 vasodilatator, trofic;
 rezorbtiv, echilibrant al S.N.V.
 Contraindicatii: leziuni de continuitate tegumentare, tumori de orice fel,
infectii tegumentare, tbc cutanat, intolerant la curentul galvanic, pacienti
purtatori de material de osteosinteza, etc.
2. Curentul electric de medie frecventa (NEMEC)
Acest curent utilizeaza doua surse de curenti de medie frecventa, decalati
cu 100 de Hz, efectele maxime sunt localizate la nivelul de incrucisare a
celor doua surse de medie frecventa, de amplitudini constante dar cu
frecventa diferita. Modalitati de aplicare ale acestui curent sunt de doua
feluri: interferenta plana, interferenta spatiala.
Curentul electric de medie frecventa este indicat in neurologie pentru
urmatoarele afectiuni:

 nevralgii, nevrite;
 pareze, paralizii.

Efecte terapeutice ale curentului de medie frecventa sunt:

 excitomotor, vasodilatator;
 trofic, resorbtiv, decontracturant;
 analgetic, parasimpaticoton, simpaticolitic.

Contraindicatii: leziuni dormice de continuitate, infectii, implante metalice,

etc.
3. Curenti de joasa frecventa (Trabert, TENS)
Acesti curenti de joasa fecventa se realizeaza prin impulsuri electrice
succedate ritmic, singulare sau in serii, cu efect excitator. Sunt caracterizati
prin forma, amplitudine, frecventa, durata impulsurilor si pauzei, modulatia
lor.
Terapia de joasa frecventa se utilizeaza pe:

 musculatura normal inervata;

 musculatura total denervata;
 musculatura spastica.

Pentru efectele sale terapeutice, curentul de joasa frecventa este indicat la:
 tratamentul musculaturii abdominale hipotone;
 incontinenta sfincterului anal si vezical;
 spasticitatea in pareze, paralizii de origine cerebrala;
 spasticitati consecutive traumatismelor la nastere;
 leziuni traumatice medulare si cerebrale;
 pareze spastice in scleroza in plagi;
 hemipareze spastice dupa AVC, boala Parkinson.

Contraindicatii: scleroza laterala amiotrofica, scleroza difuza avansata.

Purtatorilor de material de osteosinteza stimularea se aplica la o distanta
de 10-15 cm fata de materialul de osteosinteza si cu intensitate mai mica.
EXPERIENTA PERSONALA
Reeducarea functionala a bolnavilor para sau tetraplegici este axata pe
programul kinetic mai sus mentionat. Pentru complicatiile cutanate,
articulare, musculo-tendinoase se poate recurge la o gama destul de larga
de proceduri, secretul consta in faptul ca nu trebuie pierdut din vedere
caracterul particular deosebit de complex al deficitului functional al acestor
bolnavi, pentru a caror recuperare, pe langa un personal calificat, este
nevoie de o dotare speciala de tratament.
Odata despartiti de primul stadiu al para sau tetraplegicilor recuperabili, pe
langa aspectele medicale sunt si cele de resocializare, care sa permita in
final incununarea cu succes a programului de recuperare si a efortului
depus pe o durata de mai multi ani. Redarea unei independente cat mai
mari ale acestor pacienti este foarte importanta, de foarte multe ori acestia
fiind tineri. Programul de recuperare trebuie sa fie individualizat efectuat cu
multa rabdare si tenacitate, colaborarea dintre pacient si kinetoterapeut
este foarte importanta, in functie de starea pacientului (varsta, sex,
complicatii, etc), interesul pacientului fata de programul de recuperare
poate avea rezultate foarte bune. Hidrokinetoterapia in aceste afectiuni au
rezultate foarte bune, beneficiile sunt mari pentru acesti pacienti. Presiunea
hidrostatica actioneaza asupra sistemelor limfatic si venos, precum si
asupra cavitatilor mari ale corpului. In imersie un subiect cu o greutate de
70 kg va cantari 7,9 kg, iar in apa sarata numai 2,8 kg, miscarea in aceste
conditii fiind facila. In imersie creste gradul de independenta pentru
subiectii cu deficiente motorii temporare sau permanente (hemiplegii,
hemipareze, paraplegii, tetraplegii), sunt facilitate miscarile in articulatiile
dureroase sau imobile stimuland gradul de implicare a pacientului in
procesul de recuperare. Introducerea pacientului in bazin se efectueaza cu
sisteme special adaptate pentru aceste persoane cu dizabilitati. In centrele
mari din europa si america exista bazine special adaptate cu toate
accesoriile dintr-o sala de recuperare.
Programul hidrokinetoterapeutic este acelasi efectuat ca cel din sala de
kinetoterapie. Se introduc diferite procedee din inotul terpeutic, pentru cei
cu para sau tetraplegie este indicat procedeul spate, intoarceri.
Verticalizarea pacientului este mai usor de efectuat, spasticitatea cedeaza
mai usor, efectele programului se vad relativ repede, bolnavii avand mai
multa incredere in propriile lor puteri. Mersul in apa este mult mai usor de
efectuat, primii pasi efectuati de pacient au o importanta foarte mare pentru
moralul pacientului, vazand ca poate merge isi doreste sa faca mai mult,
pentru a putea merge si pe uscat.
In Romania aceste centre sunt mai putin dezvoltate, speram pe viitor sa fim
si noi in rand cu lumea in acest domeniu atat de benefic, pentru pacient si
societate.
Stimularea electrica functionala aplicata in cadrul programului de
kinetoterapie pentru a facilita coordonarea miscarilor de apucare la nivelul
bratelor (stimulare extensori pumn si triceps), reabilitarea suportului
musculaturii trunchiului util in faza de mentinere a ortostatiunii(stimulare pe
paravertebrali si fesieri), initierea flexiunii dorsale a piciorului si flexie la
nivelul genunchiului prin stimularea nervului sciatic popliteu extern. Dupa
realizarea unor exercitii de extensie a picioarelor, in pozitia asezat
pacientul a fost in stare sa efectueze miscari complexe ridicare-mentinere-
ortostatiune-asezare.
Doua canale de stimulare au fost utilizate pentru stimularea muschilor
cvadricepsi, iar celelalte doua pentru stimularea muschilor fesieri asigurand
suportul in jurul soldurilor, in timp ce pacientul a controlat balansul
trunchiului in plan transversal. Controlul este unul cu bucla deschisa,
pornirea/oprirea se realizeaza prin intermediul unui buton general. La
pornirea stimulului pacientul trebuie sa fie atent si sa reactioneze prin
preluarea unei fractiuni a greutatii corpului cu ajutorul bratelor urmand a
asigura echilibrul pe durata ortostatiunii si apoi sa reactioneze in
concordanta cu actiunea de diminuare a intensitati stimulului in faza de
asezare. De multe ori este destul de dificil pentru pacient sa se plieze
perfect pe actiunea electrostimulatorului (poate rezulta lovirea scaunului cu
sezutul, la asezare).