Calitatea vieții pacienților cu dizabilități corelată cu sănătatea orală

În lucrare se trec în revistă problemele de sănătate orală și modalitățile de

îmbunătățire a acestora la persoanele cu dizabilități. În prezent, persoanele cu
dizabilități reprezintă 15% din populație (peste 1 miliard), aproximativ 95 de
milioane fiind copii între 0 și 14 ani (OMS, 2015). Din multe motive (capacitate
limitată de a realiza îngrijirea orală personală de rutină, respirația orală,
medicamentele îndulcite, funcția masticatorie afectată, anomaliile de structură
dentară asociate etc.), aceste persoane, și în mod special copiii, sunt considerate ca
fiind extrem de vulnerabile la boli ale cavității orale. Comparativ cu populația
generală, persoanele cu dizabilități au o sănătate orală precară: mai mulți dinți
extrași, mai puține obturații, frecvent boală parodontală. Sănătatea orală deficitară
are impact negativ asupra calității vieții, afectând atât bunăstarea fizică, cât și
bunăstarea psihologică și socială. În privința copiilor, statusul odontal precar le
poate afecta creșterea și sănătatea generală, le poate restricționa participarea la
procesul de școlarizare și educație și le poate limita capacitatea de a socializa cu
încredere și de a dezvolta relații sociale normale. De aceea, prevenția rămâne cea
mai simplă și mai eficientă metodă prin care se poate realiza o intercepție precoce,
conducând la un necesar de tratament mai puțin complex, la o mai bună
funcționalitate, la integrare socială mai bună, la reducerea anxietății și la costuri
mai mici.

Introducere. Definiții și termeni

Dizabilitatea face parte din condiția umană – aproape toți oamenii vor fi
temporar sau permanent afectați la un moment dat în viață, iar cei care vor
supraviețui până la vârste înaintate vor întâmpina dificultăți crescânde de
funcționalitate. Dizabilitatea este un fenomen complex, iar intervențiile necesare
pentru a depăși dezavantajele asociate sunt multiple și sistemice.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), dizabilitatea este

definită ca existența uneia sau a mai multor anomalii în structura anatomică sau ca
pierderea unui anumit organ sau a unei anumite funcții (fizică sau psihologică) care
afectează capacitatea unei persoane de a desfășura o activitate normală și de a
participa pe deplin la studiu, muncă și la viața comunitară și socială. Dizabilitatea
este un termen-‘umbrelă’ care acoperă deprecieri și limitări ale activității, dar și
restricții de participare.
 În prezent, pe planeta noastră trăiesc peste 1 miliard de persoane cu
dizabilități  (OMS, 2015), ceea ce face ca aceștia să se constituie în cea mai mare
minoritate din lume (15% din întreaga populație) [4]. La nivel mondial,
aproximativ 95 de milioane (5,1%) de copii între 0-14 ani trăiesc cu un handicap,
13 milioane (0,7%) dintre ei având „handicap sever”.

Convenția Națiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități,

adoptată în 2006, are drept scop „să promoveze, să protejeze și să asigure toate
drepturile, depline și egale, și toate libertățile fundamentale tuturor persoanelor cu
dizabilități, asigurându-le respectul și demnitatea cuvenită”. Aceasta reflectă
schimbarea majoră care are loc în ultimii ani în concepția mondială în privința
dizabilității.

Calitatea vieții este o experiență complexă influențată de condițiile obiective

în care trăiește o persoană (indicatori sociali), de răspunsul subiectiv al persoanei la
condițiile de viață (indicatori psihologici), de adaptarea așteptărilor și nevoilor
persoanei cu stilul său de viață și de  influențe externe.

Invaliditate și îngrijire medicală

Necesarul general de îngrijiri medicale la persoanele cu dizabilități este la fel

sau chiar mai mare comparativ cu persoanele fără dezabilități și, prin urmare, au
nevoie de acces la servicii de îngrijire medicală. Articolul 25 din Convenția ONU
consolidează dreptul acestora de a atinge cel mai înalt standard de asistență
medicală, fără discriminare.

Persoanele cu dizabilități sunt deosebit de vulnerabile la deficiențele

serviciilor de asistență medicală, ele fiind foarte susceptibile la co-morbidități, la
dezvoltarea anumitor  comportamente cu risc pentru sănătate și la rate mai mari de
deces prematur. Persoanele cu dizabilități se confruntă, de asemenea, cu o serie de
bariere atunci când încearcă să acceseze îngrijiri medicale, precum costurile
prohibitive, disponibilitatea limitată a serviciilor, competențele și cunoștințele
inadecvate ale personalului sanitar, dar și bariere fizice. Astfel, accesul dificil în
clădiri (spitale, centre de sănătate), echipamentele medicale inaccesibile,
semnalizarea deficitară, ușile înguste, existența multor trepte interioare,  absența
facilităților în toalete și locurile de parcare în număr mic și greu accesibile creează
bariere în abordarea serviciilor de sănătate.

Dizabilitate și sănătate orală

 Dintr-o multitudine de motive (capacitatea limitată de a realiza o îngrijire
orală personală de rutină, respirația orală, medicamentele îndulcite, funcția
masticatorie afectată, anomaliile de structură dentară asociate etc.), persoanele cu
dizabilități sunt considerate ca fiind extrem de vulnerabile la boli orale.  

Sănătatea orală deficitară are un impact negativ asupra calității vieții,

afectând nu numai bunăstarea fizică, ci și bunăstarea psihologică și socială. Există
o serie de motive care susțin aceste afirmații:

• tendința de a evita contactul social ca urmare a preocupărilor legate de

aspectul facial;

• durerea persistentă  care poate conduce la autoizolare și la depresie;

• afecțiunile dentare care interferă cu comunicarea verbală și non-verbală

sunt susceptibile de a deteriora imaginea de sine și de a micșora capacitatea
de a susține și de a construi relații sociale;

• afectarea fizionomiei și a fonației are un impact semnificativ asupra stării

de bine, persoana respectivă putând suferi stări de anxietate, depresie,
scăderea stimei de sine, dar și ratarea unor oportunități de educație, angajare
sau de relaționare socială. (Departamentul Sănătății și Serviciilor Umane din
SUA);

• starea de sănătate orală precară are un impact negativ asupra nutriției,

digestiei sau masticației.

• chiar și protocoalele specifice pentru tratamentul sub anestezie generală la

pacienții cu dizabilități intelectuale pot avea un impact negativ asupra
calității vieții – de exemplu: pentru a evita posibilele complicații, este mai
probabil ca un dinte cu carie complicată care necesită tratament endodontic
urmat de restaurare complexă să fie extras decât refăcut [8]. Însă, un dinte
frontal extras la un copil autist va avea un impact negativ evident asupra
aspectului pacientului, cu consecințe evidente asupra integrării sociale deja
dificile.

Multe studii clinice raportează că persoanele cu dizabilități au o sănătate

orală precară comparativ cu populația generală, afecțiunile dentare fiind o
problemă majoră de sănătate [6]. Persoanele cu dizabilități tind să aibă mai mulți
dinți extrași și mai puține obturații decât persoanele sănătoase, boala parodontală
fiind de asemenea frecventă. Toate acestea indică faptul că persoanele cu
dizabilități nu primesc tratament de specialitate la momentul potrivit [6]. Astfel,
Fernandez și colab. (2012) au raportat că 28% dintre atleții cu nevoi speciale din
New-York examinați între 2005 și 2008 au avut carii netratate, iar 32% afecțiuni
parodontale [9]. Schuler și colab. (2011) au constatat că 35% dintre atleții germani
(vârsta medie 25 ani) cu dizabilități aveau leziuni carioase netratate și 43% semne
de afectare parodontală [10]. În Belgia Leroy și colab. (2012) au constatat semne
de afectare parodontală la 44% dintre atleții cu dizabilități și carii netratate la 22%
dintre ei, vârsta medie fiind 33 ani [11]. Pentru Romania Vinereanu și colab.
(2017) au raportat că prevalența cariei la atleții cu nevoi speciale a fost  86,7%  în
2006 și 76,3% în 2016. 50,5% dintre sportivii examinați în anul 2006 au prezentat
gingivită. Proporția corespunzătoare pentru anul 2016 a fost 73,5% [12].

Implicațiile sănătății orale deficitare sunt substanțiale:

• asupra sănătății generale: pot apărea pneumonie prin aspirație și boli

cronice majore, precum boli cardiovasculare, diabet, boli respiratorii și
accident vascular cerebral;

• asupra sănătății psihologice și sociale a unei persoane;

• sănătatea orală deficitară poate fi însoțită de dureri dentare, anxietate

asociată, dificultăți în desfășurarea activităților zilnice, afectarea
interacțiunilor sociale afectate și aport alimentar redus [13].

În ceea ce privește copiii, o sănătate orală precară le poate afecta creșterea și

sănătatea generală, le poate restricționa participarea la școlarizare și educație
și le poate limita capacitatea de a socializa cu încredere și de a dezvolta
relații sociale echilibrate [1]. Factorii care contribuie la sănătatea orală
deficitară a copiilor cu dizabilități și alte nevoi speciale de îngrijire sunt:

• diferitele anomalii dentare de dezvoltare – unele afecțiuni genetice pot

avea drept manifestări clinice anomalii de structură ale smalțului sau
hipodonția [14, 15].

• limitele fizice – copiii care nu pot mesteca sau mișca limba în mod
corespunzător nu beneficiază de autocurățirea realizată de limbă, obraji și
mușchii orbiculari [14, 15].

• dificultățile la periaj și la folosirea mijloacelor auxiliare – copiii cu o

coordonare motorie  deficitară, cum ar fi cei cu leziuni ale măduvei spinării,
cu distrofie musculară sau cu paralizie cerebrală, nu pot realiza singuri
 periajul dentar și nu pot folosi ața dentară [14].  În plus, copiii cu dizabilități
intelectuale au întotdeauna dificultăți atât în privința realizării unei igiene
orale corecte, dar și în privința comunicării nevoilor de îngrijire. Ei nu
înțeleg necesitatea igienei orale și tind să nu coopereze sau chiar să respingă
periajul, acest comportament fiind o barieră în încercarea părinților de a-și
ajuta copiii [16].

• secreția salivară redusă – copiii care au nevoie de ajutor pentru a bea

lichide, se hidratează mai puțin decât alți copii. În același timp pot avea și o
secreție salivară redusă, ceea ce permite stagnarea alimentelor mai mult timp
în cavitatea bucală [14].

• medicația – copiii care folosesc medicamente îndulcite pentru o lungă

perioadă de timp pot avea multe carii dentare. Unele medicamente anti-
convulsivante pot cauza mărirea de volum și/sau sângerarea gingiilor [14].
Medicamentele utilizate pentru tratarea paraliziei cerebrale, a convulsiilor și
depresiei sau astmului și alergiilor pot provoca xerostomie [15, 17].

• dietele restictive – copiii care au dificultăți în masticație și înghițire

mănâncă adesea alimente pasate care pot adera pe dinți [14].

Un copil cu nevoi speciale de îngrijire poate prezenta oricare dintre

următoarele semne atunci când există o problemă de sănătate orală: uzura dentară,
refuzul alimentelor sau preferința pentru alimentele mai moi, modificări ale
comportamentului, cum ar fi atingeri frecvente în sau în jurul gurii, pe dinți,
maxilare sau obraji, halena fetidă, modificări de culoare ale dinților [14].

Patologia orală a copiilor cu dizabilități poate cuprinde: leziuni carioase,

traumatisme, gingivite, măriri de volum gingivale, malocluzie, obiceiuri vicioase, 
anomalii de dezvoltare ale dinților (variații ale numărului, structurii, mărimii și
formei dinților), erupție întârziată, accelerată sau decalată [14].

Cu privire la caria dentară, multe studii raportează o prevalență crescută la

copiii cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății, valorile maxime variind de la
78,3% la 89,6% [18, 19]. Au fost raportate de asemenea și rate mari ale indicelui
DMF-T, cu valori cuprinse între 3,5 și 12,5 [20, 21]. Astfel, Reddy și Sharma
(2011)  au constatat la copiii cu deficiențe de vedere o prevalență a cariilor de 40%
și valori ale indicilor DMF-T/dmf-t de 1,1/0,2, în timp ce cifrele corespunzătoare
pentru copiii fără deficiențe de vedere au fost mult mai mici: 11,5% pentru indicele
de prevalență (Ip) și 0,9/0,5 pentru indicii DMF-T/dmf-t [18]. Jaber (2011) a
raportat că pacienții cu autism au prezentat o prevalență mai mare a cariilor
(77,0%) și un indice DMF-T (1,6) mai mare decât copiii sănătoși, fără autism din
grupul de control (Ip=46%, DMF-T=0,6) [22]. Ivancic și colab. (2007) au constatat
că media DMF-T la copiii cu dizabilități comparativ cu cei sănătoși a fost 6,39
versus 4,79 [20]. Barathi și colab. (2012) au găsit că la un grup de 191 de copii de
12 ani cu dizabilități prevalența cariei a fost de 89,8% și DMFT de 2,52, pe când la
un grup de 203 copii de 12 ani sănătoși prevalența cariei a fost 58,6%, iar DMFT
0,61 [15]. În România, Vinereanu și colab.(2019) au raportat un indice de
prevalență de 92,6% și o valoare DMF-T de 8,13 ± 5,69 pentru un grup de 271 de
sportivi Special Olympics (vârsta medie = 19,34 ± 9 ani) [23].

Cu privire la afectarea parodontală Bharathi și colab. (2012) au arătat că

valorile indicelui CPI au fost semnificativ statistic mai mari la grupul de copii de
12 ani cu dizabilități decît la grupul control [15]. Zietek și colab. (2019) au raportat
că prevalența afectării parodontale la cei 150 de pacienți cu sindrom Down a fost
semnificativ statistic mai mare decât la cei sănătoși (100.0 vs. 85.3%; p < 0.001)
[24]. Pentru un grup de 80 de pacienți (2-18 ani) cu paralizie cerebrală din Brazilia,
Cardoso și colab.(2015) au arătat că indicele de sângerare gingivală a fost 22,44%,
iar pentru CPI au constatat următoarele prevalențe: sângerarea gingivală 94,73%,
tartru 79,62%, pungi parodontale superficiale și adânci 16,12% [25].

Valorile medii ale necesarului de tratament, în special necesarul de tratament

endodontic, sunt mai mari la subiecții cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății [15].
În România, 69,7% dintre sportivii Special Olympics au avut valori ale indicelui de
restaurare (RI) mai mici sau egale cu 10 (Vinereanu și colab., 2017). Aceste
rezultate sunt explicate prin accesul dificil la tratament și prin costurile ridicate de
tratament în cabinetele stomatologice. Totuși, prin programele deja implementate
indicele de restaurare a crescut de la 10,07 în 2006 la 25,75 în 2016 [12].

Modalități de îmbunătățire

Pentru toți copiii, dar probabil și mai mult pentru cei cu dizabilități,
prevenirea bolilor orale este esențială. Prevenția primară este cea mai simplă și mai
eficientă metodă de a evita ședințele de tratament complexe cu tot ceea ce implică
acestea, de a reduce costurile și de a ușura sarcina familiilor, aparținătorilor și, în
final, a societății. În plus, calitatea vieții pacienților cu dizabilități va fi
îmbunătățită în mod substanțial.

O idee utilă pentru asigurarea unei prevenții primare individualizată și, prin
urmare, mai eficientă ar putea fi conceptul Dental Home. Relativ nou, a fost inițial
implementat în SUA. Punctul de plecare al acestui concept a fost un principiu
elaborat de Academia Americană  Pediatrică (AAP) (1992), care afirmă că
îngrijirea medicală a copiilor de toate vârstele este cel mai bine gestionată atunci
când există o relație cu un medic cu care este copilul și familia acestuia sunt
familiarizați [26]. Acest lucru se aplică în mod evident și pentru îngrijirea orală, la
fel ca pentru orice alt domeniu medical. La copiii cu dizabilități, identificarea
timpurie a riscurilor poate conduce la strategii personalizate de prevenire timpurie.
Prevenția primară eficientă și interceptarea precoce a urgențelor ar conduce la un
necesar mai mic și mai puțin complex de tratament, la mai puțină anxietate, la o
funcționalitate  mai bună, la o integrare socială mai bună și la costuri mai mici.
Astfel, Dental Home ar putea contribui la îmbunătățirea calității vieții copiilor cu
dizabilități [27, 28].

Având în vedere starea de sănătate orală a copiilor cu dizabilități din

România, dar și accesul dificil la servicii medicale de specialitate, ar fi de dorit ca
sistemul Dental Home să fie introdus și implementat progresiv în țara noastră,
inițial la nivel mic, individual, apoi la nivel comunitar pentru a crește apoi treptat
la o scară mai mare. În acest scop, trebuie inițiate și dezvoltate programe de
informare și educație pentru familii, îngrijitori și asistenți medicali. Ca un pas în
această direcție, conceptul Dental Home este introdus profesioniștilor din domeniul
stomatologiei prin proiectul Erasmus + „Resurse academice de îngrijire specială
orală” (OSCAR).

În ceea ce privește prevenția secundară și terțiară, trebuie introduse

programe  de tratament pentru conservarea cât mai mult timp a dinților pe arcadă,
dar și un sistem special de asigurări, având în vedere faptul că persoanele cu
dizabilități au o sănătate orală precară de la vârste foarte mici. În plus, creșterea
numărului de unități medicale mobile și de echipe de îngrijire dentară la domiciliu
va îmbunătăți substanțial accesul persoanelor cu dizabilități la serviciile medicale
dentare [6].

În vederea asigurării egalității de drepturi și de șanse pentru persoanele cu

dizabilități, la nivel internațional au fost implementate o serie de instrumente
legale:

• Convenția Națiunilor Unite privind drepturile persoanelor cu dizabilități 2006;

• Convenția din 1967 privind beneficiile pentru invaliditate, bătrânețe și

supraviețuire;

• Strategia europeană pentru dizabilități 2010-2020 etc.

Însă, și la nivel național, guvernanții ar trebui să susțină introducerea unei legislații
specifice împotriva discriminării pe motive de dizabilitate [4].

Concluzii:

1. Persoanele cu dizabilități au o calitate scăzută a vieții.

2. Sănătatea orală este puternic afectată de incapacitatea pacienților de a se
îngriji, cât și de accesul dificil la serviciile medicale de specialitate.
3. Prevenția este cea mai sigură și mai ieftină metodă prin care se poate crește
calitatea vieții acestor persoane, iar Dental Home poate fi un pas important
în acest sens.