UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ

" N. TESTEMIŢANU"

CATEDRA DE PNEUMOFTIZIOLOGIE

Şef de catedră: Prof. univ., dr. hab.

med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Numele, prenumele bolnavului: Ceban Maria Andrei

Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă in S5, S6 pe

dreapta, grupa IA, BAAR (-)

Complicaţii: absente

Controlat: Conf. univ. Kulici țkaia Stela

Nota:

Studentul: Ciorici Ștefan, gr.1419

Chişinău 2015

I. DATE GENERALE

1
Nume Prenume : Ceban Maria Andrei
Vîrsta: 17 ani
Locul de trai: R-nul Rezina, sat Cinșeu ț i
Starea civilă: Nu este căsătorită, are un copil
Locul de muncă: concediu de maternitate
Data internării: 26.02.2015
Diagnostic la internare: Tuberculoză pulmonară infiltrativă faza evolutiva, gr IA.
Diagnostic prezumtiv: Tuberculoză pulmonară infiltrativă
Diagnostic clinic definitiv: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă in S5, S6
pe dreapta, grupa IA, BAAR (-)

II. ANAMNEZA
Acuze la internare: Tuse rara, transpiratii nocturne, slabiciuni generale care au
survenit brusc
Acuze La moment: La moment pacienta nu prezinta acuze.

III. ISTORICUL BOLII se considerea bolnava de aprox 6 luni cind a

fost internata in urma unui control profilactic, fiind
Istoricul actualei boli: Caz nou. Se considera bolnava de aproximativ 5 luni cind a
fost internata in urma unui control profilactic, fiind in contact cu copilul care e
bolnav de TBC ganglionilor limfatici. La vîrsta de 8 ani a fost în contact cu moșul
care era bolnav de tuberculoza. Nu s-a imbolnavit. Nu a urmat nici-un tratament,
nefiind prezete careva manifestari. Este internata in stationar pentru investigatii si
tratament.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

Originară din Chișinău, studii medii speciale incomplete. Are un copil de 1 an.
Deprinderi nocive: Nu prezinta
Alergie: nu prezinta
Anamneza Ereditară: A fost in contact cu unchiul care era bolnav de TBC

Concluzie: In baza acuzelor la internare se suspecta un proces patologic la nivelul

toracelui, pacienta fiind in contact cu pers bolnave de tuberculoza implica
necesitatea suspectarii in primul rind a unui proces de origine tuberculoasa.

V. E X A M E N U L OBIECTIV
Inspectia generala

2
tip constitu țional normostenic, ț esutul adipos dezvoltat normal,
tegumente moi și de culoare obișnuită,curate, parul cu luciu, edeme
periferice absente, ganglionii limfatici nu se palpează, musculatura slab
dezvoltată.
Sistemul osteo-articular Sistemul osteo articular fără modificări
Aparatul respirator
Inspectia. Ambele hemitorace participa uniform la actul de respiratie.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina. Freamat
vocal este accentuat pe dreapta.
Percutia. Sunet clar pulmonar

Rezistenta la TBC

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Coasta a 6-a
c) axilară anterioară Coasta a 7-a Coasta a 7-a
d) axilară medie Coasta a 8-a Coasta a 8-a
e) axilară posterioară Coasta a 9-a Coasta a 9-a
f) scapulară Coasta a 10-a Coasta a 10-a
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia
axilară medie

Auscultatia. Respiratie aspra. Raluri nu se ausculta.

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului
cardiovascular.

3
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii
patologice la nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in
spatiul V intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac
nu se depisteaza. Pulsul – 96/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic,
pulmonar si tricuspidian sunt ritmice,sunetul I accentuat în focarul mitral.TA =
125/90 mm col. Hg.

Aparatul digestiv
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze
Palpare: Abdomenul este moale, indolor. Ficatul este neted, indolor, marginea
inferioara situata la nivelul rebordului costal drept.

Aparatul urogenital
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea aparatului
urogenital.
Inspectia: In regiunea lombara nu se observa tumefactie sau hiperemie.
Palpare: Rinichii nu pot fi palpati.
Percutie:.Topotamentul slab pozitiv bilateral . Mic țiuni libere fără
modificări patologice

Glande endocrine
Fara schimbari patologice
Sistemul nervos
Pacientul dispus sa comunice, , constiinta este clara,fără modificări de
comportament .

VI. D I A G N O S T I C DE PROBABILITAT
E
In baza urmatoarelor date:
- Anamnestice cu acuze la internare - Tuse rara, transpiratii nocturne, slabiciuni
generale; Constatari: mod de viata dezorganizat, alimentatie neregulata,precum
și contact cu bolnav de TBC în antecedente
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: respiratie aspra pe
dreapta
Devine posibil a presupune ca afectiunea data este localizata la nivelul plaminului
drept. Luind in consideratie modul dezorganizat de viata, si alimentatia
neregulata, contact cu persoană bolnavă de TBC activ se suspecta in primul rind
tuberculoza pulmonara a plaminului drept.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare anumite investigatii de laborator si
instrumentale.
4
 Planul investiga țiilor de laborator și paraclinice:
Analiza generală a sîngelui,Biochimia sîngelui, Rx cutiei toracice plus tomografia
cutiei toracice, Testul BAAR, GeneXpert, Examinul general al Urinei

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

Rx Cutiei toracice: Radiografia din 06.02 S5,6 pe dreapta mici opacita ți nodulare
si liniare polimorfe dupa dimensiuni si intensitate. Concluzie: TBC pulmonara
infiltrativa.
BAAR: Negativ
GeneXpert: Pozitiv, rezistent la Rifampicină, Izoniazida, Etambutol,
Streptomicina.

3.Analiza generala a singelui 12.01.2011 rezultatele norma

Hemoglobina: 125 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 3,99 x 10 12 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 0,97 0,85-1,05
Leucocitele: 7.0 x 10 9 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 1-6%
Segmentate: 64 % 47-72%
Eozinofile: 1% 1-5%
Basofile: 0-1%
Limfocite: 21% 19-37%
Monocite: 4.3% 3-11%
VSH: 6 mm/h 2-10 mm/h
Ht: 40 % 40-48%
Concluzie: anemie usoara

4.Analiza generala a urinei

Cant- 55ml
Culoarea-Galben pal
Densitatea: 1012
R-ț ia- acidă
Glucoza-negativ
Transparen ța- Transparentă
Epiteliu plat- prezent (3-4)
Epiteliu renal-1-3
Concluzie: functia renala nu este alterata.

5
5.Analiza biochimica a singelui
L-Amilaza-162 mmol/l
Ureea- 5,7mmol/l
Creatinina-78,3 mmol/l
Bilirubina totală- 15.0mmol/l
Bilirubina liberă- 15.0 mmol/l
Glucoza- 3,9 mmol/l
ALAT- 21.0 mmol/l
ASAT- 24.2 mmol/l
Concluzie: functia ficatului nu este alterata.
6. Examenul caprologic la helminti si protozoare:
Oua de helminti: negativ.
Protozoare: negativ.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Tuberculoza infiltrativa trebuie diferentiata de urmatoarele maladii
1. Pneumoniile bacteriene
2. Abcesul pulmonar
3. Cancerul pulmonar periferic
4. Chist hidatic
5. tumori benigne ale plaminilor
6. Cancerul pulmonar central cu atelectazie

TBC infiltrativa Pneumonia

-debut insidios -debut acut

-starea generală -starea generală brusc

satisfăcătoare se înrăutăţeşte
-tusa, care poate fi -tusa cu expectoraţii
fără expectoraţii masive

-subfebrilitate - febra mai pronuntata

-modificarile la examenul -modificarile la examenul

fizic: palpatorii, percutorii, fizic: palpatorii, percutorii,
auscultatorii deobicei neinsemnate auscultatorii pronuntate deobicei

-proba BAAR "+" -proba BAAR "-"

-radiologic se vede -radiologic puţin se

mult, „se aude puţin” vede, „se aude mult”

6
 -anemie moderata hipocroma, -leucocitoza cu deviere
leucocitoza moderata cu deviere spre stinga mai pronuntata
spre stinga

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:
- Anamnestice cu acuze la internare - Tuse rara, transpiratii nocturne, slabiciune
generala ce a survenit brusc ; Istoricul bolii: mod de viata dezorganizat,
alimentatie neregulata, precum și contact cu bolnav de TBC în antecedente
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: respiratie aspra
- datelor examinărilor paraclinice: Rx Cutiei toracice: S5,6 pe dreapta mici
opacita ți nodulare si liniare polimorfe dupa dimensiuni si intensitate; BAAR:
Negativ ; GeneXpert: Pozitiv, rezistent la Rifampicină, Etambutol, Streptomicina a
fost formulat diagnosticul clinic : Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă,
BAAR poz, G/Xpert + Rif.Rez.
Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă in S5, S6 pe
dreapta, grupa IA, BAAR negativ (caz nou)
Complicatii: absente

X. TRATAMENTUL
1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) –
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)

2.Tratament etiologic (chimioterapia)

3.Vitaminoterapia
Piridoxina – 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea
hipovitaminozei B6 )

XI. JURNAL
Data: 28.02.2015
7
Starea generala a bolnavului satisfacatoare, constiinta clara, pozitia active..
Tegumentele roz-pale, elastice.
Aparatul respirator: palpare – vibratia vocala diminuata bilateral; percutie –
submatitate fixa; auscultatie-respiratie aspra pe dreapta. Frecventa respiratorie –
16/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul – 86/min, TA –
120 /80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted,
indolor, marginea inferioara la nivelul rebordului costal drept. T.36,8 C
3.03.15- Starea generală satisfăcătoare. constiinta clara, pozitia active..
Tegumentele roz-pale, elastice.
Aparatul respirator: palpare – vibratia vocala diminuata bilateral ; percutie –
submatitate fixa; auscultatie – respiratie aspra. Frecventa respiratorie – 17/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul – 90/min, TA –
130 /80 mm col. Hg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted,
indolor, marginea inferioara la nivelul rebordului costal drept.

XIII. E P I C R I Z A
Pacienta Ceban Maria, 17 ani domiciliată în r-nul Rezina, sat Cinșeu ț i, s-a
internat pe data 28.02.15 pentru precizarea diagnosticului și ulterior pentru,
prezentînd urătoarele acuze :Tuse rara, transpiratii nocturne, slabiciune
generala.Odată cu precizarea istoricului bolii: mod de viata dezorganizat,
alimentatie neregulata,precum și contact cu bolnav de TBC în antecedente
- Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator: respiratie aspra
- datelor examinărilor paraclinice: Rx Cutiei toracice S5,6 pe dreapta mici
opacita ți nodulare si liniare polimorfe dupa dimensiuni si intensitate; BAAR:
Pozitiv ; GeneXpert: Pozitiv, rezistent la Rifampicină, Etambutol, Streptomicina a
fost formulat diagnosticul clinic : Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă,
BAAR negativ, G/Xpert + Rif.Rez.
Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Tuberculoză pulmonară infiltrativă evolutivă in S5, S6 pe
dreapta, grupa IA, BAAR negativ (caz nou)
A fost propus urmatoarea schema de tratament:
1.Cura igieno-dietetica
Este bazata pe o triada de factori: repaos la pat, alimentatie consistenta, aeratie
permanenta.
- Pentru acest pacient este recomandat regimul II – regim limitat
- Dieta bolnavului de tuberculoza – masa N 11 (regim dietetic consistent) –
diversa, bogata in proteine si vitamine (dieta hiperproteica)
2.Tratament etiologic (chimioterapia)

3.Vitaminoterapia

8
 Piridoxina – 10 mg/zi pe toata durata chimioterapiei (pentru prevenirea
hipovitaminozei B6 )

Recomandari:
- Ameliorarea conditiilor de trai, angajarea in cimpul muncii dupa finisarea
tratamentului.
- Alimentarea corecta.

XII. P R O N O S T I C

Pentru viata – favorabil

Pentru vindecare – ramine a fi favorabil, cu pastrarea capacitatii de munca, daca
pacientul va urma strict tratamentul