S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.

Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846

STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com

DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE – nr.1

Subsemnatul (a) .............…………………………………….………………………….,

CNP …………………………………………………, declar prin prezenta ca sunt de acord sa

lucrez la S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L. cu program de ……….. ore/zi si precizez ca
aici AM / NU am norma de baza.

Data Semnatura
 S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.
Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846
STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com

DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE – nr.2

Subsemnatul(a) .............................................................................................................................
........., CNP .............................................................................., cu CI seria .........
nr. ...................................., eliberat de .................................... la data
de .......................................................,domiciliat(ã) în localitatea ................................, la
adresa (str.bl.et.ap) ………………………………………
…………………………………………………………………………………jud……………

Declar pe proprie rãspundere, sub sancţiunile prevãzute de Codul penal pentru

declaraţii false, cã:
- nu am antecedente penale şi fiscale
- sunt/nu sunt asigurat(ã);
- primesc/nu primesc pensie; (pensia pentru limită de vârstă; pensia anticipate; pensia
anticipată parţială; pensia de invaliditate; pensia de urmaş…)
- primesc/nu primesc ajutor social;
- primesc/nu primesc indemnizaţie pentru maternitate; indemnizatie pentru creşterea
copilului până la vârsta de 1, 2 sau 3 ani;
- primesc/nu primesc indemnizaţii prevãzute de legi special;
- primesc/nu primesc indemnizaţie de şomaj /sau venit lunar de completare
- primesc/nu primesc indemnizaţie acordatã persoanelor cu handicap;
- primesc/nu primesc indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu handicap.
- primesc/nu primesc indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi
văduvelor de război
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii integrat sistemului public de pensii;
- primesc/nu primesc pensie din alt sistem de pensii neintegrat sistemului public de pensii

Mã oblig a anunţa, în termen de 15 zile, casei de pensii orice schimbare ce va surveni

în cele declarate mai sus. În cazul în care nu îmi voi respecta declaraţia asumatã, mã oblig sã
restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.

Nota: Înţeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informaţiilor este

pedepsită conform legii (Art. 292 privind falsul în declaraţii din Codul Penal). Declar pe
propria răspundere că datele şi informaţiile din prezenta declaraţie corespund realităţii. Am
completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, dupã care am semnat.

Data: Semnătura:

……………………………….. …………………………………………
 S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.
Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846
STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com
DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE – nr.3

Subsemnatul(a) .............................................................................................................................
........., CNP .............................................................................., cu CI seria .........
nr. ...................................., eliberat de .................................... la data
de .......................................................,domiciliat(ã) în localitatea ................................, la
adresa (str.bl.et.ap) ………………………………………
…………………………………………………………………………………jud……………

ÎN MOD SPECIAL, DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE CĂ NU AM NICI UN

TRANSPLANT, NU SUFĂR DE NICI O AFECŢIUNE GRAVĂ ÎN STADIU
AVANSAT (cancer, insuficienţă renală, insuficienţă hepatică), BOLI CARDIACE
SEVERE (insuficienţă cardiacă şi respiratorie, infarct miocardic, stenoze, nu am
stimulatoare, proteze valvulare, valve implantate etc), BOLI CONTAGIOASE,
PSIHOZE, etc.
Declar pe propria răspundere că nu consum băuturilor alcoolice în exces, nu consum
droguri sau medicamente care îmi afectează luciditatea. Pentru tratamentul medical în curs mă
oblig să prezint adeverinţa medicală că pot desfăşura activităţi specifice postului, în caz
contrar îmi asum în mod liber şi conştient toate riscurile.
Mă oblig să aduc la cunoştinţa firmei de îndată orice modificare a stării mele de sănătate şi/
sau medicaţiei, precum şi orice alte aspecte legate de starea mea de sănătate. În caz contrar
îmi asum toate riscurile.
Prezenta declaraţie pe propria răspundere este valabilă pentru toate activităţile
interprinse la care înţeleg să particip şi mă oblig să comunic de îndată orice modificare
survenită între timp (de natură medicală sau de alt tip), şi înţeleg să îmi asum toate riscurile în
cazul în care nu fac aceste comunicări.
Prin semnarea acestei declaraţii certific că am luat cunoştinţă despre toate aspectele
legate de participarea efectivă la activităţile ce urmeaza a fi facute si riscurile care pot
interveni şi, în sensul celor de mai sus îmi asum întreaga răspundere pentru orice vătămare
personală sau a celor din jur, produsă din culpa mea, pentru orice daună sau prejudiciu care
mi-ar putea fi cauzate direct sau indirect ca urmare a participării la aceste activităţi. Precizez
faptul că exonerez firma orice răspundere.

Data: Semnătura:

……………………………….. …………………………………………
 S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.
Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846
STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com
DECLARAŢIE PE PROPRIE RASPUNDERE – nr.4

Subsemnatul(a) .............................................................................................................................
........., CNP .............................................................................., cu CI seria .........
nr. ...................................., eliberat de .................................... la data
de .......................................................,domiciliat(ã) în localitatea ................................, la
adresa (str.bl.et.ap) ………………………………………
…………………………………………………………………………………jud……………

Am fost informat si instruit privind identificarea si evaluarea riscurilor de

accidente si imbolnaviri profesionale specifice locului de munca, precum si stabilirea
masurilor tehnice si organizatorice in vederea diminuarii/ eliminarii acestora prin
luarea masurilor de prevenire si protejare. Toate accidentele survenite în timpul
serviciului, mai ales cele cu consecinţe grave, vor fi declarate imediat conducerii societăţii sau
înlocuitorului de drept al acestuia. Fiecare persoană este obligată să-şi utilizeze echipamentul
tehnic de protecţie şi de lucru conform cerinţelor, fiind interzisă utilizarea acestuia în scopuri
personale. Executarea sarcinilor de muncă implică întreţinerea şi curăţirea echipamentului
tehnic şi de lucru, personalul fiind obligat să-şi consacre timpul necesar acestei obligaţii,
conform cerinţelor stabilite prin fişa postului sau ordine specifice. În caz de pericol,
( cutremur, incendiu, etc.) evacuarea personalului unităţii se efectuează conform Planului de
Evacuare stabilit.

I. Declar pe propria răspundere că am participat la:

1. instruirea teoretica si practica de acordare a masuriolor de prim-ajutor in caz de
accidentare.
2. instruirea teoretica si practica de prevenire si stingere a incendiilor.
3. instruirea teoretica si practica privind identificarea si evaluarea riscurilor de accidente si
imbolnaviri profesionale specifice locului de munca, precum si stabilirea masurilor tehnice si
organizatorice in vederea diminuarii/ eliminarii acestora prin luarea masurilor de prevenire si
protejare.
II. Declar pe propria răspundere că :
1. mi s-au adus la cunostinta prevederile REGULAMENTULUI DE ORDINE INTERIOARA
III. Declar pe propria răspundere că am primit materiale igienico-sanitare si echipament de
lucru.

Data: Semnătura:

……………………………….. …………………………………………
 S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.
Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846
STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com
REGULAMENT DE COMPORTARE

Subsemnatul(a) .............................................................................................................................
........., CNP .............................................................................., cu CI seria .........
nr. ...................................., eliberat de .................................... la data
de .......................................................,domiciliat(ã) în localitatea ................................, la
adresa (str.bl.et.ap) ………………………………………
…………………………………………………………………………………jud……………

Mi s-a adus la cunostinta urmatoarele abateri disciplinare, care se aplică tuturor

salariaţilor indiferent de durata contractului individual de muncă, persoanelor care îşi
desfăşoară activitatea pe baza de contract de colaborare sau prestări servicii în baza unor
convenţii civile, elevilor, studenţilor aflaţi în practică în cadrul societăţii
Încălcarea cu vinovăţie de către salariaţi, indiferent de funcţia pe care o ocupa, a
obligaţiilor de serviciu, inclusiv a regulilor de comportare prevăzute constituie abatere
disciplinară şi se sancţionează potrivit legislaţiei în vigoare. Nerespectarea acestor prevederi
sunt considerate abateri disciplinare şi vor atrage sancţionarea disciplinară a celor ce se vor
face vinovaţi de încălcarea acestora.
Sunt abateri disciplinare:
- consumul de alcool, droguri sau medicamente psihotropice pe timpul serviciului
- fumatul este permis in spatii special amenajate pentru fumat
- introducerea, distribuirea, facilitarea introducerii sau distribuirii în unitate a băuturilor
alcoolice, pentru a fi consumate la locul de muncă;
- întrarea şi rămânera în societate sub influenţa băuturilor alcoolice;
-introducerea, posedarea, consumarea, distribuirea sau vinderea de substanţe / medicamente al
căror efect pot produce dereglări comportamentale;
- angajarea in orice fel de activitati ilegale
- detinerea , vanzarea ,transferul , distrugerea obiectelor firmei
- desfăşurarea unei activităţi personale sau private în timpul orelor de program;
- întârzierea în mod repetat de la ora de începere a programului de lucru sau absenţe
nemotivate;
- atitudinile ireverenţioase în timpul exercitării atribuţiilor de serviciu;
- nerespectarea secretului professional sau manifestări care aduc atingere prestigiului
societăţii;
- refuzul nejustificat de a îndeplini sarcinile şi atribuţiile prevăzute în fişa postului;
- neglijenţa repetată în rezolvarea lucrărilor;

Data: Semnătura:

……………………………….. …………………………………………
 S.C. CASA VEGETARIANA S.R.L.
Reg.Com.: J13/1989/2015 , CUI: 34989846
STR. MIRCEA CEL BATRAN, NR. 49, BIROUL NR.1, BLOC MK2, PARTER, CONSTANTA
Tel: 0721.000.422 Email: casavegetarianact@gmail.com
DECLARATIE TRASEU

Subsemnatul(a) ......................................................................., CNP ..........................................,

angajat(a) la SC CASA VEGETARIANA S.R.L , conform contract ………………..................
in functia de ………………..........................................................................................................
declar pe propria raspundere ca traseul de deplasare de la domiciliul la serviciu si retur se
face pe urmatorul traseu ( se va mentiona traseul zilnic , cel mai scurt de deplasare a
salariatului; se va mentiona adresa de domiciliu efectiv care sa nu coincide cu adresa de
domiciliu din B.I/C.I)
……………………………………………………………………………............................
……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...
Mentionez ca deplasarea o efectuez:
a) pietonal
b) cu mijlocul de transport in comun
c) cu autovehicul propriu
d) cu autovehiculul societatii

Timpul de deplasare de la domiciliu la serviciu sau invers este de aproximativ …….... min.

Conform instruirii primite, ma oblig sa anunt ori de cate ori este necesar societatea
modificarea traseului pe care il parcurg zilnic de la domiciliu la serviciu si invers.

Deasemenea, ma oblig sa anunt imediat pe conducatorul locului de munca sau conducerea

societatii, personal sau prin intermediul orcarei persone, orice incident / accident pe care l-
am suferit pe perioada deplasarii de la domiciliu la seviciu si retur sau in timpul deplasarii in
interes de servici.

Pentru orice eveniment produs in afara traseului declarat si in afara timpului normal de
deplasare de la domiciliu la servici si invers imi asum responsabilitatea de a nu fi incadrat
conform legislatiei ca accident de traseu si care are legatura cu munca .

Aceasta imi este declaratia pe care o completez, o semnez si o sustin.

Data: Semnătura:

……………………………….. …………………………………………