FIȘĂ

de monitorizare, de către medicul de familie, a pacienților cu COVID-19 izolați la domiciliu

Numele si prenumele pacientului: ACIOBANITEI IONEL

Data recoltarii: 12.11.2020

14/11 15/11 16/11 17/11 18/11 19/11 20/11 21/11 22/11 23/11 24/11 25/11
2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020 2020
1. De câte zile ați fost confirmat (prin test RT- 1
PCR)?
2. Prezentați simptome/semne de boală? DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU NU NU
DA/NU
3. Pe care dintre a) Respirație cu
următoarele dificultate/senz ație
simptome/se mne le de lipsă de aer
aveți? (Se bifează cu b) Tuse intensă
DA toate cele
prezente.) c) Febră
d) Dureri de cap
e) Dureri musculare
f) Dureri în gât
g) Lipsa gustului
h) Lipsa mirosului X X X
i) Diaree
j) Oboseală
4. Simptomatologia este mai accentuată față NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
de zilele anterioare? DA/NU
5. Aveți și alte afecțiuni cronice (boli NU
cardiovasculare, diabet, obezitate, boli
respiratorii cronice, boli renale cronice, boli
hepatice cronice, cancer)? DA/NU
Semnătura medicului de familie

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)