DEMENŢELE

• DEMENŢA: deteriorare a Dg diferenţial:

psihismului Deteriorarea cognitivă
parţială (sd. amnestic
• globală vascular)
• dobândită Retardul mintal: lipsă de
• progresivă dezvoltare globală a
psihismului congenitală
• spontan ireversibilă, şi anevolutivă
• care afectează funcţiile cognitive,
viaţa afectivă şi conduita socială,
ducând în final la tulburări de
deglutiţie, caşexie şi pierderea
controlului sfincterian.
 DEMENŢE DEGENERATIVE:
BOALA ALZHEIMER
BOALA PICK
BOALA PARKINSON
COREEA HUNTINGTON
DEMENŢE INDUSE DE
DEMENŢA CU CORPI LEWY
BOLI SOMATICE
GENERALE:
DEMENŢE INDUSE
DE CONSUMUL DE SIDA, SIFILIS, PESS,
SUBSTANŢE PSIHO- CREUTZFELDT-JAKOB
ACTIVE: HIPOTIROIDISM
CLASIFICARE HIPERCALCEMIE
DEMENŢA HIPOGLICEMIE
ALCOOLICĂ UREMIE
BOLI HEPATICE
TUMORĂ CEREBRALĂ
DEMENŢELE VASCULARE HEMATOM CEREBRAL
TRAUMATISME
DEMENŢA MULTIINFARCT CEREBRALE
LACUNARISMUL CEREBRAL HIDROCEFALIE CU
INFARCTELE STRATEGICE PRESIUNE NORMALĂ
 EVOLUŢIE

timp
LENT PROGRESIVĂ
RAPID PROGRESIVĂ
Encefalite (PESS)
Demenţa Alzheimer
Boala Creutzfeld-Jakob
Demenţa din hidrocefalia cu
Demenţa Alzheimer cu AHC
presiune normală
Demenţa din SIDA
 DEMENŢA ALZHEIMER

Auguste. D (51 de ani)

Ghemuri neurofibrilare
desenate de Alzheimer după
preparatul histopatologic
Alois Alzheimer
 DEMENŢA ALZHEIMER

1%

13% Afectare cognitivă uşoară

Demenţa cu corpi Lewy
Demenţele vasculare
14% Demenţa mixtă (vasculară + Alzheimer)
55%
Alte demenţe
Demenţa Alzheimer
2%

15%
 DEMENŢA ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGIE

55% din totalul demenţelor

Mai frecventă la femei

Sub 65 ani : boală Alzheimer cu debut
precoce (vechea demenţă Alzheimer)
Debut: 40-90 ani
Peste 65 ani: boală Alzheimer cu debut
Factori de risc:
tardiv (vechea demenţă senilă)
-traumatismele cranio-cerebrale
-sindromul Down
PREVALENŢA BOLII ALZHEIMER ÎN FUNCŢIE
DE VÂRSTĂ

5% din persoanele de peste 65 ani

25% din persoanele de peste 80 ani
50% din persoanele de peste 95 ani
 DEMENŢA ALZHEIMER
ETIOPATOGENIE

FACTORI GENETICI
FACTORI BIOCHIMICI: transmisia acetilcholinergică

ALTE IPOTEZE:
-Deficit hormonal (estrogeni)
-Exces de aluminiu
-Infecţie cu virus lent
-Procese autoimune
 FACTORII GENETICI ÎN BOALA ALZHEIMER

5-10% transmisie
dominant autozomală
1% TRISOMIA 21
Mutaţii cromozomiale
Cr21 APP
Cr 14 presenilina 1
Cr 1 presenilina 2
APP Aβ

Cr 19 apo E ε4
Exces de APP Aβ

90-95%
etiopatogenie
necunoscută
după Emma Skurnick şi Tom Dunne
 HIPERFOSFORILAREA PROTEINEI TAU:
GHEMURILE NEUROFIBRILARE
În mod normal, proteina tau este asociată microtubulilor pe care îi consolidează
MICROTUBULII au rol în transportul intracelular de la nucleu la butonul sinaptic şi
sunt componente ale citoscheletului
Fosforilarea excesivă a proteinei tau, scade interacţiunea acesteia cu microtubulii
În DEMENŢA, ALZHEIMER proteina tau hiperfosforilată se agregă sub formă de
ghemuri neurofibrilare ducând la degenerarea şi moartea neuronilor

GSK
3β
P P P

P P P

GHEMURI NEUROFIBRILARE
SECRETAZELE MEMBRANARE ŞI AMILOIDUL

Amiloidul β provine dintr-o proteină precursoare (APP) care

este clivată anormal de către enzimele secretaze. Amiloidul β se
va acumula în plăcile senile ducând la afectarea transmisiei
neuronale prin efect neurotoxic direct sau indirect, stimulând
microgliile să producă citokine şi radicali liberi.
AMILOID NORMAL
β AMILOID
γ
γ
γ γ α
α

β
β β

APP

γ secretaza β secretaza

α secretaza

PEN 2
APH-1
PRESENILINĂ 1

NICASTRINĂ
 APOLIPOPROTEINELE E ŞI DEMENŢA
ALZHEIMER
APO E: apolipoproteina E
AMILOID β AMILOID β
LRP: low-density-lipoprotein- AMILOID β
related protein receptor APO E 4

DAB: disabled AMILOID β

PI 3K: fosfatidil inozitol 3 kinaza APO E 3

PKB: protein kinaza B

MEMANTINUL
GSK 3β: glicogen sintaza kinaza 3β
LRP
SFKs : familia SRC de tirozin kinaze APO E R2

care nu sunt receptori N

SFK LITIU
NPxY P P M
D
EXCITOTOXICITATE
P S D A
DAB

PI3K

PK B
-
GSK
AMILOID β 3β
P P P
P P P

P
AMILOID β
P
GHEMURI NEUROFIBRILARE

LIZOZOM
DEMENŢA ALZHEIMER
FIZIOPATOLOGIE

Destabilizarea citoscheletului
Afectarea transportului
intracelular şi distrugerea
neuronului

Afectarea transmisiei cholinergice

(sinteza, recaptarea, eliberarea şi
fixarea acetilcolinei pe receptorii
săi)

Mutaţie la nivelul genei care codifică

sinteza APOLIPOPROTEINEI E (APO-E)
implicată în transportul colesterolului şi
eliminarea amiloidului
DEMENŢA ALZHEIMER: FENOMENELE
INFLAMATORII

PGE2
IL1
TNFα
PGE2
O2-
IL1
H2O2
TNFα
NO2-
O2-
NO
H2O2
NO2-
NO
 DEMENŢA ALZHEIMER
IPOTEZĂ PRIVIND ROLUL CUMULATIV AL
FACTORILOR ÎN PATOGENIE

Beta Amiloid
Proteină tau

FACTORI
GENETICI inflamaţie
Pierderi DEMENŢĂ
+ neuronale ALZHEIMER
ÎMBĂTRÂNIRE Pierderi sinaptice
hipoperfuzie Atrofie cerebrală

Afectare
degenerativă
vasculară

(după Emmerling, Gracon şi Roher, 1999)

 DEMENŢA ALZHEIMER
TRANSMISIA COLINERGICĂ
Pierderea sinapselor colinergice şi degenerarea neuronilor colinegici din
nucleul bazal al lui Meynert duce la afectarea atenţiei şi a memoriei de
scurtă durată

PLĂCI SENILE
Centrate de beta amiloid

GHEMURI
NEURO-FIBRILARE
Proteină tau hiperfosforilată
HIPOCAMP

NC. BAZAL
MEYNERT
 DEMENŢA ALZHEIMER: ANOMALII LA NIVELUL
HIPPOCAMPULUI
Există o corelaţie între
numărul leziunilor histologice
corticale (în special cel al
leziunilor fibrilare în ariile
hippocamp
asociative temporale) şi
gravitatea clinică a demenţei

Există o distribuţie regională şi cortexul temporal

temporală a leziunilor din

boala Alzheimer:
-iniţial este afectat cortexul
cortexul entorhinal
entorhinal, hippocampul, corte
xul temporal
-apoi, în evoluţie, leziunile se
extind la cortexul frontal şi Plăci senile (beta amiloid)

parietal Ghemuri neuro-fibrilare

(proteină tau hiperfosforilată)
DEMENŢA ALZHEIMER: ANOMALII LA NIVELUL
CORTEXULUI DE ASOCIAŢIE
I

II

Str III : neuroni ce realizează legături

III cortico-corticale contralaterale

IV Str IV : neuroni ce realizează conexiuni

talamo-corticale

V Str V : neuroni ce realizează conexiuni

cortico-striate şi cu trunchiul cerebral

VI

Plăci senile (beta amiloid) Ariile primare motorii şi

Ghemuri neuro-fibrilare
senzitive primare sunt
(proteină tau hiperfosforilată) cruţate ! (absenţa semnelor
neurologice de “focar”)
 DEMENŢA ALZHEIMER
ASPECT HISTOPATOLOGIC

TRIADA DIAGNOSTICĂ:
MARKERII DIAGNOSTICULUI DE
CERTITUDINE

Ghemuri neurofibrilare Plăci senile: coroană fibrilară

(intracelular) centrată de amiloid
în cortex şi hipocamp (extracelular)
în cortex şi hipocamp

Degenerare granulo-vacuolară
în hipocamp
 DEMENŢA ALZHEIMER
HISTOPATOLOGIE

Neuron normal Neuron în boala Alzheimer

 NEUROPLASTICITATEA

bătrâneţe

adult

boala Alzheimer
 DIAGNOSTIC IMAGISTIC
STADIU PRECOCE STADIU TARDIV

Creierul are
aspectul unui
miez de nucă

dilatare
ventriculară

creşterea
spaţiului peri
cerebral

dilatarea
Dilatarea fisurii perihippocampice
stângi secundară degenerării neuronilor
şanţurilor
din hipocampul stâng cerebrale
 DEMENŢA ALZHEIMER
EXPLORARE FUNCŢIONALĂ (PET)

Subiect 20 ani Subiect 80 ani Subiect cu demenţă

Alzheimer

Metabolism crescut
 DEMENŢA ALZHEIMER EVOLUŢIE
după Stahl S.M. (2002)

DEFICIT MNESTIC
3 ani

DIAGNOSTIC PRECOCE
3-6 ani

PLASAMENT ÎN CĂMIN DE BĂTRÂNI

3 ani

DECES
 DEMENŢA ALZHEIMER
TABLOU CLINIC: AFECTAREA HIPPOCAMPULUI
debutul este insidios, tulburările de
memorie sunt subestimate: sunt
tolerate de anturaj şi puse pe seama
vârstei
sau
pacientul, conştientizându-le
încearcă să le compenseze prin
liste, întrebări, repetiţii sau le
TULBURĂRI DE MEMORIE ascunde (scuze)
EPISODICĂ: DEFICITELE SUNT ADESEA
Afectarea memoriei de scurtă durată COMPENSATE PRIN
cu capacitate redusă de a achiziţiona AUTOMATISME
informaţii noi:
Uită
nume, adrese, sarcini, figuri, cuvinte, Debutul brutal apare în situaţii
locul unde a pus lucrurile speciale (cu ocazia părăsirii locuinţei
sau - vizite la rude, internare în
Face greşeli, este neglijent spital), pacientul decompensându-se
prin pierderea reperelor
 DEMENŢA ALZHEIMER
TABLOU CLINIC: AFECTAREA LOBILOR CORTICALI
LOBUL FRONTAL LOBUL PARIETAL
Afectarea memoriei de Agnozie (amnezie semantică)
lucru: dificultăţi în a Apraxie construcţională, de
realiza simultan mai îmbrăcare, ideo-motorie
multe sarcini Acalculie
Amnezie retrogradă ce Agrafie
interesează mai ales
amintirile recente
Interesele şi activiăţile
se restrâng treptat LOBUL OCCIPITAL
Afectarea funcţiilor Prosopagnozie
executive: incapacitate Afectarea aprecierii
de distanţelor
organizare, planificare, LOBUL Dezorientare în spaţiu
abstractizare, anosogno TEMPORAL (se rătăceşte, agitaţie
zie, lipsa Afazie nocturnă)
discernământului Parafazie Alexie
GÂNDIREA şi vorbirea devine sărace, concrete, stereotipe (repetă
amintiri vechi)
Uneori, secundar tulburărilor de memorie, apare delirul de
prejudiciu (i se fură banii, actele) în care este implicat anturajul
imediat (familie, vecini)

PERSONALITATEA ŞI COMPORTAMENTUL: se accentuează

egocentrismul şi psihorigiditatea, avariţia, colecţionarismul.
Existenţa se ritualizează

În plan AFECTIV: pot apărea iritabilitate, depresie, labilitate

emoţională sau tocire afectivă
 DEMENŢA ALZHEIMER
TABLOU CLINIC: DEFICIT SEVER
INCONTINENŢĂ
SFINCTERIANĂ
REFLEXE PRIMITIVE
EPILEPSIE

PLASAMENT ÎN CĂMIN DE BĂTRÂNI

AMNEZIE RETROGRADĂ
interesând amintirile
vechi, date personale

CAŞEXIE CU
HIPERTONIE 3 ani
EXTRAPIRAMIDALĂ
TULBURĂRI DE
DEGLUTIŢIE DECES
 DEMENŢA ALZHEIMER
SEVERITATEA DEFICITULUI

Deficit MIC Deficit MODERAT Deficit SEVER

Pacientul e capabil Pacientul trebuie Pacientul e complet

de autoîngrijire, asistat în îndeplinirea dependent de îngrijitor:
îndeplineşte sarcinilor simple şi (e îmbrăcat, hrănit,
sarcini simple îngrijire spălat)
Măsuri:
-Educarea familiei -de prevenire a -instituţionalizarea
sau îngrijitorului accidentelor (căderi, pacientului
-utilizarea de incendii) -Tratamentul deficitului
calendare -Punere sub tutelă cognitiv este ineficient
-Testament -Tratamentul deficitului
-Tratament cognitiv, al depresiei, al
agitaţiei sau psihozei
 VÂRSTA între 40-90 ani
TABLOU CLINIC: tulburări mnestice+ ANTECEDENTE
afazie/apraxie/agnozie + tulburări ale HEREDOCOLATERALE
funcţiilor executive EVOLUŢIE PROGRESIVĂ
în stadii avansate: caşexie, incontinenţă AFECTAREA CAPACITĂŢII DE
sfincteriană, crize comiţiale AUTOÎNGRIJIRE ŞI A
COMPORTAMENTULUI

DEMENŢA ALZHEIMER
DIAGNOSTIC PROBABIL

MINI MENTAL STATE EXAMINATION

ABSENŢA DELIRIUM-ULUI
ABSENŢA ORICĂREI BOLI
ORGANICE CARE SĂ POATĂ
EXPLICA DEFICITUL COGNITIV
TESTE PSIHOLOGICE
LCR normal
EEG modificări absente sau nespecifice,
CT, RMN: atrofie cerebrală progresivîă:
lărgirea sulcilor, dilatarea ventriculilor,
spaţiu pericerebral lărgit

DIAGNOSTIC DE CERTITUDINE HISTOPATOLOGIC:

ghemuri neurofibrilare+ plăci senile+ degenerescenţă granulo vacuolară
BOALA ALZHEIMER DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL

CU:
Îmbătrânirea normală

Delirium
Sd. Amnestic Korsakov
Depresie

Alte demenţe:
Demenţele vasculare
Pick
Demenţa cu corpi Lewy
Demenţa din b. Parkinson, Huntington
Demenţa din sifilis, SIDA, b. Creutzfeldt-Jakob
Mixedem
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU
DELIRIUM-UL

DEMENŢĂ DELIRIUM

Debut insidios Debut acut

Evoluţie cronică, progresivă, Evoluţie acută, fluctuantă,

ireversibilă reversibilă
Durată: luni, ani Durată: zile, săptămâni

Iniţial vigilitatea şi orientarea nu Afectarea vigilităţii şi orientării

sunt afectate
Afectarea memoriei de scurtă Afectarea memoriei de scurtă
durată şi de lungă durată durată datorită tulburărilor de
atenţie
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL CU
DEPRESIA
DEMENŢĂ
Pacientul neagă, ascunde, rar acuză
Afectarea memoriei de scurtă durată în Afectarea în aceeaşi măsură a
măsură mai mare decât memoria de
lungă durată
Debut insidios, evoluţie progresivă
Tulburările dispoziţiei afective sunt
labile, superficiale, suprapuse
Agravarea simptomatologiei, spre
seară
DEPRESIE
Pacientul acuză deficit cognitiv
memoriei de scurtă durată şi de lungă
durată şi selectivă pentru anumite
evenimente.
Debut acut (precizabil), durata
deficitului cognitiv: săptămâni, luni
Tulburarea afectivă e importantă şi
precede deficitul cognitiv
Stare de rău matinal
 DEMENŢA ALZHEIMER: TRATAMENT
TRATAMENTUL DEFICITULUI COGNITIV:
ANTICOLINESTERAZICE Îngrijire iniţial la domiciliu
DONEPEZIL
RIVASTIGMINĂ
(masă, spălare haine)
GALANTAMINA
ANTAGONIŞTI AI NMDA Corectarea altor deficite
MEMANTIN
NOOTROPE (ochelari, proteze auditive)
PIRACETAM
PRAMISTAR
CEREBROLYSIN Prevenirea accidentelor
ANTIOXIDANŢI (traumatisme, incendii, inundaţii)
SELEGILINĂ
GINGKO BILOBA
sau decompensării unei boli
ESTROGENI somatice comorbide
VITAMINĂ E (AVC, insuficienţă
VASODILATATOARE
PIRITINOL (ENCEFABOL) cardiacă, infecţii intercurente)
PAPAVERINĂ
CINARIZINĂ
PENTOXIFILIN Punerea sub tutelă
NIMODIPINĂ
TRATAMENTUL BOLII ASOCIATE:
ANTIDEPRESIVE (coaxil, trazodon, venlafaxină),
Informarea, educarea şi
ANXIOLITICE (meprobamat, alprazolam) sprijinirea aparţinătorilor
MEDICAŢIA ÎN DEMENŢA ALZHEIMER
NOOTROPE
PIRACETAM ANTIOXIDANŢI
PRAMIRACETAM SELEGILINĂ
CEREBROLYSIN GINGKO BILOBA
ESTROGENI
MICROGLIE
ASTROCIT VITAMINĂ E
NEURON

OLIGODENDROGLIE

VASODILATATOARE
PIRITINOL
ANTICOLINESTERAZICE PAPAVERINĂ
DONEPEZIL CINARIZINĂ
RIVASTIGMINĂ PENTOXIFILIN
GALANTAMINĂ NIMODIPINĂ
BLOCANŢI NMDA
MEMANTIN
 ANTICOLINESTERAZICELE:
MECANISM DE ACŢIUNE
ACETILCOLINĂ

HIPOCAMP

NC. BAZAL
MEYNERT

ANTICOLINESTERAZICE

ACETILCOLINESTERAZĂ
 ANTICOLINESTERAZICELE
RIVASTIGMINĂ DONEPEZIL GALANTAMINĂ

Inhibitor neselectiv de Inhibitor selectiv de Inhibitor selectiv de acetilcolinesterază şi

acetilcolinesterază şi acetilcolinesterază modulator al receptorului nicotinic
butirilcolinesterază

Acţiune intermediară Acţiune lungă Acţiune intermediară (2 prize zilnice)

2 prize zilnice 1 priză zilnică (seara)
Efecte secundare sistemice efecte secundare sistemice
mai rare
Fără interacţiuni Interacţiuni medicamentoase
medicamentoase (metabolizare hepatică,
citocromul P450)
Efecte secundare colinergice,
accentuează astmul
Interacţiuni medicamentoase
(metabolizare hepatică, citocromul
P450), creşte efectul anestezicelor

EFECTE SECUNDARE DE TIP COLINERGIC:

Depresie respiratorie, bradicardie, hipoTA, greaţă, vărsături, crampe abdominale, sialoree, transpiraţii,
lăcrimare, convulsii
CONTRAINDICAŢII: astm bronşic, bloc sinusal sau atrio-ventricular, ulcer duodenal
 DEMENŢA VASCULARĂ

TRĂSĂTURI CARACTERISTICE:

-debut acut (după un AVC)

-agravare în trepte
-intensitatea simptomelor e fluctuantă
-deficite cognitive în diferite sectoare
-semne neurologice de focar: sindrom
piramidal, pseudobulbar, extrapiramidal
-conştientizarea deficitului uneori cu reacţie
catastrofică
-explorări paraclinice sugestive pentru boala
vasculară cerebrală
-antecedente de AVC, HTA
 LACUNARISM DEMENŢELE DEMENŢA
CEREBRAL
Infarcte mici VASCULARE MULTIINFARCT
Infarcte multiple
(lacune) situate în corticale prin
capsula afectarea ramurilor
internă, ganglioni corticale ale
bazali, talamus, prin ACM, ACA, ACP
afectarea vaselor Etiopatogenie: emboli
perforante ale proveniţi din plăci
ACM, ACP ateromatoase
Etiopatogenie: carotidiene sau din
HTA, lipohialinoză inimă (IMA, Fi A)
pe vasele mici Clinic:
Clinic: Semnele AVC
Sindrom Semne de
piramidal, extrapira ateroscleroză (sufluri)
midal, talamic Semnele bolii care a
CT:
Complicaţiile Ischemie: imagine hipodensă cauzat AVC
somatice ale HTA Hemoragie:imagine hiperdensă Paraclinic: lipide, CT
Paraclinic: FO,CT
DEMENŢA PREFRONTALĂ – BOALA PICK

debut sub 65 de ani,

antecedente heredocolaterale prezente
Atrofie predominant frontală
Sunt afectate predominant:
PERSONALITATEA ŞI CONDUITA
SOCIALĂ

Arnold Pick

Histopatologie:
Celulele Pick: neuroni cu incluzii citoplasmatice argentafile
Rarefiere neuronală
Glioză astrocitară
DEMENŢA PREFRONTALĂ – BOALA PICK
Afectarea funcţiilor executive: SPECT: hipoperfuzie fronto-temporală
-Organizare
-Planificare PET: hipometabolism glucidic fronto-temporal
-Judecată logică
-Discernământ CT, RMN: atrofie predominant fronto-temporală
-Abstractizare
Prin atrofia cortexului prefrontal
dorso-lateral

Apato-abulie prin atrofia

cortexului prefrontal medial

Pusee de iritabilitate, euforie

nejustificată sau depresie,
impulsivitate, dezinhibiţie Alte semne de lob frontal:
instinctuală (alimentară, sexuală)
sau sub aspectul conduitei Reflexe primitive
sociale (bancuri nepotrivite, acte
antisociale) prin atrofia cortexului
Incontinenţă sfincteriană
orbito-frontal Anosognozie
 DEMENŢA CU CORPI LEWY

CARACTERISTICI:
-Performanţele cognitive
fluctuează în timp
-Halucinaţii vizuale frecvente
-Delir paranoid
-Sensibilitate mare la neuroleptice
-Frecvente semne extrapiramidale
parkinsoniene

Corpii Lewy sunt incluziuni

Evoluţie rapid progresivă intracitoplasmatice corticale