Pe verso-ul

Pe verso-ul
fiecărei fiecărei
fotografiifotografii
vor vor
fi fi
completatecompletatenumele, numele,
prenumele prenumele
şi data naşterii
şi data naşterii
minorului.minorului.
Formular nr. 10
Revizie: 27.07.2021
FOTOFOTO

Domnule Președinte,
Subsemnatul/Subsemnata …………………………………………………………………….., cetățean
român, fiul/fiica lui …………………….și al ……………………………, născut/născută la data de
……………… în ………………………………….., posesor al actului de identitate seria ………….. nr.
……………….. eliberat de …………………….. și/sau al pașaportului seria ………..… nr…………………..
respectiv al certificatului de cetățenie română nr. …………................ din data …………………………… cu
domiciliul actual în …………………………………………………….................................................................
tel. ……..................,email , având adresa de corespondență
aleasă:
la aceeași adresă cu cea de domiciliu, indicată mai sus;
în ţara ……....…..…..…., jud. ....……………..….…, localitatea (oraş/com./sat)
………............................ str. ……………………………..., nr. ….., bl. ….., sc. ….., et. ….., ap. …..,
și solicitând să-mi fie comunicate actele și corespondența Autorității Naționale pentru Cetățenie prin
poștă electronică:
DA NU
în temeiul art. 10 alin. 5 din Legea cetățeniei române nr. 21/1991, republicată, cu modificările și completările
ulterioare, solicit dobândirea cetățeniei române de către copilul meu minor:
Nume copil minor …………………………………………
Prenume copil minor ……………………………………...
Data naștere minor ………………………………………...
Loc naștere ………………………………………………...
Nume/prenume tată ………………………………………..
Nume/prenume mamă ……………………………………..
Cunoscând prevederile art. 326 din Codul Penal, potrivit cărora declararea necorespunzătoare a
adevărului constituie infracțiunea de FALS ÎN DECLARAȚII, declar prin prezenta, pe propria răspundere,
următoarele:
am solicitat transcrierea certificatului de naștere al minorului la autoritățile competente;
nu am solicitat transcrierea certificatului de naștere al minorului la autoritățile competente.
De asemenea, solicit eliberarea certificatului de cetăţenie al minorului / minorei de la:
sediul misiunii diplomatice / oficiului consular al României din ţara de domiciliu / reşedinţă
- sediul ANC din Mun. Bucureşti, str. Smârdan nr. 3, sector 3

Sunt de acord cu prelucrarea datelor furnizate în conformitate cu Regulamentul European (UE 2016/679) privind protecția persoanelor fizice în ceea ce
privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date.
Data:................................ Semnătura: .....................................

Data:..............................................................
Dată în fața mea:...........................................
Semnătura:....................................................
Notă: Toată cererea se va completa cu majuscule.

Domnului Preşedinte al Comisiei pentru Cetăţenie din cadrul Autorităţii Naţionale pentru Cetăţenie