Fișa de monitorizare, de către medicul de familie, a pacienților cu COVID-19 izolați la domiciliu

Pacient: COMAN ANETA (2581024221157)

Adresa izolare : IASI IAŞI, STRADA ANTON CRIHAN NR. 21, BL. E1B, SC. C, AP. 1, ET. 2
Data recoltării : 12/10/2021

Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua Ziua
12/10/ 13/10/ 14/10/ 15/10/ 16/10/ 17/10/ 18/10/ 19/10/ 20/10/ 21/10/ 22/10/ 23/10/ 24/10/ 25/10/
2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021 2021

1 De câte zile ați fost confirmat (prin test

RT-PCR)?
2. Prezentați simptome / semne de boală?
DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
(DA/NU)
3. Pe care din a) respirație cu dificultate/
NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
următoarele senzația de lipsă de aer
simptome/ DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA
b) Tuse intensă
semne le aveți?
(se bifează cu c) Febră DA DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU
DA toate cele DA DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU
d) Dureri de cap
prezente)
e) Dureri musculare NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
f) Dureri de gât NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
g) Lipsa gustului DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU

h) Lipsa mirosului DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU
i) Diareee NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
j) Oboseală NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
4. Simptomatologia este mai accentuata față de
DA DA DA DA DA DA DA NU NU NU NU NU NU NU
zilele anterioare? (DA/ NU)
5. Aveți și alte afecțiuni cronice (boli
cardiovasculare, diabet, obezitate, boli
NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU NU
respiratorii cronice, boli renale cronice, boli
hepatice cronice, cancer)? (DA/ NU)
Semnătura medicului de familie