SEMIOLOGIA UMARULUI PSEUDOPARALITIC

 
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp capsularetractila.
Retractia capsulei articulare se opune special abductiei si rotatiei(externe sau interne) a
umarului si impiedica bolnavul in efectuarea unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau
pieptanatul), sau profesionale, cand se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior.
Umarul pseudoparalitic
Are la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor rotatori, aparuta de
obicei pe un fond degenerativ (la peste 60 de ani) dupatraumatisme minore.Ruptura
calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unuitraumatism puternic, situatie in
care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-ta anterioara a bratului.
  Anamneza generala
Interogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-na date
referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debutsi asupra cauzei
declansante, la 20% dintre bolnavi pot fi identificatedreptcauze traumatismale, la 50%
durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-ri gresite sau aunui traumatism indirect iar
la restul de 30% durerile survinfara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii
initiale, evolutia sasi influenta diferitelor tratamente. In ceea ce priveste durerea pentru
care bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-toarele :
a) Caracterul durerii este relativ greu de apreciat 
b) Calitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere ;
c) Localizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe
care bolnavul ni le poate preciza ;
d) Durata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-nenta
alteori intermitenta.
Durerea permanenta poate avea o intensitate cons-tanta, sau poate prezenta unele
exacerbari, durerea intermitenta poate fi de-clansata de anumiti factori care trebuie
precizati. Durerea care prezinta o in-tensificare nocturna sau dimineata la sculare este
posibil sa aiba o origine ar-ticulara ;
 e) Reproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care bolnavul
le poate efectua in timpul examinarii ;
f) Factorii ce usureaza durerea sunt : repaosul la pat, diverse medicamentesau
mijloace ortopedice.

 
Starea prezenta – examenul clinic
Durerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind existenta, instructura sa,
a numeroase tendoane si burse. Alte cauze sunt interventialexata si mobilitatea extrema a
acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata inactivitatea curenta.Examenul obiectiv poate
evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de
trapez), caderea umarului, modifica-ri ale mainii (in sindromul algo-distrofic ; umar-
mana).La palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe carese insera
supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.Studiul mobilitatii se efectueaza
punand bolnavul sa faca anumite mis-cari : sa efectueze abductia (miscarea permite
indepartarea bratului de tora-ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se
efectueaza flexia(proiectia bratului inainte), sa efectueze extensia (proiectia bratului
inapoi).Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator : antebra-tul
fiind in semiflexie i se imprima o miscare de rotatie in jurul axului bratu-lui fie in afara
(rotatie externa), fie inauntru (rotatie interna). Miscarea de ro-tatie se poate realiza si prin
ducerea mainii la ceafa (rotatie externa) sau laspate catre coloana dorsolombara (rotatia
interna) antebratul fiind semiflec-tat pe brat (realizand un unghi drept).Se realizeaza apoi,
examenul mobilitatii active, examinatorul opunando rezistenta.Durerea, care apare numai
la abductie, sugereaza o tendinta a su- praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine
de tendinita subscapularu-lui, cea care apare la rotatia externa tine de tendinita
subspinosului, iar ceacare apare numai la extensie tine de o tendinita bicipitala.Examenul
fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara,marginile articulatiei
glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-la si culisa bicipitala. De asemenea
trebuie cautata o eventuala adenopatie a-xilara si efectuat un examen al coloanei cervicale
si al mambrului superior respectiv (reflexe, sensibilitate).
CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI
Examenul clinic
1)In umarul dureros simplu la examenul obiectiv apreciem
mobilitateaacti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau puncteledureroase.
Execu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectuezemiscari de abductie, rota-tie
interna si externa, constatam ca acestemiscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate
cu o oarecareretinere din partea bolnavului, datorita durerilor  bolnavul sa efectueze o
abductie a bratului si antebratului flectat inunghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate.
Uneori miscare deabductie se face initial cu usurinta, dar cand nu ajunge la un unghi de45
de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ; sustinand membrulsuperior, miscarea
poate fi continua, este un semn al resortului cetraduce existenta u-nei leziuni
a tendonuluio supraspinosului, care producand o proeminenta, in-tampina dificultati in
trecerea prindefileul interacromiotuberozitar.
La palpare deosebim mai multe puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica
predominantalezata. Astfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpulabductiei
gasim si un punct subacromial (zona antero-externa), foartesensibil la insertia
supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.La alti bolnavi distingem o zona
dureroasa pe fata anterioara aumarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ; durerea
se intensi-fica prin rotatia externa fortata in maini, bratul atarnand pe langacorp ; in
aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-te nu numai rotatia externa
ci si abductia.
2)La examenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere
atemperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactiesub forma unei
bombari pe fata antero-externa a umarului (consecintaarevarsatului abun-dent al
bursei subacromiodeltoidiana).Orice miscare activa este practic imposibila, datorita
durerii sicontracturii musculare ; se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar de foarte
mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala pare bogata. Miscarea cea mai
dureroasa si in acelasi timp cea mai li-mitata este abductia care nu depaseste adesea 30-
40 grade (in acestcaz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea
omo- platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-merale).
Abductia combinata cu retropulsia si rotatia externa sau in-terna este si mai greu de
realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-fa sau in regiunea lombara).
 3)La examenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate
miscarilearti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ; nu estevorba deci
de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni alescapulei, care limiteaza in special
abductia si rotatia externa (este un blocaj mecanic care nu este da-torat unei contracturi
musculare, ciunui obstacol material.4)La umarul pseudoparalitic (umarul mixt) se
constata clinic o impoten-ta a bratului ; ridicarea activa a bratului este imposibila, in
contrast cu pastrarea miscarilor pasiveDownlo
Examenul radiologic
Diagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,examenul
radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere. Nu este mai putin
adedvarat ca examenul radiologic trebuie efectuat oricarui bolnav cu periartrita scapulo-
humerala ; ar fi o mare grerseala sa se inceapaun tratament si sa se efectueze infiltratii
oricarui bolnav cu dureri ale umaru-lui, inainte de a ne convinge, printr-un examen
radiologic, de integritatea ex-tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.Aceasta
integritate este necesara diagnosticului. In periartrita scapulo-humerala, examenul
radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ; e-fectuandu-se clisee din mai multe
incidente cu penetranta diferita, pot fi con-statate calcifieri la 10-50% din bolnavi ;
mai frecvent intalnindu-s calcifiereatendonului supraspinosului, ce se observa imediat
deasupra marei tuberozita-ti humerale. Aceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un
volum varia- bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ; ele nu au o semnifica-
tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de procese
inflamatoare.Daca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in
umaruldureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai pot
observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-tuie deseori
substratul morfologic al umarului dureros acut. La unii bolnaviexamenul radiologic
evidentiaza osteoporoza extremitatii superioare ahumerusului, acast lucru se constata in
periartrite de lunga durata mai ales lacei cu umar blocat ; uneori se recomanda prezenta
geodelor, in special in zo-na din vecinatatea marii tuberozitati. In umarul blocat examenul
radiologicnu evudentiaza calcifierile amintite. In acast caz este utila artrografia princare
se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi injectati numaicativa milimetrii de
substanta de contrast si 15-20 ml ca intr-o articulatienormala) si o reducere a imaginii
artrografice. Artrografia este utila si pentrudiagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor –
prezenta substantei de contrast(injectata intraarticular). In tesuturile moi periarticulare,
mai ales in bursasubacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in
capsu-la si in calota rotatorilor.
Examen de laborator 
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic sidiferential ale PSH
sunt: examenul hematologic si testele de inflamatii(VSH, fibrinogen, proteina C-reactiva,
electroforeza proteinelor serice),
testele imunologice (testul Waller-Rose, testul latexului pentru factorulreumatoid),
examenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa,examenul radiologic
(radiografia standard, tomografia, tomografia axialacomputerizata, artrografia,
artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta
magnetica nucleara.
DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnostic pozitiv
– in functie de “sindromul de impingere” si “sindro-mulsupraspinosului”.Clinic
“sindromul de impingere” se caracterizeaza prin prezenta unor dureri recidivante la
nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care practica anumite sportulri
(aruncari).Durerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-sitate,
accentuata de activitate, are un punct maxim la regiunea anterolate-rala a umarului,
iradiaza in brat si exacerbeaza noaptea in somn la schim- barea pozitiei. Durerea eeste
perceputa la ridicarea bratului mai ales inunghiurile 90-120° (ridicarea bratului deasupra
capului). La examenul fi-zicse constata o limitare a flexiei si a rotatiei interne.Semnul
“impingerii” este pozitiv: se imobilizeaza scapula si se ri-dica bratul in fata si in sus, pana
deasupra capului; bolnavul resimte o du-rereimensa in momentul in care marea
tuberozitate a capului humeral vi-ne incontact cu arcul coracoacromial (la ultimile 10
grade ale ridicarii pasive).Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe
crepitatii.Durerea, determinata prin manevra de realizare a semnului “impin-gerii”, poate
fi evitata prin injectarea a 10 ml xilina 1%, imediat sub acro-mion, cea ce confirma
diagnosticul de “sindrom de impingere”.Bolnavii cu sindrom de impingere prezinta
dureri si in timpul ab-ductiei pasive (la 90°) si rotatiei interne. La palpare se produce o
durererelativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.
  Diagnosticul pozitiv in “sindromul supraspinosului”
Clinic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste 50 ani,cu activitate
fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata.Ea poate fi asimptomatica
multa vreme pana la momentul declan-sariidurerilor de catre un traumatism sau o
silicitare excesiva. Durerea esteresimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis
localizata; seintensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-
fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. La examenul obiectiv se constata olimitare a
miscarilor umarului, mai ales a abductiei. Durerea maxima este  perceputa de bolnav in
cursul miscarii de abductie intre unghiul de 70° si celde 100°, cand solicitarea
supraspinosului este maxima.In suferintele cronice (cu o durata de peste 3 luni) sau in
rupturilemansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.La
palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la 1-2cm de marea
tuberozitate. In caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), lanivelul micii tuberozitati
(tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala amarii tuberozitati (tendinita
subspinosului sau micului rotund).
Diagnostic diferential
Durerile umarului sunt determinate de 3 tipuri de sumerinte:a)afectiuni ale
structurilor umarului (in exclusivitate), de regula unilate-rale; b) afectiuni ale
umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re,de regula bilaterale; c) afectiuni ale
unor organe situate la distanta,durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua
tipuri de sufe-rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-aldoilea
tip de leziuni extrinseci.In PSH durerea este generata de afectarea structurilor
umarului(grupa a). Diagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni dingrupa a,
ca si cu afectiunile din grupele b si c.a)Afectarea structurilor umarului –
in exclusivitate – de regula unilatera-la,inafara formelor clinice ale PSH: artroza
glenohumerala, umarul“Milwaukec”, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita
septica,artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sausecunda-re
(metastazele osoase), distrofia simpatica reflexa,traumatismele umaru-lui, guta,
pseudoguta. b)Afectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare: poliartri-
tareumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita,artrita psoriazica,
fibrozita.c)Afectarea unor organe situata la distanta (dureri referate):
nevralgiacervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-fectiuni
biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).