UNIVERSITATEA DIN BUCUREŞTI

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE ŞI ŞTIINŢELE EDUCAŢIEI

ŞCOALA DOCTORALĂ

PROIECT DE CERCETARE

Evaluare clinico-epidemiologică și
psihoterapie la tinerii aflați în îngrijire
rezidențială

Coordonator:
Prof. Univ. Dr. Iolanda Mitrofan

Doctorand:
Ioana-Maria Neagoe
 Introducere și argumentarea alegerii tematicii

Tinerii din îngrijirea rezidențială prezintă rate crescute ale problematicilor psihologice
asociate istoricului de abuz sau neglijare, disfuncționalitate familială și experiențe de separare ori
pierdere (McMillen et al., 2004; Burns et al., 2004) împreună cu dificultăți conjuncturale actuale
precum traumatizarea repetată, dificultățile la școală sau debutul unor tulburări mentale
(Hukkanen et al., 1999; McCann et al., 1996). Briggs el al. (2012a; 2012b) arată că tinerii din
plasament rezidențial, în comparație cu cei din alte forme de îngrijire prezintă un număr
semnificativ mai mare de expuneri traumatice și o probabilitate mai mare de a experimenta
multiple evenimente traumatice (92 % dintre tinerii din îngrijire rezidențială față de 77% dintre
tinerii care nu sunt în îngrijire rezidențială), iar conform studiilor autorilor, acestea contribuie în
manieră cumulativă sau de tip ―doză-răspuns‖ la nivelul relației dintre traumă și funcționare. Din
toate aceste motive legate de vulnerabilitatea crescută a tinerilor care ajung să fie
instituționalizați în centre rezidențiale, aceștia devin și sunt considerați unii dintre cei mai
importanți candidați de vârsta lor pentru intervenții psihosociale (James, 2011).
Societatea noastră se preocupă de câteva secole încoace de well-being-ul copiilor, în
sensul că ne dorim ca aceștia să crească într-un mediu benefic pentru ei, ca mai apoi să devină
membri activi și productivi ai societății, contribuind prin muncă și întemeind familii ce
promovează moralitatea, și totodată obediența civică. Mai mult, ne dorim ca acești adulți să fie
fericiți în timp ce își fac datoria, însă acest lucru se datorează în mare parte faptului că avem deja
foarte mulți adulți care nu aduc contribuții societății. Prin urmare, chiar dacă ne dedicăm din ce
în ce mai mult în scopul educației și socializării copilului, finalitatea va fi întotdeauna aceea de a
ajuta adultul să performeze. Motivația cu privire la aceste interese o reprezintă faptul că fără
adulți sănătoși, productivi, nu am mai avea o cultură, iar această preocupare continuă să
reprezinte un motivator principal pentru societate în ceea ce privește sprijinirea cercetării în
domeniul dezvoltării copilului.
Studii recente de populație (Bellis et al., 2014) estimează că 52% din violențele
înfăptuite, 38% din sarcinile neintenționate, 23% din cazurile de fumători, 59% din rata utilizării
de heroină și cocaină și 12% din băutul compulsiv pot fi atribuite experiențelor adverse
experimentate în primii 18 ani de viață. Mai mult, evenimentele adverse din copilărie se asociază
în mod consistent cu o probabilitate mai crescută de a dezvolta o gamă largă de afecțiuni

2
medicale (ex. boli cardiace, boli pulmonare, boli ale ficatului, cancer, diabet, infarct,
hipertensiune, artrită) și psihologice (tulburări afective, de anxietate, de control al impulsului) și
o probabilitate semnificativ mai crescută în ceea ce privește rezultatele sociale și economice. În
afară de consecințele absolut nebănuit de nefaste ale experiențelor adverse din copilărie, atât pe
termen scurt, cât și pe termen lung, prevalența acestora scoate la iveală inegalități marcante cu
copii din zone defavorizate sau care provin din păturile inferioare ale spectrului socioeconomic
mult mai predispuși la a experimenta multiple tipuri de traumă. Toate aceste inegalități în
prevalența experiențelor adverse din copilărie se traduc cel mai probabil și în inegalități viitoare
în sfera sănătății și cea socială, iar mai mult de atât, aceste experiențe se transmit
intergenerațional (Commission on Social Determinants of Health, 2008), ceea ce conduce la o
perpetuare a inegalităților. Luarea unor măsuri împotriva cauzelor, factorilor de risc pentru
experiențele adverse, dar și înspre depistarea și intervenția asupra impactului lor odată ce au fost
deja trăite (să le denumim pe acestea din urmă prevenție secundară și terțiară) sunt foarte
importante pentru îmbunătățirea sănătății, reducerea inegalităților, prevenirea transmisiei
dezavantajelor și suferințelor, și nu în ultimul rând pentru îmbunătățirea calității vieții copiilor,
tinerilor și viitorilor adulți.
Tinerii din instituțiile de îngrijire rezidențială sau aflați în plasament au suferit multiple
astfel de experințe și, fie tocmai din acest motiv au fost despărțiți de părinți, fie au fost
abandonați, ceea ce reprezintă tot o traumă. Serviciile de asistență sunt menite să le ofere
protecție și o calitate a vieții mai bună decât acasă, însă uneori experiențele adverse se
acumulează și ca urmare a traiului în facilitățile rezidențiale. Adaptarea lor ține de o serie de
factori precum climatul în care trăiesc în prezent, reziliența și atașamentul.
Lucrarea de față propune cinci studii originale care să răspundă unor întrebări
fundamentale, dar și aplicative, legate de viața tinerilor din instituțiile de îngrijire rezidențială din
România.
Primul studiu urmărește să investigheze în premieră ratele experiențelor adverse din
copilărie dintr-un eșantion de tineri instituționalizați în diverse facilități rezidențiale din România
și să surprindă o serie de factori individuali legați de copil și părinții biologici, familiali și
demografici care ar putea reprezenta factori de risc pentru experiențele adverse.
Cel de al doilea studiu vizează în primă fază evaluarea percepției tinerilor asupra
climatului rezidențial grupal din instituțiile în care locuiesc, sondarea prevalenței stilurilor

3
nesigure de atașament și a tulburărilor de anxietate, cu precădere nivelele anxietății de separare și
celei sociale, urmând să testeze empiric relația dintre climatul rezidențial grupal și anxietarea de
separare și cea socială, și dacă această relație este moderată de stilului de atașament.
Descoperirile unui asfel de studiu ar fi de primă importanță pentru psihologii din centre deoarece
ei au atribuția atât de a oferi psiho-educație restului lucrătorilor care îngrijesc copiii, cât și de a
modela climatul de grup direct la nivelul grupului copiilor, însă, nu în ultimul rând ei asigură
intervenții fiecărui copil, și, după cum sugerează literatura, chiar pot modifica stilul de
atașament.
Cel de al treilea studiu propune un screening al dificultăților psiho-socio-
comportamentale ale tinerilor din instituțiile românești și compararea ratelor acestora cu cele
raportate în alte culturi. Totuși, obiectivul principal al studiului constă în testarea unei ipoteze
formulate teoretic, dar netestate, cel puțin în acest context: investigarea relației din experiențele
adverse din copilărie și dificultățile psiho-socio-comportamentale și dacă această relație este
mediată de reziliența tinerilor. Rezultatele acestui studiu, mai presus de importanța contribuțiilor
epistemice la înțelegerea mecanismelor prin care adversitățile suferite în copilărie conduc la
rezultate nefaste în sfera sănătății mentale, dorește să contribuie la ghidarea noilor intervețiilor
țintite spre mobilizarea rezilienței și recuperării după suferirea evenimentelor adverse.
Cel de al patrulea studiu îmbină metode cantitative și calitative pentru a descoperi relații
informative între stilurile de atașament și calitatea percepută a relației terapeutice. Metodologia
Q nu a mai fost folosită în vreun demers similar și ne așteptăm să aducă un plus de înțelegere
legat de interpretările subiective ale tinerilor, neabandonând însă nici metoda cantitativă care
conferă mai multă siguranță în rezultatele obținute.
În final, cel de al cincilea studiu va urmări adaptarea unui format de terapie experiențială
la nevoile tinerilor din centrele rezidențiale românești și va evalua rezultatele acestui tip de
intervenție utilizând un design cvasi-experimental. Intervenția va utiliza fundalul Psihoterapiei
Experiențiale, la care va adauga un set de metode și tehnici informate de descoperirile empirice
din domeniile traumatologiei și studiului atașamentului, punând de asemenea accent suplimentar
asupra modalităților prin care unii factori specifici de rezilienţă pot fi consolidaţi în terapie.

4
 Cuprins

CAP I. Fundal teoretic

1.1. Evenimentele adverse din copilărie (ACE): epidemia nevăzută
1.2. Atașamentul: „acasă‖ nu este un loc, ci o condiție irevocabilă
1.3. Reziliența: diferențe individuale și competență învățată
1.4. Psihoterapia în context rezidențial

CAP II. Metodologia cercetărilor clinico-epidemiologice

Metode
Eșantion
Procedură
Instrumente

STUDIUL I. Predictori ai experiențelor adverse din copilărie (ACE-uri) în cazul

copiilor aflați în instituții rezidențiale din România.
Obiective
Ipoteze
Instrumente
Analiza datelor
Rezultate anticipate și relevanța lor

STUDIUL II. Efectul de moderare al stilului de atașament asupra relației dintre

climatul rezidențial grupal și anxietarea de separare și cea socială.
Obiective
Ipoteze
Instrumente
Analiza datelor
Rezultate anticipate și relevanța lor

STUDIUL III. Asocierea dintre experiențele adverse din copilărie și dificultățile

psiho-socio-comportamentale cu risc crescut pentru psihopatologie:
mediată de reziliență?
Obiective
Ipoteze
Instrumente
Analiza datelor
Rezultate anticipate și relevanța lor

5
CAP III. Metodologia cercetărilor psihoterapeutice în context rezidențial
Metode
Eșantion
Procedură
Instrumente

STUDIUL IV. Stilurile de atașament ale tinerilor din îngrijire rezidențială și

calitatea percepută a relației terapeutice: un studiu cu metode
mixte utilizând metodologia Q.
Obiective
Ipoteze
Instrumente
Metodologia Q
Colectarea datelor

STUDIUL V. Eficacitatea programului de psihoterapie experiențială centrată pe

promovarea rezilienței și atașamentului.
Obiective
Ipoteze
Instrumente
Analiza datelor
Rezultate anticipate și relevanța lor

6
 CAP I. Fundal teoretic

1.1. Evenimentele adverse din copilărie (ACE): epidemia nevăzută

Copilăria și adolescența sunt perioade critice pentru dezvoltare, creștere și educație, și au

o importanță crucială pentru modelarea vieții adulte. Astfel, astăzi este larg acceptat faptul că la
fel cum o copilărie într-un climat suportiv, hrănitor și sigur este necesară pentru o sănătate
ulterioară și o calitate bună a vieții, circumstanțele nocive sau expunerea la condiții adverse în
prima parte a vieții pot conduce la efecte negative atât pe termen scurt, cât și lung, inclusiv în
ceea ce privește sănătatea.
În ultimele două decenii, cercetătrile biomedicale și sociale au început să confirme din ce
în ce mai mult faptul că evenimentele din copilărie, în special abuzul și traumele emoționale, au
efecte de lungă durată asupra sistemelor neuroreglatorii ce mediază atât apariția bolilor medicale,
cât și tiparele comportamentale din copilărie până la întreaga viață adultă. Înțelegerea legăturii
dintre evenimentele adverse din copilărie și căile mecaniciste ce duc la patologie la vârsta adultă
este încă aprofundată în prezent prin descrierile neuroștiințelor despre schimbările la nivel
molecular ce se produc ca rezultat al evenimentelor întâmplate cu zeci de ani în urmă.
Sintagma „evenimente adverse din copilărie‖ (de acum prescurtată prin ACE-uri) a fost
concepută original într-un studiu major de referință (Studiul ACE-urilor – Felitti et al., 1998),
care investiga impactul adversității asupra întregului curs al vieții și care, prin rezultatele sale
uimitoare și îngrijorătoare deopotrivă a condus la conștientizarea uneia dintre cele mai mari
probleme sociale din statele dezvoltate. De atunci, deși definiația ACE-urilor a suportat unele
actualizări, fiind considerate acum „evenimente sau condiții intrafamiliale care cauzeză
răspunsuri de stres cronic și includ noțiunile de maltratare și deviație de la normele sociale‖
(Kelly-Irving et al., 2013), evaluarea operațională a ACE-urilor a rămas practic neschimbată, iar
dovezile ce susțin descoperirile inițiale Studiul ACE-urilor au continuat să se acumuleze. Totuși,
în ciuda termenului „copilărie‖, aceste adversități pot fi trăite de oricine chiar dacă copiii și
adoleșcenții sunt mai vulnerabili, atât din cauza fazei de dezvoltare în care se află, cât și din
cauza dependenței de mediul imediat înconjurător.

7
 Adversitățile relevante și recunoscute în această conceptualizare sunt următoarele:
 Maltratarea, ce cuprinde abuzul fizic, abuzul emoțional, abuzul sexual și neglijența (care
poate fi fizică și/sau emoțională)
 Adversitățile domestice/familiale ce cuprind violența domestică (care după caz, se poate
compune din abuz fizic, psihologic, sexual, financiar și emoțional, împreună cu
comportamente coercitive și de control), abuzul de substanțe în familie, problemele de
sănătate mentală în familie, criminalitatea, separarea/divorțul și traiul în facilități
rezidențiale sau orfelinate.

Dovezi din multiple studii arată că tinerii și copiii expuși la ACE-uri au risc semnificativ
mai elevat de vătămare sau moarte până la vârsta adultă, spre exemplu, un studiu (Kelly-Irving et
al., 2013) a descoperit că femeile expuse la două sau mai multe ACE-uri înainte de vârsta de 18
ani au risc cu 80% mai crescut de a muri până la vârsta de 50 de ani, comparativ cu cele fără
această expunere. Dincolo de această expunere la ACE-uri, crește probabilitatea de a dezvolta o
gamă largă de afecțiuni printre care boli cardiace, boli pulmonare, boli ale ficatului, cancer,
diabet, infarct, hipertensiune, artrită și astm (Felitti et al., 1998; Draper et al., 2008; Felitti &
Anda, 2010; Bridgman, 2014). În plus, Organizația Mondială a Sănătății (prescurtată de aici
înainte WHO) estimează că 30% dintre tulburările mentale ale adulților din 21 de țări ar putea fi
atribuite ACE-urilor (Kessler et al., 2010). Pentru un rezumat al tăriei dovezilor asupra legăturii
dintre maltratarea în copilărie și rezultate de sănătate a se vedea Tablelul 1.
Având în vedere că maltratarea copiilor (sinonimă cu multiple dintre ACE-urile posibile,
dar cuprinsă de conceptulizarea lor mai largă) a fost catalogată ca fiind o problemă deosebit de
importantă în Europa de către ultimul raport pentru prevenția maltratării copilului (Sethi et al.,
2013), WHO a emis un plan pentru perioada 2015-2020 cu unicul scop de a impulsiona acțiuni
preventive împotriva tuturor formelor de maltratare, adică ACE-urilor considerate cele mai
severe ca impact: abuzul sexual, fizic și psihologic și neglijența (WHO, 2014).

8
 Table 1. Rezumat al tăriei dovezilor asupra legăturii dintre maltratarea în copilărie și rezultate de sănătate
– raport WHO 2013 (Sethi et al., 2013)

Tăria dovezilor (raportul WHO 2013 după Norman et al., 2012 și Maniglio, 2009)
Asociere robustă
Relație plauzibilă/dovezi limitate
Relație plauzibilă/dovezi emergente

Rezultate în sfera sănătății Abuz fizic Abuz emoțional Neglijență Abuz sexual

Tulburări depresive
Tulburări de anxietate
Atentate de suicid
Utilizare de droguri
BTS/comportament sexual riscant
Tulburări alimentare
Obezitate
Tulburări comportale/de conduită în copilărie
Diabet de tip 2
Abuz de alcool
Boli cardiovasculare
Fumat
Dureri de cap/migrene
Tulburări de personalitate
Autoagresiune
Artrită
Hipertensiune
Ulcere
Dureri cronice de spate
Schizofrenie
Revictimizare sexuală ca adult
Făptaș de agresiune sexuală
Alergii
Cancer
Afecțiuni neurologice
Subnutriție/malnutriție
Leiomiom uterin
Bronșită/emfizem
Astm
Dureri pelviene cronice nonciclice
Crize convulsive nonepileptice

9
 În primul dintre rapoartele menționate (Sethi et al., 2013), WHO trasează conturul căilor
mediatoare dintre ACE-uri și rezultatele negative în sfera sănătății după cum urmează:
―Maltratarea poate cauza un stres ce afectează dezvoltarea cerebrală a copiilor, mai ales la
vârstele mici, dar și până în adolescență. De-a lungul vieții, sănătatea fizică și mentală se poate
deterioara din cauza comportamentelor de risc. Dovezile pentru dezvoltarea tulburărilor mentale
precum depresie, anxietate, tulburări alimentare, probleme comportamentale, atentate de suicid,
autoagresiune și utilizare ilicită de droguri, după maltratare, sunt puternice și incontestabile.
Tulburări de stres posttraumatic au fost raportate și în unul din patru copii abuzați. Maltratarea
copiilor ar putea fi responsabilă pentru aproape o pătrime din povara tulburărilor mentale, în mod
special când este asociată cu alte experiențe adverse sau negative în copilărie. Există de
asemenea o asociere puternică cu comportamentele sexuale riscante și infectarea cu boli cu
transmitere sexuală, abuz de alcool, inclusiv băutul compulsiv, și există dovezi emergente pentru
asociarea cu obezitatea și alte boli necomunicabile. Maltratarea afectează școlarizarea,
conducând la o educație precară și perspective mai sumbre pentru angajare. În plus, poate
conduce către transmiterea violenței de la generație la generație, de la părinți la copii, iar astfel,
victimele continuă atât să sufere, cât și să perpetueze violența.‖
Astfel, se consideră că multiple căi mediatoare explică relațiile puternice între ACE-uri și
diversele rezultate negative în sfera sănătății. Descoperirile empirice și teoriile formulate pe baza
lor fac referire în principal la trei căi: compotamentele de risc pentru sănătate, „determinanții
sociali ai sănătății‖ și căile genetice și neurobiologice (UCL Institute of Health Equity, 2015).
Spre exemplu, indivizii care au suferit patru sau mai multe ACE-uri în trecutul lor au un raport al
probabilității de 11 pentru utilizarea heroinei sau cocainei (Bellis et al., 2014), o educație mai
slabă și rezultate mai slabe în ceea ce privește angajarea pe piața muncii și veniturile, și nu în
ultimul rând un risc mai sever pentru dezvoltarea unei game largi de afecțiuni medicale și
psihologice de-a lungul întregii vieți ca urmare a impactului ACE-urilor asupra funcționării
genetice, epigenetice și neurobiologice (Anda et al., 2006; Anda et al., 2010; Bellis et al., 2015).
Mecanismele biologice ce acționează ca mediatori între expunerea la ACE-uri și
rezultatele negative în sfera sănătății au fost recent descrise în detaliu de către Jaffee și Christian
(2014). În Fig. 1 propunem o rezumare schematică a consecițelor pe termen lung a ACE-urilor și
a principalelor căi mediatoare care au fost cel mai intens studiate.

10
 Fig 1. Consecințe pe termen lung asociate ACE-urilor și căile ce mediază relația dintre ele.

Studiul ACE-urilor a dat astfel naștere „științei unificate‖ a dezvoltării umane cu scopul
de a revoluționa înțelegerea noastră a metodelor prin care putem rezolva unele dintre cele mai
intractabile probleme ale societății precum sărăcia și traiul fără adăpost pe de-o parte, și pe de
alta dizabilitatea, afecțiunile somatice și psihologice ca rezultat distal al traumelor copilăriei.
Cinci mari ramuri ale cercetării compun în prezent acest domeniu emergent:
 Epidemiologia experiențelor adverse din copilărie
 Neurobiologia stresului toxic (în principal cercetare neuroștiințifică)
 Consecințele biomedicale ale stresului toxic (cercetare medicală, bio-moleculară)
 Consecințele epigenetice ale stresului toxic (aria cercetării transmisiei intergeneraționale
a vulnerabilităților și comportamentelor)
 Cercetarea rezilienței
Istoric, conștientizarea problemelor majore în termeni sociali și de sănătate a fost
facilitată de cercetările epidemiologice, și abia apoi de celelelate ramuri care sunt preocupate cu
înțelegerea mecanismelor mediatoare și a modalităților de combatere a consecințelor ACE-urilor.

11
Însă, aproape în toate ramurile de cercetare ACE-urile au fost sondate prin aceleași metode
autodeclarative cuntificate în scorul total ACE. După cum precizam, scorul ACE-urilor (în
general 4 și mai mult) se asociază în mod consistent cu o gamă largă de comportamente de risc,
dizabilitate, afecțiuni și chiar și mortalitate precoce, însă nu acest lucru este cel mai frapant după
părerea noastră, ci faptul că această asociere respectă deosebit de regulat forma unei reacții de tip
„doză-răspuns‖. Acest lucru înseamnă că un scor mai mare înseamnă un risc mai elevat de
rezultate nocive. În continuare vom prezenta grafic (Fig. 2-4) cele mai importante descoperiri a
celor mai mari studii epidemiologice ce reflecă relațiile doză-răspuns.

Fig 2. Relații de tip doză răspuns între ACE și fumat, alcoolism, consum de droguri intravenoase,
promiscuitate, sexualitate adolescentină și perturbări ale performației în muncă – după o sinteză a
rezultatelor Studiului ACE (N > 17.000) realizată de Felitti & Anda, 2010.

12
Fig 3. Relații de tip doză răspuns între ACE și tulburări diagnosticabile potrivit DSM-IV – după Putnam,
Harris & Putnam, 2013 (N = 9.282).

Fig 4. Relații de tip doză răspuns între ACE și diverse afecțiuni somatice – rezultate ale Studiului ACE
realizat de Felitti et al., 1998 (N > 17.000).

13
 Cel mai ușor și mai curat exemplu despre cum ACE-urile se asociază în manieră „doză-
răspuns‖ cu anumiți factori vulnerabilizanți (ex. mecanisme mediatoare precum
comportamentele de risc) și apoi în același fel cum un rezultat anume în sfera sănătății poate fi
dat pe baza comportamentelor de risc: fumatul este unul dintre factorii principali ai unei game
largi de probleme de sănătate, iar consecința sa cea mai evidentă pe termen lung este
bronhopneumopatia cronică obstructivă (fumatul explică 8 din 10 cazuri de BPOC), a cărei
relație gradată cu scorul ACE este explicată de relația ACE-urilor cu inițierea comportamentului
fumatului și persistența statusului de fumător.
Trebuie să amintim totuși, că recent au început să fie efectuate cercetări mai specifice
asupra fiecărui tip de ACE în parte și modul în care explică diferite tipuri de rezultate în sfera
sănătății și în cea socială. Pe de altă parte, aceste studii sunt rare și în general utilizeză datele
studiilor epidemiologice majore conduse în trecut. Astfel, majoritatea cercetărilor sunt mai
degrabă concentrate pe abuz și maltratare și nu includ gama întreagă de ACE-uri. Incusiv în
România, informațiile privind ACE-urile sunt minime, iar cele existente sunt obținute de la
studenți și adulți, în schimb datele despre abuz și maltratare sunt mai abundente.
La fel ca în alte studii majore, în Studiul Epidemiologic Balcanic asupra Abuzului
Copilului și Neglijenței realizat și în România (Voicu et al., 2012) pe un eșantion reprezentativ
național pentru vârstele 10-17 (lotul a fost de 5,955 de copii și 4,236 de părinți), rezultatele au
indicat că abuzul psihologic este cel mai prevalent tip de maltratare (65,8% dintre copii și 62,6
dintre părinții lor au raportat acest tip de abuz). Abuzul fizic a avut o frecvență mare de
asemenea, atât din punctul de vedere al copiilor (44,8%), cât și al părinților (46,8%). Neglijența a
fost subestimată de către părinți (6.8%) în timp ce, potrivit copiilor, procentajul ar fi de 19,4%.
În aceeași manieră, abuzulul sexual a fost raportat de doar 2,7% dintre părinți, contrastând cu
5,1% dintre copii și cu o discrepanță chiar mai mare în ceea ce privește băieții (5,5% dintre
băieți; 2,1% dintre părinți). În general, părinții au raportat mai puțin abuz la adresa fetelor decât
fetele însele, iar în ceea ce privește băieții, părinții au raportat mai mult abuz fizic și psihologic
decât însăși băieții. Studiul Epidemiologic Balcanic asupra Abuzului Copilului și Neglijenței,
care a investigat global 42.272 de copii din Albania, Bosnia și Herțegovina, Bulgaria, Croația,
Grecia, România, Serbia, fosta Republică Iugoslavă a Macedoniei și Turcia a găsit următoarele
rate de prevalență globale: abuz psihologic 73%, abuz fizic 65%, abuz sexual la băieți 11% și
fete 9%, și neglijență 31%. Cu toate acestea, studiul nu a descoperit doar faptul că ratele de

14
prevalență ale maltratării și evenimentelor adeverse trăite de copii sunt foarte diferite între țări. O
altă descoperire a constat în calcularea raportul dintre cazurile notificate agențiilor de protecție a
copilului și abuzul din fiecare comunitate. Autorii au găsit raporturi de 46 pentru abuz sexual în,
spre exemplu, Bosnia și Herțegovina, și aproximativ 51 în România, ceea ce sugerează că nu
toate abuzurile sunt sesizate de serviciile de protecția copilului (Balkan epidemiological study of
child abuse & neglect, 2013; Sethi et al., 2013).
Pe de altă parte, trebuie să amintim că există și unele cazuri izolate în care expunerea la
unele ACE-uri nu este detrimentală copiilor, și anume separarea parentală (unul dintre ACE-urile
recunoscute) poate să fie un factor protector atunci când nesepararea ar însemna o expunere mai
insensă sau mai prelungită la alte tipuri de ACE-uri precum violența domestică sau diverse alte
disfuncții familiale cu impact mai mare. Astfel, copii identificați a fi cu risc crescut sunt preluați
de servicii de protecția copilului și înscriși pentru plasament, adopție de către familia extinsă,
centre rezidențiale sau tipuri speciale de instituții rezidențiale. Deși toate aceste opțiuni au scopul
primar de a îmbunătăți nivelul de siguranță și de viață al copiilor maltratiți, comparativ cu traiul
în căminul original, gradul de utilizare a lor variază puternic între statele europene (Gilbert,
Parton & Skivenes, 2011), iar în unele cazuri, precum orfelinatele din România anilor ‘90,
condițiile deficitare de mediu, lipsa asistenței medicale sau sociale și neglijența (Morrison, 2004)
au fost constatate și ridică dileme autorităților care se ocupă cu luarea deciziilor privind modul
optim de ajutorare. Spre exemplu, un studiu randomizat controlat efectuat pe copii abandonați în
România a descoperit că cei care rămâneau în grija instituțiilor aveau dezvoltare cognitivă mai
slabă la vârsta de 54 de luni decât cei care erau scoși din instituții și trimiși în asistență
maternală/plasament (Nelson et al., 2007). Dorim astfel să amintim că în afară de faptul că în
instituțiile de îngrijire rezidențială ajung aproape în excusivitate copii care au suferit evenimente
adverse considerabile și de faptul că însăși a crește într-o instituție sau în plasament reprezintă o
ACE, contextul cultural și social din România poate vulnerabiliza și victimiza chiar mai mult
copii care urmează adesea să trăiască alte adversități și sub protecția statului sau a serviciilor
menite să îi protejeze.
Așadar, există inegalități marcante în ceea ce privește prevalența ACE-urilor atât între
state, cât și între clasele sociale. Copii care cresc în zone defavorizate, în sărăcie sau cu un status
socioeconomic mai mic prezintă o propensitate mai crescută pentru expunere nu numai la ACE-
uri în general, ci și la o acumulare a multiple ACE-uri în cazul aceluiași individ (Felitti et al.,

15
1998; Ippen et al., 2011). Alți factori de risc pentru ACE-uri țin de dinamicile de familie, spre
exemplu, stresul la care sunt supuși părinții, care le impactează comportamentul față de copii.
Deși acești factori de risc par universali, și ei sunt mai frecvenți la familiile din păturile
inferioare ale spectrului socioeconomic. Toate aceste inegalități în prevalența ACE-urilor se
traduc cel mai probabil și în inegalități viitoare în sfera sănătății și în sfera socială, iar mai mult
de atât, ACE-urile se transmit de la o generație la alta (Commission on Social Determinants of
Health, 2008), ceea ce conduce la o perpetuare a inegalităților.
În asistența socială și protecția copilului, numărul ACE-urilor este intricat cu serviciul de
asistență/instituție în care ajung să fie îngrijiți copiii care au fost expuși la ele. Deși, după cum
am sugerat mai devreme, și aici se așteaptă să fie discrepanțe majore în prevalența între țări și
comunități, în instituțiile de îngrijire rezidențială și în plasament ajungând copii care sunt expuși
din start la cel puțin două categorii de ACE-uri, iar însăși a ajunge în îngrijire reprezintă un ACE
semnificativ.
Toate aceste aspecte sunt descurajante și creionează imaginea unui viitor prea puțin
promițător pentru copiii aflați în diferite forme de îngrijire. Însă nu numai consecințele pe termen
lung sunt înfiorătoare. Un studiu asupra populației generale din Anglia (Bellis et al., 2014),
neluând astfel la socoteală doar cazurile de copii cu trecut defavorizat, sugerează că 52% din
violențele înfăptuite, 38% din sarcinile neintenționate, 23% din cazurile de fumători, 59% din
rata utilizării de heroină și cocaină și 12% din băutul compulsiv pot fi atribuite ACE-urilor
experimentate în primii 18 ani de viață.
Astfel, luarea unor măsuri împotriva cauzelor, factorilor de risc pentru ACE-uri, dar și
înspre depistarea și intervenția asupra impactului lor odată ce au fost deja trăite (să le denumim
pe acestea din urmă prevenție secundară și terțiară) sunt foarte importante pentru îmbunătățirea
sănătății, reducerea inegalităților, prevenirea transmisiei dezavantajelor și suferințelor, și nu în
ultimul rând pentru îmbunătățirea calității vieții copiilor, tinerilor și viitorilor adulți.

1.2. Atașamentul: „acasă” nu este un loc, ci o condiție irevocabilă

Unul dintre aspectele centrale necesare unei funcționări umane sănătoase îl reprezintă
stabilirea unei relații primare cu cineva care să ofere sentimentul securității și care să permită

16
explorarea mediului cu încredere, în același timp facilitând construirea unui set de resurse utile
pentru o stare de sănătate fizică și psihică a individului. Folosirea altui individ ca ―bază sigură‖
sau ca refugiu în situații de amenințare are o valoare pregnantă de supraviețuire a speciei, aceste
comportamente având rădăcini adânc evoluționiste. Astfel de comportamente de atașament sunt
fundamentale pentru supraviețuirea speciei, asigurând existența sănătoasă a ființelor umane de
toate vârstele.
Atașamentul matern este la fel de esențial pentru dezvoltarea psihologică sănătoasă,
precum vitaminele și proteinele pentru sănătatea fizică (Bowlby apud. Flanagan 2005, p.40). În
general se consideră că pentru a se dezvolta sănătos, un copil are nevoie de cel puțin următoarele
trei ingrediente: atașament sigur (denumit și securizant), o relație cu părinții sau îngrijitorii care
să ofere atât răspuns la nevoi (căldură), cât și cerințe (granițe), și stabilitate (Hannon, Wood &
Bazalgette, 2010 apud. Tomlinson, Gonzalez & Barton, 2011).
Atașamentele de tip securizant susțin procese mentale care permit copilului autoreglarea
emoțiilor, în special reducerea fricii, și care îl pun pe copil în acord cu ceilalți, promovând
autocunoașterea și totodată insigh-ul despre sine și empatia. Atașamentele de tip insecurizant, pe
de altă parte, au multiple consecințe nefericite, astfel, atunci când un copil nu se poate baza pe un
adult să-i răspundă nevoilor în momente de distres, nu va avea posibilitatea de a învăța să se
descurce cu propriile emoții, să se autoconforteze sau să creeze relații bazate pe reciprocitate.
Dependența inițială de ceilalți în ceea ce privește protecția oferă experiența și abilitățile necesare
copilului pentru a face față frustrării și pentru a dezvolta încredere în sine, promovând relații
sănătoase pe termen lung, toate acestea fiind baza unui angajament pentru învățare. Mai mult,
cercetările curente corelează atașamentul în mod inextricabil cu pregătirea pentru școlarizare și
succesul școlar (Commodari, 2013; Geddes, 2006).
Teoria atașamentului a fost inițial propusă de John Bowlby (1988), care a descris
atașamentul ca și interconexiune psihologică între ființele umane. Bowlby subliniază faptul că
orice copil prezintă nevoia de a crea un atașament securizant cu îngrijitorul principal încă din
primii ani de viață. Autorul subliniază importanța supraviețuirii speciei încă din primele sale
formulări teoretice. Multe dintre efectele pozitive predictibile pentru copil (hrănirea, învățarea
despre mediu și interacțiunea socială) sunt învățate din relația de proximitate a acestuia cu
părintele (Bowlby, 1969/1982). În mediul adaptării evoluționiste, bebelușii predispuși biologic să
stea aproape de mamă aveau șanse mai mici să fie uciși de prădători. Datorită acestei funcții

17
biologice de protecție, Bowlby considera că bebelușii sunt predispuși să caute în mod special
părintele în caz de distres. Central în teoria lui Bowlby este conceptul de comportament relativ la
atașament, studiat mai apoi în profunzime de alți cercetători, cu ajutorul unei strategii de
observare particulare dezvoltate de Aisworth et al. (2015). Astfel, se diferențiază patru tipuri de
atașament:
1) Atașamentul securizant. Copiii cu un atașament securizant au experimentat o îngrijire
atentă, sensibilă, în acord cu nevoile lor. Aceștia pot avea încredere și se pot baza pe părinți și
profesori în legătură cu nevoile lor, prin urmare, sunt capabili să creeze relații semnificative cu
ceilalți și să exploreze lumea înconjurătoare prin participarea la activități productive și
exploatarea oportunităților de dezvoltare și învățare, fiind în general copii rezilienți emoțional.
2) Atașamentul insecurizant ambivalent. Copiii cu atașament ambivalent au avut parte de o
îngrijire inconsistentă, care nu a răspuns nevoilor lor. Acești copii se frustrează ușor, iar în relația
cu profesorii fie se vor agăța de aceștia (copiii ―lipicioși‖), fie îi vor respinge, căutând în mod
activ să fie confortați pe de o parte, iar pe de altă parte, nereușind să fie confortați. În general
sunt imaturi și pretențioși, neajutorați și pasivi, și sunt percepuți ca fiind plângăcioși, nervoși sau
iritabili, care își revin cu dificultate după o supărare, căutători de atenție permanentă și
hiperactivi.
3) Atașamentul insecurizant evitant. Copiii cu atașament evitant au trecut prin experiențe de
îngrijire intruzivă, insensibilă, sau bazată pe respingere. Aceștia apar ca fiind independenți,
căutând constant să-și satisfacă fără ajutor nevoile din cauză că nu au încredere în ceilalți și nu se
pot baza pe profesori sau pe îngrijitori. Sunt orientați către sarcină, cu rezultate deosebite în ceea
ce privește unele aspecte, însă în general nu se simt confortabil social, manifestând indiferență și
evitând relațiile apropiate. Copiii cu atașament evitant caută cu greu ajutorul, au o creativitate
limitată și sunt predispuși să aibă izbucniri/ieșiri bruște, aparent inexplicabile.
4) Atașamentul insecurizant dezorganizat. Copiii cu atașament dezorganizat aparțin în
general unor familii dezorganizate, unde au fost neglijați și/sau abuzați. Copilul cu atașament
dezorganizat are tendința de a fi confuzat de către profesori și îi percepe ca fiind înfricoșători,
abuzivi ș.a.m.d. Acești copii sunt adesea hipervigilenți, se distrag ușor și experimentează des
sentimente de panică, teamă și neajutorare, iar profesorii spun adesea despre ei că au
comportamente bizare, impredictibile, extreme sau chiar șocante, și că le este greu să se descurce
cu ei.

18
 Copiii creează atașament indiferent dacă le sunt satisfăcute nevoile psihologice sau nu.
Există dovezi care indică faptul că atașamentul nu este un rezultat al asocierii cu hrănitul
(Ainsworth, 1967; Harlow, 1962; Schaffer & Emerson, 1964). De asemenea, există studii care
sugerează că bebelușii creează atașament și cu o mamă care este abuzivă (Bowlby, 1956).
Noțiunea lui Bowlby asupra motivației înnăscute a sistemului de atașament este compatibilă cu
cea prezentată de Piaget (1954), care sugera că motivația înnăscută a copilului este aceea de
explorare a mediului, comportamentul acestuia fiind ales într-un context specific în funcție de cât
de potrivit este la acel moment pentru copil. Pe parcursul dezvoltării sale, copilul obține acces la
o varietate largă de căi ce îi pot facilita proximitatea cu mama, învățând rapid care sunt cele mai
eficiente comportamente în contexte specifice. Astfel, un bebeluș ar putea să mențină stabil de-a
lungul timpului un anumit comportament de atașament în relația cu mama, întotdeauna în
aceleași contexte, însă comportamentele sale specifice pot varia. Spre exemplu, un bebeluș
imobil poate plânge, căutând contactul cu mama, pe când un bebeluș mobil ar putea obține
același lucru prin stabilirea contactului cu mama, târându-se sau mergând în patru labe până la
ea.
Guishard-Pine, McCall și Hamilton (2007) sumarizează teoria atașamentului în șapte idei
revelante pentru înțelegerea copiilor din plasament: (1) Bebelușii sunt ―programați‖ (de la
naștere sau dinainte de naștere) să caute proximitatea unei figuri de atașament. (2) Dezvoltarea
atașamentului securizant are loc în primele 12 luni de viață, însă perioada de maximă
sensibilitate se extinde între primele patru luni de viață și trei ani. (3) În absența unei amenințări,
persoana de atașament oferă o bază securizantă pentru explorarea fizică și emoțională a mediului.
(4) Atunci când este despărțit de persoana de atașament, bebelușul sau copilul mic va răspunde
prin manifestarea unui așa-numit ―protest de separare‖. (5) Agățarea/lipirea de părinte sau de
îngrijitor nu reprezintă un indicator al atașamentului securizant. (6) Relația reciprocă dintre
figura de atașament și bebeluș va rămâne ca și ―amintire‖ (chiar dacă inconștientă) a unui model
funcțional, intern, și va reprezenta o bază pentru viitoarele asumpții legate de viață. (7) Dinamica
atașamentului (ca tip de relație) nu se încheie în perioada timpurie din copilărie și cu toate că în
general se păstrează în stare latentă, poate fi totuși activat, mai ales în momente stresante.
Atașamentul insecurizant a fost categorisit în multe feluri, unele mai cunoscute, altele
mai puțin cunoscute. Probabil în contextul îngrijirii rezidențiale, cele mai folositoare ar fi cel de
atașament inhibat (în cazuri cu severitate clinică: tulburare reactivă de atașament după ICD sau

19
forma inhibată a tulburării reactive de atașament în DSM) și cel de atașament dezinhibat (în
cazuri cu severitate clinică: tulburare de atașament dezinhibat după ICD sau forma dezinhibată a
tulburării reactive de atașament în DSM). Prima este asociată cu abuzul, neglijarea și parenting
punitiv, copilul prezentând frecvent dificultăți în a tolera și a se descurca cu schimbările,
retragere sau agresivitate și vigilență exagerată în unele cazuri. Tipul dezinhibat este asociat
contextelor instituționale sau plasamentelor multiple în care copiii se manifestă prin căutare
disperată de atenție, sunt lipicioși și prietenoși indiscriminant, însă interacțiunile sociale sunt slab
modulate, focusul atașamentului fiind neselectiv iar ei părând a fi prea prietenoși.
În afară de tulburările de atașament există însă și alte patologii psihologice care pot
influența în mod negativ formarea alinaței, cum ar fi tulburările de comportament (Byers & Lutz,
2015) care presupun din start dificultăți de inter-relaționare. Tinerii cu astfel de psihopatologii
sunt în general mai sfidători și mai lipsiți de încredere în adulți, fiind predispuși și la a atribui
vina sau cauzele problemelor lor în exterior (Bickman et al., 2004; Garcia & Weisz, 2002).
Aceste particularități pot fără doar și poate afecta alianța terapeutică într-un mod negativ. În plus,
Bickman et al. (2004) au mai descoperit și faptul că în cazul acestor clienți, părerile terapeuților
și ale tinerilor despre calitatea alianței pe care o au în terapie diferă semnificativ, în general
terapeuții nesuspectând modul în care tinerii văd relația. Psihopatologia poate asemenea să fie o
barieră puternică pentru stabilirea de comun acord a scopurilor terapiei (Byers & Lutz, 2015). Pe
de altă parte, lipsa psihopatologiei diagnosticate în contextul îngrijirii suportive nu garantează că
istoricul de viață al tinerilor nu a condus la scheme sau coportamente neaberante dar
defavorizante pentru relația terapeutică. Chiar în lipsa unei perturbări a atașamentului sau a altor
probleme de sănătate mentală, ajungerea în îngrijire rezidențială este un eveniment care îi
determină pe unii dintre tineri să contureze categoria persoanelor adulte (cu unele excepții) ca
fiind nedemnă de încredere. Ca și consecință, tinerii aflați în context rezidențial sunt adesea
devensivi, iar defensivitatea și reacțiile defensive sunt considerate a fi asociate unei alianțe
terapeutice firave. În același timp, un istoric frecvent întâlnit la tinerii din centre cu probleme la
școală din motive de conduită, absenteism, note proaste, poate conduce către o lipsă de speranță
în ceea ce privește rezultatele viitoare. Lipsa de speranță în ceea ce privește rezultatele terapiei
este considerată unul dintre predictorii puternici ai unei alianțe terapeutice slabe (Ryan &
Cicchetti, 1985 apud. Byers & Lutz, 2015). Acest lucru trebuie luat în calcul mai ales deoarece
istoricul de neglijență sau maltratare poate conduce la o lipsă generalizată de speranță în viitor și

20
o auto-eficacitate foarte scăzută ce trebuie adresate în terapie, dar care marchează și progresul
acesteia.
Așadar, în terapie trebuie luate în considerare toate aceste informații legate de
atașamentul tinerilor deoarece modificarea acestuia în timp poate reprezenta una dintre cele mai
adaptative schimbări pe care tinerii ar putea să le trăiască la vârsta lor cu impact asupra tot
restului vieții. După cum afirmă Shirk (1998, p. 12): ―În esență, relația terapeutică oferă
oportunitatea pentru construirea a noi așteptări despre cum vor răspunde celelalte persoane
importante în fața sinelui propriu. Răspunsurile terapeutului ce sunt discrepante față de
așteptările bine bătătorite reprezintă dovezi trăite implicit cu potențiala putere de a infirma
schemele interpersonale problematice‖. În terapie se recomandă astfel o atitudine rogersiană
plină de empatie, congruență, sinceritate și apreciere pozitivă necondiționată. Pe acest fundament
terapeutul poate consolida relația oferind tinerilor feed-back și ajutându-i să-și rezolve unele
probleme, comportamente terapeutice considerate foarte importante de tinerii din centre
rezidențiale (Manso, Rauktis & Boyd, 2008). Desigur, atitudinile, modul de relaționare și
suportul afectiv al terapeutului ce ar trebui să se extindă dincolo de cadrul terapeutic în centrul
rezidențial vor fi consolidate și de lucrul efectiv asupra atașamentului tânărului prin tehnici
specifice de genul ―jurnalul faptelor prietenoase‖ în care tinerii pot înregistra exemple trecute de
îngrijire iubitoare sau exemple din prezent de îngrijire atentă sau interacțiuni pozitive cu un focus
special asupra sentimentelor generate.

1.3. Reziliența: diferențe individuale și competență învățată

În rezilienţă, un rol extrem de important îl au specificul ameninţării şi calitatea adaptării

individului care se află sub ameninţare atât înainte, cât şi după expunerea la pericolul în sine.
Ameninţările la adresa adaptării sunt caracterizate de o diversitate de termeni precum risc,
adversitate şi evenimente stresante de viaţă. Atunci când vorbim de adaptare, ne referim la
absenţa psihopatologiei, la well-being-ul subiectiv, la o competenţă relaţională crescută, la
achiziţii și la influenţe cu caracter promotor pentru dezvolarea sănătoasă (Masten, 2015).
Pentru a fi identificată reziliența, trebuie să apară două criterii: în primul rând, să existe o
expunere a individului la un risc substanțial, amenințare sau adversitate; în al doilea rând,

21
individul trebuie să cunoască un curs pozitiv al adaptării la adversitatate, adaptându-se (Flynn,
Ghazal, Legault, Vandermeulen & Petrick, 2004; Tugade & Fredrickson, 2004). Reziliența este
adesea definită ca proces protectiv ce reduce rezultatele dezadaptative în condiții de risc. Au fost
identificați trei tipuri de factori protectivi ce includ: caracteristici individuale (calitatea
temperamentului și a inteligenței), calitatea relațiilor copilului și factori de natură ecologică
(calitatea școlii, cartier de rezidență sigur etc.) (Greenberg et al., 1993).
Cercetările curente arată că efectele sunt în general negative, rezilienţa devenind mai
puţin probabilă atunci când factorii de risc se acumulează şi persistă (Evans et al., 2013). Spre
exemplu, un risc presupus mai mare apare la indivizi care experimentează o adversitate acută în
contextul în care ei deja trec prin situaţii de sărăcie, război sau abuz prelungit, faţă de indivizii
care traversează o situaţie de adversitate acută, dar izolată (Masten & Narayan, 2012). Literatura
de specialitate cu privire la variaţiile riscului oferă o documentare amplă a dificultăţilor
adaptative rezultate în urma expunerii la niveluri crescute de stres şi la riscuri cumulate (Adler &
Ostrove, 1999). În mod tipic, pe măsură ce variaţiile riscului cresc, resursele şi achiziţiile scad,
iar acest lucru înseamnă că resursele sunt invers proporţionale cu ele, iar în unele cazuri reflectă
extremităţi opuse ale aceluiaşi continuum.
Studiul rezilienței a luat naștere din eforturile cumulative ale cercetărilor mari din
domeniul sănătății publice epidemiologice și a factorilor atât protectivi, cât și de risc, dar mai
ales asupra modului acestora de a impacta dezvoltarea. De aici au rezultat numeroase principii
(Cicchetti & Cohen, 1995; Masten, 2001) care susțin că în primul rând, nu există o singură cauză
responsabilă pentru rezultatele prevenibile, cum se întâmplă în cazul tulburărilor mentale, abuz
de substanță, delincvență sau abandon școlar. Chiar și în privința tulburărilor cu o componentă
biochimică, cu un mecanism genetic, s-a descoperit că tulburarea este adesea influențată de alți
factori biologici sau de evenimentele de mediu (Caspi et al., 2005; Rutter, 2006). De asemenea,
întotdeauna apar o multitudine de factori implicați în apariția aceleiași tulburări, neexistând o
singură cauză responsabilă, iar efectul unui factor de risc va fi dependent de momentul debutului
tulburării și de relația sa cu alți factori de risc (Greenberg et al., 1993). Nu în ultimul rând, cei
mai mulți dintre factorii de risc nu au caracter specific tulburării, raportându-se la o varietate de
rezultate, iar factorii de risc au o influență variabilă în funcție de factorii gazdă (gen, etnie,
cultură).

22
 Din păcate, copiii nu sunt rezilienți în mod natural, iar cei care au trăit o mare parte a
vieții printr-o traumă complexă au nevoie de un anumit tip de suport în vederea construirii
factorilor protectivi și totodată în vederea reducerii factorilor de risc, pentru a face față mai bine.

1.4. Psihoterapia în context rezidențial

În general, literatura de specialitate prezintă de mult timp dovezi ale faptului că tinerii pot
avea multe beneficii de durată de pe urma intervențiilor facilitate în cadrul îngrijirii rezidențiale
mai ales dacă aceastea se încadrează într-o abordare multi-modală, holistică și ecologică (Hair,
2005). Din pacate însă, cercetarea, din cauza complexității crescute a domeniului de studiu, până
de curând nu a prea putut oferi directive bazate pe dovezi cu privire la practicarea psihoterapiei
în centrele rezidențiale (ex. James, 2011). Abia recent au apărut meta-analize capabile să
demonstreze efectele pozitive oferite de psihoterapie, și alte intervenții de sorginte psiho-socială
sau psiho-educațională (ex. Knorth et al., 2008; De Swart et al., 2012). Acestea au prezentat, în
general, mărimi ale efectului ce indică clar că intervențiile psihologice sunt eficiente în contextul
îngrijirii rezidențiale. Din pacate, în schimb, nici genul acesta de sinteză cuprinzătoare nu
reușește să scadă complexitatea domeniului. Astfel, majoritatea studiilor din literatură, ce sunt
incluse și în cele două meta-analize, investighează intervențiile într-o varietate largă de servicii
instituționale cu politici, practici și abordări diferite, cu tineri la diferite vârste sau nivele de
dezvoltare ce trăiesc în medii diferite și primesc intervenții foarte diferite pentru diverse
problematici specifice. În acest sens, instituționalizarea în centre rezidențiale este o umbrelă
pentru situația în care diferite populații de tineri trăiesc în cadrul unor facilități ce nu sunt
înregistrate ca fiind spitale și care pot oferi suport pentru tinerii cu diferite probleme de la
abandon, la sănătate mentală și la delicvență. Din acest motiv, autorii din literatură îi bagă adesea
pe acești tineri ce compun loturile de cercetare în aceeași oală proverbială. În plus, rezultetele
criteriu ale studiilor asupra intervențiilor psihosociale sunt adesea prea puțin relevante pentru
adaptabilitatea generală a tinerilor, spre exemplu un criteriu frecvent este performanța
academică.
Cu toate acestea, există studii care dovedesc în mod clar eficiența intervențiilor
psihologice în ceea ce privește reducerea simptomelor (ex. Lyons et al., 2001; Farkas et al.,

23
2010; Greenwald et al., 2012) și îmbunătățirea funcționării comportamentale și psiho-socio-
emoționale (Larzelere et al., 2001; Greenwald et al., 2012) specifice în cazul tinerilor din
îngrijire rezidențială.
Conținutul terapiei cu tinerii deprivați de experiențe cruciale pentru dezvoltare,
traumatizați sau tulburați emoțional este mai ales la început dictat de nevoia formării unei alianțe
conținătoare, al unui mediu securizant, protector și hrănitor. Acest conținut cuprinde așadar în
mod particular secvențe de joc non-directiv, forme de autoexprimare liberă, metafore și povești.
Mulți dintre tineri nu au nevoie de ―tratament‖ în adevăratul sens al cuvântului, de multe ori nici
psihologic, nici de altă natură. Astfel, conținutul terapiei nu este axat în mod principal pe
scăderea simptomelor sau pe funcționarea de moment, ci pe dezvoltare psiho-socio-emoțională și
pe consolidarea rezilienței și pregătirea pentru viitor. Tematicile și provocarile experiențiale
folosite vin în primul rând pentru a facilita experiențe cu sens ce facilitează o dezvoltare
armonioasă sau pentru a resemnifica evenimente trecute cu efect detrimental pentru dezvoltare
sau bunăstare. Achizițiile din terapie vor fi inevitabil validate în practică în lumea reală deoarece
tinerii instituționalizați întâmplină noi și noi provocări. Din acest motiv tematicile urmăresc
îndeaproape modele psihologice de consolidare a rezilienței ce au primit din ce în ce mai multă
atenție în îngrijirea rezidențială (Houston, 2010) din cauza necesității realiste de a dezvolta în
tineri capacitatea de a prospera în ciuda viitoarelor adversități.
În următoarele rânduri vom prezenta un set de tematici terapeutice în forma unor pretexte
pentru autocunoaștere și autodezvoltare. Acestea nu se vor înlănțui într-o ordine rigidă, ci for
deveni potrivite în diferite etape ale terapiei în funcție de nevoile clientului și nivelului său de
pregătire pentru abordarea acestora. Unele tematici sunt sărite sau înlocuite în practică după
cerințele naturale și fluide ale procesului.

1. Jocuri și povești (istorii personale, autoexpresie și construirea relației).

2. ―Sanctuarul‖ (exerciții de construire manuală sau imaginativă a unui spațiu pe care tânărul
poate fi stăpân; consolidarea alianței și a mediului securizant)
3. Jocuri sau dramaterapii corporale cu accent pe experiențele senzoriale din prezent (exersarea
experiențierii lumii prin simțuri într-un mod direct, nedisociat ce ar fi putut să fie afectată de
traume trecute)
3. ―Prieteni din centru sau din afara lui‖ (descoperirea resurselor relaționale și întâlnirea figurilor
de atașament)

24
4. Viața la școală și la centru (investigarea nivelului de adaptare, intergrare și funcționare în cele
două medii centrale vieții tinerilor; găsirea strategiilor și resurselor de coping)
5. Talente și interese (de aici se poate ajunge în manieră lină prin recadrare și la ―talentele
simptomatice‖ sau la cele care sunt legate de coping adaptativ sau maladaptativ; când acestea
intră în discuție, în general, se poate începe lucrul terapeutic asupra lor)
6. ―Cine sunt eu?‖ (construirea imaginativă a unui album al vieții proprii, încurajarea dezvoltării
sentimentului de a fi o individualitate, de a poseda o identitate ce nu poate fi pierdută și care este
valoroasă)
7. ―Revederea‖ (vizualizarea cu tânărul a pozelor din trecutul său, a certificatelor de naștere, a
documentelor pe care le-au lăsat părinții, etc.; lucrul asupra tematicilor ce țin de mediul de
origine al tânărului)
8. Teatrul trecutului (dramaterapie prin punerea în scenă a traumelor trecute; integrarea și
resemnificarea evenimentelor adverse)
9. Emoții dificile (lucru pe exprimare asertivă, conștientizarea și acceptarea propriilor emoții și
lucru cathartic pentru furie)
10. Separarea de părinții biologici (poate lua multe forme de la travalii de separare facilitate prin
tehnica scaunului gol, până la ceremonii cu lumânări pentru exprimarea sentimentelor tânărului
pentru persoana pe care nu o mai poate vedea)
11. Ce mi se întâmplă? (tematici existențiale, așteptări nerostite, tipare emoționale de
supraviețuire: mă mai iubește familia?, mă va lua înapoi?, unde aș vrea să trăiesc?, cum arată o
familie?, ce se întâmplă când vreau să câștig afecțiunea cuiva?, ce îmi aduce modul în care mă
port cu ceilalți?, etc.)
12. Sentimentul valorii personale și al apartenenței (acceptarea figurilor de atașament prezente ca
fiind un soi de familie, colaborarea cu cei cu care își împarte noul cămin, planuri și aspirații
viitoare).

În contextul îngrijirii rezidențiale, unele cercetări (Zegers et al., 2006) au descoperit că

reprezentările atașamentului pot prezice calitatea relației terapeutice. Autorii (ibid.) au descoperit
că tinerii percep adesea contextul rezidențial ca fiind un mediu stresant, și în consecință caută
suport securizant de la adulții centrului. Alianța cu terapeutul sau cu alți lucrători ai centrului
reprezintă prima bază sigură pentru coping-ul cu experiența rezidențială, iar apoi poate deveni un
model pentru relații viitoare (Zegers et al., 2006).

25
 Este evident faptul că alianţa este atât un proces interpersonal, cât şi unul intrapersonal
(Horvath, 2001). Astfel, în primul rând percepţia tânărului asupra terapeutului este determinată
de variabile relaţionale precum respectul, confidenţialitatea, încrederea, empatia, colaborarea,
consensul asupra obiectivelor, auto-dezvăluirea, aşteptările şi preferinţele, şi interpretările
relaţionale, printre altele. În acelaşi timp, alianţa se bazează pe o legătură de ataşament şi este
înrădăcinată în emoţie (Hatcher & Barends, 2006; Zegers et al., 2006), fiind foarte important ca
tinerii să simtă emoţii pozitive pentru terapeut. Unele aspecte legate de maturitatea şi
disponibilitatea emoţională a tinerilor, cât şi de ataşamentul lor se pot inter-influenţa cu factori
asociaţi familiei de origine, comunităţii sau instituţiei în care trăiesc în prezent, iar altele pot fi
dictate direct de temperamentul, nivelul de dezvoltare şi psihopatologia tinerilor (relaţiile dintre
acesta sunt cel mai probabil bidirecţionale). Caracteristicile terapeutului reprezintă un alt set de
elemente importante, terapeuţii trebuind să fie de încredere, maturi, grijulii şi atenţi cu sine şi cu
ceilalţi (Manso, Rauktis & Boyd, 2008) pentru a facilita crearea alianţei cu tinerii.
Comportamentele terapeuţilor precum oferirea de feed-back, ascultarea tinerilor şi purtarea
corectă faţă de ei, dovedind un angajament faţă de ei fac de asemenea parte din percepţia asupra
terapeutului. În plus, toate procesele interpersonale şi intrapersonale descrise anterior sunt
circumscrise influenţei mediului în care se desfăşoară terapia (factori familiali, instituţionali,
comunitari).
Pe de altă parte, prestarea de servicii psihologice în contextul îngrijirii de tip rezidenţial
nu presupune doar oferirea de suport emoţional şi developmental, antrenarea abilităţilor necesare
în viaţă şi furnizarea unei structuri şi rutine, ci implică şi evaluare, activităţi de monitorizare şi
trimiterea prin recomandare la alţi specialişti în cazul în care sunt constate diverse problematici.
Astfel, noi recomandăm stabilirea relației terapeutice cât mai curând posibil, înainte de alte
evaluări sau recomandări. Alianța impactează conduita tinerilor în timpul evaluării, atitudinile și
chiar aptitudinile pe care aceștia reușeșc să le demonstreze. Însă și în cazul fericit în care alianța
a fost deja creată, unele atribuții ale psihologului care nu este doar terapeut, pot să inducă
confuzie în relație. Evaluările, dacă sunt efectuate în mod necorespunzător, precum și
recomandările către alți specialiști neînsoțite de motive și reasigurări pot avea un efect nociv
asupra alianței. În practică apar des conflicte între tinerii din centru care vin cu toții la consiliere.
Tinerii înfometați de afectivitate și obișnuiți cu gelozia fraternă caracteristică familiilor mari care
nu îi pot susține pe toți ridică în mod special dificultăți, iar terapeuții trebuie să acționeze cu

26
foarte mult tact atât în terapie, cât și în toate celelalte interacțiuni. Un alt exemplu de dificultate
din practică apare atunci când rolurile psihologul îi cer să îi fie atât terapeut tânărului, cât și ―să-i
trădeze încrederea‖ prezentând rapoarte de evaluare unor terți din centru sau din afară. Acest
lucru poate să fie gestionat de către terapeut prin discutarea acestor aspecte cu tinerii și prin
respectarea confidențialității și în rapoartele scrise.
La fel ca în oricare altă terapie, terapeuții ar putea avea așteptări nerealiste de la procesul
psihoterapeutic sau de la clienții lor, ambele care ar putea afecta în sens negativ alianța
terapeutică. Posibilitatea ca așteptările terapeutului să fie bazate pe un sistem de credințe
inadecvat contextului este considerată de mare importanță în cadrul stabilirii alianței (Byers &
Lutz, 2015). Credințele și așteptările terapeutului modelează atât relația pe care poate să o
stabilească cu tinerii, cursul terapiei, dar și semnificația pe care acesta o acordă muncii sale sau
experienței cu care vine în contact prin profesia sa. În cazul în care terapeutul nu are resursele
necesare încât să facă față experienței la care este expus prin rolul lui de prim martor al
experienței clienților, dificultățile cu care poate ajunge să se confrunte îi pun atât bunăstarea în
pericol, cât și calitatea muncii. Capacitatea de a regla şi gestiona propriile credinţe, atitudini sau
sentimente şi abilitatea de a avea grijă de propria persoană şi a-şi ―reîncărca bateriile‖ sunt
caracteristici care nu influențează în mod evident alianța terapeutică. Însă lipsa acestora poate
conduce la traumatizare secundară sau la burn-out. Traumatizarea secundară se referă la
schimbarea profundă a perspectivei asupra lumii, alterarea sau chiar dezagregarea credinţelor
fundamentale despre sine şi lume ca urmare a stresului traumatic secundar, în timp ce burn-out-
ul este văzut ca extenuare fizică şi emoţională la care pot conduce satisfacţia scăzută față de
munca depusă, sentimentul de a fi copleşit, neajutorat şi lipsit de putere în a schimba ceva.
Acestea aproape întodeauna conduc la o distanțare și ―răcire‖ față de client și la utilizarea multor
alte mecanisme de apărare de către terapeut în relație cu persoanele care îi elicită sentimente
dificile.
Desigur, traumatizarea secundară și burn-out-ul nu sunt consecințe imuabile ale ocupației
terapeuților, dar sunt mult mai frecvent întâlnite la terapeuții care lucrază în contexte
instituționale în care lucrează cu aceleași cazuistici zi de zi și au contact permanent și intim cu
persoane ce au trecut prin traume severe. Astfel, fiecare context conturează un set specific de
dificultăți pe care terapeutul trebuie să le depășească.

27
 CAP II. Metodologia cercetărilor clinico-epidemiologice

Metode

Eșantion

Cercetările următoare vor urmări să testeze empiric un set de ipoteze originale utilizând o
secțiune transversală a populației tinerilor din instituții rezidențiale din România, obținută în
urma aplicării unei proceduri de eșantionare proporțional stratificată pe cluster.
Eșantionul final va fi compus dintr-un număr de eșantioane independente selecționate din
regiunile principale ale țării. În funcție de regiune, distribuția acestor eșantioane va urmări
proporțiile populațiilor de tineri din instituțiile din acele regiuni față de populația națională, însă
va urmări și o structurare pe clustere, în funcție de numărul și tipul instituțiilor ce oferă îngrijire
în fiecare regiune.
Astfel, prima stratificare se face la nivel de regiuni geografice, iar unitățile de selecție
sunt instituțiile ca clustere de diverse tipuri a căror distribuție trebuie să o urmărească pe cea a
regiunii. Instituțiile sunt alese sistematic pe baza tipului de îngrijire, a numărului de tineri din
îngrijire și a structurii pe grupe de vârstă și pe genuri ale tinerilor. Tinerii sunt unitatea finală de
selecție, aceștia fiind aleși aleator din cadrul instituțiilor în baza stratificării pe grupe de vârstă și
gen.
Acest tip de eșantionare multistadială generează o structurare ierarhică a participanților în
cadrul populației de interes, aceștia aparținând unor clustere cunoscute alese în funcție de
stratificarea regional-geografică. Diviziunea populației naționale pe regiuni este privită doar ca
stratificare și nu ca un prim stadiu în procesul de eșantionare multistadială, deoarece toate
regiunile vor fi incluse. Astfel, cele două stadii ale procesului de eșantionare sunt alegerea
sistematică a instituțiilor din fiecare regiune în funcție de tipul îngrijirii și structura populației de
beneficiari, iar apoi eșantionarea aleatorie stratificată a subiecților din fiecare instituție.

Procedură
Înainte de a completa instrumentele, tinerii și lucătorii din instituțiile rezidențiale vor fi
înştiinţaţi că participarea lor este una pur voluntară, aflată sub anonimat. Toate informațiile

28
privind natura şi scopul cercetării vor fi prezentate în cadrul consimţământului informat. Doar
copiii a căror părinți sau tutori legali își vor acorda în scris consimțământul vor fi incluși în
studiu.
Completarea chestionarelor nu va fi cronometrată, toți participanții putând lua pauze
oricând au nevoie sau verifica arhiva pentru informații relevante studiului. Unele informații
furnizate de copii vor fi comparate și coroborate cu cele furnizate de lucătorii din instituțiile
rezidențiale care se ocupă în mod direct de ei (ex. psihologi, educatori, asistenți sociali).
Informaţiile furnizate de către tinerii și lucătorii din instituțiile rezidențiale vor fi
manevrate cu cea mai mare grijă, în deplină siguranţă şi securitate, fiind stocate în conformitate
cu ghidurile de etică în cercetare ale Universităţii din Bucureşti.

Instrumente
Chestionarul Experiențelor Adverse din Copilărie (CYW ACE-Q). Instrumentul a fost
dezvoltat pe baza celebrului chestionar realizat de Vincent Felitti și Robert Anda (1998) pentru
uzul cu persoane adulte. CYW ACE-Q (Burke Harris, N. & Renschler, 2015; Bucci et al., 2015)
este un instrument de screening clinic ce calculează expunerea cumulativă a experiențelor
adverse din copilărie (ACE) în cazul copiilor și tinerilor cu vârstele cuprinse între 0 și 19 ani.
Respondenții sunt rugați să raporteze numărul categoriilor de experiențe care li se aplică lor sau
copiilor lor și nu ce experiențe specifice se aplică. Instrumentul a fost intenționat pentru uz în
contextul practicilor pediatrice și celor ce țin de familie, cu scopul de a identifica tinerii cu risc
crescut de probleme cronice de sănătate, dificultăți de învățare, probleme comportamentale sau
de sănătate mentală și probleme în dezvoltare ca urmare a modificărilor nerobiologice și ale
dezvoltării sistemelor de organe cauzate de expunerea la stres extrem sau prelungit (Bucci et al.,
2015; Purewal et al., 2016). CYW ACE-Q poate fi administrat în 2-5 minute și este disponibil în
trei versiuni specifice intervalelor de vârstă:
 Versiunea pentru Copii: 17 itemi completați de părinți/îngrijitori pentru copii cu vârstele
de 0-12 ani.
 Versiunea pentru Adolescenți : 19 itemi completați de părinți/îngrijitori pentru tineri cu
vârstele de 13-19 ani.
 Versiunea Autodeclarativă pentru Adolescenți: 19 itemi autodeclarativi completați de
tinerii cu vârstele de 13-19 ani.

29
 Instrumentul (toate versiunile) este compus din două secțiuni: Secțiunea 1 (10 itemi) ce
cuprinde cele 10 ACE-uri tradiționale pentru care există date bune de nivel național pentru relația
lor cu rezultate negative în sfera sănătății la vârsta adultă. Secțiunea 2 include 7 sau 9 itemi care
sondeză expunei adiționale la stresori din copilărie identificați de experți și care ipotetic ar fi
asociați perturbării funcționarii axei neuro-endocrino-imune, dar nu sunt încă corelați cu date de
nivel național pentru a dovedi acest tip de risc. Acești itemi fac referire la traiul în instituții de
îngrijire rezidențială/plasament, bullying, pierderea părinților sau tutorilor ca urmare a decesului,
deportare sau migrație, traume medicale, expuneri la violență comunitară și discriminare.
Instrumentul Climatului de Grup pentru Copii (GCIC 8-15). GCIC (Strijbosch et al.,
2014; Strijbosch & van der Helm, 2015) a fost elaborat pe baza unui proces de adaptare a
chestionarului original de climat PGCI (van der Helm, Stams & van der Laan, 2011) pentru uz cu
copii și adolescenți de vârste de 8 ani și peste. Pentru acesta, mulți itemi au trebuit să fie
simplificați și reformulați, iar alții noi au fost introduși cu ajutorul unui panel de experți și
cercetători. Versiunea rezultată a dat dovadă de validitate bună atât de construct, cât și
concurentă (Strijbosch et al., 2014). GCIC are două scale: 1) climat deschis, ce cuprinde 9 itemi
și 2) climat închis, ce cuprinde 5 itemi. Atât pentru întregul chestionar, cât și pentru subscalele
sale au fost raportate proprietăți psihometrice adecvate și o strânsă corelație cu motivația tinerilor
din îngrijire rezidențială pentru tratament.
Chestionarul Clasificării Stilurilor de Atașament pentru Copii (ASCQ). ASCQ (Finzi et
al., 1996; Finzi et al., 2000; Finzi-Dottan et al., 2012) a ajuns să fie utilizat în cercetarea
internațională după ce a fost adaptată în limba engleză varianta pentru copii din ebraică a
chestionarului conceput de Hazan and Shaver's (1987) pentru clasificarea stilurilor de atașament
la adulți. Instrumentul conține 15 itemi împărțiți pe 3 factori care sondează cele trei tipare de
atașament descrise de Ainsworth: Sigur, Anxios/Ambivalent, Evitant. Fiind un instrument
autodeclarativ, copii sunt rugați să citescă fiecare item și să noteze gradul în care itemul îi
descrie pe o scală Likert cu 5 puncte. Clasificările se pot face pe baza cel mai mare scor la
subscale (Finzi-Dottan et al., 2012) sau pot fi utilizate după metoda continuă care permite o
imagine mai cuprinzătoare a tiparelor de atașament decât cea categorială (Finzi-Dottan, Manor &
Tyano, 2006). Proprietățile psihometrice ale ASCQ sunt adecvate, iar de-a lungul anilor
instrumentul a fost utilizat în numeroase cercetări asupra copiilor, cu precădere abuzați sau care
trăiesc în familii cu părinți violenți, alcoolici sau utilizatori de droguri (ex. Finzi et al., 2001;

30
Finzi et al., 2002; Finzi et al., 2003; Finzi-Dottan et al., 2006), iar rezultatele au indicat frecvent
relații între stilurile de atașament, simptome precum anxietatea și depresia, abuz de diferite tipuri
și variate probleme de dezvoltare, inclusiv dizabilități de învățare.
Chestionarul de Screening al Tulburărilor de Anxietate – versiunea pentru Copii
(SCARED). SCARED (Birmaher et al., 1997; 1999) este un chestionar care evaluează
simptomele tulburărilor anxioase la copiii şi adolescenții cu vârste cuprinse între 8-18 ani.
Cuprinde 41 de itemi, grupați pe cinci subscale: panică/simptome somatice (13 itemi), anxietate
generalizată (9 itemi), anxietate de separare (8 itemi), fobie socială (7 itemi), fobie şcolară (4
itemi). Pentru fiecare item respondentul alege frecvența cu care fiecare simptom s-a manifestat în
ultimele trei luni, pe o scală Likert de la 0 (Nu este adevărat sau este foarte rar adevărat în cazul
meu) la 2 (E foarte adevărat în cazul meu sau mi se întâmplă aşa de cele mai multe ori). Scorurile
totale variază de la 0 la 82, iar scorurile mai ridicate indică un nivel mai ridicat al anxietății.
Chestionarul are proprietăți psihometrice adecvate (Birmaher et al., 1997), a fost validat în limba
română ca rezultat al proiectului iDARE (PN-II-PT-PCCA-2011-3.1-1500) și utilizat în cercetare
(Podină et al., 2013; Mogoase et al., 2013). În plus, instrumentul cuprinde două versiuni
echivalente: 1) versiunea autodeclarativă pentru copii; 2) versiunea pentru părinți/îngrijitori.
Măsurătoarea Rezilienței pentru Copii și Tineri (CYRM-26). CYRM, în versiunea
originală de 28 de itemi (CYRM-28) a fost dezvoltat din nevoia unei înțelegeri mai incluzive a
rezilienței dincolo și între culturi și contexte (Seccombe, 2002; Ungar, 2005). Acesta a fost
conceput utizându-se o metodă mixtă calitativă și cantitativă aplicată în 11 țări pe o populație de
1,451 de tineri cu vârstele între 13–23. Locurile de proveniență și tinerii au fost selectate în mod
consecvent astfel încât să maximizeze diversitatea atât în ceea ce privește contextele sociale, cât
și riscurile pe care le înfruntă diferite categorii de tineri (Ungar & Liebenberg, 2005; 2011). De
la dezvoltarea instrumentului inițial au fost validate mai multe versiuni: una pentru copii și două
versiuni scurte (una pentru copii și una pentru tineri). CYRM pentru copii (5-9 ani) este fie în
formatul de 26 de itemi, fie în cel de 12, ambele folosind o scală Likert cu 3 puncte cu
pictograme (Resilience Research Centre, 2016a). CYRM pentru tineri (9-23 ani) este fie în
formatul de 28 de itemi, fie în cel de 12, ambele folosind o scală Likert cu 5 puncte (Resilience
Research Centre, 2016a). Indiferent de versiune, dacă e pentru copii sau tineri, CYRM cuprinde
3 factori (subscale) ce sunt relevanți atât teoretic, cât și validați empiric a fi distincți și implicați
în procesul rezilienței: individual, relații și context.

31
 Chestionarul Capacităţilor şi Dificultăţilor (SDQ). SDQ este unul dintre cele mai larg
utilizate instrumente pentru măsurarea dificultăților comportamentale și emoționale în rândul
copiilor și tinerilor. Chestionarul SDQ cuprinde 25 de itemi care reflectă atribute pozitive şi
negative ale copiilor, grupate pe cinci scale a câte 5 itemi fiecare, corespunzătoare dificultăţilor
emoţionale, dificultăţilor comportamentale, hiperactivităţii/deficienţelor de atenţie, dificultăţilor
de relaţionare, respectiv o scală corespunzătoare punctelor forte/comportamentului prosocial.
Itemii au asociată o scală de evaluare în trei trepte: „fals‖, „nici fals, nici adevărat‖ şi „adevărat‖,
fapt care permite (după inversarea scorurilor la itemii 7, 11, 14, 21, 25) calcularea unui scor pe
fiecare scală, scor cuprins între 0 şi 10, scorurile ridicate la scala de evaluare a comportamentului
prosocial reflectând puncte forte iar scorurile ridicate la celelalte patru scale reflectând dificultăţi
ale copilului/adolescentului.
Un avantaj notabil al instrumentului este reprezentat de cele trei forme paralele: 1)
versiunea autodeclarativă pentru copii; 2) versiunea pentru părinți/îngrijitori; 3) versiunea pentru
educatori/învățători. Multiple studii confirmă faptul că prin metoda cu multipli informanți poate
prezice prezența tulburărilor psihiatrice cu o specificitate bună și o sensibilitate moderată
(Goodman, Renfrew & Mullick, 2000; Goodman et al., 2000; Goodman et al., 2003; Goodman et
al., 2004).
Forma în limba română a SDQ a fost administrată în anul 2010 unui lot alcătuit din 1086
de copii cu vârste între 9 şi 17 ani. Versiunile adaptate în limba română, atât cea autodeclarativă
pentru copii, cât și cele pentru părinți/îngrijitori și educatori/învățători pot fi găsite pe
http://sdqinfo.org. Ulterior, un studiu (Sharratt et al., 2014) asupra instrumentului în limba
română a eșuat în încercarea de a confirma structura factorială originală, însă, în rest,
proprietățile psihometrice au fost satisfăcătoare și similare cu cele din literatura internațională. În
plus, după cum notează și autorii (ibid.), utilitatea SDQ ca instrument de screening nu depinde de
structura factorială.
Fișă de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici. Acest
instrument conceput de autor va fi utilizat pentru a culege informații personale despre copii și
tineri atât de la aceștia, cât și de la părinți și lucrători ai centrelor. Fișa va fi compusă din secțiuni
ce cuprind itemi relevanți pentru fiecare dintre acestea. Prezentăm în continuare o listă
neexhaustivă de tematici pe care le sondează itemii fiecărei secțiuni ale fișei:

32
 Copil: vârstă copilului la momentul instituționalizării, istoricul plasamentelor, dizabilități
diagnosticate, probleme prenatale sau neonatale, etc.
 Părinți: vârstă mamei la naștere, mărimea familiei, dacă familia are adăpost sau nu,
familie monoparentală sau familie cu părinte nonbiologic, educația și starea financiară a
părinților, profesia/activitatea în câmpul muncii a părinților, etc.
 Demografice: vârsta, genul, etnia, etc.

33
 STUDIUL I. Predictori ai experiențelor adverse din copilărie (ACE-uri) în cazul copiilor
aflați în instituții rezidențiale din România

Obiective
Primul obiect al studiului de față este acela de a investiga ratele experiențelor adverse din
copilărie (ACE-uri) dintr-un eșantion de tineri instituționalizați în diverse facilități rezidențiale
din România. Al doilea obiectiv este acela de a surprinde o serie de factori individuali legați de
copil și părinții naturali, familiali și demografici care ar putea reprezenta factori de risc pentru
experiențele adverse din copilărie ale tinerilor instituționalizați.

Ipoteze
1) Presupunem că o vârstă mică a mamei la naștere și o vârstă relativ mare a copilului la
momentul instituționalizării se asociază unei rate crescute ale experiențelor adverse din copilărie.
2) Presupunem că provenința dintr-o familie numeroasă și/sau dintr-o familie cu cel puțin un
părinte nonbiologic și/sau formate dintr-un singur părinte sunt predictive pentru un număr
semnificativ mai crescut al experiențelor adverse din copilărie.
3) Presupunem că lipsa unui adăpost al familiei de provenintă este un predictor al unei rate
crescute ale experiențelor adverse din copilărie.
4) Presupunem că educatia precară a părinților/părintelui și/sau statusul de șomer (mai precis,
inactivitatea în câmpul muncii) se asociază unui număr semnificativ mai crescut al experiențelor
adverse din copilărie.
5) Presupunem că o ―dizabilitate inăscută‖ a copilului (ex. orice fel de handicap, autism, etc.) și
sau probleme prenatale sau neonatale (ex. complicații în timpul sarcinii, greutatea scăzută la
naștere) sunt predictive pentru un număr semnificativ mai crescut al experiențelor adverse din
copilărie.
6) Presupunem că insecuritatea crescută a plasamentului și istoricul plasamentelor multiple
(cuantificat) se asociază unei rate crescute a experiențelor adverse din copilărie.
7) Presupunem că etnia este o covariată semnificativă a numărului de experiențe adverse din
copilărie.

34
8) Presupunem că genul feminin prezice un număr semnificativ mai crescut al experiențelor
adverse din copilărie.

Instrumente
Chestionarul Experiențelor Adverse din Copilărie (CYW ACE-Q).
Fișă de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici.

Analiza datelor
Analiza datelor va fi efectuată în SPSS pentru Windows (v.20; IBM Corp, 2011). Având
în vedere că datele variabilei criteriu (ACE-uri) sunt date obținute prin numărătoare acestea nu
vor fi normal distribuite. Cel mai frecvent acest tip de date (numărători sau rate ale unor
evenimente rare unde media este foarte mică sau apropiată de zero) sunt considerate a avea o
distribuție Poisson și cel mai adesea sunt modelate folosindu-se această distribuție. Astfel, noi
vom utiliza un model de regresie multiplă Poisson, însă dacă criteriile pentru acesta nu sunt
satisfăcute, spre exemplu dacă distribuția prezintă o inflație de zerouri (ceea ce conduce la
supradispersare) sau dacă asumția că media scorurilor este egală cu varianța nu este îndeplinită
(supradispersare sau subdispersare), se va utiliza un model de regresie bazat pe distribuția
negativ binomilă ce este, de asemenea, considerat a fi foarte potrivit acestui tip de date și care
conține un paramentru de dispersare care modelează varianța. Ambele tipuri de modele de
regresie sunt puternic indicate pentru cercetarea psihologică a acestui tip de date (Gardner,
Mulvey & Shaw, 1995).

Rezultate anticipate și relevanța lor

Din cauza faptului că unele tipuri specifice de experiențe adverse sunt mai prevalente în
cazul fetelor (ex. abuzul sexual, neglijența educațională sau fizică), iar altele în cazul băieților
(ex. abuz fizic sau pedepse corporale) și că astfel de tipuri de maltratare variază și în funcție de
vârstă, ne așteptăm ca vârsta și genul să nu fie predictori în mod particular relevanți/semnificativi
de unii singuri, ci să existe interacțiuni semnificative și înalt predictive pentru anumite forme de
abuz. Alstfel, deoarece media de vârstă la care încep să apară abuzurile sexuale pare a fi cea de 9
ani (Edgardh & Ormstad, 2000) atât pentru băieți cât și pentru fete, iar o vârstă mai mare
înseamnă mai mult timp pentru a acumula mai multe experiențe adverse, ne așteptăm, spre

35
exemplu, ca fetele mici de vârstă (<9 ani) să aibă semnificativ mai puține ACE-uri decât băieții
mici, în timp ce băieții adolescenți cu vârste de 9-14 ani să raporteze un număr mai mare de
ACE-uri decât fetele de aceleași vârste sau mai mici.
ACE-urile au tendința să se acumuleze (fenomen denumit clustering) la unele persoane
care, în general, prezintă multipli factori de risc. Din acest motiv ne așteptăm ca potrivit culturii
românești unii factori legati de familie și de părinți să fie mai importanți, mai ales când sunt
prezenți mai mulți, decât unii factori de risc precum dizabilitatea copilului sau probleme
prenatala/neonatala.

36
 STUDIUL II. Efectul de moderare al stilului de atașament asupra relației dintre climatul
rezidențial grupal și anxietarea de separare și cea socială.

Obiective
Obiectivele preliminare ale studiului de față vizeză evaluarea percepției tinerilor asupra
climatului rezidențial grupal din instituțiile în care locuiesc, sondarea prevalenței stilurilor
nesigure de atașament și al tulburărilor de anxietate, cu precădere nivele anxietății de separare și
celui sociale. Ulterior, se dorește testatea relației dintre climatul rezidențial grupal și anxietarea
de separare și cea socială, și efectului de moderare al stilului de atasament asupra acestei relații.

Ipoteze
1) Ne așteptăm ca climatul rezidențial grupal să influențeze (în sens corelațional) nivele anxității
de separare și ale anxietății sociale ale tinerilor din îngrijire.
2) Ne așteptăm ca relația dintre climatul rezidențial și nivele anxității de separare și ale anxietății
sociale să fie moderată de stilurile de atasament (sigur, anxios/ambivalent, evitant).

Instrumente
Fișă de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici.
Instrumentul Climatului de Grup pentru Copii (GCIC 8-15)
Chestionarul Clasificării Stilurilor de Atașament pentru Copii (ASCQ)
Chestionarul de Screening al Tulburărilor de Anxietate – versiunea pentru Copii (SCARED): 1)
versiunea autodeclarativă pentru copii; 2) versiunea pentru părinți/îngrijitori.

Analiza datelor
Analiza efectelor de moderare pentru modele cu constructe latente poate fi complicată.
Procedura cel mai des utlizată care utilizeză termeni de interacțiune nu este practică atunci când
avem constructe latente deoarece creeză probleme la convergența modelelor și distorsionează
erorile standar. Din acest motiv se recomandă utilizarea analizei de cale în locul modelării
ecuației structurale complete (SEM sau ceea ce am denumi full SEM) pentru analize ale efectelor
de moderare. Noi vom utiliza analiza de cale, dar amintim că analiza efectelor de moderare s-ar

37
putea realiza cu relativă simplitate și în context SEM dacă s-ar utiliza procedura unei analize
factoriale confirmatorii multi-grup (multi-group CFA).
Analiza de cale este cel mai vechi membru (Wright, 1934) al familiei SEM (modelarea
ecuţiei structurale), fiind o abordare prin care sunt modelate relaţiile explicative dintre variabile
observabile/măsurabile. Aproximativ 25% dintre cele aproape 500 de articole psihologice
folosind modelări ale ecuaţiei structurale revăzute de MacCallum şi Austin (2000) au utilizat
analiza de cale.
Ideea de bază din spatele analizei de cale este similară cu rezolvarea unui sistem de
ecuaţii obţinute prin stabilirea egalităţii dintre elementele matriciei de covarianţă S cu elementele
corespondentele lor din matricea de covarianţă a modelului Σ(γ), unde γ denotă vectorul de
parametrii ai modelului (Raykov & Marcoulides, 2006, p. 77). Mai specific, metoda inventată de
Wright presupune ca mai întâi să fie scrise ecuaţiile relaţiilor dintre variabilele măsurate, apoi să
fie calculate corelaţiile dintre ele din punct de vedere al parametrilor necunoscuţi ai modelulului,
iar apoi să se încerce rezolvarea în ceea ce priveşte parametrii sistemul de ecuaţii rezultat în care
corelaţiile sunt înlocuite de corelaţiile eşantionului (Raykov & Marcoulides, 2006, p. 78).
Ulterior testării efectului de moderare va fi evaluată potrivirea modelului rezultat. În
conformitate cu recomandările (Schumacker & Lomax, 2010; Byrne, 2010), studiul de față a
umărit următoarele criterii pentru valorile indicilor de potrivire, astfel încât modelul să se
considere validat:
1) Chi pătrat (χ2) nesemnificativ (p>0,05)
2) χ2/df (CMIN/df) mai mic sau egal cu 5
3) Tucker Lewis Index (TLI) mai mare de 0,90 sau 0,95
4) Goodness of Fit Index (GFI) mai mare de 0,90
5) Comparative Fit Index (CFI) mai mare de 0,90 sau 0,93
6) Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) mai mic de 0,08, sau preferabil 0,05

38
 Fig 5. Model teoretic al efectului de moderare al stilului de atasament asupra relației
dintre climatul rezidențial grupal și anxietarea de separare și cea socială.

Analizele statistice for fi efectuale utilizând soft-ul IBM AMOS 20 (Arbuckle, 2011).
Diagrama de cale a modelului ce va fi testa în AMOS este următoarea.

Fig 6. Model al analizei de cale pentru testarea efectului de moderare al stilului de atasament asupra
relației dintre climatul rezidențial grupal și anxietarea de separare și cea socială.

Rezultate anticipate și relevanța lor

În studiul de față dorim să testăm dacă relația dintre climatul rezidențial și anxietarea de
separare și cea socială variază în puterea ei în funcție de stilul de atașament. Este de așteptat ca
mai închis să afecteze anxietatea mai ales tinerii cu stiluri de atașament nesigur în ceea ce
privește nivelele anxietății, însă și acesta în funcție de traiectoria (stilul) de atașament nesigur.
Astfel, studiul de față propune verificarea unei ipoteze care deși a fost sugerată teoretic de
literatura de specialitate, nu a fost testată niciodată și cu atât mai puțin în context rezidențial.
Rezultatele studiului sunt menite să informeze intervențiile ce vizeză climatul rezidențial grupal

39
al instituțiilor și participarea lucrătorilor diverselor centre la îngrijirea copiilor în funcție de
nevoile lor specifice. Descoperirile unui asfel de studiu ar fi de primă importanță pentru
psihologii din centre deoarece ei au atribuția atât de a oferi psiho-educație restului lucrătorilor
care îngrijesc copiii, cât și de a modela climatul de grup direct la nivelul grupului copiilor, însă
nu în ultimul rând ei asigură intervenții fiecărui copil care țintesc, și după cum sugerează
literatura, chiar pot modifica stilul de atașament. Anxietatea, și cu precădere cea de separare și
cea socială reprezintă răspunsuri debilitante frecvent întâlnite la tinerii și copiii din centre, și
adesea îi urmăresc până la vârsta adultă. Intervențiile din instituții au avantajul unui mediu
controlat de profesioniști, iar descoperirile empirice ale unui studiu ca cel de față ar trebui să
ghideze atât modul în care conturăm climatul rezidențial în care trăiesc tinerii, cât și modul
integrat în care ar trebui adresate problemele de atașament atât de frecvente copiilor
instituționalizați.

40
 STUDIUL III. Asocierea dintre experiențele adverse din copilărie și
dificultățile psiho-socio-comportamentale cu risc crescut
pentru psihopatologie: mediată de reziliență?

Obiective
Un obiectiv preliminar al acestui studiu va consta în examinarea prevalenței dificultăților
psiho-socio-comportamentale evaluate prin SDQ ale tinerilor din instituțiile românești și
compararea ratelor acestora cu cele raportate în alte culturi. Obiectivul principal al studiului este
investigarea relației din experiențele adverse din copilărie și dificultățile psiho-socio-
comportamentale și dacă acestă relație este mediată de reziliența tinerilor. Un obiectiv subiacent
ar fi explorarea acestor relații directe sau indirecte în cazul clusterelor de experiențe adverse și al
tipuri specifice de dificultăți psiho-socio-comportamentale.

Ipoteze
1) Ne așteptăm ca experiențele adverse din copilărie să influențeze (în sens corelațional)
dificultățile psiho-socio-comportamentale ale tinerilor din îngrijire.
2) Ne așteptăm ca relația dintre experiențele adverse din copilărie și dificultățile psiho-socio-
comportamentale să fie mediată de reziliența tinerilor.
3) Presupunem că unele clustere de experiențe adverse (ex. abuz fizic, abuz emoțional,
disfuncționalitate familială) prezintă relații speciale cu unele tipuri specifice de dificultăți psiho-
socio-comportamentale (ex. emoționale, de conduită, de hiperactivitate/neatenție), unele dintre
acestea fiind mediate de reziliență.

Instrumente
Fișe de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici.
Chestionarul Capacităţilor şi Dificultăţilor (SDQ): 1) versiunea autodeclarativă pentru copii; 2)
versiunea pentru părinți/îngrijitori; 3) versiunea pentru educatori/învățători.
Chestionarul Experiențelor Adverse din Copilărie (CYW ACE-Q).
Măsurătoarea Rezilienței pentru Copii și Tineri (CYRM-26).

41
 Analiza datelor
Cele mai multe studii psihologice se focalizeză asupra relației existente între două
variabile care au fost, în general, consistent urmărite pentru a stabili sub ce condiții una ar putea
fi afectată sau cauzată de cealaltă. Acesta nu este cazul relației dintre ACE-uri și dificultățile
psiho-socio-comportamentale. Chiar dacă există puține studii recente care au găsit o relație
incontestabilă (ex. Hermenau et al., 2014), iar unele intervenții se bazeză pe existența unei astfel
de relații (ex. Larkin, Beckos & Shields, 2012), mecanismele care conduc de la experiențe
adverse în copilărie către dificultăți cu risc pentru psihopatologie rămân ipoteze netestate.
În acest studiu vom utiliza un model de mediere pentru a încerca să explicăm mecanismul
subiacent al relației observate dintre aceste două variabile prin intermediul mediatorului
reziliență. Modelul va fi formulat în termenii modelării ecuației structurale (SEM) în care ipoteza
presupune că variabila independentă este una dintre cauzele principale ale mediatorului care la
rândul său influențează variabila dependentă. În acest fel mediatorul servește pentru a explica
natura relației dintre variabila independentă și cea dependentă (MacKinnon, 2008).
Ulterior testării efectului de mediere va fi evaluată potrivirea modelului rezultat. În
conformitate cu recomandările (Schumacker & Lomax, 2010; Byrne, 2010), studiul de față a
umărit următoarele criterii pentru valorile indicilor de potrivire, astfel încât modelul să se
considere validat:
1) Chi pătrat (χ2) nesemnificativ (p>0,05)
2) χ2/df (CMIN/df) mai mic sau egal cu 5
3) Tucker Lewis Index (TLI) mai mare de 0,90 sau 0,95
4) Goodness of Fit Index (GFI) mai mare de 0,90
5) Comparative Fit Index (CFI) mai mare de 0,90 sau 0,93
6) Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) mai mic de 0,08, sau preferabil 0,05

42
 Fig 7. Model teoretic al influenței ACE-urilor asupra dificultăților
psiho-socio-comportamentale mediată prin reziliență
.
Analizele statistice for fi efectuale utilizând soft-ul IBM AMOS 20 (Arbuckle, 2011). În
continuare prezentăm modelul SEM de ordinul 1 formulat sub formă de diagramă în AMOS.
După testarea și confirmarea efectului de mediere în acest model, analiza va putea fi extinsă
printr-o serie de teste separate care să surprindă influența unor tipuri particulare de experiențe
adverse (luate pe clustere) asupra tipurilor specifice de probleme: emoționale, de conduită,
hiperactivitate/neatenție, probleme de relaționare cu semenii și comportamente prosociale.

Fig 8. Model SEM pentru testarea medierii relației dintre ACE-uri și dificultățile
psiho-socio-comportamentale de către reziliență.

43
 Rezultate anticipate și relevanța lor
Factorii contextuali/envinronmentali pot fi conceptualizați ca influențe mediate atunci
când aceste condiții contextuale pot fi considerate în mod logic ca fiind influențe cauzale distale.
În cazul studiului de față, spre exemplu, experiențele adverse din copilărie preced logic și
temporal dificultățile psiho-socio-comportamentale, iar literatura de specialitate deja a stabilit
parțial direcția influenței cauzale (probabiliste, nu deterministe) ale acestora asupra dezvoltării
psiho-socio-comportamentale ale copiilor și adulților. În plus, reziliența este văzută ca un
concept interactiv care se referă la o rezistență la pericolele și experiențele adverse din mediu
caracterizată prin gestionarea stresului și adversităților, dar care nu este o calitate generală, ci
survine din diferențe individuale și procese cauzale asociate, fiind cel mai probabil derivată din
trăsături și circumstanțe care ar fi lipsite de orice efecte majore în absența hazardelor relevante
din mediu (Rutter, 2006). Astfel, reziliența este un construct dinamic ce descrie o particularitate
a individului care este într-o anumită măsură programată biologic, însă într-o mai mare măsură
derivată din experiențe de-a lungul dezvoltării individului; aceasta poate fi atât constrânsă și
perturbată de stres/adversitate, cât și îmbunătățită de pe urma proceselor fiziologice și
psihologice de răspuns în fața stresului/adversității (Rutter, 2006). Relația ipotetică de mediere
surprinde astfel în mod logic un mecanism care are pe deplin sens în lumea reală și este susținut
de conceptualizarea curentă cu bază empirică. Așadar, ACE-urile sunt factori contextuali ce
impun atât constângeri, cât și presiuni de dezvoltare unora dintre fațetele rezilieinței indivizilor,
iar în funcție de acestea se ajunge la dificultățile psiho-socio-comportamentale cu risc crescut
pentru psihopatologie.
Studiul de față propune o ipoteză încă netestată în literatura de specialitate, propunând
testarea unui mecanism care pare foarte plauzibil, cu toate acestea, dorim să amintim că acesta
este un studiu transversal în care, deși direcția relației este profund logică, modelul nu poate ține
cont de natura dinamică și aspectele temporale ale dimensiunilor studiate. Astfel, se poate ca
într-o cercetare care poate ține cont de acestea să se observe că unele ACE-uri timpurii pot
conduce la unele constrângeri ale rezilienței și rezulta, spre exemplu în comportamente de
externalizare sau internalizare care să predispună copii la viitoare acumulări de abuzuri (așa cum
sugerează literatura; a se vedea WHO, 2013), care mai departe să conducă la noi perturbări ale
rezilienței și noi dificultăți psiho-socio-comportamentale, culminând cu tulburări semnificative
clinic. Astfel, deși direcția relațiilor pe care le testăm au în acest stadiu al cercetării rezililienței

44
cel mai mult sens, relațiile sunt cel mai probabil bidirecționale (cauzalitate mutuală), iar alte
modele ar putea teoretic să aibă sens în condiții speciale și asumând forma unor alte tipuri de
medieri echivalente sau chiar nonechivalente. Totuși, acestea fiind spuse, suntem convinși de
faptul că numeroși alți factori externi exercită influențe la nivelul acestor trei variabile, deci ne
așteptăm ca medierea să fie una parțială.
Rezultatele studiului de față, mai presus de importanța contribuțiilor epistemice la
înțelegerea mecanismelor prin care ACE-urile conduc la rezultate nefaste în sfera sănătății
mentale, dorește să contribuie la ghidarea noilor intervețiilor țintite spre mobilizarea rezilienței și
recuperării după experiențe adverse suferite în copilărie (ex. Larkin, Beckos & Shields, 2012).
Deși de curând au început să apară aceste tipuri de intervenții și să fie diseminate, ele sunt cel
mai adesea adresate adulților, și nu copiilor, unde bănuim că ar putea avea un impact mult mai
mare. Efectele nocive ale ACE-urilor mediate prin două căi majore – căi fiziologice (dezvoltare
neurobiologică, endocrină, imună) și tipare comportamentale de risc (fumat, băut, etc.) – sunt
prevenibile și remediabile mai ales în copilărie, iar intervențiile care țintesc reziliența copiilor ar
putea fi cea mai bună soluție.

45
 CAP III. Metodologia cercetărilor psihoterapeutice în context rezidențial

Metode

Eșantion

Studiile din cadrul acestui capitol vor fi efectuate asupra unui eșantion de tineri cu
vârstele cuprinse între 7 și 18 ani aflați în îngrijire rezidențială în centre ale Direcției de Asistență
Socială și Protecția Copilului a municipiului București. Având în vedere natura studiilor și
obiectivele, vor fi incluși doar tineri fără diagnostice psihiatrice sau neurologice. Tinerii
selecționați vor fi alocați nonaleator la grupul de tratament sau cel de control.
Ambele studii vor fi realizate utilizând datele colectate de la aceste două grupuri: cel de
tratament compus din copii care participă la intervenția de grup și cel de control format din
subiecți împerecheați din punct de vedere al vârstei, genului, și pe cât posibil, al scorurilor la pre-
test al celor mai importante variabile criteriu.

Procedură
Înainte de a completa instrumentele, tinerii și lucătorii din instituțiile rezidențiale vor fi
înştiinţaţi că participarea lor este una pur voluntară, aflată sub anonimat. Toate informațiile
privind natura şi scopul cercetării vor fi prezentate în cadrul consimţământului informat. Doar
copiii a căror părinți sau tutori legali își vor acorda în scris consimțământul vor fi incluși în
studiu.
Informaţiile furnizate de către tineri și lucătorii din instituțiile rezidențiale vor fi
manevrate cu cea mai mare grijă, în deplină siguranţă şi securitate, fiind stocate în conformitate
cu ghidurile de etică în cercetare ale Universităţii din Bucureşti.

Instrumente
Instrumentele utilizate vor fi aceleași cu cele prezentate în Capitulul II cu excepția a două
noi instrumente: Scala de Depresie a Centrului pentru Studii Epidemiologice – versiunea pentru
Copii (CES-DC) și Scala Alianței Terapeutice pentru Copii – revizuită (TASC-r).

46
 Scala Alianței Terapeutice pentru Copii (TASC; Shirk & Saiz, 1992) a fost una dintre
cele mai utilizate instrumente pentru sondarea alianței terapeutice dintre copil și terapeut.
Această versiune originală a chestionarului s-a deosebit de alte instrumente prin itemii scurți,
ușor de înțeles, faptul că acoperă atât aspectele pozitive, cât și pe cele negative ale alinaței,
proprietățile psihometrice bune (Shirk & Saiz, 1992; DeVet et al., 2003), dar nu în ultimul rând
prin faptul că a fost special concepută pentru copii și adolescenți. Chestionarul TASC, ce
cuprindea doar 7 itemi, a primit o revizuire care l-a adus la versiunea de 12 itemi meniți să poată
adresa mai amănunțit aspectele relațional-afective și cele de colaborare mutuală ale alianței
terapeutice. Acestă scală revizuită este denumită Scala Alianței Terapeutice pentru Copii –
versiunea revizuită (TASC-r; Shirk et al., 2008; a se vedea și Abrishami, 2009; Abrishami &
Warren, 2013). Aceasta prezintă proprietăți psihometrice adecvate (Creed & Kendall, 2005) și a
fost utilizată în cercetări asupra tinerilor traumatizați (Ormhaug et al., 2014) și a celor
instituționalizați (Abrishami & Warren, 2013). TASC-r dispune de un format pentru terapeuți și
unul pentru copii. Formatul pentru terapeuți este unul paralel ce conține tot 12 itemi cotați pe
scală Likert cu 4 puncte (1 - deloc; 4 – foate mult), însă itemii diferă minimal din punct de
vedere al formulării lor.
Scala de Depresie a Centrului pentru Studii Epidemiologice – versiunea pentru Copii
(CES-DC; Weissman et al., 1980; Faulstich et al., 1986; Roberts et al., 1990) este una dintre cele
mai larg utilizate scale de screening al depresiei copiilor. Aceasta are 20 itemi cu răspuns
autodeclarativ în format Likert cu 4 puncte (0 – deloc; 3 - mult) ce însumați pot rezulta într-un
scor între 0 și 60. Patru dintre itemi (4, 8, 12, 16) sunt formulați pozitiv și trebuie scorați invers.
Scorurile crescute semnifică nivele însemnate ale depresiei. Weissman et al. (1980), dezvoltatorii
CES-DC au utilizat scorul de delimitare 15 ca prag, ce sugerează prezența simptomelor depresive
semnificative la copii și adolescenți și este indicativ clinic. Scala poate fi utilizată cu copii cu
vârste de 6-17 ani. Într-un studiu (Mihalca, 2014), CES-DC în limba română a dat dovadă de
consistență internă adecvată similară cu cea găsită pentru veriunea CES-D (versiunea pentru
adulți) adaptată în limba română (Butucescu et al., 2013).

47
 STUDIUL IV. Stilurile de atașament ale tinerilor din îngrijire rezidențială și calitatea
percepută a relației terapeutice: un studiu cu metode
mixte utilizând metodologia Q

Obiective
Studiul de față îmbină metode cantitative și calitative pentru a descoperi relații
informative între stilurile de atașament și calitatea percepută a relației terapeutice. În primă fază,
utilizând metodologia Q, vor fi extrase tiparele de opinie subiectivă (factori) ale copiilor în
legătură cu calitatea relației terapeutice. Aceste tipare extrase statistic vor fi interpretate și
corelate cu stilurile de atașament ale copiilor (securizant vs. insecurizant). Un al doilea obiectiv
va fi atins prin mijloace cantitative clasice. În cazul acestuia se va utiliza formatul psihometric al
instrumentului de investigare a alianței terapeutice atât în versiunea pentru copii, cât și cea
pentru terapeuți, pentru a verifica dacă corelația dintre evaluarea alianței de către terapeut și cea
de către copil diferă în funcție de atașament, în alte cuvinte, dacă discrepanțele dintre evaluarea
terapeutului și cea a copilului apar mai des în cazul copiilor cu un anumit stil de atașament.

Ipoteze
1) Presupunem că utilizând metodologia Q vom găsi tipare de alianță (factorii extrași prin
analiza factorială specifică metodologiei Q) diferite între copii cu atașament securizant și cei cu
atașament insecurizant. De asemenea ne așteptăm ca interpretarea acestor factori să releve mai
frecvent tipare ―defectoase‖ de alianță la copii cu atașament insecurizant decât la cei cu
atașament securizant.
2) Presupunem că în cazul copiilor cu atașament insecurizant, potrivirea (corelația) dintre
calitatea alianței percepute de terapeut și cea percepută de copil va fi mai scăzută decât cea găsită
în cazul copiilor cu atașament securizant.

Instrumente
Fișe de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici.
Chestionarul Clasificării Stilurilor de Atașament pentru Copii (ASCQ).

48
Scala Alianței Terapeutice pentru Copii – revizuită (TASC-r) – versiunea pentru copii, versiunea
pentru terapeuți, și o versiunea adaptată de autor pentru Q sort (itemii rămân neschimbați, doar
scala/grila este modificată pentru adecvarea la metodologia Q).

Metodologia Q
William Stephenson, un student al lui Charles Spearman, părintele analizei factoriale, a
inventat metdologia Q dorind să creeze o metodă aplicabilă în aproape orice arie a investigării
subiectivității umane (Brown, 1980). Acesta a introdus-o ca pe o metodă alternativă sau
suplimentară metodelor tradiționale calitative sau cantitative (Watts & Stenner, 2005). Astfel,
metodologia Q se bazeză și extinde atât virtuțile instrumentelor și tehnici calitative de colectare
și analiză a datelor, cât și pe cele cantitative. Acest lucru s-a dovedit în mod deosebit fructuos în
cercetarea psihologică interesată de a aborda într-un mod riguros științific aspecte subiective sau
fenomenologice în același timp putând să prezerve profunzimea, diversitatea și individualitatea
într-o manieră similară cu cea a abordărilor umaniste (Ellingsen, Størksen & Stephens, 2010).
Deși metodologia Q este cel mai preocupată de aspecte idiosincratice, subiective,
caracteristicile sale cantitative sunt prezente atât în cadrul conceperii instrumentelor și culegerii
datelor, cât și în faza de analiză în care prim planul este luat de corelații și analiza factorială.
Putând fi utilizată chiar și cu eșantionane reduse, metodologia Q împrumută multe dintre
avantajele metodelor calitative și calitative (Shinebourne & Adams, 2008). Spre exemplu,
instrumentele calitative pot investiga unele aspecte pe care statisticile nu le relevă, însă
concluziile trase de pe urma analizei sunt adesea suspectate a fi influențate de subiectivism și de
viziunile a priori ale cercetătorilor. Ca răspuns la aceste neajunsuri, metodologia Q permite
studiul sistematic al aspectelor calitative ale subiectivității umane într-o manieră ce reduce
interferența concepțiilor personale ale cercetătorului.
Metoda de culegere a datelor asociată metodologiei Q implică rugarea participanților să
sorteze (de aici Q sort) o listă de afirmații pe un subiect anume grupându-le într-o grilă stabilită
conform prescripțiilor metodologice (o grilă cvasi-normală). Grupările obținute în acest fel
reflectă nivelul acordului indivizilor cu afirmațiile în cauză. Sortările Q ale unui număr, în
general relativ mic, de parcitipanți sunt trecute printr-un proces de analiză factorială specific
metodei care utilizeză o abordare sistematică și riguroasă pentru a identifica un set restrâns de
factori comuni (Frost & Shaw, 2015). În urma acestei abordări rezultă clusterii corelați (denumiți

49
în general factori) ai itemilor sortați prin Q sort în aceeași manieră de indivizi diferiți. Astfel,
interpretarea configurațiilor de itemi ce definesc fiecare dintre factori oferă o modalitate de a
descoperi viziuni coerente și împărtășite de mai mai mulți indivizi fără a distruge abilitatea
cercetătorului de a incorpora în cercetare insight-urile în perspectiva subiectivă a fiecărui
participant. Pe scurt, deși metoda caută tipologii, acesta permite apariția unor perspective
debănuite sau surprinzătoare datorită operațiunilor auto-referențiale ale celor ce sortează. Acest
lucru face ca metodologia Q prin modul ei unic de a îmbina paradigmele calitative și cantitative
să fie de foarte mult folos cercetării în psihologie atunci când se dorește investigarea
generalizabilității experiențelor, al împărtășirii unor aspecte subiective cu alți oameni (Frost &
Shaw, 2015).

Motivația utilizării metodologiei Q în studiul de față:

- Presupune o metodă de evaluare adecvată lucrului cu copiii mai intuitivă si antrenantă

decât chestionarele clasice (Ellingsen, Shemmings & Størksen, 2011; Ellingsen, Thorsen
& Størksen, 2014).
- Metodologia și analiza statistică pe care o preupune sunt aplicabile și cel mai adesea sunt
aplicate pe esant mici (ex. n=13 pentru un studiu de referință citat în majoritatea lucrărilor
despre metodologia Q – Shinebourne & Adams, 2007).
- E adesea utilizat pentru a separa opinii ale profesionistilor de cele ale
clientilor/pacientilor acolo unde ar putea aparea neintelegeri, nepotriviri si viziuni
discordante (ex. Eccleston & Crombez, 1997).

Având în vedere că majoritatea aspectelor relevante legate de alianța terapeutică nu se

supun cu dărnicie proceselor cuantificării, în principal datorită idiosincraziilor intrinseci și
caracterului complex și multifațetat al relațiilor umane, metodologia Q ar putea fi o abordare care
să arunce o lumină mult mai potrivită asupra ei.
Acestea fiind spuse, în cercetarea de față am ales itemii instrumentului psihometric
TASC-r pentru a construi un Q sort. Cei 12 itemi, deși puțini la număr, sunt afirmații naturale
referitoare la trăiri subiective apărute pe parcursul terapiei ce satisfac criteriile metodologice
pentru Q sort. Spre deosebire de instrumentul psihometric ce dorește să cuantifice calitatea
percepută a alianței terapeutice în baza unei scale predefinite, aici scopul este cel de a descoperi
configurațiile comune de trăiri pe care participanții le au în legate alianță.

50
Acord puternic Acord Neutru Dezacord Dezacord puternic

Fig 9. Exemplu de grilă cvasi-normală de Q sort pentru cei 12 itemi ai TSC-r.

Fig 10. Ilustrație a unei sarcini de sortare după metodologia Q (ilustrație concepută de Ingunn T.
Ellingsen și Ole A. Hauge apud. Ellingsen, Thorsen & Størksen, 2014).

Colectarea datelor
Doar participanții alocați grupului de tratament vor participa la acest studiu. Evaluarea
stilului de atașament se va face înaintea începere programului de intervenție. Evaluarea calității
percepute a alianței va fi realizată după primele după primele 6 ședințe de terapie. Instrumentul
de evaluare al alianței terapeutice va fi prezentat tinerilor mai întâi în formanul psihometric și
apoi în formatul de Q sort. Acestă ordine este foarte importantă astfel încât procesul de sortare să
nu contamineze tiparul de răspuns la formatul psihometric și în plus, completarea formatului
psihometric este echivalent fazei de familiarizare cu afirmațiile și categorisire inițială adesea
utilizată în metodologia Q înainte de sortarea finală. Atât tinerii, cât și terapeutul completează
instrumentul de evaluare al alianței terapeutice la același moment în timp.

51
 STUDIUL V. Eficacitatea programului de psihoterapie experiențială centrată pe
promovarea rezilienței și atașamentului

Obiective
Primul obiectiv al acestui studiu va fi adaptarea unui format de terapie experiențială la
nevoile tinerilor din centrele rezidențiale românești. Intervenția structurată în 8 ședințe utilizeză
fundalul Psihoterapiei Experiențiale, la care adaugă un set de metode și tehnici informate de
descoperirile empirice din domeniile traumatologiei și studiului atașamentului (Tomlinson, P.,
Gonzalez, R., & Barton, 2011; Pearce & Pezzot-Pearce, 2001), punând de asemenea accent
suplimentar asupra modalităților prin care unii factori specifici de rezilienţă pot fi consolidaţi în
terapie. Al doilea obiectiv constă în evaluarea rezultatelor acestui tip de abordare de grup
utilizând un design cvasi-experimental.

Ipoteze
1) Presupunem că în urma intervenției nivelele anxietății, depresiei și dificultăților psiho-
socio-comportamentale ale participanților din grupul de tratament vor fi semnificativ mai scăzute
atât în comparație cu cele relevate la pre-test, cât și în comparație cu cele ale grupului de control
la același moment în timp. Presupunem că aceste diferențe se vor menține la re-evaluările la o
lună și la 3 luni.
2) Presupunem că în urma intervenției reziliența participanților din grupul de tratament va
fi semnificativ mai crescută atât în comparație cu cea relevată la pre-test, cât și în comparație cu
cea a grupului de control la același moment în timp. Presupunem că aceste diferențe se vor
menține la re-evaluările la o lună și la 3 luni.

Instrumente
Fișe de informații legate de copil, părinți, familie și factori demografici.
Chestionarul Capacităţilor şi Dificultăţilor (SDQ): 1) versiunea autodeclarativă pentru copii; 2)
versiunea pentru părinți/îngrijitori; 3) versiunea pentru educatori/învățători.
Măsurătoarea Rezilienței pentru Copii și Tineri (CYRM-26).

52
Chestionarul de Screening al Tulburărilor de Anxietate – versiunea pentru Copii (SCARED): 1)
versiunea autodeclarativă pentru copii; 2) versiunea pentru părinți/îngrijitori.
Scala de Depresie a Centrului pentru Studii Epidemiologice – versiunea pentru Copii (CES-DC).

Analiza datelor
Pentru testarea primelor ipoteze se vor folosi o serie de analize ANOVA cu Design Mixt
(denumită și Split Plot ANOVA) de tip 2 (terapie vs. control) x 4 (timpi de evaluare: pre-test,
post-test, reevaluare la 1 lună, reevaluare la 3 luni). Astfel, variabila intergrupală este apartenența
la grupul de tratament/control, iar variabila intragrupală este timpul (măsurătorile repetate), în
timp ce variabilele dependente vor fi pe rând: depresia, anxietatea (și subtipurile), reziliența,
dificultățile și capacitățile psiho-socio-comportamentale.

Rezultate anticipate
Ne așteptăm ca intervenția psihoterapeutică furnizată să aibă un impact semnificativ
asupra anxietății, capacităților psiho-socio-comportamentale și reziliență. După cum sugerează
literatura, depresia s-ar putea remite mai greu, deci ne-am aștepta ca rezultatele să poată începe a
fi vizibile doar la re-evaluarea la o lună distanță. În ceea ce privește traiectoria progresului în
timp, ne așteptăm ca în cazul variabilelor criteriu care fac referire la dificultăți sau
simptomatologie să constatăm scăderi la momentul post-testului, însă apoi acestea să se mențină
relativ neschimbate cel puțin o lună până la re-evaluare. Contrar, reziliența ne așteptăm să fie
sporită atât la post-test, cât și să continuă să crescă mult timp după finalizarea programului de
intervenție.

53
Bibliografie

Abrishami, G. F. (2009). Therapeutic alliance and outcomes in children and adolescents served
in a community mental health setting. Doctoral Disertation. ProQuest.
Abrishami, G. F., & Warren, J. S. (2013). Therapeutic Alliance and Outcomes in Children and
Adolescents Served in a Community Mental Health System. Journal of Child and Adolescent
Behavior, 1(110), 2.
Ainsworth, M. D. S. (1967). Infancy in Uganda: Infant care and the growth of attachment.
Baltimore: Johns Hopkins University Press.
Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. N. (2015). Patterns of attachment: A
psychological study of the strange situation. Psychology Press.

Al‐Yagon, M., & Mikulincer, M. (2004). Patterns of close relationships and socioemotional and
academic adjustment among school‐age children with learning disabilities. Learning Disabilities
Research & Practice, 19(1), 12-19.
Anda, R. F., Butchart, A., Felitti, V. J., & Brown, D. W. (2010). Building a framework for global
surveillance of the public health implications of adverse childhood experiences. American
journal of preventive medicine, 39(1), 93-98.
Anda, R. F., Felitti, V. J., Bremner, J. D., Walker, J. D., Whitfield, C. H., Perry, B. D., ... &
Giles, W. H. (2006). The enduring effects of abuse and related adverse experiences in
childhood. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 256(3), 174-186.
Arbuckle, J. L. (2011). Amos (Version 20.0) [Computer Program]. Chicago: IBM SPSS.
Balkan epidemiological study of child abuse & neglect [web site]. Athens, Institute of Child
Health, 2013. Acesat la data de 15.98.2016 pe http://www.becan.eu
Bellis, M. A., Hughes, K., Leckenby, N., Hardcastle, K. A., Perkins, C., & Lowey, H. (2015).
Measuring mortality and the burden of adult disease associated with adverse childhood
experiences in England: a national survey. Journal of public health (Oxford, England), 37(3),
445-454.
Bellis, M. A., Hughes, K., Leckenby, N., Perkins, C., & Lowey, H. (2014). National household
survey of adverse childhood experiences and their relationship with resilience to health-harming
behaviors in England. BMC Medicine, 12(1), 1-10.
Bickman, L., De Andrade, A. R. V., Lambert, E. W., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, A. S., ... &
Rauktis, M. B. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of
Behavioral Health Services & Research, 31(2), 134-148.
Birmaher, B., Brent, D. A., Chiappetta, L., Bridge, J., Monga, S., & Baugher, M. (1999).
Psychometric properties of the Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders
54
(SCARED): a replication study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 38(10), 1230-1236.

Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. (1997).
The screen for child anxiety related emotional disorders (SCARED): scale construction and
psychometric characteristics. Journal of the American Academy of Child & Adolescent
Psychiatry, 36(4), 545-553.
Bowlby, J. (1956). The growth of independence in the young child. Royal Society of Health
Journal, 76, 587–591.
Bowlby, J. (1969/1982). Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. New York: Basic Books.
Bowlby, J. (1988) A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Development.
London: Routledge.
Bridgman, A. (2014). How Abuse and Neglect Affect Children‘s Minds and Bodies. Social
Policy Report, 28(1).
Briggs, E. C., Fairbank, J. A., Greeson, J. K., Layne, C. M., Merrill, C., Steinberg, A. M., et al.
(2012a). Links between child and adolescent trauma exposure and service use histories in a
national clinic referred sample. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy,
5(2), 101–109.
Briggs, E. C., Greeson, J. K. P., Layne, C. M., Fairbank, J. A., Knoverek, A. M., & Pynoos, R. S.
(2012b). Trauma exposure, psycholosocial functioning, and treatment needs of youth in
residential care: Preliminary findings from the NCTSN Core Data Set. Journal of Child &
Adolescent Trauma, 5(1), 1–15.
Brown, S.R. (1980). Political subjectivity: applications of Q methodology in political science.
New Haven: Yale University Press.
Bucci, M., Gutiérrez Wang, L., Koita, K., Purewal, S., Silvério Marques, S., Burke Harris, N.
(2015). Center for Youth Wellness ACE-Questionnaire User Guide. San Francisco: Center for
Youth Wellness.

Burke Harris, N. & Renschler, T. (2015). Center for Youth Wellness ACE-Questionnaire (CYW
ACE-Q Child, Teen, Teen SR). San Francisco: Center for Youth Wellness.
Burns, B. J., Phillips, S. D., Wagner, H. R., Barth, R. P., Kolko, D. J., Campbell, Y., &
Landsverk, J. (2004). Mental health need and access to mental health services by youths
involved with child welfare: A national survey. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 43(8), 960-970.
Burns, B. J., Phillips, S. D., Wagner, H. R., Barth, R. P., Kolko, D. J., Campbell, Y., &
Landsverk, J. (2004). Mental health need and access to mental health services by youths
involved with child welfare: A national survey. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 43(8), 960-970.

55
Butucescu, A., Uscătescu, L., Constantinescu, P. M., Ion, B. C., Sandu, C. G., & Stevens, M. J.
(2013). The Romanian CES-D Scale: A promising instrument for clinical and non-clinical use.
International Journal of Education and Psychology in the Community, 3(1), 7–21.
Byers, A. N., & Lutz, D. J. (2015). Therapeutic Alliance With Youth in Residential Care:
Challenges and Recommendations. Residential Treatment for Children & Youth, 32(1), 1-18.
Byrne, B. M. (2010). Structural equation modeling with AMOS: Basic concepts, applications,
and programming (2nd Edition). Routledge.
Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H., ... & Poulton, R.
(2005). Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a
functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a
gene X environment interaction. Biological psychiatry, 57(10), 1117-1127.
Cicchetti, D., & Cohen, D. J. (1995). Developmental psychopathology: Risk, disorder, and
adaptation (Vol. 2). New York: Wiley.
Commission on Social Determinants of Health. (2008). Closing the gap in a generation: Health
equity through action on the social determinants of health. Geneva: World Health Organization.
Commodari, E. (2013). Preschool teacher attachment, school readiness and risk of learning
difficulties. Early Childhood Research Quarterly, 28(1), 123-133.
Creed, T. A., & Kendall, P. C. (2005). Therapist alliance-building behavior within a cognitive-
behavioral treatment for anxiety in youth. Journal of consulting and clinical psychology, 73(3),
498-505.
De Swart, J. J. W., Van den Broek, H., Stams, G. J. J. M., Asscher, J. J., Van der Laan, P. H.,
Holsbrink-Engels, G. A., & Van der Helm, G. H. P. (2012). The effectiveness of institutional
youth care over the past three decades: A meta-analysis. Children and Youth Services
Review, 34(9), 1818-1824.
DeVet, K. A., Kim, Y. J., Charlot-Swilley, D., & Ireys, H. T. (2003). The therapeutic
relationship in child therapy: Perspectives of children and mothers. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 32(2), 277-283.
Draper, B., Pfaff, J. J., Pirkis, J., Snowdon, J., Lautenschlager, N. T., Wilson, I., & Almeida, O.
P. (2008). Long‐Term Effects of Childhood Abuse on the Quality of Life and Health of Older
People: Results from the Depression and Early Prevention of Suicide in General Practice
Project. Journal of the American Geriatrics Society, 56(2), 262-271.
Eccleston, C., & Crombez, G. (1997). Pain demands attention: A cognitive-affective model of
the interruptive function of pain. Psychological Bulletin, 125(3), 355–366.
Edgardh, K., & Ormstad, K. (2000). Prevalence and characteristics of sexual abuse in a national
sample of Swedish seventeen‐year‐old boys and girls. Acta Paediatrica, 89(3), 310-319.

56
Ellingsen, I. T., Shemmings, D., & Størksen, I. (2011). The concept of ‗family‘among
Norwegian adolescents in long-term foster care. Child and Adolescent Social Work
Journal, 28(4), 301-318.
Ellingsen, I. T., Størksen, I., & Stephens, P. (2010). Q methodology in social work
research. International journal of social research methodology, 13(5), 395-409.
Ellingsen, I. T., Thorsen, A. A., & Størksen, I. (2014). Revealing children's experiences and
emotions through Q methodology. Child Development Research, 2014. Accesat la data de
23.08.2016 de pe: http://dx.doi.org/10.1155/2014/910529
Evans, G. W., Li, D., & Whipple, S. S. (2013). Cumulative risk and child
development. Psychological Bulletin, 139(6), 1342-1396.

Farkas, L., Cyr, M., Lebeau, T. M., & Lemay, J. (2010). Effectiveness of MASTR/EMDR
therapy for traumatized adolescents. Journal of Child & Adolescent Trauma, 3(2), 125-142.
Faulstich, M.E., Carey, M.P., Ruggiero, L., et al. (1986). Assessment of depression in childhood
and adolescence: An evaluation of the Center for Epidemiological Studies Depression Scale for
Children (CES-DC). American Journal of Psychiatry, 143(8), 1024–1027.
Felitti, V. J., & Anda, R. F. (2010). The relationship of adverse childhood experiences to adult
medical disease, psychiatric disorders and sexual behavior: Implications for healthcare. In R.A.
Lanius, E. Vermetten & C. Pain (Eds.), The impact of early life trauma on health and disease:
The hidden epidemic, (pp. 77-87). Cambridge University Press.
Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., ... &
Marks, J. S. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the
leading causes of death in adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. American
journal of preventive medicine, 14(4), 245-258.
Felitti, V.J. & Anda, R.F. (1998). Family health history questionnaire.
http://www.cdc.gov/violenceprevention/acestudy/questionnaires.html
Finzi, R., Cohen, O., Iwaniec, D., Sapir, Y. & Weizman, A. (2003). Attachment styles in the
families of the drug-using father. Substance Use and Misuse, 38, 271-292.
Finzi, R., Cohen, O., Sapir, Y., & Weizman, A. (2000). Attachment styles in maltreated children:
A comparative study. Child Psychiatry and Human Development, 31(2), 113-128.
Finzi, R., Har-Even, D., Shnit, D., & Weizman, A. (2002). Psychosocial characterization of
physically abused children from low socioeconomic households in comparison to neglected and
nonmaltreated children. Journal of Child and Family Studies, 11(4), 441-453.
Finzi, R., Har-Even, D., Weizman, A., Tyano, S., & Shnit, D. (1996). The adaptation of the
attachment styles questionnaire for latencyaged children.Israel Journal of Psychology, 5(2), 167-
177.

57
Finzi, R., Ram, A., Har-Even, D., Shnit, D., & Weizman, A. (2001). Attachment styles and
aggression in physically abused and neglected children. Journal of youth and adolescence, 30(6),
769-786.
Finzi-Dottan, R., Cohen, O., Iwaniec, D. Sapir, Y., & Weizman, A. (2006).The child in the
family of a drug-user father: Attachment styles and family characteristics. In S.L. Ashenberg
Strassner & C. Huff Fewell (Eds.), Impact of substance abuse in children and families (pp. 89-
111). Binghamton, NY: Haworth.
Finzi-Dottan, R., Finzi, R., Cohen, O., Sapir, Y., Weizman, A., Ram, A., ... & Finzi-Dottan, R.
(2012). Attachment Style Classification Questionnaire for Latency Age Children. Measurement
Instrument Database for the Social Science. Accesat la data 15.08.2016 pe www.midss.ie
Finzi-Dottan, R., Manor, I., & Tyano, S. (2006). ADHD, temperament, and parental style as
predictors of the child‘s attachment patterns. Child psychiatry and human development, 37(2),
103-114.
Flanagan, C. (Ed.) (2005). Applying Psychology to Early Child Development. London: Hodder &
Stoughton.
Flynn, R. J., Ghazal, H., Legault, L., Vandermeulen, G., & Petrick, S. (2004). Use of population
measures and norms to identify resilient outcomes in young people in care: An exploratory
study. Child and Family Social Work, 9(1), 65–79.
Frost, N.A. & Shaw, R.L. (2015). Evolving Mixed and Multimethod Approaches in Psychology.
In S.N. Hesse-Biber & R.B. Johnson (Eds.), The Oxford handbook of multimethod and mixed
methods research inquiry (pp. 375-392). Oxford University Press.
Garcia, J. A., & Weisz, J. R. (2002). When youth mental health care stops: Therapeutic
relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. Journal of
Consulting & Clinical Psychology, 70(2), 439–443.
Gardner, W., Mulvey, E. P., & Shaw, E. C. (1995). Regression analyses of counts and rates:
Poisson, overdispersed Poisson, and negative binomial models. Psychological bulletin, 118(3),
392-404.
Geddes, H. (2006). Attachment in the Classroom: the links between children's early experience,
emotional wellbeing and performance in school. London: Worth Publishing.
Gilbert, N., Parton, N., & Skivenes, M. (2011). Child protection systems: International trends
and orientations. London: Oxford University Press.
Goodman, R. (1997). The Strengths and Difficulties Questionnaire: a research note. Journal of
child psychology and psychiatry, 38(5), 581-586.
Goodman, R., Ford, T., Corbin, T., & Meltzer, H. (2004). Using the Strengths and Difficulties
Questionnaire (SDQ) multi-informant algorithm to screen looked-after children for psychiatric
disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 13(2), 25-31.

58
Goodman, R., Ford, T., Simmons, H., Gatward, R., & Meltzer, H. (2000). Using the Strengths
and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community
sample. The British Journal of Psychiatry, 177(6), 534-539.
Goodman, R., Ford, T., Simmons, H., Gatward, R., & Meltzer, H. (2003). Using the Strengths
and Difficulties Questionnaire (SDQ) to screen for child psychiatric disorders in a community
sample. International Review of Psychiatry, 15(1-2), 166-172.
Goodman, R., Renfrew, D., & Mullick, M. (2000). Predicting type of psychiatric disorder from
Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) scores in child mental health clinics in London
and Dhaka. European child & adolescent psychiatry, 9(2), 129-134.
Greenberg, M. T., Speltz, M. L., & DeKlyen, M. (1993). The role of attachment in the early
development of disruptive behavior problems. Development and psychopathology, 5, 191-191.
Greenwald, R., Siradas, L., Schmitt, T. A., Reslan, S., Fierle, J., & Sande, B. (2012).
Implementing trauma-informed treatment for youth in a residential facility: First-year
outcomes. Residential Treatment for Children & Youth, 29(2), 141-153.
Guishard-Pine, J., McCall, S., & Hamilton, L. (2007). Understanding looked after children: An
introduction to psychology for foster care. Jessica Kingsley Publishers.
Hair, H. J. (2005). Outcomes for children and adolescents after residential treatment: A review of
research from 1993 to 2003. Journal of Child and Family Studies, 14(4), 551-575.

Hannon, C., Wood, C. & Bazalgette, L. (2010). In Loco Parentis: ‘To Deliver the Best for
Looked After Children, the State must be a Confident Parent…’. London: Demos.
Harlow, H. F. (1962). The development of affectional patterns in infant monkeys. In B. M. Foss
(Ed.), Determinants of infant behavior (Vol. 1, pp. 75–88). New York: Wiley.
Hatcher, R. L., & Barends, A. W. (2006). How a return to theory could help alliance research.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 43(3), 292–299.

Hawkins, J. D., & Catalano Jr, R. F. (1992). Communities that care: Action for drug abuse
prevention. Jossey-Bass.
Hazan, C., & Shaver, P. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal
of personality and social psychology, 52(3), 511-524.

Hermenau, K., Hecker, T., Elbert, T., & Ruf‐Leuschner, M. (2014). Maltreatment and mental
health in institutional care—Comparing early and late institutionalized children in
Tanzania. Infant mental health journal, 35(2), 102-110.
Horvath, A. O. (2001). The alliance. Psychotherapy, 38(4), 365–372.
Houston, S. (2010). Building resilience in a children's home: results from an action research
project. Child & Family Social Work, 15(3), 357-368.

59
Hukkanen, R., Sourander, A., Bergroth, L., & Piha, J. (1999). Psychosocial factors and adequacy
of services for children in children's homes. European Child & Adolescent Psychiatry, 8(4), 268-
275.
IBM Corp. (2011). IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0. Armonk, NY: IBM Corp.
Ippen, C. G., Harris, W. W., Van Horn, P., & Lieberman, A. F. (2011). Traumatic and stressful
events in early childhood: Can treatment help those at highest risk?. Child abuse &
neglect, 35(7), 504-513.
Jaffee, S. R., & Christian, C. W. (2014). The biological embedding of child abuse and
neglect. Social Policy Report, 28(1).
James, S. (2011). What works in group care?—A structured review of treatment models for
group homes and residential care. Children and youth services review, 33(2), 308-321.
Kelly-Irving, M., Lepage, B., Dedieu, D., Bartley, M., Blane, D., Grosclaude, P., ... & Delpierre,
C. (2013). Adverse childhood experiences and premature all-cause mortality. European journal
of epidemiology, 28(9), 721-734.
Kessler, R. C., McLaughlin, K. A., Green, J. G., Gruber, M. J., Sampson, N. A., Zaslavsky, A.
M., ... & Benjet, C. (2010). Childhood adversities and adult psychopathology in the WHO World
Mental Health Surveys. The British Journal of Psychiatry, 197(5), 378-385.
Knorth, E. J., Harder, A. T., Zandberg, T., & Kendrick, A. J. (2008). Under one roof: A review
and selective meta-analysis on the outcomes of residential child and youth care. Children and
Youth Services Review, 30(2), 123-140.
Lanius, R. A., Vermetten, E., & Pain, C. (Eds.). (2010). The impact of early life trauma on health
and disease: The hidden epidemic. Cambridge University Press.
Larkin, H., Beckos, B. A., & Shields, J. J. (2012). Mobilizing resilience and recovery in response
to adverse childhood experiences (ACE): A restorative integral support (RIS) case study. Journal
of Prevention & Intervention in the Community, 40(4), 335-346.
Larzelere, R. E., Dinges, K., Schmidt, M. D., Spellman, D. F., Criste, T. R., & Connell, P.
(2001). Outcomes of residential treatment: A study of adolescent clients of girls and boys town.
Child & Youth Care Forum, 30(3), 175–185.
Leventhal, T., Fauth, R. C., & Brooks-Gunn, J. (2005). Neighborhood poverty and public policy:
A 5-year follow-up of children's educational outcomes in the New York City moving to
opportunity demonstration. Developmental Psychology, 41(6), 933-952.
Liebenberg, L., Ungar, M., & LeBlanc, J. C. (2013). The CYRM-12: A brief measure of
resilience. Canadian journal of public health, 104(2), 131-135.
Liebenberg, L., Ungar, M., & Van de Vijver, F. (2012). Validation of the child and youth
resilience measure-28 (CYRM-28) among Canadian youth. Research on Social Work
Practice, 22(2), 219-226.

60
Lyons, J. S., Terry, P., Martinovich, Z., Peterson, J., & Bouska, B. (2001). Outcome trajectories
for adolescents in residential treatment: A statewide evaluation. Journal of Child and Family
Studies, 10(3), 333-345.
MacKinnon, D. P. (2008). Introduction to statistical mediation analysis. New York: Lawrence
Erlbaum Associates.
Maniglio, R. (2009). The impact of child sexual abuse on health: A systematic review of
reviews. Clinical psychology review, 29(7), 647-657.
Manso, A., Rauktis, M. E., & Boyd, A. S. (2008). Youth expectations about therapeutic alliance
in a residential setting. Residential Treatment for Children & Youth, 25(1), 55-72.
Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. American
Psychologist, 56(3), 227–238.
Masten, A. S. (2015). Ordinary magic: Resilience in development. Guilford Publications.
Masten, A. S., & Narayan, A. J. (2012). Child development in the context of disaster, war, and
terrorism: Pathways of risk and resilience. Annual review of psychology, 63, 227-257.

McCann, J. B., James, A., Wilson, S., & Dunn, G. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in
young people in the care system. BMJ, 313(7071), 1529-1530.
McMillen, J. C., Scott, L. D., Zima, B. T., Ollie, M. T., Munson, M. R., & Spitznagel, E. (2004).
Use of mental health services among older youths in foster care. Psychiatric services, 55(7), 811-
817.
McMillen, J. C., Zima, B. T., Scott Jr, L. D., Auslander, W. F., Munson, M. R., Ollie, M. T., &
Spitznagel, E. L. (2005). Prevalence of Psychiatric Disorders among Older Youths in the Foster
Care System. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(1), 88-
95.
Mihalca, A. M. (2014). Psychometric properties of the Hospital Anxiety and Depression Scale in
Romanian adolescents. Romanian Journal of Applied Psychology, 16(2), 25-32.
Mogoase, C., Podină, I. R., Sucală, M., & Dobrean, A. (2013). Evaluating the Unique
Contribution of Irrational Beliefs and Negative Bias Interpretations in Predicting Child Anxiety.
Implications for Cognitive Bias Modification Interventions. Journal of Cognitive and Behavioral
Psychotherapies, 13(2a), 465-475.
Morrison, L. (2004). Ceausescu‘s legacy: Family struggles and institutionalization of children in
Romania. Journal of Family History, 29(2), 168-182.
Nelson, C. A., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Marshall, P. J., Smyke, A., & Guthrie, D. (2007).
Cognitive recovery in socially deprived young children: The Bucharest Early Intervention
Project. Science, 318(5858), 1937–1940.

61
Norman, R. E., Byambaa, M., De, R., Butchart, A., Scott, J., & Vos, T. (2012). The long-term
health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review
and meta-analysis. PLoS Med, 9(11), e1001349.
Ormhaug, S. M., Jensen, T. K., Wentzel-Larsen, T., & Shirk, S. R. (2014). The therapeutic
alliance in treatment of traumatized youths: Relation to outcome in a randomized clinical
trial. Journal of consulting and clinical psychology, 82(1), 52-64.
Pearce, J. W., & Pezzot-Pearce, T. D. (2001). Psychotherapeutic approaches to children in foster
care: Guidance from attachment theory. Child Psychiatry and Human Development, 32(1), 19-
44.
Piaget, J. (1954). The construction of reality in the child. New York: Basic Books.

Podină, I. R., Mogoaşe, C., & Dobrean, A. (2013). Intergenerational transmission of anxiety:
evidence for the mediating role of the negative interpretation bias. Journal of Cognitive &
Behavioral Psychotherapies, 13(2), 309-320.
Purewal, S. K., Marques, S. S., Koita, K., & Bucci, M. (2016). Assessing the Integration of the
Center for Youth Wellness Adverse Childhood Experiences Questionnaire (CYW ACE-Q) in a
Pediatric Primary Care Setting. Journal of Adolescent Health, 58(2), S47.
Putnam, K. T., Harris, W. W., & Putnam, F. W. (2013). Synergistic childhood adversities and
complex adult psychopathology. Journal of traumatic stress, 26(4), 435-442.

Raykov, T., & Marcoulides, G. A. (2006). A first course in structural equation modeling.
Lawrence Erlbaum Associates.
Resilience Research Centre (2016a). The Child and Youth Resilience Measure (CYRM) Child
Version - User‘s Manual. Obținut pe data de 01.08.2016 de pe www.resilienceresearch.org
Resilience Research Centre (2016b). The Child and Youth Resilience Measure (CYRM) Youth
Version - User‘s Manual. Obținut pe data de 01.08.2016 de pe www.resilienceresearch.org

Roberts, R. E., Andrews, J. A., Lewinsohn, P. M., & Hops, H. (1990). Assessment of depression
in adolescents using the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale. Psychological
Assessment: A Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2(2), 122-128.
Rutter, M. (2006). Implications of resilience concepts for scientific understanding. Annals of the
New York Academy of Sciences, 1094(1), 1-12.
Ryan, E. R., & Cicchetti, D. V. (1985). Predicting quality of alliance in the initial psychotherapy
interview. The Journal of nervous and mental disease, 173(12), 717-725.
Schaffer, H. R., & Emerson, P. E. (1964). The development of social attachments in infancy.
Monographs of the Society for Research in Child Development, 29 (3, Serial No. 94), 1–77.
Schumacker, R. E., & Lomax, R. G. (2010). A beginner's guide to structural equation modeling
(3rd Edition). Routledge.

62
Seccombe, K. (2002). ―Beating the odds‖ versus ―changing the odds‖: Poverty, resilience, and
family policy. Journal of Marriage and Family, 64(2), 384-394.

Sethi, D. (Ed.), Bellis, M., Hughes, K., Gilbert, R., Mitis, F., & Galea, G. (2013). European
report on preventing child maltreatment. Copenhagen, Denmark: World Health Organization,
Regional Office for Europe.
Sharratt, K., Foca, L., Gavriluta, C., Jones, A., & Asiminei, R. (2014). Dimensionality and
Construct Validity of the Romanian Self-Report Strengths and Difficulties Questionnaire
(SDQ). Romanian Journal of Applied Psychology, 16(2), 33-39.
Shinebourne, P., & Adams, M. (2007). Therapists‘ understandings and experiences of working
with clients with problems of addiction: A pilot study using Q methodology. Counselling and
Psychotherapy Research, 7(4), 211–219.
Shinebourne, P., & Adams, M. (2008). Q-methodology as a phenomenological research
method. Existential Analysis, 18(1), 103-116.
Shirk, S. R., & Saiz, C. C. (1992). Clinical, empirical, and developmental perspectives on the
therapeutic relationship in child psychotherapy.Development and Psychopathology, 4(04), 713-
728.
Shirk, S. R., Gudmundsen, G., Kaplinski, H. C., & McMakin, D. L. (2008). Alliance and
outcome in cognitive-behavioral therapy for adolescent depression. Journal of Clinical Child &
Adolescent Psychology, 37(3), 631-639.
Shrirk, S. R. (1998). Interpersonal schemata in child psychotherapy: A cognitive-interpersonal
perspective. Journal of Clinical Child Psychology, 27(1), 4-16.
Stativă, E. (Ed.) (2000). Survey on Child Abuse in Residential Care Institutions in Romania.
Accesat la data de 19.05.2016 de pe
http://www.ceecis.org/ccc/publications/Child_abuse_in_residential_care_instituions_in_Romani
a_2000_ENG.pdf
Strijbosch, E. L. L. & van der Helm, G. H. P. (2015). Vragenlijst Pedagogisch Klimaat voor
kinderen van 8 tot 15 jaar. Accesat la data de 23.08.2016 de pe
https://www.hsleiden.nl/binaries/content/assets/hsl/lectoraten/residentiele-
jeugdzorg/handleidingen/handleiding-gcic-8-15.pdf
Strijbosch, E. L. L., van der Helm, G. H. P., van Brandenburg, M. E. T., Mecking, M., Wissink,
I. B., & Stams, G. J. J. M. (2014). Children in Residential Care Development and Validation of a
Group Climate Instrument. Research on Social Work Practice, 24(4), 462-469.
Tomlinson, P., Gonzalez, R., & Barton, S. (2011). Therapeutic residential care for children and
young people: An attachment and trauma-informed model for practice. Jessica Kingsley
Publishers.
Tugade, M. M., & Fredrickson, B. L. (2004). Resilient individuals use positive emotions to
bounce back from negative emotional experiences. Journal of personality and social
psychology, 86(2), 320-333.

63
UCL Institute of Health Equity (2015). The impact of adverse experiences in the home on the
health of children and young people, and inequalities in prevalence and effects. London: Report
for the Department of Health.
Ungar, M. (Ed.). (2005). Handbook for working with children and youth: Pathways to resilience
across cultures and contexts. Thousand Oaks: Sage Publications.
Ungar, M., & Liebenberg, L. (2005). The international resilience project: A mixed methods
approach to thestudy of resilience across cultures. In M. Ungar (Ed.), Handbook for working with
children and youth: Pathways to resilience across cultures and contexts (pp. 211-226). Thousand
Oaks: Sage Publications.
Ungar, M., & Liebenberg, L. (2011). Assessing Resilience across Cultures Using Mixed
Methods: Construction of the Child and Youth Resilience Measure. Journal of Mixed Methods
Research, 5(2), 126-149.
van der Helm, P., Stams, G. J., & van der Laan, P. (2011). Measuring Group Climate in
Prison. The Prison Journal, 91(2), 158-176.
Voicu, C., Roth, M., Antal, I., Dávid-Kacsó, Á., Mezei, E., & Szász, R. (2012). The Balkan
Epidemiological Study on Child Abuse and Neglect (BECAN) in Romania. Revista de Asistenţă
Socială, 11(2), 51-63.
Watts, S., & Stenner, P. (2005). Doing Q methodology: theory, method and
interpretation. Qualitative Research in Psychology, 2(1), 67-91.
Weissman, M. M., Orvaschel, H., & Padian, N. (1980). Children's Symptom and Social
Functioning Self-Report Scales Comparison of Mothers' and Children's Reports. The Journal of
Nervous and Mental Disease, 168(12), 736-740.
World Health Organization. (2014). Investing in children: the European child maltreatment
prevention action plan 2015–2020. Denmark: WHO.
Wright, S. (1934). The method of path coefficients. The Annals of Mathematical Statistics, 5(3),
161-215.

Zegers, M., Schuengel, C., van Ijzendoom, M., & Janssens, J. (2006). Attachment
representations of institutionalized adolescents and their professional caregivers: Predicting the
development of therapeutic relationships. American Journal of Orthopsychiatry, 76(3), 325–334.

64