ANEXA 14

la normele metodologice
Conţine ............ pagini
Dată în faţa mea/noastră,
Azi ...........................
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă ......................
Posesor legitimaţie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
...................................................
.................................................
...................................................

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata, ............................................... fiul (fiica) lui ...........................şi al (a)

........................., născut(ă) în localitatea .............................., judeţul ......................., la data de .....................,
cu domiciliul stabil în judeţul ......................., localitatea ............................, str. ........................... nr............, bl.
........., sc. .........., et. .........., ap. ..............., sectorul ..........., posesor al BI/CI seria .............nr. ....................,
eliberat(ă) la data de ............................, CNP ....................................., de profesie .............................,
angajat(ă) la ....................................., din data de ........................., în funcţia de ......................................., cu
privire la evenimentul din data de..............................., ora .............., ce a avut loc la
........................................., la locul de muncă ...................................................,situat ..................................şi
în care au fost implicaţi numiţii: .........................................................................................................................

declar următoarele:
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Semnătura,.......................................
 Anexa nr.4
Conţine ..... pagini
Dată în faţa mea, azi ....................
Membru comisie cercetare .......................................

CONTINUARE DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ................................................................................................., posesor al

CI/BI seria ....., număr ............... eliberat la data .................... de ............................. CNP
..................................................... cu privire la evenimentul din data de ....................., în care au fost
implicaţi numiţii …………………….....................
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declar următoarele:

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