ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ GRIGORE GHICA VODĂ IAȘI

MODULUL 35: ONCOLOGIE ȘI NURSING SPECIFIC

Profesor: Lică Maricica
NURSING ÎN ONCOLOGIE
CAPITOLUL I: PROCESUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTULUI ONCOLOGIC
(continuare)
Aplicarea planului de îngrijire- intervenții proprii și delegate
1.Consiliere suportivă:
- Evaluarea stadiului în care se află pacientul (conform lui Kubler Ross: negare, furie,
negociere, depresie, acceptare) și înlăturarea ideii sfârșitului apropiat
- Explicații privind afecțiunea (cu păstrarea secretului profesional).
- Facilitarea consilierii psihologice pentru recăpătarea controlului conștient și informat
asupra situației sale.
2.Asigurarea condițiilor de mediu:
-Saloane călduroase, însorite, luminoase, cu umiditate adecvată și ventilație corespunzătoare
-Adaptarea învelitorilor conform anotimpului și temperaturii încăperii, dar și stării generale a
pacientului (episoade febrile, frisoane)
-Respectarea condițiilor de igienă, dezinfecția ciclică a saloanelor
3. Supravegherea pacientului: facies, tegumente, comportament, funcții vitale și vegetative
(măsurarea și notarea în foaia de temperatură).
Notarea funcțiilor vitale:
-Respirația- printr-un punct de culoare verde, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii
reprezintă1 sau 2 resirații
-Pulsul:- printr-un punct de culoare roșie, ținând cont că fiecare linie orizontală reprezintâ 4
pulsații
-Tensiunea arterială: printr-o linie orizontală tensiunea sistollică, altă linie orizontală tensiunea
diastolică, se unesc liniile cu altele verticale și se hașurează cu roșu spațiul obținut
-Temperatura: printr-un punct de culoare albasttră, ținând cont că fiecare linie orizontală a foii
reprezintă 2 diviziuni de grad
Notarea funcțiilor vegetative:
-Diureza: se noteaza grafic cu albastru, sub forma unei coloane ce are hasurata numai partea
superioara ce corespunde cantitatii de urina a zilei respective; pentru fiecare linie orizontala a
F.T. se socoteste 100ml de urina
-Scaunul: notarea se face prin semne convenționale:
normal: |
moale: /
diareic: -
mucos: X
cu puroi: P
cu sange: S
grunjos: Z
melena- M
dacă numărul scaunelor evacuate într-o zi este foarte mare, se notează numărul total urmat de
semnul convențional respectiv (12- înseamnă 12 scaune diareice apoase)
-Varsatura se noteaza cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs
 varsaturile alimentare – culoare albastra
 varsaturile bilioase – culoare verde
 varsaturile sanguinolente – culoare rosie
daca sunt foarte frecvente se va nota nr lor in ziua respectiva
-Expectorația: se notează în foaia de temperatură cu culoare roşie, identic cu notarea diurezei,
cantitatea de spută colectată în vasul gradat în 24 h
aD

4. Cântărirea, măsurarea și calcularea suprafeței corporale.

Calcularea suprafeței corporale este necesară administrării de medicamente citostatice, doza
stabilindu-se în mg/metru pătrat.
Calculul se face pe baza formulei DuBois si DuBois:
Suprafata corporala = (G0.425 x I 0.725) x 0.007184
Unde greutatea este exprimata in Kg si Inaltimea in Cm, ca în tabelul de mai jos.
De exemplu: un pacient cu T=172cm și G=64kg are suprafața corporală de 1,76metri pătrați.

  148 152 156 160 164 168 172 176 180 184 190 192 196
40 1,29 1,32 1,34 1,37 1,39 1,41 1,44 1,46 1,49 1,51 1,53 1,56 1,58
44 1,34 1,37 1,40 1,42 1,45 1,47 1,50 1,52 1,55 1,57 1,60 1,62 1,65
48 1,39 1,42 1,45 1,48 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,63 1,66 1,68 1,71
52 1,44 1,47 1,50 1,53 1,55 1,58 1,61 1,64 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77
56 1,49 1,52 1,55 1,58 1,60 1,63 1,66 1,69 1,72 1,74 1,77 1,80 1,82
60 1,53 1,56 1,59 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,82 1,85 1,88
64 1,58 1,61 1,64 1,67 1,70 1,73 1,76 1,79 1,82 1,84 1,87 1,90 1,93
68 1,62 1,65 1,68 1,71 1,74 1,77 1,80 1,83 1,86 1,89 1,92 1,95 1,98
72 1,66 1,69 1,72 1,75 1,78 1,82 1,85 1,88 1,91 1,94 1,97 2,00 2,03
76 1,69 1,73 1,76 1,79 1,83 1,86 1,86 1,92 1,95 1,98 2,02 2,05 2,08
80 1,73 1,76 1,80 1,83 1,87 1,90 1,93 1,96 2,00 2,03 2,06 2,09 2,12
84 1,74 1,80 1,84 1,87 1,91 1,94 1,97 2,01 2,04 2,07 2,10 2,14 2,17

5. Realizarea unei comunicări (verbale și non-verbale) eficiente: transmitere corectă de

informații, stabilirea unor relații de încredere între pacient și echipa medicală, obținerea feed-
back-ului. Problemele de comunicare ale pacientului oncologic:
- comunicare ineficientă la nivel senzorial și motor -apare la pacienții cu tumori cerebrale care
determină perderea auzului, afazie, pareze
- comunicare ineficientă la nivel intelectual-dificultatea de a înțelege și de a-și utiliza judecata,
pierderea memoriei
- comunicare ineficientă la nivel afectiv- dificultatea de a fi deschis comunicării, închiderea în
sine
6. Asigurarea repausului la pat și a unei poziții adecvate, fiziologice. Mobilizare periodică
prin efectuarea de exerciții pasive sau pasivo-active și incurajarea pentru efectuarea lor.
7. Asigurarea igienei prin efectuarea toaletei parțiale (sau ajutor la efectuarea acesteia) și
schimbarea lenjeriei de pat și de corp de câte ori este necesar.
8. Acordarea ajutorului la îmbrăcare- dezbrăcare.
9. Pregătire psihică pentru tehnicile și manoperele medicale: informare, explicații, asigurarea
confortului psihic, obținerea consimțământului
10. Pregătirea fizică:
-respectarea unui regim alimentar înainte sau după anumite proceduri
-administrarea unor medicamente pentru a reduce anumite riscuri în timpul procedurilor
-repaus alimentar și hidric în vederea efectuării unor investigații sau intervenții
-toaletă, igienă
-epilare, pregătirea câmpului operator
-poziție corespunzătoare în timpul tehnicilor de îngrijire și investigații

11. ALIMENTAREA ȘI HIDRATAREA PACIENTULUI CU CANCER

Cancerele antrenează frecvent pierderea poftei de mâncare. Anorexia perturbă

starea de nutriţie a pacientului şi determină un risc crescut de denutriţie, care conduce pe
termen lung la caşexie. Aceste tulburări agravează boala canceroasă, ceea ce impune
diagnosticul precoce al primelor semne de denutriţie şi căutarea cauzelor acesteia în
vederea stabilirii măsurilor alimentare adecvate.
Deficienţele de nutriţie observate la pacienţii cu cancere (în special la cei cu
tumori gastro-intestinale) conduc la: perturbarea răspunsului la tratament, scăderea
toleranţei la procedeele terapeutice, scăderea apărării imune, creşterea morbidităţii şi
mortalităţii, creşterea costurilor îngrijirii medicale. Mai mult de 20% din pacienţii
oncologici mor cu complicaţii nutriţionale; 40% dintre ei dezvoltă malnutriţie în cursul
tratamentului.
Tulburările de nutriţie sunt foarte frecvent asociate cancerului în stadiu
avansat, tratamentul nutriţional fiind din acest motiv un principiu de terapie tumorală.
Malnutriţia este un simptom prezent la cel puţin 1/3 din pacienţii cu cancer, 50-
80% dintre aceştia acuzând scădere ponderală la momentul prezentării la medic.
Caşexia neoplazică este caracterizată prin anorexie, scădere ponderală marcată,
diminuarea masei musculare şi tulburări organice a căror intensitate nu se corelează
întotdeauna cu stadiul bolii. Dintre principalele cauze care produc sindromul caşectic,
pot fi enumerate reducerea aportului alimentar (ex.: anorexie, alterarea gustului,
aversiunea psihologică faţă de alimente), efecte locale produse de tumoră (ex.:
compresiunea căilor digestive), tulburări metabolice sau efecte secundare ale
tratamentului oncologic.
Cauzele tulburărilor nutriţionale:
-tumorile tractului gastro-intestinal
-tulburările metabolice asociate caşexiei canceroase
-tratamentele oncologic
Energia necesară şi distribuţia elementelor nutritive
Alimentaţia pacienţilor oncologici trebuie să fie normocalorică (30-40 kcal/kg);
dintre aceste calorii, aproximativ 30-45% trebuie asigurate prin carbohidraţi (în special
din fibrele vegetale), 18-20% prin proteine (preferabil cu un procent crescut de
glutamină), şi 50% prin grăsimi (cu o proporţie crescută de acizi graşi ω3)
 Rolul asistentei medicale în asistarea problemelor de nutriţie la
pacientul cu cancer
Asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme de nutriţie la pacientul
oncologic:
1. Pierderea poftei de mâncare
Anorexia se defineşte prin diminuarea cu cel puţin 20% a ingestiei curente.
Necesităţile energetice de bază nu sunt astfel acoperite. Anorexia este datorată fie
pacientului însuşi, fie tratamentelor anticanceroase, şi poate fi agravată de o stare
depresivă sau de anxietate.
2. Modificarea gustului - alterarea senzorului gustativ
Chimio- şi radioterapia determină leziuni celulare la nivelul mucoasei tubului
digestiv care prezintă un ritm rapid de diviziune. Mucozita determină modificarea
senzaţiei de gust (disgeuzie). Mâncărurile cel mai frecvent refuzate sunt: carnea,
alimentele sărate şi/sau foarte dulci.
3.Mirosul insuportabil al alimentelor-percepţia dezagreabilă a alimentelor este
întâlnită mai frecvent în cursul CHT
4. Dificultatea de a înghiți datorită mucozitei
Chimio- şi radioterapia pot antrena uneori apariţia tulburărilor de deglutiţie: gură
uscată, absenţa salivei sau salivă vâscoasă, candidoză, afte iritante la nivelul tubului
digestiv.
Intervenţii practice:
- pentru a facilita deglutiţia: se vor consuma prânzuri semilichide (cu adaos de creme,
lapte, maioneză, sosuri, sucuri), preparate mărunţite sau mixate.
- pentru a calma durerea legată de mucozită: se vor propune băuturi sau alimente reci sau
îngheţate
- pentru a conferi o senzaţie plăcută a gustului: se vor prefera băuturile acidulate (suc
de lămâie) uşor îndulcite; în plus, acestea vor dilua saliva.
- se va recomanda:
 încurajarea consumului de lichide reci sau călduţe care pot calma senzaţia de arsură a
gurii
 dieta semilichidă
 evaluarea reflexului de deglutiţie înainte de a mânca la pacienţii cu mucozită
severă, care alterează capacitatea de înghiţire.
 menţinerea unui consum nutriţional acceptabil zilnic prin identificarea
alimentelor tolerate de pacient în timpul mucitei; identificarea necesităţii
administrării suplimentelor nutritive.
- se vor evita:
 alimentele acide: crudităţi, oţet, suc de fructe.
 alimentele dure sau seci: coajă de pâine, biscuiţi; cartofi
 alimentele concentrate în zahăr sau sare: dulceaţă, mezeluri, brânzeturi uscate,
siropuri.
5.Xerostomia
Senzaţia de gură uscată rezultă din afectarea mucoaselor prin diminuarea
producţiei de salivă, lăsând mucoasa mai susceptibilă la leziunile mecanice şi iritaţiile
termice. Fără efectul antimicrobian al salivei, riscul de infecţii este mai crescut.
Capacitatea pacientului de a înghiţi, mesteca şi a lua medicamente este compromisă.
Intervenţii recomandate:
- încurajarea alimentaţiei gătite cu sosuri şi mirodenii pentru a creşte senzaţia de umezeală.
- consum crescut de lichide şi includerea băuturilor dulci pentru a ajuta producţia de salivă.
 - instruirea pacientului să nu consume alimente uscate, carne sau pâine uscată (nu sunt bine
tolerate)
- se va recurge la administrarea soluţiilor de salivă artificială, deşi acceptul pacientului este
variabil
- încurajarea menţinerii unei igiene orale riguroase pentru a promova umezirea cavităţii
bucale.
- se poate recurge la administrarea Amifostinei (Ethiol® – agent radioprotector) în
timpul RT pentru cancere ale sferei capului şi gâtului, pentru a preveni apariţia
xerostomiei
6. Apariţia balonărilor
Cauzele balonărilor sunt diverse: nervozitate, anxietate, sedentarism, efecte secundare ale unor
terapii.
Intervenţii:
- se vor mesteca corect alimentele
- se preferă alimentele preparate fără grăsimi prăjite
- se va practica o activitate fizică moderată (ex. mersul)
- se va crea o atmosferă destinsă: muzică, relaxare yoga, etc.
- se va limita consumul de alimente care necesită digestie prelungită: legume uscate, varză
etc.
7. Constipaţia
Constipaţia poate fi datorată: alimentaţiei prelungite, compresiei abdominale,
tratamentului morfinic sau cu derivaţi, tratamentului chimioterapic (ex. Vincristină,
Vindesină – pot antrena un ileus paralitic).
Intervenţii:
- se vor bea suficiente lichide (1-1,5 l/zi): apă aromată, ceaiuri de fructe, supe, sucuri de
fructe.
- se vor efectua exerciţii fizice când acestea sunt posibile
- alimentaţia va conţine fibre vegetale: legume verzi fierte, fructe sau legume crude la
fiecare prânz.
- dacă constipaţia persistă în ciuda tuturor măsurilor, se mai pot utiliza: pâine
integrală, cereale, prune în compot / uscate. Există şi contraindicaţii, motiv pentru
care se poate apela la sfatul unui medic/dietetician.
8. Diareea
Este importantă stabilirea cauzei diareii înainte de a stabili un regim strict sau neadaptat.
Oricare ar fi cauza diareii, aplicarea regulii următoare este suficientă pentru a preveni riscul
de deshidratare: se va bea apă în cantitate suficientă pe tot parcursul zilei.
9. Denutriţia
Adesea starea de denutriţie se instalează insidios şi contribuie la alterarea stării generale
a pacientului cu cancer. Denutriţia este uneori anterioară evoluţiei unui cancer. De
exemplu, denutriţia este mai frecventă la pacienţii consumatori de băuturi alcoolice
Mijloace și modalități de alimentare
I. Alimentarea în exces - hipernutriţia
Hipernutriţia este utilă:
- când tratamentul ameliorează starea generală a pacientului, dar determină o
scădere în greutate
- când tumora împiedică pacientul să se alimenteze atunci când doreşte
Scopurile realimentării constă în restaurarea greutăţii pierdute de către pacient,
restabilirea funcţiei tubului digestiv şi a imunocompetenţei. Aportul proteic se situează
în jur de 1,5 g/kg/zi. Aporturile energetice cuprind calorii din proteine, lipide şi glucide.
Variază între 2200-2800 kcal în funcţie de vârsta, greutatea şi talia fiecărui pacient.

II. Alimentaţia orală (nutriţia enterală)

Superioritatea nutriţiei enterale asupra nutriţiei parenterale a fost relevată de
numeroase studii. Pentru a fi eficace, nutriţia enterală trebuie instaurată cât mai curând
posibil. Chirurgul poate aproba reluarea alimentării în decurs de 4 ore prin plasarea
sondelor de gastrostomie sau jejunostomie chiar imediat după intervenţie.

III. Alimentaţia enterală pe sondă

Aportul nutritiv pe cale enterală, după intervenţiile chirurgicale, aduce beneficii,
în special la pacienţii operaţi în sfera digestivă (cancere gastro-intestinale superioare), la
care se intenţionează instituirea tratamentului postoperator multimodal. Instalarea unei
sonde de jejunostomie, cu reluarea alimentaţiei enterale, la scurt timp după intervenţie,
permite un aport nutritiv în concordanţă cu necesităţile bolnavului.
Alimentaţia este uneori împiedicată de dificultăţi mecanice (obstrucţie, trismus)
sau psihologice (refuz alimentar, dezgust). Alimentaţia pe sondă aduce toate elementele
nutritive necesare organismului şi utilizează secreţiile digestive, reducând tulburările
metabolice.
Sondele
Cea mai mare parte a sondelor sunt introduse pe nas, dar pot fi montate printr-o
gastro-/jejunostomie. Actual, sondele utilizate sunt de calibru extern 8-12. Sondele cu
silicon sau din poliuretan sunt bine tolerate datorită flexibilităţii lor. Acestea au un cap
metalic din tungsten (care permite menţinerea pe loc corectă), iar montarea lor necesită
utilizarea unui mandren metalic (care este retras când sonda este bine plasată în stomac
sau duoden). Scurgerea lichidului nutritiv se face pe două orificii laterale terminale,
capătul exterior fiind adaptat la dispozitivul de nutriţie enterală. Alimentaţia este fie
continuă, fie fracţionată la fiecare 3-4 ore în cursul întregii zile.
Soluţiile nutritive
Soluţiile artizanale – sunt din ce în ce mai rar folosite datorită problemelor
bacteriologice pe care le implică (sunt un mediu propice pentru dezvoltarea
microorganismelor). Acestea sunt responsabile de diaree, dar sunt indispensabile în
anumite situaţii. Ca dispozitive se utilizează: seringi, sistem gravitaţional sau pompă cu
reglaj de debit foarte precis (posibilitatea de pompă portabilă programabilă permite o
creştere a autonomiei).
Soluţiile gata preparate – sunt mai bine tolerate şi prezintă toate garanţiile
bacteriologice. Gama de oferte este foarte extinsă, ceea ce permite adaptarea acestor
produse la fiecare caz.

Norme pentru o nutriţie corectă pe sondă nazală:

 produsul alimentar nu se va contamina în timpul preparării şi se va conserva la frigider
până la administrare
 se va verifica permeabilitatea sondei cu 30 ml H2O
 se va controla dacă sonda nu prezintă plicaturi sau cudări care pot influenţa regularitatea
curgerii
 se va spăla cu apă călduţă sonda după terminarea administrării
 se va închide sonda cu un tampon în intervalele dintre alimentaţii pentru evitarea refluării
secreţiilor gastro-enterice
 se va supraveghea lungimea sondei, pe gradaţiile de pe sondă pacientului. Dacă este
prea lungă (ceea ce semnifică poziţia incorectă) se va avertiza medicul.
  dacă survin accese de tuse / crize de sufocare, se va suspenda imediat alimentaţia şi se va
avertiza medicul
 apariţia diareei poate depinde de următoarele situaţii:
- amestec prea rece / menţinut o perioadă prea lungă la temperatura ambiantă.
- soluţie prea concentrată sau viteză de curgere prea rapidă.

IV. Alimentaţia parenterală

Nutriţia parenterală înseamnă administrarea direct intravenoasă a soluţiilor nutritive.
Alimentaţia parenterală totală este indicată în cazul următoarelor categorii de pacienţi:
- cu malnutriţie severă, care vor fi supuşi intervenţiilor chirurgicale sau care vor
face CHT
- care prezintă ileus paralitic prelungit / infecţii / fistule postoperatorii ce
contraindică alimentaţia P.O.
- cu complicaţii digestive / efecte secundare severe după CHT, ce necesită
punerea în repaus a tubului digestiv.
- pacienţi la care s-a efectuat transplant de măduvă osoasă hematogenă

Alimentația parenterală se poate face în două modalităţi:

 metoda tradiţională – introducerea secvenţială (pe rând) de volume mari de soluţii nutritive
asimilate pe cale i.v. Există amestecuri gata preparate (ex. Vitrimix®, Trive 1000®), dar
unele necesită completări nutritive.
 pungi (flacoane) cu soluţii de nutriţie parenterală din comerţ / preparate în farmacia
spitalului, adaptate necesităţilor pacientului. Soluţiile de bază sunt amestecate în
modalitate „standard” sau „la comandă”. Pungile conţin toate elementele nutritive
necesare, realizate în condiţiile speciale ale unei boxe cu flux de aer cu curgere
laminară, prezentând garanţii de sterilitate.

Soluţiile nutritive conţin:

10. glucide – soluţie de glucoză hipertonă (concentraţie 20-30%); 1l de glucoză 30% asigură
300g glucoză, adică 1200kcal.
11. lipide – emulsii de ulei de soia cu concentraţii de 20-30%; 500ml de soluţie 20% asigură
100g lipide, adică 900kcal.
12. acizi aminaţi – soluţiile propuse de fabricanţi asigură elementele necesare sintezei
proteice. Concentraţiile disponibile sunt de 7-30g N 2/l (ex. Vamine, Vintene, Otamine,
Azonutril, Hyperamine).
13. soluţii ionice – sodiu (Na), potasiu (K), magneziu (Mg), calciu (Ca), fosfaţi (PO 4),
cloruri (Cl) – disponibile sub formă de flacoane injectabile concentrate (nu se vor
injecta ca substanţe pure!).
14. oligoelemente – esenţiale, dar la doze infinitezimale. Soluţiile uzuale conţin Fe, Cu, Mg,
Zn, F, Co, I, Se, Mo.
15. vitamine – disponibile în ampule injectabile I.V. Hidrosol polivitamine (un exemplu)
este o soluţie care acoperă necesităţile de scurtă durată (se va adăuga periodic vitamină
K). Pentru nutriţia de lungă durată a pacienţilor există asociaţii mai bine adaptate (ex.
Soluvit, Vitalipid).
Limitele alimentaţiei parenterale- acest procedeu terapeutic, uneori necesar pentru a traversa o
situaţie critică, va fi abandonat imediat ce alimentaţia orală este posibilă.
Supravegherea locală a punctelor de injecţie- amestecurile de nutriţie sunt constante hipertone,
necesitând o cale de abord venoasă centrală prin intermediul cateterelor lungi. Se va verifica
frecvent menţinerea în loc a dispozitivului.