Model de consimțămînt propriu pentru intervenția chirurgicală de înserare a implanturilor

dentare

Tehnica chirurgicală de înserare a implantului mi-a fost explicată și am înteles ca va fi necesar

efectuarea acesteia cu scop de reabilitare a maxilarului edentat.
Medicul curant m-am examinat cu atenție și a completat fișa medicală, pentru care am semnat
acordul informat.
Am fost informat și de alte metode de tratament, dar am ales această metodă de tratament, prin
dorința mea personală de inlocuire a dintelui pierdut.
Am înteles că în cazul în care nu se reușește aplicarea nici uneia din metodele de tratament
protetic propuse pot să apară urmatparele complicații: resorbție osoasă, inflamație gingivală,
infecții, sensibilitate, mobilitate dentară, în unele cazuri urmatp de extracție dentară.
Sunt conștient de riscurile asociate ale anesteziei loco-regionale, care poateprovoca afectarea
conștiinței și respirației, disfuncții musculare, convulsii, palpitații, creșterea tensiunii arteriale,
colaps, cefalee,hemoragie, pierderea sensibilității limbii, buzelor și a pielii feței.
Medicul mi-a explicat că nu există o metodă exactă care să garanteze vindecarea osoasă și
gingivală, care variază de la pacient la pacient, dupa plasareaimplantului dentar.
Înteleg că fumatul, consumul de alcool și o dietă nesănătoasă pot afecta procesul de vindecare
osoasă și gingivală, limitînd succesul implantării.
Dacă medicul curant consideră că implantul nu-și servește scopul propus, sunt deacord cu
următoarele:
1. Extracția implantului
2. Protezarea imediată sau amînată în dependență de caz
3. Inserarea unui alt implant,asemănător sau diferit în dependență de caz
Sunt deacord să-l autorizez pe medicul _____________ și pe colaboratorii săi să efectuieze
tratamentul chirurgical propus. Autorizez efectuare anesteziei loco-regionale, a radiografiilor,
pozelor intraorale care pot fi folosite pentru studiu în cazul inserării implanturilor dentare.
Garanția tratemtnului cu implanturi dentare se oferă în cazul în care:
1. Pacientul respectă o igienă bucală riguroasă.
2. Respectă indicațiile medicului curant și efectuiază vizitele de control la fiecare 3-6 luni.
În caz de respingerea a implantului, clinica seangajează să achite 50% din costul implantului, sau
să efectuieze repetat operația de implantare din contul clinicii.
Anularea termenilor de garanție:
1. Pacientul nu respectă programul vizitelor de control și profilaxie, prevăzute de planul de
tratament, medicul fiind lipsit de posibilitatea monitorizării pacientului.
2. Apariția situațiilor de forță majoră (accident, lovitui, dezastre naturale) care ar putea
influența negativ rezultatele tratamentului.
3. Depistarea repetată (mai mult de doua ori) a igienei nesatisfăcătoare a cavității bucale.

Data_______ Semnătura pacientului_______ Semnătura medicului curant_____

Teaca Dumitru, gr 101