Anexa 12

DECLARAŢIE DE CONFORMITATE

Numele beneficiarului:
Numărul contractului: ....... - ID ......
Cererea de rambursare/plată nr. _____ din data ___/___/_____
Lei
Valoarea
din care:
eligibilă a Deduceri aplicate din care: Cheltuieli
Entitate cererii de Venituri Valoare eligibilă Valoare eligibilă eligibile
rambursare nete din rambursabilă rambursabilă Cofinanţarea Deducerea Bugetul solicitate spre
Validată proiect din FSE din bugetul beneficiarului prefinanţării FSE rambursare
(cap.III- (cap.IV- naţional naţional
Ev.chelt.) Ev.chelt.)
1 2 3=(1-2-4)*%FSE 3=(1-2-4)*%BN 4 =(1-2)*%CP 5 = (1-2)*35% 6 7 8 = 1–2-4–5–6-7

Beneficiar

TOTAL

Punctaj atribuit pentru primul criteriu :

Punctaj atribuit pentru al doilea criteriu:
Punctaj atribuit pentru al treilea criteriu:
Punctajul Total atribuit :
Clasa de risc atribuită în urma verificărilor:
Certific realitatea, legalitatea şi conformitatea informaţiilor furnizate.

Nume Prenume:
Funcţia: Ofiţer B
Semnătura:

Data:____/___/______