CURS VII

F R A C T U R I L E B A Z I N U L U I
Ş I A L E
C O L O A N E I V E R T E B R A L E

1. FRACTURILE BAZINULUI

Bazinul prezintă o structură complexă osteoligamentară.

Este alcătuit din oase coxale şi din sacru, unite între ele prin articulaţii
strânse şi prin sisteme ligamentare complexe care îi conferă un mic grad de
elasticitate şi o rezistenţă mecanică deosebită. El poate fi sediul diverselor
tipuri de leziuni traumatice: fracturi, luxaţii şi disjuncţii.
Fracturile de bazin sunt caracteristice adulţilor şi vârstnicilor şi apar după
traumatisme de mare violenţă (căderile de la înalţime, surpări de teren,
accidente industriale şi în accidente de circulaţie). La copii, datorită elasticităţii
mai mari a complexului osteoligamentar, fracturile de bazin sunt foarte rare.

1.2. F R A C T U R I L E I N E L U L U I P E L V I N

Fracturile inelului pelvin se produc prin mecanism indirect, atunci când

forţa mecanică depaşeşte rezistenţa acestuia şi tinde să îi micşoreze unul
dintre diametre (să îl turtească).

Inelul pelvin are două zone de minimă rezistenţă, anterior, cele două
găuri obturatorii şi posterior, cele două articulaţii sacre – iliace.
Când este turtit inelul pelvin poate să cedeze: anterior, posterior sau
asociat, în ultimul caz rezultând fracturi complexe.

1.2.1 FRACTURILE ARCULUI ANTERIOR:

▪ de o singură parte, la nivelul unei singure găuri obturatorii (fracturi ale
ramurilor ilio-pubiană şi/sau ischio-pubiană; (fig 1)
▪ de ambele părţi (ambele găuri obturatorii), cu izolarea masivului pubian
ce se poate deplasa posterior şi leza vezica urinară sau uretra (FRACTURĂ
DUBLĂ ANTERIOARĂ)
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

1.2.2. Fracturile arcului posterior interesează osul iliac, lateral de

articulaţiile sacre – iliace, sau sacrul, medial de articulaţiile sacro – iliace.
Atunci când osul rezista, se poate produce o disjuncţie sacro – iliaca (luxaţie).
Fracturile arcului posterior pot fi:
▪ de o singură parte; sau, mai rar fractură dublă de arc posterior

1.2.3. Fracturile combinate reprezintă asocieri de fracturi de arc

anterior cu fracturi de arc posterior (fig.2), rezultând fractură dublă verticala (de
aceeaşi parte, incrucişata, sau bilaterală). Presupun traumatisme de mare
intensitate.
În practică, se pot întalni şi fracturi de mare complexitate, când fracturile
“inelului pelvin” se asociază cu fracturi de fund de cotil.

1.3. F R A C T U R I L E C O T I L U L U I

În epoca modernă, automobilistică, aproape jumătate din fracturile

bazinului sunt localizate în zona cotiloidiană. Mai afectaţi sunt barbaţii.
Dacă tratamentul nu este adecvat, fracturile cotilului pot determina
sechele ce vor compromite statica normală a bazinului.
Fracturile cotilului se produc prin cădere sau lovire pe trohanter şi prin
“şocul tabloului de bord”, în accidentele de circulaţie.

Mecanismul de producere este întotdeauna indirect. Forţa se transmite

de la diafiza femurala sau de la marele trohanter prin colul femural spre cotil,
producând fracturarea acestuia.
Posterior, cotilul este delimitat de o coloană osoasă puternică, formata
din marginea marii incizuri sciatice şi din tuberozitatea ischiatică (COLOANA
POSTERIOARĂ).
Zona de rezistenţă anterioară este reprezentată de coloana ilio – pubiană
(COLOANA ANTERIOARĂ).
Clasificarea fracturilor de cotil ţine cont de afectarea acestor două zone
de maximă rezistenţă pericotiloidiene:
▪ FRACTURĂ PERETELUI POSTERIOR sau a COLOANEI
POSTERIOARE interesează formaţiunile omonime (Fig. 3 A,B) în zona
posterioară a suprafeţei articulare a cotilului.
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE

▪ FRACTURĂ PERETELUI ANTERIOR sau a COLOANEI

ANTERIOARE (Fig. 3 C,D) interesează formaţiunile omonime în zona
anterioară suprafaţa articulară.
▪ FRACTURĂ TRANSVERSALĂ are un traiect orizontal, la nivelul
suprafeţei articulare şi separă două fragmente: unul superior (plafonul
cotiloidian) şi unul inferior (ischio – pubian);
▪ FRACTURĂ MIXTĂ poate apărea în diverse forme cominutive ce
interesează coloana posterioară, coloana anterioară şi / sau plafonul
cotiloidian.

1.4. F R A C T U R I - L U X A Ţ I I ŞI D I S J U N C Ţ I I

Uneori, fracturile cotilului se insoţesc de deplasări (luxări) ale capului

femural, realizând aşa numitele fracturi – luxaţii:
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE POSTERIOARĂ reprezintă o fractură a
peretelui sau a coloanei posterioare asociată cu luxarea posterioară a
capului femural;
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE ANTERIOARĂ reprezintă o fractură a
peretelui sau a coloanei anterioare asociată cu luxarea anterioară a
capului femural;
▪ FRACTURĂ – LUXAŢIE CENTRALĂ (spre interiorul bazinului), poate
apărea în fracturile mixte sau transversale. Uneori, ea poate apărea şi în
fracturile coloanei posterioare sau ale coloanei anterioare cu fragmente
voluminoase (fig. ).
Luxaţiile pure ale capului femural vor fi prezentate în alt capitol.

DISJUNCŢIILE bazinului sunt reprezentate de leziuni ligamentare de la

nivelul simfizei pubiene şi / sau a simfizelor sacro – iliace. Leziunea constă din
ruptura totală a ligamentelor articulare, permiţând astfel deplasarea oaselor şi
distanţarea lor.
Dacă leziunea este la doua articulaţii şi permite deplasarea unui
hemibazin, atunci se poate folosi şi termenul de “luxaţie”
Disjuncţiile pure sunt rare, în majoritatea cazurilor ele asociindu-se cu
anumite fracturi. De exemplu, o fractură anterioară la nivelul găurii obturatorii
se poate însoţi de o disjuncţie la nivelul articulaţiei sacro – iliace, de aceeaşi
parte.
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

1.5. S I M P T O M A T O L O G I E - D I A G N O S T I C

1.5.1 Tablou clinic

Tabloul clinic al unui bolnav cu fractură de bazin cuprinde anumite
manifestari generale şi anumite simptome locale
Simptomatologie:
▪ durerea spontană este localizată la nivelul bazinului, în zone diferite,
funcţie de poziţia focarului de fractură;
▪ impotenţa funcţională nu este întotdeauna completă. Se poate manifesta
la nivelul unuia sau a ambelor membre pelviene;
Semne obiective
▪ echimoze perineale, sacrate sau inghinale;
▪ modificarea poziţiei unui membru pelvin, scurtarea, rotaţie externa,
▪ durerile provocate prin palpare la nivelul fracturii, pe creasta iliacă, pe
ramura orizontală a pubelui sau pe ischieoane. Durerea poate fi provocată
de exercitarea unei presiuni transversale pe cele două iliace (manevra
Ericsen).

1.5.2. Semnele generale sunt datorate complicaţiilor fracturilor de

bazin :
▪ hematuria, prin lezarea uretrei
▪ şocul traumatic şi hemoragic este dat de amploarea leziunilor şi de
cantitatea mare de sânge pierdută la nivelul focarului de fractură. Impune
întotdeauna o reechilibrare energică imediată.

1.5.3. Diagnostic
Pe baza examenului clinic local se stabileşte suspiciunea de fractură de
bazin. Confirmarea diagnosticului se face prin examinare radiologică.
Examenul radiologic este esenţial, pe baza lui putându-se stabili
existenţa fracturii, localizarea şi forma traiectului şi se poate aprecia amploarea
deplasării fragmentelor.

1.6. E V O L U Ţ I E - C O M P L I C A Ţ I I

1.6.1. Evoluţia fracturilor de bazin este dependentă de complicaţiile ce

pot apărea.
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE

În cazurile simple, fără deplasare sau cu deplasare mică, evoluţia este

simplă, cu vindecare rapidă. Consolidarea fracturii este favorizată de structura
spongioasă a oaselor bazinului.
În formele cu şoc traumatic grav, în lipsa tratamentului reanimator, viaţa
traumatizatului este în pericol (în cadrul unor politraumatisme, mortalitatea
poate să ajungă pâna la 25-30 %).

1.6.2. Complicaţii
Complicaţiile imediate ale fracturilor de bazin pot îmbrăca uneori forme
grave, ce pun imediat viaţa bolnavului în pericol :
▪ ruptura uretrei membranoase se manifestă clinic prin hematom perineal
şi / sau retenţie de urină cu glob vezical;
▪ ruptura vezicii urinare se produce prin înţeparea ei de catre un fragment
ascuţit de os. Este o complicaţie foarte gravă ce impune repararea
chirurgicală de urgenţă.
▪ ruptura rectului sau a vaginului se produce tot prin înţeparea acestora de
către un fragment de os;
▪ leziuni nervoase interesând nervul sciatic sau nervul obturator;
▪ leziuni vasculare prin rupturi de vase mari: iliaca externă, epigastrica sau
hipogastrica. Deşi sunt leziuni rare, atunci când apar, pot fi mortale;
▪ accidente trombo-embolice, apar mai frecvent decât în alte fracturi. În
orice fractură de bazin este obligatorie profilaxia prin tratament
anticoagulant preventiv.

Complicaţiile tardive reprezintă deficienţe definitive, tulburând funcţia

de statică şi de mers a membrului pelvin; sunt mai evidente în fracturile
cotilului.
▪ artroza posttraumatică este determinată de suprafaţa articulară care a
ramas imperfect redusă (neregulată).
▪ necroza ischemică a capului femural poate să apară în fracturile – luxaţii
şi are drept cauză tulburarile posttraumatice de irigare ale capului femural;

1.7. T R A T A M E N T

1.7.1. Tratamentul fracturilor inelului pelvin

Tratamentul de elecţie al fracturilor de bazin este cel ortopedic şi constă
din repaus la pat, cu sau fără asociere de imobilizare prin extensie continuă
sau prin suspendare în hamac.
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

REPAUSUL SIMPLU LA PAT este rezervat fracturilor simple, fără

deplasare şi se intinde pe o perioadă de două – trei săptămâni. În această
perioadă sunt încurajate mişcările active.
În fracturile duble verticale, fără deplasare sau cu deplasare mică,
repausul va fi de şase – opt săptămâni, cu reluarea progresivă a mersului după
două luni.

EXTENSIA CONTINUĂ TRANSOSOASĂ se recomandă atunci când se

produce ascensionarea unui hemibazin. Extensia continuă va reduce progresiv
deplasarea hemibazinului şi se menţine aproximativ opt săptămâni. De
asemenea se practică în fracturile de bazin asociate cu luxaţii ale capului
femural.

IMOBILIZAREA ÎN HAMAC este tot un sistem de reducere progresivă.

Se adresează fracturilor asociate cu disjuncţii sau disjuncţiilor pure. Prin
suspendare, hamacul va tinde să apropie cele două hemibazine între ele şi
reduce astfel disjuncţia.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL se practică în anumite tipuri de fracturi,

cum ar fi fracturile instabile ale bazinului, fracturile cotilului sau în disjuncţiile
pubiene.
Prin practicarea osteosintezei se scurtează timpul de imobilizare, scade
riscul consolidărilor vicioase, dar creşte riscul de infecţie.

2. FRACTURILE COLOANEI VERTEBRALE

2.1. STRUCTURA COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebrală rezultă din suprapunerea a 34 de vertebre

individualizate, cu o morfologie adaptată la solicitările fiziologice la care sunt
supuse.
Vertebra tip este compusă dintr-un arc anterior (corpul vertebrei) şi un
arc posterior (reprezentat de lamele vertebrale), unite prin pediculii vertebrali.
Arcul anterior (corpul vertebral) este spongios, cu o reţea trabeculară.
Arcurile posterioare ale vertebrelor alcătuiesc împreună cu faţa
posterioară a corpurilor vertebrale canalul neural. Rezistenţa canalului neural
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE

este dată de puternicele mijloace de legătură intervertebrale, în primul rând de

ligamente.
Ligamentele coloanei vertebrale
▪ ligamentul longitudinal anterior. Aderă strâns la marginile anterioare ale
corpurilor vertebrale .
▪ ligamentul longitudinal posterior. Este situat între feţele posterioare ale
corpurilor vertebrale .
▪ ligamentele galbene - au o forma dreptunghiulară ocupând spaţiul de la
procesul articular la baza procesului spinos. Realizează unirea lamelor
vertebrale.
▪ ligamentele interspinoase - sunt lame sagitale situate între două procese
spinoase alăturate.
▪ ligamentul supraspinos - apare ca un cordon fibros, puternic, pe toată
lungimea coloanei vertebrale, unind vârfurile proceselor spinoase.
▪ ligamentele intertransversale - sunt mai dezvoltate în regiunea lombară.
Discurile intervertebrale
Au forma de lentile biconvexe, circumferinţa lor depăşind-o pe cea a
corpurilor vertebrale. De marginile lor aderă ligamentele longitudinale (anterior
şi posterior). Discurile intervertebrale reprezintă aproximativ ¼ din lungimea
coloanei. În regiunea cervicală şi lombară sunt mai înalte comparativ cu
vertebrele (ceea ce conferă o mobilitate mai mare pe aceste segmente) pe
când în regiunea toracală sunt procentual mai puţin înalte.
Fiecare disc intervertebral este format din:
1) Inelul fibros: format din lamele concentrice de fibre elastice.
2) Nucleul pulpos: format din substanţa elastică.

2.2. FIZIOLOGIA COLOANEI VERTEBRALE

A)Mişcări de înclinaţie
▪ Flexia (înclinarea înainte): discurile suferă o mai mare apăsare anterior în
timp ce se înalţă posterior. Ligamentul longitudinal anterior este relaxat în timp
ce celelalte sunt întinse.
▪ Extensia(retroflexia) : ligamentele şi discurile sunt solicitate invers.
▪ Înclinaţia laterală
▪ Circumducţia
B)Mişcări de rotaţie
Se execută în jurul unui ax longitudinal ce trece prin centrul discurilor.

Mobilitatea coloanei este maximă în regiunea cervicală, scăzută lombar

şi mult scăzută toracal.(datorită discurilor cu dimensiuni reduse, conformaţiei
proceselor articulare şi prezenţei coastelor).
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

▪ În regiunea cervicală: sunt posibile toate mişcările

▪ În regiunea toracală sunt posibile îndeosebi mişcările de înclinaţie
laterală.
▪ În regiunea lombară mişcările de flexie-extensie sunt de amplitudine
crescută, mai ales ultimele 3 vertebre.
▪ În articulaţia lombo-sacrată este permisă mişcarea de înclinare laterală
deoarece:

Funcţiile coloanei
1)Funcţia de conţinator, protector al nevraxului.
2)Funcţia statică (de susţinere).
Leziunile coloanei atrag după sine leziuni ale nevraxului şi perturbări ale
staticii. Gravitatea traumatismelor coloanei rezultă din afectarea celor două
funcţii.

2.3. ETIOPATOGENIE. MECANISME

Mecanisme de producere
• direct(este rar)
• indirect(datorat de obicei unei combinaţii de forţe vulnerante)
•
1. Hiperflexia
▪ produce prin compresie o tasare cuneiforma a arcului anterior. Tasarea
este anterioară sau antero-laterală, parcelară sau cominutivă.
▪ de obicei complexul capsulo-ligamentar posterior ramâne integru. Este
stabilă.
▪ apare prin căderea unei greutăţi pe regiunea dorsală sau căderea pe
spate; decelerarea unui automobil
2. Compresiunea verticală = telescopare
▪ produce prin compresie fractură cominutivă sau „explozia” corpului
vertebral prin pătrunderea în vertebră a nucleului discal incompresibil.
▪ complexul ligamentar posterior rămâne integru, fractură fiind stabilă.
▪ apare prin căderea pe cap, pe ischioane sau în picioare (este rară).
3. Hiperextensia
▪ produce leziunea ligamentului longitudinal anterior şi a discului
intervertebral
▪ complexul ligamentar posterior rămâne integru şi rezultă fracturi stabile.
▪ este întâlnită la nivel cervical prin accelerare bruscă; lovirea parbrizului
cu capul
4. Forfecarea orizontală
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE

▪ Pot determina leziuni grave ale nevraxului, în contextul unor leziuni

ligamentare inaparente radiologic. Sunt instabile cu potenţial de dislocaţie.
▪ apar prin hiperextensie bruscă urmată de o hiperflexie cu revenire la
poziţia neutră, de exemplu în accidentele rutiere în lanţ (interesare la nivel
cervical).

2.4. CLASIFICARE

Clasificare anatomo-patologică.
1. Arc anterior
▪ cuneiforme
▪ cominutivă
▪ parcelară
2. Arc posterior
3. Luxaţia
▪ antero-posterioară (cervical)
▪ laterală (lombară)
Sunt indici de leziune ai arcului posterior, cu creşterea instabilităţii.
4. Luxaţia - fractură
5. Leziuni ale părţilor moi

Clasificare în funcţie de leziunile neurale

▪ fracturi amielice(probleme de diagnostic în funcţie de sediul leziunii)
▪ fracturi mielice, cu paraplegie sau tetraplegie.

2.5. EXAMENUL CLINIC

Se efectuează fără mobilizarea coloanei vertebrale a bolnavului

Examenul subiectiv
▪ caracterul durerilor
▪ prezenta sensibilităţii şi motilităţii membrelor
▪ impotenţa funcţională
Examenul obiectiv
▪ Inspecţia
• torticolis, cap sprijinit în mâini în leziunile cervicale
• ştergerea lordozei lombare, sau apare un gibus
• se poate constata locul contuziei prin tumefiere lombara, dorso-
lombara, mediană sau laterală
▪ Palparea
• durerea în punct fix la palparea apofizelor spinoase
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

• largirea spatiului interspinos denotă o fratura-dislocaţie instabilă

• rigiditatea musculaturii perivertebrale
Alte semne
▪ Examenul neurologic
Se impune în orice traumatism al coloanei. Simptomatologia neurologică
se poate prezenta sub forma unor semne discrete(parestezii sau retenţii
pasagere de urină) până la parapareze, tetrapareze asociate cu deficit
senzitiv în formele grave cu secţiuni medulare.

Examenul radiologic
Se bazeaza pe incidenţa de faţă şi cea de profil. Incidenţa transbucală
se face pentru primele doua vertebre cervicale.
La examenul radiologic se urmăreşte: înalţimea corpilor vertebrali,
conturul cortical. Alinierea corpilor vertebrali, poziţia proceselor vertebrale,
dimensiunile, spaţiile intervertebrale. Examenul radiografic de rutină în:
▪ politraumatisme rutiere
▪ caderi de la înălţime

2.6. DIAGNOSTIC POZITIV

Se bazează pe anamneză, examen clinic, examen radiologic.

2.7. COMPLICAŢII

Imediate:
▪ neurologice(sunt pe primul plan)
▪ intindere musculară
▪ leziuni viscerale: laringo-faringiene, esofagiene
▪ leziuni(excepţional) ale vaselor mari
Tardive
▪ apare frecvent calusul vicios; pseudartrozele apar rar (nivelul apofizelor
spinoase sau transverse)
▪ cifoscolioza poate aparea secundar tasărilor cuneiforme accentuate
▪ discartrozele sunt inevitabile dupa calusurile vicioase

2.8. EVOLUTIE
FRACTURILE BAZINULUI SI ALE COLOANEI VERTEBRALE

Vertebrele fiind oase spongioase, nu pun probleme de consolidare, care

se obţine în aproximativ 2-3 luni.
Fracturile amielice stabile au o evoluţie bună, cu restituţie funcţională
completă.
Fracturile amielice instabile au o evoluţie bună cu condiţia tratamentului
de la locul accidentului, adică începand cu acordarea primului ajutor şi
manipularea cu grijă, pentru a nu o transforma într-o fractură mielică.
Fracturile mielice au o evoluţie mai dificilă, din punct de vedere al
simptomatologiei neurologice şi lasă uneori sechele grave.

2.9. TRATAMENT
Prevenire:
▪ centura de siguranţă cu diagonală (centura orizontală permite
hiperflexia)
▪ dotarea scaunelor cu tetiere previne hiperextensia sau forfecarea
Primul ajutor
▪ trebuie să evite leziunile neurologice
▪ evitarea flectării coloanei – imobilizarea pe coleret cervical
▪ degajarea cu 3-4 ajutoare
▪ susţinerea –tracţiune a capului
▪ targă tare
▪ saci de nisip, coleret cervical
Bolnavul cu posibil traumatism vertebral va fi transportat în decubit dorsal
pe targă tare, pentru coloană lombară. Imobilizare cu atela cervicală, guler
Schantz pentru coloană cervicală.

Tratamente specifice

Tratamentul fracturilor coloanei cervicale

▪ Intr-un serviciu de neurochirurgie

Tratamentul fracturilor coloanei toracolombare

1)Tratamentul functional
▪ fracturile stabile cu tasare mai putin de 1/3 din înalţimea corpului
vertebral, parcelare sau cuneiforme
▪ Fracturile apofizelor transverse→idem 10-14 zile

2)Tratamentul ortopedic
ELEMENTE DE ORTOPEDIE SI TRAUMATOLOGIE

▪ Fracturi cu tasare mai mult de 1/3 din înalţimea peretelui vertebral

posterior îndeosebi la tineri→ repaus la pat pe pat tare, în decubit dorsal 1
sapt. urmat de procedeul Bohler ce consta în reducere prin reclinaţie
ventrală a rahisului între două nivele diferite ale unei mese ortopedice şi
imobilizeaza într-un corset gipsat 2-3 luni .
▪ Fracturile cominutive ale corpului vertebral →repaus la pat fara sul 30
zile apoi corset gipsat în rectitudine

3)Tratamentul chirurgical
Se adreseaza fracturilor instabile ce sunt reprezentate cu precadere de
fracturile-luxaţii
▪ Reducere sângerândă şi artrodeză
▪ Reducerea prin distracţiune şi fixare cu 2 tije paravertebrale