SINDROM DISPEPTIC BILIAR

Noţiuni de anatomie a căilor biliare

Ele cuprind două teritorii:

1. intrahepatic din care fac parte:
a. călile biliare intrahepatice, formate prin unirea canalelor şi canaliculilor
biliare care merg prin hilul hepatic până la lobul hepatic;
b. căile biliare extrahepatice care le continuă pe primele din regiunea
biliară la deschiderea în duoden
• 2. extrahepatic din:
• - vezica biliară (colecistul);
• - canalul cistic;
• - canalul hepatocoledoc.
a.Căile biliare intrahepatice: Reprezintă complexul canalar de drenaj
biliar situat în interiorul parenchimului hepatic.
Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepatice
lobare, canalul hepatic drept şi stâng.
 Notiuni de anatomie
b. Căile biliare extrahepatice se sistematizează în:
- calea biliară accesorie (colecistul); - calea biliară principală
(hepato-coledocul)
- Colecistul (calea biliară accesorie) este situat pe faţa inferioară a lobului drept,
în patul veziculei biliare sau foseta veziculară
Faţa inferioară a corpului, infundibului şi a colului vezicular are raporturi intime
cu duodenul, cu care contractă foarte frecvent aderenţe.
 Notiuni de anatomie
• Canalul cistic, este de lungime variabilă, 20-30 mm, uneşte colecistul cu
calea biliarăprincipală (CBP).
- Calea biliară principală (CBP) sau hepatocoledocul are un diametru
variabil, fiind considerate patologice diametrele superioare la 8-10mm
• - Sfincterul lui Oddi este un complex sfincterian la joncţiunea CBP cu
canalul pancreatic.
Anatomia cailor biliare extrahepatice
• Bila:
• se formeaza la nivelul lobulilor hepatici drenata prin ductele biliare ➔ canalul coledoc ➔
canalul cistic ➔ stocata in vezicula biliara unde este concentrata (cam de 20 de ori)
• evacuarea bilei spre duoden
• secretia este continuua (500 – 600 ml/ zi)
• bila nu ajunge in duoden decat in perioadele digestive.
- Lipidele alimentare stimuleaza secretia de colecistokinina
➔ contractia veziculei biliare
➔ relaxarea sfincterului Oddi
➔peristaltica duodenului
Compozitia bilei

• Bila este compusa:

• 82% din apa

• 12% acizi biliari

• 4% fosfolipide

• 0.7% colesterol neesterificat

• electroliti, mucus, etc

In sânge bilirubina se găseşte sub formă neconjugată, insolubilă(bilirubina
indirectă).
Ajunsă în ficat, ea este cunjugată cu acidul glicuronic (bilirubina directă).
Bilirubina valori normale:
- totală =3-10 mg/l;
- - directă = 1-3 mg/l;
- - indirectă = 2-7 mg/l
- Rolul bilei:

Bila intervine în:

• - absorbţia grăsimilor;
• - absorbţia vitaminelor;
• -eliminarea unor substanţe (colesterolul);
• - are efecte laxative prin stimularea motilităţii intestinale.
SDR.DISPEPTIC BILIAR

Dispepsia biliară: tulburarile

functionale ale vezicii biliare
Durerea biliară funcțională a fost de asemenea denumită: dischinezie a
vezicii biliare.
„Dischinezie biliară” implică o tulburare de motilitate rezultată din
funcția motorie anormală a vezicii biliare (manifestata ca golire
ineficientă) și / sau a sfincterului Oddi (tonus crescut)
 Colica biliară constă din episoade de durere constantă în cadranul superior
drept și în regiunea epigastrica, care durează de la 30 minute până la 6 ore .
-când durează mai mult de 6 ore, se datorează probabil unor complicații ale
litiazei biliare, cum ar fi colecistita acută sau pancreatita acută, sau
reprezintă o sursă non-biliară de durere
 Sdr.dispeptic biliar
Durerea abdominală de tip biliar (denumită și colică biliară) în contextual unei
vezicii biliare normale a fost denumită „dispepsie biliară”.
Durerea biliară adevărată se manifestă ca o durere constantă, severă -
epigastrică sau a cadranului superior drept, care ar putea radia în spate și în
regiunile infrascapulare drepte, care durează cel puțin treizeci de minute, dar
mai puțin de 6 ore. Poate fi asociat cu simptome de greață și vărsături și poate
trezi pacientul din somn .
• Episoadele sunt recurente, dar de obicei într-o frecvență sporadică și
destul de neregulată. Natura sa funcțională ar trebui să fie susținută de
o absență de markeri ai bolii organice: biochimie normală hepatică și
pancreatică și imagini diagnostice negative.
Traiectul biliar este, în mod normal, un conduct cu presiune scăzută, prin
care bila secretată de ficat ajunge la duoden. Vezica biliară acționează ca un
rezervor -în perioadele interdigestive peste noapte și pe tot parcursul zilei
.Chiar și în faza digestiva, contracția vezicii biliare nu provoacă vârfuri de
presiune marcate în arborele biliar
deoarece sfincterul Oddi se relaxează eficient.
Afecțiunile biliare funcționale au fost legate de motilitatea anormală a vezicii
biliare și / sau sfincterului Oddi, în parte, deoarece există tehnici de detectare a
acestora în practica clinica.
Durerea biliară rezulta în majoritatea cazurilor din cresterea presiunii din vezica
biliară -fie prin contracția anormală a vezicii biliare („dischinezie”) și / sau
structurală sau
obstrucția funcțională a ieșirii fie la ieșirea din vezica biliară (de exemplu,
canalul chistic anormal)
sau la sfincterul Oddi („vezica biliară de luptă”). Totuși, reducerea golirii și
durerii
poate reflecta, de asemenea, diminuarea contractilității vezicii biliare
(„hipokinezie”).
și / sau prin obstrucția structurală sau
funcțională fie la ieșirea din vezica biliară (de exemplu, canalul cistic
anormal)
sau la sfincterul Oddi („vezica biliară de luptă”). Totuși, reducerea golirii și
durerea
poate reflecta, de asemenea, o diminuare a contractilității vezicii biliare
(„hipokinezie”).
Litiaza biliara

• Cauză importantă de îmbolnăvire în lumea civilizată

• Colecistectomia: cea mai frecventă operaţie abdominală
 CLASIFICAREA CALCULILOR

• DE COLESTEROL & MICŞTI 70%

• brun deschis
• suprafaţă netedă sau faţetată
• pe secţiune: lamelaţi sau cristalini
• frecvent unici, radiotransparenti
• PIGMENTARI 30%
• mai mici
• negricioşi
• mai numeroşi
• pe secţiune: amorfi sau cristalini
 LITIAZA BILIARA

• Sediul de producere si localizare

1. Vezica biliara (colesterolici, pigmentari sau micsti)

2. Calea biliara principala:
1. Primari
2. Secundari
3. Intrahepatic
• Calculii se formează în jurul unui miez (nucleu) de pigmenţi biliari şi
glicoproteine !
 FACTORI DETERMINANTI
• 1.Colecist cu caractere litogene (functie de concentrare exagerata )
• 2.Productia excesiva sau anormala de substante dizolvate (bilirubina,
calciu, colesterol) - boli hemolitice, hiperparatiroidii,etc
• 3.Deficitul de substante solubilizante (lecitina, saruri biliare; puncte critice:
fosfolipide/colesterol=3, acizi biliari/colesterol=10)
• 4.Tulburari de secretie ale bilei de catre ficat (diminuarea sintezei acizilor
biliari din colesterol, perturbari ale trecerii colesterolului in bila si ale ciclului entero-
hepatic)
• 5.Factori veziculari care favorizeaza precipitarea colesterolului si
cresterea dimensionala a calculilor (descuamarea epiteliului mucoasei VB,
hipersecretia de mucus, alterarea motilitatii veziculare, staza veziculara, depunerea
de cristale)
 ALTI FACTORI FAVORIZANTI
• Vagotomia (prin atonia VB, reducarea colerezei si a concentratiei
sarurilor biliare; 30% din pacienti cu vagotomie in primii 2 ani)
• Infectiile biliare (deconjuga sarurile biliare, hirolizeaza lecitina)
• Ciroza hepatica(prin hemoliza calculi pigmentari;30% din pac.)
• Bolile hemolitice (litiaza biliara pigmentara)
• Bolile cronice ale intestinului subtire (perturbarea ciclului
entero-hepatic al sarurilor biliare calculi de colesterol)
• Refluxul continutului intestinal in caile biliare
• Factori coexistenti cu litiaza biliara (hepatita acuta,
hipo/hipertiroidia, diabetul,etc)
Istoria naturala
Asimptomatica (66%)
Simptomatica
3-5% anual

Complicatii Infectioase
colecistita acuta Mecanice
Degenerative
litiaza colecisto-coledociana cu sau fara colangita
pancreatita biliara,
perforatiile colecistului
fistulele
cancerul de vezica biliara
Litiaza veziculara asimptomatica
• Diagnostic – descoperire incidentala
• pacient asimptomatic: examen radiologice sau ecografic de rutina
• pacient simptomatic investigat pentru o simptomatologie ca dispepsie,
flatulenta, eructatii, dureri abdominale nespecifice; doar atenta
examinare si anamneza riguroasa poate discerne implicarea sau cel mai
probabil neimplicarea litiazei in aceasta simptomatologie
• litiaza descoperita incidental in cursul laparotomiei.
• Tratament
• singura indicatie de colecistectomie profilactica o reprezinta “vezicula
de portelan” (depozitele de calciu sunt la nivelul peretelui) datorita
riscului crescut de malignizare (25%)
• indicatia colecistectomiei la pacientii la care descoperirea a fost facuta
in cursul unei laparotomii este discutabila; este certa insa
contraindicatia atunci cand au loc interventii vasculare sau cand incizia
primara de abord creste dificultatea acestei colecistectomii “en
passant”
• in cazuri selectionate sau asocierea unei comorbiditati; colecistectomia
profilactica se impune la:copii, pacienti cu anemie “sickle cell”, pacienti
obezi care urmeaza proceduri bariatrice, pacienti imunosupresati.
• Aprox. 10% din pacientii cu litiaza asimptomatica vor devenii
simptomatici in primii 5 ani dupa diagnostic si aprox. 1-2% vor
dezvolta commplicatii legate de litiaza anual
Litiaza
•
veziculara
Diagnostic
simptomatica
• Colica biliara:
• Simptomatologia dominanta in > 80% din cazuri
• durere viscerala spastica
• consecutiva obstructiei tranzitorii a ductului cistic datorita unui calcul
• durerea este cauzata de spasmul functional al cisticului obstruat si prin hiperpresiune
intaluminala
• mucoasa nu prezinta semne de inflamatie acuta ( in cazul colecistitei acute durerea
este provocata de inflamatia peretelui vezicular).
Litiaza veziculara simptomatica
• Diagnostic
• Colica biliara - caractere specifice
• episodica;
• intensitate mare;
• localizare in hipocondrul drept sau epigastru;
• declansata de o masa bogata, adesea fara a se putea incrimina un aliment anume;
• poate aparea fara o cauza anume.
Litiaza veziculara simptomatica
• Diagnostic: colica biliara
• debuteaza brusc
• creste in intensitate pe parcursul a aproximativ 15 minute
• se mentine in platou aproximativ 3 ore
• ulterior se atenueaza lent si dispare
• o colica prelungita (peste 6 ore) este foarte sugestiva pentru
aparitia unei complicatii cum este colecistita acuta sau a unei
migrari de calcul transcistic spre coledoc.
• Durerea iradiaza de regula dorsal si in umarul drept.
• Se insoteste frecvent de greata, varsaturi.
• Pacientul este agitat, fara a-si gasi o pozitie antalgica.
• O durere reziduala de etaj abdominal superior poate persista
dupa disparitia episodului colicativ.
Litiaza veziculara simptomatica
• Diagnostic: colica biliara
• Intervalul dintre colici este impredictibil (saptamini, luni sau ani)
• diagnosticul diferential : afectiunile dispeptice nespecifice.
• Ulcer GD
• Pancreatita
• Apendicita
• Reflux GE
• Malignitate
• Hepatita acuta
 Litiaza veziculara simptomatica
• Diagnostic: colica biliara
• disconfortul de etaj abdominal superior, pirozisul, aerofagia, flatulentele, intoleranta
alimentelor grase nu constituie elemente ale colicii biliare

• Nu s-a demonstrat ca alimentele grase precipita sau declanseaza o colica biliara

• Colici biliara repetate, cu durata mai mare conduc la defunctionalizarea vezicii biliare
si aparitia a ceea ce denumim colecistita cronica litiazica.
 Litiaza veziculara simptomatica

• Diagnostic imagistic:
• Ecografia
• sensibilitate 95%
• specificitate 90%
• Rgf abdominala
• Ordine solicitarii investigatiilor:
• Ecografie abdominala
• Examene de laborator ce evalueaza functia hepatica
• Bilirubina
• AST
• ALT
• Fosfataza alcalina
• HIDA
• Scintigrama Tc99m HIDA(acid iminodiacetic)
• Confirmare colecistita acuta alitiazica
• ERCP
• RMN
Tratament
• Supravegherea la pacientii asimptomatici
• Schimbare dieta la obezi
• Colecistectomia este tratamentul de electie la pacientii
simptomatici care pot suporta o interventie chirurgicala.
• colecistostomia percutana la pacientii cu colecistita acuta
care nu pot suporta o interventie chirurgicala.
• ERCP ca modalitate dg si terapeutica in cazul suspectarii
litiazei coledociene
• Dizolvarea medicala
• Litotripsie
Dizolvarea medicala
• tratamentul cu acizi biliari pe cale orala a fost
demonstrat dar este putin folosit in practica.
• 10-15 mg/kgcorp/zi acid ursodezoxicolic, un an
• recidivele si costurile ridicate ➔ doar in cazurile
la care exista o contraindicatie a abordului
chirurgical sau cel mult la pacientul ideal nonobez
cu calcul mic de colesterol si vezicula biliara
normal functionala.
• Trat la pacientii obezi dupa chir. bariatrica
Litotripsia extracorporeala

• sfaramarea calculilor prin dirijarea unui fascicul

sonic spre calcul cu fisurarea si fragmentarea
acestuia urmata de eliminarea acestora transcistic si
transcoledocian
• poate fi insotita de complicatii mecanice sau
infectioase
• complicatiile si recurenta de pana la 40% din cazuri
la 2 ani fac ca aceasta metoda sa fie rar utilizata
 Colecistectomia laparoscopica
• metoda standard in tratamentul litiazei veziculare simptomatice
• indicata in orice litiaza veziculara simptomatica

• Stari morbide asociate ca afectiuni pulmonare obstructive cronice sau insuficienta cardiaca
congestiva severa pot impune un abord deschis datorita imposibilitatii mentinerii unui
pneumoperitoneu
• laparoliftul, abordul laparoscopic fara gaz
 Colecistectomia laparoscopica
• orice suspiciune de leziune maligna de colecist sau cai biliare impune abordul
deschis

• sarcina nu contraindica colecistectomia laparoscopica daca aceasta se

impune. Este de preferat efectuarea acesteia in trimestrul 2 de sarcina cu
presiuni cit mai mici.
 Colecistectomia laparoscopica
• “pacienti problema” pentru colecistectomia laparoscopica.
• conformatia pacientului: obezitatea morbida, pacienti cu musculatura abdominala
dezvoltata care conduce la un perete abdominal necompliant ce impune folosirea unor
presiuni mari.
• interventiile chirurgicale multiple, mai ales in etajul abdominal superior, chirurgia
gastroduodenala
• colecistita acuta sau colicile biliare repetate
• pancreatita acuta severa
• peritonita in antecedente
 Colecistectomia laparoscopica
• Antibioticoterapia profilactica:
• colecistita acuta,
• litiaza de CBP,
• interventii pe caile biliare anterior colecistectomiei,
• virsta peste 70 de ani,
• prezenta protezelor vavulare cardiace sau articulare.
• alte categorii de pacienti au indicatie discutabila de profilaxie
antibiotica.
• Profilaxia trombozei venoase profunde se impune in toate
cazurile care prezinta factori favorizanti ai acesteia.
Colecistectomia deschisa

• indicata in litiaza veziculara simptomatica daca tehnica laparoscopica:

• este contraindicata
• nu este fezabila (litiaza de CBP ce nu a putut fi solutionata preoperator,
conversie dupa tentativa laparoscopica).
Complicatii

• Infectioase
• Mecanice
• Degenerative
Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
• 90 - 95% din cazuri etiologia este legata de prezenta calculilor
• evenimentul declansator este obstructia canalara.
• Obstructia persistenta ➔ staza ➔ cresterea presiuni intraluminale
➔edem si inflamatie la nivelul peretelui
• frecvent obstructia nu este permanenta, dezobstructia ducand la ameliorarea
inflamatiei
• daca obstructia persista (aproximativ 5%) evolutia este spre ischemie si necroza
• initial inflamatia este un proces aseptic
• Colonizarea bacteriana este un proces secundar. Infectia bacteriana secundara conduce
la empiem colecistic (colecistita flegmonoasa).
• peste 50% din pacienti au biliculturi pozitive
• Cazurile severe pot evolua cu sepsis sistemic sever.
Complicatiile infectioase
Colecistita acuta

• Manifestari clinice
• colica biliara prelungita peste 24 de ore, tipic citeva zile
• durere violenta, continua de hipocondru drept cu iradiere dorsala
este caracteristica colecistitei acute
• frecvent sunt asociate greata, varsaturi, febra.
 Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
• Examenul fizic:
• durere in hipocondrul drept cu accentuare la
palpare, cu impastare sau chiar schita de aparare
musculara
• O masa pseudotumorala palpabila in etajul
abdominal superior poate fi prezenta la acesti
pacienti (colecistul cu epiploon aderent)
• Semnul Murphy este pozitiv
 Complicatiile infectioase
Colecistita acuta

Testele paraclinice
leucocitoza moderata (12000 – 14000 / mm3 )
+/- modificari minore ale enzimelor de hepatocitoliza si colestaza.
 Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
• Diagnostic pozitiv:
• tabloul clinic si paraclinic;
• aspect specific ecografic:
• prezenta calculilor;
• perete ingrosat;
• dublu contur;
• Murphy ecografic;
• lama de lichid pericolecistic.
• Diagnostic diferential: afectiunile acute de etaj abdominal superior.
Complicatiile infectioase
Colecistita acuta
Tratament:
Tratamentul initial
- repaus digestiv
- montare sonda naso-gastrica
- PEV, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica
- antibioticoterapie (ex. Augmentin)
- analgetice uzuale (cele opioide cresc mai mult presiunea
intraluminala)
- antispastice
- antisecretorii gastrice
Interventia chirurgicala: colecistectomia laparoscopica.
Complicatii degenerative

• Neoplasmul de colecist este descoperit in 1% din pacientii la care

interventia chirurgicala vizeaza rezolvarea litiazei veziculare
simptomatice.
• 90% din pacientii cu neoplasm de colecist prezinta litiaza veziculara.
• “vezicula de portelan” este asociata cu o incidenta de 20% cu
neoplasmul vezicular.
De retinut
• Litiaza veziculara este mai frecventa la femei,la
pacientii peste 40 ani, pacientii tratati cu
estrogen, obezi, diabetici, pacientii care sufera o
scadere rapida ponderala, hemoliza sau ciroza
• Ecografia este modalitatea de dg cea mai eficace,
• Tratamentul specific pentru litiaza simptomarica
este colecistectomia
• Complicatiile includ colecistita, litiaza
coledociana, colangita,ileusul biliar, sindromul
Mirizzi si malignizarea
Colecistopatiile cronice nelitiazice

• Grup de afectiuni ale veziculei biliare, cu etiologie

variata si simptomatologie polimorfa ce cuprinde:
• colesteroloza veziculei biliare
• polipozele veziculei biliare
• diverticulozele intramurale ale veziculei biliare
• afectiunile veziculei sau cisticului care prezinta ca expresie
histologica inflamatia cronica, fara prezenta de calculi sau
de incrustatii calcare
• Afecteaza cu preponderenta femeile in decada a
cincea de varsta.
 Colecistopatiile cronice nelitiazice: etiologie
• factori genetici
• malformatii congenitale
• modificari in echilibrul diferitelor componente ale bilei cu
constituirea de depozite de esteri ai colesterolului in macrofagele
din lamina proprie a veziculei biliare – colesteroloza
• tulburari neuro-hormonale ce influenteaza motilitatea intregului
arbore biliar, in general, si a veziculei biliare in particular
• refluxul pancreatic sau duodenopancreatic
• inflamatii ale organelor de vecinatate repercutate asupra
colecistului (ulcer gastroduodenal, hepatite, apendicita, afectiuni
inflamatorii pelvine)
• Toti acesti factori se pot intrica si pot permite adaugarea
suprainfectiei la nivelul veziculei biliare.
 Colecistopatiile cronice nelitiazice

• Simptomatologie clinica
• nespecifica
• jena in hipocondrul drept
• migrena
• varsaturi
• balonare, gust amar
• alternanta diaree – constipatie
• iritabilitate, anxietate, nevroze
• Aparitia icterului sau a febrei semnalizeaza aparitia unor
complicatii legate de migrarea unor achene de cholesterol
sau aparitia unor complicatii septice (colecistita acuta,
angiocolita, pancreatita acuta)
 Colecistopatiile cronice nelitiazice

• Examenul fizic: dureri la palpare in hipocondrul drept dar

de multe ori si dureri nespecifice in abdomenul inferior.
• Examenele paraclinice (ecografia, endoscopia digestiva
superioara, tranzitul baritat) ajuta in special in
diagnosticul diferential cu:
• litiaza veziculara,
• afectiunile gastroduodenale sau
• pot preciza existenta unor leziuni cu rasunet asupra cailor biliare
(ulcer gastric sau duodenal, hernie hiatala).
• .
 Colecistopatiile cronice nelitiazice

• Tratamentul medical constituie o etapa obligatorie,

pentru o perioada de cel putin 5-6 luni
• igienodietetic
• tratament simptomatic.
• Tratamentul chirurgical consta in colecistectomie (de
preferat laparoscopic) si este indicat in:
• aparitia complicatiilor acute
• colesteroloza difuza diagnosticata prin tubaj duodenal si /sau
ecografic
• aspect ecografic de polipi veziculari
• cazul aspectului colecistocolangiografic ce arata staza peste 60
de ore de la administrarea substantei de contrast