CAPITOLUL 12

fctereli® mecanice
'• F. Ghelase, i. Georgescu

Icterul este un sindrom care se definește clinic prin colorația gălbuie a tegu­
mentelor și mucoaselor, asociată cu o creștere a bîlirubinemiei peste 2-3 mg%.
Icterul mecanic este de fapt un sindrom plurietiologic caracterizat prin
apariția unui obstacol intrinsec pe traiectul căii biliare principale și printr-o
hiperbilirubinemie rezultată pe seama bilmibinei conjugate. Aceste forme
clinice de icter zise și “prin retențîe” - se mai numesc și ictere chirurgicale
pentru că tratamentul lor comportă totdeauna o sancțiune chirurgicală.
Diagnosticul icterului mecanic îmbracă un caracter de urgență pentru
următoarele motive:
- retenția biliară afectează după o perioadă scurtă funcția hepatică
primitivă normală;
- aceasta justifică tratamentul chirurgical în scopul ridicării
obstacolului.
3 Fiziopatologle
Biiirubina este formată prin, degradarea hemoglobinei în splină, S.R.E.
(măduvă osoasă, ficat). Aceasta este biiirubina indirectă neconjugată, în ficat
ea este conjugată la nivelul celulei hepatice în biiirubina directă. Este elimi­
nată apoi prin bilă. Creșterea bilinibinei poate fi determinată de;
- un obstacol pe C.B.P. - icter mecanic prin retențîe;
- o afectare a celulei hepatice - icter prin hepatită;
- o hemoliza anormală - icter hemolitic.
375
 F, Ghelase, I. Georgescu----------------------------------------------------------------------
Tn icterele mecanice, staza biliară, în amonte de obstacol antrenează:
- diîatația căilor biliare în ansamblu lor, dacă obstacolul este pe
coledoc, cu respectarea V.B. dacă este pe hepatic sau în hil;
- staza biliară intrahepatică: ficatul este plin cu bilă, mărit de
volum și culoarea sa se închide progresiv spre brun-verzui (ficatul
de coles tază).
Trecerea anormală a elementelor bilei în sânge determină hiperbilirubi-
nemie (hipercolemic) care poate duce la xantopatie (vedere galbenă), hiper-
colalemie, hipercolesterolemie cu păstrarea raportului și poate produce xăn-
telasma (depozite colesterinice subcutanate la pleoape).
Excesul sărurilor biliare în sânge determină colurie, semne de intoxicație
biliară: prurit, bradicardie, astenie.
Absența bilei în intestin antrenează:
- decolorarea scaunelor prin deficit de stercobilină;
- tulburări de absorbție intestinală prin deficit în săruri biliare
cu:
- defecte în absorbția grăsimilor, scaune păstoase;
- defecte de absorbție a vitaminei K, care determină o
hipoprotrombînemîe, corectată prin administrarea parentera-
lă de vit. K (test Kohler pozitiv);
- tulburări ale tranzitului intestinal;
- modificări ale florei microbiene.
3 Anatomie patologică
Modificările anatomo-patologice din: sindromul icteric de origine meca­
nică cuprind o arie anatomoțopografică întinsă, vizând în principal ficatul,
căile biliare, pancreasul și duodenul. Ele pot precede instalarea icterului, pe
care în cele din urmă îl determină (așa cum se întâmplă în cancerul capului de
pancreas) sau pot fi consecutive instalării icterului și accentuate în continuare
de existența Iui.
V 1. Modificări hepatice raacroscopice cât și microscopice din icterul
mecanic, depind mai ales de doi factori:
- gradul obstrucției mecanice;
- timpul scurs de la instalarea fenomenelor obstructive.:
Pe măsura ce trece timpul de Ia instalarea icterului, ficatul capătă un aspect
din ce în ce mai caracteristic.
Suprafața, sa devine granulară, iar dacă ciroza este instalată apar chiar no-
duli din cauza procesului de fibroză intraparenchimatoasă, care este cu atât mai
accentuat cu cât procesul este mai vechi.
Culoarea organului se modifică, el capătă uri aspect care merge de Ia
verzui până la verde închis cu tentă brună datorită impregnării cu pigmenți
biliari.
Se modifică de asemeni consistența sa. Ficatul capătă un caracter mai
ferm, datorită abundenței de țesut conjunctiv,
376 ' *
 -------------------------------- —------------------------------- ---------- icterele mecanice
Canalele biliare apar dilatate mai ales în zona vecină, a hilului, pentru
că presiunea hidrostatică nefiind la început deosebit de mare în CBP, ea se
transmite mai ales canalelor aflate mai aproape de obstacol.
Examenul microscopic evidențiază modificări esențiale, care vizează trei
sectoare ale citoarhitectomcei hepatice:
- celula hepatică;
- sistemul canalicular biliar;
- spațiile periportale.
Cele mai evidente modificări se constată însă în spațiile periportale. Trebu­
ie să remarcăm că la ficatul icteric există o bogată activitate fibroblastică. Primele
modificări sunt de ordin cantitativ, în sensul unei creșteri a țesutului conjunctiv în
spațiile periportale. La icterele mai vechi, în aceste spații se ramarcă formarea de
travee fibroase care sunt bine constituite între a 30-a și a 50-a zi. între a 60-a și a
100-a zi, țesutul conjunctiv ia o configurație concentrică în jurul canalelor biliare.
Pe secțiune suprafața ficatului apare septată în pseudolobuli. Toate aceste
modificări microscopice sunt specifice cirozei biliare instalate.
în cazurile rare aceasta poate fi sursa unei hipertensiuni portale, sple-
nomegalii sau chiar a unei hemoragii din varice esofagiene.
2. Căile biliare extrahepatice
Prima modificare pe care o suferă sistemul canalar biliar este dilatarea .
lui. Aceasta este proporțională cu vechimea obstacolului și cu gradul lui de
obstrucție.
Icterele vechi, cu obstacol important produc indiferent de cauză, o dilatare
accentuată C.B.P., care se transmite, așa cum am văzut și sistemului canalar
intrahepatic pe o întindere variabilă. Diametrul coledocului poate ajunge Ia
dimensiuni duble sau triple față de normal (1,5-2) sau chiar gigante (3-4 cm)
el fiind vizibil în porțiunea sa supraduodenală la inspecția pediculului hepatic,
în cazul, rar de altfel în care nu există concomitent și un proces inflamator
local (coledocită) pereții săi sunt subțiri, aproape translucizi. De obicei însă
coledocul are pereții îngroșați datorită unui proces de coledocită cronică,
corespondent al angiocolitei intrahep atice.
Inflamația acută, rar întâlnită, poate merge de la aspectul cataral până la
gangrena de perete și perforație la acest nivel. Modificări importante prezintă
peretele C.B.P. în zona de contact cu calculul, mai ales dacă acesta este fixat.
Aici pot evolua leziuni de decubit, determinate de comprimarea peretului cole-
docian.
în obstacolele jos situate și în cazul când cisticul este permeabil, pre­
siunea mare din C.B.P. se transmite și colecistului care se destinde și poate
deveni palpabil (semnul lui Courvoisier).
în teritoriul căilor biliare extrahepatice, sediul cel mai frecvent al tumorilor
maligne este V.B. Caracteristic pentru cancerul vezicular este asocierea sa cu
litiaza biliară într-un procent ridicat.
V 3. Carcinomul vezicular
Are o evoluție rapidă și realizează prin invadare hepatică un bloc tumoral
ce înglobează uneori și C.B.P. devenind de cele mai multe ori inoperabil.
377
 F. Shefass, /, Georgesen_______________ __ ______________________
Metastazele se produc rapid în ficat și la nivelul ganglionilor hilului hepatic și
pot da fenomene de compresiune care să explice icterul mecanic.
V 4. Carcinoraul ampulei lui Vater este de obicei un adenocarcinom
mucoid ce se dezvoltă ca o formațiune tumorală care poate infiltra și mucoasa
duodenală din vecinătate, sau poate invada C.B.P. în porțiunea sa terminală.
Formele de tip vegetant proemină în lumenul duodenal prin orificiul
papilar, se pot ulcera și determină hemoragii ce se evidențiază la examenul
sucului duodenal.
v 5. Pancreasul
Atât infiamațiile cât și procesele tumorale ale glandei pot antrena un
icter mecanic.
Cancerul pancreasului este din punct de vedere histologic un carcinom
cu punct de plecare din seinii glandulari sau canalele pancreatice. Când se dez­
voltă în zona cefalică simptomul cel mai important (deși tardiv), este icterul
mecanic determinat de compresiunea coledocului retropancreatic la care se
adaugă o dilatare importantă a veziculei biliare (semnul Courvoisier). Cancerul
pancreatic invadează rapid ganglionii hilului hepatic și spațiul retroperitoneal,
poate de asemenea sa determine compresiuni pe vena portă sau duoden, urmate
de ascită sau ocluzie tumorală înaltă.
"V 6. Modificările duodenului
Sunt de cele mai multe ori consecința unor procese anatomo-patologice
de vecinătate și foarte rar determinate de leziuni' proprii.
Duodenul poate fi invadat de tumori de vecinătate (cancer pancreatic
in- vadat în duoden, ampulsm Vaterian, tumori retroperitoneale). în asemenea
cazuri în afara icterului mecanic ce se instalează numai dacă în procesul tumoral
este interesată și C.B.P., apar semne clinice și radiologice de ocluzie înaltă
(vărsături alimentare postprandiale), sunt observate asemenea procese obs­
tructive și în pancreatita cronică, sau în procesele adenopatice retroperitoneale.
Cancerul primitiv al duodenului este foarte rar întâlnit și poate determi­
na fenomene obstructive atât biliare, cât și ale lumenului duodenal.
9 Clasificarea icterelor - Terminologie
Există diverse clasificări ale sindromului icteric pe baza criteriului pato-
genic incriminat în creșterea bilirubinei plasmatice cu dominația uneia sau
alteia din cele două fracțiuni: directă-indirectă.
a) Cea mai veche clasificare (Ducci, Eppinger, Heglin) împarte icterele
în 3 categorii patogenice;
- prehepatice, cn bilirubina neconjugală în exces, de obicei prin
creșterea hemolizei;
- hepatice, prin afectarea celulei hepatice cu alterarea proce­
selor enzimatice și a mecanismelor de secreție-excreție, creșterea
transaminazelor fiind relevantă,;
- posthepatice, conjugarea este normală, dar cu obstacol în ca­
lea eliminării bilei.
378
_____________________________________________ /cterefe mecanice
Mecanismele patogenice și formele anatomo-clinice, mai ales a ultimelor
două sunt nete. De obicei mecanismele etiopalogcnice sunt mai complexe,
cu inlricarea elementelor biologice și clinice în evoluție.
b) După criteriul conjugării microsomale (Șheila Sherlock) icterele se
clasifică în:
- ictere premicrosomale (cu bilirubină indirectă);
- ictere postniicrosontale, prin regurgitație de bilă, conjugată prin
perturbarea secreției-excreției la nivelul polului biliar al celulei
hepatice.
Icterele cu caracter premicrosomial se întâlnesc în sindroamele hemo-
litice, sindromul Gilbert, sindromul Crigler-Najar. Dar marea majoritate a
icterelor sunt de tip postmicrosomial cu bilirubinemie conjugată, cu colestazâ
prelungită prin leziuni obstructive intrahepatice, uneori greu de diferențiat de
colestaza secundară a obstrucției extrahcpatice.
c) Clasificarea lui Habsley în icterele acolurice și ictere colestatice. Prunele
corespund oarecum celor prehepatice, iar cele secundare presupun împiedicarea
evacuării bilei la nivelul lor prin canalicule și canale biliare. Icterele colestatice
sunt împărțite Ia rândul lor în hepato-celulare și obstructive. Patogenic, meca­
nismele oferă o baterie de teste biologice cu transaminaze, probe de disprotei-
nemie, colesterol, fosfataze alcaline care sunt uneori semnificative.
d) Clasificarea icterelor mecanice după cauză (G. Kune și A. Saci):
1. Litiaza C.B.P.;
2. Obstrucții neoplazice cu localizare pe:
- ficat cu compresiunea C.B.P.;
- colecist cu compresiunea C.B.P.;
- C.B.P.;
- ampula lui Vater;
- pancreas cu compresiunea C.B.P.;
- duoden (foarte rar), cu compresiunea sau abstracția secundară
a papilei sau C.B.P.;
3. Stenoze benigne:
- traumatice;
- postoperatorii;
4. Colangită primitivă stenozată;
5. Colangită piogenică recurentă, cu stenoză secundară a C.B.P.;
6. Oddite stenozate;
7. Afecțiuni inflamatorii ale pancreasului:
- pancreatită acută;
- pancreatită cronică;
- pseudochistul pancreatic;
- abces pancreatic;
8. Afecțiuni parazitare:
- boala hidatică;
- ascaridoza;
9. Atrezia congenitală a căilor biliare.
379
 p. Gfistese, î. Georgescu----------------------------- _—------ —------ ----------------
3 Diagnosticul

o Elementele diagnosticuluipozitiv
Acest diagnostic poate ii evocat în fața oricărui bolnav prezentând un
icter și o hepatomsgalie dc colestazâ.
ICTERUL, colorația galbenă a tegumentelor și mucoaselor este:
- generalizat de intensitatea variabilă, galben-clar, brun-verzui,
“bronz florentin”, în funcție de gradul rctenției biliare. Uneori icte­
rul este și sub formă de subictcr conjuctival și pe fața inferioară a
limbii.
- asociat cu senine de retenție biliară; prurit, grataj cutanat, in­
somnie care precede uneori icterul, mai rar bradicardie, hipoten-
siune, xantopsie, xantelasma. Urinile sunt spumoase, închise (bere
brună, acaju), de volum normal, conțin pigmenți (reacția Gmehn)
și săruri (reacția Hey). Scaunele sunt decolorate, cu aspect de mastic,
grâsoase și fetide.
Examenul local
Hepatomegalia este de importanță variabilă, ficatul fiind omogen, fără
ne regularități, ferm dar nedureros, nu dur, uneori sensibil la presiune. Marginea
anterioară netedă, nu tranșantă. Hepatomegalia evoluează cu icterul. Uneori
vezicula este mare, palpabilă, argument pentru icterul de origine neoplazică.
Nu există splenomegalic, circulație colaterală sau ascită.
Aceste semne nu sunt totdeauna așa de clare. Icterul poate fi moderat.
• Hepatomegalia de colestazâ dificil de perceput din cauza unui perete obez
sau a unei apărări musculare. Alteori sunt semne înșelătoare.
“V Examene paraclinice
Sindromul de retenție biliară;
- hipercholemie (bilirubins directă atinge valori ridicate, mai
mari de 1 mg %;
- hipercholalemie (săruri), până la 100-200 mg%;
- fosfataza alcalină crescută peste 2-4 u Bodanski sau U.I.;
- scăderea protrombinei corectată prin administrarea de vit IC
(testul Koller pozitiv);
- clearance B.S.P., retenție peste 35% după 45 mîn;
- choiurie, cholalurie;
- deficit de stercobilinogen în scaune;
- la tubajul duodenal, absența parțială sau totală a bilei, a
eliminării B.S.P.
Integritatea funcțiilor hepatice (numai la început). Probele de dispro-
tcineiuie, transannnaze, electroforeza sunt normale. Scintigrama cu roz Bengal,
arată dispariția scintigramei intestinale.
Alte explorări aduc argumente pentru diagnosticul etiologic: echografia
C.T. axială cu substanță dc contrast, radiografia simplă sau baritată pentru sto­
mac, duoden, duodenoscopia pentru colangiografie retrogradă sau pentru
380
 _______________________________________________ , Icterele mecanice
suspiciunea de arapuiom vaterian, colangiografia transparicto-hepatică, co­
la ngiopancreatografia eudoscopică retrogradă.
Laparoscopia este de asemeni un mijloc actual de diagnostic.
Explorările paraclinice permit stabilirea diagnosticului de icter mecanic
(chirurgical). Evitarea unei intervenții pentru un icter hepatic de exemplu ar
putea sâ agraveze situația.
f> Diagnosticul diferenția!

Diagnosticul diferențial al Icterelor (după S.Duca)

icter hemolatic Hepatita virala Icter mecanic

0
I Ficatul normal moderat mărit Hepatomegalie
i de colestazâ
n Splina Splenomegalie
i Materii fecale Pleiocrome Hipocollce Hipc-acolice
c Prurit cutanat -
a Bilirubin emia D=- D ~ ri- D = *++
b I = +++ [ “ ’M’t l
a°
Fosfataza alcalină - «»
La Urobilinogenul + +++ ■<
0 GPT, GOT - +++ -
r

D Ecografia Splenomegalie Căi biliare nedilatate VB - litiază

P * CBP = + -
C CRE • Lit. C3P = +++

Unele diagnostice se fac prin eliminare.

V Icterul hemolitic cronic se caracterizează clinic prin: subicter,
paloare ce traduce anemia, urini hipercrome, scaune închise pleiocrome; local
prin splenomegalie, ficat normal sau hepatomegalie; paraclinîc prin anemie
normocroma, rcticulocitoză sangvină, eritroblastoză medulară, hiperbîlîru-
binemie indirectă, hiperbilirubineniie indirectă, hipersideremie; echografic
prin absența litiazei, dilatați! C.B.P. intra- și extrahepatice.
V Icterul hepatitic se caracterizează prin icter franc, puțin intens,
ce apare după un episod pseudogripal, scaune incomplete decolorate; local
prin ficat normal sau puțin mărit, sensibil; paraclinîc prin sindrom, de retențîe
biliară incomplet și disociat, alterarea funcțiilor hepatice de la începutul icterului
(in- suficiență celulară), scăderea timpului de protrombină, necorectat de testul
Koller, scăderea serumalbummelor, scăderea raportului colesterol total/este-
rificat, semne de inflamație, antigens pozitive, citoliză cu creșterea iransami-
nazei (GPT).
V Icterul din ciroză. Se caracterizează prin ciroză cunoscută, cu
semne de HTP și importante semne bilogice de alterare celulară.
381
F. Neisse, i\ Gecrc-escu ________
Sunt excluse cu dificultate:
- icterele prin hepatită colestaticâ;
- hepatită colestaticâ de Ia început.
Acestea necesită explorări suplimentare: C.R.E. și chiar laparotomia.
• > Diagnosticul etiologic

Diagnosticul diferențial etiologica! icterelor mecanice (după S, Duca)

'Utînna Chist hidatic Cancerul Ampulom Cancer al

CBP rupt în căi rfc cap valerian hiluluî
c oddianâ biliara de pancreas hepatic
1 colica precede 4-H- -
i icterul
n caracterul Fluctucnt Progresiv Uneori remisiv Progresiv
i icterului la ramolirca
c TU
colccistu! - - Seni. Courvoiscr-Tcnier Co laba t
hcmatomcgalia 4- -E
t r-H- ++4-
Sondaj bila + - +4-F Absenți fermenții Sânge + ccîulc Fermenții
P
duodenal pancreatici canceroase pancreatici
a
prczcați
r
Ecograna + ri-H- 4-H- +4-
a
Colaigiograna -t- - +- - - *
c
i.v.
1
CTPH - - 4-H’ +1+ 4~H-
i
CRE ♦ H- •
n •.......... 1
Pasaj baritat • Lărgirea cadrului Semnul iui
i
duodenal Frostberg
c

Se face paralel cu cel pozitiv de icter mecanic. EI este uneori destul de

ușor. Litiaza coledociană este evocată de apariția succesivă în 24 de ore a
durerilor în hipocondrul drept, colicative, febră, frison, sudorație (angiocolită),
icter; absența sindromului Courvoisier-Tcmer, evoluție în pusee a icterului.
Examenele complementare cunoscute confirmă etiologia.
Cancerul de cap de pancreas este evocat de următoarele circumstanțe:
bărbat adult, fără trecut digestiv, care devine intens icteric, precedat de un
prurit feroce. Local: sindrom Courvoisier-Terrier (icter, hepatomegalîe, V.B.
palpabilă), sindrom de impregnare neopiazica: anorexie, diaree grăsoasă, pier­
dere ponderală; evoluția progresivă, continuă, fără febră, fără dureri a icteru­
lui la instalarea icterului, deficit pancreatic extern și intern. Paraclinic: lărgirea
cadrului duodenal la examenul radiologie, compresiune pe vena splenică la
splenoportografie, echografic, C.T., C.T.P.H., C.P.E.R, din informații utile
specifice. Dar în multe cazuri diagnosticul etiologic este dificil. Unele din
382
 —— -------- —------------------ —------------------ —______ Icterele mecanice
cauzele menționate au totuși un tablou clinic antecedent evocator, daca exame­
nul este făcut cu atenție,
Altfel sintetizat există ictere mecanice de cauză beningnă al căror tip
reprezentativ este cel din litiaza coledociană și ictere mecanice de cauză ma­
lignă, ai căror model este cel din neoplasmul' de cap de pancreas.
Clasificările etiologice de mai sus permit aprofundarea diagnosticului
diferențial. Alteori numai laparatomia stabilește diagnosticul exact.
9 Tratamentul icterelor mecanice
Tratamentul medical
Pregătirea preoperatorie trebuie să fie complexă și să cuprindă atât
unele măsuri generale necesare oricărei intervenții chirurgicale, cât și particulare
dictate mai ales dc consecințele fiziopatolagice și metabolice ale retenției biliare.
Acestea antrenează totdeauna în grade diferite, ce depind de durata și inten­
sitatea icterului, o coafectare hepatică care se poate manifesta fie prin alterarea
numai a unor anumite funcții (coagulare, metabolism protidic etc) fie printr-
o isuficiența globală.
Unul dintre cel mai bune mijloace de reechilibrare preoperatorie este re­
gimul alimentar, care va fi adaptat Ia 'gravitatea icterului. Trebuie să fie lacto-
firucto-vegetarian, netoxic, ușor tolerat (legume, brânză de vacă, paste făinoase,
fructe, citrice). Deficitul proteic poate fi acoperit prin perfuzii cu hidrolizate de
proteine. Un asemenea regim nu trebuie să fie prea îndelungat și să întârzie in­
tervenția chirurgicală, pentru că ea reprezintă singurul tratament cauzal și eficace.
Tratarea infecției este un alt obiectiv necesar al pregătirii preoperatorii,
Mulți dintre bolnavii icterici prezintă și un grad variabil de angiocolită ca efect
al stazei biliare în amonte de obstacol. Aceasta poate lua o formă gravă dacă se
asociază cu insuficiența renală. Febra de tip septic este semnul cel mai important
al infecției biliare. Ea trebuie tratată cu antibiotice care se elimină preponderent
pe cale biliară (vibramicină, colimicînă, preferabil injectabile). Trebuie să reți­
nem însă, că de multe ori această antibioterapie este ineficace atâta timp cât se
menține icterul și în această situație intervenția se impune fără întârziere.
Tulburările de crază sanghină trebuie tratate susținut, dacă ele există,
în perioada preoperatorie. Obstacolele mecanice ca și fistulele biliare, împie­
dică scurgerea bilei în intestin și perturbă grav absorbția intestinală a grăsimilor
fapt ce se va repercuta direct asupra resorbției vitaminelor liposolubile, dintre
care vitamina K. este responsabilă de procesul de coagulare. Eficacitatea tra­
tamentului preventiv al hemoragiilor prin hipovitaminoză IC este ghidată de
determinarea cantității de protrombină în sângele bolnavului. Se apreciază că
există risc de hemoragie intra- sau postoperatorie în toate cazurile dc icter
unde valoarea timpului de protrombină este de 80%. Din acest motiv se ad­
ministrează preoperator vitamina K. injectabilă, urmărind în mod repetat va­
loarea indicelui de protrombină care trebuie să ajungă cât mai apropiat de cea
normală (100%). Nici în acest scop, durata tratamentului preoperator nu trebuie
383
 F. Ghelase, I Georgescu--------------- —— --------- --------------------- -----------
mult prelungită și nu trebuie administrate doze excesive de vitamina K pentru
că se poate ajunge Ia efecte contrarii.
In concluzie, se poate afirma că rolul tratamentului preoperator bine
condus este de a ameliora prognosticul actului chirurgical la acești bolnavi
pluritarați. El permite în același timp de a se evita datorită stării generale obiș­
nuit alterate a acestor bolnavi, intervențiile în doi timpi care se practică în
mod excepțional.
o Tratamentul chirurgical
Obiectivul oricărei intervenții chirurgicale adresate unui icter mecanic
este de a înlătura obstacolul în calea scurgerii libere a bilei în tubul digestiv.
Pentru că acest obiectiv, mai ales icterul tumoral, nu este totdeauna posibil,
intervenția poate avea ca scop și ocolirea prin diferite procedee chirurgicale a
acestuia pentru a realiza drenajul bilei în tubul digestiv (stomac, duoden, jejun).
V Tratamentul chirurgical al icterelor de origine litiazică

FIg.11.1. Aria de exereză în duodenopancreateclomîa cefalică

1. Drenajul extern al CBP print-un tub Kehr, care se suprimă de obicei

Ia a 10—12-a zi, după ce s-a efectuat în prealabil o colangîografie de control.
2. Papilosfincterotomi-ă ■ în caz că există asociată o oddită scleroasă,
sau la nivelul papilei se află inel avat un calcul. Ea poate fi efectuată clasic
transduodenal în chirurgia deschisă. Actualmente papilosfmcterotomia poate
fi realizată prin endoscopic si precedată sau urmată de colecistectomia lapa­
roscopică în litiaze restantă sau recidivată la CBP.
3. Anasto/noza coledoco-duodenalS este o altă modalitate de drenaj bi­
liar intern și este practicată în caz de tulburări de evacuare a-coledocului
384
_ _____________ - . ____ ___________ Icterele mecanice
inferior. Este preferată Ia persoanele în vârstă, fiind o intervenție mai rapidă;
reprezintă de asemenea soluția de ales în cazul pancreatitei cronice obstructive.
Indicațiile ei sunt mult mai largi.
4. Sutura primară a coledocului (coledocotomia ideală) este o moda­
litate practicată în mod excepțional. Ca să poată fi efectuată sunt necesare trei
condiții care nu se întâlnesc reunite decât foarte rar:
- bilă clară, aseptică;
- calculi mari,
- permeabilitate perfecta a pupilei.

Fig.1-S.2- Modalitate de restabilire a

continuității biliopancreatlce șl digestive
385
F. Ghelase, I. Georgescu ___________ _____----------------------------
V Tratamentul chirurgical al icterelor mecanice de origine tumoraJă
Ele pot beneficia, indiferent de sediul obstacolului, de intervenții chirur­
gicale cu caracter de radicalitate oncologică și operații paleative. Iată o clasifi­
care a intervențiilor posibile, practicate pentru icterul de origine obstructivă
tumorală.

Flfl.113. Coledocoîomie exploralorie

a) Intervenții pentru cancerul veziculei biliare complicat cu icter me­

canic:
colecistectomia - asociată cu:
- iimfadenectomie regională;
- rezecție hepatică atipică de vecinătate sau cu;
- lobectomie hepatică;
anastomoze biliodigestive (coledoco-duodenostomie, coledoco-jejunos-
tomie);
operații de drenaj biliar extern (colccistostomia).
h) Intervenții practicate pentru cancerul hepatic complicat cu icter me­
canic:
- lobectomii hepatice; hepatectomii reglate sau atipice,
- anastomoze biliodigestive (de tip hepatogastrostomii tip Do-
gliotti sau I, Făgăraș anu),
- operații dc drenaj biliar extern,
- perfuzii regionale cu citostatice (pe cale intraarterială sau pe
calea venei ombilicale).
38S
------ ------------------- ----------------------------- -— ____ _____ Icterele mecanice
c) Intervenții pentru cancer al porțiunii supraduodenale a hepatocole-
docului:
- rezecție a hepatocoledocului;
- anastomoze biliodigestive de ocolire;
- operații de drenaj biliar extern.
Intervențiile radicale sunt complexe și îndepărtează formațiunea tumo-
ralâ situată la nivelul coledocului și papilei:
- duodenopancreatectomia cefalică sau totală;
- rezecția de papilă;
- anastomoze derivative biliodigestive;
- operații de drenaj biliar extern.
Operațiile radicale sunt complexe și îndepărtează formațiunea tamorală
obstructive, icterigenă, împreună cu aria ganglionară interesată și restabilește
circuitul biliodigestiv printr-o anastomoza practicată în diverse modalități și
variante.
Intervenții paleative se adresează cazurilor cu leziuni avansate sau inex-
tirpabile, unde singura modalitate de îndepărtare a icterului este practicarea
unei derivații biliodigestive. Tipul derivației depinde de mulți factori, dintre
care situația lezională locală și starea generală a bolnavului sunt cele mai im­
portante.
Vom enumera pe scurt intervențiile cu caracter de radicalitate oncologică.
- duodenopancreatectomia cefalică sau duodenopancreatectomia
totală sunt operații cu pretenție de radicalitate oncologică pentru
neoplasmul de cap pancreatic și pentru ampulomul Vaterian.
- rezecția de coledoc, urmată de restabilirea circuitului bilio-dtges-
tiv printr-o colangiojejunostomie poate fi uneori practicată ca ope­
rație cu pretenție de radicalitate oncologică în cancerul primitiv
al coledocului.
Anastomozele biliodigestive sunt diverse și alegerea uneia sau alteia din
variante, depinde mai ales de sediul obstrucției tumorale. Aceste anastomoze
care restabilesc circuitul biliar digestiv sunt obligatorii pentru încheierea unei
intervenții chirurgicale radicale, sau pot fi intervenții paleative de sine stătătoare.
1. Anastomoze ale ceferistului cu tubul digestiv:
- colecistogastrostomia;
- colecistoduodenostomia;
- colecistojejunostomia pe ansă în omega sau Y.
2. Anastomoze ale CEP cu tubul digestiv:
- coledocoduodenostomia terminolaterală;
- coledocojejunostomia pe ansă în omega sau Y în variante late-
rolaterală sau terminolaterală.
3. Anastomoze biliodigestive, realizate în afara CEP:
- pe canalul intrahepatic dilatat; colangiojejufiostomia intrahe­
patică (Longmire); _ . .
- cu parenchimul hepatic (hepatogastrostomia tip Dogi tot ti sau
Făgărâșanu).
387
F. Ghelase, Z Georgescu_________ _______
în fine, drenajele biliare interne prin plasarea transtumorală a unui tub
de dree, realizându-se în acest fel o comunicare între sectorul cânalar supra-
tumoral intrahepatic dilatat și CBP, sunt modalități paliative mai rare de
soluționare a icterului obstructiv.
 R. Rfernes, F, Ghelase, y frujina______________ ________ _____

212. Octete intestinale

R. Nemeș, F. Gheiase, V. Frujină

Ocluzia intestinală este un sindrom clinic plurietiologic și pluripato-

genic, caracterizat prin întreruperea tranzitului intestinal cu toate consecințele
care decurg din aceasta, indiferent de cauza și mecanismul de producere.
Ocluzia intestinală este totdeauna o suferință gravă, reclamând o atitudine
terapeutică de urgență, ce constă dintr-o reanimare riguroasă, urmată de un
gest chirurgical, al cărui scop este ridicarea sau suprimarea obstacolului.
Ocluzia intestinală se poate instala brutal sau progresiv, modalitate de
debut care a generat noțiunile de ocluzie acută sau subacută; interesează în
special ocluziile acute pentru problemele de diagnostic și tratament și pentru
riscul lor vital deosebit.
Obstacolul ocluziv poate fi situat la nivelul intestinului subțire sau colo­
nului; poate fî determinat de cauze variate și în funcție de natura obstacolului
ocluziile intestinale pot fi:
- ocluzii mecanice, prin obstacol organic;
- ocluzii funcționale, prin spasm sau paralizia musculaturii netede;
- ocluzii inflamatorii, mixte, dinamice și mecanice.
Bolnavul cu ocluzie intestinală pune în față medicului următoarele pro­
bleme, care trebuie rezolvate cu maximum de promptitudine și competență:
- stabilirea diagnosticului de ocluzie intestinală pe baza sem­
nelor clinice (funcționale, fizice și generale), precum și' diferen­
țierea acestora de alte “urgențe abdominale";
- stabilirea sediului obstacolului și dacă este posibil a etiologiei
sindromului ocluziv;
- etapa terapeutică - presupune alegerea și adaptarea atitudinii
terapeutice pentru fiecare caz în parte.
O Etiopatogenie
Frecvența generală a ocluziilor intestinale este apreciată în literatură la
0,2% (21,2/100 000 locuitori), cu incidența maximă în decadele V~VU și
predomînența sexului masculin.
Btiopatogenic se disting trei forme fundamentale de ocluzii intestinale:
- ocluzii dinamice, funcționale, cu lumen liber;
- ocluzii organice, mecanice, cu lumea obstruat;
- ocluzii mixte.
V 1. OCLUZIILE DIMAMICE reprezintă o întrerupere segmentară sau
generalizată a tranzitului intestinal, datorată unui dezechilibru al motilitâții
intestinale, consecința fiind un intestin inert, ineficient și nepropulsiv, funcțional
cu valoarea unui obstacol organic. Dereglarea sistemului neurovegetativ intrinsec
se manifestă prin paralizia cu distensia progresivă și inactivitatea anselor intes-
588
 „ Abdomenul acut chirurgical * Ocluzii intestinale
tinale, precum și prin șpasme și contractară localizată, deseori electivă pe
intestinul subțire. Deși lumenul intestinului rămâne liber, distensia și acu­
mularea fluido-gazoasă intraluminală sunt importante și pot avea efecte locale,
și generale severe, superpozabile celor din ocluziile organice.
Ocluziile intestinale dinamice pot Să apară în circumstanțe etiologice
multiple si variate, care pot fi sistematizate în trei forme etiologice:
a) Ocluziile dinamice dishomeostatice se întâlnesc în: stările de șoc,
tulburări hidrp-electrolitice .severe (hiponătremie, hipopotasemie, hipo-
tenie extrâcelulară), anemii și hipoxii severe, viremii, bacterieraiî, alergii
și toxemii acute, intoxicații diverse (uremie, poifirinemie, toxicomanie),
intoxicații medicamentoase (droguri cu acțiune atropînică), iradiere tera­
peutică sau exploratori©, unele carențe vitaminize sau metabolice (acid
pântotenic, tiamină, mixedem).
b) Ocluziile funcționale reflexe apar în următoarele circumstanțe
etiologice:
- afecțiuni ale sistemului nervos: traumatisme craniene sau me­
dulare, operații neurochirurgicale, boli neuropsihice;
- afecțiuni taraco-pleuro-pulmonare: pneumonii și pleurezii, em­
bolie pulmonară, traumatismele toracelui sau intervenții chirur­
gicale toracice;
- afecțitai cardio-pericardice:' infarctul miocardic acut;
- afecțiuni abdominale: ileusul postoperator comun, torsiunile
viscerelor abdominale, pancreatita acută;
- afecțiuni retroperitoneal?: colica nefretică, tumori retroperito-
rieale, liematoame retroperitoneale (posttraumatice sau secundare
rupturii unui anevrism. de aortă), flebita venei cave inferioare, pile-
flebita, obstrucția acută aorto-iliacă;
- afecțiuni diverse: fracturi de bazin sau fracturi ale oaselor lungi.
c) Ocluziile funcționale parâseptiee includ:
- pareza iritațiijor intestinale ftzico-chimice, imunoinflamatorii
și a colecțiilor inițial aseptice: hemoperitoneu, coleperitaneu, pan­
creatita acută;
- pareza sepțicității peritoneale primare și/sau secundare: perito­
nitele acute generalizate sap localizate, infecții ale organelor geni­
tale;
-pareza septicitații juxtaperitoneale: celulita retroperitoneale, fleg-
moane perinefretice, flegmoane pelvisubperitoneale.
Indiferent de cauza care a constituit factorul declanșator, dezechilibrul
motilității intestinale se produce prin unul din următoarele mecanisme pato-
genice:
- perturbarea inervației extrinseci simpatico-parasimpatîce, de re­
gulă în sensul unei hipersimpaticotonii, urmată de inhibiția mus­
culaturii intestinale, realizând ileusul prin inhibiție, întâlnit în:
stările de șoc, traumatismele craniene, boli neuropsihice, colica
nefretică, torsiunile viscerale, hemoperitoneu etc.;
589
 Fi. llfemeș, F Ghelase, K Frujină ______________ _______ ____________
- paralizia musculaturii intestinale prin blocaj Ia nivelul plăcii
neuromotorii realizează ileusul paralitic, întâlnit în; marile deze­
chilibre hidroelectrolitice (hipopotasemie, hiponatremie, hipomag-
neziemie), hipoxie, siadroame toxico-septice, intoxicații etc.;
- ileusul dinamic prin spasm al musculaturii netede intestinale
în stările avansate de denutriție, hipocalcemie sau secundar adminis­
trării unei medicații inhibitorii, în special din clasa celor cu efect
atropinic.
V 2. OCLUZIILE ORGANICE (MECANICE) sunt ocluziile în care un
obstacol organic real, variabil ca localizare, întindere și natură, realizează ob­
strucția parțială sau totală a lumenului intestinal, împiedicând propulsia con­
ținutului intestinal.
în funcție de gradul și momentul cointeresării vasculare a anselor implicate
în procesul ocluzîv, ocluziile mecanice se împart în ocluzii prin obstrucție și
ocluzii prin strangulare.
a) Ocluziile prin obstrucție sunt provocate de factori ocluzivi care
constituie un obstacol în calea propulsiei bolului intestinal fără a interesa
pediculu! vascular și deci fără leziuni ischemice ale peretelui intestinal. în
funcție de sediul și natura obstacolului sunt descrise:
- ocluzii prin obstacol intraluminal în următoarele circumstanțe
etiologice: calculi biliari ajunși în tubul digestiv prin intermediul
unei fistule bilio-dîgestive (ileusul biliar), ghem de ascarizi, ob­
strucție prin filo- sau kichobezoar, fecaloamele la bătrâni, ileusul
meconial al nou-născutului;
- ocluzii prin obstacol parietal: atrezii și stenoze congenitale ale
tubului digestiv, tumori benigne sau maligne, primitive sau meta-
staticc, stenoze inflamatorii (TBC, boală Crohn), hematomul intra­
parietal posttraumatic, stenoze postradice, anastomoze digestive
stenozante etc.;
- ocluzii prin obstacol extraparietal: tumori ale mezenterului,
adenopatii mezenterice, tumori abdominale diverse (ficat, pancreas,
splină, uter, ovar), bride congenitale sau dobândite (inflamatorii, post-
traumatîce sau postoperatorii), corpi străini intraperitoneali (com­
prese, câmpuri, instrumente chirurgicale etc.).
b) Ocluziile prin strangulare sunt acelea în care cauza și mecanismul
de producere al ocluziei determină ischemia rapidă a peretelui intestinal prin
stricțiunea pediculului vascular sau a peretelui intestinal, cu compromiterea
rapidă a viabilității ansei și evoluție spre necroză și sfacel. Sunt cele mai
grave forme de ocluzie intestinală deoarece tulburărilor locale și generale
specifice ocluziei Ii se adaugă ischemia precoce a ansei, cu necroză parietală,
sfacel și peritonită hipertoxică letală, instalată rapid.
Principalele tipuri de ocluzie prin strangulare sunt:
- invaginafia intestinală reprezintă pătrunderea prin teleșcopare
a unui segment intestinal mobil în segmentul învecinat imediat
530
_______________Abdomenul acut chirurgical - &gfazii intestinale
distal! realizând, o adevărată “hernie a intestinului în intestin”. O
dată începută, invaginația intestinală are tendința să progreseze
datorită peri stal tismu lui, antrenând în procesul dc telescopaj și
mezențerul, ceea ce duce rapid Ia compromiterea vitalității ansei
invaginate cu evoluție spre necroză și sfacel. Poate fi primitivă (la
copil) sau secundară (la adult), determinată de o tumoră. Există
mai multe varietăți de invaginăție intestinală: entero-enterală, ileo-
cecală; colo-colică;
- volvidusul reprezintă torsiunea unei anse sau a unui grup de
anse intestinale în jurul propriului ax vascular mezenteric; poate fi
total sau segmentat, favorizat de anomalii c’ongenitale de rotație și
școlare (mezenter comun), bride, tumori intestinale sau âle me-
zourilor, mezenterite retractile etc;
- strangulările interne datorită angajării unei anse intestinale
printr-un orificiu normal sau anormal al cavității abdominale: fa­
solele păraduodenaie și paracolice, hiatusul Winslow, breșe con­
genitale sau postoperatorii în mczocolon, mezenter,. epiplon, dia-
fragm, spații create prin histeropexii, bride, aderențe etc.
- strangulările herniare externe: inghinale, ombilicale, femurale.
V 3. OCLUZIILE MIXTE sunt ocluzii, de tip inflamator, întâlnite în
cursul peritonitelor acute sau cronice, precum și într-o serie de' afecțiuni septice
ale viscerelor intraperitoneale (apendicite acute, colecistită acută, pancreatitele
acute, afecțiuni acute din sfera genitală); inflamația peritoneului induce inițial
o ocluzie dinamică paraseptică, ce evoluează spre o ocluzie organică în mo­
mentul apariției exsudatului peritoneal bogat în fibrină, care prin false mem­
brane și bride acolează ansele intestinale paretice, imobile, transformând
obstacolul funcțional în obstrucție organică.
9 Fizîopatologis
Ocluziile intestinale sunt generatoare ale unor modificări fiziopatologice
locale și generale grave, care evoluează .progresiv și se potențează reciproc,
modificând profund echilibrul biologic al organismului și determinând apariția
șocului ocluziv, una dintre cefe mai grave și complexe forme de șoc,
Local, prezența obstacolului (organic sau fancțional) în calea propulsiei
conținutului intestinal atrage după sine, ca o primă reacție din partea intestinului
supraiacenf, exacerbarea activității sale propulsive, materializată prin contracții
ample și frecvente, izo- și anizoperistaltice, în încercarea de a învinge obstacolul
(faza de luptă). După câteva ore fibra musculară obosește, se epuizează și se
destinde, adaptându-se creșterii volumetrice a conținutului intestinal, după care
devine atonă și realizează distensia intestinului, punctul de plecare al tuturor
modificărilor fiziopatologice din ocluzia intestinală. Pe de altă parte, distensia
este consecința acumulării în lumenul intestinal a unei cantități importante de
Hchide și gaze; acumularea fiind progresivă și permanentă, pe măsură ce
fenomenele ocluzive evoluează, mărește și mai mult distensia și crește pre­
siunea intraluminală la valori foarte ridi’cațe (până la 20-50 cm apă; nor-
591
 £?, Memes, F. Ghelassj V. Fruiină___________ _ _____ _________
mal = 2-4 cm apă). Lichidele care se acumulează în lumenul intestinului aflat
în ocluzie, provin din lichidele ingerate, secrețiile intestinale în exces datorită
scăderii semnificative a absorbției, precum și ca urmare a exhemiei plasmatice,
secundară stazei venoase și modificărilor permeabilității capilare, în timp ce
gazele acumulate provin din aerul deglutit, difuziunea din sânge, eliberarea
bioxidului de carbon din bicarbonații sucului pancreatic, precum și din
acțiunea bacteriilor asupra reziduurilor alimentare.
secrojla salivară

Fîțj.21.1. Szhirnhănlo Ochidhno In irrtcstnu! subțire

Hipeipresiunea intraluminală secundară distensiei, determină stază ve­

noasă și capilară la nivelul peretelui intestinal prin blocarea circulației de
întoarcere, precum și stază venoasă în circulația splanhnică, prin compresiunea
venelor mari viscerale. Staza venoasă prelungită induce:
- hipoxie și acidoză tisulară;
- sufuziuni sanghine în peretele intestinal și extravazate sanghine
în lumenul intestinal;.
- modificarea permeabilității capilare, care va genera o adevărată
exhemie plasmatică, cauza edemului parietal intestinal și sursa unor
noi acumulări de lichide în lumenul intestinal, ce vor accentua dis-
tensia și vor închide astfel im cerc vicios. Pe dc altă parte, staza
venoasă și exhemia plasmatică determină apariția unui exsudat
peritoneal, inițial serocitrin, apoi sanghinolent - ascita ocluziei.
- Toate aceste pierderi lichidiene vor contribui la formarea celui de
al IH-lea sector hidric, inactiv și la apariția hipovolemiei.
592
_______ ■___________ Abdomenul acut chirurgical • Ocluzii intestinale

La nivelul circulației arteriale, hjperpresiunea intraluminală^secundară

distensiei produce o adevărată strivire a circulației parietale, conducând Ia apa­
riția unor leziuni de tip ischemic, ulcerații ale mucoasei, zone de sfacel și perfo­
rații situate în vecinătatea obstacolului sau Ia distanță.
Tulburările generale, consecința modificărilor locale de Ia nivelul anselor
aflate în ocluzie și a celor supraiacente obstacolului sunt-
- pierderi hidro-electrolitice;
- pierderi proteice și de masă sanghină;
- fenomene toxico-septice,
Pierderile hidra-electrolitice apar ca urmare a anulării aportului digestiv,
vărsăturilor și/sau aspirației digestive superioare și constituirii celui de al III-lea
sector lîchidian parazitar, inactiv, de retenție și deperdiție hidro-electrolitică,
în care pot fi stocate în 24 ore 3-8 litri de lichide bogate în electroliți, sustrase
economiei lichidiene generale. Lichidele sectorului III sunt în primul rând
rezultatul diminuării sau anulării absorbției, în condițiile în care la nivelul tubului
digestiv sunt vehiculate în 24 ore aproape 10 litri lichide provenite din secrețiile
digestive, din care în mod normal aproximativ 96% se reabsorb și sunt refolosite,
restul fiind eliminate prin scaun.
în condițiile morfologice și fizîopatologice speciale, create de ocluzia
intestinala, prin staza venoasă, creșterea permeabilității capilare șî exhemia
plasmatică, secundare distensiei, se formează cel de al III-lea sector hidric pa­
razitar, de sechestrare lichidiană intraluminală, intraparictală (edemul parietal)
și intraperitoneală (ascita ocluziei). Consecințele directe ale pierderilor hidro-
electrolitice sunt deshidratarea șî hipovolemia acută. Deshidratarea, inițial extra-
cclulșră, devine rapid globală și se traduce clinic prin hemoconcentrație (pollglo-
bulie, leucocitoză, hiperplachetoză), oligurie și retenție azotată, consecința pier­
derii de Na* și uneori a insuficienței renale acute, secundara hipovolenriei pre­
lungite și tulburărilor hidro-electrolitice; hipotensiunea și tahicardia sunt mani­
festările clinice comune ale hipovolemiei acute.
Spolierea lichidianămasivă (vărsături, lipsa aportului și constituirea secto­
rului III) are ca rezultat diminuarea importantă a perfuziei organelor vitale și
apariția tulburărilor celulare consecutive hipoperfuziei și dezechilibrelor hidro-
electrolitice, cu repercusiuni asupra funcțiilor vitale:
- tulburări ale funcției respiratorii și circulatorii, în special ca ur­
mare a hipopotasemiei: scăderea forței de contracție a miocardu­
lui, tulburări de conducere, insuficiența musculaturii respiratorii,
la care sc adaugă efectele secundare distensiei (ridicarea diafrag-
.mului, deplasarea cordului și mediastinului, scăderea întoarcerii
venoase);
- scăderea forței de contracție a musculaturii intestinale, ca ur­
mare a hipopotasemiei, cu consecințe defavorabile în reluarea
tranzitului postoperator;
- modificări, ale echilibrului acido-bazic: acidoză mixtă - meta­
bolică prin pierderea bazelor, irigație tisulară insuficientă și oli­
gurie - și respiratorie, secundară hipoventilației; în ocluziile înalte
593
R. fifemeș, F. Ghelase, V. Frujină

HIPERPERISTALTISM ACUMULARE INTRALUMINALĂ DE

LICHIDE t/ \ gaze
hipersecreție aerdeglutit
scăderea absorbției difuziune de sânge
EPUIZAREA FIBREI MUSCULARE exhemie piasm atica activitatebaderianâ

' iăȚENS'-- '■

strivirea circulației Staza

arteriale venoasă

ischemie scăderea
permeabiiitățir
capilare
intraluminal
ulcerații mucoase
necroză parietală exfiemie intraparietal
s iacei plasmatică
perforație sector III
intraperitoneal

1 l
pierderi pierderi factorul
proteice și de toxi-infecfios
hldro-eleciroiitice
masăsanghină

Qgi9>ll. O.
Fiziopatologia ocluziei intestinale (schemă personală)
594
____ ______________ Abdomenul acut cbiFurgical * iStinzii intestinale
în care predomină pierderea de suc gastric, poate fi întâlnită o
alcaloză hipocloremică;
- insuficiența hepatică și corticosuprarenala, consecutivă hipo-
volemiei, hipoxiei și acidozei metabolice.
Secreția digestivă___________ Cantitatea (m!/24 ore)
salivă 500-1500
suc gastric 1000-2500
bilă 500-1200
suc pancreatic 700-1200
suc intestinal 1000-3000
total 3700-9400
Lichidele digestive secretate/24 ore
Pierderile proteice și de masă sanghină sunt rezultatul tulburărilor circu­
latorii de Ia nivelul anselor intestinale aflate în suferință, precum și a modificări­
lor de permeabilitate capilară și au drept consecință;
- sechestrarea sângelui în venele și capilarele anselor aflate în
ocluzie; volumul sângelui sechestrat poate atinge în 24 ore 10-30%
din volumul sanghin total;
- pierderea de masă sanghină în sufuziunile sanghine intraparietalc;
- extravazate sanghine în lumenul intestinal și în peritoneu -
ascita ocluziei (până la 1,5-2 1 lichid hemoragie);
- pierderea de substanțe proteice prin secrețiile digestive rămase
neabsorbite în lumenul intestinal (mucus, fermenți digestivi);
- denutriție severă Și rapidă prin, pierderi proteice și anularea
aportului;
Factorul toxlcoseptic este unul dintre principalii factori de gravitate în
ocluziile intestinale și se datorește absorbției “agenților toxici”.
în ansele intestinale aflate în ocluzie, flora microbiană (proteus, streptococ,
stafilococ hemolitic, clostridii) este cu atât mai abundentă, cu cât ocluzia este
mai veche și intestinul mai destins, conținutul intestinal static, bogat în proteine,
extravazate sanghine și sfaceluri de mucoasă fiind un mediu de cultură propice
multiplicării germenilor și creșterii virulenței micrabiene. în ocluziile prin siran­
gulare și în cele prin obstrucție vechi, cu distensie intestinală importantă, flora
microbiană străbate peretele ansei și lichidul peritoneal poate conține proteus
bacteroides și clostridii sau produsele lor, care se vor resorbi din cavitatea perito­
neală prin setoasa parietală, marele epiplnn sau setoasa intestinală.
In ocluziile intestinale acțiunea factorului microbian se manifestă în
mod obișnuit mai puțin ca o septicemie, ci mai degrabă ca o toxemic, produsă
de agenți toxici rezultați din activitatea bacteriană;
- hemina - rezultată din acțiunea tripsinei și florei microbiene
asupra hemoglobinei, cu efect toxic și necrozant asupra membra­
nelor celulare, precum, și de activarea sistemului kininic plasmatic
accentuând vasoplegia și hipovolemia;
IO «’U. 595
/?. Memes, F. Ghelase, V. Frujină_________ _________________ _____
- fracțiuni proteice incomplet metabolizate;
- exotoxina clostridială;
- factorul endotoxinic din capsula germenilor gram negativi.
In mod normai, toxinele microbiene nu traversează bariera mucoepitelială
a intestinului, dar ischemia, secundară strivirii circulației parietale prin distensie
sau întreruperii circulației arteriale la nivelul pediculilor în ocluziile prin stran­
gulare, deschide larg poarta absorbției toxinelor microbiene.
Există și posibilitatea evoluției spre forme septicemice prin migrarea florei
microbiene intestinale spre circulația, portală. în cele dinunnă, toate modificările
fîziopatologice induse de ocluzia intestinală converg spre realizarea șocului
ocluziv, una dintre cele mai grave forme de șoc, care însumează elementele șo­
cului reflex, hipovolemic, toxico-septic și peritonitic.
Particularități fîziopatologice ale ocluziei prin strangulare. Interes area
timpurie a circulației parietale conferă ocluziilor prin strangulare câteva parti­
cularități fîziopatologice care imprimă o notă aparte de gravitate:
- acumularea fluido-ionică în ansa dublu închisă este determinată de
creșterea secreției, dar mai ales de anihilarea aproape completă a ab­
sorbției datorită blocării circulației de întoarcere;
- populația microbianâ este principalul responsabil al acumulării de
gaze, celelalte surse (aerul deglutit și difuziunea gazelor din sânge)
fiind practic inexistente;
- neexistând posibilitatea descărcării în amonte, presiunea intralumînală
atinge rapid valoarea de strivire a microcirculației, Contribuind din plin
la extravazarea de lichide, proteine și hematii într-un masiv edem parietal
pigmentat (veritabilă hemoragie interstițială), precum și în lumenul ansei
strangulate și în peritoneu;
- necroza, specifică și precoce în ocluziile prin strangulare se poate
produce prin unul din următoarele mecanisme:
- necroză parcelară prin presiune tisulară directă (bridă, pensare
laterală tip Richter),
- necroză parietală hemoragică întinsă, consecința blocajelor ar­
teriale și/sau venoase pe trunchiurile principale sau numai pe ra­
murile periferice (tromboza mezenterică, strangulări, volvulări,
invaginație),
- necroză hipoxică hipovolemică - afectează irigația mucoasei
scurtcircuitate prin șunturi arterio-venoase submucoase (îu stările
hipovolemice critice),
- necroză prin distensie parietală progresivă până la strivirea
microcirculației intramurale.
3 Tablou! clinic
Există o mare variabilitate a ocluziilor intestinale în funcție de natura și
sediul obstacolului, mecanismul patogenic și vechimea ocluziei, la care se
adaugă factori de gravitate ce țin de vârstă, starea generală și tarele organice
asociate, ceea cc face diagnosticul uneori destul de dificil.
596
 , _____Abdomenul acut chirurgical - Ocluzii intestinale
Clasic, sindromul ocluziv, cuprinde patru semne cardinale:
- durerea;
- vărsăturile;
- întreruperea tranzitului intestinal pentru materii fecale și gaze;
- metcorismul.
Durerea, cel mai constant semn prezent de la debut, se datorește disten-
siei intestinale și hipetperistaltismului anselor situate în amonte de obstacol
în ocluziile prin obstrucție și ischemiei intestinale acute, determinată de întreru­
perea circulației, în ocluziile prin strangulare.
Debutul durerii este de regulă brusc, în plină sănătate sau uneori poate
fi precedat de o suferință mai mult sau mai puțin îndelungată, manifestată prin
colici abdominale, crize subocluzive, pierdere ponderală, semne a căror semni­
ficație poate fi utilă pentru diagnosticul etiologic.
Durerea este de tip coficativ și se manifestă cu intensitate maximă de la
debut, violentă, atroce, sincopală, însoțită de anxietate, paloare, transpirații, (mai
ales în ocluziile prin strangulare) sau ca o durere puternică inițial, care evoluează
progresiv spre intensitatea maximă. Fiind o durere de tip colicativ, va avea întot­
deauna o fază paroxistică și va evolua în crize de intensitate variabilă, întrerupte
intermitent de perioade de acalmie, a căror durată variază în funcție de sediul și
tipul patogenic al ocluziei. Localizarea inițială a durerii poate furniza informații
referitoare la sediul obstacolului: durerea localizată în flancul și fosa iliacă stângă
sugerează un volvulus de sigmoid, cea cu localizare în flancul și fosa iliacă dreaptă
o invaginatie ileo-cecală, în timp ce durerea periombilicală este caracteristică,
ocluziilor intestinului subțire. Există și iradieri caracteristice ale durerii; astfel,
durerea cu iradiere dorsală și lombară este caracteristică volvulusului de intestin
subțire, Nu întotdeauna durerea îmbracă forma tipică a “colicilor de luptă", ci
poate apare ca o senzație de tensiune dureroasă, vagă durere difuză, pe care se
suprapun colicile, sau uneori ca o durere, brutală la debut, urmată de o acalmie
înșelătoare. De fapt, orice schimbare a caracterului durerii semnifică apariția unei
complicații: reapariția caracterului violent traduce apariția unei peritonite prin
perforația unei anse sfacelate, în timp ce durerea cu caracter continuu, care urmează
colicilor de debut poate semnifica apariția unei peritonite prin însamânțarea ascitei
care însoțește ocluzia.
Vărsăturile, mai puțin constante decât durerile, sunt la început reflexe,
cu conținut gastric (miros acru, acid, eu resturi alimentare recente sau parțial
digerate), ca o adevărată intoleranță gastrică; pe măsură ce ne îndepărtăm de
momentul debutului,, vărsăturile, consecința antiperistaltismului, au caracter
de descărcare și își modifică aspectul, fiind inițial de stază, bilfoase și sfârșind
ca vărsături fecaloide'în momentul în care conținutul lor aparține ileonului
terminal sau colonului. Apariția vărsăturilor fecaloide are semnificație prog­
nostics deosebit de gravă. Există vărsături de tip regurgitație, fără efort, ade­
vărate “vărsături prin prea plin”, care caracterizează de regulă ocluziile funcțio­
nale, dar pot fi întâlnite și în fazele, tardive, de distensie atonă a ocluziilor prin
obstrucție.
597
 /7. fifsmesj F. Ghelase, V. Frujină_______ _________
Debutul, cantitatea, frecvența și caracterul vărsăturilor, oferă relații utile
referitoare la forma etiopatogenică și topografică a ocluziei:
- sunt precoce în ocluziile prin strangulare, datorită parezei reflexe
și tardive în ocluziile prin obstrucție, în care distensia șt antiperis-
taltismul se instalează mai lent;
- în ocluziile înalte, duodeno-jejuuale sunt precoce, frecvente,
uneori incoercibile, cu caracter bilios și apoi poraceu, determinând
deshidratarea rapidă a bolnavului;
- devin mai rare în ocluziile jejuno-ileale medii, abundente, de
culoare brună, cu miros fecaloid;
- în ocluziile ileale distalc și/sau în ocluziile colice vărsăturile
sunt tardive, puțin abundente, de culoare maronie, negricioasă,
fecaloide;
- vărsăturile fecaloide semnifică în afara localizării distale a ob­
stacolului o ocluzie vcchc și are un prognostic sever.
Greața, sughițul și/sau cructațiile sunt senine clinice inconstante, care
preced vărsăturile sau pot fi prezente în intervalul dintre vărsături și semnifică
totdeauna existența stazei.
întreruperea tranzitului pentru materii fecale și gaze, semnul definito­
riu al ocluziei intestinale nu este prezent totdeauna de la debut, eliminarea
materiilor fecale din. segmentul subiacent obstacolului fiind posibilă și după
constituirea ocluziei, mai ales în ocluziile înalte. Uneori, chiar dacă bolnavul
nu are scaun, tușeul rectal poate decela prezența materiilor fecale în ampula
rectală, în timp ce unele forme de ocluzie intestinală ca volvulusul și invagiuația
pot debuta cu diaree,
întreruperea emisiei de gaze este în schimb precoce și mult mai
semnifica-tivă decât întreruperea tranzitului pentru gaze.
Oprirea completă a tranzitului intestinal de Ia prima colică semnifică
existența unei leziuni grave.
Meteorismul nu apare totdeauna de la debut (de regulă Ia sfârșitul pri­
melor 24 ore, alteori mai târziu); este mai puțin important decât celelalte semne
ale sindromului ocluziv, dar particularitățile sale semiologice pot oferi date
utile diagnosticului etiologic:
- este intens, difuz și omogen în ocluziile dinamice și în cele joa­
se (obstacol localizat la nivelul ileonului terminal sau colonului);
- lipsește în ocluziile înalte prin strangulare - “ocluziile cu abdo­
men plat”;
- este uneori asimetric și dispoziția sa poate sugera unele forme
particulare de ocluzie:
- meteorism central, cu abdomen globulos, perfect orien­
tat anterior cu flancurile nedestinse, suple, caracteristic
ocluziilor intestinului subțire;
- meteorism asimetric, localizat în hipocondrul și flancul
drept, traduce de regulă un volvulus de cec-ascendent;
598
 ____________________Abdomen id scut ahinurgicnl ■ OduxS intestinale
- meteorism asimetric, orientat dinspre fosa iliacă stângă spre
hipocondnil drept caracteristic pentru volvuiusul de sigmoid
Examenul abdomenului utilizează metodologia clasică a examenului
clinic obiectiv; el trebuie să fie complet, metodic și repetat, în dinamică
inspecție evidențiază meteorismul, cu caracterele și particularitățile se­
miologice ale fiecărui tip. de ocluzie, așa cum au fost descrise mai sus.
Lâ bolnavii slabi, inspecția poate evidenția mișcările peristaltice, ca
expresie a contracției anselor supraiacente obstacolului. Unda peristaltică
merge de-a lungul ansei supraiacente obstacolului și se oprește într-un punct
fix, corespunzător localizării obstacolului; apare intermitent, însoțește crizele
dureroase și poate fi evidențiată spontan sau provocată prin percuție.
Existența unor cicatrici postoperatorii la nivelul peretelui abdominal, a unor
eventrații sau hernii, devenite brusc ireductibile pot fi de asemenea decelate de
inspecție și vor furniza relații referitoare la mecanismul de producere al ocluziei.
Palparea decelează în mod obișnuit rezistența elastică determinată de
meteorism, pe fondul unui abdomen difuz dureros. în realitate există mult mai
multe semne palpaiorii, care permit nuanțări diagnostice ale sindromului ocluztv:
- apărarea musculară sau contractura musculară generalizată
însoțesc ocluziile prin strangulare chiar de la debuta în special vol-
vulusurile intestinale cu evoluție rapidă spre ischemie, iar dacă
apare în cursul evoluției uniri sindrom ocluzjv semnifică o com­
plicație grava: infarctizarea sau perforația unei anse necrozate:
- evidențierea mișcărilor peristaltice sub forma unor contracții și
relaxări succesive, percepute Ia palparea cu palma întreagă apli­
cată pe abdomen;
- durerea în punct fix, corespunzător proiecției ansei strangulate,
decelabilă mai ales în timpul acceselor dureroase;
- palparea unor tumori abdominale, care în funcție de contextul
clinic și etiopatogeme pot fi formațiuni ueoplazice, localizate în
special la nivelul colonului, tumoră de invaginație sau un bloc de
anse acolate prin periviscerită;
- împăstare localizată, semnificând o infiamație peritoneală sau
un abces profund;
- cercetarea punctelor hemîare (inghinale, ombilicale, crurale) este
un gest obligatoriu, prin care începe orice examen palp’atoriu la
bolnavul cu sindrom ocluziv.
Percuția certifică prezența distensiei gazoase prin existența timpăuismului
generalizat sau localizat, precum și prin dispariția matității hepatice în distensiile
colice mari, care însă trebuie diferențiată de pneumoperitoneul secundar perfo­
rațiilor viscerelor cavitare.
Clapoiajul decelat la percuția abdomenului prin metoda flagelației, este
considerat aproape un semn patognomonic pentru ocluzia intestinală.
Percuția poate decela de asemenea matitatea deplasabilă pe flancuri,
determinată de ascita care însoțește ocluzia sau de lichidele conținute în ansele
intestinale destinse.
599
/?, Hfemeș, F. Ghelase, V, Frujină_______ _______ ___________
Ăscuftația abdomenului are mare valoare în. examinarea bolnavului cu
ocluzie intestinală; ea poate evidenția în funcție de stadiul evolutiv al ocluziei
o gamă largă de “tonalități”, de Ia zgomote intestinale vii, frecvente șt de inten­
sitate mare la debutul sindromului ocluzîv și în perioada de stare, cât timp
peristaltica este păstrată, provocate de hipeiperistaîtismul anselor de luptă din
amonte de obstacol, până la liniștea abdominală absolută (silențiu sepulcral),
care caracterizează ocluziile dinamice sau pe cele mecanice în fazele finale de
distensie atonă.
Tușeul rectal este indispensabil și obligatoriu, indiferent dacă ocluzia
intestinala este certă sau numai suspectată; ei fomizează o multitudine de date,
a căror semnificație trebuie însă interpretată totdeauna în- contextul clinic:
- ampula rectală goală sau plină este fără semnificație deosebită;
- decelează existența unei tumori stenozante, rectală sau sig-
moidiană joasă;
- pune în evidență tumora de invaginație, decelabilă mai ales
prin palpare combinată (tușeu rectal și palpare abdominală);
- poate evidenția spirala de torsiune a sigmoidului în cazul unui
volvulus de sigmoid;
- evidențiază prezența unui abces al Douglasuluî sau a unei anse
sau bloc de anse pline;
- prezența sângelui pe degetul explorator poate fi patognomo-
nică pentru invaginația intestinală, volvulusul de sigmoid sau
pentru infarctul entero-mezenteric.
Semnele generale sunt variabile în funcție depatogeaia ocluziei și de
momentul examinării în raport cu debutul sindromului ocluziv:
- sunt dramatice de la debut în ocluziile prin strangulare (an­
xietate, agitație, paloare, hipotenshine până la colaps și șoc);
- lipsesc sau sunt minore la debutul ocluziilor prin obstrucție;
- febra lipsește la debut; prezența sau apariția ei semnifică exis­
tența unei ocluzii de tip inflamator (apendicită acută mezoceliacă,
abces mezoceliac) sau apariția unei complicații perforative în
evoluția ocluziei;
- semnele generale se agravează progresiv pe măsură ce ne în­
depărtăm de momentul debutului, datorită gravelor dezechilibre
hidro-electrolitice și metabolice, conturând tabloul general al șo­
cului ocluziv: facies tras, palid, tegumente și mucoase uscate, ta­
hicardie, hipertensiune, sete, limbă prăjită, torpoare, somnolență,
halucinații etc.
9 Examene paraclinice
Investigațiile biologice nu au valoare diagnostică, dar sunt investigații
de bilanț, obligatorii pentru stabilirea gradului tulburărilor hidroelectrolitice,
acido-bazice etc. în vederea urmăririi în dinamică și corectării lor. Examinările
biologice vor evidenția de regulă modificările homeostaziei secundare deshi-
600
_______ __ _________ Abdomenul acut chirurgical - Ocluzii intestinale
dratării și hipovolemiei: hiponatremie, hipocloremie, hipopotașemie, hiperazo-
temie, hiperglicemie, acidoză etc.. Leucocitoza poate constitui un element de
diagnostic etiopatogenîc, dacă este interpretată în contextul clinic și biologic
general; este moderat crescută, până la 15 000/mm1 în ocluziile prin obstrucție,
și peste 15 000/mm3 în cete prin strangulare.
Examenul radiologie esențial pentru diagnosticul ocluziei intestinale,
permite stabilirea diagnosticului pozitiv și uneori oferă suficiente elemente
pentru diagnosticul topografic al ocluziei. Dacă imaginile radiologice sunt
neconcladente sau în discordanță cu tabloul clinic, examenul trebuie repetat
și’ bolnavul urmărit în dinamică.
Radiografia abdominală simplă în două incidențe (față și profil),
efectuată în ortostatișm, în plan înclinat (45°) sau decubit lateral, dacă bolnavul
nu poate fi menținut în ortostaiism, este examenul obligatoriu, indispensabil
pentru diagnosticul ocluziei intestinale și poate fi completat la nevoie cu
incidențe speciale (profil, Trendelenburg, decubit dorsal). Principalele aspecte
care pot fi decelate de radiografia abdominală simplă sunt:
- distensia gazoasă a unei anse intestinale - semnul radiologie
de debut, apare în primele 6 ore; dacă lipsește Ia 24 ore de la
debut infirmă diagnosticul de ocluzie;
- imaginile hidroaerice constituie semnul radiologie revelator al
ocluziei intestinale. Caracterele morfologice, topografia și distri­
buția lor pot oferi date importante, sugestive pentru diagnosticul
topografic și patogenic al ocluziei. în ocluziile intestinului subțire
imaginile hidro-aerice sunt multiple, de dimensiuni mici, cu
aspect de “tuburi de orgă” sau “cuiburi de rândunică”, situate
central, în timp ce în ocluziile colice imaginile hidroaerice sunt
mari, rare, dispuse periferic pe cadrul colic, forma lor sugerând
haustrele;
- ansa sigmoidiană dilatată și destinsă până sub diafragm, în
formă de “U inversat”, cu dublu nivel hîdroaeric lă piciorul ansei
este imaginea radiologies sugestivă pentru volvulusul de sîgmoid;
- aerobilia (pneumochblia) sau imaginea unui calcul biliar în
intestin sugerează prezența unui ileus biliar.
Examenul radiologie cu substanță de contrast nu este un examen de
rutină în ocluziile intestinale și se adresează unor situații particulare, bine
codificate:
- tranzitul baritat gastroduodenal sau cu lipiodol (la copil), cu
urmărirea timpului intestinal - indexul opac - este indicat numai
în formele de debut ale ocluziei intestinale, cu tablou clinic neca-
racterisțic și radiografia abdominală simplă neconcludentă; poate
evidenția obstacolul și nivelul acestuia sau ansele intestinale des­
tinse, care nu au apărut la radiografia pe gol. în ocluziile dinamice
substanța de contrast progresează lent în tubul digestiv, cu toată
imobilitatea intestinului;
601
 R. Nemeș, F. Ghelase, E Frujină ______________ _______ ______
- clisma baritată (irigografia) are mare valoare în ocluziile co­
lice pentru cel puțin două considerente: confirmă sau infirmă diag-
. nosticul de ocluzie și aduce date utile diagnosticului etiologic
(tumoră, volvulus, invaginație). în invaginația intestinală la copil,
clisma baritată stabilește diagnosticul, dar poate avea și efect te­
rapeutic, realizând dezinvaginarea dacă bolnavul a fost surprins la
debut. Clisma baritată trebuie practicată cu prudență și indicații
precise, fiind grevată de riscul perforației și al transformării unei
ocluzii incomplete intr-o ocluzie completă,
O Diagnosticul

Diagnosticul ocluziei intestinale parcurge în mod obligatoriu următoarele

etape:
- diagnosticul de ocluzie,
- diagnosticul patogenic,
- diagnosticul topografic,
- diagnosticul etiologic.
Primele trei etape trebuie să se desfășoare cu maximum de rapiditate,
deoarece de rezolvarea lor depinde în mare parte orientarea terapeutică.
-■ Diagnosticul de ocluzie intestinală
Diagnosticul de ocluzie presupune în mod obligatoriu un diagnostic
pozitiv și unul diferențial.
V Diagnosticul pozitiv este simplu în marea majoritate a cazurilor
și se sprijină pe tetrada simptomatică clasică: durere, vărsături, oprirea tranzi­
tului pentru gaze și materii fecale, meteorism, la care se adaugă imaginile ra-
diologice caracteristice. Nu-în toate formele de ocluzie, tabloul clinic și radio­
logie este însă complet; astfel:
- în ocluziile înalte durerea și vărsăturile sunt suficiente, deoa­
rece meteorismul lipsește, iar tranzitul intestinal poate fi prezent
la debut din segmentul digestiv situat în aval de obstacol;
- în ocluziile joase prin obstrucție lentă, progresivă, distensia și
întreruperea tranzitului sunt semnificative, durerea fiind surdă,
iar vărsăturile rare, puțin abundente și tardive. în aceste situații
radiografia abdominală simplă și uneori tranzitul baritat (indexul
opac) și/sau clisma baritată au mare valoare, dar numai în absența
unei indicații chirurgicale cu caracter de maximă urgență. Semnele
ocluziei trebuie căutate și nu așteptate.
Pe de altă parte trebuie să se țină seama de faptul că tabloul clinic clasic
al ocluziei intestinale se modifică pe măsura ce ne îndepărtăm de momentul
debutului chiar în absența complicațiilor:
- durerea scade în intensitate până la dispariție, pe primul plan
trecând vărsăturile și meteorismul;
- vărsăturile pledează pentru o ocluzie înaltă, chiar în absența
durerilor și distensiei;
602
 Abdomenul bcuc chirurgical -> iScIuzii tnsestdnais
- o “stare de bine” după un debut dramatic poate fi semnifica­
tivă pentru un volvulus de colon
V Diagnosticul diferențial este deosebit de important și trebuie să
elimine cel puțin două categorii de afecțiuni:
a) afecțiunile medicale care mimează tabloul clinic al ocluziei
intestinale sau sunt în mod obișnuit însoțite de o pareză intestinala
reflexă, dar care au în mod cert contraindicație chirurgicală, ba mai
mult chiar, în unele dintre ele laparotomia exploraterie poate pune în
pericol viața bolnavului:
- afecțiuni medicale carc debutează cu dureri de tip colicativ:
colica hepatică, colica nefretică, colica sălpingiană etc.;
- afecțiuni toraco-pleuro-pulmonare: pneumoniile și pleureziile
acute, infarctul miocardic, embolia pulmonară;
- intoxicații medicamentoase sau de altă natură: atropină, morfină,
plumb, ganglioplegice, uremie ețC.;
- afecțiuni neuro-psihice; traumatisme craniene, operații neuro­
chirurgicale, boli psihice etc.
b) afecțiunile chirurgicale acute, incluse alături de ocluzia intestinală
în “abdomenul acut chirurgical” pot genera uneori confuzii de diag­
nostic, considerate de majoritatea autorilor mai puțin grave și încadrate
în categoria așa-ziselor “erori scuzabile”, datorită faptului că la un mo­
ment dat toate aceste afecțiuni impun o sancțiune chirurgicală, Este
bine însă ca asemenea erori să fie pe cât posibil evitate, deoarece evo­
luția postoperatorie și prognosticul bolnavilor cu afecțiuni abdominale
acute sunt dependente printre altele și de momentul operator și de o
seric de măsuri de pregătire preoperatorie specifică fiecărui tip de urgență
chirurgicală abdominală. în această categorie sunt incluse:
- pancreatitele acute, în care există în mod obișnuit o pareză
intestinală reflexă, ce se poate însoți uneori de o distensie abdomi­
nală importantă. Debutul brusc, în circumstanțele etiopatogenice
cunoscute, durerea caracteristică “în bară", starea de șoc, faciesul
vultuos în contrast cu starea de șpc, sindromul biologic, radio­
logia și imagistica, tipică stabilesc de regulă diagnosticul de pan­
creatită și ne feresc de o laparotomie intempestivă, într-un moment
evolutiv al pancreatitei acute în care pe primul plan este terapia
de deșocare și neutralizare enzimatică;
- peritonitele pun rareori probleme de diagnostic diferențial Ia
debut; cele care se pretează la confuzii sunt cele prezentate tardiv,
neglijate, Ia bolnavi tarați sau vârstnici, în care este vorba de fapt
de ocluzii mixte deja constituite, de tip inflamator;
- infarctul entero-mezentefic se pretează frecvent la confuzii de
diagnostic cu ocluziile intestinale, în special cu cele prin stran­
gulare, datorită debutului brusc, caracterului dramatic al durerilor,
603
 /?. Nemeș, F, Ghelase, K Fruțină___________________ _____
vărsăturilor și parezei intestinale, fenomene care mimează aproape
perfect tabloul clinic al unei ocluzii; circumstanțele etiopatogenice
semnificative (bolnavi cu cardiopatii cu potențial emboligen, ate-
romatoză sistemica generalizată și accidente ischemice cu altă
localizare, antecedente flebitice, splenectomizațî, etc.), starea ge­
nerală foarte gravă de Ia început, sângele pe degetul explorator
la tușeul rectal și imaginile radiologice specifice (absența pneuma-
tizării intestinale sau “ansa în doliu”) sunt argumente suficiente
pentru diagnostic;
- torsiunile viscerale, în special torsiunile de ovar debutează prin-
tr-un sindrom ocluziv (durere, vărsături, pareză intestinală refle­
xă) și sunt de multe ori greu de diferențiat preoperator; tumora
ovariană decelabilă prin tușeu vaginal, la palpare combinată sau
ecografic poate oferi uneori elementele necesare diagnosticului;
- apendicita acută perforată la bătrâni (depistată de regulă în faza
complicațiilor: plastron sau abces), ca și uncie forme topografice
particulare (apendicita acută mezoceliacă) pot pune probleme de
diagnostic diferențial;
-ulcerul perforat prezentat tardiv, când distensia și ileusul paralitic
domină tabloul clinic poate fi diagnosticat pe baza trecutului ulce­
ros, febrei, hiperleucocitozei și pneuraoperitoneului;
- colecistitele acute, cu sau fără perforație intra uneori în discuție
și se diferențiază prin trecutul biliar cunoscut, caracterele și iradierea
durerii, prezența apărării musculare în hipocondrul drept sau a
veziculei biliare palpabile, hiperieucocitoză, examen ecografic etc.
Mai există câteva “situații particulare”, pretabile Ia confuzii regretabile
de diagnostic, care trebuie bine cunoscute și pe cât posibil evitate, deoarece
uneori pot genera consecințe nefaste:
- herniile strangulate externe, în care strangularea este “secun­
dară”, simptomatică, survenită în cadrul unei ocluzii de altă cauză;
- dilatația acută de stomac, frecvent confundată cu ocluzia in­
testinală, în specia! cu volvulusul de sigmoid, nu are indicație
chirurgicală;
- etichetarea greșită a unei ocluzii adevărate drept o afecțiune
fără indicație chirurgicală, de regulă din cele generatoare ale pare­
zelor intestinale reflexe, pasagere: colică renală, colică hepatică,
enterită etc.
^Diagnosticulpaiogenic
Diagnosticul patogenic se referă la identificarea tipului de ocluzie în
funcție de mecanismul de producere și are importanță terapeutică deosebită
în stabilirea indicației chirurgicale și în alegerea momentului operator.
Ocluziile dinamice. Diagnosticul de ocluzie dinamică nu este un diag­
nostic simplu în primul rând datorită polimorfismului circumstanțelor etio-
604
 ____________ * Abdomenul acut; chirurgical - Ocluzii intestinale
patogenice în care acestea pot să apară; este în același timp un diagnostic de
mare responsabilitate, deoarece odată afirmat impune abținerea de la inter­
venția chirurgicală și o terapeutica exclusiv conservatoare, cu mijloace de
stimulare a tranzitului și de reechilibrare a bolnavului, Logic, etichetarea unei
ocluzii mecanice drept ocluzie funcțională și abstectația chirurgicală, vor fi
urmate de consecințe grave pentru bolnav. Din fericire există elemente sufi­
ciente pentru diagnostic:
- decelarea în antecedentele bolnavilor a circumstanțelor etio­
logice cunoscute ale ocluziilor dinamice;
- durerea colicativă specifică sindromului ocluziv lipsește, fiind
înlocuită de o senzație de tensiune dureroasă penibilă și perma­
nentă, care se accentuează pe măsură ce crește distensia;
- vărsăturile cu caracter de stază, apar tardiv, Ia început puțin
voluminoase, devenind abundente, de tip regurgitație prin prea­
plin, cu caracter fecaloid daca pareza intestinală se prelun­
gește;
- distensia abdominală importantă este prezentă de la început,
realizând un mețeorism voluminos, în tensiune;
- întreruperea tranzitului este deseori incompletă; bolnavul poate
avea câteva emisii de gaze sau chiar scaun după stimulare, dar
peristaltica activă lipsește, meteorismul și staza sau vărsăturile se
mențin;
- liniște abdominală absolută Ia ascultațîe (silențiu sepuicral),
traducând absența completă a peristalticii;
- starea generală bună Ia început .se alterează progresiv, pe
măsură ce apar, dezechilibrele secundare vărsăturilor și constituirii
celui de al treilea spațiu;
- examenul radiologie decelează la radiografia abdominală sim­
plă o dlstensie aerică generalizată, atât la nivelul colonului, cât si
la nivelul intestinului subțire, în evoluție apărând și imagini' hidro-
aerice mici și rare, de regulă după 2-3 zile. Indexul opac poate fi
util șî evidențiază absența obstacolului și progresinnea lentă a
substanței de contrast în lungul tubului digestiv, cu toată imobi­
litatea intestinului.
Ocluziile prin strangulare sunt cele mai grave forme de ocluzie, însă
din fericire au tabloul clinic cel mai zgomotos:
- debutul ocluziei este brutal, marcat de dureri violente, atroce,
însoțite de paloare, anxietate, transpirații, hipotensiune până la
colaps; obligă frecvent bolnavul la poziții antalgice;
- vărsăturile sunt precoce, la început reflexe, neproductive sau
. cu conținut gastric și/sau bilios, devenind rapid abundente, de
stază sau fecaloide; sunt frecvente, uneori incoercibile și spoliază
rapid bolnavul;
605
 Fi. fiferneș, F, Shelase, l/. Frujînă

Fig.21.2. Oduae Intastira-’â mecanică

1. prin itrungutanj; 2. pnn viAulotn

- întreruperea tranzitului este totală de Ia început;

- distensia apare precoce, ca expresie a dilatației paralitice a
ansei volvulate sau a celei supraiacente și se generalizează rapid.
Trebuie menționat însă că din acest punct de vedere există nu­
meroase variații în funcție de topografia ocluziei; astfel, distensia
poate să lipsească sau este minimă m strangulările înalte sau
dimpotrivă este, masivă în marile volvulusuri, cu asimetri de debut
dictate de topografia volvulării (centrală în volvulusul de intestin
subțire, orientată dinspre fosa iliacă stângă spre hipocondrul drept
în volvulusul de sigmoid etc.);
- prezența constantă de Ia debut a iritației peritoneale, materia­
lizată prin apărarea sau contractară musculară localizată, cores­
punzător zonei de proiecție a ansei strangulate; uneori sub zona
de iritați e peritoneală poate fi percepută o masă tumorală, ce cores­
punde anselor strangulate;
- starea generală este alterată de la debut sau se alterează foarte
repede; febra, tahicardia și hipericucocitoza sunt prezente încă
de la debut. Șocul ocluziv apare precoce, mult înainte de a putea
fi explicat prin pierderi volemice importante și este dominat de
componența toxico-septică;
- radiografia abdominală simplă decelează imagini hidro-aerîce
caracteristice și/sau anse destinse localizate în flancul și hipo­
condrul stâng în ocluziile înalte și în fosa iliacă dreaptă și periom-
bilicaî în cele Joase. Ansa volvulată poate determina apariția unor
imagini radiologies diferite:
606
 ______ ________ __ Abdomenul acut chirurgical - Ocluzii intestinale

- imagine opacă., dacă ansa volvulată este plina,

- imagine de ansă destinsă, în potcoavă, cu concavitatea
caudal și cu dublu nivel hîdroaeric U piciorul ansei - ima­
ginea clasică în volVuluSul de sigmoid;
- imagine hidroaerică ce nu poate fi deosebită dc restul ima­
ginilor hidroaerice furnizate de ansele supraiacente obsta-
‘ colului; w ,
- distensie masivă a. ansei colice strangulate, recunoscuta pnn pre­
zența haustrațitlor, .
Ocluziile prin obstrucție se instalează lent, progresiv și sunt de regulă
precedate de o suferința intestinală cronică de tip subocluziv, determinată de
existența unor tumori benigne sau maligne, periviscerite etc. Caracteristicile
semiologice ale ocluziilor prin obstrucție sunt:
- durerea, mai puțin violentă la debut, îmbracă forma clasică a
“colicii de luptă”, cu interval liber și paroxisme de intensitate și
durată variabile, obligând rareori bolnavul la poziții antal gi ce;
- vărsăturile apar de la început, inițial reflexe, apoi productive și
abundente, cu caracter de stază,, evoluând spre cele de tip fecaioid;
- întreruperea tranzitului este completă de Ia început;
- meteorismul evoluează lent și se generalizează simetric, prin
distensia. întregului sector supraiacenț obstacolului; există și aici
nuanțări semiologice care permit supoziții de diagnostic topografic:
distensia jejuno-ileală poate fi centrală sau difuză, în timp ce dis­
tensia colonului este “în cadru.” și moderat asimetrică;
- peristaltica intestinală este totdeauna vie și se traduce prin
prezența undelor peristaltice sesizabile la inspecție sau provocate
prin percuție și prin prezența zgomotelor intestinale intense și frec­
vente, sincrone cu colicile de luptă și decelabile prin ascultație;
- abdomenul, deși intens meteorizat este mult timp elastic și
nedureros sau moderat dureros, sindromul de iritație peritoneală
fiind apanajul stadiilor avansate;
- starea generală este bună la debut și se alterează mai lent, tabloul
clinic al șocului ocluziv fiind dominat în această formă de ocluzie
de manifestările generate de hipovolemie și deshidratare;
- tușcul rectal poate decela o tumoră rectala sau colică;
- radiografia abdominală simplă decelează inițial o distensie im­
portantă, iar apoi imaginile hidro-aerice clasice, multiple, evocatoare.
^Diagnosticul topografic
Diagnosticul topografic este Ia fel de important din punct de vedere te­
rapeutic ca și ce! patogeruc; ocluziile înalte au un grad sporit de gravitate, datorită
vărsăturilor abundente care spoliază. rapid organisnud și sunt generatoare ale
unor tulburări hidro-electrolîtice severe, în timp ce ocluziile joase sunt mai
benigne și oferă de regulă răgazul necesar unei’ minime reechilibrări hidro-
eiectrolitice preoperatorii.
607
R. FJernes, F. Ghefase, V. Frujină_____________ ____________
Diagnosticulpatogenic al ocluziilor intestinale

Semne clinice Ocluzia prin Ocluzia Ocluzie dinamică

și paraclinice strangulare prin obstrucție
Deții brusc progresiv, progresiv, •
ptecedatde circumstentefe
suferința de tip etxțetogUMc
sindrom cunoscute în
subocluâv Mitecedate
Durerea riolent^tooțiîă colicadeluptă fcnswe
destaredesoc
> dureroasăditea
Vărsăturile precoct; tardive, rare,cu tairiive,cfaslază,
frecvente caracter fecaJoid fecaisidcsaude
tipiegurgitație
totaîădsla inaxnpletă la debut incompleta
tranzitului început

Metarisnul precoce, central generalizat, difuz, raaicaf, prezent

sau asimetric cutvoluțielenîă de Ia debut
tMtopogafe

Palparea apărare sau Adm msteotism

abdomenului contacfuia meteorizat, suplu marcaicu
localizată abdomen suplu

Ascultata liniștepreeoce 2§3tncte sUeiițiusepukral

htdroaanre
irtffse

Slareageraală altearepecoce, altaaefartfivâ, atare

dominant pcdarriâ progresivă
todco-sep&ă dedwiatarea

Radiografia Imagini imagini hidro- distaricaeacă

abdominală Kiraerice; aofceclasoe difuză; imagini
simplă imagine tfe multiple hidroaericeiae
volvulus șimici

Ocluziile înalte (duodeno-jejunaîe proximale) se caracterizează prin

debut brusc și evoluție rapidă:
- durerea este colîcativă (Ia intervale de 1-5 minute), intensă,
proiectată periombilical, constantă ca intensitate;
- vărsăturile sunt precoce, însoțind durerea de !a debut, frec­
vente, abundente, ample, productive, cu conținut bilios și conduc
Ia deshidratarea precoce a bolnavului;
60B
 _______________ Abdomenul aaut chîrurgieai» Qcluzii intestinale
- întreruperea tranzitului poate fi incompletă Ia debut; bolnavul
mai poate prezenta 1-2 scaune provenite din segmentul intes­
tinal situat în aval de obstacol; dacă obstacolul este incomplet
pot persista evacuări dc materii, fecale și gaze sub forma unui
sindrom Konig;
- meteorismul este absent (“ocluzia cil abdomen plat”) sau mo­
derat, limitat la epigastru și periombilical;
- starea generală este rapid și profund modificată datorită gravelor
dezechilibre hidro-electrolitice și acido-bazîce, instalate precoce;
- radiografia abdominală simplă evidențiază ansele jejunale cu
distensie aerică și imagini hidro-acricc puțin, numeroase, localizate
central (mezogastric), în hipocondrul sau flancul stâng.
Ocluziile intestinale medii (ileale) sunt o fOnuâ intermediară, localizate
5a nivelul ileonului și joncțiunii ileocecale, caracterizate prin:
- dureri colicative, de intensitate care crește progresiv, cu inter­
val liber mare și localizare subombilicală;
- vărsături tardive, apărute după debutul dureros colicativ, pro­
ductive, abundente, inițial de stază și fecaloide după 24 ore;
- întreruperea tranzitului intestinal este netă de la început dacă
obstrucția este completă, sau poate debuta sub forma unui sin­
drom subocluziv, cu. evacuări intermitente de tip sindrom Konig;
- meteorismul este totdeauna prezent, difuz, centroabdominal;
- starea generală se degradează mai lent, tablou! clinic fiind do­
minat de dezechilibrele hidro-electtolîtice, care întrec deshidratarea;
- radiografia abdominală simplă evidențiază distensia anselor
intestinale în centrul abdomenului și imagini hidro-aerice multiple,
nete, etajate. '
Ocluziile intestinale joase (colice) debutează de regulă insidios, pre­
cedate de o suferință de tip colic și se caracterizează prim
- dureri colicative cu localizare suprapubiană sau în hemiabdo-
menul drept, de intensitate moderată - “colica surdă” - și cu inter­
val liber mare;
- vărsăturile apar foarte tardiv, Ia câteva zile de Ia debut, sau pot
lipsi, iar când sunt prezente au caracter fecaloid de Ia început;
- tranzitul intestinal este complet întrerupt de la debut;
- meteorismul este masiv, dispus pe flancuri sau cu asimetrii impor­
tante;
- starea generală este mult timp nemodificată (zile întregi), des­
hidratarea este lentă! fără dezechilibre hidro-electrotitice deose­
bite, iar în evoluție fenomenele generale sunt dominate de ele­
mentul toxic și septic;
- radiografia abdominală simplă arată distensia și lărgirea marcată
a cadrului colic, imagini de distensie a intestinului subțire plasate
în cadrul colic, precum, și nivele hidro-aerice puțin, numeroase,
dar voluminoase și înalte.
609
/?. fHerneș, F. Qhelase, M Frujinâ ______ _____ ________ _______
^Diagnosticul etiologic
în cadrul unei entități clinice cu un polimorfism etiopatogenic ca al
ocluziilor intestinale, diagnosticul etiologic este deseori dificil. Exceptând
fonnele etiologice bine conturate (volyulusul de sigmoid, invaginația intestinală
a copilului etc.) există și pentru celelalte ocluzii elemente care permit unele
prezumții de diagnostic etiologic, dintre care vârsta reprezintă un criteriu foarte
important, fiind cunoscute formele etiologice specifice anumitor categorii de
vârstă. Astfel ocluziile nou-născutului sunt în exclusivitate malformații con­
genitale ale tubului digestiv: ileusul meconial și/sau peritonită meconială, a trezii
sau malformații ale duodenului și/sau intestinului subțire, malformații ano-
rectale, volvulus pe mezenter comun, duplicate intestinală etc.; ia sugar și
copilul mic cauza cea mai frecventă a ocluziilor este invaginația, în timp ce
patologia ocluzivă a vârstnicului este dominată de cancerele colice, volvulusul
de sigmoid, ileusul biliar, ocluziile prin fecaloame și ocluziile de tip inflamator,
secundare unor focare septice intraperitoneale (apendicită acută., colecistita
acută etc.).

21,24. Invaginația mtestmafâ

Invaginația intestinală este o formă particulară de ocluzie prin stran­
gulare, produsă ca urmare a pătrunderii unei anse intestinale în ansa imediat
subiacentă, o adevărată telescopare sau bemiere a intestinului în intestin, cu
afectarea precoce a vascularizației și deci a viabilității, ansei invaginate.
Invaginația intestinală se întâlnește mai frecvent în chirurgia pediatrică,
cu incidența maximă la sugarul între 3-9 luni, dar poate fi întâlnită și la copilul
mai mare (preșcolar), sau chiar și la adult.
Etiopatogenia invaginației intestinale recunoaște două categorii de factori:
-factorifuncționali, legați de schimbarea regimului alimentar
(trecerea de la alimentația exclusiv lactată la cea de tip făinos) sau
induși de anumite afecțiuni intestinale acute (diaree, dizenterie),
care produc modificări ale peristaltica intestinale, în special Ia ni­
velul regiunii ileo-cecale, unde hoperistaltismul ileal se întâlnește
cu anizoperistaitismul colic (de la colonul drept Ia cec);
-factori anatomici: întârzierea în dezvoltarea proceselor de co-
valescență ale mezourilor (persistența mezenterului comun fa­
vorizează producerea tumorii de invaginație și progresiunea ei),
formațiuni tumorale intestinale benigne sau maligne, diverticul
Meckel, ghem de ascarizi, limfadenita mezenterică etc.
3 Anatomie patologică
Invaginația intestinală tipică realizează o “tumoră de invaginație”, care
se compune din ansa care se invaginează, intestinul care o primește și intestinul
de legătură, complex lezional, care pe secțiune apare format din trei cilindrii:
- cilindrul extern, care constituie teaca de invaginație;
610
 ___________________ Abdomenul acut chirurgical. Ocluzii intestinale
- cilindrul mijlociu de legătură;
- cilindrul intern, care împreună cu cilindru! mijlociu formează
tumora de invaginație
Capul de invaginație este format de extremitatea liberă prin care tumora
de invaginație înaintează în intestinul receptor, iar inelul de invaginație este
reprezentat de zona intestinului receptor prin, care se face invaginația.
în afară de invaginația simplă descrisă mai sus, mai există invaginații
complexe cu 5, 7 cilindrii; de asemenea pot exista Invaginații unice sau multiple,
eșalonate pe intestinul subțire și pe colon.
Odată cu intestinul este antrenat în cilindrul receptor și mezenterul ansei
invagmate, care pătrunde între cilindru! intern și cel mijlociu; pe măsură ce
invaginația progresează, ea antrenează tot mai mult mezenter, astfel încât Ia un
moment dat, inelul de invaginație devine factor de strangulare, care va- afecta
vascularjzația ansei ravaginate. Venele și limfaticele vor fi primele elemente
vasculare comprimate, rezultând staza, care generează edemul și congestia ansei
și fac rapid invaginația ireductibilă. în această fază, ansa invaginata este ede-
mațiată, congestionată, cu rupturi capilare și hemoragii mtralummale, iar tumora
de invaginație apare turgescentă, de culoare roșie-violacee. Ulterior este
afectată și circulația arterială, ceea ce compromite ireversibil viabilitatea ansei,
iar tumora de invaginație arată roșu închis spre negru, iar după 2-5 zile ansa
invaginata se sfacelează conducând !a instalarea peritonitei.
Odată declanșată, invaginația progresează permanent, ansa invaginata
fiind împinsă în ansa receptoare de către peristaîtismul intestinal al segmentului
din amonte, care încearcă să învingă obstacolul. Dezînvaginarea spontană
este rară, întâlnită mai ales în formele subacute și cronice Ia adult. O even­
tualitate de asemenea excepțională este posibilitatea eliminării ansei sfacelate
si cicatrizarea spontană prin “întubație” între cilindrul extern și cel dm amonte,
în mod obișnuit, în lipsa tratamentului de urgență aplicat la timp, evoluția se
face rapid către moarte.
9 Tabloul clinic

Reunește toate semnele clasice ale ocluziei intestinale, dar are câteva
particularități definitorii;
- debutul este brutal, în plină sănătate, de regulă la un sugar de 4-6 luni;
- durerea domină tabloul clinic; este paroxistică, copilul începe să țipe,
își agită brațele, strânge pumnii și nu-și găsește astâmpăr. După criza paro­
xistică, care durează câteva minute, urmează o. perioadă de liniște, care durează
între 10-30 minute, după care se declanșează o nouă criză paroxistică;
- vărsaturile apar odată cu crizele dureroase sau mai târziu, dar sunt
mult mai rare decât crizele dureroase; la început alimentare, vărsăturile devin
bilioase;
~ intoleranța gastrică este absolută; chiar dacă nu varsă, copilul refuză
biberonul, sânul sau lingurița cu ceai. Uneori durerea asociată cu vărsătura
sunt suficiente pentru a ne gândi la o invaginație intestinală;
611
ĂL Rîemeș, F, Ghelase, V. Frujină_________________________________

- rectoragîile spontane sau evidențierea sângelui pe degetul explorator

la tușeul rectal sunt considerate patognomonice pentru invaginația intestinală,
dacă apar în contextul clinic al acesteia;
- examenul abdomenului evidențiază câteva semne caracteristice:
- abdomenul, deși meteorizat este mobil și suplu între crize;
- tumora de invaginație poate fi simțită la palparea blândă a ab­
domenului în special în intervalul dintre crize; este de formă alungită,
încurbată spre ombilic, elastică; păstoasă, relativ mobilă și își schimbă
poziția de la o examinare la alta, migrând din flancul drept spre epi-
gastru, apoi periombilical și spre hemiabdomenul stâng. Tumora de
invaginație poate fi percepută și prin tactul rectal, când la palpare se
percepe având un caracter asemănător cu cel al colului uterin;
- pe măsură ce tumora de invaginație progresează fosa iliacă dreap­
tă rămâne goală - semnul Dance;
- tușeul rectal este obligatoriu și evidențiază prezența sângelui pe
degetul explorator și asociat cu palparea abdominală pune în evi­
dență tumora de invaginație.
2 Examenul

Examenul radiologie de elecție este clîsma baritată practicată cu soluție

călduță și care evidențiază imagini caracteristice, determinate de oprirea bariului
la nivelul capului de invaginație: imaginea “în cupă” sau “semilună”, în cazul
în care imaginea este văzută din profil și imaginea în “cocardă” daca este văzută
din față. Uneori clisma baritată evidențiază numai imagini de prezumție - ima­
ginea de amputație, când bariu! se oprește la un anumit nivel al colonului,
semn de alarmă, care arată imposibilitatea umplerii întregului cadru colic.
O Tratamentul

Tratamentul este chirurgical, dar dacă bolnavul este surprins la debut se

poate tenta o dezinvaginare prin clisma baritată, manevră care trebuie făcută
sub anestezie generală și asistată de chirurg, pentru ca în cazul unui eșec sau
accident sâ se poată interveni chirurgical cu caracter de maximă urgență.

21.2.2. Volvulănle mtestinale

Volvulările intestinale sunt rezultatul rotației unei anse intestinale sau a
unui grup de anse în jurul axului vascular mezenteric, realizând concomitent
obstrucția lumenului și întreruperea circulației la nivelul mezoului, cu com­
promiterea precoce a viabilității ansei volvulate.
Există o scrie de factori anatomici și funcționali care predispun la accidente
ociuzive de tipul volvulusului: mezouri lungi sau alungite secundar (excese
alimentare), acolări incomplete și mobilitate anormală, puncte de fixare apro­
piate, mezenterite retractile, bride congenitale sau dobândite (postoperatorii),
diverticuli, supradistensii proximale unui obstacol, diverticul Meckel etc.
612
 ____________ ____ Abdomenul acut; chirurgical - Qcfazii intestinale

Volvufasul de sigmoid
Voivulusnl de siginoid reprezintă o răsucire a colonului sigmoid în jurul
axului său mezenterio, asociată cu o torsiune îu junii axului longitudinal al
colonului.
VolvuluSul de sigmoid se produce în anumite condiții anatomice tayo-
rizante, dintre care lungimea excesivă a ansei colice (megacolon congenital
sau dobândit) și baza îngustă de inserție a mezocolonului (procese inflamatorii,
intraperitoneale sau cicatrici secundare unor torsiuni incomplete anterioare),
care menține apropiate cele două extremități ale buclei sigmoidiene sunt factorii
cei mai importanți.
Circumstanțele etiologice în. care este mai frecvent întâlnit valvulusul de
sigmoid sunt legate de: vârstă înaintată, sexul masculin, regimul alimentar bogat
în reziduuri și tulburările de tranzit, constipația cronică sau abuzul de laxative,
boli psihice sau neurologice organice (boala Parkinson, demență senilă, acci­
dentele vasculare cerebrale etc.),
Patogenic și fîziopatologic se realizează un sindrom care cumulează tulbu­
rările specifice unei ocluzii prin obstrucție de tip colic, cu cele ale unei ocluzii
prin strangulare.
Răsucirea intestinului se face în sens orar sau antiorar, gradul de torsiune
variind între 180° și mai multe rotații complete, realizând o ansă dublu închisă,
care se dilată și se destinde foarte rapid și datorită cointeresării vascularizațîei
sigmoidiene evoluția se face spre gangrenă, sfacel și peritonita gravă de tip
fecaloid.
3 Tabloul clinic
Este cel al ocluziei joase, cu elemente.suplimentare de gravitate datorită
cointeresării vasculare!
- debutul este brusc, marcat de durerea de rip colicariv caracteristică
sindromului ocluziv, dar fără a atinge paroxismul celorlalte ocluzii prin
strangulare (mezosigmoidul este cel mai “stoic" dintre mezouri),
fenomene apărute de regulă Ia un bărbat în vârstă, în antecedentele căruia
se decelează crize subocluzive, constipate cronică sau abuz de laxative;
- vărsăturile sunt la început reflexe, apar după câteva ore, precedate
de grețuri, vărsăturile productive fiind tardive;
- întreruperea tranzitului este completă de la început și uneori bolnavul
poate prezenta tenesme și eliminare de mucus și sânge prin rect;
- examenul abdomenului evidențiază:
- distensia abdominală importanță, realizând un mețeorism asi­
metric, în formă de obuz, orientat din fosa iliacă stângă spre hipo­
condrul drept,
- timpanisin marcat la percuție,
- sensibilitate dureroasă moderată, difuza la palpare și senzația
de rezistență elastică, fără apărare sau contractară musculară; apa­
riția unei dureri intense și constante, precum și a apărării mus-
613
Ft. ftfemeș, F. Ghelase, i£ Frujina____ ___________ _____
cuiare, concomitent cu instalarea sau accentuarea stării de șoc,
traduce ischemia gravă a ansei volvulate;
- tușeul rectal găsește ampula rectală goală sau plină cu materii fecale;
poate evidenția prezența sângelui sau mucozităților pe degetul explorator
și uneori se poate percepe spirala de volvulare;
- starea generală este uneori mult timp nemodificată alarmant, ceea ce
poate conduce la întârzieri importante de diagnostic; în faza de gangrena
constituită a ansei volvulate, starea generală se alterează grav, cu apariția
modificărilor hemodinamice importante și a semnelor sindromului
toxico-septic.
3 Examenele paradinice
Examenul radiologie are valoare diagnostică deosebită:
- radiografia abdominală simplă evidențiază în majoritatea ca­
zurilor imaginea clasică de ansă sigmoidiană destinsă, cu conca-
. vitatea caudală (sub formă de U inversat), cu două nivele hidro^
aerice mari Ia piciorul ansei; distensia poate interesa și colonul
proximal de nivelul obstrucției, sau chiar și ansele i leale;
- irigografia, indicată când tabloul clinic și imaginea radiologică
obținută la radiografia abdominală simplă sunt neconcludente,
trebuie practicată cu blândețe și poate evidenția imagine în spirală
Ia vârful rectului, sau imagini în “cioc de pasăre” sau “as de cupă".
Sigmoidoscopia poate confirma diagnosticul, localizând punctul de tor­
siune caracteristic, iar introducerea progresivă, delicată a sigrooidoscopului
poate realiza devolvularea, trecând de zona de torsiune, moment în care se’
elimină o mare cantitate de gaze și materii fecale lichide.
VoMusul intestinului subțire
Vovuîusul intestinului subțire, al doilea ca frecvență, se instalează prin
rotația unui segment intestinal sau a întregului jejun-ileon îu jurul unui ax
vascular reprezentat de artera mezentericâ superioară sau de an ram important
al acesteia și are următoarele caractere clinice;
- debut brutal, cu durere violentă, atroce, profundă, definită de bolnav
ca o senzație de smulgere localizată paravertebral - strigătul rădăcinii
mezenterice ischemice - care “îndoaie bolnavul, îngenunchindu-1”;
- vărsături reflexe precoce, devin curând incoercibile, abundente și
conduc rapid la deshidratarea bolnavului;
- tranzitul intestinal este întrerupt de la început, dar evoluția rapidă a
fenomenelor clinice lasă rareori timp pentru o evaluare corectă a aces­
tuia;
- distensie abdominală imobilă, renitentă, timpanică, localizată subom-
bilical sau în mezogastru;
- apărare sau contractura musculară localizată, corespunzând zonei
de distensie, care traduce ischemia severă a anselor volvulate;
614
____ ____________ ___ Abdomenul acut; chirurgical - fflduzii Intestinale

- alterarea rapidă a stării generale este uneori atât de importantă încât

inițial mai mult deviază, decât indică diagnosticul;
- imagini hidro-aerice caracteristice la radiografia abdominală simplă,
localizate centroabdominal.
Volvulusul de cec&ascendetâ
Vblvulusul de cec-ascendent este rar întâlnit și necesită o mobilitate ex­
cesivă din partea ccc-ascendentului pentru, a se produce.
Tabloul clinic este dominat de durere, localizată în hipocondrul drept
sau periombilical și de dîstcnsia globuloasă, ombilicală sau centrală, care lasă
fosa iliacă dreaptă liberă.
Radiografia abdominală simplă relevă o ansă voluminoasă destinsă, situată
vertical în hemiabdomenul drept; uneori distensiâ poate fi importantă, cu dia­
metrul dc până la 15-20 cm pe radiografii.

21.2.3. Heusui biliar

Ileusul biliar este o formă particulară de ocluzie prin obstrucție intra-
luminaiă, de fapt o complicație evolutivă a litiazei biliare. Survine prepon­
derent la femei, după vârsta de 50 ani.
Sursa calculilor este litiaza veziculară cu calculi mari (peste 25 mm)
care migrează în tubul digestiv ca urmare a constituirii în timp (secundar
unor procese inflamatorii repetate) a unei fistule bilo-digestive, de regulă co-
lecisto-duodenale, mai rar colecîsto-jejunale, colice sau gastrice. Calculul pă­
truns în tubul digestiv progresează datorită mișcărilor peristaltice și se opreș­
te în zonele mai strâmte ale acestuia, fixarea sa, de regulă la nivelul ileonului
terminal datorându-se și acțiunii sărurilor bifare asupra motilității intestinale,
ca urmare a unui dissinergism între hiperperistaltica fibrelor longitudinale și
hiperspasticitatea fibrelor circulare. O dată oprit, calculul determină apariția
unui edem parietal ai apoi a imor leziuni de decubit, care pot să meargă până
Ia ulcerații și chiar perforații, cu peritonita secundară.
3 Tabloul clinic
Este al unei obstrucții de intestin subțire, instalată brusc, Ia un vechi
litiazic. Accidentul acut urmează de regulă unui episod colicativ sau unui
episod inflamator acut febril (colecistita acută, plastron colecistic). ’
Debutul sindromului ocluziv este marcat de dureri colicative paroxistice
și vărsături fecaloide; starea generală se alterează rapid, cu facies teros și
semne de deshidratare (limbă uscată, pliu cutanat persistent, oliguric etc.).
Meteorismul nu este niciodată important, localizat de obicei periombilical,
animat de unde peristaltice.
Radiografia abdominală simplă evidențiază îq primul rând imaginile
hidro-aerice, care confirmă ocluzia, dar și o serie de semne care traduc existența
unei fistule bilio-riigestive: imaginea de calcul, pneumocoiedocu! sau pneu-
mocolecistul.
615
 f7, ftfemes, F. Ghelase, l/. Frujină_________

21.2.4. Ocluziile postoperatorii

Ocluziile postoperatorii reprezintă o categoric aparte de ocluzii intes­
tinale, care pot interesa bolnavii dc toate vârstele și dc ambele sexe; ele sunt
de fapt complicații ale chirurgiei abdominale și se caracterizează în primul
rând printr-o mare gravitate, care se datorește raptului că însumează boala ini­
țiala, agresiunea ancstczico-chirurgioală a operației primare șt dezechilibrele
bioumorale create dc apariția complicației, precum și dificultăților dc diagnostic
ceea ce întârzie de multe ori reintervenția, agravând și mai mult starea unui
bolnav cu un echilibra si așa precar.
în raport cu actul operator se clasifică în ocluzii imediate, precoce și
tardive.
OCLUZIILE IMEDIATE (secundar precoce) apar în zilele imediat ur­
mătoare intervenției chirurgicale, fără ca bolnavul să-și fi reluat tranzitul
intestinal postoperator; de fapt ele pot fi considerate ca atnre dincolo de cele
3-4 zile admise ca aparținând parezei intestinale postoperatorii fiziologice, după
care bolnavul trebuie să-și reia tranzitul. Sunt ocluzii mixte, de tip inflamator,
datorate de regulă unor focare septice intraperitoneale (dehiscențe și/sau fistule
anastomotice, peritouite rezimale etc.).
Diagnosticul este dificil, deoarece de regulă semnele de ocluzie sunt fruste,
sau interpretate eronat, durerea, staza, vărsăturile, și chiar meteorismul, fiind
puse de regulă pe seama parezei intestinale obișnuite, iar dacă starea generală
nu este modificată semnificativ, acesta este încă un element dc întârziere a
diagnosticului, alături de imaginile radiologice ncconcludentc
Există totuși câteva semne de alarmă, care trebuie să trezească suspiciunea
unei ocluzii postoperatorii imediate și care pot impune reiuteivenția: apariția
vărsăturilor, reluarea sau creșterea volumetrică a stazei gastrice, cu modificarea
calitativă a lichidului dc aspirație (brun, fetid, abundent), meteorismul abdominal
care se accentuează progresiv, devenind dureros, uneori cu schiță de apărare
musculară sau cu contractară francă, apariția febrei și a complicațiilor pulmonare,
alterarea evidentă a stării generale și tendința la oligo-anurie, în pofida unei
reechilibrări hidro-electroliticc corecte. Examenul radiologie simplu nu este
totdeauna concludent; rareori evidențiază imaginile hidro-acricc clasice și
decisive pentru diagnostic, ui mai ales o distensie intestinală marcată și uneori
imagini de colecții subfrenice constituite. Indexul opac poate n util în cazurile
incerte. . , „ , .
OCLUZIILE POSTOPERATORII PRECOCE survin m prunele 2-3 săp­
tămâni postoperator, totdeauna după un interval liber, în care bolnavul și-a
reluat cert tranzitul intestinal, după care accidentul acut se derulează cu bru­
talitate; sunt de regulă ocluzii mecanice, cauza cea mai frecventă fiind blidele,
acolările dc anse pe locul vechilor tuburi de dreu sau strangulări priu breșe
mezenterice sau mczocoiice create cu ocazia intervenției primare.
Diagnosticul în această forară de ocluzie postoperatorie este mai ușor,
simptomatologia clinică fiind mai apropiată de cea clasică, iar imaginile radio­
logies caracteristice.
616
___________________ Abdomenul acut; chirurgical - Ocluzii intestinale
OCLUZIILE POSTOPERATOM TARDIVE survin la mai mult de 21 zile
de ia operația primară, uneori după luni sau ani; sunt în cele mai multe cazuri
ocluzii mecanice prin obstacol parietal (anastomoze digestive stenozante),
extraparietal (bride, granuloame de fir, corpi străini bine tolerați timp înde­
lungat) sau prin strangulare (volvuiusuri, angajări de anse prin orificii mezen-
terice nou create etc.). Tabloul clinic și imaginile radiologice sunt clasice, iar
diagnosticul nu întâmpină de regulă greutăți, prezența unor operații în antece­
dentele bolnavului fiind un argument în plus, care grăbește diagnosticul.
3 Evoluție. Complicații. Prognostic
Evoluția obișnuită a ocluziilor intestinale netratâte este letală, cazurile
de rezolvare spontană (dezinvâginare, calcul biliar sau ghem de ascarizi care
se elimniaă spontan) fiind excepționale.
Prognosticul vital este grav, cu o mortalitate, care- se cifrează în jur de
10%, dar cu variații individuale' în limite foarte largi, în funcție de etiologia
ocluziei și momentul intervenției. Astfel, dacă ocluziile prin bride neische-
miante furnizează o mortalitate de 4%, în ocluziile prin tumori maligne aceasta
ajunge până Ia 40%, iar dacă în ocluziile neischemiante operate la timp, rata
mortalității nu depășește 5%, în cele operate tardiv, cu necroză de- ansă se
înregistrează o mortalitate care ajunge până la 25-50%.
Ocluziile intestinale sunt pe de altă parte generatoare ale unor complicații
evolutive redutabile:
- peritonita secundara infecției lichidului peritoneal transsudat cu ger­
menii mobilizați prin peretele intestinal, a cărui funcție de barieră a
dispărut ca urmare a modificărilor de permeabilitate secundare distensiei
și ischemiei, perforațiilor diastatiee și/sau eliminării sfacelurilor la nivelul
unei anse strangulate;
- inundația traheo-bronșică produsă în timpul vărsăturilor, cu asfixie și
moarte, sau cu constituirea unei bronhoalveolite hipertoxice de tip sin­
drom Mendelson, grevat de asemenea de o mortalitate foarte mare;
- insuficiență respiratorie acută datorită în primul rând tulburărilor de
ventilație induse de distensie, mai ales dacă acestea survin la vârstnici,
emflzematoși, cardiaci etc.;
- șocul ocluziv, una dintre cele mai grave forme de șoc, cu modificări
fiziopatologice care se sumează și se potențează reciproc pe măsura
evoluției sindromului ocluziv:
- șocul reflex întâlnit mai frecvent la debutul unei ocluzii prin
volvulus la devolvulare;
- șocul- hipovolemic, secundar pierderilor masive hidro-ejectro-
litice, proteice și de masă sanghină;
- șocul peritonitic apărut în momentul infectării lichidului peri­
toneal transsudat prin germeni migrați din lumenul intestinal sau
secundar perforației unei anse strangulate sau unor perforații
diastatiee;
617
R. Nemeș, F. Ghelase, if. Frujînă . _______________ _____ _
- șocul endotoxinic, determinat de eliberarea endotoxinelor din
capsula germenilor gram negativi;
- insuficiența renală acută, de regulă secundară deshidratării ma­
sive și gravelor dezechilibre electrolitice, agravată de starea de
șoc, de apariția peritonitei etc.
O Tratamentul
Tratamentul ocluziilor intestinale este un tratament complex mcdico-
chimrgica! care se desfășoară in etape și trebuie să realizeze patru obiective
majore:
- combaterea distensiei gastro-intesfmale;
- reechilibrarea hidro-electrolîtică și nutrițională;
- îndepărtarea obstacolului și restabilirea tranzitului;
■ - prevenirea recidivelor.
Primele două obiective alcătuiesc ansamblul măsurilor complexe de tera­
pie intensivă, care au ca scop pregătirea preoperatorie a bolnavului, etapă deo­
sebit de importantă, care precede obligatoriu actul chirurgical, deoarece bolnavii
cu ocluzii intestinale'sunt șocați, purtători ai unor dezechilibre biologice grave,
care trebuiesc măcar parțial corectate preoperator. Durata pregătirii preoperatorii
este în strânsă legătură cu momentul operator și trebuie apreciată în funcție de
doi factori: cauza ocluziei și timpul scurs de la debutul ocluziei; din acest
punct de vedere distingem două categorii de bolnavi:
- bolnavi la care intervenția chirurgicală are caracter de urgettfă imediată,
iar reechilibrarea preoperatorie va fi de scurtă durată, continuată intra- și
postoperator și care includ:
- ocluziile prin strangulare datorită ischemiei precoce a anselor
strangulate;
- ocluziile de cauză neprecizată, deoarece ar putea fi ocluzii
prin strangulare;
- ocluziile depistate la debut, indiferent de patogenie, deoarece
intervenția imediată este cea mai sigură modalitate de a preveni
instalarea tulburărilor grave ale șocului ochiziv.
- bolnavii la care intervenția chirurgicală poate fi temporizată 6—12
ore și beneficiază astfel de timpul necesar unei reechilibrări corecte și
prelungite:
- ocluziile prin obstrucție;
- invaginațîa intestinală, deși ocluzia prin strangulare poate fi
temporizată câteva ore;
- ocluziile depistate tardiv cu grave dezechilibre biologice
necesită obligatoriu o reechilibrare preoperatorie măcar parțială,
chiar dacă sunt ocluzii prin strangulare.
Există câteva gesturi de rutină care trebuiesc întreprinse la orice bolnav
cu ocluzie intestinală, înainte de a începe tratamentul specific, indiferent de
cauza și mecanismul patogenie al ocluziei:
618
 Abdomenul acut chirurgical ■ Ocluzii intestinale
~ prelevarea probelor biologice necesare unui prim bilanț care
sâ permită o evaluare corectă a potențialului biologic al bo ne­
vului în momentul internării;
- determinarea grupului sanghin și Rh-ului;
- asigurarea unei căi de acces venos sigure (prin puncțte sau
cateterism venos) și instalarea unei perfuzii;
- sondă vezicală permanentă, care să permită monitorizarea dru-
rezei, în special a diurezei orare, parametru important de apreciere
a corectitudinii și eficienței măsurilor generale de reechilibrare a
bolnavului;
- ozigenoterapie pe sondă nazală.
Pregătirea preoperatorie necesită obligatoriu următoarele gesturi tera­
peutice:
- combaterea distensiei se realizează prin montarea unei sonde naso-
gastrice, de aspirație digestivă superioară, care prezintă următoarele avan­
taje:
- înlătură distensia;
- reduce tulburările circulatorii consecutive distensiei la nivelul
anselor din amonte de obstacol și prin aceasta diminua pierderile
și riscul ischemiei ansei supralezionale;
- permite o apreciere mai corectă a pierderilor și efectuarea unei
reechilibrări corecte;
- reduce tulburările respiratorii și circulatorii secundare distensiei;
- înlătură vărsăturile și prin aceasta riscul inundației traheo-bron-
șice și bronhopneumoniilor de aspirație;
- creiază condiții operatorii mai bune prin reducerea distcnsicie.
- reechilibrarea hidro-electrolitică este gestul terapeutic major și obli­
gatoriu în perioada de pregătire preoperatorie a ocluziilor intestinale.
Trebuie menționat însă că o compensare totală a pierderilor nu poate fi
realizată în intervalul scurt pe care îl avem la dispoziție în perioada preo­
peratorie, care dc fapt urmărește o ameliorare a condițiilor biologice gene­
rale ale bolnavului în vederea actului operator.
Pentru o reechilibrare preoperatorie corectă se va efectua un bilanț general
al pierderilor, care trebuie să țină cont de:
- pierderile hidro-electrolîtice determinate de ocluzie;
- pierderile generale prin respirație, transpirație, febră, perspi-
rație, diureză etc. r
Posibilitatea de apreciere exactă a pierderilor determinate de ocluzie este
limitată și de aceea la stabilirea bilanțului se va ține cont de o seric de criterii si
repere clinice și biologice; 1
- aprecierea cantitativă a lichidelor pierdute prin vărsătura - este anrnxi-
mativă și subiectivă; K
- masiiarea lichidului de aspirație digestivă superioară oferă date re­
feritoare la lichidul gastric și conținutul intestinal refluat în stomac ca
urmare a aritipenstaltisrnului. ftrâ a se putea efectua o apreciere exactă
619
f?. Nemeș, E Ghefase, Frujină _ _ __ ___ _______________________
asuprii cantității totale de lichide stocate în intestin. Pentru acestea au
fost propuse următoarele repere:
- Ia apariția primelor semne radiologice, înainte de apariția văr­
săturilor, lichidele sectorului III reprezintă 1 500 rol.
- la apariția vărsăturilor, lichidele sectorului 14.1 reprezintă apro­
ximativ 3 000 ml;
- lichidele sechestrate reprezintă 30% din totalul vărsăturilor sau
aspirației digestive, așa încât se poate aprecia cantitatea totală de
lichide pierdute în tubul digestiv ca fiind ADS -I- 30%AL>S.
- criterii clinice;
- facies tras -i- pliu cutanat persistent "ă* pierderile hidro-
electrolitice - 4% din greutatea corporală apă -i- 400-800
mEq Na4;
- hipotenshine pierdere de 6% din greutatea corporală
apă + 800-1 200 mEq Nn4;
- pierderea ponderală este un indicator important pentru
aprecierea pierderilor dacă se cunoaște greutatea anterioară
debutului ocluziei intestinale;
- criterii biologice:
- ureea sanghină este de regulă crescută și este un semn de
mare gravitate, dar nu permite o apreciere cantitativă a pier­
derilor;
- ionograma informează asupra raportului săruri/apă, dar
nu permite aprecierea exactă a capitalului pierdut;
- valoarea hemoglobinei și hematocritului evidențiază he-
moconcentrația, fără a permite aprecieri cantitative asupra
apei pierdute.
Cantitatea de soluții electrolitice, sânge, plasmă, dextran etc., care se pot
administra preoperator variază în funcție de gravitatea tulburărilor care
trebuiesc corectate și de perioada de temporizare pe care' o permite forma
ocluziei. în general se începe cu 3 000 ml soluții izotonice (glucoza 5%, ser
fiziologic), la care se adaugă 300 mEq Na4 și 30 mEq K+ (introducerea
potasiului se poate face numai dacă bolnavul are o diureză orară acceptabila),
in condițiile existenței unei acidoze importante, o parte din cantitatea de Na4
se poate administra sub formă de bicarbonat.
Controlul reechilibrării sc face urmărind o serie de parametri clinici și
biologici:
- starea clinică a bolnavului (gradul de hidratare a tegumentelor și mucoa­
selor);
- monitorizarea pulsului și tensiunii arteriale;
- monitorizarea presiunii venoase centrale (p.v.c.);
- diureza orară (> 20-40 ml);
- valorile hemoglobinei, hematocritului, urcci, ionograma serică și mânară,
rezerva alcalina etc.
620
 _________________ Abdomenul acut: chirurgical - Ocluzii intestinale
Normalizarea parametrilor de mai sus marchează momentul operator
optim, în timp ce lipsa de răspuns la terapia de reechilibrare și deșocare traduce
o formă gravă de ocluzie și impune intervenția chirurgicală cu caracter de
maximă urgență.
îndepărtarea obstacolului șs restabilirea tranzitului reprezintă obiecti­
vul major al tratamentului ocluziilor intestinale și se realizează în marea majo­
ritate a cazurilor pe cale chirurgicală.
Indicația chirurgicală în ocluziile intestinale este o indicație de principiu
si are caracter de urgență; momentul operator se stabilește în funcție de tipul
pațogenic și topografia ocluziei, de severitatea pierderilor hiodroeiectrolitice
precum și de factorii de teren (vârsta, tarele organice asociate).
Indicația operatorie este de urgență în toate ocluziile intestinale mecanice,
excepție făcând ocluziile recidivate prin boală aderențială, ocluziile prin car-
cinomatoză peritoneală, precum și ocluziile postoperatorii precoce, care pot fi
uneori funcționale și cedează la tratament medical. Există câteva situații par­
ticulare, în care se poate tenta și uneori reuși îndepărtarea obstacolului prin
mijloace terapeutice conservatoare:
- dezinvaginarea prin clismă baritată;
- devojvularea prin ințubație transanală cu sondă Fauchet sub
control endoscopic a volvulusului de sigmoid, indicată în formele
depistate precoce; trebuie practicată cu deosebită grijă, pentru că
există riscul perforației și apariției unei peritonită fecaloide grave;
-în tumorile colice suprainfectate, tratamentul antiinflamator poate
uneori îndepărta spasmul și reacția inflamatorie suprâadăugată,
conducând la degajarea intestinului și reluarea tranzitului. Este o
metodă paleativă, care permite pregătirea generală și locală a
bolnavului pentru o -operație practicată ”la rece”;
- în ocluziile intestinale mecanice recidivante prin periviscerită,
remiterea distensiei ca urmarea a aspirației digestive superioare
poate înlătura Un factor de angulare a unei anse intestinale pe o
.bridă, cu reluarea tranzitului intestinal.
Intervenția chirurgicală propriu-zișă trebuie să țină seama de câteva
elemente de tactică șî tehnică chirurgicală specifice chirurgiei ocluziilor in­
testinale:
- intervenția Se va desfășura sub anestezie generală, care oferă
maximum de confort pentru chirurg șî siguranță pentru bolnav;
- calea de abord, aleasă în funcție de localizarea obstacolului
trebui? jă fie largă și să permită atât o explorare minuțioasă a
cavității peritoneale, cât și o rezolvare corecta a leziunii; în absența,
unui diagnostic etiologic precis se va recurge la lăparotomia me­
diană supra-și subombilicala;
- explorarea minuțioasă a cavității peritoneale trebuie sa se sfâr­
șească prin depistarea sediului și naturii ocluziei; ca principiu se
urmărește ansa destinsă până la nivelul obstacolului recunoscut
direct (tumoră, bridă, invaginație) sau indirect prin constatarea
621
 /?. Rfetrteș, F. fâhefase, V. Frujină____________

diferenței dintre ansa dilatată supralezional și cae normală situată

sublezional, sau prin imposibilitatea exteriorizării unei anse fixate
în profunzime de către leziune.
în ocluziile cu distensie mare explorarea poate fi ușurată prin evacuarea
extemporauee a anselor dilatate prin una din următoarele metode:
- dirijarea sondei gastrice în intestin sub control manual;
- puncția evacuatori© a anselor destinse;
- enterectomie minimă de degajare.
O problemă delicată este aprecierea viabilității unei anse strangulate după
îndepărtarea cauzei strangulării și infiltrația cu novocaină a mezoului; controlul
reversibilității nu trebuie să depășească 15-20 minute, iar ca regulă generală
orice dubiu asupra viabilității ansei exclude reintegrarea acesteia în cavitatea
peritoneală și impune enterectomia.
îndepărtarea obstacolului se face prin procedee chirurgicale variate, în
alegerea cărora trebuie să se țină seama de sediul și natura obstacolului, vechimea
ocluziei și implicit viabilitatea ansei interesate, precum și de starea generală a
bolnavului. în principiu avem de ales dintre următoarele procedee chirurgicale:
- în ocluziile prin strangulare:
- îndepărtarea elementelor de strangulare (secționarea bridelor,
devolvularea, Secționarea unui inel hemiar etc.) pot constitui singu­
rul gest terapeutic necesar dacă ansa, este viabilă;
~ enterectomia cu restabilirea imediată a tranzitului sau cu o
stomă temporara se impun în ocluziile vechi, cu necroze de ansă,
cu dezechilibre biologice grave și cu stare generală alterată;
- în ocluziile prin obstrucție pot fi folosite după caz unul din următoarele
procedee chirurgicale:
- enterotomia și îndepărtarea unui corp străin;
- rezecția unei stenoze - congenitale, tuiriorale, inflamatorii, cica-
triciale etc.;
- derivația internă sau externă, impusă de caracterul și natura leziu­
nii (neoplasm colic inoperabil) sau de condiția biologică a bolna­
vului.
Prevenirea recidivelor este unul dintre obiectivele majore ale tratamen­
tului ocluziilor intestinale, nu totdeauna ușor și sigur de realizat; de principiu
acest obiectiv presupune un ansamblu de măsuri complementare, a căror aplicare
se face intraoperator:
- evitarea deperitonizărilor la nivelul anselor sau mezourilor, zo­
nele depolisate constituind punctele de plecare pentru noi bride și
aderențe;
- anastomoze digestive nestenozante și peritonizări corecte ale
spațiilor restante după decolări peritoneale importante;
- dirijarea procesului aderențial sau sistematizarea lui prm procedee
chirurgicale de tip Nobel, Child-Philips etc. cu indicații de elecțîe
mai ales în ocluziile multirecidivaie.

622